時(shí)間：2023-06-28 17:32:26
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇公務(wù)員養(yǎng)老保險(xiǎn)管理辦法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
一、實(shí)施范圍和對(duì)象
（一）本實(shí)施意見適用于本市海曙、江東、江北、鎮(zhèn)海、北侖區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的已參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)所有用人單位（包括在甬的省部屬、軍隊(duì)屬單位和外地駐甬機(jī)構(gòu)）及其職工、退休人員（包括按國(guó)發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定辦理退職手續(xù)的人員，下同）。
（二）已參加本市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應(yīng)按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
（三）失業(yè)職工可自愿參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、參保手續(xù)
（一）已參加本市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的用人單位和個(gè)人，按照與本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)管轄相對(duì)應(yīng)的原則，辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)。
已參加本市以外職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的用人單位隨帶《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》正本到市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保機(jī)構(gòu)）辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)。
（二）用人單位在接到醫(yī)保機(jī)構(gòu)的參保通知后，應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)到所屬的醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)；新建單位應(yīng)先辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記，并在招用人員1個(gè)月內(nèi)到所屬的醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)。
（三）城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、失業(yè)職工可在醫(yī)保機(jī)構(gòu)公告后2個(gè)月內(nèi)到所屬的醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)。
辦理手續(xù)時(shí)，城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其從業(yè)人員應(yīng)隨帶身份證、《養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（副本）；自由職業(yè)者應(yīng)隨帶身份證和《養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)》；失業(yè)職工應(yīng)隨帶身份證和《失業(yè)職工登記證》。
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）解除或終止勞動(dòng)合同、聘用合同的，應(yīng)在解除或終止勞動(dòng)合同、聘用合同后1個(gè)月內(nèi)，到所屬的醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。
（四）城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者在連續(xù)足額繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，方可享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
失業(yè)職工未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保、續(xù)保手續(xù)的，須在連續(xù)足額繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，方可享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（五）用人單位發(fā)生增加、減少人員時(shí)，應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)到所屬醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理人員增減手續(xù)。
城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、失業(yè)職工，發(fā)生中斷參保、人員退休或死亡時(shí)，本人或親屬應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)到所屬醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集
（一）用人單位申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)（以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)基數(shù)），應(yīng)按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)口徑的項(xiàng)目計(jì)算職工工資。
已參加本市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的用人單位在職職工，其繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)與養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一致。
重大疾病醫(yī)療救助金（以下簡(jiǎn)稱大病救助金）的繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每月5元。
（二）企業(yè)和參照企業(yè)繳費(fèi)的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱為按企業(yè)繳費(fèi)的單位），按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按本單位參保的在職職工和退休人員人數(shù)之和，繳納大病救助金。
（三）城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者按全市上年職工社會(huì)月平均工資的5．5％繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并繳納大病救助金。
失業(yè)職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金時(shí)或領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿后未重新就業(yè)的，憑有關(guān)證明，可以全市上年職工社會(huì)月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)，按5．5％的比例繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并繳納大病救助金。
（四）國(guó)家機(jī)關(guān)、依照或參照公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其他參照國(guó)家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體（以下統(tǒng)稱為按機(jī)關(guān)繳費(fèi)的單位）及其在職職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由4部分組成：
1．在職職工個(gè)人按本人繳費(fèi)基數(shù)的2％繳納，由用人單位按月在其工資中代扣代繳，用于劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人帳戶）；
2．用人單位按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％用于劃入住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金），3．5％按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶；
3．用人單位按參保的在職職工和退休人員人數(shù)之和，繳納大病救助金；
4．用人單位按我市國(guó)家公務(wù)員個(gè)人帳戶管理及醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定，繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金（以下簡(jiǎn)稱公務(wù)員補(bǔ)助金）。
（五）按甬政發(fā)〔2000〕34號(hào)文件規(guī)定理順勞動(dòng)關(guān)系的有關(guān)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)辦法：
1．在2004年12月31日前到達(dá)法定退休年齡、選擇由再就業(yè)服務(wù)中心實(shí)行全托管的企業(yè)下崗職工，在《暫行規(guī)定》施行后，由企業(yè)或再就業(yè)服務(wù)中心按這類人員繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（繳費(fèi)基數(shù)按甬勞〔1998〕217號(hào)文件規(guī)定的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)），并繳納大病救助金，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè)、財(cái)政、養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各出資三分之一。
2．在2005年至2009年期間內(nèi)達(dá)到法定退休年齡、選擇由企業(yè)按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)下崗職工，在《暫行規(guī)定》施行后，由企業(yè)或原企業(yè)上級(jí)單位，按自辦理參保手續(xù)的次月計(jì)算至法定退休年齡的月份數(shù)，以本市上年職工社會(huì)月平均工資5．5％的標(biāo)準(zhǔn)（繳費(fèi)基數(shù)按每年環(huán)比遞增10％計(jì)算）繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，加上大病救助金，可一次性移交給醫(yī)保機(jī)構(gòu)。這類人員的個(gè)人帳戶由企業(yè)或原企業(yè)上級(jí)單位負(fù)責(zé)建立和管理；企業(yè)或原企業(yè)上級(jí)單位也可與個(gè)人簽訂協(xié)議，一次性發(fā)給個(gè)人，今后門診醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人自付。
3．在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工，由再就業(yè)服務(wù)中心以全市上年職工社會(huì)月平均工資的60％為基數(shù)，按5．5％的比例繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并繳納大病救助金，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè)、財(cái)政、失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各出資三分之一。
4．企業(yè)改制時(shí)，企業(yè)主體不復(fù)存在或未被改制后企業(yè)吸納的人員，符合上述第1、2項(xiàng)年齡條件的，可按相對(duì)應(yīng)的辦法處理。
（六）參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限與視同繳費(fèi)年限之和不足15年的，對(duì)按企業(yè)繳費(fèi)的單位，須由單位（自由職業(yè)者、失業(yè)職工由個(gè)人）以辦理時(shí)全市上年職工社會(huì)月平均工資的5．5％標(biāo)準(zhǔn)，加上大病救助金，按不足15年的月份數(shù)一次性補(bǔ)足，并按規(guī)定繼續(xù)繳納大病救助金，方可享受退休人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；對(duì)按機(jī)關(guān)繳費(fèi)的單位，須由單位按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，加上大病救助金，按不足15年的月份數(shù)一次性補(bǔ)足，并按規(guī)定繼續(xù)繳納公務(wù)員補(bǔ)助金和大病救助金，方可享受國(guó)家機(jī)關(guān)退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限指《暫行規(guī)定》施行前，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核定的養(yǎng)老保險(xiǎn)視作繳費(fèi)年限加上養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。
（七）參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時(shí)，其主體不復(fù)存在的，以不低于改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時(shí)全市上年職工社會(huì)月平均工資7．5％的標(biāo)準(zhǔn)，另加大病救助金，按改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時(shí)退休人員實(shí)際年齡計(jì)算到75周歲的月份數(shù)，由企業(yè)一次性足額提取退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。提取的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用于建立個(gè)人帳戶，由企業(yè)或原企業(yè)上級(jí)單位負(fù)責(zé)建立和管理，大病救助金部分可一次性移交給醫(yī)保機(jī)構(gòu)。
（八）參加本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、無(wú)用人單位為其繳納大病救助金的退休人員，應(yīng)與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，委托社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在其個(gè)人基本養(yǎng)老金中按月代扣應(yīng)繳納的大病救助金。
（九）企業(yè)繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支，其余在福利費(fèi)中列支。
（十）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大病救助金和公務(wù)員補(bǔ)助金采用預(yù)繳辦法，按現(xiàn)行稅收征管范圍（已參加本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的企業(yè)或個(gè)人按養(yǎng)老保險(xiǎn)地稅征收渠道）由各級(jí)地方稅務(wù)部門按月征收。用人單位應(yīng)在每月23日前繳費(fèi)，各級(jí)地方稅務(wù)部門應(yīng)在每月25日前將繳費(fèi)情況反饋醫(yī)保機(jī)構(gòu)。
用人單位因特殊情況確實(shí)不能按期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，須提前到市醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦妥手續(xù)。欠繳期間應(yīng)計(jì)算利息，視欠繳時(shí)間長(zhǎng)短，按銀行同期存款利率計(jì)息，利息并入統(tǒng)籌基金。
上述各類繳費(fèi)中，住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大病救助金以及市級(jí)按機(jī)關(guān)繳費(fèi)的單位，其參保人員的個(gè)人帳戶和公務(wù)員補(bǔ)助金納入市級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，區(qū)級(jí)按機(jī)關(guān)繳費(fèi)的單位，其參保人員的個(gè)人帳戶和公務(wù)員補(bǔ)助金納入?yún)^(qū)級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和費(fèi)用結(jié)算
（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（可列入統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊病種部分門診項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)除外，下同）按以下辦法支付：
1．按企業(yè)繳費(fèi)的單位，其參保人員的個(gè)人帳戶由單位建立并管理，參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)按單位規(guī)定報(bào)銷結(jié)算；
2．按機(jī)關(guān)繳費(fèi)的單位，其參保人員的個(gè)人帳戶由各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)中，可由個(gè)人帳戶和公務(wù)員補(bǔ)助金支付的部分，由各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；需個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。
（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括急診留院觀察、設(shè)立家庭病床，下同）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和可列入統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊病種部分門診項(xiàng)目（以下表述為特殊病種門診）醫(yī)療費(fèi)按以下辦法支付：可由統(tǒng)籌基金、大病救助金支付的部分，由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；可由所屬醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理的個(gè)人帳戶和公務(wù)員補(bǔ)助金支付的部分，由所屬醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；需個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。
（三）參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)）為：一級(jí)醫(yī)院，800元；二級(jí)醫(yī)院，1200元；三級(jí)醫(yī)院，1600元；特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為年度內(nèi)累計(jì)1600元。
起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法：
1．急診留院觀察或急診留院觀察后直接住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)均按一次計(jì)算。
2．住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。從低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級(jí)別醫(yī)院時(shí)，應(yīng)補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。從高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級(jí)別醫(yī)院時(shí)，已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，超過(guò)低級(jí)別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)部分不再退還；低于低級(jí)別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的，本次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按低級(jí)別醫(yī)院計(jì)算。
3．住院期間跨年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)不另行計(jì)算。
4．設(shè)立家庭病床的醫(yī)療費(fèi)每半年作為一次住院費(fèi)用計(jì)算，半年內(nèi)設(shè)立家庭病床一次或一次以上，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算，超過(guò)半年后起付標(biāo)準(zhǔn)重新計(jì)算。
5．設(shè)立家庭病床以后住院的、出院以后設(shè)立家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計(jì)算。
（四）統(tǒng)籌基金支付計(jì)算辦法：
參保人員每次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和年度內(nèi)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分，由參保人員承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，根據(jù)年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金與參保人員按一定的比例分擔(dān)。
年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)（含起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍以下（含2倍）部分，由參保人員承擔(dān)20％（退休人員承擔(dān)15％，），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）部分，由參保人員承擔(dān)15％（退休人員承擔(dān)10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。
年度內(nèi)特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在1600元以上部分，由參保人員承擔(dān)20％，統(tǒng)籌基金支付80％。
年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)是指：年度內(nèi)參保人員因病住院或特殊病種門診，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的所有醫(yī)療費(fèi)（轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自付的10％部分除外）。
（五）參保人員住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)（含起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用），年度內(nèi)累計(jì)在全市上年職工社會(huì)平均工資4倍以上至15萬(wàn)元以下（含15萬(wàn)元）部分，由參保人員承擔(dān)10％，大病救助金支付90％，15萬(wàn)元以上部分的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金和大病救助金不再支付。
（六）參保人員住院跨年度的，年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)在4月30日前一次性計(jì)算，5月1日起按新年度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（七）參保人員辦理退休手續(xù)后，其醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分的比例從次月起調(diào)整。
（八）用人單位或個(gè)人中斷繳費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)的次月起，統(tǒng)籌基金、大病救助金、公務(wù)員補(bǔ)助金停止支付有關(guān)醫(yī)療費(fèi)。
（九）參保人員從參保生效之日零時(shí)起，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付，參保生效前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由原資金渠道支付。
五、違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的處理
（一）用人單位違反財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)有關(guān)規(guī)定，使得繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法核定的，可暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110％確定應(yīng)繳數(shù)額；沒(méi)有上月繳費(fèi)數(shù)額的，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)暫按全市上年職工社會(huì)月平均工資的110％確定繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)并按核定數(shù)額繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
（二）參保人員有下列行為之一的，按《暫行規(guī)定》第四十二條規(guī)定處理：
1．將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡供他人就醫(yī)、記帳的；
2．冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡就醫(yī)、記帳的；
3．違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店重復(fù)、超量配藥的；
4．符合出院條件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院通知書后，仍不愿出院的；
5．弄虛作假或證、卡遺失未及時(shí)辦理手續(xù)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，按《暫行規(guī)定》第四十三條規(guī)定處理：
1．擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目，將未確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；
2．采用掛名住院或?qū)⒈驹河袟l件診治的病人借故推諉給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；
3．診治不驗(yàn)證或弄虛作假，將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；
4．違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定超量開藥，利用工作之便串換藥品的。
（四）勞動(dòng)行政部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，按《暫行規(guī)定》第四十四條規(guī)定處理：
1．工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
2．貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
3．利用職權(quán)和工作之便索賄、受賄、徇私舞弊的；
4．擅自減、免或者增加用人單位應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的。
六、其他
（一）企業(yè)和參照企業(yè)繳費(fèi)的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等其他用人單位職工的個(gè)人帳戶和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體辦法，按市政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)寧波市建立企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見的通知》（甬政辦發(fā)〔2000〕136號(hào)）執(zhí)行。
（二）國(guó)家機(jī)關(guān)、依照或參照公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位和參照國(guó)家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等其他用人單位的個(gè)人帳戶建立和管理及公務(wù)員補(bǔ)助具體辦法，按我市國(guó)家公務(wù)員個(gè)人帳戶管理及醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病救助金、公務(wù)員補(bǔ)助金的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，另行制定具體管理辦法。
（四）參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異地安置就醫(yī)管理以及特殊病種門診、家庭病床設(shè)立、零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等辦法另行規(guī)定。
（五）參保人員的工傷醫(yī)療費(fèi)（包括工傷舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)）、生育醫(yī)療費(fèi)不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，已實(shí)行工傷、生育社會(huì)保險(xiǎn)的，按工傷、生育社會(huì)保險(xiǎn)辦法支付；沒(méi)有實(shí)行的，按原資金渠道支付。
（六）用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其職工的家屬、子女醫(yī)療待遇仍按原規(guī)定執(zhí)行，由原資金渠道支付，國(guó)家、省、市有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)保制度改革；成功因素；強(qiáng)制參保；統(tǒng)籌管理
[作者簡(jiǎn)介]莊楨，廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心經(jīng)濟(jì)師、會(huì)計(jì)師，福建 廈門361012
[中圖分類號(hào)]F840.684
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A
[文章編號(hào)]1672―2728(2007)07―0086―03
廈門市是較早進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的城市，起步較早，運(yùn)行也較為平穩(wěn)。從1997年7月1日起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在廈門市推行至今已將近10年。近幾年來(lái)，廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革始終走在全國(guó)前列，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終保持“收支平衡，略有結(jié)余”的良好態(tài)勢(shì)。截至2006年底，醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余22億元。筆者認(rèn)為，廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之所以能取得較好的成效，其主要原因如下：
一、建立多層次的醫(yī)療保障體系，對(duì)不同人員實(shí)行不同的醫(yī)保政策
1．外來(lái)從業(yè)人員。外來(lái)從業(yè)人員是城鎮(zhèn)勞動(dòng)者的一部分，但在現(xiàn)行戶籍管理制度和勞動(dòng)用工制度下，又是一類特殊的城鎮(zhèn)勞動(dòng)者，故只能采用一種特殊的過(guò)渡性辦法予以解決，即實(shí)行低繳費(fèi)水平對(duì)應(yīng)較低醫(yī)療保障待遇的外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法：外來(lái)從業(yè)人員以上年度全市職工平均工資的60％作為繳費(fèi)基數(shù)，分別按4％(用人單位)和2％(個(gè)人)的比例繳費(fèi)，只相當(dāng)于本市戶口職工以上年度全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按8％(用人單位)和2％(個(gè)人)的比例繳費(fèi)的36％；外來(lái)從業(yè)人員保險(xiǎn)期限與繳費(fèi)期限一致，外來(lái)從業(yè)人員一旦停止繳費(fèi)，保險(xiǎn)責(zé)任也隨之停止；外來(lái)從業(yè)人員實(shí)行“個(gè)人醫(yī)療賬戶管門診，社會(huì)統(tǒng)籌管住院”的醫(yī)療費(fèi)用支付辦法，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，賬戶支付用完后由個(gè)人現(xiàn)金自付，住院醫(yī)療費(fèi)用先由本人用個(gè)人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付上年度全市職工平均工資的5％之后，其余部分由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付85％，個(gè)人現(xiàn)金自付15％，并按連續(xù)參保時(shí)間確定由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的限額；外來(lái)從業(yè)人員轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶口后，按本市城鎮(zhèn)戶口員工繼續(xù)繳費(fèi)，其按外來(lái)從業(yè)人員身份繳費(fèi)的年限在補(bǔ)繳社會(huì)統(tǒng)籌差額后視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。外來(lái)人員實(shí)行這種不同于本市戶口職工的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一的原則。
由于外來(lái)參保人員都較年輕，身體較健康，加之“個(gè)賬保門診小病，統(tǒng)籌保住院大病”的特點(diǎn)，上述22億元基金結(jié)余中有5億元是外來(lái)參保人員結(jié)余的。這說(shuō)明外來(lái)參保人員的參保為廈門市醫(yī)保基金的穩(wěn)定作出了貢獻(xiàn)。
2．城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶。城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶受職業(yè)和收入不穩(wěn)定因素的制約，現(xiàn)階段實(shí)行自愿參保：在國(guó)家法定勞動(dòng)年齡之內(nèi)的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶以上年度全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按10％的比例繳納，個(gè)體工商戶參保后不得退保，在投保生效后的6個(gè)月內(nèi)只能使用個(gè)人醫(yī)療賬戶的實(shí)際金額，6個(gè)月后才能按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
3．失業(yè)人員。失業(yè)人員由于已失去收入來(lái)源或收入來(lái)源不穩(wěn)定，亦不可能依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性原則強(qiáng)制投保，只能自愿參保：以上年度全市職工平均工資(在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間以上年度全市職工平均工資的60％)作為繳費(fèi)基數(shù)，按10％的比例繳費(fèi)，允許中斷，但首次投保或中斷三個(gè)月以上續(xù)保的，自投保或續(xù)保之日起6個(gè)月內(nèi)只能使用個(gè)人醫(yī)療賬戶的實(shí)際額度支付醫(yī)療費(fèi)用，不得使用社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，6個(gè)月后才能與在職參保人員享受一樣的待遇。
城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、失業(yè)人員等特殊人群大都屬低收入者，將此類人員納入本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，表達(dá)了政府對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)懷，取得了良好的社會(huì)效應(yīng)。
4．離休干部、老。離休干部、老不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全市性統(tǒng)籌管理，由原用人單位按每年核定的標(biāo)準(zhǔn)履行繳費(fèi)義務(wù)，不足部分市財(cái)政承擔(dān)最終的費(fèi)用保障責(zé)任，體現(xiàn)了政府和原用人單位對(duì)離休干部、老醫(yī)療保障的雙重責(zé)任。在具體保障和管理辦法上引入個(gè)人賬戶機(jī)制(按繳費(fèi)的60％比例劃入)，離休干部、老就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后，再由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人賬戶結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承；離休干部、老就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行免費(fèi)掛號(hào)、優(yōu)先就醫(yī)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為離休干部、老建立健康檔案，每年進(jìn)行一次健康檢查，檢查所需費(fèi)用由統(tǒng)籌基金解決。
離休干部、老是老革命者，是國(guó)家的功臣，對(duì)他們實(shí)行上述優(yōu)待政策，充分體現(xiàn)了政府對(duì)革命老同志健康的關(guān)懷，廈門醫(yī)保工作取得了老干部的全力支持。
5．城鎮(zhèn)老年居民及未成年人。2007年初，廈門市政府又在福建省率先出臺(tái)《廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》《廈門市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府主導(dǎo)、財(cái)政資助和居民繳費(fèi)相結(jié)合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會(huì)醫(yī)療互助共濟(jì)制度。其參保對(duì)象為本市行政區(qū)域內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療且符合下列條件之一的本市戶籍居民：男60周歲、女55周歲以上；持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾人員；持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇的人員。未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府主導(dǎo)、財(cái)政補(bǔ)助和家庭繳費(fèi)相結(jié)合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會(huì)醫(yī)療互助共濟(jì)制度。其參保對(duì)象為本市行政區(qū)域內(nèi)、具有本市戶籍、年齡在18周歲以下的未成年人。
上述兩個(gè)暫行辦法的出臺(tái)，減輕了無(wú)收入人員因傷病就醫(yī)的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。
二、建立國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助制度
國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)以年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)工資基數(shù)的3.5％為標(biāo)準(zhǔn)按月征繳。按規(guī)定繳納了國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的用人單位，其國(guó)家公務(wù)員享受以下醫(yī)療補(bǔ)助：(1)國(guó)家公務(wù)員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用以及職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人承擔(dān)的10％部分的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)上年度全市職工平均工資12％以上的部分，補(bǔ)助80％。退休人員上述自付費(fèi)用累計(jì)超過(guò)上年度全市職工平均工資8％以上的部分，補(bǔ)助80％。(2)國(guó)家公務(wù)員每年體檢一次，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門負(fù)責(zé)確定體檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定可供選擇的體檢項(xiàng)目和可承擔(dān)體檢服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并負(fù)責(zé)體檢費(fèi)用結(jié)算。(3)國(guó)家公務(wù)員發(fā)生超過(guò)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額以上的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目等規(guī)定的診療費(fèi)用，且造成生活困難的，予以70％的補(bǔ)助，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度計(jì)算，補(bǔ)助限額為10萬(wàn)元。
國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的實(shí)行，保持了國(guó)家
公務(wù)員隊(duì)伍的穩(wěn)定，保證了政府的高效運(yùn)行；公務(wù)員每年體檢一次的規(guī)定，促成公務(wù)員更加重視健康體檢，有利于疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療，減少因大病大醫(yī)現(xiàn)象的發(fā)生，避免造成醫(yī)保基金的浪費(fèi)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助資金實(shí)行全市統(tǒng)一管理，由市財(cái)政部門建立醫(yī)療補(bǔ)助專用賬戶，補(bǔ)助資金列入市財(cái)政預(yù)算，年終決算時(shí)按實(shí)列支；市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療補(bǔ)助金的管理與使用；自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)享受本市居民最低生活保障待遇的參保人員，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用高于上年度全市職工平均工資7％且低于20％的部分，補(bǔ)助50％；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到上年度全市職工平均工資20％以上的部分，補(bǔ)助70％。(2)本市戶籍參保的退休人員，月退休金或養(yǎng)老金低于上年度全市職工月平均工資60％的，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用高于上年度全市職工平均工資20％且低于30％的部分，補(bǔ)助50％；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到上年度全市職工平均工資30％以上的部分，補(bǔ)助70％。
上述對(duì)象在醫(yī)保年度內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助的最高金額為8000元。該辦法的實(shí)行使弱勢(shì)群體的基本醫(yī)療得到了進(jìn)一步的保障。
三、規(guī)定享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限，完善了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
廈門市醫(yī)保政策規(guī)定：1998年7月1日以后退休的參保人員，退休時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限男滿30年、女滿25年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；不足年限的，須由用人單位和個(gè)人分別按照用人單位和個(gè)人的繳費(fèi)比例一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人員退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并繼續(xù)按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這是建立在參保人員在職時(shí)履行了足夠的繳費(fèi)義務(wù)的基礎(chǔ)上的，這一點(diǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)的性質(zhì)是完全一樣的。如果不規(guī)定參保人員享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限，就會(huì)造成少繳費(fèi)的人多享受待遇、多繳費(fèi)的人享受不到應(yīng)有的待遇的不公平現(xiàn)象，勢(shì)必給醫(yī)保改革帶來(lái)不良影響。
四、完善大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)。探索建立多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系
每年7月1日至次年6月30日為參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算年度，在年度內(nèi)，每一個(gè)參保人員由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為5.3萬(wàn)元，超過(guò)限額的醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，基本做法是：由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員按每人每年52.8元的標(biāo)準(zhǔn)向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保；參保人員發(fā)生超社會(huì)統(tǒng)籌最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付90％，個(gè)人自付10％，每人每年由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為15萬(wàn)元；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，發(fā)生的超限額醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員直接向商業(yè)保險(xiǎn)公司索賠。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的開展，既為高額醫(yī)療費(fèi)用病人的醫(yī)治提供了保障，又大大減輕了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力，可謂是花小錢辦大事。
五、在社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一由地方稅務(wù)部門征繳、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合的基礎(chǔ)上，社會(huì)保險(xiǎn)登記、申報(bào)工作移交地方稅務(wù)部門辦理
早在2001年7月，廈門市各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)就委托地稅部門征繳。2003年，廈門市在全省率先實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)“五險(xiǎn)合一”的業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并于2004年4月把社會(huì)保險(xiǎn)登記、申報(bào)工作完全移交地方稅務(wù)部門辦理。
社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門征繳，借助地稅部門的強(qiáng)制征收手段，整體上提高了社會(huì)保險(xiǎn)的基金到位率，基金征繳基本上做到了應(yīng)收盡收的良好局面。而社會(huì)保險(xiǎn)登記申報(bào)工作移交地稅部門辦理及“五險(xiǎn)合一”的經(jīng)辦模式等進(jìn)一步改革舉措，更是整合了各項(xiàng)經(jīng)辦資源，發(fā)揮了整體合力，為用人單位提供了一站式的“一條龍”服務(wù)，極大地提高了社會(huì)保險(xiǎn)工作的經(jīng)辦效率和管理效能。
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（指國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。
在甬的省部屬、軍隊(duì)屬單位和外地駐甬機(jī)構(gòu)及其職工，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應(yīng)當(dāng)按照市有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持下列原則：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
第四條 市和縣（市）、區(qū)勞動(dòng)行政部門主管基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。勞動(dòng)行政部門下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
衛(wèi)生、財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好本規(guī)定的實(shí)施工作。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分步實(shí)施。
市本級(jí)（含寧波經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、寧波保稅區(qū)、市科技園區(qū)、大榭開發(fā)區(qū)）和各區(qū)合為同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位，對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助金實(shí)行統(tǒng)一管理。
各縣（市）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)由各縣（市）人民政府在規(guī)范和完善大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，各自實(shí)行統(tǒng)籌。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和管理
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數(shù)（以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)基數(shù)）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：
（一）企業(yè)按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金）；企業(yè)在職職工個(gè)人繳費(fèi)按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。企業(yè)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工個(gè)人帳戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人帳戶）。
（二）國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或參照國(guó)家公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱國(guó)家機(jī)關(guān)）按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)籌基金，其余部分按規(guī)定納入個(gè)人帳戶。國(guó)家機(jī)關(guān)在職職工個(gè)人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由國(guó)家機(jī)關(guān)按月在其工資收入中代扣代繳。
（三）其他事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)各用人單位的實(shí)際情況審核確定繳費(fèi)辦法：對(duì)應(yīng)當(dāng)參照企業(yè)繳費(fèi)的，適用本條第（一）項(xiàng)；對(duì)應(yīng)當(dāng)參照國(guó)家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的，適用本條第（二）項(xiàng)。
職工上年月平均工資高于全市上年職工社會(huì)月平均工資300％的，按全市上年職工社會(huì)月平均工資的300％確定其繳費(fèi)基數(shù)；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會(huì)月平均工資60％的，按全市上年職工社會(huì)月平均工資的60％確定其繳費(fèi)基數(shù)。
第七條 轉(zhuǎn)業(yè)（復(fù)員）軍人、外省市調(diào)入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類新增人員當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)符合第六條規(guī)定的，由用人單位按實(shí)申報(bào)；無(wú)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的，由用人單位根據(jù)職工本人工資情況按規(guī)定確定。
在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年職工社會(huì)月平均工資的60％作為基數(shù)繳納，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè)、財(cái)政、失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各出資三分之一；由再就業(yè)服務(wù)中心實(shí)行全托管的企業(yè)下崗職工，按醫(yī)保機(jī)構(gòu)核定的繳費(fèi)基數(shù)繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè)、財(cái)政、養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各出資三分之一；其他下崗職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
職工與用人單位解除勞動(dòng)合同后自謀職業(yè)的，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上可由個(gè)人繳費(fèi)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)；失業(yè)職工允許按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采用預(yù)繳辦法，當(dāng)月繳費(fèi)，次月享受。
用人單位必須連續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)后重新繳費(fèi)的，必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，方可重新享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)在本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)。新建單位應(yīng)當(dāng)在辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記之日起30日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)。
用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)為所招用的人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。
第十條 用人單位應(yīng)按本單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（以下簡(jiǎn)稱參保人員）人數(shù)每人每月5元繳納重大疾病醫(yī)療救助金。重大疾病醫(yī)療救助金由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
第十一條 企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金在應(yīng)付福利費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支；國(guó)家機(jī)關(guān)和其他用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金在社會(huì)保障費(fèi)中列支。
第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金由各級(jí)地方稅務(wù)部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務(wù)部門另行制定。用人單位應(yīng)及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應(yīng)繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，不計(jì)征稅費(fèi)。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和重大疾病醫(yī)療救助金按市有關(guān)社會(huì)保障基金管理辦法進(jìn)行管理。
第十四條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理進(jìn)行監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家組成，其辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在勞動(dòng)行政部門。
第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下列辦法計(jì)算利息：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第十六條 參保人員在本規(guī)定施行后辦理退休手續(xù)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核的視同繳費(fèi)年限）不足15年的，用人單位和參保人員應(yīng)一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十七條 企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)，其主體不再存在的，應(yīng)按全市上年職工社會(huì)月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫(yī)療費(fèi)。
第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶
第十八條 參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶，用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，分別用于劃入個(gè)人帳戶和建立統(tǒng)籌基金。
個(gè)人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分別運(yùn)行，單獨(dú)核算，不得相互擠占。
第十九條 企業(yè)參保人員個(gè)人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過(guò)渡到由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
國(guó)家機(jī)關(guān)參保人員個(gè)人帳戶由市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)分級(jí)建立和管理，具體管理辦法另行制定。
其他用人單位，參照企業(yè)繳費(fèi)的，其參保人員個(gè)人帳戶管理適用本條第一款；參照國(guó)家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的，其參保人員個(gè)人帳戶管理適用本條第二款。
第二十條 個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，用于規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療消費(fèi)，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。
用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員從次月起開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，可以在醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等，由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第二十三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自行承擔(dān)。
參保人員每次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，由個(gè)人自行承擔(dān)；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金與個(gè)人按一定比例分擔(dān)。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)立：一級(jí)醫(yī)院，800元；二級(jí)醫(yī)院，1200元；三級(jí)醫(yī)院，1600元。
第二十四條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，按下列辦法支付：年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)（含統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）累計(jì)在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔(dān)20％（退休人員承擔(dān)15％），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔(dān)15％（退休人員承擔(dān)10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。
惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)1600元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由統(tǒng)籌基金支付80％，參保人員承擔(dān)20％。特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設(shè)立家庭病床的，其醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費(fèi)用計(jì)算。具體管理辦法由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)在上年職工社會(huì)平均工資4倍以上至15萬(wàn)元以下（含15萬(wàn)元）部分，由重大疾病醫(yī)療救助金支付90％，參保人員承擔(dān)10％。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)15萬(wàn)元的，超過(guò)部分通過(guò)社會(huì)醫(yī)療救助辦法解決。
第二十五條 參保人員因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，在個(gè)人自行承擔(dān)10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十六條 參保人員因病需要進(jìn)行列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的檢查、治療以及使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類目錄藥品的，先由個(gè)人按規(guī)定自行承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十七條 企業(yè)在參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)并建立個(gè)人帳戶的基礎(chǔ)上，可以建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)部分，從應(yīng)付福利費(fèi)中列支；應(yīng)付福利費(fèi)不足列支的，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后可列入成本。
第二十八條 國(guó)家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，可按國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十九條 參保人員因醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)過(guò)多而影響基本生活的，所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助。
省、部級(jí)以上勞動(dòng)模范個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)確有困難的，由用人單位和當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十條 離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，支付確有困難的，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十一條 二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，不足支付時(shí)由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第五章 醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。
經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，持有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向勞動(dòng)行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)行政部門審查確定后，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書，并向社會(huì)公布。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第三十三條 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理，逐步推行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第三十四條 企業(yè)（包括參照企業(yè)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
國(guó)家機(jī)關(guān)（包括參照國(guó)家機(jī)關(guān)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，必須持有《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡；在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，必須持有《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方；需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十五條 參保人員轉(zhuǎn)院就醫(yī)一般應(yīng)按逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則辦理。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院限于本省省級(jí)或上海市市級(jí)公立三級(jí)醫(yī)院。
參保人員因病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具同意轉(zhuǎn)院證明后，憑轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
第三十六條 參保人員定居外地或長(zhǎng)駐外地工作，在住地附近的公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核，可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三十七條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、門診處方及住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)表等，定期報(bào)送醫(yī)保機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用后，定期撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十八條 企業(yè)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，由用人單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)及費(fèi)用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算；國(guó)家機(jī)關(guān)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，由用人單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)及費(fèi)用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第三十九條 參保人員參保前所住醫(yī)院不是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。確因病情危重不能轉(zhuǎn)院的，用人單位應(yīng)在參保后2日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，出院后按有關(guān)規(guī)定結(jié)算參保后的醫(yī)療費(fèi)用。
第六章 法律責(zé)任
第四十條 未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位違反財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)臁⒐室怃N毀有關(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分或追究刑事責(zé)任，并依法征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
第四十二條 不符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費(fèi)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的個(gè)人，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店追回?fù)p失費(fèi)用，由勞動(dòng)行政部門視情節(jié)給予警告、責(zé)令限期整改、暫停或取消其定點(diǎn)資格。
第四十四條 勞動(dòng)行政部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由勞動(dòng)行政部門追回流失的保險(xiǎn)費(fèi)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。
第四十五條 任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；有違法所得的，予以沒(méi)收，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接責(zé)任人員依法給予行政處分。
第七章 附則
第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)事業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市人民政府決定。
第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制需要的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。
中央、省、部隊(duì)駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn))。
城鎮(zhèn)個(gè)體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門另行規(guī)定。
第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,分步實(shí)施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽(yáng)區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按本規(guī)定納入市級(jí)統(tǒng)籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，暫由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集和管理，適時(shí)納入全市統(tǒng)籌。
第四條建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，與大額醫(yī)療補(bǔ)助、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。
第五條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以下原則：
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；
(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；
(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；
(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；
(五)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。
第六條市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付工作。
衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)工作。
第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳
第七條用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。
用人單位以在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，2005年駐市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)用人單位按照8%，駐嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽(yáng)區(qū)用人單位按照7%；2006年駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8%；2007年起駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。
在職職工以本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。
第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)從職工福利費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位從社會(huì)保障費(fèi)中列支。
職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第十條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條新建單位應(yīng)當(dāng)在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)，持營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關(guān)證照，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。
用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。
第十二條市財(cái)政按照不低于當(dāng)年籌集基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金部分的3-5%補(bǔ)助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第三章個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金
第十三條用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(以下簡(jiǎn)稱個(gè)人帳戶)和社會(huì)統(tǒng)籌基金。
個(gè)人帳戶包括職工個(gè)人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分。個(gè)人帳戶暫按照下列規(guī)定計(jì)入：
(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的2.3%計(jì)入；
(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費(fèi)工資的2.7%計(jì)入；
(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費(fèi)工資的3.5%計(jì)入；
(四)退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計(jì)入。其中，70周歲以下月計(jì)入額低于60元的按60元計(jì)入；70周歲及以上月計(jì)入額低于70元的按70元計(jì)入。
個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶部分占35%左右的原則測(cè)算確定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。
單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在扣除計(jì)入個(gè)人帳戶部分后，全部劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金。
第十四條個(gè)人帳戶用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自負(fù)部分以及定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)批準(zhǔn)納入社會(huì)統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫(yī)療費(fèi)。
第十五條個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，只能按照規(guī)定用于醫(yī)療消費(fèi)。
計(jì)入個(gè)人帳戶的資金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月劃入。
參保人死亡，個(gè)人帳戶仍有余額的可以按照規(guī)定繼承。
第十六條參保人在本市內(nèi)跨區(qū)(市)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人離開本市時(shí)，個(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)入新的勞動(dòng)關(guān)系所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；無(wú)法轉(zhuǎn)移的，可以將個(gè)人帳戶余額一次性支付給本人。
第十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即：當(dāng)年籌集的部分，按照活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十八條用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并且按照規(guī)定繳費(fèi)的，從繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十九條實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度。參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以前，參保職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以后，按照實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間計(jì)算繳費(fèi)年限。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以前和實(shí)施以后的繳費(fèi)年限之和為本人累計(jì)繳費(fèi)年限。
職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時(shí)，達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，可以辦理一次性補(bǔ)繳。其中，因單位欠繳造成繳費(fèi)年限不足的，由單位和職工個(gè)人分別按照欠繳年度的繳費(fèi)基數(shù)和比例補(bǔ)繳；其他原因造成繳費(fèi)年限不足的，由本人以退休時(shí)上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補(bǔ)繳。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，退休(職)后不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
第二十條社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用額度。一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，分別為500元、670元、840元。
在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。
特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額或者定額管理，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)單獨(dú)設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費(fèi)限額為4萬(wàn)元。
從第一次由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)發(fā)生之日起，滿12個(gè)月為一個(gè)醫(yī)療年度。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)職工工資增長(zhǎng)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。
第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費(fèi)，在社會(huì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計(jì)算的辦法，由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照一定比例分別負(fù)擔(dān)：5000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；20000元至最高支付限額部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。其余部分由社會(huì)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。
退休人員住院醫(yī)療費(fèi)的自負(fù)比例，減半執(zhí)行。
第二十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)的管理辦法，按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
在維持基金收支平衡的前提下，市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平。
第二十三條建立大額醫(yī)療補(bǔ)助金。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，每人每月按照5元標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助金。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付90%。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付20萬(wàn)元。
大額醫(yī)療補(bǔ)助金籌集和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后調(diào)整。
第二十四條職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，執(zhí)行工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，不得在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
第五章有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
第二十五條離休人員、老和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫(yī)療待遇按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。
第二十六條國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按照國(guó)家、省和本市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十七條有條件的企業(yè)及非財(cái)政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體實(shí)施方案，應(yīng)當(dāng)由本單位職工(代表)大會(huì)討論決定，并報(bào)勞動(dòng)保障行政部門備案。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位按照有關(guān)規(guī)定管理或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)管理，主要用于本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金支付范圍以外、個(gè)人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，不得計(jì)入個(gè)人帳戶。
第二十八條失業(yè)人員個(gè)人帳戶余額可以繼續(xù)使用，不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間患病就醫(yī)的，執(zhí)行失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。
第二十九條原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財(cái)政部門按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，所在學(xué)校負(fù)責(zé)管理。
職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原辦法解決。
第六章醫(yī)療服務(wù)管理
第三十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店由勞動(dòng)保障行政部門按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)等部門制定。
第三十一條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第三十二條食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參保患者的用藥安全。
第三十三條物價(jià)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格和服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價(jià)格水平。
第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外費(fèi)用，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
勞動(dòng)保障行政部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參保患者的處方、病案、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店有權(quán)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議，對(duì)其工作人員違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題，可以向有關(guān)部門檢舉。
第三十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享有以下權(quán)利：
(一)持個(gè)人勞動(dòng)和社會(huì)保障卡，可以按照有關(guān)規(guī)定到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥；
(二)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，享有知情權(quán)；
(三)對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，享有簽字認(rèn)可的權(quán)利；
(四)對(duì)個(gè)人參保信息、醫(yī)療消費(fèi)信息，享有查詢的權(quán)利。
第三十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下義務(wù)：
(一)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度；
(二)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
(三)不得將個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、勞動(dòng)和社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用；
(四)符合出院條件的不得拖延出院。
第三十七條享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)由規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或者未按照規(guī)定提供有效報(bào)銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。
第三十八條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結(jié)算為主，與限額結(jié)算、單病種結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算相結(jié)合，同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的方式。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按月及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用。
第七章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督
第三十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
第四十條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算草案的編制、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算給付、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余額的存期安排和個(gè)人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障等行政部門的監(jiān)督檢查。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。
第四十一條勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案。
勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、支付情況定期向社會(huì)公布，接受參保人員和社會(huì)的監(jiān)督。
第四十二條財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算，審定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算。
第四十三條審計(jì)部門依法負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第四十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報(bào)告市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)。
第四十五條建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或者處罰。
第四十六條建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱。參保人對(duì)本規(guī)定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動(dòng)保障部門舉報(bào)。
對(duì)參保職工投訴舉報(bào)案件，勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，在15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果以書面形式回復(fù)舉報(bào)投訴人。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)經(jīng)查實(shí)的，可按照罰款額20%的比例獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人。
舉報(bào)受理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。
第四十七條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府負(fù)責(zé)人和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成，組織研究醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的有關(guān)問(wèn)題。
第四十八條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，邀請(qǐng)市人大、市政協(xié)有關(guān)負(fù)責(zé)人及市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會(huì)代表、職工代表、醫(yī)療專家參加，定期聽取醫(yī)療保險(xiǎn)工作匯報(bào)，監(jiān)督市勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、審計(jì)等部門履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見、建議。
第八章法律責(zé)任
第四十九條用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)法律法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關(guān)賬冊(cè)材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，依照有關(guān)規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第五十條用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。
第五十一條用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納；遲延繳納的，除責(zé)令補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)將本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、勞動(dòng)和社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的；
(二)采取不正當(dāng)手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
第五十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款，對(duì)直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改：
(一)為參保人提供與所患疾病無(wú)關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；
(二)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁個(gè)人負(fù)擔(dān)的；
(三)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；
(四)未經(jīng)參保患者同意，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；
(五)對(duì)參保患者限定住院費(fèi)用的；
(六)無(wú)正當(dāng)理由拒收參保患者住院治療的；
(七)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改。
第五十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對(duì)負(fù)直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員暫停其一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，一年內(nèi)不得重新定點(diǎn)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)或?qū)⒎腔踞t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
(二)超出定點(diǎn)服務(wù)范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫(yī)療業(yè)務(wù)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
(四)偽造醫(yī)療文書騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
(五)其他嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。
第五十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對(duì)直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)不嚴(yán)格按照處方劑量和配伍配藥的；
(二)將生活用品等非藥品納入?yún)⒈Ｂ毠趧?dòng)和社會(huì)保障卡金支付范圍的；
(三)不執(zhí)行藥品價(jià)格有關(guān)規(guī)定的；
(四)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第五十六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)未按照規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶、社會(huì)統(tǒng)籌基金帳戶的；
(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
(三)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；
(四)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
(五)對(duì)舉報(bào)的違法行為不及時(shí)查處或者不予答復(fù)的；
(六)索賄受賄、的。
第五十七條勞動(dòng)保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級(jí)主管部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)對(duì)舉報(bào)的違法行為不及時(shí)查處或者不予答復(fù)的；
(二)、的；
