時間：2023-07-02 09:53:22
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫護理的基本概念，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
文章編號：1004-7484（2013）-12-7336-01
隨著社會的發展，中醫院的護理工作已經由傳統的以疾病為中心轉化為現階段的以患者為中心，在這一轉化歷程之中，醫療模式與護理模式也發生了翻天覆地的變化[1]。在中醫護理理念中，“以人為本”、“天人合一”都是中醫護理學倡導的基本概念，這與以患者為中心的新型護理模式不謀而合。近些年來，我院急診科利用中醫護理的理念開展護理工作，成效顯著，現總結報告如下。
1 急診中醫護理實踐方式
開展急診中醫護理實踐的指導思想就是傳統中醫，其主導的依據就是辨證論治，有著十分豐富的內容與含義，具體的護理內容包括用藥護理、飲食護理、情志護理、給藥技術護理、生活護理等等。
1.1 急診多發疾病的護理方式 在急診中，遇到的疾病類型較多，包括急性中毒病癥、多發疾病以及其他嚴重的疾病等等[2]。對于急性中毒患者的護理，可以使用大黃進行導瀉，幫助患者將毒物排除，根據有關的記載顯示，閉癥包括陰閉與陽閉兩種，對于陰閉者可以鼻飼蘇合香丸，對于陽閉者可以鼻飼安宮牛黃丸；對于一些常見的多發疾病，可以使用柴胡針劑以及刮痧行常規護理；對于其他嚴重的疾病，可以適當的配合中醫護理方式，均能夠收受到良好的效果，例如，對于小兒急驚風、脫證、厥證等急性癥狀，在對患者進行急救時，可以刺激相應的穴位進行輔助治療。
1.2 加強情感護理 中醫的理念認為，情志活動的變化與人體的病理、生理有著密切的關系，因此，情志護理也是中醫護理的重要內容之一，很多急診患者在入院后都會伴隨緊張、焦慮的情緒，因此，在實際的工作過程中，要加強情感護理，加強患者及家屬的溝通和交流，了解患者的心態變化，及時的疏導患者的不良情緒[3]。
1.3 不良反應的關注 在實際的護理過程中，要加強對患者不良反應的關注，并根據用藥時間、用藥方法與配伍總結藥物的使用經驗，將藥效發揮至最大化。此外，院內也定期舉行中藥知識的相關培訓，不斷提升護理人員的綜合素養，讓護理工作能夠更好的進行。
1.4 飲食與生活護理 對于患者的飲食護理，根據中醫宣傳的夏秋養陽、秋冬養陰的方式進行，在進行飲食宣傳時，需要根據氣候、氣候、患者病情、食物性質進行科學合理的搭配，減少飲食對患者的刺激。此外，還要加強生活護理，為患者提供必要的指導，根據季節的變化，讓患者合理的增減衣物，適當的進行運動[4]。
2 結 果
近年來我院對急診科實施中醫護理，取得了良好的進展，在實際工作中，常使用掐學法、穴位注射、艾灸法、刮痧法、鼻飼法、穴位注射、霧化吸入的方式進行治療，這些治療方式適應性廣、價格低廉、療效顯著、無毒副作用、簡便易行，受到了患者的好評，促進了醫患關系的和諧化發展。
3 討 論
從中醫的角度而言，人體是一種以經絡、臟腑、氣血為一體的整體，急診科患者常常有發病快、發病急的特征，護理人員不僅是患者的護理者，也是教育者、協作者、研究者和管理者，中醫護理理念強調辨證觀與醫學整體觀，護理人員在開展護理工作時，必須要充分的考慮到患者的心態，并根據患者的個體差異制定出完善的護理措施。
中醫傳統的操作技術較多，包括推拿、拔罐、艾灸、敷藥、熏洗、耳穴埋籽等方式，在急診中，遇到患者出現惡心、疼痛、嘔吐、腹瀉、腹脹、抽搐、尿失禁、尿潴留等情況時，就可以綜合的利用中醫操作技術，采用推拿、拔罐、艾灸、敷藥、熏洗、耳穴埋籽、學法、穴位注射、艾灸法、刮痧法、鼻飼法、穴位注射、霧化吸入等非侵入性的方式進行輔助治療，這樣既可減少患者的痛苦，也能夠提升中醫護理的質量[5]。
在服藥護理方面，應該注意給藥的時間與方法，在患者入院后，要及時的進行臟腑定位，根據時辰進行給藥，在護理上應該遵醫囑分熱服、溫服與涼服，服藥后叮囑患者多飲水、蓋被發汗，這樣即可在一定程度上提升護理的療效。
在飲食護理方面，中醫提倡“藥食同源”的理念，食物的五味對于人體的病理與生理都有著較大的影響，食物的溫熱含量能夠很好的調節人體陰陽平衡。首先，飲食護理要尊重患者的個體差異，在實施護理前要與患者進行溝通，了解其體質的情況，對于有熱證的患者宜以清淡飲食為主；對于有寒性病癥與虛寒體質的患者應該多進食桂圓、羊肉、鯽魚等溫補食品；對于夜不能寐的患者應該多使用萵筍、冬瓜等食物，這樣才能調整患者的陰陽平衡；其次，在進行飲食護理時要強調節制，在了解患者飲食偏好時應該按照實際情況進行糾偏補缺，如某些高血脂、高血壓患者喜愛大魚大肉，這時就應該耐心的講解這種飲食嗜好的危害，幫助患者改變不良的飲食習慣[6]。
在起居護理方面，應該為患者創造出舒適、安靜的環境，保證患者的身體舒適與心情愉快，同時，要用科學的方式指導患者進行身體鍛煉，這樣不僅能夠幫助患者增強體質，在康復出院后，也能夠有效防止其他疾病的發生。
對急診科實施中醫護理治療相關的疾病不僅提升了臨床療效與護理質量，也提升了醫院的品牌，在整個護理過程中，從始至終都貫穿這中醫的理論，不僅縮短了患者病程，減輕患者疼痛，也實現人性化管理，提升了療效[7]。中醫護理是一門復雜的學科，為了提升護理的質量，促進護理工作的現代化發展，在日常工作中，必須要加強護理人才的培養，建設一支有著現代化素質的專業護理人才隊伍，這支隊伍不僅要具有中醫、西醫的護理基礎知識，也要有著高等護理教育學歷，也要掌握必備的文學、自然科學、邏輯學、哲學、信息論、社會學、教育學與美學方面的知識，并能夠將這些知識進行綜合運用，讓他們在護理的過程中發揚出中醫的治療優勢，也可以利用現代化的護理理念來填補傳統護理技能的空缺。近些年來，我院采取了各種措施對護理人員進行培訓，對不同層次的護理人員采用了系統化、針對化的護理措施，并制定了完善的考核方案，對人才進行科學的培養與管理，取得了良好的效果。
參考文獻
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關鍵詞： 中西醫結合; 慢性病; 老年人; 綜述;
Abstract： Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.
Keyword： Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個月的非傳染性疾病。有數據顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩,需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅持[3]。有研究表明,科學合理的護理方式對于促進患者康復具有重要的現實意義[4]。其中以中醫理論為指導的中西醫臨床護理路徑,將優化的中醫單病種護理方案進一步規范化,使護理步驟更為清晰、明確,加強對于臨床護理行為的指導與監督,同時突出中醫特色[5],對老年人較規范的常見病和多發病的臨床治療和護理應用效果較好[6]。
1、 老年慢性病患者特點
1.1、 生理特點
世界衛生組織將慢性病定義為病情持續時間長、發病緩慢的疾病[7]。中醫認為慢性病具有病程時間長、病情反復、正虛邪戀、氣機不暢等特點[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭會耗傷正氣,從而出現不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運行不暢,繼而可能會出現氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護理人員在日常工作中更注重細節,稍有不慎則易出現病情加劇,增加治療難度以及減緩康復進程[11]。
1.2、 心理特點
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經濟負擔較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質量下降,這都會導致老年患者產生郁悶、焦慮、抑郁等負面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當病情加重時,患者往往會產生厭世感傷,甚至會拒絕接受治療,形成惡性循環,即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會令老年患者對其自身照護能力缺乏自信、主觀能動性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復。
老年慢性病管理中中西醫臨床護理路徑的運用綜述
2、 中西醫臨床護理路徑
臨床護理路徑是針對特定的患者群體設定的護理圖式或日程計劃表,以時間為橫軸,以各種護理手段為縱軸,對何時該做哪項護理、病情達到何種程度、何時可出院等進行詳細說明與記錄,在患者因病情變化影響預后時,護理人員需采取必要干預措施,并在臨床護理路徑表上做好記錄與標注的一種以患者為中心的護理模式[12]。中西醫臨床護理路徑結合中醫“治未病”、整體觀等預防保健方面的知識,使護理計劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對性的護理措施,不僅將傳統護理模式由被動轉為主動,還有利于提高護理人員工作的自覺性和工作效率,實現護理工作的連續性、準確性和高效性,符合我國當前醫療形勢以及“以人為本”的護理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當前我國慢性病高死亡率的嚴峻形勢[13,14,15]。臨床應用中其內容一般包括四步:成立專業小組;制定路徑、形成最佳護理方案;實施;監測、評價以及改進。
3 、中西醫臨床護理路徑在老年慢性病管理中的應用現狀
3.1、 對治療依從性的影響
2016年有研究報告指出,我國居民具備健康素養的總體水平為6.84%,其中慢性病預防素養最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會依據自身“經驗”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認知水平較低,一般短時間的健康教育很難讓其徹底認識到依從性差對自身健康的危害。而現有研究證明,中西醫臨床護理路徑中系統化的健康宣教、康復流程講解、服藥注意事項及膳食指導等有序的護理過程,不同于在常規護理中將所有知識和注意事項在短時間內一齊授于患者,耐心、細致、有序的講解有助于減少老年患者對疾病的恐懼、焦慮心理,加強了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。
3.2、 對住院時間和住院費用的影響
WHO統計發現,在中國醫療費用預計中,慢性病的防治費用將占據80%,其帶來的社會負擔及經濟負擔遠遠超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會帶來的經濟壓力更是不言而喻。研究發現,在臨床工作中按照中西醫臨床護理路徑,有條不紊地實施各項操作,保證各項治療和健康教育的連續性和及時性,能夠有效降低醫療護理活動中的隨機性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周圍神經病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進而降低住院時間及費用,還可提高醫院住院床位的周轉率[23],較好地體現了衛生資源的合理利用,與我國醫療衛生改革的總體目標相符合[24]。
3.3、 對并發癥發生率的影響
老年患者自護能力較差,病情易發生變化,而緊湊、有序的中西醫臨床護理路徑使護理人員能盡早發現病情變化,盡快采取相應的護理措施,減少并發癥的發生[25]。例如,研究發現帕金森患者常并發抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發癥,運用臨床護理路徑,把健康教育知識貫穿于整個過程,連續反復的健康教育使患者學會主動預防并發癥,從而避免或減少并發癥的發生[26]。還有研究表明,中西醫護理對策在心血管病患的壓瘡預防中起到了很好的護理預防效果,在降低壓瘡發生率和提高病患護理滿意度上都取得了很好的成績[27]。
3.4、 對知識掌握率及護理滿意度的影響
對老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經病變、高血壓等進行的隨機對照試驗結果顯示,中西醫臨床護理路徑組的知識掌握率及總滿意率明顯高于傳統護理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫臨床護理路徑可使中醫辨證施護與西醫護理程序相結合,使健康教育的方法更為科學,使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調節膳食結構以及如何進行情志疏導,提高了健康教育的實效性,避免了科室因年輕護理人員多、業務水平低、經驗不足所造成的低效性宣教[30]。從而達到在向患者科普疾病知識的同時,還可增強患者對護士的理解和信任,提高其護理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進行有效的自我管理。
3.5、 對護理人員的影響
中西醫臨床護理路徑其內容包含參考標準和結果判斷指標,因此可在一定程度上避免由于護士個人能力的不同造成的護理缺陷[25]。路徑中注明每天應該實施的內容和患者需達到的目標[19],確保了各項護理工作按計劃分次少量進行[31]。而且每完成一項內容,都需在路徑表單上打勾確認記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項缺項,也避免了非必要項目的實施[19]。這可增加護士職業責任感、提高工作效率,從而節約人力資源,符合當前我國護士短缺的現狀。護士在該路徑中扮演著制定者、實施者、評價者等多種角色,護理工作由被動變主動,督促護士不斷學習中醫護理技術和知識,利于護士的個人成長。再有,對管理者而言,護士長需要依據路徑表的內容督促、檢查每天的護理實施情況,且需對路徑進行評價和改進,利于提高護理領導管理質量。
4、 中西醫臨床護理路徑在臨床應用的影響因素
4.1、 社會認同不足
根據對我國14個省份進行的調查,在認知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫醫院進行治療,對中醫相對較為認可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時選擇應用中醫藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應用中醫進行治療[20]。總體上,大部分患者對于應用中醫防控慢性病較為認可,但整體滿意度較低[14]。患者不僅會對中醫護理技術本身的療效存在疑慮,還會對護士執行中醫護理操作技術是否可靠存在質疑,這可能是因為臨床上較少選用中醫護理技術操作對患者進行治療、護理,中醫護理技術操作應用率較低造成的。因此,需要通過對全社會進行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認同中醫中藥,消除患者對中醫護理技術操作的不信任感[32]。
4.2 、臨床護士中醫知識水平有限
有研究顯示,護理人員中醫底蘊欠缺成為制約中醫護理服務水平的瓶頸[33],護士對常見證候要點、特色技術的培訓需求仍較高[32]。追其原因主要是因為目前臨床上的護士大都是西醫院校畢業,中醫院校的護士所占比例仍舊較小。即使是中醫院校畢業的護士,培養過程也存在培養目標不明確、課程設置不合理、培養內容西化等現象,導致畢業生的中醫理論基礎薄弱,臨證能力缺乏,整體知識構架未能顯現中醫特色,中醫思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫和西醫不同,中醫的理論知識在中醫的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫院中會接受短期培訓,但這對中醫來說還遠遠不夠,因此,需要高校和醫院共同努力,培養一批理論扎實、技術嫻熟的臨床護理人才[31],促進中西醫臨床護理路徑的發展。
4.3 、中醫飲食調護未能落實到位
中醫講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補體的作用,若飲食調護得當,可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結構合理的飲食。然而大部分醫院的營養食堂目前尚不能提供特色的中醫辨證膳食,具有中醫特色的飲食調護僅局限于健康指導層面,無法真正實施。護士雖對患者進行了相應的飲食調護指導,但患者能否按健康指導內容進行日常的膳食,其依從性是護士無法控制的,所以飲食調護也只能僅限于健康指導這一層面。
4.4 、醫護協作的一致性有待提高
雖然中西醫臨床護理路徑強調的是護理工作,但檢查類、醫囑類等項目的順利進行同樣離不開醫療小組、醫技部門等相關專業的支持。在制定中西醫臨床護理路徑前,首先需要研究醫生版的中醫臨床路徑,同時還要對診療、檢查、用藥等醫囑類項目進行篩選和規范,并把初步擬定好的臨床護理路徑(護理版和患者版)交由醫生評閱,避免由于醫護之間的工作不夠統一、不能很好的配合而使得患者誤會,從而出現很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護士認為醫生很少開出中醫護理技術的醫囑是影響中醫護理技術開展最主要的原因[35],但護士實施中醫護理技術必須遵照醫囑[34]。因此提高臨床醫生對中醫護理技術的重視,提高醫護協作的一致性才更有利于中西醫臨床護理路徑在臨床上的開展。
5 、小結
《中國慢性病防治工作規劃(2017—2025)》強調應加強現代醫學與中國傳統醫學之間的交流,同時以醫養結合、中醫養生保健為措施降低老年群體慢性病發病率與死亡率,實現將中醫藥理論技術應用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫臨床護理路徑正是融入了簡便、易行、價廉、有效[36]的中醫情志護理、飲食調護、耳穴壓豆等多種傳統特色療法,中西并重,對老年慢性病患者進行辨證施護[37]。不僅規范了臨床護理流程,保證整個護理流程有條不紊地進行[14],還可通過同病異護、異病同護,達到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費用、減少并發癥等目的,有一定的應用價值。但該護理路徑還在初步發展階段[38],仍存在著專業護理人員缺乏、醫護協調不一致等諸多問題。這需要學校、醫院以及社會的共同努力,從而構建適合我國的中西醫臨床護理路徑,以減輕家庭及社會負擔,提高老年慢性病患者的生存質量。
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【關鍵詞】 中醫藥；健康服務；市場機制；SWOT分析
隨著我國經濟的快速發展，城鎮化進程的加快，人口老齡化、高齡化對經濟發展的影響日益凸顯，不但嚴重沖擊著我國醫療保障體系，更不利于我國健康事業和社會經濟的發展。2013年國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》，明確提出要“全面發展中醫藥醫療保健服務”。中醫藥健康服務業既包括公共服務，也包括私人產品，既有政府責任，又要發揮市場作用，既是普惠利，又是個性化需求。[1]本文擬從市場機制的角度出發，對以市場為導向發展中醫藥健康服務進行SWOT分析，分析其優勢、劣勢、機會與威脅，就如何發揮優勢，迎接挑戰，克服劣勢，把握機會，規避威脅等提出對策建議。
一、基本概念
1、中醫藥健康服務的定義
2013年9月，國務院《關于印發服務業發展十二五規劃的通知》提到，健康服務業包括基本與非基本醫療衛生服務、多層次的醫療保障體系、醫療護理、健康檢測、衛生保健、中醫醫療保健、康復護理、健康管理教育與培訓、健康咨詢、健康保險、康復醫療服務等諸多方面。
國家中醫藥管理局在《中醫藥健康服務發展規劃2015年―2020年》中明確：中醫藥健康服務是運用中醫藥理念、方法、技術維護和增進人民群眾身心健康的活動，主要包括中醫藥養生、保健、醫療、康復服務，涉及健康養老、中醫藥文化、健康旅游。
2、市場機制
市場機制是通過市場競爭配置資源的方式，即資源在市場上通過自由競爭與自由交換來實現配置的機制，也是價值規律的實現形式。具體來說，它是指市場機制體內的供求、價格、競爭、風險等要素之間互相聯系及作用機理。
3、以市場為導向的中醫藥健康服務
以市場為導向的中醫藥健康服務就是在市場機制體內，社會資本參與的中醫醫療、保健、護理及康復機構根據相關的政策、法規及行業標準，使中醫藥資源在健康服務的市場上通過供求機制，價格機制，競爭機制的相互作用，運用中醫藥理念、方法、技術維護和增進人民群眾身心健康的活動。
二、以市場為導向的中醫藥健康服務的SWOT分析
中醫藥健康服務業既包括公共服務，也包括私人產品，既有政府責任，又要發揮市場作用，既是普惠利，又是個性化需求。中醫藥健康服務業的發展模式應是在加大政府投入的同時，注重發揮市場機制作用。[2]通過對以市場為導向的中醫藥健康服務進行SWOT分析，分析其優勢、劣勢、機會、威脅。
1、優勢
（1）中醫藥“治未病”的理念與健康服務業的目標、價值相一致。“治未病”理念是中醫的核心思想和價值觀，其包含“未病先防、即病防變、病后調護、瘥后防復”的思想，和健康服務業“以維護和促進人民群眾身心健康”的目標相一致，為人們提供中醫預防、護理、康復等服務，滿足人們多層次的衛生服務需求，在健康服務業中具有不可替代的重要作用。
（2）中醫藥健康服務有利于緩解醫療壓力。隨著社會經濟的發展，人口老齡化、高齡化矛盾日益突出，人們對于醫療服務的需求日益增強。中醫藥強調“自然療法”，包括節氣調理法、食療調理法、形態鍛煉調理法等療法，具有價廉、方便，可操作性強的特點。對于降低醫療費用，有效解決“看病難”、“看病貴”的問題以及緩解醫療保障體系的壓力有著不容忽視的作用，有利于我國醫療衛生事業和健康服務業的持續、健康發展。
（3）中醫藥邁出國門走向世界，為世人所接受。近年來，隨著政府和人民對于傳統文化的重視程度日益加深，設定中秋節等傳統節日為法定假日、多地開設儒學講堂，傳統文化的回歸已成為不可扭轉之大勢，深入人們日常生活中。2015年10月，屠呦呦更是憑借中藥青蒿素治療瘧疾斬獲諾貝爾醫學獎，中醫藥終于走出國門，走向世界，被世人所接受、認可。
2、威脅
（1）法規標準滯后，監管體系不健全。國家雖然大力鼓勵發展中醫藥健康服務業，但與之相對應的政策法規、行業規范與標準體系建設相對滯后，中醫藥健康服務業的發展氛圍和社會環境亟待建立；同時，政府監管機構和行業自律機制不健全，中醫藥健康服務業良莠不齊，如何對該行業進行有效監管，指導其自我監管，確保該行業健康發展，有序競爭，值得去進一步的探討。
（2）西醫及公立醫院對市場具有一定的壟斷能力。近年來中醫藥逐漸被人們所認可和接受，而中醫的核心思想和價值觀是“治未病”，其特色是保健與預防。對于已病的治療，中醫與西醫相比沒有明顯的優勢，就醫時，人們更加傾向于選擇西醫。同時，我國自建國以來一直大力發展公立醫院，它們已具備絕對的市場壟斷能力。國家現鼓勵社會資本參與醫療行業，與公立醫院進行健康、有序的競爭，但由于公立醫院的市場壟斷能力，社會資本參與中醫藥健康服務具有一定的障礙壁壘，不易進入該行業。
3、劣勢
（1）中藥材野生資源的匱乏，中藥材種植不規范影響中藥材質量。隨著市場對中藥材需求量的增加，人們對于野生珍稀中藥材的私挖、亂挖，不少野生珍稀中藥材資源已經或正在枯竭，取而代之的是中藥種植業的興起。但有些中藥材并不適合人工種植，中藥材的種植也未能達到規范化的要求，從而影響到藥材的品質，這些都不利于中醫藥的發展。
（2）中醫藥健康服務的產業結構不盡合理。目前的中醫藥健康服務主要還是以中醫醫療服務為主，獨立的中醫預防、中醫保健、中醫康復、中醫護理機構較少。中醫藥養老、中醫藥健康旅游更是新興行業，處于起步階段。中醫藥健康服務的供給方主要還是以政府主導的醫療機構為主，社會資本雖然參與中醫藥健康服務，但是提供服務數量所占比例很小。
4、機會
（1）大力促進發展中醫藥健康服務已成為國家的發展戰略之一。在黨的十明確提出加快完善社會主義市場經濟體制和加快轉變經濟發方式的背景下，國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》的正式標志著發展健康服務業已成為國家發展的重要戰略之一。《中醫藥健康服務發展規劃2015年―2020年》鼓勵發展中醫藥健康服務，鼓勵社會力量提供中醫醫療服務，并認為發展中醫藥健康服務業對于深化醫藥衛生體制改革、提升全民健康素質、轉變經濟發展方式具有重要意義。[3]
（2）人類疾病譜的變化，醫學模式的轉變。隨著經濟的發展和城鎮化進程的加快，人口老齡化逐漸成為社會問題的焦點。伴隨著老齡化的問題，我國疾病譜驟然巨變，高血壓、心血管疾病、糖尿病等慢性病發病率逐年遞增。對我國醫療衛生事業及公立醫院造成巨大壓力。而中醫對于慢性病的預防、保健、護理相對西醫更加便捷，有效且可以緩解醫療衛生體系的壓力。
三、以市場為導向發展中醫藥健康服務的對策建議
1、調整中醫藥健康服務的產業結構
豐富中醫醫療的服務模式，以中醫醫療為主體，融合現代醫學及其他學科的方法，創新中醫藥健康服務模式，滿足人們多層次的健康服務需求。[4]建立健全中醫醫療和養生保健服務網絡，促進中醫藥健康旅游，中醫藥養老的健康發展，緩解我國人口老齡化帶來的醫療保障體系的壓力。
2、建立健全政策法規，完善監管體系
建立健全中醫藥健康服務的政策法規，完善行業規范和標準體系，指導中醫藥健康服務的有序開展；完善政府監管體系，對健康服務進行有效監督，指導行業建立有效自律機制，為中醫藥健康服務的發展創造良好的社會環境。
3、發揮中醫藥“治未病”優勢
“治未病”是中醫藥的核心優勢，將“未病先防、即病防變、病后調護、瘥后防復”的思想與健康服務的價值理念相結合，指導居民采用節氣調理法、食療調理法、形態鍛煉調理法等療法在日常生活中預防保健。
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【作者簡介】
1醫學高職院校計算機教育存在的問題
醫學生在學習計算機知識的過程中,其思維方式不同于理工科院校的學生[2]。因此,對計算機課程學習有其自身的需求特點。①由于醫學高職院校的生源來自于普招生或者職高、中專、技校的畢業生,加之各地區計算機基礎教育發展水平各不相同,新生所具有的計算機應用水平參差不齊(來自于偏遠落后地區的學生甚至對電腦一片空白)。②醫學高職高專院校計算機課程通常安排在第一學期,無論是從教學時間的落實,還是從教學內容的擴展,都遠遠不能滿足臨床應用的需求,學習時間十分有限,不太可能系統地學習計算機課程。③高職教育要培養能夠服務于行業第一線的技術型、應用型人才。而在我國醫學高職院校教育中,計算機基礎課程與醫學專業嚴重脫節是一個普遍存在的問題。在高校中醫學專業的計算機基礎教育是由計算機專業的教師進行的,醫學專業知識缺乏,少有教師針對計算機在醫學上的實際運用做內容上的補充,導致學生學習目的不明確,容易使一些學生在學習過程中產生迷茫,不知道為什么要學習這門課,對計算機應用的重要性理解不夠,從而降低學習的興趣和積極性。
2護理手段的提高要求提高計算機操作能力
2.1現代化的護理管理手段
目前,國內大多數醫院已經應用計算機來開展與護理有關的行政和事務上的管理,并有效地通過計算機對醫院護理工作進行組織、指揮、監督、調節,充分發揮了人力、物力,提高了護理科學管理水平。在實際護理工作的實施中,通過計算機完成護理計劃的制訂、書寫,使護理計劃更規范,既能真實反映病人的病情,又可使護理表格書寫更加規范化,使修改、啟用更方便,減少了書寫時間,使護理人員有更多的精力與時間對病人采取更合理、有效的護理措施。
2.2醫療儀器高科技含量的增高
隨著計算機技術在醫療領域的滲透,護理人員使用的許多現代化儀器均由計算機自動監控,如心電監護儀、呼吸機、血糖自動測定儀等監護儀器;又如通過“ICU微機管理系統”進行信息處理,可實施及時、有效的分析與檢索,提供各種監護數據,使危重病人得到嚴密的監護與及時的救治,為醫療、科研提供了現代化的服務。從以上兩點可以看出,計算機已經廣泛應用于醫學護理方面的多個領域,熟練掌握計算機應用對護理專業的學生來說已迫在眉睫。特別是醫學高職院校的計算機教學應充分重視基本技能操作,一方面要為今后進一步學習醫療醫學專用的應用軟件打下扎實的基礎,同時也要提高學生的操作技能素質,使學生獲得可持久發展的潛力。
3護理專業實施計算機教學改革方法和手段
社會的需求是高職教育的培養目標和源泉。這就要求護理專業教學目標的設定應具有超前性和針對性,要能及時針對臨床上出現的問題和矛盾,認真總結和分析深層次的原因,不斷地調整、改革現有的教學課程。
3.1教學方法改革
高職人才培養目標應當突出職業性、行業性的特點。因此,醫學高職院校應在充分調研醫院、社會對人才需求的前提下,明確學院計算機教育教學的具體目標,為社會培養具備計算機應用型、復合型衛生護理人才。對于醫學院校的學生來說,計算機課程的學習不僅要求具備計算機操作的基本能力,而且還要求具備掌握如何運用計算機開展實際護理工作的能力,這兩種能力的綜合即是對護理專業學生在計算機應用能力方面的基本素質要求。針對于醫學高職院校計算機課程課時有限這個問題,在教學內容的設計上應當有所側重。在理論教學中應側重基本概念、基本操作的傳授,以分析、比較、實戰演練為先導,充分調動學生學習積極性,增強學生學習計算機理論課的興趣。而實驗教學則以操作促進概念理解,以歸納、總結實現舉一反三。計算機課程是一門實踐性和操作性很強的課程,加之學生對知識的領悟力相對較差,對計算機在實際護理工作中的應用不甚了解,如果不注意培養實踐動手能力,學生不可能真正掌握計算機應用技術,更不可能在護理工作中發揮計算機應用的優勢。結合實際護理工作的特點,教師在實踐教學中應講解護理管理、整體護理、ICU護理等計算機管理在醫院護理工作的應用,合理設計案例,重視案例中所呈現的基礎知識與實踐操作的聯系,引發學生對問題的思索。學生通過上機時手、眼、腦、心并用,養成自我動手的習慣,通過發現問題、研究問題、尋求解決問題的方法與途徑,可以給學生創造和發現自己創造才能的機會,激發學生的好奇心和求知欲,培養學生的創新能力和實踐能力。
3.2重視學生自學能力的培養
建構主義教學理論[3]認為,學習是獲取知識的過程,但知識不是通過教師傳授得到的,而是學習者在一定的情景即社會文化背景下,借助其他人(包括教師和學習伙伴)的幫助,利用必要的學習資源,通過意義建構的方式而獲得的。可見,建構主義教學理論提倡學生采用自主學習的方式進行學習。特別是在電子醫療器械、醫院信息系統、臨床醫療系統等醫院數字化管理系統日新月異發展的今天,計算機教學過程中培養學生的自學能力尤為重要。針對高職高專學生的自學能力差,基礎知識環節薄弱等特點,在計算機教學過程中應以學生為主體學習對象,教師為輔導教學對象,精心設計與實際應用相關案例和問題,引導學生自己動手操作、思考、總結,表達自己的觀點和想法。以這種方式,培養學生的自主學習的能力、分析問題和解決問題的能力、良好的語言表達能力和創新能力。借助于問題和案例采用自己動手操作的方式來調動學生的耳、手、腦,多聽、多練、勤思考,培養學生的自學能力。在學習方法的指導上,應注意差異性,做到因材施教。教師應從學生實際出發,在具體教學過程中引導學生經常總結、交流、反思和改進學習方法,提高認識水平,掌握適合自己的科學學習方法。而在教給學生共性的學習方法的同時,也應注意學生學習的個性特點,對不同的學生應給予不同的學習方法指導,幫助他們選擇適合自己的學習方法。
3.3增強教師護理專業知識以努力提高教學質量
計算機技術已逐漸成為現代醫學技術中密不可分的工具,作為醫學高職院校的計算機教師如果不對原有知識進行更新,就無法培養出滿足社會需求的人才。計算機教師針對于護理專業的學生所講授的內容、設計的實踐案例不僅要涵蓋了計算機基礎知識,還要盡量貼近實際,圍繞著護理技術的發展來進行。因此,計算機教師不僅要提高計算機專業知識,還應該自覺地學習一些護理專業的相關知識。計算機教師要定期走訪醫院,了解醫院所采取的先進數字化管理手段和護理手段,熟練掌握醫院信息系統、護理信息系統等信息管理系統的使用,提高自身護理科學和計算機科學方面的素質,這樣才能在計算機教學中做到理論聯系實際,設計出更加貼近于現實的教學案例和問題,給學生做更為切題、直觀的講解與輔導,提高學生學習計算機知識的興趣。
【關鍵詞】循證藥學（EBP）模型；循證藥學記錄（EBP-R）
【中圖分類號】R95 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0110-01
循證藥學（evidence-based pharmacy，EBP）即“遵循臨床證據的藥學”，是關于藥物治療措施效果的研究證據[1]。隨著EBP研究內容的不斷深入，越來越多的醫務人員開始意識到要以藥流行病學（pharmacoepidemiology，PEC）為基礎，以臨床干預效果證據質量為依據，以藥物經濟學特性評價（成本-效果、成本-效益、成本-效用）為原則，來確定臨床藥物治療決策的方法與過程。與之相比，傳統藥學模式下的臨床藥學研究，因沒有嚴謹的科研方法作為保證，其結論往往存在偏差，即便借助治療藥物監測（TDM）也很難得出合理的臨床決策。而EBP模式卻可以通過收集臨床試驗數據或文獻資料進行統計，以最適宜的臨床研究數據作為治療依據，為患者提供個性化的治療服務、為醫師提供共性化的治療決策。
以抗菌藥物為例，由于其在臨床上應用廣泛、品種多樣、用量巨大、聯合用藥普遍而導致近幾年藥物不良反應（ADR）報告翻倍增加。從WHO對全球藥物ADR病例報告統計數據顯示，抗菌藥物病例報告數占所有藥品病例報告數58.34%，而全球因感染而造成的死亡病歷中約有90.46%是由于耐藥菌株導致[2]。而耐藥性產生原因中約有85%是因為不當的抗菌藥物選擇而產生[3]。造成抗菌藥物濫用的主要原因之一，就是因為在抗菌藥物應用中缺乏循證，因此，EBP模型的研究具有實踐意義。
2012年5月8日，衛生部正式印發《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（84號令，以下簡稱《辦法》），并將自2012年8月1日起施行。根據《辦法》、《抗菌藥物臨床運用指導原則》以及關于印發《上海市抗菌藥物分級管理目錄（2012年版）》的通知，對本院抗菌藥物實行EBP管理，并將循證藥學記錄（EBP-R）運用于臨床的一些體會，報告如下：
1 本院抗菌藥物管理以PEC為基礎在EBP中的運用
EBP在實際運用中的評價往往是歸因或關聯度的評價，并不是真正意義上的評價，而PEC研究也遠遠超過了ADR研究的范圍。其實，抗菌藥物的ADR和耐藥性正是PEC安全性、有效性研究的主要工作。利用PEC原理和方法，對可疑的ADR和耐藥流行病學進行深入的調查研究，查明藥物與ADR、耐藥性之間的因果關系和發生率，為臨床藥師指導臨床選用耐藥率低、ADR發生率小的抗菌藥物提供依據[4]。
臨床藥師通過填寫EBP-R后，第一時間將致病菌及抗菌藥物的耐藥趨勢反饋給臨床科室，作為臨床科室調整抗菌藥物品種、控制院內感染及合理使用抗菌藥物的依據。在執行過程中，臨床藥師還要求科室醫師嚴格遵循抗菌藥物分級管理的有關規定，禁止在患者入院治療初期，無用藥指征的情況使用超廣譜或限制級、特殊使用級的抗菌藥物；杜絕醫師單憑經驗和習慣用藥；減少不當的抗菌藥物配伍和給藥方法和劑量[5]。同時，增強了與醫護間的溝通及對臨床醫師和藥師對藥物PEC知識的教育。干預前后15種抗菌藥物耐藥率雖逐年遞增，但ADR發生率卻未因耐藥率上升而上升；抗菌藥物使用率下降25.04%；門診抗菌藥物使用率下降5.87%；住院抗菌藥物使用率下降14.41%；病毒感染而使用抗菌藥物使用率下降48.93%；清潔切口手術預防使用抗菌藥物使用率下降27.42%；圍手術期預防術前感染0.5～2小時和麻醉時給藥率下降2.91%；輕度感染使用抗菌藥物超過21天的病例比率下降0.13%；聯合用藥不合理（主要為同類品種聯用、抗菌譜重疊）未出現；使用頻度第一位的抗菌藥物從限制級、特殊使用級下降到非限制級、限制級；門診使用抗菌藥物95.81%為非限制級，送檢率超過30%；住院抗菌藥物83.15%首選非限制級，送檢率100%。
2 本院抗菌藥物管理以臨床干預效果證據質量為依據在EBP中的運用
干預效果證據質量分為5級：RCT、非隨機對照試驗（non-RCT）、無對照病例系列、個人經驗和觀點、基本研究。在臨床實踐中，關于治療效果的最好的證據還是來自高質量的RCT的系統概述，因為系統概述是對某一專題、全球范圍內的所有文獻，采用清楚的方法、系統檢索、嚴格評價，并進行合并統計的文獻總結，是循證決策的良好依據[6]。其次才是大樣本、雙盲、隨機對照試驗（RCT），當效果十分明顯時，RCT可憑借幾個病例就足以說明其效果，必須指出：這僅是在系統概述存在的情況下。當系統概述不存在時，就只能通過單一的RCT來推測，此時也僅限于療效十分明顯的情況。
為較客觀的評價藥物療效，大樣本的RCT就需要耗費大量的人力、物力、財力，時常還需要通過多個醫療機構間的合作才能開展，雙盲化實施起來難度更大。例如，《新藥審批辦法》要求藥物Ⅱ期臨床試驗必須在3家以上臨床單位進行同期RCT。所以，現在國內外臨床藥師都普遍采用將臨床某一藥物的小樣本RCT資料進行匯總，利用Meta分析的方法來綜合分析。Meta分析其實質是將相同研究目的的多個研究結果進行合并、匯總、分析而增加統計效能，屬于二次描述[7]。由于Meta分析必須是在有系統概述的基礎上合并RCT資料，以此來達到增大樣本量的目的。偶有小樣本RCT的研究結果合并時，因產生相反的研究結果和各種RCT數據差異過大陷入分析困難的情況。當然，出現這些差異的原因會有很多，如可能是由于各亞單位的受試者的臨床表現及其對于受試藥物反應不一從而導致的隨機誤差；研究間的納入和排除標準不一致；研究干預措施不統一等。但在一般臨床應用中，Meta分析仍是最佳的分析方法。
有大樣本、雙盲RCT則最好采用其進行系統評價，沒有大樣本RCT可以利用Meta分析法合并小樣本RCT來實現。如果連RCT也沒有，可以再考慮使用觀察性研究，即非隨機對照試驗（non-RCT）。通過non-RCT其實也能實現數據的完整性，盡管non-RCT與RCT相比，結果常有較顯著異質性（heterogeneity）[8]，但是我們可以通過基礎實踐獲取原始數據、調整數據敏感值、隨時更新最新的文獻數據資料等方法糾正異質性，然后再采用Meta分析進行系統評價，但至少需要4～31個獨立的臨床試驗來驗證研究的陽性結果[9]，若異質性過大就不能做Meta分析。non-RCT不能代替RCT，兩種方法是互補關系，non-RCT中證明有效的措施可以在RCT中得到進一步驗證。
顯然，臨床干預效果證據質量為依據的EBP研究方法，既能以此獲得藥物療效、安全性、經濟性等方面的研究資料，又能借此評估發揮其在制訂合理用藥方案中的作用，為臨床藥學實際運行管理奠定基礎。
3 本院抗菌藥物管理以藥物經濟學評價為原則在EBP中的運用
藥物經濟學（pharmacoeconomics，PE）：是把藥物治療的經濟性、安全性、有效性放在同等的位置上，其目的不僅僅是簡單的節省醫療資源與成本，而是更利于合理用藥（Rational Use Drug，RUD）[10]，減少藥物的不良反應，減輕患者及社會的負擔。抗菌藥物經濟學研究過程應遵循循證藥學為原則，即“3R”原則（right time，right patient，right antibiotic），是循證藥學重點關注和評價的預后指標。
隨機抽取2007.7月～2010.7月、2010.8月～2012.2月兩組，我院呼吸內科使用國產和進口頭孢呋辛鈉治療細菌性上呼吸道感染的成本/效果進行RCT分析，人群為44歲以下，按二級醫院收費標準和報銷比例，每月病歷各10份，分別為720份和180份。國產頭孢呋辛鈉（達力新）0.75g/支，單價37.00元（醫保）；進口頭孢呋辛鈉（西力欣）0.75g/支，單價54.00元（醫保）。總成本=藥品費用+靜脈滴注費+檢查費用+病床費+護理費。
通過成本-效果分析法（cost-effectiveness analysis，CEA）計算其比值，比值越低，表明每增加一個效果單位所需要追加的成本就越低，該方案的經濟學意義就越大[11]。本院在EBP-R中體現藥物經濟學理論，在評價藥物治療成本的同時又注重評價藥物的治療效果，這有利于臨床藥師制定合理的成本-效果處方，達到優化醫療資源配置的目的，為合理用藥提供依據。再則，臨床藥師通過填寫EBP-R后，第一時間將抗菌藥物的成本-效果比反饋給臨床科室，進行強制干預，迫使臨床醫師選擇同類藥物中價格低廉的品種，致使臨床醫師片面使用高價、進口的抗菌藥物從干預前的56.24%下降到干預后的5.11%。
4 本院臨床藥學工作中應用EBP-R的案例分析
基于EBP的抗菌藥物研究尤其重要，它提供了一個合理使用抗菌藥物的方法，也為臨床其它藥物的合理使用提供了依據。雖然，EBP-R在國際上尚未有規范的格式，使用范圍和內容也沒有明確的規定，但這些并不能制約EBP-R的推廣，因為臨床藥師在處理用藥因素與疾病本身因素的關聯程度時，面對的是實踐問題。推斷其因果關聯往往都很復雜的，大多數情況下，都難以立即建立因果關聯，所以，就更需要依靠循證藥學記錄（EBP-R）作為推定因果關聯的證據[12]。
在臨床藥學實踐中一個方案要被臨床科室接受和應用必須進行方法學評價，以確保臨床試驗結果和結論的可靠性，在這過程中最重要的是克服數據偏移，了解數據偏移對結果的影響。
在表3中，臨床藥學研究、分析簡述欄必須明確定義年齡、治療方案、病理特征等標準，說明試驗組和對照組是否除以上標準外其它變量都相同，如有不同程度的非均一性，必須說明采用的統計學方法調整差異。
病案/藥歷質量分析欄必須明確樣本來源與選擇，本院樣本來源都依據臨床路徑要求，保證入選樣本在所有影響調查結果的基線因素上盡可能相似，隨機化的設計是保證基線一致的有效方法，但如果樣本量過少，基線不同的可能性增大，可以采用統計學方法來校正[13]。
耐藥性的評價欄作為抗菌藥物專項檢查項目，因為病原微生物檢測是臨床醫師選用抗菌藥物的依據。
治療效果的評價欄包括2個方面內容，一是采用隨機對照試驗（RCT）/Meta分析對文獻數據進行評價，用于評估其在制訂治療方案中的作用。二是采用隨機對照試驗（RCT）對實際臨床試驗數據進行評價，且實際臨床試驗中獲得的數據被作為臨床實踐的指南。兩者綜合分析、對比應用，以此作為臨床藥物治療決策的臨床實踐方法。
藥物經濟學的評價欄可以運用很多經濟學方法來分析，方法的選擇取決于藥物的期望效果和條件的限制，最常用的是成本/效果分析。由于醫療資源的有限性，當一種臨床用藥方案被支持，就意味著其它用藥方案必須被放棄，所以藥物經濟學評價納入循證藥學記錄后，不僅是對治療效果的評價欄的一個輔助分析，而且也是便于臨床藥師得出一個唯一的治療方案，具有臨床實際意義。
循證藥學記錄（EBP-R）作為循證藥學（EBP）模式中臨床實踐研究的起點，對現代藥學的發展起著極其重要的作用。其實，以實踐為基礎的臨床研究可以在研究和實踐之間搭起一座橋梁，使研究、調查、分析所推薦的治療方案應用到實踐當中時，真正提高醫療水平，并且為現代藥物治療提供了一個較經驗藥學模式更加合理的決策思路，應該得到廣大臨床藥學工作者的高度重視和推廣。
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