時間：2023-07-06 17:16:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇補充醫療保險管理，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、前言與應用背景
隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。
二、企業建立補充醫療保險的關鍵點
一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。
三、企業補充醫療保險管理技術
一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。
四、管理技術主要創新點和效果
一是通過補充醫療保險管理技術，企業形成了以基本醫療保險為主，補充醫療保險為輔，資金多渠道、保障多層次，適應不同群體的醫療保險體系。二是采取門診一般疾病與特殊疾病區別對待、分開管理辦法，妥善解決了大病和慢性病人員醫療費額度不足的問題。三是應用IC卡技術，方便了醫療機構和基層單位對就醫人員的身份辨識，加強了參保人員就醫和報銷費用的事前監管。四是自主研發應用補充醫療保險信息管理軟件。不僅通過事中預警、事后追蹤技術，加強了保險業務日常監管；同時實現了網上業務經辦、費用時時結算、信息查詢便捷，統計數據及時，更好滿足了管理層決策需求，對方便基層與職工，大幅提高工作效率和服務水平發揮了重要作用。五是建立健全基金監管制度。通過完善內部管理制度，規范日常管理，加強外部監督檢查，為確保基金安全奠定了基礎。通過幾年的運行，醫療保險管理和服務水平不斷提升，有效遏制了職工醫療費用浪費現象，實現基金收支平衡，企業醫療保障能力不斷增強，大大減低了參保人員特別是大病人員個人醫療費負擔，得到了企業廣大職工及其家屬的理解與支持，企業醫療保障體系相繼建立與完善，對促進企業發展、維護和諧穩定的環境創造了條件。總之，企業補充醫療保險管理技術的應用，不僅充分發揮了企業補充醫療保險的作用，是國有大型企業醫療保險管理工作與時俱進、不斷創新和發展的必然要求，也是建立“多層次醫療保障體系”的一項有益探索。
作者:李建學 陳衛 單位:中國石油冀東油田公司
摘 要 煤炭企業醫療保險已具規模，煤炭企業職工的醫療保險已得到充分保障。但現階段煤炭企業職工醫療保險管理工作存在一些問題，針對問題提出應加強相關管理工作的建議，以提高煤炭企業職工醫療保險管理水平。
關鍵詞 煤炭企業 醫療保險管理 提高
經過多年的醫療改革和發展，煤炭企業初步形成了以基本醫療保險為主，多種補充醫療保險為輔的醫療保障體系，使職工醫療保險工作走向了規范化、程序化。但由于煤炭企業自身特點，醫療保險管理工作存在一些問題，使得有效性的發揮受到了一定限制，所以針對這些問題應加強企業醫療保險相關管理工作，從而提高煤炭企業職工醫療保險管理水平。
一、煤炭企業職工醫療保險管理工作的重要性
雖然醫療保險工作不是煤炭企業的重點工作，但醫療保險工作與廣大職工切身利益息息相關，如果做不好，影響到職工的切身利益，職工就沒有好的工作情緒投入到工作中去，就會影響到重點工作。而煤炭行業又是高危行業之一， 相對于其他行業，煤炭行業風險性極高，加上粉塵度高導致礦工發病率高。此外，風濕、腰肌勞損、塵肺病等職業疾病也普遍存在，這就需要在保證安全生產，改善煤炭企業工作環境的同時更應注重企業醫療保險的有效管理，通過加強職工醫療保險管理工作，完善企業職工醫療保險制度，才能保障職工的身體健康，使職工更好地享受生活，解決職工的后顧之憂，而且完善的企業醫療保險制度和有效的管理工作能夠獲得職工的信任，使職工發揮潛力，安全生產、用心工作，給企業帶來更高的收益，保證了企業、職工利益的統一，更好地實現了企業可持續發展。
二、煤炭企業職工醫療保險管理工作存在的問題
（一）負擔重，壓力大
我國具有豐富的煤炭資源，但煤炭是不可再生能源，煤炭的開采利用必定要經歷開發、興盛、衰竭、報廢、關閉的過程。對于開發興盛期，煤炭企業的經濟效益正處于鼎盛階段，退休人員少，相對的支出少，企業醫療保險負擔也不重；而到了報廢階段，隨著開采資源的不斷減少，成本也隨之增大，退休人員也越來越多，這就加劇了企業醫療保險的負擔。在這種背景下煤炭企業醫療保險工作負擔較重，增加了企業醫療保險管理工作的壓力。
（二）不易管理，難度大
有的煤炭企業規模大，人數多，下屬礦區多且分散，并且隨著煤炭企業退休職工的增多，退休職工返回故鄉或投靠子女，分布全國各地，致使醫療保險工作不易管理，增加了醫療保險管理工作的難度，不利于企業醫療保險工作的順利開展。
（三）認識不足，重視不夠
有些煤炭企業負責人把生產經營、安全生產看作頭等大事，對醫療保險管理工作認識不足、重視程度不夠，認為企業只要生產效益指標完成好了，就算完成任務。因此，對醫療保險管理工作重視不夠，對醫保管理人員關心不夠，造成管理人員工作熱情不高，流動性大，在一定程度上影響了企業醫療保險管理工作的整體水平。
（四）工作量大，影響質量
大部分煤炭企業只配備一名醫保管理人員，往往一個人要負責全企業職工的醫療保險管理工作。加上煤炭企業用工制度多樣化，職工文化水平差異大，且大部分職工文化素質較低，不能較好地理解企業相關醫保政策和信息，所以咨詢量大，醫保管理人員在完成日常工作的同時還要耐心解答職工所詢問的大量問題，大負荷工作不僅造成醫保管理人員的工作壓力，還影響了工作質量。
（五）補充報銷，效率低下
在不斷完善企業職工基本醫療保險的基礎之上，一些經濟效益比較好的煤炭企業，積極開展了企業補充醫療保險。這些企業在職、退休職工每年都能享受企業補充醫療保險的補充報銷，報銷時間一般在次年中進行集中報銷，從收集、計算、審核到發放，大量的醫療費用報銷工作增加了醫保管理人員的工作負荷。并且，企業的補充醫療保險費用報銷大多無專業化的報銷平臺或軟件，采用人工計算，計算繁雜，效率低下。
三、加強煤炭企業職工醫療保險管理工作
針對煤炭企業職工醫療保險管理工作中存在的問題，應從以下幾方面加強企業醫療保險管理工作：
（一）煤炭企業負責人要加強注重，配好人員，提高醫療保險管理工作整體水平。負責人在抓好企業生產經營工作的同時，在思想上、管理上要高度重視企業職工的醫療保險管理工作，充分認識醫療保險管理工作的內容、性質和重要性。關心幫助醫保管理人員解決存在的問題，合理安排人員、人數，配備懂業務、素質高、有一定計算機操作技能的管理干部從事醫保工作，把基層單位的經辦人員收歸到社保中心集中管理，以協助醫保管理人員做好基層管理工作，減輕工作負擔，提高工作效率，從根本上穩定醫保人員隊伍。
（二）煤炭企業醫保管理人員要加強培訓和服務意識，進而提高工作和服務質量。針對醫保政策的復雜性和多變性的特點，醫保管理人員要時常掌握醫保新動向，并與相關醫保部門進行業務交流，解讀醫保政策。企業也應加大對醫保人員的教育培訓力度，通過培訓學習，解決日常工作中的問題。在工作中要牢固樹立服務意識，要本著對企業負責、對職工負責的態度，在服務中實施管理，在管理中體現服務。
（三）煤炭企業要運用多種渠道加強醫保政策宣傳，以利于醫保管理工作順利開展。針對煤炭企業職工分散的特殊性，企業可以通過局域網、宣傳欄、班組會、對異地職工郵寄宣傳冊等多種形式，把醫保的政策法規、操作流程等對職工進行宣傳，使職工知曉醫保政策，了解自己的權利，同時宣傳醫療保健和常見病防治知識，減少職業病發生率，提高自身健康和自我保健水平，把職工的健康狀況提高到一個新的水平，減輕企業的負擔，促進企業健康發展。
（四）煤炭企業要制定合理的補充醫療保險報銷方案，提高工作效率。煤炭企業要充分考慮實際經營狀況，在自身可以接受的范圍內，根據職工以及企業自身的實際情況確定適當的分擔比例，簡化計算程序，制定合理的企業補充醫療保險報銷方案。并應建立專業化的企業內部職工的補充醫療保險費用的報銷平臺或軟件，通過平臺導出職工醫保信息，計算報銷費用，縮短報銷時間，不僅提高了報銷業務的工作效率和準確程度，而且有效發揮了企業補充醫療保險的作用，進一步提高了企業補充醫療保險的保障性能。
（五）煤炭企業要做好維護廣大職工群眾的具體利益工作。煤炭企業踐行科學發展觀、堅持企業全面發展之路，在工作中應該落實好以人為本的發展理念，把廣大職工群體的具體利益擺在一切工作的首位。煤炭企業在采取各種措施進一步提高廣大職工整體收入水平、整體生活水平之余，還應該繼續廣開渠道，采取各種措施進一步地加強廣大職工養老社會保障體系建設，確實解決好廣大職工群眾看病就醫方面的問題，從而解決好廣大群眾職工的后顧之憂，使他們能夠安心地做好煤炭企業的各項工作。在具體的落實工作中，煤炭企業各級領導，只要條件允許都應該積極地密切關注并認真解決好與廣大職工群眾具體利益密切相關的困難與問題，從而為廣大職工群眾的安居樂業創造好良好生活工作條件。
參考文獻：
[1] 匡國紅.企業補充醫療保險現狀分析[J].科學與財富，014（05）.
【關鍵詞】鐵路企業；補充醫療保險；問題分析；對策建議
0 引言
濟南鐵路局企業補充醫療保險于2005年1月實行后，為職工解決了一定的困難。但企業補充醫療保險的補貼范圍、列支項目存在不完善和不規范的地方。為了規范管理，適應鐵路改革發展需要，要完善企業補充醫療保險制度已成為亟待解決的問題。
1 基本情況介紹
1.1 濟南局自2005年啟動基本醫療保險的同時實行企業補充醫療保險，以解決參保人員醫療費用負擔較重問題。濟南局自2005年首次制定《濟南鐵路局企業補充醫療保險管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫療費報銷程序不斷被細化，目前執行的是2010年修訂后的《濟南鐵路局職工補充醫療保險管理辦法》。
1.2 補充醫療保險辦法實施以來，經過多次待遇調整，使補充醫療保險的支付水平穩步提高，職工醫療費用個人負擔水平不斷降低。目前，一個醫療年度內，退休人員超過屬地大病（額）醫療救助最高支付限額以上的醫療費用補助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫療費用報銷的比例在90%以上。
1.3 補充醫療保險實行全局統一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補充醫療保險費，職工個人不繳費。
1.4 補充醫療保險與基本醫療保險緊密銜接，利用濟南鐵路局補充醫療保險管理系統，部分參保職工（在原濟南鐵路醫院住院職工）的醫療費用實現了同步一次性結算。利用社保信息系統還實現了全局各級醫保管理人員信息互通共享，簡化了報銷手續，規范了報銷過程。
2 新形勢下企業補充醫療保險制度存在的問題
2.1 企業補充醫療保險缺乏合理有效的風險控制手段
基金的管理、支付還存在運作風險。現有的補充醫保制度中對特殊人群的個別條款，由于沒有經過準確的測算，醫療費用的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學性，致使補充醫保基金的運轉缺乏良好的制度基礎。醫療機構普遍存在以藥養醫、利用自身信息優勢，開“大處方”，“小病大醫”誘導消費的現象，醫患之間存在典型的“信息不對稱”導致非理性決策和“道德風險”。加上企業醫保管理部門無法介入醫療服務的全過程，無法對醫療服務的合理性進行認定，控制醫療費用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫療資源的浪費，醫療費用大幅度上漲，也使得醫保基金控制乏力，導致企業成本逐年攀升。
2.2 對參保人員在住院期間，產生的全自費費用沒有補貼政策
基本醫療保險只保障參保人的基本醫療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數人過度治療的現象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2萬多元。由于此藥屬于自費范疇，基本醫保不予報銷，企業補充也不能給予補助，職工的負擔很重。
2.3 與工會“三不讓”中的互助醫療補助資源不能形成共濟機制
工會“三不讓”中互助醫療的住院補貼政策雖然比企業補充醫療保險補助力度大，對職工住院支付的高昂醫藥費能起到真正的補助作用，但對患特重疾病的職工產生的大病最高支付限額以上的費用，企業補充醫療保險和“三不讓”都沒有補助政策，兩家政策沒有起到互補作用。
2.4 企業補充醫療保險制度存在重醫療福利，輕健康福利現象
目前，企業的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進行健康教育和健康管理，使職工養成健康的生活工作方式，降低疾病的發病率，提高職工的身體素質。
3 完善鐵路企業補充醫療保險制度的對策建議
3.1 加強基金風險控制
首先，要在制度上把控，科學分析與準確預測，制定的政策要科學合理，對基金備付能力設置上限、預警線、下限、風險極限。其次，要加強基金風險的內、外部控制。在基金風險的內部控制上，要重點建立有效制約的運行管理機制，按照待遇審核權限，優化流程，嚴格執行初、復審制度，實行大額費用集體審核制度。密切關注重點范圍、重點群體、重點項目的醫療費用發生情況，規范操作流程，嚴格控制不合理醫療費用的產生，遏制醫療費用過快增長勢頭。對違規騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風險的外部控制上，完善公開透明的監督機制，財務、審計、監察等部門要定期對基金的使用情況進行專項審計和檢查。
3.2 目錄外費用適度保障
由于參保人員負擔較重的主要是自費藥品和材料費用，因此企業補充醫療保險的補助不應僅限定在基本醫療保險范圍以內，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費藥品和材料納入企業補充醫療保險的補助范圍，真正解決職工實際個人負擔較重的問題。
3.3 合理控制保障水平[3]
企業補充醫療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人負擔過重的問題，同時也要考慮補助要起到合理分擔的作用。根據多層次保障后住院實際負擔、目錄外費用負擔、個人賬戶支付情況以及個人收入情況（即個人繳費基數）計算綜合負擔水平，年終根據綜合負擔情況設置補助起付標準，低于該標準的不予補助，防止補助水平過高導致醫療費用不合理增長，之后再按累進式階梯補助方法設置補助比例，綜合負擔越重補助比例越高，以集中資金減輕重病職工負擔。各類保障基金累計不宜超過總醫療費用的80%，即個人實際負擔宜在20%，否則將削弱個人分擔機制對控制醫療費用不合理增長的作用。
3.4 整合資源，提高共濟能力
建議將工會“三不讓”互助醫療的住院補貼項目與企業補充醫療保險資源進行整合，提高企業補充醫療保險基金的補貼力度。工會“三不讓”中的互助醫療基金應主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫療救助，而不要用于泛泛的住院補貼，把住院補貼歸口企業補充醫療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節約資源，提高共濟能力的作用。
3.5 發展體檢與預防保健項目
企業補充醫療保險作為一種特殊形式的企業福利，不僅僅是醫療費用的承擔者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、工作方式的引導者。要轉變福利管理形式，樹立健康管理、預防為先的理念，將管理的重心轉移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業醫療健康文化，提供現金保健計劃等健康管理工具，為職工提供醫療幫助等預防為主的健康福利，引導職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規避發生慢性病的可能性，減少疾病的發生率，提高職工健康水平，降低職工醫療費用發生率，從而控制醫療成本，實現企業和職工的雙贏。
總之，企業補充醫療保險的實施是一項復雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數參保人員的就醫利益，又要保證資金運行安全，既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發揮好社會安全網、穩定器的作用，因此，不斷完善企業補充醫保政策是確保職工隊伍穩定，促進鐵路和諧發展的需要。
【參考文獻】
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關鍵詞：商業保險公司；社會醫療保險；管理模式
Abstract：Establishing and perfecting the medical insurance is a development plan which is related with the national economy and social welfare and it has very important significance in promoting social development. At present，the target of universal medical insurance has been basically realized. The management model of commercial insurance companies’participating in social medical insurance has become one of the development models for the next phase. Meanwhile，his development model is faced with some predicaments due to the influence of various factors. This paper mainly analyzes the theoretical basis of commercial insurance companies’participating in social medical insurance management，management model of commercial insurance companies participating in social medical insurance in typical areas，and puts forward corresponding promotion measures.
Key Words：commercial insurance companies，social medical insurance，management model
中圖分類號：F840.625 文獻標識碼：B 文章編號：1674-2265（2013）11-0076-04
收稿日期：2013-10-15
基金項目：本文得到江蘇省高校優勢學科建設工程資助項目審計科學與技術預研究課題（YSXKKT14）、江蘇省高校哲學社會科學重點研究基地金融風險管理研究中心（蘇教社政[2010]9號）資助。
作者簡介：張杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究員，經濟學碩士，南京審計學院金融學院教師，研究方向為財務與金融創新。
一、我國商業保險公司與社會醫療保險的現狀
近年來，隨著我國國民經濟的發展以及改革開放的深入，建立并完善醫療保險成為關乎國計民生的發展計劃，對于保障我國居民的生活穩定、促進社會發展有著十分重要的意義。
目前，我國很多地區開始進行商業保險公司參與社會醫療保險管理的有關實踐，就現階段來看，在全國范圍內已經形成4種具有代表性的保險運作形式，包括湛江模式、新鄉模式、江陰模式以及廈門模式。
（一）湛江模式
為了提高基本醫療保障體系的覆蓋率，2008年7月，湛江市政府文件，將城鎮居民醫療保險與新農合合并為“城鄉居民醫療保險”，在該種運作體系中，由政府與人保健康同時參與運作，這就基本實現城鎮居民、農村居民、公務員的統一參保，覆蓋人群已經超過湛江市人口的85%。湛江市城鄉居民醫療保險實施的是一種“個人繳費聯合政府補貼”的形式，其保險基金包括家庭賬戶和統籌賬戶兩個部分，統籌賬戶中部分支付業務由人保健康進行管理。其繳費的30%用于直接購買大額醫療補助保險，其余的70%則用于購買基本醫療保險。考慮到商業保險機制具有風險控制的特征，因此，其保險限額也提升至2萬元。根據湛江市參保檔次進行計算，居民每年只需要繳納20—50元的費用，社保局就可以提取其中的6—15元來購買人保健康的補充醫療保險。湛江模式有效地提升了公共服務和行政效率水平，讓有限的醫療資源得到最大限度的應用，基本實現公司、社保部門、定點醫院之間的優勢互補，因此，湛江模式也是商業保險公司參與社會醫療保險管理模式的成功典范。
（二）新鄉模式
新鄉模式于2004年4月正式啟動，該種模式由新鄉政府與中國人壽保險股份有限公司合作完成，市政府設置新型農村合作醫療小組，負責轄區內部醫療的宣傳、組織領導以及發動工作。中國人壽保險股份有限公司則負責基金的運營和管理，包括新型農村合作醫療基金清單的審核、醫療專用賬卡的建立、支付手續的編審、補助的審核、基金的管理等，并為各個縣、市、鄉、鎮提供補助支付窗口，為居民提供相應的醫療保險服務。其運行模式為：政府出資委托保險公司負責醫療基金管理和支付的業務，保險公司則負責案件審核、理賠和支付服務。這種直接利用保險公司管理平臺和服務網點的模式降低了政府經營管理的成本，減輕了政府辦公機構的壓力，縮短了案件的審核時間，改善了結算工作流程，減輕了居民的負擔。該種模式已經得到了當地政府和居民的認可，截止到2012年底，新鄉市新農合參保率已經超過99%，取得了良好的效益。
（三）江陰模式
江陰模式最早源于2001年，在當時，江陰市政府就在全市范圍內啟動新型農村合作醫療制度，建立了一種政府推動、保險機構運作、行政部門監控、覆蓋城鄉的農村醫療保障體系，承保方為太平洋人壽保險公司江陰分公司，制度實施當年，參保覆蓋率已經超過85%。該種模式的運作思路為：商業保險公司與政府部門簽訂契約，其中，商業保險公司負責醫療保險業務的運營，政府部門則負責整個醫療基金的征收，并對醫療制度各個當事者進行規范和監管。實際上，這種制度的本質就是新型農村醫療商業保險公司的一種受托管理模式。該種模式的基金實行的是一種兩條線收支和管理的模式，保險公司可以充分地發揮出其專業優勢，對補償標準進行科學的測算，并成立業務管理中心，對整個基金的運作實施全面的領導。整個基金的運作模式實施的是一種“單獨立戶、封閉運作、專款專用”的形式，保險公司不享受基金收益，也不需要承擔基金風險，其管理費用也主要由財政支付。
就現階段來看，江陰模式參保對象已經擴大至外來務工人員，保障功能也由醫療保障全面擴大至健康保障，同時，保險公司也以農民的需求為出發點，實施門診補償和返還制度，完善了關于大病的補償制度。在這種模式下，保險公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件設施和軟件功能得到了不斷的完善，居民滿意度得到有效的提高。
（四）廈門模式
廈門是全國范圍內首次實施社會保險與商業保險結合的醫療保障模式的城市。早在1997年，廈門市政府就出臺了《廈門市職工醫療保險試行規定》，商業保險部分由太平洋人壽保險公司廈門分公司承保。廈門模式的職工補充醫療保險以一種“集體參保”的模式實行，超出的部分由太平洋人壽保險公司承擔，保險公司則根據“社會化管理及商業化運作”的方式實施保障。具體的方式為：太平洋人壽保險公司廈門分公司負責商業補充保險部分，職工醫療保險中心為投保人，為居民參保，居民醫療花費在4萬元以內，由專項資金負責，超過4萬元以上則由商業保險公司支付90%、個人支付10%。實質上，廈門模式實行的是一種“征、管、監”三權分離的運作模式，保險資金由政府部門征收和籌集，在勞動部門、衛生局和社會保障局的監督下，保險公司為居民提供一種第三方的管理服務，這就在很大程度上提升了保險資金的利用效率。在近年來全民醫保工作的推進下，為了提供更加完善的服務，保險公司也不斷地加強信息化服務體系的建設，目前，已經全面實行網上審核報銷流程，理賠時間也大幅縮短，取得了良好的成效。
二、幾種典型商業保險參與社會醫療保險管理模式的比較
湛江模式、新鄉模式、江陰模式以及廈門模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是這幾種模式將政府和市場主體的優勢充分地發揮出來，這不僅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能夠提高居民的滿意度，下面就綜合幾種模式的特征進行深入分析。
（一）商業保險公司參與社會醫療保險業務類別的劃分
1. 商業保險參與城鎮居民新農合醫療保險。在以上幾種模式之中，廈門模式的覆蓋面更加廣泛，而江陰模式與新鄉模式的運作效果更加顯著，這兩種模式的差別不大，均為政府主導監督和檢查，保險公司提供服務，在這兩種模式下，保險公司并不需要承擔虧損的風險。其實質就是由政府購買保險公司服務來實現為居民提供專業的一種過程，與傳統的模式相比，這種新型模式具有一種顯而易見的優勢。湛江模式即將居民醫療保險與新農合合并運行的模式，保險公司同時參與到整個運作過程中，這就實現了城鎮居民、農村居民、公務員、城鎮職工統一參保的目標。湛江模式是繼廈門模式后又一個成功的運營模式。
2. 商業保險公司參與基本醫療和補充醫療保險。廈門模式與湛江模式是一種典型的通過基金管理進行運作的模式，兩者相比而言有一些不同。在廈門模式中，商業保險公司承擔補充醫療保險的業務，從1997年起，廈門市就在不同的居民中推廣了這種保險模式，到2012年底，廈門市城鎮職工、城鄉居民補充保險已經全部由平安保險廈門分公司承擔。在湛江模式中，已經建立了以基本醫療保險為主，大額醫療補助為輔的一種全民醫療保障體系，人保公司湛江分公司同時參與基本醫療和補充醫療保險的服務。
（二）商業保險公司參與社會醫療保險方式的劃分
1. 基金管理型。基金管理型也稱之為委托管理型，該種模式即政府將保險業務委托至保險公司，與保險公司簽訂協議，由保險公司為居民提供服務。在基金管理模式下，保險公司不需要承擔風險，只要按照政府部門的規定進行報銷、結算、審核即可，保險基金的透支風險和基金赤字均由政府承擔。新鄉模式、湛江模式均屬于基金管理型。
2. 保險合同型。保險合同型也稱之為社會再保險型，即政府使用籌集的資金為參保人投保的一種形式，在賠付比例、保險責任以及賠付限額協商完成后，政府與保險公司簽訂正式協議，保險公司即可按照協議規定為投保人提供服務，在這種模式下，基金的透支風險需要由保險公司自行承擔。江陰模式就是典型的保險合同型。
3. 混合型。混合型的方式是一種介于保險合同與基金管理方式之間的新型模式，保險公司負責保險基金的運作，并收取一些費用，在這種模式下，基金的風險由保險公司和政府按照相應的比例進行分攤，保險公司與地方政府共同承擔基金的投資風險。廈門模式就是典型的混合型模式。
三、我國商業保險公司參與社會醫療保險機制的設計
結合國內外的經驗可以得出，使用保險合同合作形式承辦大病醫療補充保險，使用基金管理合作形式來承辦居民基本醫療保險是一種理想的保險機制。
（一）保險合同型承辦大病醫療補充保險
1. 政府需要承擔的責任。首先，為了全面推進商業保險公司參與社會醫療保險的模式，政府必須建立有效的競爭機制，同時要完善保險公司的準入和退出機制。良好的競爭機制能夠促進社會保險的發展，也能夠提升保險公司的危機感和競爭意識，這樣才能夠為居民提供更加完善的服務。此外，政府部門也要加強與保險公司的協商和溝通，明確好雙方的責任以及保費的數額，并劃分好社會保險和商業保險的具體保障范圍。在范圍的劃分方面，可以借鑒湛江模式和廈門模式，但是具體的金額則要根據當地的經濟發展水平，由政府部門和保險公司共同商定。在委托的過程中，政府要發揮主導地位，維護好參保的政策，保持好財政專戶管理體制。
2. 政府要為保險公司的承保做好后續的宣傳工作。如果保險公司只需要承擔大病醫療保險，政府可以為其提供專項服務窗口和工作人員；如果保險公司醫療保險基金，政府可以為其提供統一的辦公場所。同時，政府在平時的工作過程中也要幫助保險公司做好宣傳工作，幫助保險公司拓展業務。此外，政府還要建立一種信息管理披露制度，將商業保險的賬目公開，同時對醫療服務機構建立一種統一的測評標準，這樣既可提升保險的透明度，也能夠提高保險公司的服務質量。
3. 保險公司需要承擔的責任。在與政府進行合作的過程中，保險公司需要派出專業的服務人員辦理相關的業務，為居民答疑解惑，糾正醫療服務方的不法行為，同時也要發揮對醫療服務的定價權，選擇適宜的醫療服務機構。就現階段來看，我國醫療服務機構包括三級醫療機構、二級醫療機構和鄉鎮、社區醫療機構幾種，保險公司可以根據實際情況與不同的醫療機構簽約，這樣就可以為居民提供一種優質便捷、價格合理的服務。
（二）基金管理模式參與城鄉醫療保險
城鄉居民基本醫療保險制度是一種典型的福利事業，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫療保險制度具有強制性的特征，保險公司也難以達到這種要求，將基金管理模式應用在其中就能夠很好地解決這一問題，這種模式具體運行的注意事項包括：
1. 政府需要承擔的責任。在該種模式中，政府要建立完善的競爭機制和保險公司準入、退出機制。目前我國參與社會醫療保險的保險公司數量很少，考慮到以后的發展，政府必須鼓勵更多的公司進入這一市場中，將選擇的權利交給居民。同時，政府也要建立完善的信息管理制度，擬定好管理費用。
2. 保險公司需要承擔的責任。在基金管理模式中，保險公司僅需要負責支付和案件審核服務，在基金安全方面，保險公司需要進行詳細的測算，定期為醫療機構報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時地調整相關的政策。
四、促進商業保險公司參與社會醫療保險管理配套政策研究
（一）保險公司參與的積極性
目前，國外發達國家已經制定了一系列的措施來促進商業保險公司參與社會醫療保險，但是我國相關的政策還不夠完善，為此，在下一階段可以制定如下的措施：
1. 采取稅收激勵政策。政府可以降低商業保險公司營業稅的稅率，對于承辦的社會保險部分可以免征營業稅，為了鼓勵企業為員工購買醫療保險，可以對企業采取稅費優惠的方式，提高企業主動參保的積極性，也能夠保證企業員工的福利。
2. 改進醫療費用支付模式。就現階段而言，我國多數地區仍然實行的是按項目付費的形式，雖然這種方式較為簡便，但是難以適應社會的發展。實際上，醫療費用支付的形式直接影響著合作模式下商業保險公司的收益，因此，在下一階段，必須要尋找出一種適宜的醫療費用支付模式。
（二）加強監管與扶持
1. 加強政府監管，進行科學考核。在下一階段，政府可以對保險公司實施一種績效考核的方式，通過定性和定量的指標進行監管，同時，根據指標數據對保險公司進行打分，根據考核的結果選擇是否與保險公司繼續合作。
2. 加強對保險公司的扶持。為了促進保險公司參與社會醫療保險，政府要建立完善的激勵和約束機制，提升保險公司的服務能力。此外，政府要促進保險公司之間的良性競爭，建立準入和退出機制，提高保險公司的保障水平。
3. 建立完善的績效評估體系。商業保險公司參與社會醫療保險會導致社會保險制度產生一定的變化，對基金管理也會產生一些影響，為了分析這些影響，需要將這些指標進行量化處理，這樣就能夠幫助政府部門及時地發現和解決商業保險參與社會醫療保險中存在的問題，并及時制定處理措施，為居民提供更加完善的保障。
參考文獻：
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第一條 為了建立和健全本市職工社會保險制度，保障退休、失業、工傷、患病職工的基本生活和基本權益，促進經濟發展，維護社會安定，根據國家有關法律、法規，制定本條例。
第二條 職工社會保險實行國家、單位、個人責任共擔，社會保險與經濟發展相適應的原則。
第三條 本條例所稱職工社會保險是指職工的養老、失業、工傷、醫療保險。
第四條 本條例適用于本市行政區域內城鎮的下列職工（包括固定職工、勞動合同制職工、臨時工）及其用工單位：
（一）中央、省、市、縣（區）所屬企業、街道企業的職工及其用工單位；
（二）股份制企業、私營企業的職工及其用工單位；
（三）外商投資企業的中方職工及其用工單位；
（四）非財政撥款事業單位的職工及其用工單位；
（五）勞務輸出的人員及其組織單位；
法律、法規另有規定的除外。
第五條 凡符合本條例規定范圍的職工及其用工單位，都必須依法參加社會保險，履行繳納社會保險金的義務，職工有享受社會保險待遇的權利。
第六條 市、縣（區）人民政府勞動行政管理部門主管本行政區域內按職責劃分的職工社會保險工作，其所屬社會保險管理機構負責具體工作。
社會保險管理機構的主要職責是：
（一）貫徹執行國家和省、市人民政府有關社會保險工作的法律、法規；
（二）負責社會保險基金的籌集、管理撥付和其它業務工作；
（三）辦理同級人民政府及其勞動行政管理部門委托的其它事宜。
第七條 財政、稅務、審計、工商行政管理等部門和銀行、工會組織應按照各自職責協助實施本條例。
第二章 社會保險基金的籌集
第八條 社會保險基金按照以支定收、略有結余，留有部分積累的原則籌集。
職工基本養老保險金和醫療保險金，由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人帳戶相結合。 工傷、醫療保險基金不敷使用時，由同級財政給予補貼；基本養老保險基金不敷使用時，先向省社會保險管理機構申請撥付調劑金，仍不敷使用時，由同級財政給予補貼；失業保險基金不敷使用時，按照《江西省國有企業職工失業保險條例》的規定執行。
第九條 社會保險基金的組成：
（一）養老保險基金，包括基本養老保險金、企業補充養老保險金和個人儲蓄性養老保險金；
（二）失業保險基金；
（三）工傷保險基金；
（四）醫療保險基金。
第十條 用工單位和職工個人按以下標準繳納社會保險金：
（一）基本養老保險金，用工單位按照本單位繳費工資的23％繳納，職工按照本人繳費工資的3％繳納；
（二）失業保險金，用工單位按照本單位繳費工資的1％繳納，職工個人按每月1元繳納；
（三）工傷保險金，按照不同行業的危險程度和工傷事故的發生頻率，用工單位分別按照本單位繳費工資的0.4％至2.4％繳納，并按照企業安全生產狀況實行費率浮動，具體辦法和差別費率標準，由市人民政府規定；
（四）醫療保險金，用工單位按照本單位繳費工資的10％繳納，職工按照本人繳費工資的1％繳納，離、退休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人個人不繳費。
社會保險基金繳納標準，由市人民政府按照上級人民政府的規定或者本市經濟發展和社會平均工資的增長比例作相應調整。
第十一條 用工單位按本條例第十條規定繳納的社會保險金，企業單位稅前提取，在管理費中列支。非財政撥款的事業單位，稅前提取，在自有資金中列支。
用工單位繳納的企業補充養老保險金從公益金中列支。
職工個人繳納的社會保險金由用工單位在發放工資時代為扣繳。
第十二條 用工單位和職工個人按本條例第十條規定繳納的社會保險金，由社會保險管理機構按月委托銀行以工資撥付的同一順序向用工單位收繳，用工單位不得拒付。
第十三條 用工單位可為本單位職工建立企業補充養老保險，企業補充養老保險金由用工單位向社會保險管理機構繳納。職工個人可自愿參加個人儲蓄性養老保險。
第十四條 用工單位被租賃、承包、兼并時，承租、承包、兼并方必須繳納該單位職工的社會保險金。
第十五條 用工單位因破產、撤消或解散等原因無法繼續履行繳納各項職工社會保險金義務時，應依照國家法律、法規和有關規定在其所有財產中先向社會保險管理機構清償欠繳的各項職工社會保險金，并一次性撥付該用工單位離退休人員10年的離退休費用。
第三章 社會保險待遇
第十六條
（一）符合國家規定退休條件的，按照國家或者省、市人民政府有關規定向社會保險管理機構領取基本養老金。
（二）按月領取基本養老金的，其月基本養老金達不到所在地最低工資標準的70％，按照所在地最低工資標準的70％領取。
（三）基本養老金每年調整1次，具體調整標準和辦法按照省人民政府的規定執行。
（四）用工單位與職工繳納的補充養老保險金、個人儲蓄性養老保險金，職工在辦理退休手續后，可一次或分月向社會保險管理機構領取所繳金額及利息；職工死亡后，其保險金及利息可以依法繼承。
（五）離退休職工死亡后，其親屬可按規定到社會保險管理機構領取喪葬補助費和一次性撫恤費。
（六）離退休職工易地居住的，本條例規定的基本養老保險待遇不變。
第十七條 參加失業保險的職工享有以下待遇：
（一）繳費1年以上的職工失業后，從辦理失業登記的次月起，向社會保險管理機構按月領取失業救濟金。繳費不滿1年的，只返還本人繳納的失業保險金。
失業救濟金的發放期限，根據失業職工失業前的繳費年限確定：繳費年限1年以下的不發；繳費年限1年以上的，每滿1年發給3個月救濟金，但最長期限為24個月。
再次失業的職工應當扣減已享受待遇的繳費年限和相應數額的失業保險金，重新按規定計算。
（二）失業救濟金的發放標準，以當地民政部門規定的社會救濟標準為基數，根據失業職工失業前的繳費年限計算：繳費年限1年以上5年以下的，為基數的120％；連續工作時間5年以上10年以下的，為基數的130％；繳費年限10年以上15年以下的，為基數的140％；繳費年限15年以上的，為基數的150％。
（三）失業職工在失業救濟期間的醫療費，按本人當月領取的救濟金10％的標準發給。
失業職工在失業救濟期間患有重病（因打架斗毆、參與違法犯罪活動而致傷病的除外），并到當地社會保險管理機構指定醫院治療的，可憑醫院的帳單補助70％，但失業救濟期間的累計補助費用不得超過本人10個月的救濟金。
（四）女失業職工在失業救濟期間符合計劃生育法規規定生育的，一次性發給本人4個月救濟金的生育補助費。
（五）失業職工在失業救濟期間，家庭生活確有困難，無法維持基本生活的，或夫妻雙方同時失業的，經本人申請和當地社會保險管理機構批準，按月增發本人救濟金20％－50％的生活補助費。
（六）失業職工在失業救濟期間死亡的（因打架斗毆、參與違法犯罪活動死亡的除外），由社會保險管理機構一次性發給本人生前7個月救濟金的喪葬補助費和救濟費；有直系親屬需供養的，一次性按每供養1人發本人生前5個月救濟金的撫恤費，供養3人以上的發本人生前15個月救濟金的撫恤費。
（七）參加失業保險的企業，在停產整頓期間職工基本生活確無保障的，經當地社會保險管理機構批準，可按不超過當地失業保險基金上一年度結余額的20％發放救濟金。救濟金每人每月按當地民政部門規定的社會救濟標準的90％發放，但發放期限不得超過6個月。
第十八條 參加工傷保險的職工享有以下待遇：
（一）職工因工負傷，由所在用工單位及時送往就近或者指定醫療機構治療。其醫療費、住院費在3000元以內的，由社會保險管理機構承擔；醫療費、住院費在3000元以上的，超出3000元的部分，由社會保險管理機構承擔70％，用工單位承擔30％。
（二）職工工傷醫療期間，用工單位應當照發職工工資；治療至痊愈或者處于相對穩定狀態時，由醫療機構作出醫療終結結論。工傷醫療期應當按照輕傷、重傷的不同情況確定為1個月至24個月，嚴重工傷或者職業病需要延長醫療期的，最長不超過36個月。
（三）職工工傷需護理的，按完全護理依賴、大部分護理依賴和部分護理依賴的三級標準，可向社會保險管理機構相應領取本地區社會平均工資50％、40％、30％的護理費。
（四）職工因工致殘，按縣級以上人民政府勞動鑒定委員會鑒定的等級分別享受不同的傷殘待遇。
（五）職工因公外出期間，因意外事故下落不明的，從事故發生之日起3個月內由用工單位照發本人工資。從第4個月起，其親屬可按規定到社會保險管理機構領取定期撫恤費和一次性補助費的50％。經人民法院宣告失蹤或死亡后，補發喪葬補助費和補足定期撫恤費、一次性補助費。
（六）職工因工傷殘，需要安裝和配置必備輔助器具的，應由醫院提出意見，經縣級以上人民政府勞動鑒定委員會和社會保險管理機構同意，按普及型標準由社會保險管理機構支付所需費用。
（七）職工因工死亡，其親屬可按規定到社會保險管理機構領取喪葬補助費、定期撫恤費和一次性補助費。
第十九條 參加醫療保險的職工享有以下待遇：
（一）職工患病醫療時，醫療費從個人醫療帳戶中支付，個人帳戶中不足支付時，先由職工自付，職工自付的醫療費按年度計算，超過本人年繳費工資的5％以上部分，由社會保險管理機構和職工個人按以下比例支付；超過本人年繳費工資5％以上至5000元的，個人負擔15％；超過5000至1萬元的，個人負擔10％；超過1萬元的，個人負擔2％。退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半以下。
（二）離休人員及二等乙級以上革命傷殘軍人患病醫療時，先在個人醫療帳戶中支付醫療費，個人帳戶不足支付時，金額由社會統籌基金支付。
（三）職工患國家認定的特殊病種，由社會統籌醫療基金支付。
（四）職工可從用工單位確定的定點醫院中選擇一至兩個醫院就醫。因特殊情況，經社會保險管理機構批準，可在非定點醫院就醫。
第四章 社會保險基金的管理與監督
第二十條 市、縣（區）設立社會保險基金委員會，對社會保險基金的籌集、管理和撥付進行監督。委員會由同級人民政府主管領導任主任，成員由勞動、人事、計委、經委、體改委、財政、審計、監察、衛生、稅務、工商行政管理等有關部門和銀行、工會組織的負責人以及職工代表組成。辦公室設在勞動行政管理部門。
第二十一條 社會保險管理機構應在銀行開設社會保險基金專戶，實行專項儲存、專款專用。基金專戶存款按同期銀行城鄉居民儲蓄存款利率計息，所得利息轉入社會保險基金，任何單位和個人不得挪用。
第二十二條 建立職工養老保險和醫療保險個人帳戶，個人繳納的基本養老保險金、單位繳納的基本養老金按國家規定劃入個人帳戶部分、企業補充養老保險金、個人儲蓄性養老保險金和個人使用的醫療保險金分別計入職工個人保險基金專戶，專戶中個人繳納部分，歸職工個人所有。職工調動時，個人帳戶上保險金應隨同轉移。
第二十三條 失業保險基金除支付職工按本條例規定的待遇外，還可用于失業職工和用工單位富余人員進行轉業訓練、生產自救和職業介紹等費用。
第二十四條 用工單位和社會保險管理機構應為職工建立《職工社會保險手冊》，按有關規定記載基本養老保險金、補充養老保險金、個人儲蓄性養老保險金和醫療保險金的繳納情況，作為享受養老保險和醫療保險待遇的依據。
《職工社會保險手冊》由職工所在單位填寫并代為保管，職工調動時隨同轉移，失業期間交給本人。
第二十五條 社會保險管理機構可以審查參加社會保險的用工單位工資總額、離退休費用和職工、退休人員花名冊，核準計提基金的各項基數和應支付的各項社會保險金，以及與社會保險有關的帳目、報表等。
參加社會保險的用工單位，可以向社會保險管理機構查詢本單位社會保險基金的繳納和職工繳費工資的記載情況。
參加社會保險的職工，可以向社會保險管理機構和用工單位查詢本人社會保險金繳納和社會保險待遇領取情況。
第二十六條 社會保險管理機構在保證社會保險基金正常支出的前提下，可依法把社會保險基金用于購買國家債券，確保社會保險基金的保值增值。增值部分全部轉入社會保險基金。
第二十七條 社會保險管理機構的管理費的具體提取比例及財務管理辦法，省人民政府有規定的，從其規定；省人民政府沒有規定的，報經市人民政府批準執行。
第二十八條 社會保險管理機構建立社會保險基金的各項管理制度，基金的收支、運行情況應定期向社會保險基金監督組織報告。
第二十九條 社會保險管理機構應嚴格按照國家財務、審計、統計制度管理、使用社會保險基金和管理費。
第五章 法律責任
第三十條 用工單位違反本條例規定有下列第（一）、（二）、（三）項行為之一的，由社會保險管理機構發出催辦或者催繳通知書，限期補辦或者補繳；逾期不補辦、不補繳的，或者有下列第（四）項行為的，社會保險管理機構可以申請人民法院強制執行，并從逾期之日起按日加收2‰的滯納金；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以依法給予行政處分；
（一）不按規定參加社會保險的；
（二）不報、少報或者匿報職工人數和工資總額的；
（三）不按規定時間繳納各項社會保險金的；
（四）拒不繳納或者故意拖繳、欠繳各項社會保險金的。
滯納金納入社會保險基金。
第三十一條 用工單位及其工作人員違反本條例規定有下列行為之一的，由勞動行政管理部門責令其糾正，對造成職工社會保險權益侵害的，責令其償還職工應得的社會保險金（含利息），并沒收違法所得，對用工單位處以應償還金額50％以下的罰款；
（一）領到職工社會保險金后延遲發放給職工的；
（二）擅自提高或者降低職工社會保險金領取標準的；
（三）擅自增加或者減少職工繳費工資的。
第三十二條 阻礙社會保險管理機構及其工作人員依法行使職權，使社會保險工作不能正常進行的，由公安機關依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十三條 職工或其親屬享受的各項社會保險待遇條件發生變更或失去享受條件的，應于當月向社會保險管理機構報告。單位和他人以非法手段領取各項職工社會保險金的，社會保險管理機構應沒收違法所得，并由勞動行政管理部門處以違法所得2至3倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十四條 社會保險管理機構及其工作人員不按本條例規定，籌集、管理和撥付社會保險金，有下列行為之一的，由勞動行政管理部門責令其立即糾正，追繳違法所得；情節嚴重的，給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）用工單位和職工個人繳納的社會保險金，未按規定存入社會保險基金專戶的；
（二）未按規定撥付職工社會保險金的；
（三）擅自增加或減免用工單位和職工個人應繳納的社會保險金的；
（四）擅自提高管理費提取比例的；
（五）玩忽職守造成職工社會保險金損失的。
第三十五條 克扣、擠占、挪用、貪污職工社會保險金或者管理費的，由勞動行政管理部門或者行政監察機關或者其上級主管機關追回其克扣、擠占、挪用、貪污的職工社會保險金或者管理費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十六條 滯納金納入社會保險基金。
第三十七條 社會保險管理機構違反本條例規定侵害用工單位和職工權益的，用工單位和職工可以向勞動行政管理部門申訴，也可依法向人民法院提起訴訟。勞動行政管理部門對用工單位和職工的申訴應及時查處，并于30日內作出決定。用工單位和職工對勞動行政管理部門逾期不作決定或對其處理決定不服的，可依法向人民法院提起訴訟。
第三十八條 職工與用工單位發生有關社會保險的糾紛或爭議，可先由社會保險管理機構予以調解；調解不成的，可依法向勞動爭議仲裁機構申請仲裁；對裁決不服的，可依法向人民法院起訴。
第三十九條 當事人對行政處罰不服的，可以依法申請復議或者提起訴訟。
第六章 附 則
第四十條 本條例所稱繳費工資是指用工單位上年度在職職工月平均工資總額。工資總額和社會平均工資的構成，按照國家統計局《關于工資總額組成的規定》執行。對不能或者不易計算工資總額的，按照全市上年度社會月平均工資計算。
第四十一條 職工繳費年限，必須是用工單位和職工同時繳費年限。職工實行個人繳費以前，按照國家規定計算的連續工齡，可視同繳費年限。
第四十二條 城鎮個體勞動者可參照本條例執行。
第四十三條 市人民政府可根據本條例制定實施辦法。
關鍵詞：湛江模式；全民醫保；社會醫療保險；商業健康保險；合作伙伴關系
中圖分類號：F842
在推進全民醫保的新探索中，湛江市在推進社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系（以下簡稱“社商合作”）上呈現出獨有的特色，在醫療保險界被稱為“湛江模式”，從而引起了政府和社會各界廣泛的關注。湛江模式的特色，具體體現在當地社會醫療保險管理機構在推進基本醫療保險制度城鄉一體化的進程之中，引入商業健康保險參與基本醫療保險的部分經辦服務，主要是基本醫療保險封頂線之下部分大額醫藥費用支付的管理服務。這一新的探索，不可能在短期內為全民醫保的完善帶來立竿見影的積極作用，亦即不可能極大地有助于全面解決全民醫保推進過程中碰到的諸多全國性（甚至全球性）問題，如覆蓋面擴大、醫療保障水平的提升、醫保支付模式的改革等，但從長遠來看，卻對我國形成多層次的醫療保險體系，具有潛在的正面意義。
在2009年以前，湛江市的基本醫療保障體系與全國絕大多數地區相同，均沿用“3+1模式”，即：3個公立醫療保險+1個城鄉醫療救助體系。三個公立醫療保險，即城鎮職工醫保、新農合和城鎮居民醫保，啟動時間分別為2000年、2003年和2007年，而農村和城鎮醫療救助體系基本上在2004年之后逐步建立起來。除了基本醫療保障體系之外，湛江市還自2001年起建立了公務員補充醫療保險和企事業單位職工大病救助醫療保險。2008年是湛江市醫保改革歷程中具有標志性的一年。該年7月，湛江市政府文件推動了基本醫療保障體系的城鄉一體化，將城鎮居民醫保和新農合合并成為“城鄉居民醫療保險”。自此，湛江市的基本醫療保障體系，從“3+1模式”轉變為“2+1”模式。
在推進全民醫保的進程中，尤其是在推進城鄉居民醫療保險一體化的過程中，湛江市所取得的進展和所遭遇的問題，基本上與商業健康保險公司的介入沒有多大關聯。無論是醫保覆蓋面的拓展，醫保籌資水平和支付水平的提高，醫保基金合理結余率的控制，還是醫保付費改革，即便在沒有商業健康保險介入的地方，也同樣會取得類似于湛江市的進展，也有可能遭遇湛江市所面臨的困難和問題。
一、湛江模式：商業保險公司參與基本醫療保障基金的支付管理
湛江市醫療保障體系的一大特色，就是商業健康保險介入了社會醫療保險的管理。因此，所謂“湛江模式”，一般意義上就是指社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系。在湛江市，商業健康保險參與醫療保障體系的建設已經有了10年的歷史。目前，湛江市社保局的合作伙伴是中國人民健康保險股份有限公司（以下簡稱“人保健康”）。人保健康的經營業務有三：其一，“湛江市直公務員補充醫療保險”；其二，“湛江市城鎮職工大額醫療救助保險”；其三，“湛江市城鄉居民基本醫療大病補助保險”。前兩項均處于基本醫療保障體系之上的補充醫療保險，亦即參保者必須單獨額外繳費，方可享受公務員和城鎮職工基本醫療保險之上的保險給付。
對于商業健康保險公司開展補充醫療保險業務，不存在任何爭議。有關湛江模式的爭議焦點在于其第三項業務內容。
湛江市城鄉居民醫療保險的籌資結構是“個人繳費+政府補貼”。個人繳費分為兩檔：每人每年20元和50元；政府補貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險基金分為兩部分：一是家庭帳戶；二是統籌帳戶。家庭帳戶與商業健康保險無關，關鍵在于統籌帳戶。同全國各地一樣，湛江市城鄉居民醫療保險統籌帳戶基金的支付設立了起付線和封頂線，以及在兩線之間設定了醫保基金的支付比例（俗稱“報銷比例”）。湛江模式的特色在于，其湛江市城鄉居民醫療保險基金統籌帳戶的一部分支付業務，委托給人保健康管理，具體的給付結構和管理權限可以參見表1。
這項業務，無論從國際來看還是從中國國內的發展來看，都不是新鮮事。從國際上看，社會醫療保險將其部分支付業務委托給民營健康保險機構管理，是通行多年的業務，通稱“第三方管理”（third-party Administration, TPA)。至于這里所謂的“部分支付業務”如何劃定，例如是按照支付金額還是按照病種或者其他專業性標準劃定，取決于社會醫療保險管理部門與民營健康保險機構的契約談判。承辦TPA業務的民營健康保險機構，包括商業健康保險公司和非營利性醫療保險機構。在中國，商業健康保險參與基本醫療保障基金的第三方管理，盡管已經起步，但卻處在相當初期的發展階段。
二、湛江模式的真正創新點：社會再保險模式
在社會醫療保險基金的第三方管理上，一般的做法是社會醫療保險管理者根據管理外包契約的執行情況，向管理承包方支付一筆定額的管理費。但是，湛江市則是從社會醫療保險基金中切除一部分，以保費的形式支付給管理承包方。2009年，湛江市社保局向人保健康支付保費1732萬元，而人保健康的實際待遇 （給付）支出為2910萬元，因此，在這項業務中，人保健康保費收支虧損1178萬元。實際上，這是一種再保險的業務模式，即社會醫療保險管理部門作為原保險者，就其參保者一部分醫藥費用的支付，向商業健康保險進行再投保。這是湛江模式的真正創新點。
所謂再保險（reinsurance），又稱“分保”，是指原保險人為了減輕自身承擔的保險責任而將其不愿意承擔或超過自己承保能力以外的部分保險責任，轉嫁給其他保險人或保險集團承保的行為。在“湛江模式”中，湛江市社會保險基金管理局相當于原保險方，而人保健康相當于再保險方，而前者支付給后者的保費相當于再保險業務中的“分保費”，而后者依照雙方簽訂的契約（相當于“再保險合同”）負責承擔契約規定的賠付義務。當然，湛江市雙方所簽訂的契約，并不是純粹商業性再保險合同，其中最為重要的一條是，社會醫療保險基金如果最終收不抵支，將由當地政府財政負責承擔最后的責任。鑒于湛江市有關醫療保險尚有高額基金結余，這一情形在短期內不會出現，因此這類不言而喻的條款并沒有出現在雙方的協議之中。無論如何，由于社會醫療保險具有一些商業健康保險所不具有的特征，因此如果這些特征在社會醫療保險與商業健康保險合作的再保險協議中延續下來，那么這類再保險可以稱做“社會再保險”（social reinsurance）。
在國際上，社會再保險也不是一個新鮮事物。在不少發展中國家，存在著許多基于社區的小額醫療保險。由于風險分攤（risk-pooling）功能太弱，社區醫療保險的發展長期受到限制。然而，在世界銀行的支持下，菲律賓等一些發展中國家發展出“社會再保險”的制度和組織，讓社區醫療保險組織向社會再保險機構二次投保，以進一步擴大風險分攤的池子，試圖突破社區醫療保險抗風險能力弱的發展瓶頸。當然，這種社會再保險組織是一種非營利性組織。根據世界銀行專家的報告，由于存在著一系列經濟的、社會的或操作上的不利因素，商業健康保險公司均很難將參與社會再保險作為一種可持續性的商業模式。但是，我們不能在理論上排除如下可能性，即如果一家商業保險公司以公司社會責任（corporate social responsibility, CSR）的模式參與有關業務，那么沒有理由認為社會再保險必定要將商業健康保險公司排斥在外，或者認定商業健康保險公司一定不能參與社會再保險。簡言之，商業健康保險公司完全有可能將社會再保險變成其“公司公益戰略”的一個組成部分。
就湛江的案例而言，人保健康顯然不是一個非營利組織，而根據公司本身的戰略構想，其參與湛江市城鄉居民基本醫療保險基金的第三方管理并不是該公司的CSR工作，而是其開拓健康保險市場的商業性戰略布局之一。因此，“湛江模式”看起來并不是一個“社會再保險”模式。但是，就目前的情形而言，湛江市社保局和人保健康的具體做法有意無意地采用了 “再保險”的商業模式。
三、湛江模式的爭議點：社會醫療保險保費收入能否分給商業健康保險公司？
然而，正是再保險的運作模式引發了爭議。“湛江模式”的質疑方認為，這一運作方式不符合國家社會保險基金管理的相關規定，即社會保險基金只能專款專用于給付支付（或稱待遇支出），不得挪用于其他用途。因此，如果社會醫療保險管理部門將一部分基金款項撥付給商業健康保險公司，保險公司在支付合同約定的醫保待遇之后，其結余部分將成為保險公司的利潤收入，這一結果將使本來可用于提高參保人待遇的基金流失。
顯然，這一質疑并不質疑基本醫療保險部分甚至全部基金的第三方管理本身，其所質疑的是社會醫療保險管理部門以“再保險模式”運作這一外包業務的具體方式。
以再保險模式運作基本醫療保險基金的第三方管理，從邏輯和實踐上講，在一定的時間段內，只能出現三種可能的結果。其一，分保費收不抵支，再保險方（或第三方管理者）在保費收支上出現虧損；其二，分保費與再保險方的給付支出相比，收支大體相當；其三，分保費收入大于給付支出，第三方管理者由此獲得盈余，倘若這些盈余在彌補再保險方的其他成本開支之后依然有余，才有可能變成其利潤。在前兩種情況之中，再保險方都處于虧損狀態；至于第三種情形，有可能再保險方依然虧損，但也有可能再保險方實現盈利。如果前兩種情況在一段時間內持續發生而商業健康保險公司卻依然維持相關業務，那么無論在客觀上還是在主觀上，有關業務都可以被視為該公司的CSR項目。如果第三種情況發生，有關業務也就突破了公司CSR業務的范疇。
在城鄉居民醫保上，“湛江模式”2009年的運行結果是上述第一種情況。在這種情況下，湛江市社保局向人保健康支付的所有保費，已經全部變成了待遇支付，參保者以及為參保者提供醫藥服務的醫療機構并沒有蒙受任何損失，因此“基金流失”的問題并不存在。不僅如此，正是采取了再保險的運作模式，湛江市社保局由此節省了1178萬元的待遇支出，而這一部分節省出來的待遇支出成為這項社會醫療保險基金結余的一部分；同時，湛江市財政局還節省了一筆第三方管理的管理費支出，無論這筆管理費的金額如何確定。可以說，“湛江模式”顯示，至少在短期內，以再保險模式來運作基本醫療保險基金的第三方管理，社會醫療保險及其參保者不但沒有蒙受任何損失，反而從中受益。一方面，社會醫療保險管理部門將其部分支付風險有效地轉嫁給再保險方，這其實就是再保險本身的目的；另一方面，政府財政無須增加社會醫療保險的管理費支出。
無論如何，社會醫療保險管理部門通過再保險方式，將社會醫療保險基金的一部分甚至全部委托給第三方進行管理，只要在一定時間內沒有出現分保費收入大于給付支出的情形，那么這種做法與社會保險基金現行財務管理規定沒有任何沖突。簡言之，只要再保險方（或第三方管理者）在保費收支上保持“保本”的狀態，社會醫療保險基金中的資金就都用在了參保者身上，亦即實現了現行有關規定要求的“專款專用”。實際上，這就是一種“社會再保險”的運行模式。
簡言之，“湛江模式”的真正創新點在于開辟了基本醫療保障的社會再保險模式，即將基本醫療保障體系中社會醫療保險基金的部分或全部支付業務以再保險的方式委托給商業健康保險公司管理，并在相當長的一段時間內后者的支付（賠付）支出不小于保費收入。在這里，商業健康保險公司將社會再保險業務視為公司社會責任戰略的一項具體實施路徑。目前，對這一創新的實質及其現實意義和長遠的發展，無論是創新者自己還是社會各界，均未給予準確而清晰的認識。
四、湛江模式的意義：社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系
以再保險方式開展社會醫療保險的第三方管理，其積極意義遠不止于“積極探索”。實際上，這種社商合作的新模式，有可能會建立一種全新的機制，推動社會醫療保險與商業健康保險兩方面的發展，從而形成一種雙贏的格局。
首先，社商合作對社會醫療保險的發展，尤其是其經辦服務的發展，可以產生一定的推動作用。中國在推進全民醫保的進程中，各地普遍面臨的一個問題在于服務能力的不足。要強化社會醫療保險服務能力的提升，必須要有投入，而由于社會保險現行財務管理制度禁止從社會保險基金中提取管理費，因此服務能力提升的費用只能來自政府財政撥款。在中國現行財政體制下，各類公共服務遞送（包括社會醫療保險服務）的開支主要由地方政府財政來支付。這樣的財政體制所帶來的后果之一，就是各地公共服務供給水平的不均等，這里自然也包括社會醫療保險服務，尤其是支付管理。在財力雄厚的地方，社會醫療保險兩方面的服務能力，亦即籌資和支付能力，理論上可以同時強化，在現實中體現為醫保經辦機構以公立機構為主的格局。在這樣的地方，社商合作有可能為醫保經辦服務通過競爭而改善服務質量開辟新的空間。但是，在財力不足的地方，社會醫療保險兩方面服務能力的提升，不可避免地會出現不平衡的局面。由于籌資是首要的，也是只能由政府機構來承擔的工作，因此很多政府只能將有限的財力優先向這方面傾斜，而在醫保經辦服務能力的提升上不免會出現政府力所不逮的現象。如果說在地方財力雄厚的地區，社商合作是社會醫療保險改革與發展的一種選項，那么在地方財力孱弱的地方，對社會醫療保險的改革與發展來說，社商合作恐怕是一種無可避免的選擇，除非這些地方聽任社會醫療保險經辦能力不足以及經辦服務水平低下的狀態持續延續下去。湛江市就屬于后一種情況。
其次，有必要特別說明，社商合作對于商業健康保險的健康發展，可能是更為關鍵的推動因素。這一點乍看起來并不明顯。在湛江市城鄉居民醫保的社商合作中，人保健康2009年不僅蒙受了1178萬元的保費賬面損失，而且在醫保信息網絡建設和人力資源上都付出了幾百萬元的成本，因此從年度會計的角度來看，人保健康無疑在此項業務上蒙受了巨大虧損。正是由于這一點，不少人疑慮湛江模式是否具有可持續性。正如所有商業公司一樣，人保健康不可能不追逐利潤。實際上，即便社會醫療保險基金第三方管理的承攬者是不追求牟利的民辦非營利性組織，也不可能長期維持“賠本業務”，除非這類機構能持續性地獲得慈善捐款。
但是，如果拓寬視野，即便是“保本微利”甚至“保本無利”的社商合作，都對商業健康保險發展的戰略大局，有著極為重要的積極意義。事實上，中國商業健康保險發展的潛在空間巨大，但是商業健康保險卻長期處在初期發展階段，其分攤民眾醫藥費用風險的功能尚未發揮出來。造成這一格局的因素很多，但其中一個重要的因素是商業健康保險公司缺乏有關醫療機構服務費用的數據。很顯然，如果缺乏有關參保人患病率和醫藥費用開支的數據，如果缺乏各地醫療機構診療和醫藥服務費用的數據，如果對醫療機構醫藥服務提供的行為缺乏監測，那么商業健康保險賴以生存的保險精算根本無法進行，商業健康保險也就喪失了發展的基礎，甚至連生存都會困難重重。
在這樣的情況下，商業健康保險與社會醫療保險建立合作伙伴關系，幾乎是商業健康保險克服“沒數”之困境的唯一出路，也是唯一切實有效的途徑。這一點對商業健康保險整個行業的發展至關重要，對于個別商業健康保險公司的發展甚至是生死攸關的。在湛江市，人保健康正是在推進社會再保險式社商合作的基礎上，與社會醫療保險管理部門合署辦公、共享數據，才能開展多層次、多樣化的健康保險業務。實際上，人保健康已經或正在開發包括重大疾病保險、失能收入損失保險、長期護理保險等在內的多樣化健康保險服務，還通過健康俱樂部等形式，積極開拓健康管理服務。截至2009年底，其健康管理服務的個人客戶超過了300萬，機構客戶超過了30家。如果人保健康沒有介入短期內顯然賠本的社商合作，這些多層次、多樣化、高增值的健康保險業務根本無法開展起來。實際上，對于商業健康保險公司來說，在很多情況下，參保人數據的經濟價值，遠遠高于其承攬的再保險分保費。
1.1由于煤炭企業人員類型較多，醫療保險管理工作更為不易。由于作業環境相對較為惡劣，煤炭企業大多會存在部分因工致傷、致殘，以及職業病患者，因此，大型煤炭企業醫療保險工作的負擔較為沉重；規模較大的煤炭企業通常下屬單位多、礦區范圍大，職工人數眾多且點多面廣，這也使得企業內部參與醫療保險管理工作的人員數量不斷增加。此外，隨著我國城鎮醫療保險體制改革的不斷推進，煤炭企業引導和推動職工及家屬積極參加到城鎮醫療保險中，這不僅能夠減輕企業負擔，也是維護企業職工群眾切身利益的重要舉措。
1.2煤炭企業的人口老齡化問題相較社會平均值而言更為嚴重。由于煤炭資源的開采時間通常都需較長時間，這個特點使煤炭企業的離退休人員比例更高，加之勞動力更新速度緩慢，很多職工年齡偏高，以及長期井下超強度作業，職工的身體素質也相對較差。加之國有大型煤炭企業退休人員較多，在人口老齡化的大背景下，也給醫療保險工作帶來了較大壓力。
1.3煤炭企業退休人員更加分散，這也加大了醫療保險管理工作的難度。國有大型煤炭企業由于招工廣泛，職工退休后人員較為分散，一旦患有疾病，不僅加大了企業醫療保險管理工作的成本，也不利退休職工及時掌握新的醫保政策，進而導致醫療費用無法報銷而造成退休職工不必要損失的情況。
2、加強大型國有煤炭企業醫療保險工作的具體措施
2.1為保間農民工享受到基本醫療保險政策，有必要進一步拓展基本醫療保險覆蓋的范圍。為擴大煤炭產業職工基本醫療保險覆蓋范圍，首先要加大征繳宣傳力度。煤炭企業首先應正確認識到鼓勵和推動職工參加基本醫療保險的作用，把企業內部醫療保險工作放到較為重要的地位；其次要順應城鎮化、城鄉一體化發展的要求，以實際情況為依據，在熟悉掌握基本醫療保險相關政策的前提下，堅持為企業內農民工提供“低標準、廣覆蓋、可轉移”的醫療保險繳費形式，以解決現實情況中農民工基本醫療保險相關問題。
2.2適當調整基本醫療保險資金結算辦法。由于煤炭企業是職業危害較高的行業，對于因長期在煤礦工作的工人中常患有的治療時間長、費用高的職業疾病應實行在定額結算的基礎上，適當增加按病種結算的辦法來解決“醫、保、患”之間的矛盾。即在年度核準最高限額內，予以全額報銷；超過按病種限額標準的，再按現行醫保有關規定報銷。也可以采取對住院病人中的危重病人，合理補償費用，提高醫療技術，真正為參保職工服務。
2.3隨著醫療保險改革的不斷推進，煤炭企業應使醫療保險工作融入到所屬地的整體之中。煤礦企業如果堅持采取自籌自報的內部保險方式，可能會因籌資面窄、約束力差、隨意性強、連續性、抗風險能力弱等特點而陷入困境。因此，應推動大型國有煤炭企業在執行醫保屬地管理原則基礎上，逐步加入到所屬的市或省一級醫保范圍。
2.4職工醫保面臨的主要矛盾是收不抵支，這個普遍難題也困擾著煤炭企業。解決這個問題的癥結在于面對現實，從思想觀念上破解傳統的思想觀念。必須切實實行以收定支、收支平衡的原則，使醫保水平與社會經濟發展水平及財政實力相適應。因此，個人負擔比例應適當加大。
3、大型國有煤炭企業基本醫療保險體制改革的實踐探討
3.1煤炭企業醫療保險并入城鎮職工醫療保險的優勢分析。城鎮職工基本醫療保險覆蓋城鎮所有企事業單位職工，享受基本醫療保障的職工將大幅增加；改變過去公費、勞保醫療制度下，職工患大病醫療費用個人負擔過重造成的“因病致貧”現象。參加城鎮職工基本醫療保險后職工患病，通過基本醫療保險基金每年可報銷醫療費4萬元，患大病職工還可通過大額醫療保險報銷16萬元；醫療保險制度改革前，無病職工得不到醫療保險待遇，參保后所有職工均能通過個人賬戶得到應有的資金積累，年老生病時能夠得到更為良好的治療。
3.2鐵煤集團職工基本醫療保險并入所在轄區的實踐探討。
3.2.1鐵煤集團職工基本醫療保險參加所在市級醫保統籌。鐵煤集團職工參加鐵嶺市市級統籌。執行鐵嶺市政策，享受鐵嶺市城鎮職工基本醫療保險待遇并接受其管理。
3.2.2在政府協調的基礎上，使鐵煤集團、參保職工繳費費率達到合理水平。依據鐵嶺市人民政府令（第17號）規定，鐵煤集團按工資總額7%繳納基本醫療保險費；在職職工個人按上年本人月平均工資的2%繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。職工個人繳費，由單位在工資中代扣代繳。
3.2.3基本醫療保險基金劃入個人賬戶的方法及具體使用范圍。根據基本醫療保險基金劃入個人賬戶的基數和比例，鐵嶺市醫療保險中心逐月將資金劃入職工個人賬戶（醫療保險卡）。依據鐵市醫保函[2008]4號文件，鐵煤集團參保職工劃入個人賬戶比例高出鐵嶺市文件規定0.5個百分點，此政策過渡期兩年（2009年1月—2010年12月）。即45周歲及以下按本人繳費工資的3.5%(含個人繳費)劃入；46周歲至退休前按本人繳費工資的4%(含個人繳費)劃入；退休人員按本人退休金的4.5%劃入。從2011年1月起恢復文件規定比例：即45周歲及以下為3%，46歲至退休前為3.5%，退休人員為4%。個人賬戶用于支付：定點醫院門(急)診醫療費的符合基本醫療保險規定由個人負擔部分；定點零售藥店購藥的藥費；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費；起付標準以上、最高支付限額以下由個人負擔的醫療費；最高支付限額以上應由個人負擔的醫療費。
3.3鐵煤集團職工基本醫療保險劃入所在轄區實現了多贏的效果。隨著經濟社會的發展，鐵煤集團原有醫療保險制度缺陷日益明顯，如對醫患雙方缺乏有效的制約機制，導致醫療費用增長過快；管理和服務社會化程度低，不同單位間醫療待遇差異過大；醫療保障覆蓋面窄。鐵煤集團醫療保險通過并入所在轄區，不僅有效分散和化解由于市場競爭所帶來的風險，確保了企業健康穩定的發展。職工的醫療問題也得到了最有高效的解決。同時，也沒有給所轄市的醫保系統構成沖擊，使原企業醫療保險很好地融入到了鐵嶺市醫保系統之中，可以說是一個多贏的局面。
關鍵詞：城鎮居民 醫療保險 政策
一、 前言
為持續推進醫療保障服務管理系統覆蓋范疇的全面拓寬，我國積極履行城鎮居民醫保試點管理工作，并明確參保率擴充提升發展目標。由初步的試點直至全面推廣，使基本醫療問題實現了良好解決。針對該項工作的實踐狀況，我們不難看出，城鎮居民醫療保險工作效果顯著，然而其仍舊包含一些不足之處。為此我們只有繼續完善政策管理，強化各項經辦工作、擴充政府投入，優化社區平臺建設，方能真正提升醫療保險工作質量水平，為社會大眾開創優質、良好的生活環境氛圍，創建和諧社會，實現文明發展。
二、 以人為本，完善管理政策
（一）擴充政策管理吸引力
為推進社會公平健康發展，應遵循以人為本的科學原則，做好城鎮居民醫療保險工作，保障大病，實現持續的發展。為此，應持續擴充政策影響力。當前，城鎮居民保險同職工醫療保險對比不難看出，其報銷百分比相對有限，同新農合比對則顯現出個人繳費比例相對較高的問題。反映出當前政策制度并沒有顯著的優勢，其吸引力以及影響力有限。同時，居民醫療保險管理體制的推行較新農合相對較晚，缺乏城鎮職工醫療保險的管理強制性，進而無法提升大眾參與保險的整體積極性。令其擴面具有一定難度。面對該類狀況，應由擴充統籌基金的整體報銷范疇、優化待遇管理水平、深化覆蓋范疇層面入手，真正強化政策管理的吸引力，令更多的民眾積極參保。例如，可令計劃生育相關醫療費用囊括至報銷范疇之中，將自由擇業者、靈活就業人員、農民工以及沒有能力加入職工醫保的人員，囊括到參保范疇之中，令其自主選擇職工醫保或是居民醫保。
另外，基于兒童一些疾病的發生機率不高，令家長通常認為參保價值有限。為此可通過深入細致調查研究、精密測算，優選兒童發病機率較大且需持續門診治療的相關病種，將其納入統籌基金的保險報銷范疇之中。
（二）創建醫保保險管理補充體制
雖然城鎮居民醫保顯著降低了參保人醫療救治的負擔，然而由于籌資標準的影響，在確保基金收支平衡、以收定支，略有結余的基礎上，持續的擴充居民醫保基金的總體支付水平仍舊較難。為此，可在滿足城鎮居民醫保需要的前提下，就財政負擔水平與居民自身能力，創建大額醫保、專項救助資金以及資源繳納大病保險等手段，對其個人負擔的大筆費用以及基礎醫保經費實施二次補助，降低個人面臨的壓力。
三、 持續完善經辦工作
（一）快速創建信息管理體系
城鎮居民醫療保險的信息記錄、核定管理、費用繳納、就醫控制、結算經費、享有待遇履行、賬戶管控、參保就醫等流程均需要高效、優質的醫保信息管理系統。為此，應預防建設滯后問題，提升實踐效率與總體服務水平，確保人員就醫記賬、門診賬戶的順利進行，體現制度優越性。應摒棄傳統重視硬件、聯網管理，忽視軟件、數據應用的弊端，提升信息質量，豐富實踐應用功能，實現信息系統的快速發展與技術的全面創新。應推進信息化城鎮居民醫保管理系統平臺的優化升級，完成同他類公共機構資源的有效交換以及全面共享。伴隨信息技術的快速發展，當前軟件工具、應用系統已無法符合政策特點與應用需要，為此應持續深化軟件升級探究，關注對各類新型業務、實踐問題的探究與編制。
（二）更新觀念，強化定點醫療單位監管
醫保體制改革更新核心目標在于使民眾花合理的費用獲取優質的醫療保障服務，因此醫保應有良好的行使統籌互濟、降低風險、優質醫療服務、合理管控費用的職能。應為大眾爭得合法權益，同定點醫療單位不應局限在協議模式，還應體現監控關系，保障城鎮居民醫保體制的健全完善發展，進而發揮良好的醫療服務管理監督效用價值。
實踐管理中不必過多借助醫療單位，對其醫療行為形成影響，也不應過于密集的進行檢查校驗。應利用有效管理制度以及實踐措施，令醫院積極主動的約束自身醫療管理行為，優選經濟合理的診療方案，省略不必須的醫療檢查，并選擇適用性價值比較高的基礎藥物，令病人的入院治療時間大大縮減，提升醫治服務效率，進而實現利潤共贏的最終目標。例如，可進行定點醫療單位的分級管控，積極履行社區首診體制，并運行社區衛生服務、上級醫療單位的有效雙向轉診管理體制。
（三）優化醫療結算模式，擴充宣傳途徑
醫保結算手段為其服務管理與就醫實踐的總體指標，應全面激發醫保結算對提升醫療救治服務水平、節約成本費用的積極影響作用，使參保民眾科學合理的進行醫療救治，真正實現嚴格檢查、科學用藥。應積極研究開發總額預付管理、依據病種進行支付、基于人頭進行付費的方式，進而推進醫療到位自主減少成本經費，提升醫保基金償付的合理規范性、科學有序性。例如應進行門診醫療經費的統籌管理，并履行重癥慢性疾病依據病種以及人頭完成門診經費的規范定額管理結算。同時應將異地聯網結算作為核心內容，積極探究醫保異地結算方式，為其提供良好的、人性化的便利優質服務。伴隨城鎮居民醫保范疇的擴充以及地級統籌管理實踐的深入，應健全談判競價管理制度，擴充實踐范疇，令參保人員獲取更多便利與實惠，并將有限醫保基金創造出最大價值。
為提升城鎮居民積極參保的意識，應全面擴充宣傳途徑，通過保險制度、經辦業務的介紹、宣講，完善統一籌劃，積極提升城鎮居民醫保的認可度、知曉度。宣傳內容的選擇，應注重貼近居民全面關注的熱點以及疑難問題，通過專項宣傳、針對性講解，橫向比對分析，體現醫療保險內含的公共事業屬性特征與綜合優勢。應積極采用行之有效的管理模式以及靈活多樣的宣傳活動，強化宣傳管理實效性。
四、 擴充政府投入，完善社區平臺建設
推進社區平臺建設，首要問題是政府給予全面的重視，強化對社區發展的全面支持。因此應基于政府主導、管理政策科學引導、財政制度有效支持、社會各界全面參與的實踐原則，聯合各界力量，完善社區建設。另外，我國城鎮居民總量大，且組織程序化水平有限。因此，應將醫保管理以及整體服務網絡系統擴充深入至社區，延展至相關部門，進而保障管理體制的健康持續履行。
五、結束語
總之，開展城鎮居民醫療保險管理尤為重要。針對實踐工作中存在的問題，我們只有制定科學有效的應對策略，以人為本，完善管理政策，持續完善經辦工作、擴充政府投入，加強社區平臺建設，方能真正提升保險管理水平，創設顯著效益，實現持續發展。
參考文獻：
強有力的政策扶持1984年開始執行的Medicare制度很大程度上打擊了私人健康保險業的發展,因此,為了扶持私人健康保險以平衡Medicare和私人健康保險間的關系,澳大利亞政府自1996年開始分三階段推出極具針對性和有力的扶持政策(表1)。[5]第一階段扶持政策推出后,由于1996年《私人健康保險法案》中財政補貼力度較小,設置的條件和限定范圍較多,而《醫療稅修正法案》針對的高收入人群原本購買私人健康保險的比例就非常高,因此該階段法案并未對私人健康保險市場份額的擴大起到太大推動作用。所以,為了進一步推動私人健康保險業發展,第二階段的扶持政策增強了對健康保險的補貼力度,取消了對補貼人群的收入限制,增加了65歲以上人群的保費補貼比例,并起到初步推動作用,私人健康保險參保率也從1997年的29.7%上升到1999年的31.1%,但與政府預期目標仍有較大差距。2000年推出的第三階段終身醫療保險制度的扶持政策,則極大地推動了私人健康保險覆蓋率的增長,2001年的參保率高達45%。終身醫療保險制度鼓勵消費者盡早參保,以31歲為界限,31歲之前以較低的保費參加私人健康保險,享受較大優惠;31歲之后每延遲一年參保,則需額外支付2%的保費。此外,政府還推出了多項鼓勵政策,以豐富和完善私人健康保險產品結構,極大地帶動了整個行業的發展。
德國
德國醫療保障制度由社會醫療保險和商業健康保險組成,月工資收入超過法定界限(4000歐元/月)的居民可自愿選擇參加法定社會醫療保險或是商業健康保險。[3]德國的商業健康保險業走的是專業化經營道路,2007年德國商業健康保險覆蓋率達到27.97%,其中,基本型商業健康保險覆蓋率為10.4%,費用補充型商業健康保險覆蓋率為17.5%。專業化經營和管理專業化經營是指健康保險業在專屬經營和監管的環境下,創新健康保險管理技術、延長健康保險產業鏈、加強與醫療機構的合作,并積極參與政府醫療保障項目,為消費者提供綜合質優的健康管理服務和保險。在德國,保險業實行壽險、財產險、健康保險分業經營,即經營壽險和財產險的公司不得經營商業健康保險,反之亦然。由于商業健康保險的風險發生率與壽險有著明顯區別,前者是基于疾病發生率而后者是基于死亡率來計算,因此,專業化經營有利于商業健康保險建立本行業的精算原理、風險評估及控制技術、管理方法等,并有利于監管以保護消費者利益。在德國有48家專業經營商業健康保險的公司,建立起獨特的醫療健康網絡,在產品開發、核算定價、核保核賠、信息系統、數據統計和分析、經營流程、客戶服務和管理、醫院管理等方面積累了豐富經驗。[6]而在拓寬健康保險產業鏈方面,慕尼黑再保險公司旗下最大的健康險公司———德國健康保險公司(DeutscheKrankenversicherung,DKV)于2001年啟動了“ThinkHealthcare”(關注健康)的長期戰略,以不斷整合健康管理和醫療服務資源,其中DKV子公司Almeda通過遠距離遙控和監測技術提供專業化疾病管理服務。[7]此外,德國商業健康保險業非常重視精算人才培養,這有助于降低商業健康保險的各類經營風險的發生。目前,德國精算學會1710名會員中約有250名健康保險精算師及250~300名數學家,主要為40多家專業健康保險公司提供服務,包括健康保險新產品費率計算、理賠資料分析、費率調整、準備金計算等。多層次的產品結構德國商業健康保險公司非常重視產品的創新與開發,滿足不同群體需求以提升公司競爭力,其中,既包括針對不參加社會醫療保險的替代型產品,也有針對已參加社會醫療保險的補充型醫療保險產品和項目。[9]替代型保險主要包括綜合醫療費用保險業務(包含門診、住院、牙科治療等費用)、收入保證保險業務、自愿長期護理保險業務,這是目前德國商業健康保險的主營業務。補充型醫療保險主要包括附加住院費用保險、附加門診費用保險、附加住院津貼保險、附加收入保證保險、預防保健費用保險、健康服務提供,主要定位于中高收入人群,類似于高端商業健康保險。
美國
美國商業健康保險市場非常發達,其經營主體眾多、保險產品品種繁多,趨向于由專業健康保險公司經營,其2007年商業健康保險覆蓋率達到65.5%,其中,基本型商業健康保險覆蓋率為57.9%,費用補充型商業健康保險覆蓋率為7.6%。[3]管理式醫療保險模式雖然商業健康保險的運作效率高、產品品種豐富且多樣化,但是以商業健康保險為主體的醫療保障體系中存在的主要問題包括公平性較差、醫藥費用較高。因此,為了控制醫療費用上漲并降低風險,美國于20世紀70年代開始引入管理式醫療模式。由于醫療衛生費用不斷上漲,美國政府于1973年通過了健康維護組織法案,允許更多商業健康保險公司參與政府的醫療保障制度管理,開始了管理式醫療保險模式的探索。管理式醫療保險模式主要通過保險公司與醫院職能融合,保險公司不僅負責費用的收取和賠付,而且進一步介入醫療服務提供和監督過程。美國管理式醫療保險組織由HMO、優先醫療服務提供者組織(PreferredProviderOrganization,PPO)、排他性醫療服務提供者組織(ExclusiveProviderOrgani-zation,EPO)、服務點計劃(PointofService,POS)組成,其中以HMO為主體。[10]與傳統商業健康保險模式相比,管理式醫療保險模式能主動控制風險,有效降低醫療費用,提高服務效率及質量。由于在管理式醫療保險模式下,保險公司可以通過按人數預付費方式直接或間接介入醫療機構監督和管理,來控制醫療服務質量和費用,并可以執行對重大醫療方案的審查,因此,保險公司能積極主動地參與到醫療成本控制。納入健康管理理念美國商業健康保險公司在保險產品及服務中非常重視健康管理及疾病的預防,即通過組織和管理上的創新來更好地促進居民健康,達到控制醫療費用快速上漲、降低健康保險經營風險等目的。例如美國最大的健康險公司維朋,開發了一系列標準化的醫療服務方案,根據被保險人健康狀況提供分類保障計劃。而在服務提供過程中,通過家庭醫師轉診推薦制,對居民更好地進行健康管理,并遏制過度需求,控制費用增長。研究表明,納入健康管理理念的管理式醫療保險模式在費用控制方面取得了一定成績,HMO可以比傳統商業健康保險組織低14.7%的成本來提供相同保障范圍和醫療服務,而PPO則能以低6.1%的成本來提供。
對我國商業健康保險發展的啟示
一個成熟的保險市場,商業健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例約為30%左右[12],但我國2010年的這一比例僅為18.28%,表明我國商業健康保險發展仍嚴重滯后于經濟和社會發展需要。由于不同國家基本國情和醫療保障制度間存在較大差異,因此,基于不同醫療保障模式下的各發達國家商業健康保險發展經驗及我國社會醫療保障體系等基本情況,需從外部政策保障及法制監管層面,對行業內部經營、產品創新、人才培養等方面加強管理,并處理好商業健康保險與社會基本醫療保險間的合作協調關系,以達到合作共贏發展。加大政策扶持,完善法律法規在政策扶持層面,一是建議明確商業健康保險和社會醫療保險界限。逐步規范商業健康保險經辦資格,可考慮將部分政府機構經辦的補充醫療保險范疇的業務交由商業健康保險公司進行市場化運作,而政府則更多的地定位于“定制度、出政策、重監督”層面。二是建議加大稅收優惠政策的力度。首先,在稅率、稅基設計上將健康保險險種區別于其他險種,給予健康保險業較寬松的稅收政策,有利于健康保險業可持續發展。其次,對于購買商業健康保險的個人,建議實行分階段稅收減免政策,對于盡早購買商業健康險的個人給予較大力度的稅收減免,對于延遲購買商業健康保險的個人則逐漸降低稅收減免力度,以鼓勵居民盡早購買健康保險。而對于為員工購買團體商業健康保險的雇主,則可考慮將健康保險費作為稅前業務費用列支。此外,參照澳大利亞、德國商業健康保險業發展經驗,建議對我國《健康保險管理法》相關規定進行細化,按照分業經營和獨立監管原則,將健康保險和人壽保險、財產保險分業經營和監管,并明確健康保險業相關的核算制度、精算制度、風險管理制度、核保理賠制度、數據管理制度及各項監管原則和標準等,以更好地規范保險市場行為,提高服務質量和水平。建立銜接機制,促進專業化經營專業化經營是中國商業健康保險發展必由之路,但就統計數據來看,2008年四家專業健康保險公司對于健康保險行業的年保費收入的貢獻率僅為22.43%,規模仍然較小。因此,商業健康保險公司應基于國內現狀,積極探索與社會基本醫療保險銜接機制,以進一步提升專業化經營水平。首先應創新產品品種開發,在保障范圍上與社會基本醫療保險范圍相銜接,針對不同人群的多層次健康保障需求,解決社保限額內自負額、超限額、超藥品目錄及治療項目等部分,真正起到補充作用。其次,可考慮參照“湛江模式”的經驗,作為“公司公益戰略”業務,參與社會基本醫療保險部分保險內容的經辦管理,既可以協助地方政府進一步增強風險分攤的能力,突破社會基本醫療保險抗風險能力弱的發展瓶頸,又可以樹立保險公司正面形象,并有利于保險公司建立和積累產品定價所需的基礎數據和經驗數據。加強網絡建設,創新健康管理模式健康管理是指對個人或群體的健康危險因素進行全面管理的過程,主要通過實施健康教育、健康咨詢、預防保健等干預措施,達到促進健康的目的。從德國、美國等商業健康保險經驗可知,健康管理工作和健康保險業的結合,可以更好的降低商業健康保險的道德風險和逆向選擇等問題。因此,可考慮借鑒以健康管理理念為中心的管理式醫療保險模式,結合當前我國社區全科醫師制度的開展工作,加強醫療資源網絡建設,嘗試健康管理工作的探索。由于社區衛生服務的特殊性,可以在服務內容上重點發展健康教育、預防保健、中醫進社區等方面。而在健康管理模式的探索過程中,保險公司應創新健康保險管理技術,延長健康保險產業鏈,推出多樣性的產品品種。與此同時,由于新醫改中衛生信息化工作的推進,建議保險公司可以在加強行業內部經驗數據、基礎數據及相關信息網絡建設的同時,基于正在開展的居民電子健康檔案工作,創新與醫療機構“合作共贏、風險共擔”的合作模式,共享相關醫療衛生信息資源。在合作方式上,可以考慮通過簽訂合作協議、保險公司直接參與、服務項目間接委托等方式來進行。
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1.基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2.補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由（行業）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業（行業）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3.商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的，以免由于經濟原因使治療受到。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康的重要環節。
1.制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2.實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性“，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3.選擇按病種付費的結算辦法。國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的，對同一疾病的有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、、制藥、等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方（醫院和醫生）密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫療保險的需求也逐步增加。社會醫療保險自建立發展以來，規模越來越大，覆蓋面越來越廣。
【關鍵詞】
醫療；有效；管理成本；市場
隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫療保險的需求也逐步增加。社會醫療保險自建立發展以來，規模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮職工基本醫療保險制度的建立到新型農村合作醫療制度試點的啟動再到城市醫療救助制度試點的普遍推開，特別是包含中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題的城鎮居民基本醫療保險制度試點逐步在全國城鎮全面推開，醫療保險基本實現了對國民的全覆蓋。社會醫療保險規模和覆蓋面的擴大，同時產生了管理成本的增加和管理效率低等問題，因此，如何提高管理效率就擺在了我們面前，而在社會醫療保險管理中引入商業保險公司這樣一種市場機制，是提高管理效率的有效辦法。
從廣義上說，醫療保險既包括由政府提供的社會醫療保險，也包括由市場提供的商業醫療保險，社會基本醫療保險是基礎，商業醫療保險是補充，除了社會性醫療保險和商業性醫療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫療保險。社會醫療保險是指根據國家法律法規的有關規定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來，進行再分配，也就是當參保人員因疾病接受醫療服務時，由社會醫療保險經辦機構用籌資建立起來的醫療保險基金對患者提供醫療費用補償，對超出社會醫療保險范圍以外的醫療保險，稱作補充醫療保險。
商業保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業績好的企業相對而言更能占據市場，而低效率的企業往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。
社會保險機構的人事管理模式存在“X低效率”現象。“X低效率”是美國哈佛大學教授勒伯斯坦提出的反映大企業內部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業特別是，壟斷性的大企業，外部市場競爭壓力小，內部層次多，關系復雜，機構龐大，加上企業制度安排方面的原因，使企業費用最小化和利潤最大化的經營目標難以實現，導致企業內部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態為“X低效率”。“X低效率”產生的原因是由于組織機構和人們動機的不同，企業有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調動起來；或者由于企業氛圍的不同，對內部成員的監督成本可能較大，從而使企業很難以實現成本最小化；或者由于企業內部人員的目標和企業的目標不一致，人力資源浪費等。現代的人力資源管理的核心問題實際上就是調動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓和發展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現在和未來。但是社會保險機構采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調動員工的積極性，且內部層次多而復雜，管理和監督成本大，導致產生X低效率。同時由于近年來機關事業單位工作人員進入的門檻很高，人員數量很少，導致工作人員老齡化嚴重，工作效率遠遠跟不上信息時代的發展要求。
據X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發，導致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。
商業保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業保險公司采用的是市場化的運作，采取現代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現生產力進步、工作生活質量提高、產品服務質量改善、促進組織變革、建設組織文化等企業目標。它強調在市場競爭中優勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監督成本，從而使效率大大提高。
同時，商業保險參與社會醫療保險合作還具有如下優點：
一是可以充分發揮和利用商業醫療保險的新方法、新技術。商業保險產生較早，許多原理和技術都比較成熟。如商業醫療保險在確定收費標準時，充分考慮了各種疾病的發生概率，并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學的預測，這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫療保險改革措施時，都應加以考慮和利用。
二是有利于發揮政府、市場兩個主體的作用，實現優勢互補，確保基金安全運行和保障群眾基本醫療。商業保險機構可以通過對基金支付的管理與控制，實現對醫療服務提供方的監督和引導，不僅可以對其不合理的供給行為進行制約，而且可以通過相應的支付措施促使醫療機構降低費用，提高質量，使廣大參保人獲得實惠。
關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
