時(shí)間：2023-06-27 17:58:31
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫(yī)基礎(chǔ)理論概括，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1.PBL教學(xué)法在中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程中的應(yīng)用
教學(xué)對(duì)象選擇與分組：選擇中我校2010級(jí)中醫(yī)七年制專業(yè)不同方向（傳統(tǒng)中醫(yī)方向、中醫(yī)方向）的教學(xué)班級(jí)，對(duì)七年制傳統(tǒng)中醫(yī)方向30人中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程采用PBL教學(xué)方法，每5人一組，共6個(gè)小組；中醫(yī)方向110人采用傳統(tǒng)授課方法。兩個(gè)班級(jí)所用教材均為孫廣仁主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材。
課程教學(xué)章節(jié)的選擇：中醫(yī)七年制傳統(tǒng)中醫(yī)方向在課堂講授完緒論、中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)精氣學(xué)說(shuō)、陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)后選擇五行學(xué)說(shuō)；藏象學(xué)說(shuō)在講授完藏象的概論及五臟中的“心”的前提下，進(jìn)行其它四臟臟及其六腑；病因?qū)W說(shuō)中講授完風(fēng)邪之后的其它邪氣及其七情、痰飲、瘀血等內(nèi)容，進(jìn)行PBL教學(xué)法試用。于學(xué)期末進(jìn)行理論考核和PBL教學(xué)法教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)分析。
編寫(xiě)新的教學(xué)大綱：應(yīng)用PBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)的成敗關(guān)鍵是要尊重客觀規(guī)律，制定適合于學(xué)生的PBL教學(xué)的教學(xué)大綱。根據(jù)教育部頒布的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教學(xué)大綱的要求，列出難點(diǎn)、重點(diǎn)及必須掌握的知識(shí)點(diǎn)，針對(duì)學(xué)生的知識(shí)背景，擬定部分思考題與教學(xué)案例，并在應(yīng)用前期提供少量輔導(dǎo)材料。
編寫(xiě)教學(xué)案例：為了使PBL教學(xué)達(dá)到預(yù)期的效果，與教研室的有關(guān)教師多次研討，制定PBL教學(xué)的具體案例，病例中的問(wèn)題具有劣構(gòu)性。每個(gè)病例都有學(xué)習(xí)重點(diǎn)，且有不同的臨床癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果，涵蓋相應(yīng)的課程內(nèi)容。每個(gè)病例后面根據(jù)教學(xué)大綱的要求提出了許多相應(yīng)的引導(dǎo)性問(wèn)題，以引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課外的自我學(xué)習(xí)、資料查閱和準(zhǔn)備討論提綱。
編寫(xiě)教師指南：因教師水平的差異可能會(huì)對(duì)案例的理解不同，為避免對(duì)問(wèn)題理解的差異及其對(duì)討論內(nèi)容引導(dǎo)的不同，針對(duì)引導(dǎo)性問(wèn)題和學(xué)生可能提出的疑問(wèn)，編寫(xiě)教師參考指南，對(duì)每個(gè)問(wèn)題提供了參考解決方案。
制定具體實(shí)施步驟：PBL實(shí)施過(guò)程要求各個(gè)學(xué)習(xí)小組針對(duì)相關(guān)問(wèn)題自學(xué)教材，利用圖書(shū)館和互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)資料，做讀書(shū)筆記。討論課前將教學(xué)案例及問(wèn)題發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生查閱資料，預(yù)習(xí)相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，自學(xué)總結(jié)，準(zhǔn)備小組討論提綱。小組成員之間可相互討論；小組討論后，推薦1名代表參加大班討論。大班討論時(shí)，由每組推選的代表講解，本組其他成員可及時(shí)補(bǔ)充，其他組成員在該組講解之后，可以進(jìn)行提問(wèn)。最后，教師搜集一些帶有共同性的問(wèn)題，總結(jié)講解、概括歸納本次課的重點(diǎn)及難點(diǎn)。此外，課堂討論前，教師應(yīng)隨機(jī)地檢查學(xué)生的預(yù)習(xí)筆記，了解學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)情況。課后，教師根據(jù)學(xué)生討論中的表現(xiàn)，實(shí)事求是、客觀地做出評(píng)定。上述PBL教學(xué)法實(shí)施的步驟概括為：提出問(wèn)題—學(xué)生自學(xué)—小組討論—大班討論—教師總結(jié)。
2.PBL教學(xué)法教學(xué)效果的初步評(píng)價(jià)
理論考核評(píng)價(jià)分析：PBL教學(xué)方法組平均成績(jī)78.4士9.8，傳統(tǒng)授課法組平均分73.8士10.2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.2074，p=0.0289<0.05），說(shuō)明七年制傳統(tǒng)中醫(yī)方向班成績(jī)優(yōu)于中醫(yī)方向班，即提示PBL教學(xué)法在中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程教學(xué)中教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)授課法。
PBL教學(xué)法教學(xué)效果采用問(wèn)卷調(diào)查的形式，問(wèn)卷調(diào)查主要包括課堂氣氛、學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)興趣、理解接受、主動(dòng)學(xué)習(xí)、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)合作等方面。結(jié)果顯示，課堂氣氛方面，PBL教學(xué)法組90.0％學(xué)生感覺(jué)課堂氣氛活躍，較系統(tǒng)講授法組（67.3％）明顯改善；學(xué)習(xí)態(tài)度考評(píng)如聽(tīng)課狀態(tài)、課堂紀(jì)律方面，PBL教學(xué)法組（83.3%）較傳統(tǒng)教學(xué)方法（76.4%）有改善；學(xué)習(xí)興趣方面，PBL教學(xué)法組（83.3％）較傳統(tǒng)講授法組（77.3％）學(xué)習(xí)興趣有所提高；在知識(shí)的理解接受方面，PBL教學(xué)法組76.7％學(xué)生能較好地分析案例，較傳統(tǒng)講授法組（71.8％）有所增強(qiáng)。另外，PBL教學(xué)法組在自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思維和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面，分別為80.0％、87.0％和73.3％，較傳統(tǒng)教學(xué)法組60.9％、72.7％和58.2％高。可見(jiàn)，PBL教學(xué)法較之傳統(tǒng)授課法展現(xiàn)出了較大的優(yōu)勢(shì)。
3.討論
中醫(yī)基礎(chǔ)理論是是闡釋和介紹中醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本思維方法的課程。由于中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史跨度大，以及現(xiàn)代人文環(huán)境的影響，使得當(dāng)代學(xué)生對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論相關(guān)問(wèn)題的理解，或者在如何正確學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的認(rèn)識(shí)上容易產(chǎn)生較大的偏差。在實(shí)際教學(xué)中學(xué)生則普遍感到該課程概念多而陌生，內(nèi)容抽象，理論深?yuàn)W，信息量大，難以深刻領(lǐng)會(huì)所學(xué)內(nèi)容。針對(duì)以上特點(diǎn)，采用PBL教學(xué)方法，可以使抽象的內(nèi)容變得形象具體，深?yuàn)W的理論更淺顯易懂，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)該門課程的興趣，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
PBL教學(xué)作為一種有效的教學(xué)模式，對(duì)師生的互動(dòng)合作、探究學(xué)習(xí)及自身觀念、態(tài)度和行為上的改變有著重要意義。當(dāng)然為了更好的推進(jìn)和實(shí)施PBL教學(xué)方法還需要不斷地在實(shí)踐中總計(jì)經(jīng)驗(yàn)，如要更加深刻的了解學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，學(xué)習(xí)特點(diǎn)，為學(xué)生提供參與的機(jī)會(huì)；尊重學(xué)生的主體地位，積極鼓勵(lì)與引導(dǎo)學(xué)生更多的參與其中；鼓勵(lì)學(xué)生提問(wèn)，及時(shí)指導(dǎo)學(xué)生在認(rèn)識(shí)上出現(xiàn)的偏差；注重教學(xué)形式的合理運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)在參與中發(fā)展。通過(guò)PBL教學(xué)方法的應(yīng)用與實(shí)踐，我們已初步探索出一套行之有效且適合于傳統(tǒng)型中醫(yī)方向的中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程教學(xué)模式與方法，初步建立了PBL教學(xué)方法中“教”與“學(xué)”的效果評(píng)價(jià)機(jī)制，這必將對(duì)PBL教學(xué)法在中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程中的推廣應(yīng)用提供借鑒與參考意義。
參考文獻(xiàn)：
[1]Chan LC.Factors affecting the quality of problem-based learning in ahybrid medical curricu lum[J].Kaohsiung J Med Sci，2009，25（5）：254-257.
《中醫(yī)學(xué)》作為一門臨床學(xué)科的課程，在西醫(yī)類高職高專院校中，由于課時(shí)量少，教學(xué)內(nèi)容牽涉面廣，給《中醫(yī)學(xué)》教學(xué)工作帶來(lái)了很大難度，為了提高《中醫(yī)學(xué)》教學(xué)質(zhì)量，筆者認(rèn)為可以從以下方面進(jìn)行努力。
1 培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維方式
中醫(yī)作為中華傳統(tǒng)文化的重要組成部分，其思維模式不同于西方醫(yī)學(xué)。張登本[1]認(rèn)為中醫(yī)的思維方式，是在中華民族傳統(tǒng)文化長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中形成的，是具有長(zhǎng)久穩(wěn)定而又普遍起作用的思維定勢(shì)或曰思維慣性，是一種被定型化的思維樣式、結(jié)構(gòu)和過(guò)程，是學(xué)習(xí)、研究、掌握和運(yùn)用中醫(yī)理論的基本樣式、基本立場(chǎng)和基本態(tài)度。培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維方式，可以從中醫(yī)學(xué)理論體系的兩大主要特點(diǎn)著手，即整體觀念和辨證論治。張虹[2]提出中醫(yī)學(xué)體系中的整體觀念有助于學(xué)生用聯(lián)系的觀點(diǎn)來(lái)看問(wèn)題，培養(yǎng)他們善于發(fā)現(xiàn)疾病和一切致病因素之間的關(guān)系、疾病與疾病之間的關(guān)系以及疾病與自然界和人類社會(huì)之間的關(guān)系；辯證論治有助于學(xué)生樹(shù)立以人為本的治療理念，重視個(gè)體體質(zhì)、年齡、性別、地域、時(shí)間等因素對(duì)疾病的影響。
整體觀念是對(duì)人自身的整體性、人與自然環(huán)境的統(tǒng)一性、人與社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性的認(rèn)識(shí)。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“天圓地方，人頭圓足方以應(yīng)之。天有日月，人有兩目。地有九州，人有九竅。天有風(fēng)雨，人有喜怒。”辨證論治是對(duì)于疾病的辨別和診治的認(rèn)識(shí)。如感冒分為風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒；咳嗽分為風(fēng)寒犯肺、風(fēng)熱犯肺、燥邪傷肺、痰濕阻肺、痰熱郁肺、肝火犯肺、肺腎陰虛等。中醫(yī)思維方式是學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)課程的靈魂，貫穿于學(xué)習(xí)理論知識(shí)和鍛煉實(shí)踐操作技能的全過(guò)程。教師在授課中緊緊圍繞整體觀念、辨證論治這兩大特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生逐漸形成中醫(yī)思維方式。
2 重視中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)
包海燕[3]提出在《中醫(yī)學(xué)》這門課中，首先開(kāi)啟中醫(yī)神秘面紗，面向初學(xué)者的就是中醫(yī)學(xué)的入門課和基礎(chǔ)課――中醫(yī)基礎(chǔ)理論。故本門課程教學(xué)效果的好壞基本上奠定了中醫(yī)學(xué)習(xí)者們對(duì)中醫(yī)的初步印象及學(xué)習(xí)基調(diào)，并將深刻影響后續(xù)課程的學(xué)習(xí)。中醫(yī)的基礎(chǔ)理論是對(duì)人體生命活動(dòng)和疾病變化規(guī)律的理論概括，它主要包括陰陽(yáng)、五行、運(yùn)氣、臟象、經(jīng)絡(luò)等學(xué)說(shuō)，以及病因、病機(jī)、診法、辨證、治則治法、預(yù)防、養(yǎng)生等內(nèi)容。是學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的第一課，也是后續(xù)學(xué)習(xí)過(guò)程中重要的理論指導(dǎo)。專科醫(yī)學(xué)院校的《中醫(yī)學(xué)》課程涵蓋了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、針灸推拿學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等5類學(xué)科的知識(shí)，而中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)貫穿于《中醫(yī)學(xué)》學(xué)習(xí)的整個(gè)過(guò)程，如五臟、六腑、奇恒之腑的生理功能及相互關(guān)系；陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)作為疾病診斷的重要依據(jù)，同時(shí)也被用來(lái)剖析、總結(jié)藥物的性能、作用；五行學(xué)說(shuō)在治療疾病時(shí)對(duì)臟腑用藥的指導(dǎo)意義，以及根據(jù)五行學(xué)說(shuō)可以針對(duì)疾病確立具體的治則治法等。中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)需要安排充足的學(xué)時(shí)，陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、五行學(xué)說(shuō)、藏象學(xué)說(shuō)的講解務(wù)必深入透徹并適當(dāng)練習(xí)臨床診治、用藥。使得中醫(yī)基礎(chǔ)理論的講解不再空洞無(wú)物，也為后續(xù)的學(xué)習(xí)打下理論基礎(chǔ)。
3 靈活運(yùn)用病案分析授課
臨床病案詳細(xì)真實(shí)的記錄了診療的全過(guò)程，直觀地反映了醫(yī)生的診斷思路和診療方法及用藥情況，是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中理論聯(lián)系實(shí)際的一座橋梁，是學(xué)生從學(xué)習(xí)理論知識(shí)到應(yīng)用理論知識(shí)診療疾病的重要工具。安排學(xué)生分組討論病案，培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，收集信息能力，辨別診斷能力，有助于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。惠翠蘭[4]等研究表明病案討論能以最快速度使學(xué)生從理論轉(zhuǎn)向?qū)嵺`，在課堂上就能接觸到了臨床，有利于提高學(xué)生的實(shí)踐能力。中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)案眾多，授課教師應(yīng)在有限的課時(shí)內(nèi)篩選出來(lái)最具針對(duì)性、與臨床教學(xué)密切聯(lián)系的醫(yī)案進(jìn)行講授。具體做法，可以結(jié)合PBL教學(xué)法（即以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，problembasedlearning，PBL），給學(xué)生展示病案，并提出問(wèn)題，給學(xué)生一定的思考時(shí)間，組織學(xué)生分組對(duì)病案進(jìn)行討論，分析問(wèn)題。最后，教師聽(tīng)取各組討論結(jié)果，做歸納總結(jié)。這種方法以教學(xué)目標(biāo)為基礎(chǔ)，以病案為核心，以學(xué)生為主導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，是一種良好的中醫(yī)學(xué)教學(xué)方法。
4 以實(shí)踐教學(xué)為依托
【關(guān)鍵詞】中基；雙主教學(xué)；應(yīng)用研究
《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》是中醫(yī)學(xué)的必修課，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的“三基”內(nèi)容。傳統(tǒng)的課堂理論講授很難收到預(yù)期的效果，特別是專科院校的學(xué)生在校時(shí)間不長(zhǎng)，常處于被動(dòng)接受知識(shí)的狀態(tài)，學(xué)習(xí)興趣不高，主動(dòng)性不強(qiáng)，再加上安排臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)不多，也缺少專門系統(tǒng)訓(xùn)練辨證分析思路的課程，所以大多學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)既憧憬又畏懼。如何才能實(shí)現(xiàn)并加快理論到實(shí)踐的跨越，如何改變單純的書(shū)本知識(shí)灌輸現(xiàn)狀，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及分析、解決問(wèn)題的能力，使其盡早勝任臨床實(shí)習(xí)，為以后臨床實(shí)踐打下夯實(shí)基礎(chǔ)，筆者對(duì)本校08級(jí)中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生在實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練中分別采用傳統(tǒng)教學(xué)法和“病案導(dǎo)入雙主教學(xué)”法進(jìn)行嘗試，取得較為滿意的效果。現(xiàn)介紹如下。
1對(duì)象和方法
1.1對(duì)象
選取本校08級(jí)中醫(yī)專業(yè)大二下實(shí)習(xí)點(diǎn)前的在校大專生作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，然后隨機(jī)分組，其中實(shí)驗(yàn)組76人，對(duì)照組80人。兩組學(xué)生均經(jīng)過(guò)全國(guó)統(tǒng)一招生考試入學(xué)，且兩年度中必修課（中基、中藥、方劑等）成績(jī)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異（P>O．05)，即兩班具有可比性。
1.2方法
學(xué)內(nèi)容，其中試驗(yàn)組為以“病案導(dǎo)入雙主教學(xué)法教學(xué)，強(qiáng)化中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)法”為教學(xué)模式；對(duì)照組以“統(tǒng)編教材為藍(lán)本，系統(tǒng)串講陰陽(yáng)五行、臟腑、經(jīng)絡(luò)、病病與病機(jī)、診法、辯證、預(yù)防與治則等中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行”為教學(xué)模式。其中，實(shí)驗(yàn)班實(shí)施病案教學(xué)法的步驟為：病案引導(dǎo)教師精講課堂討論教師總結(jié)，尤其在討論的環(huán)節(jié)要注意啟發(fā)誘導(dǎo)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)生的臨床思維。
1.3評(píng)估方法
學(xué)生實(shí)習(xí)返校參加畢業(yè)考試，中基實(shí)行統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試、統(tǒng)一閱卷，考試分為純理論考試(占70％)和病案綜合題(占30％)。考試結(jié)束后對(duì)實(shí)驗(yàn)班和對(duì)照班考試成績(jī)的總分、純理論分?jǐn)?shù)、病案綜合題三部分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)(t檢驗(yàn))。另外給實(shí)驗(yàn)班學(xué)生每人發(fā)了一份含10個(gè)問(wèn)題的調(diào)查問(wèn)卷，每個(gè)問(wèn)題設(shè)滿意、基本滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)，以了解學(xué)生對(duì)中基“病案導(dǎo)入雙主教學(xué)”法對(duì)強(qiáng)化實(shí)習(xí)生各種能力的評(píng)價(jià)。
2結(jié)果
2.1實(shí)驗(yàn)班與對(duì)照班中基畢業(yè)會(huì)考成績(jī)結(jié)果，如表1。
表1實(shí)驗(yàn)班與對(duì)照班中基畢業(yè)會(huì)考成績(jī)結(jié)果比較（ s）
分類 實(shí)驗(yàn)班（n=76） 對(duì)照班（n=80） T P
總分 84.22±8.15 79.94±5.92 3.916 P
純理論 60.68±6.11 58.3±4.40 2.807 P
病案綜合題 23.54±3.18 21.58±2.55 4.318 P
由上表可知，實(shí)驗(yàn)班與對(duì)照班純理論成績(jī)、病案綜合題、總分比較，差異有顯著性( P
2．2學(xué)生評(píng)價(jià) 見(jiàn)表2。
表2學(xué)生對(duì)中基“病案導(dǎo)入雙主教學(xué)”法強(qiáng)化實(shí)習(xí)生各種能力的問(wèn)卷調(diào)查（n=76）
項(xiàng)目 滿意 基本滿意 不滿意 滿意率（％）
對(duì)該教學(xué)法在提高自己與患者交流能力方面 68 6 2 97.37
該教學(xué)法在提高理解能力方面 65 3 8 89.47
該教學(xué)法對(duì)提高學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性方面 63 9 4 94.74
該教學(xué)法在提高臨床疾病基本診斷能力方面 59 8 9 88.16
該教學(xué)法在提高分析與綜合能力方面 59 9 8 89.47
該教學(xué)法在提高臨床協(xié)作精神和溝通能力方面 63 8 5 93.42
該教學(xué)法提高自己的學(xué)習(xí)效率方面 66 6 4 94.74
該教學(xué)法在提高自己自主學(xué)習(xí)能力方面 61 9 6 92.11
該教學(xué)法在啟發(fā)臨床思維方面 62 7 7 90.79
該教學(xué)法在提高理論聯(lián)系實(shí)際能力方面 62 6 8 89.47
由上表可知，對(duì)實(shí)驗(yàn)班同學(xué)的調(diào)查資料表明，100％學(xué)生贊同病案導(dǎo)入雙主教學(xué)法，認(rèn)為可激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，加深理解，增強(qiáng)記憶，有助于協(xié)作精神動(dòng)手能力的培養(yǎng)，能很好地提高邏輯思維能力以及自身處理問(wèn)題的綜合能力。
3討論
高職高專的學(xué)生在校時(shí)間有限，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，能動(dòng)性也不高，再加上傳統(tǒng)以教師講授為主的“注入式”或“填鴨式”的教學(xué)模式使教學(xué)質(zhì)量大打折扣，它因缺乏活力，缺乏時(shí)代的氣息，不利于培養(yǎng)創(chuàng)新開(kāi)拓型人才[1]。在這種模式培養(yǎng)出來(lái)的大多學(xué)生在實(shí)習(xí)時(shí)感覺(jué)縛手縛腳，動(dòng)手動(dòng)腦能力不強(qiáng)。俗話說(shuō)“好的開(kāi)頭是成功的一半”，所以在實(shí)習(xí)前進(jìn)行中基內(nèi)容的強(qiáng)化訓(xùn)練既讓學(xué)生趁熱打鐵為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)鋪路架橋，又能增加學(xué)生的自信，是臨床實(shí)踐的開(kāi)端。宋述財(cái)[2]認(rèn)為案例教學(xué)即理論和實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方法，是培養(yǎng)21世紀(jì)中醫(yī)藥人才的有效途徑之一。病案教學(xué)將長(zhǎng)期以來(lái)習(xí)慣的“被動(dòng)學(xué)習(xí)”過(guò)程變成一個(gè)“主動(dòng)學(xué)習(xí)”過(guò)程，改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，以學(xué)生為主體，采用課堂提問(wèn)、課堂討論、組織自講等方式，讓學(xué)生積極參與教學(xué)過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)生開(kāi)闊思路，積極思考，把基礎(chǔ)理論更好地與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)，縮短了理論與臨床的差距。以強(qiáng)化學(xué)生的主體地位，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，活躍課堂氣氛，從而達(dá)到提高學(xué)生的分析能力、綜合能力、思維能力，以期盡快適應(yīng)臨床。正如某些同學(xué)所說(shuō)，病案教學(xué)使他們有一種“身臨其境”的感覺(jué)，在老師的潛移默化中掌握了正確的學(xué)習(xí)方法和思維方式，培養(yǎng)、提高了他們獨(dú)立獲取知識(shí)的能力，讓他們終身受益。同時(shí)也可以體會(huì)到醫(yī)學(xué)的價(jià)值所在和當(dāng)醫(yī)生的成就感，對(duì)即將到來(lái)的臨床實(shí)習(xí)有種躍躍欲試的期盼。但同時(shí)病案教學(xué)在運(yùn)用中也凸現(xiàn)出它的不足，它對(duì)老師和學(xué)生提出了更高要求，都要花費(fèi)較大的精力和時(shí)間，開(kāi)展不好會(huì)流于形式，影響本門課程知識(shí)傳授的穩(wěn)定性和連續(xù)性。而且在傳授知識(shí)的系統(tǒng)性方面也有欠缺，學(xué)生也有可能從一兩個(gè)案例上形成一個(gè)概括化認(rèn)識(shí)，也許遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能說(shuō)明事物的整體，這樣就出現(xiàn)了一種過(guò)度概括化的現(xiàn)象[3]。因此要不斷改進(jìn)，勇于探索，使病案教學(xué)逐步完善。
參考文獻(xiàn)
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《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［1］是中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程與臨床學(xué)科課程的橋梁，具有承上啟下的作用。其占有極其重要的地位。傳統(tǒng)的教學(xué)方法使學(xué)生感到單調(diào)、呆板、抽象。隨著多媒體技術(shù)的迅猛發(fā)展，我們中醫(yī)內(nèi)科教研室也在積極探索，給傳統(tǒng)的中醫(yī)教學(xué)帶來(lái)了勃勃生機(jī)，既要注重科學(xué)性、實(shí)用性、先進(jìn)性和繼承性，又要突出中醫(yī)特點(diǎn)，體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材的特點(diǎn)，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維方式，重點(diǎn)突出實(shí)踐技能，是深化教學(xué)改革的趨勢(shì)。在教學(xué)過(guò)程采用體驗(yàn)式教學(xué)法中，可培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，爭(zhēng)強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)力。
1典型病例分析、認(rèn)識(shí)抽象的理論
教學(xué)中，將典型病案進(jìn)行剖析、辨證、治療用藥以及追蹤隨訪，這些過(guò)程比較客觀地展現(xiàn)在同學(xué)們的面前，將學(xué)生從課堂走向臨床。例如，講胃痛時(shí)，讓學(xué)生扮演胃痛的患者，然后和老師在一問(wèn)一答中使其了解問(wèn)診的技巧和流程。在激起學(xué)生的求知欲的同時(shí)充分發(fā)揮學(xué)生的能動(dòng)性，互相啟發(fā)在生活中發(fā)生胃痛的經(jīng)歷，考慮發(fā)生的病因病機(jī)以及緩解的處理和生活的調(diào)攝，講解論證和病機(jī)等知識(shí)點(diǎn)。同時(shí)配以生動(dòng)的課件，形象而生動(dòng)、直觀地沖擊學(xué)生的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)，讓學(xué)生產(chǎn)生濃厚的興趣，從課堂走向臨床。在這一過(guò)程中學(xué)生是主角，教師是導(dǎo)演，把盡可能多的思考、分析、推斷的機(jī)會(huì)留給學(xué)生，使他們處于主動(dòng)實(shí)踐的過(guò)程，充分發(fā)揮學(xué)生的能動(dòng)性。
2突出中醫(yī)教學(xué)的實(shí)踐性特點(diǎn)
實(shí)踐活動(dòng)［2］能最大限度地拓展學(xué)生的學(xué)習(xí)空間，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，發(fā)展綜合運(yùn)用知識(shí)的能力。所以，在有限的條件下，教師要盡可能將課堂延伸到課外，開(kāi)展相應(yīng)實(shí)踐活動(dòng)。因此，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)必須理論聯(lián)系臨床實(shí)際，重視實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)。學(xué)校要多渠道建立臨床實(shí)習(xí)基地，鼓勵(lì)學(xué)生積極參加臨床實(shí)踐。同時(shí)發(fā)揮多媒體優(yōu)勢(shì)，研制具有中醫(yī)特色的多媒體教學(xué)課件，再通過(guò)一些活潑的動(dòng)畫(huà)、真實(shí)場(chǎng)景、栩栩如生的描述得以實(shí)現(xiàn)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的視覺(jué)功能，更有效地使學(xué)生參與學(xué)習(xí)過(guò)程，提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性。
3突出中醫(yī)教學(xué)的臨床特點(diǎn)
體驗(yàn)式教學(xué)［3］就是在日常教學(xué)中為學(xué)生設(shè)立各種全過(guò)程親身體驗(yàn)、合作探究的學(xué)習(xí)過(guò)程，讓學(xué)生在實(shí)踐、體驗(yàn)中建構(gòu)知識(shí)。案例教學(xué)就是創(chuàng)造情境，讓學(xué)生進(jìn)行真實(shí)的體驗(yàn)。案例教學(xué)是中醫(yī)教學(xué)中的特色之一，通過(guò)對(duì)一個(gè)具體情境的描述，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)這些特殊情境進(jìn)行討論的一種體驗(yàn)式教學(xué)方法。例如講解眩暈時(shí)，先舉例：老年男患者，60歲，平素頭暈、頭痛，面時(shí)潮紅，心煩易怒，大便干結(jié)，腰膝酸軟，舌紅，少苔，脈弦細(xì)數(shù)。讓學(xué)生換位思考，設(shè)身處地地作為一名臨床醫(yī)生，對(duì)該患者進(jìn)行辨證分析。然后總結(jié)分析學(xué)生的回答基礎(chǔ)上，辨證為肝腎陰虧，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢。治則為滋陰潛陽(yáng)，即所謂的陽(yáng)病治陰，“壯水之主，以制陽(yáng)光”。這能有機(jī)地將中醫(yī)基礎(chǔ)理論的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)內(nèi)容聯(lián)系起來(lái)，它能讓診斷場(chǎng)景重現(xiàn)，使學(xué)生有身臨其境之感，吸引其注意力而進(jìn)入醫(yī)者的角色，引導(dǎo)他們主動(dòng)思維、主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其對(duì)中醫(yī)學(xué)的強(qiáng)烈興趣，激發(fā)其對(duì)中醫(yī)藥學(xué)學(xué)習(xí)的熱情。
4體會(huì)
現(xiàn)代教學(xué)論在強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用、學(xué)生的主體地位的同時(shí)，還強(qiáng)調(diào)教學(xué)中學(xué)生的知識(shí)、情感、智能的和諧統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在實(shí)踐中的創(chuàng)新。體驗(yàn)式教學(xué)在教學(xué)中充分體現(xiàn)了現(xiàn)代教學(xué)論的重要思想。體驗(yàn)式教學(xué)法的實(shí)施質(zhì)量與教師的觀念和素質(zhì)有密切關(guān)系。教師首先要具備各種素質(zhì)和能力。教師在備課時(shí)，以了解和掌握本專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)水平和思維能力為基礎(chǔ)，精心制訂教學(xué)計(jì)劃，明確任務(wù)和分工，精心策劃教學(xué)活動(dòng)的每一個(gè)步驟和環(huán)節(jié)。這種能力的重要標(biāo)志就是要實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)教學(xué)方式到現(xiàn)代教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變。因此，教師要轉(zhuǎn)變觀念、提高自身素質(zhì)是實(shí)現(xiàn)體驗(yàn)式教學(xué)的根本。同時(shí)，還要掌握授課藝術(shù)，并且不斷提高，才能達(dá)到事半功倍的效果。體驗(yàn)式教學(xué)法極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的參與性和主動(dòng)作用，使課堂教學(xué)不再以單純的理論知識(shí)傳授的形式出現(xiàn)，而是將理論化的知識(shí)靈活應(yīng)用于實(shí)踐當(dāng)中。這是和傳統(tǒng)教學(xué)方法的一個(gè)重大的區(qū)別。在每節(jié)課結(jié)束之后，教師要負(fù)責(zé)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行概括，指導(dǎo)學(xué)生自己完成對(duì)學(xué)習(xí)的知識(shí)內(nèi)容的高度概括，讓知識(shí)概念化、系統(tǒng)化、綜合化，真正成為學(xué)習(xí)的主人。學(xué)生這一過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)了認(rèn)識(shí)的飛躍，體驗(yàn)了學(xué)習(xí)的成功，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的動(dòng)力和信心。
孟慶云，男，1939年生，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究員。1965年畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)后學(xué)習(xí)中醫(yī)。曾執(zhí)教于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)、北京針灸骨傷學(xué)院、香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院(短期)。曾任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院基礎(chǔ)理論研究所所長(zhǎng)等職，現(xiàn)為《中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》主編、《中國(guó)大百科全書(shū)?傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)卷》第2版副主編、《中國(guó)中醫(yī)藥年鑒》編委、中國(guó)中醫(yī)名詞審定委員會(huì)委員。主要從事中醫(yī)理論、中西醫(yī)結(jié)合理論研究。著有《中醫(yī)理論淵藪》、《周易文化與中醫(yī)學(xué)》、《中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)理論研究方法與實(shí)踐》、《中國(guó)中醫(yī)藥發(fā)展50年》、《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》等。
健康長(zhǎng)壽是人類的期望。早在《尚書(shū)?洪范》中，就曾有“五福”之論：“一曰壽。二曰富。三曰康寧。四曰攸好德。五曰考終命。”五福中，壽、康寧、考終命都與健康長(zhǎng)壽有關(guān)。壽數(shù)如何《素問(wèn)?上古天真論》曰：“故能神與形俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”《左傳》說(shuō)：“上壽百二十年，中壽百歲，下壽八十。”唐代醫(yī)學(xué)理論家王冰據(jù)《左傳》之論，解釋“度百歲”為“謂之一百二十歲也”。他又據(jù)五運(yùn)六氣理論，在《玄珠密語(yǔ)’序》中進(jìn)一步論述道：“人能順天之五行六氣者，可盡天年一百二十歲矣。”說(shuō)人的天年應(yīng)該是二個(gè)六十年運(yùn)氣周期。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)論篇，皆以“中壽”論及人的天年，如《靈樞?天年》說(shuō)：“故中壽而盡也”，《靈樞?五色》說(shuō)：“壽必中百歲”，也以中壽百歲通稱天年。
底蘊(yùn)于東方文化的中藥醫(yī)學(xué)，把健康長(zhǎng)壽作為研究目標(biāo)，以其獨(dú)特的生命哲學(xué)和實(shí)踐，形成了理論體系，從古至今，一直為人類的養(yǎng)生保健做出重大貢獻(xiàn)
一、中醫(yī)壽命學(xué)說(shuō)
中華民族素有尊生貴時(shí)的傳統(tǒng)，醫(yī)學(xué)界和士人，以及儒家、道家乃至釋家等，多探討?zhàn)B生保健之道，對(duì)于如何通過(guò)養(yǎng)生達(dá)到長(zhǎng)壽目標(biāo)的總要領(lǐng)時(shí)，各家皆有獨(dú)到的見(jiàn)解，可稱此為壽命學(xué)說(shuō)，主要有4種說(shuō)法。
1.“養(yǎng)生莫善于習(xí)動(dòng)”的主運(yùn)動(dòng)說(shuō)。早在《周易?乾?象傳》及說(shuō)：“天行健，君子以自強(qiáng)不息。”運(yùn)動(dòng)健動(dòng)為天之道，人運(yùn)動(dòng)而自強(qiáng)不息。《呂氏春秋》也說(shuō)：“流水不腐”，古人一直以運(yùn)動(dòng)為生命的基本特征。對(duì)此，清初四先生之一的顏元，在《言行錄》中概括道：“養(yǎng)生莫善于習(xí)動(dòng)，夙興夜寐，振起精神，尋事去做。”運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)新陳代謝，增強(qiáng)體能保持耐力。消除精神緊張疲勞，使腦下垂體釋放5-羥色胺，提高睡眠的質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)還有預(yù)防癌癥和心血管疾病的作用。
2.生命在于靜養(yǎng)。道家的老子、莊子，都主張“清靜無(wú)為”，《淮南子。原道訓(xùn)》說(shuō)：“靜而日以壯，躁而日耗者以老。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》也注重清靜，《素問(wèn)?生氣通天論》認(rèn)為清靜可以抗衰拒老，拒邪入侵的作用：“清靜則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害。”南北朝時(shí)代陶弘景在《養(yǎng)性延命錄?教誡篇》中總結(jié)道：“靜者壽，躁者天。”靜也非絕對(duì)的靜，可以外靜而內(nèi)動(dòng)。古人認(rèn)識(shí)到壽命有定數(shù)，應(yīng)該較少損耗，兩漢之際的恒譚，在所著的《新論》中提出“人生如蠟燭”，明代鄭建有在《昨非庵日篡?頤真》中說(shuō)：“知節(jié)這能久，善藏者有余。”這也是對(duì)靜養(yǎng)的另一種解釋，在靜養(yǎng)和減少消耗中，特別強(qiáng)調(diào)真氣內(nèi)守，保養(yǎng)腎精。
3.重節(jié)奏，貴和諧。中醫(yī)養(yǎng)生治病講究天人之和諧，人要與一年四季，一日晨昏同步，要陰陽(yáng)剛?cè)峒榜Y張狀態(tài)和諧。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)動(dòng)靜關(guān)系，總的概括是“能靜能動(dòng)，得以長(zhǎng)生”，這樣可以達(dá)到順天避邪。明代祝允明主張養(yǎng)生之養(yǎng)，“養(yǎng)”與“用”也要和諧，他在《讀書(shū)筆記》中說(shuō)，“過(guò)養(yǎng)則病”。如果此節(jié)奏與和諧關(guān)系偏頗，就發(fā)生陰陽(yáng)偏盛偏衰，生化大病。
4.生命在于激蕩。《周易?太壯?彖》謂：“大壯，大者壯也。剛以動(dòng)，故壯。大壯利貞。”《傳?系辭》也講“鼓之舞之以盡神”。這由于生命在于靜養(yǎng)的觀念不同，認(rèn)為“靜極生動(dòng)”的振蕩更有氣勢(shì)，更具生命力而體現(xiàn)生命的價(jià)值。古人如李白就強(qiáng)調(diào)驚險(xiǎn)和氣勢(shì)。他“五岳尋仙不辭遠(yuǎn)，一生好入名山游”，或講“黃河西來(lái)覺(jué)昆侖，咆哮萬(wàn)里出龍門”。當(dāng)代有人通過(guò)氣功實(shí)驗(yàn)支持這一說(shuō)法，宇航員完成航天飛行后，也有煥發(fā)生命力的感受。
以上4種說(shuō)法都有合理之處，各家理論資源都曾被中醫(yī)學(xué)吸收援用，這也展示了中醫(yī)生命哲學(xué)理論的豐富性。據(jù)此，中醫(yī)養(yǎng)生保健也有稱為中國(guó)養(yǎng)生保健。
二、中醫(yī)學(xué)理論體系的特色
從理論體系的特點(diǎn)看，可概括為以下5點(diǎn)。
1.就人體觀兩論，中醫(yī)學(xué)所持的是生生論的人體觀，或者說(shuō)是生生論的整體觀。這一點(diǎn)與西方醫(yī)學(xué)講構(gòu)成論的整體觀大相徑庭。生生論認(rèn)為生命是連續(xù)不斷壯大的過(guò)程，是由不可分割的元?dú)舛粩喟l(fā)展。《易傳。系辭》說(shuō)：“天地之大德日生”，人體具有天地之大德，人體的一小部分不僅具有完整性，而且有大宇宙之信息。《素問(wèn)?天元紀(jì)大論》說(shuō)：“天地之大紀(jì)，人神之通應(yīng)也。”中醫(yī)還強(qiáng)調(diào)人體系統(tǒng)的不可分割性，《靈樞?營(yíng)衛(wèi)生學(xué)》說(shuō)：“故人生有兩死而無(wú)兩生。”人體是一個(gè)不可分割的整體，不僅與天地之大宇宙有“通應(yīng)”關(guān)系，而且人體的各局部也有整體的信息，例如《靈樞?五色》篇中指出一個(gè)面部有全身五臟六腑信息，中醫(yī)用這個(gè)理論進(jìn)行脈診。
2.重視人體的時(shí)間結(jié)構(gòu)。生命以時(shí)間和空間的方式存在。中醫(yī)學(xué)重視人體的時(shí)間結(jié)構(gòu)，相比之下，西醫(yī)學(xué)著重人體的空間結(jié)構(gòu)，即從解剖學(xué)入手研究人體。但是受傳統(tǒng)的形神觀念和先秦貴時(shí)觀念的影響，中醫(yī)學(xué)著重以時(shí)間審視分析健康和疾病。中醫(yī)的五臟是臟氣發(fā)時(shí)的五臟，而非血肉的五臟；人體健康的情況，在一年里有生、長(zhǎng)、化、收、藏之別；在一日里，也宛如一年有四時(shí)之別；即便是脈，在一年里也有弦、勾、毛、石之應(yīng)。還注意到年節(jié)奏、月節(jié)奏與疾病的關(guān)系，并把這些知識(shí)用于養(yǎng)生治病，如春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰等。
3.采用模型化的方法研究人體。這也是中國(guó)古代中國(guó)傳統(tǒng)科學(xué)的共同特征，這與西方科學(xué)從結(jié)構(gòu)人手用公理化方法絕然不同。中醫(yī)講臟象，運(yùn)用臟象思維與五行結(jié)合概括了五種臟象，是人體五種功能方式的模式，象也包括現(xiàn)象、意象、發(fā)象。在解剖原型的基礎(chǔ)上，又有思維、推理和虛擬等因素。于此相同的，經(jīng)絡(luò)也是按臟象的構(gòu)建方式信息道模型。這些模型又包括與自然聯(lián)系的因素，以及與陰陽(yáng)五行相結(jié)合。比較而言，西方科學(xué)及西醫(yī)學(xué)的公理化，則從結(jié)構(gòu)出發(fā)，解釋生理和病理，用以論述健康疾病。
4.辨證論治。辨證論治是中醫(yī)的臨床操作體系，乃是人體狀態(tài)和疾病的不確定性來(lái)思考疾病和治療。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中兩次提到“神轉(zhuǎn)不回，回則不轉(zhuǎn)”。認(rèn)為人體在不同的時(shí)間內(nèi)狀態(tài)不同，在疾病的情況下，就更要考慮因時(shí)、因地、因人之異，所表現(xiàn)的癥候不同，中醫(yī)學(xué)稱之為辨證論治。中醫(yī)學(xué)的辨證論治，其理論的形成，與受《周易》的變易思想，強(qiáng)調(diào)時(shí)間觀念和長(zhǎng)于運(yùn)用辨證的邏輯有關(guān)。因中醫(yī)學(xué)著眼于疾病的不確定性，故而在整理
臨床資料時(shí)，重視個(gè)案，這一點(diǎn)與西醫(yī)學(xué)的以辨病治療為主，較多進(jìn)行群案分析不同，這也體現(xiàn)了中醫(yī)、西醫(yī)醫(yī)生們思維方式的不同。
5.從知識(shí)的屬性看，中醫(yī)學(xué)以重體驗(yàn)的意會(huì)知識(shí)為主導(dǎo)。這一點(diǎn)與包括西醫(yī)學(xué)的西方科學(xué)以客觀知識(shí)為主根本不同。意會(huì)知識(shí)和清晰的客觀知識(shí)不同，它可以從不連貫的局部的或模糊的所見(jiàn)就能夠理解為完整的整體和要害所在。其理解主要靠悟性，又有不可言傳性。《素問(wèn)?八正神明論》所謂“慧然獨(dú)悟，口弗能言”。中國(guó)武術(shù)、繪畫(huà)等也都有此特征。英國(guó)哲學(xué)家麥克爾?伯爾尼(Michael Poanyi)在所著的《個(gè)人知識(shí)：邁向后批評(píng)哲學(xué)》一書(shū)中，稱意會(huì)知識(shí)比客觀的科學(xué)知識(shí)，更具有實(shí)在性，居于主導(dǎo)地位。了解中醫(yī)學(xué)意會(huì)知識(shí)的屬性，使我們認(rèn)識(shí)到，古代醫(yī)家一再?gòu)?qiáng)調(diào)“醫(yī)者意也”的道理，故爾中醫(yī)師在指導(dǎo)患者養(yǎng)生保健的訓(xùn)練時(shí)，關(guān)鍵是練功者在實(shí)踐中去領(lǐng)會(huì)，以達(dá)到“意會(huì)則明”。
三、中醫(yī)養(yǎng)生保健技藝概要
中國(guó)古代的先哲們認(rèn)為，養(yǎng)生可以“寶其生，救其死”，宋代程頤在《河南程氏遺書(shū)》指出：“人壽可以力移”，可以爭(zhēng)奪自然之造化。清?梁章鉅在《退庵隨筆》中說(shuō)：“命數(shù)延保，存乎己”，指出養(yǎng)生應(yīng)該是個(gè)人的主動(dòng)行為。其目標(biāo)和要領(lǐng)有以下5端：
1.寶命全形，追求境界
中醫(yī)養(yǎng)生保健是在中國(guó)生命哲學(xué)指導(dǎo)下的實(shí)踐。首先強(qiáng)調(diào)“神形全備”，如《莊子?養(yǎng)生主》所云：“可以保身，可以全生，可以養(yǎng)親，可以盡年。”這個(gè)目標(biāo)也稱“寶命全形”。以意會(huì)知識(shí)為主的學(xué)術(shù)，講究境界，而非客觀知識(shí)要求指標(biāo)。在諸多古典名著中，提出了養(yǎng)生可達(dá)到真人、圣人、至人、賢人等境界，《莊子。大師宗》說(shuō)真人是有真知的全真之人，能做到天人合一。《老子?益謙》、《周易?乾?文言》及《莊子?逍遙游》、《莊子?德充符》說(shuō)圣人是追求天人合一、通曉萬(wàn)物的人。《莊子?逍遙游》和《莊子?德充符》稱達(dá)到忘我境界、道德完善者為至人。《莊子‘德充符》主賢人德才并美，“久與賢人處則無(wú)過(guò)”。道德修養(yǎng)也列為養(yǎng)生境界之一。總的說(shuō)，以天人合一，即物我兩忘，人融入大自然，作為生命的最高境界。
2.防治養(yǎng)一體，修身養(yǎng)性同功
同一種養(yǎng)生保健手段，如醫(yī)藥、武術(shù)等，既可用于治病、養(yǎng)生，也可施用為預(yù)防。在運(yùn)用諸種操作手段之時(shí)，還強(qiáng)調(diào)要注重性格的品德修養(yǎng)，包括培養(yǎng)良好的習(xí)慣。儒家重視修身的養(yǎng)生價(jià)值。《論語(yǔ)?雍也》謂：“知者樂(lè)，仁者壽。”道家注重養(yǎng)性保精，一再告人以節(jié)欲。
3.顧護(hù)正氣，強(qiáng)筋健體，講究套路
人體正氣包括生機(jī)(生長(zhǎng)力)、抵抗力(免疫功能)、體力、性能力和耐痛苦能力等。它源于先天，增益于后天。在施用養(yǎng)生保健手段時(shí)，首先，考慮護(hù)持正氣，中醫(yī)創(chuàng)造的一些練功方法，還有補(bǔ)益后天滋育先天之功，發(fā)揮“正氣存內(nèi)，邪不可干”的作用。唐代王士源在《亢倉(cāng)子?用道篇》指出“導(dǎo)筋骨則形全”，重視鍛煉筋骨。中國(guó)武術(shù)和導(dǎo)引等，重視陰蹺脈、沖脈和督脈，以三脈為造化，確有強(qiáng)筋健骨的作用，系統(tǒng)思維是中國(guó)傳統(tǒng)思維中的卓越內(nèi)容之一。中醫(yī)在治病時(shí)運(yùn)用套路，能解決很多疑難病的治療。在養(yǎng)生時(shí)，把個(gè)個(gè)零散招式有機(jī)組合起來(lái)，形成套路，于是形成各種功法。以系統(tǒng)性為套路的各種功法，不僅能提高練功效益，而且使練功具有藝術(shù)性。
4.寓養(yǎng)于樂(lè)，與傳統(tǒng)文化相通
中國(guó)養(yǎng)生手段的書(shū)法、繪畫(huà)、舞蹈、音樂(lè)、古琴、奕棋、歌詠、詩(shī)詞、戲劇、園林，乃至居住環(huán)境、桌椅臥床樣式等傳統(tǒng)文化，具有相通性，它們又有共同的要領(lǐng)和規(guī)律，都有精、氣、神之說(shuō)，都以守神為上，又都要求遵循規(guī)律，講究“順天避邪”等。這些傳統(tǒng)的內(nèi)容也都是養(yǎng)生手段，于是養(yǎng)生成為有娛樂(lè)和趣味的實(shí)踐，可謂寓養(yǎng)于樂(lè)。
關(guān)鍵詞：心律失常；總體原則；中醫(yī)治則；中西醫(yī)結(jié)合
中圖分類號(hào)：R541 R256 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：16721349（2015）03038302
治則，是治療疾病時(shí)必須遵循的基本原則，它是在整體原則和辨證論治精神指導(dǎo)下而制定的治療疾病的準(zhǔn)繩，對(duì)臨床立法、處方等具有普遍的指導(dǎo)意義[1]。早在《內(nèi)經(jīng)》中就奠定了中醫(yī)治則治法的理論基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)后世歷代醫(yī)家的補(bǔ)充完善，現(xiàn)已成為完善的治療理論體系。作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，中醫(yī)治則從不同角度、不同層次指導(dǎo)著中醫(yī)臨床治療。在心血管系統(tǒng)疾病中，心律失常是最為嚴(yán)重的病癥之一[2]。心律失常是指心臟沖動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常，可分為快速性和緩慢性心律失常。心律失常可發(fā)生在正常人，但多數(shù)發(fā)生在心臟病患者。一些嚴(yán)重的心律失常必須及時(shí)處理，否則會(huì)危機(jī)患者的生命[3]。常見(jiàn)病因包括各種器質(zhì)性心臟病及自主神經(jīng)功能失調(diào)、電解質(zhì)和內(nèi)分泌紊亂等多種疾病[4]。中醫(yī)古籍中并沒(méi)有心律失常這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“心悸”“怔忡”“昏厥”“脈結(jié)代”等范疇。快速性心律失常的病因病機(jī)普遍認(rèn)為是心臟虧虛、血脈瘀滯、瘀而化熱。緩慢性心律失常的病因病機(jī)目前多認(rèn)為是心脾腎陽(yáng)氣虧虛，寒濕、痰飲、瘀血之邪阻滯心脈，心脈瘀阻流通不暢[5]。臨床上中醫(yī)藥治療本病越來(lái)越凸顯優(yōu)勢(shì)[6]，中醫(yī)治療本病有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，治療有其獨(dú)到之處，副作用小，療效顯著[7]，從中醫(yī)治則角度探討心律失常治療具有現(xiàn)實(shí)意義。
心律失常發(fā)病可急可慢，病情可輕可重。重則驟然起病，引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至猝死；輕則起始隱匿，不引起癥狀，或僅有輕度不適。重者需緊急治療，甚至就地?fù)尵取６p者則根據(jù)患者病情給予不同處理。2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)，為普及搶救知識(shí)，推動(dòng)規(guī)范治療，正式了 《心律失常緊急處理專家共識(shí)》（ 以下簡(jiǎn)稱 《共識(shí)》） 。內(nèi)容基本涵蓋臨床最常見(jiàn)的 13 種心律失常急診情況，澄清了常見(jiàn)的診療誤區(qū)，能幫助解決絕大多數(shù)臨床實(shí)際問(wèn)題。現(xiàn)從中醫(yī)治則角度分析《共識(shí)》中心律失常緊急處理的總體原則。
1 標(biāo)本緩急
《素問(wèn)?標(biāo)本病傳論》云：“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。標(biāo)與本是相對(duì)而言的，在中醫(yī)學(xué)中常用來(lái)概括病變過(guò)程中矛盾的主次先后關(guān)系。掌握疾病的標(biāo)本，就能分清主次，抓住治療的關(guān)鍵，有利于從復(fù)雜的疾病矛盾中找出和處理其主要矛盾或矛盾的主要方面。在復(fù)雜多變的疾病過(guò)程中，常有標(biāo)本主次的不同，因而治療上就有先后緩急之分。《共識(shí)》中“首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙”即是體現(xiàn)了這一治則。《共識(shí)》指出：心律失常急性期應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)決定處理原則。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等。嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察。其中糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙，則為急則治其標(biāo)，標(biāo)急的情況多出現(xiàn)在疾病過(guò)程中出現(xiàn)的急重、甚或危重癥狀，或卒病而病情非常嚴(yán)重時(shí)；若病情緩和，病勢(shì)遷延，暫無(wú)急重病狀的情況下，此時(shí)必須著眼于疾病本質(zhì)的治療，因標(biāo)病產(chǎn)生于本病，本病得治，標(biāo)病自然也隨之而去，上述原則中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察，則屬于緩則治其本。
2 治病求本
《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“治病必求于本”。治病求本，是指在治療疾病時(shí)，必須辨析出疾病的病因病機(jī)，抓住疾病的本質(zhì)，并針對(duì)疾病的本質(zhì)進(jìn)行治療。病因病機(jī)是對(duì)疾病本質(zhì)的抽象認(rèn)識(shí)，因其涵蓋了病因、病性、病位、邪正關(guān)系、機(jī)體體質(zhì)及機(jī)體反應(yīng)性等，因而是疾病本質(zhì)的概括。故“求本”實(shí)際上就是辨清病因病機(jī)，確立證候[1]。《共識(shí)》中“基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理”體現(xiàn)了這一治則。在處理心律失常中，對(duì)于病因明確者，在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，如由急性冠狀動(dòng)脈綜合征引起者需重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，心力衰竭者盡快改善心功能，藥物過(guò)量或低血鉀引起者要盡快消除誘因。
3 治未病
中醫(yī)學(xué)歷來(lái)注重預(yù)防，早在《內(nèi)經(jīng)》就提出了“治未病”的預(yù)防思想，《素問(wèn)?四氣調(diào)神大論》指出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。治未病就是預(yù)先采取措施，防止疾病的發(fā)生與發(fā)展、轉(zhuǎn)變，其包括四個(gè)方面：未病先防，欲病救萌，既病防變和瘥后防復(fù)。對(duì)應(yīng)心律失常緊急處理總體原則，則為治療與預(yù)防兼顧。
3.1 未病先防 未病先防是指在未病之前，采取各種措施，做好預(yù)防工作，以防止疾病的發(fā)生，在平時(shí)注意保養(yǎng)身體，從培養(yǎng)正氣，提高機(jī)體抗邪能力和防止病邪侵襲兩個(gè)方面預(yù)防疾病的發(fā)生。結(jié)合臨床，對(duì)于心衰病人，在大量利尿時(shí)要注意補(bǔ)鉀，以預(yù)防頻發(fā)室早、室速或者室顫的發(fā)生則屬于未病先防。
3.2 欲病救萌 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出：“上工救其萌芽”。欲病救萌就是說(shuō)疾病雖然還沒(méi)有發(fā)生，但已經(jīng)出現(xiàn)了某些征兆，或者是疾病還處于萌芽狀態(tài)時(shí)，就應(yīng)該采取有效措施，防微杜漸，防止疾病的發(fā)生，這就要求臨床醫(yī)生要謹(jǐn)小慎微、仔細(xì)觀察。在臨床上，對(duì)于p波離散度增大的頻發(fā)房早的病人，提前采取措施以預(yù)防房速、房撲或者房顫出現(xiàn)，屬于欲病救萌。
3.3 既病防變 既病防變指的是在疾病發(fā)生的初始階段，力求做到早期診斷，早期治療，以防止疾病的發(fā)展及傳遍。在疾病的過(guò)程中，由于邪正斗爭(zhēng)的消長(zhǎng)，疾病的發(fā)展，可能會(huì)出現(xiàn)由淺入深，由輕到重，由單純到復(fù)雜的發(fā)展變化，早期診治，其原因就在于疾病的初期，病位較淺，病情多輕，正氣未衰，病較易治，因而傳變較少。如不及時(shí)診治，病邪就有可能步步深入，使病情愈趨復(fù)雜、深重。在心律失常中如出現(xiàn)紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速，部分p波因過(guò)早發(fā)生而不能下傳，此時(shí)心室率不規(guī)則，如不治療，常進(jìn)一步發(fā)展為房顫，這屬于既病防變。
3.4 瘥后防復(fù) 瘥后防復(fù)按照“調(diào)攝為主、治療為輔”的基本原則，在疾病初愈后，要采取適當(dāng)?shù)恼{(diào)養(yǎng)方法及保健手段，著力祛除留滯未盡之余邪，恢復(fù)機(jī)體氣血精神、臟腑功能，促使機(jī)體完全恢復(fù)健康狀態(tài)，防止疾病的復(fù)發(fā)。心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少?gòu)?fù)發(fā)，惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作，在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物，如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療，這屬于瘥后防復(fù)。
4 異病同治
異病同治，指幾種不同的疾病，在其發(fā)展變化過(guò)程中出現(xiàn)了大致相同的病機(jī)，大致相同的證，故可用大致相同的治法和方藥來(lái)治療。它充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的辨證論治精神。異病同治的基礎(chǔ)是證同治亦同，證是決定治療的關(guān)鍵。證是疾病過(guò)程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對(duì)固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成，能揭示病變的機(jī)制和發(fā)展趨勢(shì)，中醫(yī)學(xué)將其作為確定治法、處方遣藥的依據(jù)[1]。《共識(shí)》中“對(duì)心律失常本身的處理”體現(xiàn)了這一治則。“有些心律失常不容易立刻自行終止，但快速心室率會(huì)使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀”。此時(shí)不同的心律失常屬于異病，而都出現(xiàn)了快速心室率則為相同的證，從而異病同治，減慢心室率，穩(wěn)定病情。
5 以平為期，中和思維
“平”指不偏不倚，協(xié)調(diào)適度。“以平為期”是《內(nèi)經(jīng)》中提出的治療理念，是指根據(jù)正邪的盛衰，斟酌陰陽(yáng)之虛實(shí)，用相應(yīng)的方法調(diào)整人體機(jī)能，以達(dá)到平和、協(xié)調(diào)、穩(wěn)定的狀態(tài)。臨床上中病即止，要避免用藥太過(guò)的弊端，亦要避免妄用藥物、過(guò)傷正氣[8]。中和，又稱“中庸”“中行”“中道”，是中國(guó)古代哲學(xué)中重要的思維方式。中，即不偏不倚，無(wú)太過(guò)、無(wú)不及的平衡狀態(tài)；和，是對(duì)一切有內(nèi)在聯(lián)系的事物進(jìn)行協(xié)調(diào)，使之達(dá)到和諧狀態(tài)的過(guò)程。在中國(guó)古代，幾乎所有的哲學(xué)家都把“中和”這種平衡、和諧、適中、適應(yīng)等看作是事物內(nèi)在的最好也是最理想的狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)實(shí)踐證實(shí)，“中和”思想不僅對(duì)中醫(yī)學(xué)理論體系的構(gòu)建起了重要作用，而且對(duì)指導(dǎo)養(yǎng)生防病、診療用藥都有重要指導(dǎo)意義[1]。對(duì)應(yīng)《共識(shí)》中的總體原則，“衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)”中，對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制，挽救生命；對(duì)非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)，使病情復(fù)雜化。這體現(xiàn)了“以平為期，中和思維”的理念；“急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則”中應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠，序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，也體現(xiàn)了上述理念。
6 因人制宜，隨證治之
因人制宜，是一條重要的中醫(yī)治則，是指在遵循辨證論治的前提下，根據(jù)具體病人，選用適宜的治療方法。在臨床中，針對(duì)不同的病人，首先要確定用什么方法來(lái)解除疾病，不同病人辨證不同，方法不同，應(yīng)當(dāng)擇優(yōu)而用。在《共識(shí)》“衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)”中，在心律失常緊急處理遇到治療矛盾時(shí)，應(yīng)首先顧及對(duì)患者危害較大的方面，而對(duì)危害較小的方面處理需謹(jǐn)慎，甚至可觀察，采取不使病情復(fù)雜化的治療。不同的病人用不同的方法，如室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作但既往有緩慢性心律失常，既要終止心動(dòng)過(guò)速，又要防止心臟停搏，可選食管心房調(diào)搏；“急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則”中根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物也屬于“因人制宜，隨證治之”的范圍。
中醫(yī)治則體現(xiàn)在心律失常緊急處理總體原則的各個(gè)方面。從中醫(yī)治則的角度分析心律失常緊急處理的總體原則，可以更好的把握其臨床應(yīng)用方法和意義，對(duì)臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療心律失常具有指導(dǎo)價(jià)值。
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關(guān)鍵詞：中醫(yī)診斷學(xué)；教材；7版
中圖分類號(hào)：G42
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-7717(2007)12-2633-02
在第8章病性辨證的內(nèi)容里面有：“病性指病理改變的性質(zhì)，也就是病理變化的本質(zhì)屬性，或稱為病機(jī)。由于病性是導(dǎo)致疾病當(dāng)前證候的本質(zhì)性原因，因而也有稱病性為病因者，即審證求因之謂”，這里既說(shuō)病性是病因，又說(shuō)病性為病機(jī)，顯然這里教材談的病性是一個(gè)非常模糊的概念，而筆者認(rèn)為病性辨證中的病性應(yīng)是一個(gè)非常明確的概念。在緒論中明確指出：“證只是對(duì)疾病過(guò)程中一定階段的病因、病位、病性以及病勢(shì)所做的病理性概括。”可見(jiàn)辨證的目的就是明確病因、病性、病位、病勢(shì)，最后作病機(jī)性概括。假如證里面病性既是病因，又是病機(jī)，那么辨證里面再談病性還有什么意義呢?因此，筆者認(rèn)為病性辨證里的病性應(yīng)有明確的內(nèi)容。而不能像教材那樣莫衷一是。在緒論中還講：“辨證是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對(duì)病人的各種臨床資料進(jìn)行分析、綜合，從而對(duì)疾病當(dāng)前的病位與病性等本質(zhì)作出判斷，并概括為完整證名的診斷思維過(guò)程”，本章主要是從證的具體病性人手，第9章臟腑辨證正好是從證的具體病位人手，正好從不同側(cè)面來(lái)進(jìn)行辨證，也足以說(shuō)明本章病性辨證中的病性應(yīng)有具體內(nèi)容，不可與病因、病機(jī)等混為一談。那么究竟病性的具體內(nèi)容是什么呢?筆者認(rèn)為寒熱是最具體的性質(zhì)，虛實(shí)也可算是性質(zhì)，大到陰陽(yáng)二性，所以如果本章稱作病性辨證的話，就應(yīng)分寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)3節(jié)，而不應(yīng)是教材中的5節(jié)內(nèi)容。六和疫氣證候均有或寒或熱之性，因此，內(nèi)容就歸為寒熱一節(jié)。陰陽(yáng)主要是盛衰，因此，第2節(jié)為陰陽(yáng)盛衰。《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》講人體的物質(zhì)不外乎氣血津液，那么虛實(shí)也就主要是人體氣血津液的虛和實(shí)，這樣氣血津液的虛實(shí)為第3節(jié)，教材第1節(jié)為辨六證候，這里少辨疫氣證候。第2節(jié)為辨陰陽(yáng)崖?lián)p證候，少辨陰陽(yáng)偏盛證候，第3節(jié)的辨氣血證候與第4節(jié)的辨津液證候應(yīng)合為一節(jié)，即第3節(jié)氣血津液的虛實(shí)辨證，至于第5節(jié)辨情志證候。由于情志是典型病因，陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱之分不為明確，如果教材設(shè)病因辨證的話，當(dāng)在病因辨證里面講，不應(yīng)放在病性辨證來(lái)談。在教材辨六證候的風(fēng)證里面有：“風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，善行而數(shù)變，常兼夾其他邪氣為患”，這里“風(fēng)為陽(yáng)邪”之說(shuō)法不妥，按7版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材也說(shuō)“風(fēng)為陽(yáng)邪”，但筆者認(rèn)為凡陰有相對(duì)性，寒與熱稱陰陽(yáng)，則寒與熱相對(duì)，虛與實(shí)稱陰陽(yáng)，則虛與實(shí)相對(duì)，那么風(fēng)如果稱為陽(yáng)邪，其對(duì)立的一面稱為陰邪應(yīng)是誰(shuí)呢?顯然難以找到其對(duì)立的一面。有人說(shuō)風(fēng)易襲陽(yáng)位，善行而數(shù)變，故稱陽(yáng)邪，照此說(shuō)來(lái)脾氣主升、主動(dòng)，脾是否也該稱做陽(yáng)臟呢?顯然不能。暑邪只所以稱為陽(yáng)邪，是因?yàn)槭钣谢馃嶂裕泻鳛閷?duì)立面。濕邪只所以稱陰邪，是因?yàn)闈衽c水同出一源，而水澄澈清冷，平時(shí)偏寒之性，與熱相對(duì)，故稱作陰邪。燥邪好多教材稱為陽(yáng)邪，可能考慮燥與濕相對(duì)，但筆者認(rèn)為要把六之邪來(lái)分陰陽(yáng)，其參照的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是同一的，即均為寒熱，如果各自參照不同的標(biāo)準(zhǔn)，那么分出的陰邪與陽(yáng)邪還有什么意義呢?因?yàn)椴煌臈l件陰陽(yáng)之分是可以改變的。如果六共同以寒熱作為參照標(biāo)準(zhǔn)，由于風(fēng)自身無(wú)偏寒、偏熱之性，故筆者認(rèn)為應(yīng)無(wú)陰陽(yáng)之分，只有在夏季的風(fēng)，才可為陽(yáng)，而在冬季的風(fēng)就是陰風(fēng)了。類此，燥邪自身無(wú)偏寒、偏熱之性，也應(yīng)無(wú)陰陽(yáng)之分，只有發(fā)于初秋氣溫者，才可為陽(yáng)燥，也即溫燥，而發(fā)于深秋氣涼者，方可為陰燥，也即涼燥。教材在燥證的臨床表現(xiàn)里面有“小便短黃”，應(yīng)改為“小便短少”。燥性干澀，本身當(dāng)無(wú)陰陽(yáng)之分，燥傷津液雖可致陰虛發(fā)熱，但談燥證還是應(yīng)無(wú)發(fā)熱之象更妥，否則勢(shì)必造成燥證與陰虛混淆不清。在氣血辨證氣滯證的內(nèi)容里面有；“臨床常見(jiàn)的氣滯證有肝氣郁滯證，胃腸氣滯證、肝胃氣滯證等。”這與7版教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》所說(shuō)：“氣滯有肺氣壅滯、肝氣郁滯、脾胃氣滯(胃腸氣滯)”，其內(nèi)容有所不同，均談氣滯，究竟以何者為準(zhǔn)，甚是讓習(xí)醫(yī)者煞費(fèi)苦心。筆者認(rèn)為應(yīng)是兩本教材內(nèi)容完美的結(jié)合，則更為準(zhǔn)確。在血瘀證的內(nèi)容里面有：“血瘀證指瘀血內(nèi)阻，血行不暢，以固定刺痛、腫塊、出血、瘀血色脈征為主要表現(xiàn)的證侯”，此說(shuō)法欠妥，過(guò)于片面，只說(shuō)明了瘀血所導(dǎo)致的血瘀證，而忽略了血液運(yùn)行遲緩，流行不暢，而導(dǎo)致的血瘀證，應(yīng)改為：“血液運(yùn)行遲緩，流行不暢，甚則血液瘀結(jié)停滯成積的病理狀態(tài)，是為血瘀證。”在血瘀證證候分析的內(nèi)容里面有。形成瘀血的原因”。應(yīng)改為“形成血瘀的原因”。這里《中醫(yī)診斷學(xué)》教材是在談血瘀證，而不是在談瘀血，血瘀與瘀血雖有很多聯(lián)系，但不可相混淆，從而偷換概念。在津液辨證的內(nèi)容里面有：“津液虧虛證的臨床表現(xiàn)有口、鼻、唇、舌、咽喉、皮膚、大便等干燥，皮膚枯癟而缺乏彈性，眼球深陷，口渴欲飲水，小便短少而黃，舌紅，脈細(xì)而數(shù)無(wú)力等。”這里“小便短少而黃”應(yīng)改為“小便短少而澀”，“舌紅，脈細(xì)而數(shù)”應(yīng)改為：“舌質(zhì)干燥少津，脈細(xì)。”則更為合適，津液虧虛與陰虛證有密切的聯(lián)系，但亦有其本質(zhì)的區(qū)別，津液虧虛即是津液不足的表現(xiàn)，不應(yīng)當(dāng)有發(fā)熱，一旦發(fā)熱，則稱為陰虛，這也即津液虧虛與陰虛的最本質(zhì)區(qū)別，故津液虧虛臨床表現(xiàn)尚不應(yīng)體現(xiàn)虛熱的特征。
在第9章臟腑辨證的內(nèi)容里面有：“早在《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)臟腑辨證已從理論上進(jìn)行了闡述。”此說(shuō)法不妥，最多可以說(shuō)《內(nèi)經(jīng)》已提出了按臟腑進(jìn)行辨病的觀點(diǎn)，因?yàn)榈綕h?張仲景才確立了辨證或臟腑辨證。在臟腑辨證的內(nèi)容里面還有：“東漢?張仲景所著《金匱要略》將臟腑病機(jī)理論運(yùn)用于臨床，奠定了臟腑辨證的基礎(chǔ)。”應(yīng)改為：“東漢?張仲景所著《傷寒雜病論》將臟腑病機(jī)理論運(yùn)用于臨床，奠定了臟腑辨證的基礎(chǔ)。”或“《金匱要略》將臟腑病機(jī)理論運(yùn)用于臨床。奠定了臟腑辨證的基礎(chǔ)。”想必更為合適，因?yàn)閺堉倬氨救酥恢秱s病論》，《金匱要略》只是宋?林乙依據(jù)《金匱玉函要略方論》校正后而形成的《金匱要略》，即便后人均認(rèn)可《金匱要略》的內(nèi)容是張仲景所著《傷寒雜病論》的內(nèi)容，但作為教材說(shuō)：“東漢?張仲景所著《金匱要略》”，似乎也有點(diǎn)欠妥。在心病辨證里面心陽(yáng)虛證的脈為弱或結(jié)代，心脈痹阻瘀阻心脈證的脈為細(xì)澀或結(jié)代，這里結(jié)代脈只在心陽(yáng)虛與心脈痹阻瘀阻心脈證談，實(shí)在不妥。《傷寒論》有：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”據(jù)此推斷，其實(shí)心血虛、心氣虛、心陽(yáng)虛，甚則包括氣滯、血瘀、痰飲等病理產(chǎn)物阻塞，日久均可見(jiàn)脈結(jié)代。再依據(jù)脈診一章結(jié)代脈主病之內(nèi)容，筆者分析也應(yīng)當(dāng)是如此，因此，心病辨證只在心陽(yáng)虛證與瘀阻心脈證談結(jié)代脈，勢(shì)必給學(xué)者造成錯(cuò)誤理解，誤認(rèn)為只有心陽(yáng)虛證與瘀阻心脈證可有脈結(jié)代，或切脈為結(jié)代必然是心陽(yáng)虛證或瘀阻心脈證，編者之意可能是心陽(yáng)虛比心氣虛重，心氣虛不談脈結(jié)代，而心陽(yáng)虛多脈結(jié)代，但是教材是讓習(xí)醫(yī)者更加明理中醫(yī)的，而不應(yīng)讓其走人誤區(qū)。在肺病辨證的內(nèi)容里面有“風(fēng)熱犯肺證、肺熱熾盛證、痰熱壅肺證、風(fēng)寒犯肺證、寒痰阻肺證”等證型，而惟獨(dú)未
見(jiàn)寒邪客肺證，百恩不得其解編者之意，想必有肺熱熾盛證，肯定應(yīng)有寒邪客肺證，因?yàn)樵诘趕章病性辨證飲證的內(nèi)容里面就有寒飲停肺證。此外，在肺病辨證的內(nèi)容里面有“飲停胸脅證”，想必還應(yīng)當(dāng)有“飲停心肺證”，因?yàn)樵诘?章病性辨證飲證的內(nèi)容里面就有飲停肺心證，所以肺病辨證的內(nèi)容應(yīng)為十二個(gè)證型較為合適，而并非是教材中的十個(gè)證型。在肺病辨證寒痰阻肺證的脈象為濡緩或滑，脈濡緩為濕，脈滑雖主痰，但滑脈有數(shù)之感，寒痰用脈滑，似乎不合情理，由此可見(jiàn)，寒痰阻肺證的脈象為濡緩或滑，必予以糾正。此外，在寒痰阻肺證的臨床表現(xiàn)里面有“惡寒”一癥，應(yīng)改為“畏寒”一詞，方妥。“惡寒”是表證的臨床表現(xiàn)，而“畏寒”是里證的臨床表現(xiàn)，這里寒痰阻肺證是里證，并非表證。類此，還有在肝膽病辨證寒凝肝脈的臨床表現(xiàn)有惡寒，也應(yīng)改為畏寒。在肝膽病辨證肝血虛證的內(nèi)容里面有“女子以肝為先天”之說(shuō)，此說(shuō)欠妥，但不知此說(shuō)源于何處?筆者認(rèn)為無(wú)論男子或女子，均應(yīng)以脾為后天而腎為先天，女子由于自身特點(diǎn)，以血為本，而肝藏血又主疏泄，所以肝對(duì)女子的月經(jīng)或孕育等起著重要的調(diào)節(jié)作用，但我們也不可以此而說(shuō)“女子以肝為先天”。在腎病辨證的內(nèi)容里面有：“腎病多虛，……，常見(jiàn)腎陽(yáng)虛、腎虛水泛、腎陰虛、腎精不足、腎氣不固等證”，這里沒(méi)有腎氣虛證和腎不納氣證，這是一大難點(diǎn)，苦令一些學(xué)者難以理解，早在《金匱要略》就有腎氣丸治腎氣，我們都知道“方從法出，法隨證立”，既然有其方，必有其法，還必有其證，難道仲景組方為腎氣丸，而不治腎氣虛證?筆者認(rèn)為腎氣應(yīng)當(dāng)指腎的藏精、主水、主納氣功能。當(dāng)腎的藏精功能不足，則為腎精不足證；當(dāng)主水功能失常，水液泛濫全身，則為腎虛水泛證；當(dāng)水液泛流前后二陰，大小便失其常度，則為腎氣不固證；當(dāng)腎不主納氣，由于腎的納氣與肺的呼氣關(guān)系非常密切，清?林佩琴在《類證治裁?喘癥》中說(shuō)：“肺為氣之主，腎為氣之根。”也就是說(shuō)肺的呼吸，一定要依靠腎的攝納，才能完成，腎不納氣必然肺也不能呼氣，因此，腎不納氣證實(shí)際就是臟腑兼病辨證內(nèi)容里面的肺腎氣虛證。由以上分析，無(wú)論腎虛水泛、腎精不足或腎氣不固證，只不過(guò)是腎氣虛某個(gè)方面的描述，其實(shí)均是腎氣虛，可以說(shuō)腎虛水泛、腎氣不同及腎不納氣均是腎氣虛的具體體現(xiàn)，而腎氣虛是它們的綜合概括，因此，教材沒(méi)有再單列腎氣虛證，還是有一定道理的。在辨臟腑兼病證候的內(nèi)容里面有心腎不交證臨床表現(xiàn)見(jiàn)“驚悸健忘”的說(shuō)法，應(yīng)為“心悸健忘”，則更為準(zhǔn)確。在臟腑兼病辨證的內(nèi)容里面有心肝血虛證，但是沒(méi)有心肝火旺，我認(rèn)為還應(yīng)增加心肝火旺證。
在第11章診斷思路與方法否定性資料的內(nèi)容里面有：“不惡寒、無(wú)汗、口不渴、不發(fā)熱、二便調(diào)、舌淡紅等，似為陰性資料，但在某種情況下可起到鑒別、否定診斷的作用。”此說(shuō)法不妥，這些資料：“不惡寒，無(wú)汗、口不渴、不發(fā)熱、二便調(diào)、舌淡紅等”，不能簡(jiǎn)單地說(shuō)為陰性資料，談陰性資料，首先要具有針對(duì)性，針對(duì)何病或何證，沒(méi)有針對(duì)性，亦只能說(shuō)“不惡寒，無(wú)汗、口不渴、不發(fā)熱、二便調(diào)、舌淡紅等”為一般性資料。在常用的診斷思維方法的內(nèi)容里面有：“歸納法即將患者表現(xiàn)的各種證候，按照辨證的基本要素進(jìn)行分類歸納，……，從而認(rèn)識(shí)病變的本質(zhì)。”這里“證候”二字應(yīng)改為“癥候”，方為妥當(dāng)。
百年大計(jì)，教育為本，《中醫(yī)診斷學(xué)》歷經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展，現(xiàn)已出版了多版教材，7版教材、21世紀(jì)規(guī)劃教材也已問(wèn)世，甚至還有函授教材、自考教材、學(xué)歷文憑教材、研究生教材等，可以說(shuō)稱得上教材的市面就達(dá)數(shù)十種，教材之多，浩如煙海，可見(jiàn)在《中醫(yī)診斷學(xué)》教材的發(fā)展上取得了一定的成績(jī)，但仔細(xì)揣摩起來(lái)，每一本教材確實(shí)都存在不少問(wèn)題，筆者認(rèn)為對(duì)教材的發(fā)展不應(yīng)放在量上，而更應(yīng)看重的就是質(zhì)上，即教材的建設(shè)也應(yīng)從粗放型實(shí)現(xiàn)向集約型的轉(zhuǎn)變，如果我們能把編寫(xiě)諸多教材的人力、物力集中到對(duì)一本教材的建設(shè)上來(lái)，依據(jù)學(xué)者程度之不同，雖用同一教材，但授課大綱不同，決定不同的取舍，想必這樣編寫(xiě)的教材，則更有可讀性。不過(guò)有人說(shuō)“中醫(yī)理論博大精深，奧理無(wú)窮”，其理論自成體系，其概念抽象模糊，所以難免見(jiàn)仁見(jiàn)智，玉石難分，有問(wèn)題的爭(zhēng)議，也是在所難免，本人認(rèn)為智者千慮，必有一失，加之人識(shí)有限，而學(xué)問(wèn)無(wú)窮，但這不能為教材存在問(wèn)題而開(kāi)拓理由，如果對(duì)教材的認(rèn)識(shí)都不能達(dá)到一致，又何談中醫(yī)的規(guī)范與統(tǒng)一，中醫(yī)的發(fā)展道路又在何方?
(未完，待續(xù))
1.1指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)方法
在指標(biāo)體系設(shè)計(jì)階段,原則上是從經(jīng)驗(yàn)資料的基礎(chǔ)上尋找反映中醫(yī)藥治療疾病的核心概念,即“辨證論治”。在本研究中,筆者首先通過(guò)文獻(xiàn)研究、訪談和觀察等搜集了相關(guān)資料,通過(guò)對(duì)資料的深入分析,提煉出有關(guān)臨床醫(yī)師“三基”能力的初步指標(biāo)體系,隨后依據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步的修改與調(diào)整,形成指標(biāo)體系。
1.2指標(biāo)體系的內(nèi)容
有關(guān)臨床醫(yī)師“三基”標(biāo)準(zhǔn)以高等醫(yī)學(xué)院校教材《中醫(yī)學(xué)》最為權(quán)威,主要包括以下六個(gè)方面的內(nèi)容:中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、中藥、方劑、內(nèi)外婦兒疾病。結(jié)合“三基”的內(nèi)涵以及臨床醫(yī)師使用中醫(yī)藥的特殊角色,可以將臨床醫(yī)師的“三基”概括為以下兩個(gè)主要維度(一級(jí)指標(biāo)):中醫(yī)藥基本“三基”能力和中醫(yī)藥專業(yè)“三基”能力。兩個(gè)一級(jí)指標(biāo)下設(shè)定了二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo),這些指標(biāo)基本能反映臨床醫(yī)師中醫(yī)藥“三基”能力(見(jiàn)表1)。
2數(shù)據(jù)的采集與處理
根據(jù)表格的指標(biāo)體系設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷,將調(diào)查問(wèn)卷所獲得的數(shù)據(jù)錄入SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計(jì),并對(duì)數(shù)據(jù)的分布特征進(jìn)行描述性分析。在臨床醫(yī)師使用各種中醫(yī)藥的情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中剔除了表2中認(rèn)為中醫(yī)藥“三基”對(duì)他們不重要和沒(méi)有回答該問(wèn)題的l3位臨床醫(yī)師,并將他們使用中醫(yī)藥的情況分為四個(gè)等級(jí):從不=1,偶爾=2,一些=3,經(jīng)常=4,未答=0,統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)回答的人數(shù)百分比,并對(duì)中醫(yī)藥的使用人數(shù)進(jìn)行了算術(shù)平均值的計(jì)算(見(jiàn)表3)。有關(guān)臨床醫(yī)師中醫(yī)藥“三基”的指標(biāo)體系也分為四個(gè)等級(jí)來(lái)衡量:不可能=-2,有一點(diǎn)可能=-1,可能=+1,很可能=+2,對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了算術(shù)平均值的統(tǒng)計(jì)(見(jiàn)表4)。再次,將有關(guān)臨床醫(yī)師使用中醫(yī)藥的影響因素分為四個(gè)等級(jí):強(qiáng)烈反對(duì)=-2,反對(duì)=-1,贊成=+1,完全贊成=+2,整理統(tǒng)計(jì)后的數(shù)據(jù)(見(jiàn)表5)。繼續(xù)教育是反映臨床醫(yī)師中醫(yī)藥“三基”能力的重要指標(biāo)之一,將繼續(xù)教育按照不可能=一2,不太可能=一1,可能=+1,很可能=+2分為四個(gè)等級(jí),對(duì)調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)整理后得出(表6)。
3結(jié)果
3.1臨床醫(yī)師的中醫(yī)藥“三基”能力
首先,本研究假設(shè)臨床醫(yī)師的個(gè)人因素會(huì)引起他們?cè)谥嗅t(yī)藥使用方面存在差異,比如臨床醫(yī)師的工齡越長(zhǎng),年齡越大,則使用中醫(yī)藥的頻率越低;中醫(yī)科的臨床醫(yī)師使用中醫(yī)藥的頻率會(huì)大于其他科室的臨床醫(yī)師。但有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)據(jù)顯示出臨床醫(yī)師之間的差異不大,同時(shí)也驗(yàn)證了以上各表格數(shù)據(jù)的有效性。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,大約95%的受試臨床醫(yī)師意識(shí)到中醫(yī)藥治療疾病的重要性(非常重要61%,重要34%,表2),其中經(jīng)常使用的是中藥注射液(平均值是3.50)和中成藥(平均值是3.43),但是對(duì)中藥煎劑(平均值是2.77、外用中藥為2.14)的使用率相對(duì)較低(表3),這說(shuō)明臨床醫(yī)師雖然重視使用中醫(yī)藥,但類型單一。絕大多數(shù)臨床醫(yī)師重視中醫(yī)藥,但數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)重視中醫(yī)藥的臨床醫(yī)師不一定會(huì)經(jīng)常使用這些中醫(yī)藥。在自認(rèn)為重視中醫(yī)藥的臨床醫(yī)師中經(jīng)常使用中成藥的人數(shù)僅有占總?cè)藬?shù)的43%,使用中藥注射液的人數(shù)僅有41%(見(jiàn)表3),這可能與臨床醫(yī)師對(duì)待中醫(yī)藥的態(tài)度和自身需求有關(guān),中藥注射液和中成藥使用技術(shù)門檻低,容易使用。還有另外一個(gè)原因就是這些藥物只有在本醫(yī)院才可以找到,臨床醫(yī)師為了臨床需要而不:請(qǐng)記住我站域名得已查找和使用中醫(yī)藥,這說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)中醫(yī)藥的使用還受到所處環(huán)境限制。此次調(diào)研的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,中醫(yī)藥的療效是激發(fā)臨床醫(yī)師使用中醫(yī)藥的興趣所在,他們能適時(shí)適量地將中醫(yī)藥理論應(yīng)用臨床治療過(guò)程中,比如他們經(jīng)常將望聞問(wèn)切用于內(nèi)科疾病(平均值是1.39),四氣五味用于婦科疾病(平均值是0.05),氣血津液用于外科疾病(平均值是0.83)。有時(shí)臨床醫(yī)師也會(huì)使用藏象理論(平均值是0.94),臨床醫(yī)師最常使用的中醫(yī)藥理論是君臣佐使(平均值是1.42見(jiàn)表4),但陰陽(yáng)五行(在內(nèi)科疾病平均值是0.60)、八綱辨證(即陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí),在內(nèi)科疾病平均值是0.43)、理法方藥(在內(nèi)科疾病平均值是-0.73)卻極少應(yīng)用,這說(shuō)明臨床醫(yī)師具備一定的中醫(yī)基礎(chǔ)理論,但是面對(duì)疾病對(duì)如何“辨證論治”卻不知所措。臨床醫(yī)師通過(guò)什么途徑來(lái)獲得他們所需要的中醫(yī)藥能力一直是有關(guān)學(xué)者們所關(guān)注的問(wèn)題。調(diào)查結(jié)果顯示,臨床醫(yī)師的中醫(yī)藥繼續(xù)教育主要通過(guò)單位培訓(xùn)(平均值是1.46)、網(wǎng)絡(luò)(平均值是2.99)和自學(xué)(平均值是1.57)中醫(yī)藥來(lái)獲取,但由于途徑和學(xué)習(xí)時(shí)間太少,所以中醫(yī)藥繼續(xù)教育尤其必要(表6)。
3.2臨床醫(yī)師中醫(yī)藥“三基”能力的影響因素
如果臨床醫(yī)師實(shí)際參與中醫(yī)藥活動(dòng),則他們使用中醫(yī)藥的動(dòng)機(jī)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于那些未使用的臨床醫(yī)師。有一些研究認(rèn)為需要有一些外在動(dòng)機(jī)鼓勵(lì)臨床醫(yī)師在使用中醫(yī)藥改變他們中醫(yī)藥使用行為(藥物說(shuō)明書(shū)、繼續(xù)教育等)。表5的數(shù)據(jù)顯示,臨床醫(yī)師普遍反映的一個(gè)最大障礙是中醫(yī)藥知識(shí)遺忘(平均值是0.94),反映出西醫(yī)院校中醫(yī)藥教育的失敗。客觀上,中醫(yī)藥的出現(xiàn)改變了臨床醫(yī)師可以多種選擇藥物的途徑。因此,繼續(xù)教育應(yīng)該不是一個(gè)阻礙因素,那些抱怨“繼續(xù)教育”的人可能因?yàn)槠涫褂弥嗅t(yī)藥的內(nèi)在動(dòng)力不足,更可能是受自身的中醫(yī)藥“三基”能力的限制。另一個(gè)限制他們使用中醫(yī)藥的障礙是不懂中藥中醫(yī)術(shù)語(yǔ)(平均值是0.42),這也與“三基”能力相關(guān)。第三個(gè)影響因素是臨床醫(yī)師認(rèn)為中醫(yī)藥療效不肯定(平均值是0.45)。
4分析
調(diào)查發(fā)現(xiàn),大部分臨床醫(yī)師在使用中醫(yī)藥過(guò)程中,常常不是“辨證用藥”而是“辨病用藥”。“辨證論治”是中醫(yī)藥治病的精華所在,同一種病不同證候用藥完全不相同,忽略這一點(diǎn),不但治療無(wú)效果,反而可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。辨證有誤則藥不對(duì)證,會(huì)使機(jī)體陰陽(yáng)偏盛偏衰更趨嚴(yán)重,王忠山等[2]認(rèn)為清熱解毒中藥注射液只能用于“寒證”,龔雯[3]則認(rèn)為清開(kāi)靈注射劑屬寒涼之藥,易傷脾胃,脾胃虛弱者應(yīng)慎用。中西藥聯(lián)合應(yīng)用也會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率,因?yàn)楹喜⒂盟幙梢蚧瘜W(xué)成分、pH值改變使得藥理性質(zhì)改變而引發(fā)不良反應(yīng)。中藥與西藥是完全不同的理論體系,有關(guān)中西藥物搭配使用的基礎(chǔ)研究尚存在許多空白。很多情況下,單獨(dú)應(yīng)用某一中藥或西藥可能不產(chǎn)生毒副反應(yīng),但如隨意將中西藥混合使用可能造成藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,所以使用中藥一定要在中醫(yī)理論指導(dǎo)之下,對(duì)于中西藥混合使用臨床醫(yī)師應(yīng)慎之又慎[4]。臨床醫(yī)師盡管因?yàn)橹嗅t(yī)藥的臨床療效使用中醫(yī)藥,但由于中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)的遺忘,繼教項(xiàng)目注重內(nèi)容少,流于形式多,先進(jìn)性、實(shí)用性欠強(qiáng)[5]。宋琪[6]通過(guò)對(duì)10種常用靜脈用中藥注射液安全性分析后認(rèn)為:臨床醫(yī)護(hù)人員如果能夠嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書(shū)使用中藥注射液就可以預(yù)防和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。因此, 綜合醫(yī)院充分認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥“三基”對(duì)臨床醫(yī)師的重要性,在“三基”培訓(xùn)計(jì)劃和繼續(xù)教育中增加中醫(yī)藥內(nèi)容,那么臨床醫(yī)師的中醫(yī)藥“三基”能力將隨著這些措施的落實(shí)逐步提高。
“心主神明”與“腦主神明”之爭(zhēng)由來(lái)已久，目前漸成三個(gè)學(xué)派，現(xiàn)分述如下。
1 “心主神明”派
自《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡述“心主神明”以來(lái)，該理論為歷代多數(shù)醫(yī)家所遵從，貫徹于整個(gè)中醫(yī)學(xué)理論體系，體現(xiàn)于理、法、方、藥諸方面，“心主神明”成為中醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)理論。當(dāng)代醫(yī)家多繼承和遵循該理論，印會(huì)河和鄧鐵濤主編的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》一書(shū)，明確指出“心主神明”是心臟的重要功能，由于該書(shū)是作為全國(guó)中醫(yī)高等院校的教材出版發(fā)行， 其影響很大并有很高的權(quán)威［1］。鄧鐵濤教授在其《鄧鐵濤醫(yī)集》中進(jìn)一步指出“心臟不僅有血泵的機(jī)械作用，它一定還有能作用于大腦的分泌物”，以證“心主神明”之說(shuō)［2］。其后又有諸多學(xué)者附和，劉氏認(rèn)為神明應(yīng)包括個(gè)體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)和人體的精神思維活動(dòng)，總屬于心，而分屬五臟。“心主神明”的確立，其物質(zhì)基礎(chǔ)是心所主之血?dú)猓靶闹魃衩鳌崩碚摮浞煮w現(xiàn)中醫(yī)學(xué)理論整體觀念的特色［3］。鐘氏認(rèn)為：從五行學(xué)說(shuō)來(lái)看，心神與其他四臟神是平等地位，稱之“心一”，另有一個(gè)協(xié)調(diào)控制諸臟之中樞，稱之“心二”，“心主神明”是通過(guò)“心二”對(duì)五臟系統(tǒng)的調(diào)控作用而實(shí)現(xiàn)的。《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“頭者，精明之腑”，言頭非言腦，而頭非腦也，乃指頭面諸竅而言。李時(shí)珍論辛荑時(shí)突起一句“腦為元神之腑”，其“元神”相當(dāng)于“一部之神”，即“鼻神”也，縱觀《本草綱目》，仍主張“心主神明”。“腦主神明” 是因近代神經(jīng)解剖學(xué)的傳入而起。因此，“心主神明”和“腦主神明”是源于不同的醫(yī)學(xué)理論體系，“腦主神明”只是源于西醫(yī)學(xué)的一種觀點(diǎn)［4］。遲氏認(rèn)為心主神志的物質(zhì)基礎(chǔ)是血，若心病無(wú)力行血，腦失血養(yǎng)，其功能不能正常發(fā)揮，出現(xiàn)不同程度的神志病癥，輕則眩暈、乏力、健忘和失眠，重則昏迷。因此，心主血脈的功能是維持大腦功能正常發(fā)揮的先決條件。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腦氧耗量占整個(gè)機(jī)體?20%，葡萄糖耗量占全身總耗量的?17%，若腦缺血缺氧，即可發(fā)生精神紊亂，甚至于喪失意識(shí)，由此可證“心主神明”［5］。劉氏指出“心主神明”與“腦主神明”之理論，均以《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)論述為理論依據(jù)，在復(fù)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)論述之后可以看出，把腦直指為思維活動(dòng)場(chǎng)所在《內(nèi)經(jīng)》是缺乏有力證據(jù)的。《醫(yī)林改錯(cuò)》肯定“腦主神明”同時(shí)否定“心主神明”的理論，但王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》是在解剖學(xué)基礎(chǔ)上寫(xiě)成的，用解剖學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)研究中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)，難以令人信服，反使中醫(yī)理論面目全非，所以仍應(yīng)堅(jiān)持“心主神明”的觀點(diǎn)［6］。
2 “腦主神明”派
“腦主神明 ”的理論近年來(lái)得到越來(lái)越多學(xué)者的支持，朱氏以為中醫(yī)學(xué)歷史上將腦的生理與病理統(tǒng)屬于心不妥，應(yīng)將腦獨(dú)立為臟，腦主藏神，為身之統(tǒng)帥，與之位相配，開(kāi)竅于耳，其華在發(fā)［7］。程氏引經(jīng)據(jù)典，參古驗(yàn)今，歸納出腦的生理特點(diǎn)為：中清之臟，純陽(yáng)之臟，喜靜惡擾；具有主精神思維、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、記憶和情志的功能［8］。周氏復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)后也指出，腦為中清之臟，寧?kù)o之器，內(nèi)持為貴，在人的生命中占中心地位［9］。李氏指出，雖然“心主神明”學(xué)說(shuō)在歷史上占主導(dǎo)地位，但亦不斷受到質(zhì)疑，從歷代有關(guān)腦的解剖的相關(guān)文獻(xiàn)看出，有許多關(guān)于“腦主神明”的描述。可見(jiàn)“腦主神明”的理論是有依據(jù)的［10］。段氏認(rèn)為將腦歸屬于奇恒之腑是不妥當(dāng)?shù)模驗(yàn)槟X具備藏精氣而不瀉，滿而不能實(shí)的生理特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)為臟。將腦的生理功能歸屬于心十分牽強(qiáng)，心主神明是中醫(yī)學(xué)的一次明顯失誤，應(yīng)予以廢除，立腦為臟。人體應(yīng)是六臟六腑，腦主神志，調(diào)節(jié)言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)，藏髓，開(kāi)竅于五官，是控制和調(diào)節(jié)五臟六腑的決定性臟器［11］。姜氏認(rèn)為“心主神明”名不副實(shí)，其實(shí)質(zhì)是用心來(lái)概括腦的功能，不能再以整體觀念的理論相互取代，而應(yīng)明確腦的作用［12］。向氏認(rèn)為古代醫(yī)家借用五行學(xué)說(shuō)闡述人體臟腑生理病理聯(lián)系，這種理論體系的形成是當(dāng)時(shí)科技水平所決定的。中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)本身有矛盾之處，這個(gè)理論體系長(zhǎng)時(shí)期禁錮了人們的思想，隨著科學(xué)發(fā)展，人們已認(rèn)識(shí)到這個(gè)封閉的系統(tǒng)模型已不能全面反應(yīng)臟腑的生理病理特點(diǎn)，更不能說(shuō)明疾病的發(fā)生發(fā)展變化，阻礙了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。“腦主神明”的理論是對(duì)五行學(xué)說(shuō)與臟腑理論密切聯(lián)系的一次否定，是中醫(yī)理論發(fā)展的突破口［13］。
3 “心腦共主神明”派
近代醫(yī)家張錫純首倡“心腦共主神明”之說(shuō)，后人多有附和。許氏縱觀《內(nèi)經(jīng)》全篇，發(fā)現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》中“心主神明”和“腦主神明”兩種理論共存，上述兩種學(xué)說(shuō)各有所長(zhǎng)，各有所短，是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面，“心主神明”是從臟腑功能調(diào)節(jié)立論。“腦主神明”是物質(zhì)場(chǎng)所立論，引用現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)的研究成果和對(duì)心臟磁場(chǎng)、大腦磁場(chǎng)及“心激素”的研究成果，證明“心腦共主神明”，心調(diào)神，腦生神，心在神明的產(chǎn)生和變化中作用更重要［14］。張氏認(rèn)為心神說(shuō)形成，是古代哲學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)影響的結(jié)果，并同當(dāng)時(shí)的科學(xué)水平直接相關(guān)，因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)日常生活中，較能直接觀察到心臟在生理心理活動(dòng)中的主要作用，而腦的活動(dòng)不易為人直接察覺(jué)，“心神說(shuō)”是不科學(xué)的，但具有唯物主義的性質(zhì)，是中醫(yī)整體觀念的特色之一。在“腦主神明”不斷得到實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的證實(shí)之下，作者提出，心與腎，一主血脈藏神，一主藏精生髓，心腎相交就是心神與腦髓相互關(guān)連的生理機(jī)制，倡導(dǎo)以心腎相交理論統(tǒng)一“心神說(shuō)”和“腦髓說(shuō)”［15］。張氏認(rèn)為“心主神明”雖然是一個(gè)較為完整的系統(tǒng)學(xué)說(shuō)，但隨著時(shí)代的發(fā)展，已越來(lái)越不能滿足臨床實(shí)踐，應(yīng)用價(jià)值有限，五臟神與五志交叉，運(yùn)用上有一定隨機(jī)性而缺乏客觀性。“腦主神明”學(xué)說(shuō)的出現(xiàn)是中醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，但立腦斥心，以腦代心是不妥當(dāng)?shù)摹Ｖ嗅t(yī)的臟腑不能與西醫(yī)的臟器劃等號(hào)，兩種學(xué)說(shuō)互有缺憾，心腦共主神明，才是體在腦，用在心，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的生物—心理—社會(huì)疾病模式有吻合之處，應(yīng)予以提倡［16］。
4 結(jié)語(yǔ)
“心主神明”的理論已形成完整的體系，貫徹于中醫(yī)學(xué)的理、法、方、藥諸方面，并有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐。由于“心主神明”學(xué)說(shuō)形成于科學(xué)不發(fā)達(dá)的時(shí)代，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其不當(dāng)之處越來(lái)越為臨床工作者所認(rèn)識(shí)。有人不承認(rèn)這一點(diǎn)，動(dòng)輒引用《內(nèi)經(jīng)》條文以為根據(jù)，其實(shí)《內(nèi)經(jīng)》作為一本醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)著作，并非句句真理，若總以經(jīng)文為依據(jù)，則不免有“醫(yī)八股”之嫌。“心主神明”觀點(diǎn)統(tǒng)治中醫(yī)界?2?000?多年，已成為中醫(yī)學(xué)基本理論之一，予以否認(rèn)代以“腦主神明”理論，實(shí)質(zhì)上是對(duì)中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)和五行學(xué)說(shuō)在中醫(yī)學(xué)應(yīng)用的否定，這無(wú)疑是中醫(yī)界的“地震”。有人擔(dān)心中醫(yī)學(xué)理論因此而面目全非，甚至于滅亡。其實(shí)這是對(duì)中醫(yī)前途和發(fā)展沒(méi)有信心的表現(xiàn)，如果因?yàn)樾拚划?dāng)之處能導(dǎo)致中醫(yī)的滅亡，那么中醫(yī)亦沒(méi)有繼續(xù)存在的必要。中醫(yī)理論發(fā)展緩慢，很大程度上是由于墨守成規(guī)固步自封所致，對(duì)錯(cuò)誤觀點(diǎn)進(jìn)行修改，才是真正發(fā)揚(yáng)光大中醫(yī)學(xué)方向；自護(hù)其短，強(qiáng)詞奪理必然導(dǎo)致中醫(yī)的滅亡。“心腦共主神明”理論一定程度上調(diào)和“心主神明”和“腦主神明”兩種理論的矛盾，但難以自圓其說(shuō)，對(duì)臨床亦沒(méi)有實(shí)際意義。“腦主神明”學(xué)說(shuō)的興起，除受西醫(yī)的影響之外，同臨床的需要是分不開(kāi)的。有人一再將“腦主神明”理論的形成完全歸咎于受西醫(yī)神經(jīng)學(xué)解剖學(xué)影響，這是不客觀的，事實(shí)上正是臨床實(shí)踐需要才是“腦主神明”理論形成和發(fā)展的動(dòng)力。但“腦主神明” 學(xué)說(shuō)目前還只停留在初步形成階段，離形成一個(gè)完整的系統(tǒng)學(xué)說(shuō)還有很多差距。不但要在理論上加強(qiáng)研究，更重要的是落實(shí)于臨床，只有這樣才能體現(xiàn)出“腦主神明”理論的價(jià)值，才能得到進(jìn)一步發(fā)展和完善。
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[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論；經(jīng)絡(luò)臟腑；臟象；中藥藥性；超分子；化學(xué)；物質(zhì)基礎(chǔ)；方證關(guān)聯(lián)；中藥；中藥復(fù)方；氣析；中醫(yī)藥現(xiàn)代化
[收稿日期] 2013-06-09
[基金項(xiàng)目] 國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81073142，81173558，81270055）；國(guó)家博士點(diǎn)基金項(xiàng)目（20124323110002）；湖南省自然基金重點(diǎn)項(xiàng)目（11JJ2055）；湖南省教育廳十二五藥學(xué)重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目
[通信作者] 賀福元，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事中藥藥理學(xué)、中藥藥劑學(xué)、中醫(yī)藥超分子機(jī)制及數(shù)理特征化研究工作，Tel：（0731）5381372，E-mail：
超分子化學(xué)（supramolecular chemistry）根源于配位化學(xué)，有人稱之為廣義配位化學(xué)（generalized coordination chemistry），是30多年來(lái)迅猛發(fā)展起來(lái)的一門交叉學(xué)科，它與材料科學(xué)、信息科學(xué)、生命科學(xué)等學(xué)科緊密相關(guān)，是當(dāng)代最前沿的化學(xué)研究領(lǐng)域之一。這個(gè)領(lǐng)域起源于堿金屬陽(yáng)離子被天然和人工合成的大環(huán)和多環(huán)配體，即冠醚和穴醚的選擇性結(jié)合。1967年C J Pederson報(bào)道了冠醚配位性能的發(fā)現(xiàn)，揭開(kāi)了超分子化學(xué)發(fā)展的序幕。1973年，D J Cram基于在大環(huán)配體與金屬或有機(jī)分子絡(luò)合化學(xué)方面的研究，提出了以配體（受體）為主體，以絡(luò)合物（底物）為客體的主客體化學(xué)。超分子化學(xué)概念和術(shù)語(yǔ)是1978年J M lehn模擬蛋白質(zhì)螺旋結(jié)構(gòu)自組裝體的研究?jī)?nèi)容而引進(jìn)的，在一定程度上超越了大環(huán)與主客體化學(xué)而進(jìn)入了所謂“分子工程”領(lǐng)域，即在分子水平上制造有一定結(jié)構(gòu)的分子聚集體而起到一定的特殊性質(zhì)的工程，并進(jìn)一步提出了超分子化學(xué)即“超越分子的化學(xué)”的概念。“基于共價(jià)鍵存在著分子化學(xué)領(lǐng)域，基于分子組裝體和分子間鍵而存在著超分子化學(xué)”是對(duì)分子與超分子化學(xué)的中肯詮釋。自從1987年P(guān)ederson，Cram和Lehn因?yàn)閷?duì)超分子化學(xué)領(lǐng)域的杰出貢獻(xiàn)而獲得該年度的諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)以來(lái)，超分子化學(xué)便蜚聲世界，受到了科學(xué)界和大眾的廣泛關(guān)注[1]。
分子化學(xué)是原子之間通過(guò)化學(xué)鍵作用形成分子，是以分子為研究對(duì)象的化學(xué)，可稱為特征化學(xué)；而超分子化學(xué)是以多種弱相互作用力而非化學(xué)鍵為基礎(chǔ)，是由多個(gè)分子通過(guò)這種弱的分子間非共價(jià)鍵的相互作用為研究對(duì)象的化學(xué)，和原子間由化學(xué)鍵作用而形成分子的化學(xué)不同，超分子化學(xué)是研究分子間相互作用的科學(xué)，也可以稱為表觀化學(xué)[2-3]。
超分子化合物是由主體分子和一個(gè)或多個(gè)客體分子之間通過(guò)非共價(jià)鍵作用而形成的復(fù)雜而有組織的化學(xué)體系。主體通常是富電子的分子，可以作為電子給體，如堿、陰離子、親核體等；客體是缺電子的分子，可作為電子受體，如酸、陽(yáng)離子、親電體等。超分子體系中主體和客體之間不是經(jīng)典的配位鍵，而是分子間的弱相互作用，即氫鍵、主客體作用、靜電作用、π-π堆積作用等，其鍵能大約為共價(jià)鍵的5%～10%，且具有累加性，但形成的基礎(chǔ)是相同的，都是分子間的協(xié)同和空間的互補(bǔ)，因此可以認(rèn)為，超分子化學(xué)是配位化學(xué)概念的擴(kuò)展。
中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論是中華民族幾千年同疾病臨床斗爭(zhēng)的結(jié)晶，其正確性與科學(xué)性不容置疑。眾所周知，中醫(yī)藥理論是建立在對(duì)人體有序的多分子群作用基礎(chǔ)上的宏觀規(guī)律表征，長(zhǎng)期以來(lái)大家多是從宏觀方面尋找解決問(wèn)題的線索，對(duì)于能否從微觀物質(zhì)基礎(chǔ)層面找到詮釋物質(zhì)基礎(chǔ)多持否認(rèn)的態(tài)度，并且認(rèn)為這是中醫(yī)藥理論區(qū)別于西醫(yī)的固有特點(diǎn)，這些觀點(diǎn)容易強(qiáng)化“中醫(yī)藥不存在微觀物質(zhì)屬性”的觀點(diǎn)。這主要有2個(gè)原因，一是中醫(yī)藥長(zhǎng)期的宏觀思維阻礙了以體現(xiàn)中醫(yī)藥理論為核心的微觀物質(zhì)的尋找，從思想上固執(zhí)地認(rèn)為找不到，也不想怎么找到，這多體現(xiàn)在中醫(yī)藥院校的人才思維之中；二是長(zhǎng)期尋找無(wú)果，由于對(duì)現(xiàn)代非醫(yī)學(xué)科學(xué)缺乏系統(tǒng)而精心的學(xué)習(xí)，沒(méi)有找準(zhǔn)現(xiàn)代非醫(yī)學(xué)科學(xué)理論，只牽強(qiáng)附會(huì)地將中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代科學(xué)湊合，多借助現(xiàn)代科學(xué)儀器設(shè)備從“靜態(tài)”的角度進(jìn)行人體觀察，卻試圖找到能反映宏觀“動(dòng)態(tài)”中醫(yī)藥理論的微觀物質(zhì)基礎(chǔ)，其結(jié)果注定要失敗，這多體現(xiàn)在非中醫(yī)藥院校的人才思維之中。由于中醫(yī)藥理論的微觀物質(zhì)運(yùn)行規(guī)律長(zhǎng)期不明，累遭非中醫(yī)人士的詬病，因此能否從微觀層面找到中醫(yī)藥理論化學(xué)作用的本質(zhì)規(guī)律是能否詮釋中醫(yī)藥理論并為現(xiàn)代社會(huì)所接受（所謂的中醫(yī)藥現(xiàn)代化）的關(guān)鍵，長(zhǎng)期縈繞在作者心頭。近年作者在研究網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的成分群與網(wǎng)絡(luò)靶點(diǎn)的作用規(guī)律、在研究中藥“穴藥”法歸經(jīng)理論、在研究單成分的構(gòu)效關(guān)系時(shí)，首次接觸到了超分子化學(xué)，發(fā)現(xiàn)兩者有天然淵源關(guān)系，這種大小分子群間作用的印跡模板（鑰匙）關(guān)系理論正是整合人體“海洋般”分子群相互作用而表現(xiàn)出的宏觀規(guī)律，闡述中醫(yī)藥理論的“不二法門”理論。因此，本文先從超分子化學(xué)的研究現(xiàn)狀入手，然后與中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)臟腑理論與中藥藥性理論結(jié)合，剖析人體大小分子群作用的超分子運(yùn)行規(guī)律，證明能從微觀物質(zhì)作用規(guī)律層面上勾畫(huà)出中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論，據(jù)此可提出中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論微觀與宏觀現(xiàn)代化的途徑與框架圖。
1 超分子化學(xué)的研究現(xiàn)狀
1.1 超分子化學(xué)研究的3個(gè)階段
超分子化學(xué)研究經(jīng)過(guò)了主客體化學(xué)、分子識(shí)別化學(xué)和自組裝化學(xué)3個(gè)發(fā)展階段。主客體化學(xué)是以主體洞穴包裹客體小分子而形成超分子，為超分子研究的起初階段，只追求特異的非化學(xué)鍵組成的超分子特異性結(jié)構(gòu)；分子識(shí)別化學(xué)與醫(yī)學(xué)有歷史淵源，早源于免疫學(xué)的抗體與抗原識(shí)別化學(xué)，抗體依抗原表面決定簇識(shí)別而合成抗體，兩者結(jié)合可形成巨大的超分子；自組裝化學(xué)是基于既有氫鍵供體又有氫鍵受體的易形成氫鍵的分子，或基于既有電子供體又有電子受體的易形成傳荷絡(luò)合物分子，當(dāng)這種分子以特定的結(jié)構(gòu)存在時(shí)會(huì)自組裝成高分子聚合物。當(dāng)然，這3個(gè)過(guò)程不是嚴(yán)格的順承關(guān)系，而是相互滲透和相互關(guān)聯(lián)的。例如，在模擬細(xì)胞膜的研究中，超分子化學(xué)家就同時(shí)運(yùn)用了主客體化學(xué)和超分子自組裝化學(xué)的知識(shí)和手段。荷蘭的Reinhoudt率先提出了分子印刷板（molecular-printboard）的新概念[4]，即將修飾有主體分子（自組裝單分子層）的表面作為分子印刷板。這種富集了大量主體分子的表面像自然界的細(xì)胞膜一樣具有表面識(shí)別位點(diǎn)，在這種表面上，客體分子通過(guò)超分子相互作用可以有效定位。由超分子化學(xué)研究的3個(gè)階段可知，其理論將對(duì)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的解釋將會(huì)產(chǎn)生重大而深遠(yuǎn)的影響。
1.2 超分子中的主要主體化合物
超分子的主體化合物是指構(gòu)成超分子印跡孔穴（通道）的化合物，其中潛在特異的可結(jié)合的模板分子，兩者為鑰鎖關(guān)系。在超分子化學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，越來(lái)越多的主體分子被發(fā)現(xiàn)或者合成，目前經(jīng)典的超分子化學(xué)中的主體化合物如下。
1.2.1 冠醚配合物 這是最早發(fā)現(xiàn)和研究的化學(xué)超分子物質(zhì)。冠醚一般是具有（CH2CH2X）重復(fù)結(jié)構(gòu)單元的大環(huán)化合物，其中X代表雜原子。從環(huán)上所含雜原子來(lái)看，冠醚化學(xué)己從最初的全氧冠醚發(fā)展到硫、硒、氮、磷、砷、硅、鍺和錫等雜冠醚。冠醚化合物都具有確定的大環(huán)結(jié)構(gòu)，不像一般非環(huán)配體那樣，只是在形成金屬配合物時(shí)才形成環(huán)[5]。
1.2.2 環(huán)糊精和環(huán)糊精包合物 環(huán)糊精（cyclodextrin，CD）也稱作環(huán)聚葡萄糖，是由若干D-吡喃葡萄糖單元環(huán)狀排列而成的一組低聚糖的總稱。它具有圓筒狀疏水性內(nèi)腔和親水性外沿，與柔性的開(kāi)鏈類似物相比具有特別的物理和化學(xué)性質(zhì)。Villiers于1891年通過(guò)用酶降解淀粉發(fā)現(xiàn)了環(huán)糊精并分離出來(lái)，1904年Scharidinerge表征它們?yōu)榄h(huán)狀低聚糖，1938年Freudenberg等把它們描述成吡喃葡萄糖單元通過(guò)α-1，4-糖苷鍵連接構(gòu)成的大環(huán)化合物。迄今為止，己有不少專著與若干長(zhǎng)篇綜述、多于1 400個(gè)以上的專利和數(shù)以千計(jì)的文章描述環(huán)糊精及其包合物的結(jié)構(gòu)、性質(zhì)和應(yīng)用。在藥劑學(xué)上已有廣泛的應(yīng)用，多采用β-環(huán)糊精。含有環(huán)糊精結(jié)構(gòu)的自組裝體己經(jīng)被應(yīng)用到分子識(shí)別[6]、藥物輸運(yùn)[7]、超分子凝膠[8]和微反應(yīng)器等領(lǐng)域。我國(guó)著名化學(xué)家徐光憲院士曾經(jīng)特別指出環(huán)糊精超分子科學(xué)是21世紀(jì)化學(xué)領(lǐng)域11個(gè)突破口之一[9]。
1.2.3 杯芳烴 杯芳烴是一類對(duì)位烷基苯酚通過(guò)亞甲基在酚羥基鄰位連接而構(gòu)成的一類大環(huán)化合物，是酚醛樹(shù)脂縮合的環(huán)狀化合物。最有代表性的是20世紀(jì)40年代Zinke等用對(duì)叔丁基苯酚和甲醛在氫氧化鈉存在下加熱得到的由對(duì)叔丁基苯酚結(jié)構(gòu)單元和亞甲基交替連接的四聚體。該化合物的分子模型表明它的形狀像一個(gè)杯子或花瓶，故稱之為杯芳烴。在杯芳烴p-tert-butylcalix（n）-arene的杯狀結(jié)構(gòu)底部緊密而有規(guī)律地排列著n個(gè)酚羥基，而杯狀結(jié)構(gòu)的上部具有疏水性的空穴。前者鰲合和輸送陽(yáng)離子，后者則能與中性分子形成配合物。由于杯芳烴的這種獨(dú)特的結(jié)構(gòu)，離子和中性分子均可作為其形成配合物的客體。
1.2.4 瓜環(huán) 瓜環(huán)是一類由n個(gè)甘脲單元和 2n個(gè)亞甲基橋聯(lián)起來(lái)的大環(huán)化合物，具有剛性疏水性穴腔及親水性端口的特殊結(jié)構(gòu)，與客體作用后有可能改變客體物質(zhì)的理化性質(zhì)，使得瓜環(huán)成為超分子化學(xué)的重要主體之一。瓜環(huán)作為一種潛在的藥物運(yùn)轉(zhuǎn)、緩釋或控釋載體，藥物與瓜環(huán)作用后，可顯著地改變藥物性質(zhì)。瓜環(huán)是繼冠醚、環(huán)糊精和杯芳烴等大環(huán)化合物之后的一類新型大環(huán)化合物[10-11]。
1.2.5 其他類型的大環(huán)化合物 ①葫蘆脲：由尿素、乙二醛和甲醛之間的簡(jiǎn)單反應(yīng)獲得的大環(huán)化合物[12]。葫蘆脲與環(huán)糊精或其他大環(huán)化合物相比，其另一特征是具有更加剛性的結(jié)構(gòu)；②卟啉和酞菁：卟啉是在卟吩環(huán)上擁有取代基的一類大環(huán)化合物的總稱。卟吩是由4個(gè)吡咯環(huán)和4個(gè)次甲基橋聯(lián)起來(lái)的大π共軛體系；卟吩分子中4個(gè)吡咯環(huán)的8個(gè)β位和4個(gè)中位的氫原子均可被其他基團(tuán)所取代，生成各種各樣的卟吩衍生物，即卟啉。酞菁是與卟啉結(jié)構(gòu)相近的大環(huán)化合物。卟吩環(huán)“中位”上的碳原子被氮原子取代即為酞菁。環(huán)上未曾和氫結(jié)合的氮原子可以接受2個(gè)質(zhì)子，形成正二價(jià)離子；已和氫結(jié)合的氮原子又能給出2個(gè)質(zhì)子，形成負(fù)二價(jià)的離子，而同正價(jià)的金屬離子形成配合物。卟啉和酞菁陰離子對(duì)過(guò)渡金屬離子有很強(qiáng)的配位能力[13]；③環(huán)肽：環(huán)肽是以多個(gè)氨基酸的肽鍵構(gòu)成的環(huán)狀化合物，廣泛存在于自然界中，已報(bào)道的環(huán)肽大多來(lái)自于海棉狀和海洋中的節(jié)肢動(dòng)物等低等生物中，實(shí)際上環(huán)肽和類環(huán)肽也廣泛存在于微生物、真菌、藻類和高等植物，并在生物體的生命活動(dòng)中扮演著重要的角色。除此，還有雜多酸類、多胺類、樹(shù)狀、液晶類等超分子化合物[14]。
1.2.6 人體巨復(fù)超分子體 首先人體內(nèi)的單分子、超分子通過(guò)自組織、自組裝、自識(shí)別與自復(fù)制組成一定功能的超分子，在眾多小分子模板基礎(chǔ)上進(jìn)行超分子主體結(jié)構(gòu)的合成，如參與的各種生化代謝反應(yīng)酶合成、基于氨基酸的蛋白質(zhì)合成、基于葡萄糖的肝糖元合成，基于核苷酸的DNA，RNA合成等。這此合成的超分子主體又以亞單位合成巨大功能性超分子主體，眾多功能性巨大超分子主體組成細(xì)胞器，眾多細(xì)胞器構(gòu)成細(xì)胞，然后通過(guò)自我復(fù)制分化成各種功能類型的細(xì)胞，再聯(lián)接形成器官組織，最終構(gòu)成整個(gè)人體。在這個(gè)多級(jí)的超分子主體生成過(guò)程，母體超分子保留了子體超分子的印跡模板，因此人體就是一個(gè)擁有各種層次印跡模板，按一定的空間孔穴通道結(jié)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)接所形成的巨復(fù)超分子體。
1.3 超分子的結(jié)構(gòu)與作用的主要特征
1.3.1 超分子結(jié)構(gòu)的主要特征 由上述的主體化合物可知超分子結(jié)構(gòu)特征有：①超分子是主體與客體兩部分分子組成的非成鍵化合物，可以結(jié)合也可以脫離，主客體分子存在一定的分子構(gòu)象關(guān)系，兩者結(jié)合程度由構(gòu)象決定；②主體分子中存在一定形狀的孔穴，容納與孔穴模板相同或相似小分子，不相同或不相似的小分子難能進(jìn)入孔穴或結(jié)合不緊，兩者存在鑰鎖關(guān)系；③超分子主體之間可結(jié)合形成更大的超分子主體化合物； ④主體分子可以環(huán)合生成封閉孔穴，也可非環(huán)合聚合成開(kāi)放孔穴，以螺旋狀、片狀、膠束、納米囊、聚合亞單、細(xì)胞器及細(xì)胞等各種形式，由小分子到大分子形成各種超分子聚集主體；細(xì)胞是龐大超分子聚集主體體系，人體更是巨復(fù)超分子聚集主體體系，包含了從單分子到各種超分子聚集體的通道結(jié)構(gòu)與印跡模板；⑤各種層次的超分子主體化合物以特定的孔穴模板相連，形成經(jīng)絡(luò)臟腑，組織器管，能與相一致的模板小分子進(jìn)行作用；⑥超分子的主體與客體結(jié)合后形成的超分子，會(huì)改變主客體分子的性質(zhì)，宏觀上會(huì)表現(xiàn)出小分子在主體分子中的遷移、理化性質(zhì)的各向異性，同時(shí)主體分子的理化性質(zhì)也會(huì)發(fā)生變化。
1.3.2 超分子作用的主要特征 具有分子間的自組織、自組裝、自識(shí)別和自復(fù)制。
自組織：分子自組織通常指許多相同的分子，由于分子間力的協(xié)同作用而自動(dòng)組織起來(lái)，形成有一定結(jié)構(gòu)但數(shù)目可以多少不等的多分子聚集體，有以下特點(diǎn)：①包括在空間上或時(shí)間上都表現(xiàn)出自發(fā)的有序性體系；②包括空間結(jié)構(gòu)和平衡結(jié)構(gòu)和非平衡的結(jié)構(gòu)兩者的瞬間動(dòng)力學(xué)的有序性，結(jié)構(gòu)的有序性，結(jié)合的非線性化學(xué)過(guò)程的有序性及能量流動(dòng)和時(shí)間方向上的有序性；③僅僅限于非共價(jià)鍵的超分子層次；④多組分在分子組分間由分子識(shí)別或在動(dòng)力學(xué)過(guò)程中產(chǎn)生特殊相互作用，表現(xiàn)出超分子的自組織和長(zhǎng)程有序性，從而形成多分子有序體。簡(jiǎn)而言之，就是越有序，組織性越好。如分子層、分子晶、體膜、液晶、膠束、膠體、細(xì)胞器、細(xì)胞等都是自組織的有序體，人體更是自組織的有序體。
自組裝：自然界中存在眾多的自組裝作用，在生物過(guò)程中，基質(zhì)和蛋白質(zhì)受體的結(jié)合，酶反應(yīng)中的鎖鑰關(guān)系，蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)絡(luò)合物的組裝，免疫抗體抗原的結(jié)合，分子間遺傳密碼的讀碼翻譯和轉(zhuǎn)錄，神經(jīng)遞素誘發(fā)信號(hào)等。自組裝體包含了①分子識(shí)別：主體有選擇性地識(shí)別客體并以某種方式與客體配位形成化合物。②分子催化：自組裝的超分子配合物具有反應(yīng)性和催化作用，體現(xiàn)高效能、高選擇性。生物體內(nèi)的氧化、還原、酰基轉(zhuǎn)移、β-消除、C-C鍵形成及斷裂等可在特定的酶中進(jìn)行[15]。③分子轉(zhuǎn)移：組裝后的超分子常能促進(jìn)光子、電子或離子的傳遞。
自識(shí)別：分子在自組裝過(guò)程會(huì)產(chǎn)生自識(shí)別。這是在主客體體系中，主體有選擇性地識(shí)別客體并以適宜的形式形成主客體化合物，亦超分子體系，與沒(méi)有相互作用的主體和客體的混合物相比，這種超分子體系體現(xiàn)出不同的特性。主體識(shí)別各種客體的主要方式有與主體空穴的大小形狀匹配、配位點(diǎn)特性及數(shù)目、配體種類與數(shù)目、電荷強(qiáng)弱等。
自復(fù)制：超分子的自復(fù)制作用就相當(dāng)于DNA 的自復(fù)制。對(duì)于后者，首先是DNA 雙螺旋的兩辮拆開(kāi)，兩根母辮即形成模板，它們的復(fù)制原理是一樣的。
1.4 超分子的研究與檢測(cè)手段
現(xiàn)階段超分子化學(xué)的目標(biāo)主要集中于超分子形成中的機(jī)制及應(yīng)用研究，如確定分子間作用力的協(xié)同；研究分子識(shí)別與位點(diǎn)識(shí)別的機(jī)制與過(guò)程；研究不同結(jié)構(gòu)層次的組裝體、組裝過(guò)程及組裝方法，尤其是生物活性體系及低維體系的組裝，自然界的自組裝，以及超分子體系中結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系等等。
由于主客體分子間包合作用力的主要來(lái)源是分子間存在的范德華力、疏水作用力及氫鍵作用力等，超分子體系分子間弱相互作用力的理論研究目前常用的方法有量子化學(xué)和統(tǒng)計(jì)熱力學(xué)2種。量子化學(xué)方法主要在電子結(jié)構(gòu)水平上準(zhǔn)確地研究分子間弱相互作用力，可望在深層次的理論水平上揭示生命現(xiàn)象的本質(zhì)[16]，用于超分子體系弱相互作用力研究的量子化學(xué)方法有abinitio，HF，SCF，MP，DFT等方法。熱力學(xué)方法主要是研究超分子中的主客體作用的形成隨著溫度變化的重要的熱力學(xué)參數(shù)。主要主體分子、客體分子與超分子的自由能變（ΔGsup）和平衡常數(shù)Ksup，可用熱力學(xué)的方法研究過(guò)程的狀態(tài)函數(shù)變量[17]。用 Schneid提出的成對(duì)作用的自由能線性估算方法進(jìn)行超分子自由能變（ΔGsup）的研究，可得到較滿意的結(jié)果。
實(shí)驗(yàn)方法有多種形式，用譜學(xué)方法研究分子間弱相互作用已成為實(shí)驗(yàn)研究的主要手段。紅外光譜法：形成了超分子體系時(shí)，相互作用部位或基團(tuán)伸縮振動(dòng)受到影響，從而吸收峰頻率發(fā)生一系列的位移，根據(jù)位移可對(duì)超分子體系間選擇性作用力作半定量研究；核磁共振法：形成超分子體系時(shí)，選擇性部位原子的化學(xué)環(huán)境發(fā)生變化，根據(jù)化學(xué)位移發(fā)生變化的值可研究超分子體系的弱相互作用。分子散射法：對(duì)于簡(jiǎn)單超分子體系給出精確的分子間相互作用勢(shì)函數(shù)，根據(jù)散射數(shù)據(jù)可以確定超分子體系的弱相互作用，但對(duì)復(fù)雜超分子體系無(wú)能為力；X 射線單晶衍射法：則可通過(guò)鍵長(zhǎng)及鍵角直觀地確定超分子體系的弱相互作用力，另外還有色譜法和生成熱測(cè)定法。其余研究超分子化學(xué)的手段也很多，例如可見(jiàn)光譜和熒光光譜、圓二色光譜、電位法和色譜法等[18-21]。
1.5 超分子藥物與應(yīng)用
1.5.1 超分子藥物研究 在藥物制備、合成與發(fā)現(xiàn)中超分子化學(xué)得到了廣泛的應(yīng)用。①超分子動(dòng)態(tài)組合化學(xué)用于藥物發(fā)現(xiàn)：以酶、受體型蛋白等作為模板加入到動(dòng)態(tài)組合庫(kù)中，庫(kù)中與之最有親和力的成分就被放大，而與之無(wú)作用的成分將減少。這些放大的成分是該庫(kù)中最有可能成為先導(dǎo)化合物的成分。②超分子載體用于藥物合成：在多相合成藥物時(shí)，可采用金屬超分子載體形式將金屬催化劑由水相轉(zhuǎn)移到有機(jī)相而促進(jìn)藥物的合成。③包合型超分子藥物制備：將主體分子包合客體藥物分子制成超分子包合物，形成分子膠囊可改良藥物的水溶性與穩(wěn)定性。目前，多采用環(huán)糊精作為主體分子包合親脂性藥物以增加其生物利用度。如采用β-環(huán)糊精包合物包合大蒜素[22]、苯佐卡因[23]。利用環(huán)糊精制備結(jié)腸、腦、特殊細(xì)胞靶向給藥系統(tǒng)[24]。還可用來(lái)掩蓋藥物的不良?xì)馕叮档退幬锏拇碳ば耘c毒副作用等[25]。④印跡模板技術(shù)用于藥物分離：先將被分離的物質(zhì)作為模板分子與高分子材料進(jìn)行聚合，然后水解釋放模板藥物分子。
超分子化學(xué)藥物可能改變藥物的穩(wěn)定性和在人體的傳送機(jī)制，即改進(jìn)藥物在體內(nèi)的膜運(yùn)輸，使藥物達(dá)到特定的作用靶點(diǎn)，提高和特異靶點(diǎn)結(jié)合的能力，提高藥物的有效利用度，降低藥物的毒副作用。因此可能開(kāi)發(fā)出具有新的結(jié)構(gòu)、藥理、藥效和劑型的藥物。
1.5.2 超分子藥物 對(duì)超分子藥物進(jìn)行了概括，主要包括以下幾類①抗癌超分子藥物：基于卟啉及唑類化合物的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及抗癌活性[26]，如替加氟和硝基咪唑類卟啉[27]。替加氟修飾的卟啉化合物對(duì)肝癌細(xì)胞 SMCC-7721、結(jié)腸癌Volo細(xì)胞的體外抑瘤有較好活性。②抗炎鎮(zhèn)痛類超分子藥物：如將阿司匹林、 煙酰胺與鋅離子形成的絡(luò)合物超分子佛立沙后，不僅改善了阿司匹林的胃腸道刺激性，還有效地提高了其鎮(zhèn)痛抗炎作用[28]。鋅（II）-巴氯芬絡(luò)合物超分子的止痛活性也強(qiáng)于其母體藥物[29]。③抗瘧類超分子藥物：將青蒿素與環(huán)糊精制成絡(luò)合物超分子，水溶性得到了很大改善，其口服生物利用度得到了提高。還有二茂鐵喹是含二茂鐵結(jié)構(gòu)的抗瘧類絡(luò)合物，可以長(zhǎng)期穩(wěn)定的在生物體內(nèi)表現(xiàn)出抗瘧活性，已成為抗瘧類候選藥物[30]。 ④抗菌類超分子藥物：將過(guò)渡金屬與抗生素或其他潛在抗菌化合物形成的絡(luò)合物大部分具有比配體本身更好的抗菌活性，如將喹諾酮類、磺胺類、席夫堿類、縮氨硫脲類和大環(huán)類與過(guò)渡金屬Au（I），Ag（Ⅰ），Pd（Ⅱ）等生成超分子，從這些絡(luò)合物超分子中篩選出了良好抗菌活性的藥物分子。⑤抗結(jié)核類超分子藥物：異煙肼是一個(gè)良好的金屬離子螯合劑，能與錳（Ⅱ），鈷（Ⅱ），鎳（Ⅱ），銅（Ⅱ），鋅（Ⅱ），鎘（Ⅱ），鉛（Ⅱ）及稀土等金屬離子形成穩(wěn)定的絡(luò)合物，研究發(fā)現(xiàn)將異煙肼及其衍生物制成絡(luò)合物超分子可提高其脂溶性[31-32]，增強(qiáng)其抗結(jié)核作用。⑥心血管系統(tǒng)的超分子藥物：將硝苯地平、尼群地平、卡托普利、尼卡地平和尼莫地平制成β-CD或HP-β-CD包結(jié)絡(luò)合物，可有效提高該類藥物的穩(wěn)定性、生物利用度和溶解性等。將硝苯地平分別用2-HP-β-CD和羥丙基纖維素制成雙層片劑，可通過(guò)調(diào)節(jié)二者比例來(lái)滿足不同釋藥速率要求[33]。
由上可知，目前的超分子藥物多為過(guò)渡態(tài)金屬絡(luò)合物和β-CD的包合物兩大類，多以化學(xué)藥物的形式研究報(bào)批，總體研究層次不高，作為中藥及復(fù)方制劑的化學(xué)成分存在天然的超分子形式，并且中藥本身就是生物體的模板分子產(chǎn)物，具有與人體共模板的生物相容性，因此作為超分子的中藥藥物的研究更有廣闊的空間。
2 生物體內(nèi)、中藥超分子存在形式及超分子現(xiàn)象
超分子化學(xué)的起源在一定程度上來(lái)自生物體系，如植物進(jìn)行光合作用的葉綠素是卟啉環(huán)的鎂絡(luò)合物超分子；血紅蛋白吸收和運(yùn)載氧的血紅素是卟啉環(huán)的鐵絡(luò)合物超分子等。在生物體內(nèi)，超分子的主體是各種酶、受體、基因、免疫系統(tǒng)的抗體和離子載體的接受位點(diǎn)等，客體是底物、抑制劑、抗原或者藥物等。主客分子的共同協(xié)作用是產(chǎn)生生命現(xiàn)象的基礎(chǔ)，因此可以說(shuō)生命體系是一個(gè)巨復(fù)的生物超分子體系[34-35]。
2.1 糖類
可以分為單糖類、低聚糖和多聚糖類及其衍生物，有均多糖與雜多糖之分。高聚糖類的螺旋結(jié)構(gòu)是開(kāi)環(huán)的主體分子，可與小分子形成超分子，如淀粉與碘呈藍(lán)色；環(huán)糊精是由5～7個(gè)葡萄糖而成的閉環(huán)聚合主體分子，可與很多分子量較小的藥物形成超分子，改善藥物的不良水溶性與穩(wěn)定性；氨基糖類也是很好的細(xì)胞間質(zhì)連接物，與脂肪、蛋白質(zhì)構(gòu)成細(xì)胞間孔穴通道，是構(gòu)成中醫(yī)經(jīng)絡(luò)臟腑的重要物質(zhì)基礎(chǔ)；同時(shí)糖類又是很好的氫供體與受體，分子間可相互作用、結(jié)合及自組裝形成超分子體系；單糖也可作為客體分子與其他的主體分子結(jié)合形成超分子體系；而多糖則可以作為主體分子包合其他中藥成分構(gòu)成超分子體系。由于糖類的普遍存性，研究糖類的超分子形式對(duì)解釋人體的經(jīng)絡(luò)臟腑現(xiàn)象有重大作用。
2.2 氨基酸、蛋白質(zhì)類
自然界中各種形式的氨基酸300左右，但能以肽鍵形成蛋白質(zhì)的為20種，均為α-氨基酸。蛋白質(zhì)是超分子主體最好的表現(xiàn)形式。常現(xiàn)的酶類及催化作用，抗體抗原反應(yīng)，受體、轉(zhuǎn)運(yùn)體及各種離子通道均能發(fā)現(xiàn)超分子物質(zhì)及能尋找到超分子作用蹤影。蛋白質(zhì)的螺旋、β-片層及四級(jí)結(jié)構(gòu)形式是形成天然超分子體最杰出的代表。與糖類一樣，蛋白質(zhì)普遍存在，因此蛋白質(zhì)的超分子形式對(duì)解釋人體內(nèi)經(jīng)絡(luò)臟腑現(xiàn)象具有更加重大意義。
2.3 核苷酸及DNA類
生物體的遺傳信息靠核苷酸順序結(jié)構(gòu)產(chǎn)物DNA貯存，構(gòu)成DNA的核苷酸雙螺旋結(jié)構(gòu)本身就是超分子物質(zhì)。在DNA，RNA的合成及基于RNA信息合成蛋白質(zhì)均是以超分子形式而發(fā)生作用。
2.4 苷類
苷類是糖或糖的衍生物與非糖物質(zhì)（稱為苷元或配基）通過(guò)糖的端基碳原子連接而成的化合物，也是在自然界廣泛存在的天然產(chǎn)物。根據(jù)其結(jié)構(gòu)中苷元、糖或糖的衍生物的存在形式，可自身結(jié)合形成各種形式的超分子，如甾醇類與甾體皂苷形成的分子復(fù)合物，金屬離子與苷元的酚羥基、羧基形成的絡(luò)合物，多電子苷與缺電子苷形成的傳荷絡(luò)合物等；同時(shí)也可與體內(nèi)的大分子主體形成超分子化合物。
2.4.1 醌及苷類 這是一類分子中具有醌式結(jié)構(gòu)的化合物，分子中多具有酚羥基，有一定的酸性。醌類為缺電子基團(tuán)，可與供電子基團(tuán)，如酚、苯胺形成傳荷絡(luò)合物，如氫醌復(fù)合物；也可與β-環(huán)糊精（β-CD）衍生物形成包合物，同樣可被多糖螺旋形成包合物；也可與空軌道的金屬離子形成絡(luò)合物；也易與酰胺鍵形成氫健絡(luò)合物；也可與蛋白質(zhì)形成氫鍵絡(luò)合物等超分子。
2.4.2 香豆素及苷類 其基本骨架可視為由鄰羥基桂皮酸形成的內(nèi)酯，在稀堿溶液中內(nèi)酯環(huán)可水解開(kāi)環(huán)，生成能溶于水的順鄰羥桂皮酸的鹽，加酸后可環(huán)合成為原來(lái)的內(nèi)酯。主要與多糖、蛋白質(zhì)等主體分子形成超分子。
2.4.3 木脂素及苷類 這為苯丙素的二聚體，本類化合物可作為客體分子與多糖、蛋白質(zhì)主體分子結(jié)合形成超分子。
2.4.4 黃酮類 泛指具有2個(gè)苯環(huán)通過(guò)中間三碳鏈相互聯(lián)結(jié)而成的一類化學(xué)成分。為多電子供體，可與空軌道的金屬離子、氫鍵受體、電子受體等形成超分子；也可作為客體分子與多糖、蛋白質(zhì)主體分子結(jié)合形成超分子體系。
2.5 萜類和揮發(fā)油
萜類和揮發(fā)油由異戊二烯單位構(gòu)成，分單萜、倍半萜、二萜等。根據(jù)其結(jié)構(gòu)不同形成超分子能力相差很大。大多可作客體分子與β-環(huán)糊精孔穴分子形成包合分子；也可自身聚合成樹(shù)脂，也可形成分子復(fù)合物；也可形成低共熔物；也可與吐溫等表面活性劑形成氫鍵復(fù)合物與傳荷絡(luò)合物，也可作為客體分子與多糖、蛋白質(zhì)主體分子結(jié)合形成超分子體系。
2.6 生物堿
生物堿是一類存在于生物體內(nèi)的含氮有機(jī)化合物，結(jié)構(gòu)復(fù)雜而多樣。可作為客體小分子被包合成超分子；在酸性條件下可與重金屬、有機(jī)酸、多電子基團(tuán)形成復(fù)合物；與鞣質(zhì)結(jié)合形成超分子；環(huán)肽類大分子可作為主體分子包合其它成分形成超分子，因此在不同條件下，不同結(jié)構(gòu)的生物堿可能形成不同形式的超分子，因此生物堿應(yīng)是形成各種超分子物質(zhì)較為豐富的一類化合物，加上它富有強(qiáng)大的生物活性，因此研究生物堿各種形式的超分子對(duì)闡明中醫(yī)藥理論具有重大意義。
2.7 甾體類
甾體類是一類結(jié)構(gòu)中具有環(huán)戊烷駢多氫菲甾核的化合物。可作為客分子進(jìn)行包合，另外最重要的是β-甾醇類形成有機(jī)分子復(fù)合物超分子。
2.8 三萜類
三萜類是一類基本骨架由30個(gè)碳原子組成的萜類化合物。可作為客分子、氫或電子供受體形成超分子復(fù)合物，也可作為客體分子與多糖、蛋白質(zhì)主體分子結(jié)合形成超分子體系。與糖結(jié)合形成皂苷具有表面活性作用，自已可以聚合成膠束形成超分子。
2.9 鞣質(zhì)
鞣質(zhì)是一類復(fù)雜的多元酚類化合物的總稱，可與蛋白質(zhì)結(jié)合形成致密、柔韌、不易腐敗又難透水的超分子化合物；也可與生物堿復(fù)合生成超分子；同時(shí)自身聚合生成鞣紅超分子；還可與重金屬鹽如醋酸鉛、醋酸銅等產(chǎn)生超分子沉淀。因此鞣質(zhì)是中藥成分中最易生成超分子的一類物質(zhì)。
由上可知生命體及中藥中各種成分均可以以主體或客體形成超分子，是研究超分子化學(xué)，闡明生命現(xiàn)象的最好載體材料。
3 具有超分子載體特性的生物體決定了超分子化學(xué)對(duì)闡明中醫(yī)藥理論科學(xué)內(nèi)涵的特殊影響
誠(chéng)如前述作為生物體的人體與中藥可以看成是一個(gè)由單分子、超分子、聚合超分子及巨復(fù)超分子構(gòu)成的復(fù)雜體系。在由小分子構(gòu)成整個(gè)人體有序超分子過(guò)程中，其超分子主體保留了客體小分子的印跡模板，形成孔穴通道結(jié)構(gòu)與外界發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，進(jìn)行物質(zhì)能量聯(lián)系，否則生命現(xiàn)象難以為繼。當(dāng)人體的各類小分子在心臟搏血功能的推動(dòng)下，人體各組織器官的主體分子對(duì)客體小分子表現(xiàn)出機(jī)體結(jié)構(gòu)的各向異性作用，亦“氣析”現(xiàn)象。水為洗脫劑，溶于水的各類客體分子與組織器官主體分子的孔穴通道產(chǎn)生印跡作用，包括“分子篩、離子交換、吸附、分配與親合色譜”的各種形式，體現(xiàn)出“印跡模板”特征的“氣析”（由于這種作用是產(chǎn)生中醫(yī)氣的本源，并且各組織器官能能象色譜學(xué)那樣區(qū)別客體分子，故定義為“氣析”）現(xiàn)象，亦經(jīng)絡(luò)臟腑現(xiàn)象。其結(jié)果是與組織器官“印跡模板”相吻合的分子產(chǎn)生作用，而不吻合的分子就難產(chǎn)生作用。因此，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)臟腑理論正是對(duì)人體眾多大小分子群在血液流動(dòng)下所表現(xiàn)出各種 “印跡模板”形式的超分子印跡作用規(guī)律高度總結(jié)：具有相同或相似的“印跡模板”分子通道結(jié)構(gòu)便構(gòu)成了經(jīng)絡(luò)臟腑；通過(guò)通道結(jié)構(gòu)與外界機(jī)體子體小分子作用就形成了臟象；具有與之相同或相似的“印跡模板”中藥分子便構(gòu)成了中藥有效成分；中藥有效成分與經(jīng)絡(luò)臟腑的印跡作用便形成了中藥藥性理論和功效[36]；中藥復(fù)方配伍又能顯著性地改變這一超分子印跡作用規(guī)律，由此便形成了中醫(yī)藥的“理、法、方、藥”基礎(chǔ)理論的微觀物質(zhì)基石。
誠(chéng)如上述分析，人體各個(gè)臟器與血液中的各類成分作用的選擇性或偏向性，用現(xiàn)在的化學(xué)語(yǔ)言表述為分子間作用的結(jié)構(gòu)因素的各向異性，亦超分子鑰鎖關(guān)系；而宏觀上就是幾千年來(lái)中醫(yī)藥總結(jié)出來(lái)的臨床用藥的藥性理論。其實(shí)這種類似的作用在單分子藥物與靶點(diǎn)的構(gòu)效關(guān)系研究中已有表述，也很容易用超分子的自組織、自組裝、自識(shí)別與自復(fù)制解釋，但由于中醫(yī)藥研究者沒(méi)有將其歸納總結(jié)上升到分子群間的超分子印跡作用規(guī)律，以超分子化學(xué)解釋罷了。
由于與生物體具有自然淵源的中藥及復(fù)方成分必然是這個(gè)巨大的超分子體系中的一部分，中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論正是這種形形的各種形式的超分子共同作用的宏觀現(xiàn)象。因此超分子化學(xué)在闡明中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論中所蘊(yùn)藏的巨大作用是其他現(xiàn)代科學(xué)理論所無(wú)與倫比的。據(jù)目前僅有的超分子化學(xué)知識(shí)，對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論可作初步解釋如下。
3.1 經(jīng)絡(luò)及現(xiàn)象
經(jīng)絡(luò)的宏觀屬性已為大量的針灸臨床治病實(shí)踐所證實(shí)，但微觀屬性卻沒(méi)有完全闡明。據(jù)目前研究結(jié)果，對(duì)經(jīng)絡(luò)認(rèn)識(shí)有：①神經(jīng)系統(tǒng)觀；②廣義的經(jīng)絡(luò)觀；③生化物質(zhì)觀，代表性觀點(diǎn)有P物質(zhì)的觀點(diǎn)，細(xì)胞外基質(zhì)的觀點(diǎn)，鈣離子（Ca2+）富集觀點(diǎn)；④經(jīng)絡(luò)的生物物理學(xué)特性研究，表明聲傳播的高振聲、低頻聲和聲信號(hào)循經(jīng)性，電傳導(dǎo)的低電阻、高電容、良導(dǎo)絡(luò)性[37]，體表紅外線熱輻射軌跡的循經(jīng)性，體表發(fā)光強(qiáng)度與對(duì)稱的循經(jīng)性，磁振動(dòng)線的循經(jīng)性，圖象掃描（用正電子發(fā)射斷層掃描儀的透射掃描圖象和發(fā)射掃描圖象的融合技術(shù)顯示出示蹤跡循經(jīng)遷移線在體內(nèi)的三維斷層圖像及立體透視圖像[38]）。古人采用內(nèi)視的方法觀察經(jīng)絡(luò)的走向。據(jù)上述研究結(jié)果可知，經(jīng)絡(luò)的組織形態(tài)學(xué)位置至今仍在肉眼觀察能力之外，沒(méi)有一種公認(rèn)的學(xué)說(shuō)進(jìn)行解釋，但大量的臨床與科學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，人體經(jīng)絡(luò)及現(xiàn)象是客觀存在的。
如果將目前的經(jīng)絡(luò)研究結(jié)果與人體超分子化學(xué)結(jié)合，由超分子的自組織、自組裝、自識(shí)別與自復(fù)制的性質(zhì)可以推斷人體特定模板分子孔穴通道結(jié)構(gòu)，亦經(jīng)絡(luò)的必然存在。因此人體經(jīng)絡(luò)的微觀物質(zhì)基礎(chǔ)是：基于細(xì)胞內(nèi)外巨型超分子主體物質(zhì)的一定“印跡模板”分子孔穴空間有序排列通道結(jié)構(gòu)；而經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象是：基于這一通道的體內(nèi)“印跡模板”分子在心臟搏血作用下，按“氣析”所表現(xiàn)出的印跡宏觀作用現(xiàn)象，體現(xiàn)出各組織器官“印跡模板”通道的各向異性。根據(jù)主體通道結(jié)構(gòu)與客體“印跡模板”分子的鑰鎖對(duì)應(yīng)關(guān)系，具特定通道結(jié)構(gòu)的經(jīng)絡(luò)必然體現(xiàn)與客體“印跡模板”分子相一致的光、電、磁、熱等效應(yīng)。由此推知，與十四經(jīng)絡(luò)一致，人體的主體“印跡模板”孔穴通道大體上為14種模式，而這種微觀的“印跡模板”分子孔穴通道相互混雜重疊，你中有我，我中有你，散布于各個(gè)實(shí)體臟器之中，因此相互干擾大，同時(shí)經(jīng)絡(luò)中的客體小分子受當(dāng)時(shí)的身體狀態(tài)、飲食習(xí)慣不同而變化，因此采用目前的“靜態(tài)”的觀察方法是很難發(fā)現(xiàn)其蹤跡的，但如果采用“靜態(tài)”與“動(dòng)態(tài)”相結(jié)合的超分子化學(xué)研究方法，定能找到“蛛絲馬跡”，本團(tuán)隊(duì)現(xiàn)已展開(kāi)了各臟器的體外印跡吸附動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究工作，結(jié)果初步驗(yàn)證上述假說(shuō)。
3.2 臟腑理論
如果經(jīng)絡(luò)的微觀物質(zhì)基礎(chǔ)及現(xiàn)象得以闡明，則中醫(yī)的臟腑理論自出。心、肝、肺、脾、腎臟象系統(tǒng)為與心、肝、肺、脾、腎經(jīng)絡(luò)相似的超分子主體“印跡模板”孔穴通道結(jié)構(gòu)，但可能更規(guī)則，更集中。同樣六腑也與相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)有相似超分子主體“印跡模板”孔穴通道結(jié)構(gòu)。臟腑所體現(xiàn)的臟象與功能也與超分子主體孔穴通道印跡作用相關(guān)，是血液中客體分子物質(zhì)與組織器官主體分子“氣析”作用的結(jié)果。由于五臟、六腑有各自的超分子主體物質(zhì)孔穴通道，且相互混存重疊，只是在各臟器中的比例大小不同而已，所以不能用簡(jiǎn)單的西醫(yī)形態(tài)學(xué)的研究來(lái)發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)臟象，按目前西醫(yī)的實(shí)體解剖器官來(lái)闡明中醫(yī)藥理論是行不通的。因此，對(duì)于中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論研究，只能基于超分子化學(xué)，以經(jīng)絡(luò)臟腑與各分子所表現(xiàn)出的“共“印跡模板”氣析”規(guī)律的研究為核心，建立人體內(nèi)超分子孔穴通道、“印跡模板”、遷移規(guī)律、微觀物質(zhì)與宏觀現(xiàn)象關(guān)聯(lián)的新分析方法才能揭示中醫(yī)藥作用規(guī)律。其中小分子對(duì)經(jīng)絡(luò)臟腑孔穴通道的“印跡模板”規(guī)律，也就是各經(jīng)絡(luò)的標(biāo)準(zhǔn)“印跡模板分子”的研究尤為重要，也最為困難。
3.3 氣的物質(zhì)特征
中醫(yī)所述氣抽象而不好解釋，但根據(jù)經(jīng)絡(luò)的微觀物質(zhì)基礎(chǔ)及產(chǎn)生臟象的超分子印跡作用原理則變得容易解釋。中醫(yī)所述的氣是指運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)臟腑主體之中的客體分子及作用關(guān)系。根據(jù)經(jīng)絡(luò)臟腑主體與客體的特點(diǎn)，可分為①元?dú)猓悍褐杆薪?jīng)絡(luò)臟腑主體之中的客體分子及作用關(guān)系，包括先天、后天所產(chǎn)生主、客體分子及相互作用關(guān)系。②宗氣：與呼吸相關(guān)的經(jīng)絡(luò)臟腑主體及客體小分子及作用關(guān)系。③營(yíng)氣：運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)臟腑主體的食物客體分子及作用關(guān)系。④衛(wèi)氣：與免疫功能相關(guān)的經(jīng)絡(luò)臟腑主體的客體小分子及作用關(guān)系。⑤經(jīng)絡(luò)臟腑之氣：運(yùn)行于具體經(jīng)絡(luò)臟腑主體的客體小分子及作用關(guān)系。因此中醫(yī)氣的共同特點(diǎn)是所觀察經(jīng)絡(luò)臟腑主體與客體分子的“印跡模板”特征及“超分子印跡”作用關(guān)系。根據(jù)主體與客體的作用及表現(xiàn)形式不同而分類，關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，僅用中醫(yī)抽象的概念難以解釋和理解，若用超分子化學(xué)則變得非常清楚明了，而且還可以測(cè)定。
3.4 中藥藥性理論
同樣中藥藥性理論也就不難研究了。基于與經(jīng)絡(luò)臟腑“印跡模板”是中藥有效成分的物質(zhì)基礎(chǔ)理論，可建立超分子“印跡模板”通道法：根據(jù)各經(jīng)絡(luò)臟腑孔穴通道特征，建立最佳的模板分子模型，然后采用分子相似度方法，分析各分子與各經(jīng)絡(luò)臟腑的相似程度，再經(jīng)多元統(tǒng)計(jì)學(xué)可以得出所含成分群的中藥對(duì)哪個(gè)經(jīng)絡(luò)臟腑的選擇性最強(qiáng)，效應(yīng)最好，首先解決中藥歸經(jīng)問(wèn)題；再根據(jù)各經(jīng)絡(luò)的分布走向，分析中藥成分群的升降沉浮；再研究味蕾的超分子孔穴分子模板特征并將其與藥物歸經(jīng)結(jié)果聯(lián)系，則解決中藥的五味問(wèn)題；再結(jié)合中藥毒性效應(yīng)，闡明中藥有毒無(wú)毒問(wèn)題；最后將中藥作用規(guī)律與生物熱效應(yīng)關(guān)系，解決中藥四性問(wèn)題。因此中藥與經(jīng)絡(luò)臟腑的超分子印跡作用規(guī)律，亦中藥的歸經(jīng)理論既是研究中藥藥性突破口，也是闡明中醫(yī)經(jīng)絡(luò)臟腑理論的突破口，而中藥四性問(wèn)題研究表面容易，實(shí)際最難，只有等到中醫(yī)藥研究方法的全部建立后才能研究，在掌握中藥作用前后主、客成分的變化規(guī)律后，可建立熱力學(xué)方程解決。
3.5 中醫(yī)藥理、法、方、藥理論
當(dāng)經(jīng)絡(luò)、臟象、氣與中藥藥性基礎(chǔ)問(wèn)題解決，則可闡明中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)的診斷、方劑學(xué)等基礎(chǔ)性學(xué)科問(wèn)題；構(gòu)建中醫(yī)藥的理、法、方、藥基礎(chǔ)理論。
中醫(yī)基礎(chǔ)理論：構(gòu)建起以經(jīng)絡(luò)、臟象、氣為核心的印跡作用規(guī)律研究方法及理論體系，包括微觀的經(jīng)絡(luò)臟腑超分子作用機(jī)制，宏觀的超分子作用現(xiàn)象測(cè)定方法及狀態(tài)函數(shù)表征體系。
中醫(yī)診斷學(xué)：構(gòu)建主、客體分子的“印跡模板”超分子化學(xué)作用規(guī)律的中醫(yī)診斷系統(tǒng)，包括微觀與宏觀、體內(nèi)與體外、宏觀現(xiàn)象測(cè)定與狀態(tài)函數(shù)表征、測(cè)算與預(yù)測(cè)等相統(tǒng)一的理論體系。創(chuàng)立適用于中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論“氣析”的現(xiàn)代診斷儀器系統(tǒng)。
方劑學(xué)：構(gòu)建基于中藥群體配伍超分子群對(duì)經(jīng)絡(luò)臟腑“印跡模板”作用規(guī)律的預(yù)測(cè)及驗(yàn)證科學(xué)體系，闡明中醫(yī)方劑的配伍理論。
其他臨床學(xué)科：將中醫(yī)藥理論與臨床諸科的特點(diǎn)結(jié)合，構(gòu)建中醫(yī)臨床諸科的疾病的病因分析、治則、治法及遣方用藥的科學(xué)體系。
因此，就目前的已知超分子化學(xué)知識(shí)來(lái)看，超分子化學(xué)對(duì)詮釋中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論將會(huì)產(chǎn)生重大的作用，應(yīng)引起中醫(yī)藥現(xiàn)代化工作者的高度重視。
4 當(dāng)前中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論現(xiàn)代應(yīng)注意的問(wèn)題
自從1997年全國(guó)第一次召開(kāi)中醫(yī)藥現(xiàn)代化戰(zhàn)略研討會(huì)至今，中醫(yī)藥理論現(xiàn)代化歷程快20年了，雖取得了一些成績(jī)，但突破性的進(jìn)展甚微，究其原因，主要存在以下應(yīng)注意的問(wèn)題。①?gòu)?qiáng)調(diào)中醫(yī)的整體觀念，但研究時(shí)卻難能推行：眾所周知，中醫(yī)藏象證候、中藥復(fù)方作用機(jī)制、經(jīng)絡(luò)研究為實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的三大基礎(chǔ)關(guān)鍵樞紐問(wèn)題，目前一般都將三者分開(kāi)單列研究，盡管單獨(dú)研究可取得一時(shí)成果，但要獲得突破性進(jìn)展困難。這種研究方法容易割裂中醫(yī)治病“理、法、方、藥”的整體關(guān)系，與中醫(yī)藥的整體觀相悖。由于中醫(yī)的理、法需中藥干預(yù)則明；方、藥需對(duì)證治療才靈；理、法、方、藥需整體貫通方活。因此在中醫(yī)藥現(xiàn)代化過(guò)程中，應(yīng)將其作整體融為一爐進(jìn)行研究才能收到事半功倍的效果。②中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論自成體系，不需要現(xiàn)代化。目前中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)展不大，研究處于低潮，有一部分對(duì)現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)還不了解的中醫(yī)藥工作者認(rèn)為中醫(yī)藥難能、也不需要現(xiàn)代化，持這種觀點(diǎn)的人最終會(huì)損害中醫(yī)。③過(guò)分強(qiáng)調(diào)整體，忽視微觀。整體觀念是中醫(yī)特色，但不能認(rèn)為中醫(yī)只有整體而沒(méi)有微觀，應(yīng)重視整體與微觀的辨證關(guān)系。眾所周知，物理學(xué)既研究宏觀物質(zhì)的運(yùn)行規(guī)律，如力學(xué)、電磁學(xué)；也研究微觀物質(zhì)的運(yùn)行規(guī)律，如原子結(jié)構(gòu)理論，統(tǒng)計(jì)物理學(xué)；也研究宏觀與微觀的關(guān)系，如熱力學(xué)、動(dòng)力學(xué)方程。因此宏觀與微觀物質(zhì)運(yùn)行規(guī)律是相互聯(lián)系的，中醫(yī)藥也是如此。有中醫(yī)藥經(jīng)絡(luò)臟腑理論的臨床存在，必然有其微觀的物質(zhì)基礎(chǔ)進(jìn)行支撐。④區(qū)分宏觀與微觀的測(cè)定與表征方法。目前盡管中醫(yī)藥理論強(qiáng)調(diào)宏觀特征，但研究思路與方法卻是微觀成分；因此應(yīng)區(qū)別宏觀與微觀的研究與表征方法不同，宏觀采用狀態(tài)函數(shù)表征，多測(cè)定光、電、磁、色等宏觀變化，微觀采用化學(xué)物質(zhì)結(jié)構(gòu)表征，多測(cè)定物質(zhì)的量變及化學(xué)性質(zhì)等。⑤中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合。中西醫(yī)來(lái)源于不同體系的醫(yī)學(xué)理論，盡管目前還難能從科學(xué)的本源上實(shí)現(xiàn)結(jié)合，但隨著中醫(yī)藥理論作用物質(zhì)基礎(chǔ)的揭示，中西醫(yī)藥會(huì)從微觀化學(xué)本源基礎(chǔ)進(jìn)行結(jié)合：基于單分子化學(xué)成就西醫(yī)理論；基于超分子化學(xué)則輝煌中醫(yī)理論。⑥中醫(yī)藥的發(fā)展方向。由上述中醫(yī)藥超分子化學(xué)分析可以預(yù)知本世紀(jì)將是中醫(yī)藥理論現(xiàn)代的世紀(jì)。代表了未來(lái)化學(xué)發(fā)展方向的超分子化學(xué)也同樣代表以此為基礎(chǔ)的中醫(yī)藥理論是未來(lái)生命學(xué)科的發(fā)展方向。⑦藥物研究方向。同樣基于生物體超分子理論，藥物將由目前單一“化學(xué)型”藥物向基于“印跡模板“超分子客體群的宏觀“數(shù)理型”藥物方向發(fā)展。
由上可知，隨著中醫(yī)藥超分子化學(xué)研究的不斷深入，隨著以上問(wèn)題的不斷廓清與解決，中醫(yī)藥與西醫(yī)將在化學(xué)與超分子化學(xué)間消融，以超分子理論表征的現(xiàn)代化的中醫(yī)藥理論將會(huì)成為21世紀(jì)醫(yī)藥發(fā)展的主流方向。
5 中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論現(xiàn)代化路線圖
經(jīng)過(guò)上述分析可知，中醫(yī)藥現(xiàn)代化的過(guò)程已非常清晰，中醫(yī)藥現(xiàn)代化實(shí)際上是用超分子化學(xué)重新整合中醫(yī)藥理論并進(jìn)行表述的過(guò)程。對(duì)于超分子化學(xué)研究中所采用的方法在一定程度上適用于人體的超分子作用規(guī)律研究，但由于人體是更為復(fù)雜的超分子體系，體內(nèi)各種主、客體分子混雜，相互干擾。因此創(chuàng)立適用于人體的超分子物質(zhì)、性質(zhì)與現(xiàn)象的研究技術(shù)與現(xiàn)代儀器將會(huì)更加重要與艱苦。下面就中醫(yī)藥現(xiàn)代化的框架圖進(jìn)行說(shuō)明。
5.1 首次創(chuàng)立中醫(yī)藥體內(nèi)超分子化學(xué)與技術(shù)研究方法
在超分子化學(xué)與技術(shù)（主要是體外）的研究基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥物質(zhì)基礎(chǔ)的特殊情況，創(chuàng)建以研究生物體（主要為人體）為主的超分子化學(xué)與技術(shù)方法研究平臺(tái)。
5.2 展開(kāi)經(jīng)絡(luò)超分子印跡孔穴通道的物質(zhì)基礎(chǔ)研究，闡明經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)
采用超分子化學(xué)手段，展開(kāi)經(jīng)絡(luò)超分子印跡孔穴通道的基本屬性、特異性與各向異性研究，闡明經(jīng)絡(luò)的科學(xué)內(nèi)涵，主要難點(diǎn)在于尋找標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)絡(luò)“印跡模板”分子，作為探針?lè)肿友芯拷?jīng)絡(luò)，通過(guò)光、電、磁、色等組織性質(zhì)的各向異性變化，顯現(xiàn)經(jīng)絡(luò)的實(shí)體。
5.3 展開(kāi)臟腑超分子印跡孔穴通道的物質(zhì)基礎(chǔ)研究，闡明臟腑實(shí)質(zhì)
采用超分子化學(xué)手段，展開(kāi)臟腑超分子印跡孔穴通道的基本屬性、特異性與各向異性研究，闡明臟腑的科學(xué)內(nèi)涵，主要難點(diǎn)是怎樣克服各實(shí)體臟器孔穴相互混雜干擾測(cè)定的難題，建立各經(jīng)絡(luò)臟腑孔穴印跡模板專屬性高的檢測(cè)方法。
5.4 展開(kāi)經(jīng)絡(luò)臟腑實(shí)質(zhì)（超分子印跡孔穴通道）與功能關(guān)系研究，闡明臟象與氣的實(shí)質(zhì)
采用超分子化學(xué)手段，展開(kāi)經(jīng)絡(luò)臟腑實(shí)質(zhì)的特性與其功能屬性關(guān)聯(lián)性的研究，闡明微觀超分子物質(zhì)基礎(chǔ)與宏觀臟象、氣的內(nèi)在聯(lián)系的本質(zhì)規(guī)律，解決氣的物質(zhì)屬性。主要難點(diǎn)是怎樣測(cè)定各孔穴通道與模板分子的印跡效應(yīng)，建立中醫(yī)經(jīng)絡(luò)臟腑、氣血的測(cè)定方法與儀器。
5.5 展開(kāi)經(jīng)絡(luò)臟腑的宏觀狀態(tài)函數(shù)的表征方法研究，建立臟象表征方法
采用生物數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)動(dòng)力學(xué)原理，展開(kāi)經(jīng)絡(luò)臟腑宏觀狀態(tài)函數(shù)的表征方法，建立相應(yīng)的數(shù)學(xué)模型，闡明微觀超分子作用規(guī)律與宏觀臟象表征規(guī)律，主要難點(diǎn)是建立微觀分子與宏觀統(tǒng)計(jì)學(xué)的數(shù)學(xué)模型及參數(shù)體系。這一過(guò)程叫中醫(yī)藥數(shù)理特征化（而非中醫(yī)藥數(shù)字化），也就是用數(shù)學(xué)、物理學(xué)、物理化學(xué)方法表征基于巨復(fù)超分子體系的宏觀綜合性質(zhì)。
整合上述5個(gè)方面，結(jié)合現(xiàn)在的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，將創(chuàng)立起以超分子化學(xué)為基石的中醫(yī)經(jīng)絡(luò)臟腑理論與數(shù)理特征化現(xiàn)代學(xué)科體系。完成這一過(guò)程，可實(shí)現(xiàn)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、針灸及中醫(yī)診斷學(xué)科現(xiàn)代化。
5.6 展開(kāi)中藥微觀物質(zhì)基礎(chǔ)及宏觀狀態(tài)函數(shù)的表征方法研究，闡明中藥微觀物質(zhì)基礎(chǔ)的實(shí)質(zhì)
采用超分子化學(xué)、免疫學(xué)與現(xiàn)代儀器科學(xué)建立基于印跡孔穴為基礎(chǔ)的免疫芯片中藥成分高通量分析方法；結(jié)合生物數(shù)學(xué)、化學(xué)動(dòng)力學(xué)、化學(xué)計(jì)量學(xué)和計(jì)算化學(xué)原理，展開(kāi)中藥微觀物質(zhì)基礎(chǔ)的宏觀狀態(tài)函數(shù)的表征方法，建立相應(yīng)的數(shù)學(xué)模型，闡明中藥微觀超分子結(jié)構(gòu)與宏觀臟象作用的印跡表征規(guī)律，主要難點(diǎn)為中藥全成分群快速高通量測(cè)繪分析方法的建立。
5.7 建立中藥藥性與功效研究方法，實(shí)現(xiàn)中藥學(xué)現(xiàn)代化
如前述，采用超分子化學(xué)、生物數(shù)學(xué)、化學(xué)動(dòng)力學(xué)、化學(xué)計(jì)量學(xué)和計(jì)算化學(xué)原理展開(kāi)中藥歸經(jīng)、升降沉浮、五味、毒性及四性及功效研究，構(gòu)建以經(jīng)絡(luò)臟腑的超分子作用規(guī)律為核心的中藥藥性及功效理論。實(shí)現(xiàn)中藥學(xué)學(xué)科現(xiàn)代化，主要難點(diǎn)是構(gòu)建中藥藥性定量表征體系。
5.8 建立中藥復(fù)方配伍研究方法，實(shí)現(xiàn)方劑學(xué)現(xiàn)代化
采用超分子化學(xué)、生物數(shù)學(xué)、化學(xué)動(dòng)力學(xué)、化學(xué)計(jì)量學(xué)和計(jì)算化學(xué)原理展開(kāi)中藥復(fù)方配伍及方證關(guān)聯(lián)研究，構(gòu)建以經(jīng)絡(luò)臟腑的超分子作用規(guī)律為核心的中藥復(fù)方配伍理論，實(shí)現(xiàn)方劑學(xué)現(xiàn)代化。
5.9 中醫(yī)臨床諸學(xué)科的現(xiàn)代化
以已現(xiàn)代化的中醫(yī)藥學(xué)科的研究方法為基礎(chǔ)，展開(kāi)中醫(yī)臨床諸科病因與病機(jī)、治則與治法、遣方用藥規(guī)律研究，實(shí)現(xiàn)諸學(xué)科現(xiàn)代化。
5.10 中藥學(xué)諸學(xué)科的現(xiàn)代化
以已現(xiàn)代化的中醫(yī)藥學(xué)科的研究方法為基礎(chǔ)，展開(kāi)中藥學(xué)諸學(xué)科，如中藥藥劑學(xué)、中藥鑒定學(xué)、中藥炮制學(xué)與中藥藥理學(xué)規(guī)律研究，實(shí)現(xiàn)諸學(xué)科現(xiàn)代化。
這樣就可以創(chuàng)立以中醫(yī)藥經(jīng)絡(luò)臟腑為基礎(chǔ)，以中藥復(fù)方多成分群用藥為特點(diǎn)，以超分子化學(xué)印跡作用規(guī)律為表達(dá)內(nèi)容的“理、法、方、藥”現(xiàn)代化的中醫(yī)藥理論體系。至此，作為以單物質(zhì)屬性研究擅長(zhǎng)的西醫(yī)將與中醫(yī)藥理論融合成新的醫(yī)學(xué)體系：既體現(xiàn)單分子特征化學(xué)屬性，又體現(xiàn)多分子的超分子表觀化學(xué)屬性的醫(yī)學(xué)理論體系，宏觀與微觀實(shí)現(xiàn)高度的統(tǒng)一。
值得一提的是目前超分子化學(xué)研究方法多為體外建立的方法，對(duì)于像人體這樣包含了極其復(fù)雜的超分子復(fù)合體，上述方法能否適用還需驗(yàn)證，但創(chuàng)建適用于人體的超分子分析方法及儀器設(shè)備將對(duì)闡述中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論至關(guān)重要，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的瓶頸問(wèn)題，充滿著挑戰(zhàn)。
綜上所述，本文首次闡明了超分子化學(xué)理論可以重構(gòu)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的科學(xué)內(nèi)涵，這為實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化與國(guó)際化奠定了基礎(chǔ)。
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Special impact of supramolecular chemistry on Chinese medicine theories
HE Fu-yuan， ZHOU Yi-qun， DENG Kai-wen， DENG Jun-lin， SHI Ji-lian，
LIU Wen-long， YANG Yan-tao， TANG Yu， LIU Zhi-gang
（1. Department of Pharmaceutics， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China；
2. Property and Pharmacodaynamic Key Laboratory of Chinese Material Medica， State Administration of
Chinese Medicine， Changsha 410208， China；
3. Pharmaceutical Preparation Technology and Evaluation Laboratory of Chinese Medicine， Hunan University of
Chinese Medicine， Changsha 410208， China；
4. The First Affinity Hospital， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China；
5. Supramolecular Mechanism and Mathematic-Physics Chracterization for Chinese Materia Medica，
Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China）
[Abstract] The paper aimed to elucidate the specific impact of supramolecular chemistry on the Chinese medicine theories（CMT）in their modernization， after had summarized up the research status of supramolecular chemistry and analyzed the possible supramolecular forms of Chinese medicine（CM）， as well as considered the problems in modernization of CM theories. On comparison of the classical chemistry that delt with chemical bonds among atoms，the supramolecular chemistry was rather concerned with varietes of weak noncovalent bonds intermolecules， and reflected the macro-apparent chemical properties of each molecules， and was the most appropriate chemical theories to explain the CMT and microcosmic materials. The molecules in the human body and Chinese material medica（CMM）formed supramolecules by way of self-assembly， self-organization， self-recognition and self-replication， with themselves or with complexation， composition， chelation， inclusion， neutralization etc. Meridian and Zang-fu viscera in CMT might be a space channel structure continuously consisted of unique molecules cavity that was imprinted with the supramolecularly template inside and outside of cells， through which the molecules in CMM interacted with the meridian and Zang-fu viscera. When small molecules in human body imprinted with macromolecules in meridian and Zang-fu viscera， in other words， they migrated along within imprinting channels of meridian and Zang-fu viscera on behavior of "Qi chromatography" impulsed by the heart beat， finally showed up on macroscopic the anisotropy of tissue and organ， as described namely as visceral manifestation in Chinese medical science. When small molecules in CMM interacted with imprinting channel on meridian and Zang-fu viscera， the natural properties and efficacy regularities of CMM was reflected on macroscopic. Therefore， the special representation forms of basic CMT is based on the macroscopic expression of "Qi chromatography" abided by imprinting effect regularities， and on whether the imprinted template of small molecules matched with cavity template of macromolecules in meridian and Zang-fu viscera， only is the adequate representation of supramolecular chemistry for them. The CMM materials is the mixture including single molecules and supramolecules. The compatibility for CM prescriptions can significantly change the function rules. Therefore in the study of basic CMT， we should pay special attention to the laws of supramolecular chemistry. It is the most essential differences of the CMT from the modern medicine which established by the laws of single molecular theories.
［摘要］“微觀辨證”概念的提出是中醫(yī)臨床診治、循證醫(yī)學(xué)發(fā)展和中醫(yī)證候?qū)W發(fā)展的需要。“微觀辨證”產(chǎn)生的可能性是由于中西醫(yī)結(jié)合和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。“微觀辨證”有其優(yōu)越性和局限性，“微觀辨證”的發(fā)展尚存在一些問(wèn)題，諸如：中醫(yī)證候尚未規(guī)范化、微觀指標(biāo)單一性與整體性的矛盾、微觀指標(biāo)與證候?qū)?yīng)的非特異性、疾病對(duì)“微觀辨證”產(chǎn)生的影響、“證”本質(zhì)研究與臨床治療脫節(jié)等。并提出“證”是疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理過(guò)程，由若干相關(guān)的主、客觀指標(biāo)組成，這些客觀指標(biāo)應(yīng)包括宏觀與微觀、整體與局部等多個(gè)方面的內(nèi)容。
［關(guān)鍵詞］微觀辨證; 證候; 四診; 中西醫(yī)結(jié)合
Origin and development of microcosmic syndrome differentiation
ABSTRACT The suggestion of microcosmic syndrome differentiation is to meet the needs of clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine (TCM)， the needs of evidence based medicine and the needs of the development of syndrome differentiation in TCM. The possibility of microcosmic syndrome differentiation might be the development of integration of traditional Chinese and Western medicine as well as modern science and technology. Microcosmic syndrome differentiation has its superiority and limitation. There are some problems in developing microcosmic syndrome differentiation， such as lack of standard for syndrome differentiation， contradiction between single microcosmic index and the entirety， nonspecificity of the relationship between microcosmic indexes and syndromes， and the influence of disease on microcosmic syndrome differentiation， discrepancy between the essence study of TCM syndromes and the clinical practice. It is suggested that the concept of TCM syndrome is a certain pathological process during the onset and development of disease， composed of some subjective and objective indexes. The objective indexes include the macrocosmic and the microcosmic indexes， the entirety and the part.
KEY WORDS microcosmic syndrome differentiation; syndrome; four diagnostic methods; integrated traditional Chinese and Western medicine
“微觀辨證”的產(chǎn)生存在著必然性和可能性，并體現(xiàn)了一定的優(yōu)越性、局限性。客觀地評(píng)價(jià)“微觀辨證”對(duì)于中醫(yī)診斷學(xué)科的發(fā)展具有促進(jìn)作用。
1“微觀辨證”概念的提出
1986年，沈自尹［1］首次明確提出“微觀辨證”的概念，并定義：微觀辨證在臨床收集辨證素材過(guò)程中，引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，發(fā)揮它們長(zhǎng)于在較深入的層次上，微觀地認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點(diǎn)，更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而為辨證微觀化奠定基礎(chǔ)。簡(jiǎn)言之，是試用微觀指標(biāo)認(rèn)識(shí)與辨別證。危北海［2］指出微觀辨證主要是運(yùn)用各種現(xiàn)代科學(xué)方法，對(duì)各類中醫(yī)證型患者進(jìn)行內(nèi)在的生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客觀征象的檢查分析，旨在深入闡明證候的內(nèi)在機(jī)理，探討其發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和提供可作為輔助診斷的客觀定量化指標(biāo)。匡萃璋［3］認(rèn)為所謂微觀辨證，實(shí)際上是企圖用某種或某些生理生化指標(biāo)作為描述證候的內(nèi)在依據(jù)的一種方法。郭振球［4］認(rèn)為微觀辨證是以中醫(yī)經(jīng)典辨證為向?qū)В脑\“司外揣內(nèi)”宏觀辨證，結(jié)合應(yīng)用現(xiàn)代新科技，深入到細(xì)胞化學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)、激素、免疫乃至基因調(diào)節(jié)，以闡明病癥傳變規(guī)律的一種辨證方法。“微觀辨證”吸收了現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的檢測(cè)手段，是中醫(yī)宏觀四診的深化和擴(kuò)展，對(duì)“證”的診斷起輔助作用。“微觀辨證”不可能獨(dú)立于“宏觀辨證”而存在，應(yīng)該在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行。
2“微觀辨證”產(chǎn)生的必然性
2.1“微觀辨證”是中醫(yī)臨床診治的需要 臨床療效是一種醫(yī)學(xué)是否優(yōu)越的重要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治體系利用四診的方法進(jìn)行辨證，對(duì)于很多疾病都有很好的療效。但是也有一些“潛隱證”，臨床無(wú)“證”可辨，所以結(jié)合和借助現(xiàn)代科學(xué)手段對(duì)其進(jìn)行診斷成了中醫(yī)診療的必然趨勢(shì)。如傳染病、腫瘤初期，雖無(wú)臨床表現(xiàn)，但經(jīng)現(xiàn)代手段確診后，可推論其病機(jī)屬“毒”、“熱”等邪所致，可選用具有抗病毒、抗腫瘤等作用的解毒清熱類藥物予以“截?cái)唷敝委煟桓窝住⒛I炎等疾病恢復(fù)期，即使無(wú)相應(yīng)癥狀和體征，現(xiàn)代中醫(yī)也可針對(duì)其檢驗(yàn)異常進(jìn)行辨證治療。因此，“微觀辨證”首先是提高中醫(yī)療效的需要。
2.2“微觀辨證”是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要 循證醫(yī)學(xué)是近十幾年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的新學(xué)科。它所追求的是臨床疾病的診療方法都應(yīng)該遵循充分的科學(xué)依據(jù)，提供證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)是它的主要研究?jī)?nèi)容，被認(rèn)為是臨床實(shí)踐和決策不可替代的可靠方法。中醫(yī)傳統(tǒng)辨證是通過(guò)四診收集證據(jù)，以外測(cè)內(nèi)，以常衡變，將診查結(jié)果作為辨證、立法、用藥的依據(jù)，與循證醫(yī)學(xué)有相似之處。但是中醫(yī)總體來(lái)說(shuō)仍然屬于宏觀地表象地認(rèn)識(shí)事物的范疇，對(duì)癥狀和體征的把握有很強(qiáng)的主觀性，無(wú)論在臨床治療上還是基礎(chǔ)研究中，重復(fù)性較差，很難以此做出系統(tǒng)評(píng)價(jià)，更不能為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)［5］。因此，“微觀辨證”通過(guò)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段(影像學(xué)診斷、病理學(xué)診斷、基因診斷等)的運(yùn)用，使傳統(tǒng)四診視野得以拓寬，使中醫(yī)診斷和臨床療效的評(píng)價(jià)更加客觀化和科學(xué)化，使臨床診治水平得以提高，順應(yīng)了循證醫(yī)學(xué)的需要。
2.3“微觀辨證”是中醫(yī)證候?qū)W發(fā)展的需要 中醫(yī)證候?qū)W是中醫(yī)理論的核心，證候?qū)W研究也是發(fā)展中醫(yī)理論的一項(xiàng)巨大的工程。“微觀辨證”采用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)手段，闡述證候發(fā)生的機(jī)制和發(fā)現(xiàn)可用于輔助臨床辨證論治及進(jìn)行療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)，一定程度上彌補(bǔ)中醫(yī)傳統(tǒng)四診方法的主觀性強(qiáng)、定量分析困難、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)難以形成等不足。中醫(yī)病證的診斷缺乏“金指標(biāo)”，其療效很難被國(guó)際認(rèn)同。20世紀(jì)90年代，WHO和美國(guó)國(guó)立神經(jīng)精神疾病研究所發(fā)表了兩個(gè)特別報(bào)告［6，7］，對(duì)國(guó)際腦血管病研究現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估，除在流行病學(xué)部分摘錄了中國(guó)的資料外，無(wú)中醫(yī)藥的內(nèi)容。這固然和我國(guó)的一些研究資料未能進(jìn)入國(guó)際資料庫(kù)有關(guān)，但更重要的是研究方法學(xué)的缺陷，尤其是中醫(yī)辨證論治未能得到承認(rèn)。因此，“微觀辨證”的方法可以開(kāi)拓中醫(yī)證候?qū)W研究的思路；“微觀辨證”通過(guò)對(duì)“證”的客觀把握，有助于提高中醫(yī)療效的顯示度以被世人所公認(rèn)。
3“微觀辨證”產(chǎn)生的可能性
3.1中西醫(yī)結(jié)合的環(huán)境 中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)生是“微觀辨證”產(chǎn)生的基本條件。建國(guó)以來(lái)，由于對(duì)“中西醫(yī)結(jié)合”政策的大力支持、研究基地的廣泛開(kāi)辦、研究人員的積極培養(yǎng)等各種條件的具備，中、西醫(yī)人員的隔閡逐漸消除，為中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)提供了一個(gè)極為寬松、健康而有利的環(huán)境，中西醫(yī)結(jié)合的基礎(chǔ)與臨床各項(xiàng)研究如火如荼地展開(kāi)，為“微觀辨證”的產(chǎn)生提供了必要的條件。
3.2現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展 “微觀辨證”是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理組織學(xué)檢查、甚至基因檢查等先進(jìn)技術(shù)，旨在從器官水平、細(xì)胞水平、亞細(xì)胞水平、分子水平，基因水平等較深層次上辨別證候，從而為臨床診斷治療提供一定客觀依據(jù)的辨證方法。從概念上我們可以看出用于“微觀辨證”的檢測(cè)手段，除了傳統(tǒng)的四診之外，還包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，乃至現(xiàn)代科學(xué)的一些深層次的手段，也可以說(shuō)是中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治和現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物。所以，現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展勢(shì)必會(huì)對(duì)“微觀辨證”的產(chǎn)生提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。
3.2.1現(xiàn)代科技對(duì)中醫(yī)學(xué)研究思維的影響 在現(xiàn)代科學(xué)的影響下，醫(yī)學(xué)不斷向微觀、宏觀領(lǐng)域延伸。微觀方面：如分子生物學(xué)、放射免疫學(xué)以及超微結(jié)構(gòu)研究技術(shù)、各種影像技術(shù)等，都在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用；宏觀方面：在強(qiáng)調(diào)人的生物性和社會(huì)性相統(tǒng)一的前提下，重視社會(huì)、心理因素與人體生理因素的相互作用。這客觀地促進(jìn)了中醫(yī)宏觀理論和現(xiàn)代微觀檢測(cè)手段的結(jié)合。結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一長(zhǎng)期支配著醫(yī)學(xué)的研究。在現(xiàn)代科學(xué)影響下，醫(yī)學(xué)對(duì)機(jī)體結(jié)構(gòu)的研究已經(jīng)深入到分子、基因水平，生物大分子的結(jié)構(gòu)改變與它的功能活動(dòng)密不可分。對(duì)中醫(yī)的研究，也向著因果性探索的方向進(jìn)行。如“證”本質(zhì)的研究也是如此，已不再局限于線性關(guān)系，而主要是從非線性網(wǎng)絡(luò)關(guān)系出發(fā)，這不僅使“證”本質(zhì)的研究成為中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的必然階段，同時(shí)決定了該研究的艱巨性和復(fù)雜性。
3.2.2現(xiàn)代科技對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究方法的影響 現(xiàn)代科技如生物工程技術(shù)、信息技術(shù)以及模糊數(shù)學(xué)等都為中醫(yī)理論的研究提供了極其有利的工具和手段。以下僅舉數(shù)學(xué)和生物化學(xué)為例說(shuō)明。（1）近代數(shù)學(xué)。科學(xué)的認(rèn)識(shí)需要在定性的基礎(chǔ)上提出定量的分析和依據(jù)，定量是定性的深化和精確化，中醫(yī)學(xué)也不例外。近代數(shù)學(xué)向中醫(yī)學(xué)滲透，與中醫(yī)學(xué)結(jié)合開(kāi)始于20世紀(jì)50年代，主要應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)、集合論和模糊數(shù)學(xué)、泛系理論等［8］。近10余年，數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)的研究中，如測(cè)定正常值，通過(guò)各種醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異檢驗(yàn)、相關(guān)與回歸分析等，以及建立中醫(yī)證候診斷數(shù)學(xué)模型。因此，引進(jìn)現(xiàn)代數(shù)學(xué)的方法有助于解決中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化的問(wèn)題。（2）生物化學(xué)。生物化學(xué)在中醫(yī)藥理論研究中的應(yīng)用，始于20世紀(jì)50年代末，當(dāng)時(shí)還只限于少數(shù)單位的生化指標(biāo)的測(cè)定。目前，已經(jīng)出現(xiàn)了全面研究的新局面。利用生化指標(biāo)對(duì)四診中的舌、脈象，八綱中的陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)以及臟腑、氣血的本質(zhì)等進(jìn)行了研究。如通過(guò)對(duì)20多種疾病的研究，發(fā)現(xiàn)陰虛者血漿cAMP占優(yōu)勢(shì)，陽(yáng)虛者血漿cGMP占優(yōu)勢(shì)。
3.2.3現(xiàn)代科技對(duì)中醫(yī)診斷客觀化的影響 當(dāng)代新的科學(xué)技術(shù)如計(jì)算機(jī)技術(shù)、超聲技術(shù)、核物理技術(shù)、自動(dòng)化技術(shù)的不斷發(fā)展，并逐漸結(jié)合在中醫(yī)體系中，推動(dòng)了中醫(yī)診斷的客觀化。（1）舌診的客觀化研究。舌診研究中用標(biāo)準(zhǔn)色列、比色板作為舌診辨色的客觀指標(biāo)。舌活體顯微鏡檢查、舌血流量測(cè)定、電鏡觀察、舌印片脫落細(xì)胞學(xué)檢查等，有助于闡明各類病理舌象機(jī)制。如：舌微循環(huán)異常與舌質(zhì)紫暗的出現(xiàn)率與高血壓病的嚴(yán)重程度成正比；急性心肌梗死患者的舌質(zhì)以紫暗瘀斑舌為多；肺心病患者隨血氧分壓的升高，舌質(zhì)的變化可由暗紫至絳紫至紅絳至鮮紅，而血中二氧化碳分壓升高則出現(xiàn)相反的變化，舌質(zhì)由鮮紅轉(zhuǎn)變?yōu)榍嘧希魂幪摮潭群图t光舌的程度呈正相關(guān)，紅光舌的色紅程度和低血鉀呈線性相關(guān)，這些都是對(duì)舌診客觀化的探索。（2）脈診的客觀化研究。對(duì)脈診客觀化的研究在于進(jìn)行了形式多樣的脈象儀的研制。從心血管功能、血流動(dòng)力學(xué)角度探討了脈象的形成機(jī)制，建立了一些脈圖的分析方法，基本確定了臨床常見(jiàn)單一典型脈象的脈圖特征與參數(shù)，探討了常見(jiàn)病證與脈象、脈圖的關(guān)系等。此外，纖維胃鏡、X線、B超、CT等影像學(xué)資料亦有助于中醫(yī)辨證。由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì)1982年制定、1986年修訂的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)將實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)納入其中，1999年修訂的小兒脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）亦將實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為參考。但由于舌診儀、脈診儀、腹診儀等儀器本身獲取的信息量不夠、欠靈敏，與臨床實(shí)際運(yùn)用還有較大的差距，故應(yīng)用于中醫(yī)診斷的客觀指標(biāo)仍然有限。
4“微觀辨證”的優(yōu)越性和局限性
4.1“微觀辨證”的優(yōu)越性 “微觀辨證”作為“宏觀辨證”的必要補(bǔ)充，已潛移默化地融入到中醫(yī)臨床診療以及中醫(yī)證候的基礎(chǔ)研究之中。
4.1.1闡明證候的病理生理基礎(chǔ) 辨證不僅是對(duì)機(jī)體外在證候與功能的認(rèn)識(shí)，也是對(duì)其內(nèi)在生理、生化、病理基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)，通過(guò)“微觀辨證”和“辨證微觀化”二者之間在臨床上的相互結(jié)合，可以逐步尋求各種“證”的微觀過(guò)程。例如，對(duì)腎虛證的病理生理基礎(chǔ)的研究表明腎虛證與下丘腦垂體靶腺軸等內(nèi)分泌功能有關(guān)，也與免疫功能、自由基、脂質(zhì)代謝、能量代謝、機(jī)體水鹽調(diào)節(jié)機(jī)能、微量元素等有關(guān)。中醫(yī)辨證重點(diǎn)是從整體把握人體的機(jī)能狀態(tài)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，許多醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者，借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和手段，對(duì)四診內(nèi)容進(jìn)行了深化和擴(kuò)展，即從人體的不同層次和水平（系統(tǒng)、器官、細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子等）去闡明證候在結(jié)構(gòu)、代謝、功能諸方面的物質(zhì)基礎(chǔ)，并尋找對(duì)證候具有診斷價(jià)值的微觀指標(biāo)，以期建立證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。這是對(duì)“證”微觀層次的探索。
4.1.2輔助中醫(yī)臨床的早期診斷 “微觀辨證”多用在“無(wú)證可辨”（指有病而無(wú)證）、證候不太明顯（有若干癥狀而未能構(gòu)成證）、證候復(fù)雜以致辨證困難的情況，也有助于辨析在某些疾病的發(fā)展過(guò)程中有微觀的變化而未能形之于外的所謂的“隱潛性證”［1］。“微觀辨證”可以提高臨床診斷的準(zhǔn)確率，并正確地指導(dǎo)治療。內(nèi)窺鏡、X線、CT、超聲波等影像學(xué)檢查內(nèi)容，可分別對(duì)臟腑色澤、形態(tài)、位置及體內(nèi)積聚、癰瘍、水液停聚等情況進(jìn)行直接或間接探查，以彌補(bǔ)由外揣內(nèi)之不足，為臟腑、氣血病變提供更加可靠的辨證依據(jù)。中醫(yī)對(duì)某些病輕而無(wú)臨床癥狀可辨的疾病如高血壓、糖尿病、腎炎恢復(fù)期等通過(guò)“微觀辨證”，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些檢測(cè)手段，發(fā)現(xiàn)其潛在證候，可彌補(bǔ)以往中醫(yī)對(duì)這些疾病的無(wú)癥狀情況下診治的不足。
4.1.3促進(jìn)中醫(yī)證候診斷規(guī)范化 如上所述，對(duì)“證”的微觀基礎(chǔ)進(jìn)行大量探索性的工作，求得具有規(guī)律性的內(nèi)容，以期總結(jié)出“證”的定性定量的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以促進(jìn)中醫(yī)辨證診斷規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。例如近年來(lái)，對(duì)血瘀證、脾虛證以及中風(fēng)病證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定都是將微觀指標(biāo)納入中醫(yī)“證”診斷標(biāo)準(zhǔn)的嘗試。
4.1.4有助于臨床療效的客觀評(píng)價(jià) 中醫(yī)學(xué)卓著的臨床療效使其具有強(qiáng)大的生命力。中醫(yī)藥的療效主要體現(xiàn)在整體調(diào)節(jié)上，其療效評(píng)價(jià)體系以主觀感覺(jué)性指標(biāo)為主，臨床病情資料指標(biāo)量化不夠，診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)欠規(guī)范與客觀。因此，對(duì)中醫(yī)療效的評(píng)價(jià)不應(yīng)只滿足于癥狀的改善，還應(yīng)有被公認(rèn)的指標(biāo)以增強(qiáng)說(shuō)服力。“微觀辨證”的應(yīng)用有助于中醫(yī)證候的療效評(píng)價(jià)體系的科學(xué)制定，以利于提高中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)的客觀性和科學(xué)性。“微觀辨證”彌補(bǔ)了“宏觀辨證”之不足。將實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)納入中醫(yī)辨證，實(shí)行“宏觀辨證”和“微觀辨證”相結(jié)合，可以提高中醫(yī)診斷水平；探討中醫(yī)證候的病理基礎(chǔ)，可以將現(xiàn)象與本質(zhì)、功能與結(jié)構(gòu)統(tǒng)一起來(lái)；揭示臟腑、氣血的本質(zhì)，探尋各種證候的微觀指標(biāo)，有利于中醫(yī)診斷的客觀化、規(guī)范化。
4.2“微觀辨證”的局限性 “微觀辨證”雖可以在較深層次上認(rèn)識(shí)和辨別“證”，但“微觀辨證”無(wú)法脫離現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一些固有的局限性和機(jī)械性。因此，實(shí)行“微觀辨證”必須堅(jiān)持以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，不能簡(jiǎn)單用一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀指標(biāo)同中醫(yī)“證”劃上等號(hào)。中醫(yī)的“證”都有其明顯的整體性，任何一個(gè)微觀指標(biāo)都難以全面闡釋“證”的本質(zhì)，只能從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明部分問(wèn)題。所以，實(shí)行“微觀辨證”必須強(qiáng)調(diào)多指標(biāo)合參、同步觀察，這樣才能對(duì)各種“證”的認(rèn)識(shí)更趨全面并使“微觀辨證”研究不斷深化。
5“微觀辨證”發(fā)展存在的問(wèn)題
“微觀辨證”一經(jīng)提出就招致了眾多的爭(zhēng)議，大致圍繞以下幾個(gè)方面。
5.1中醫(yī)證候尚未規(guī)范化 證候規(guī)范化包括“證”名稱的規(guī)范化、構(gòu)成“證”的癥狀的規(guī)范化、“證”分類的規(guī)范化以及“證”診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化等。若中醫(yī)證候的這些相關(guān)概念沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范，就會(huì)導(dǎo)致“證”的相關(guān)性研究（包括基礎(chǔ)與臨床）可能出現(xiàn)差異，因而“證”的規(guī)范化研究便成為“證”本質(zhì)研究得以進(jìn)行的先決條件。證的規(guī)范化研究從20世紀(jì)80年代始，進(jìn)行了許多工作，但仍未解決根本問(wèn)題，即從此類研究最初所提出的4項(xiàng)內(nèi)容（證候概念、證候分類、證候命名、證候診斷）與1個(gè)目的（形成各地統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)）來(lái)看，現(xiàn)況是4項(xiàng)內(nèi)容均未達(dá)到統(tǒng)一。目前“證”本質(zhì)研究仍然在缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)下進(jìn)行，這無(wú)疑是“微觀辨證”發(fā)展所面臨的最為嚴(yán)峻的問(wèn)題。
5.2微觀指標(biāo)單一性與整體性的矛盾 中醫(yī)“證”是疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理概括，都有其明顯的整體性，也就是說(shuō)，每個(gè)證候都必定涉及到多個(gè)器官或多個(gè)系統(tǒng)的病理改變，這些改變具有多方面和多層次的物質(zhì)基礎(chǔ)；而通過(guò)各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查所獲得的某種微觀指標(biāo)卻有其明顯的專一性及客觀性，只能闡釋“證”本質(zhì)的一個(gè)方面，而無(wú)法概括“證”的本質(zhì)。如：肝郁氣滯證就涉及到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌、血液動(dòng)力學(xué)、微量元素以及免疫等多個(gè)方面，其中任何單獨(dú)一項(xiàng)檢查都不可能窮盡肝郁氣滯證的本質(zhì)。所以，使“微觀辨證”合理有效地運(yùn)用于臨床就必須強(qiáng)調(diào)多指標(biāo)合參。微觀指標(biāo)如何選擇，從哪個(gè)層次上選擇才能與中醫(yī)某個(gè)“證”具有良好的對(duì)應(yīng)關(guān)系，才能與“證”的診斷具有相關(guān)性，這是“微觀辨證”發(fā)展的一大困惑。
5.3微觀指標(biāo)與證候?qū)?yīng)的非特異性 微觀指標(biāo)與證候之間的對(duì)應(yīng)是非線性的關(guān)系。至今尚未找到具有相對(duì)排他的某一或某些理化指標(biāo)可以作為某一證候的判斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。在以微量元素為指標(biāo)的研究中，肺氣虛證血清鋅低下，與脾氣虛證、脾陽(yáng)虛證的情況相似［12］。在腎陽(yáng)虛證研究中被采用的24 h尿17羥類固醇指標(biāo)，在脾陽(yáng)虛證中其含量值降低，在胃陰虛證中亦降低［13］，表明該指標(biāo)與上述證候關(guān)系的非特異性。
5.4疾病對(duì)“微觀辨證”產(chǎn)生的影響 “微觀辨證”的研究還面臨另一大困擾，即如何將“證”的微觀指標(biāo)從病的微觀背景下區(qū)分開(kāi)來(lái)，也就是說(shuō)要能夠辨析某一微觀指標(biāo)的改變不是病的普遍影響而是“證”的特異結(jié)果，而這又恰恰是“微觀辨證”研究中必須預(yù)先解決的問(wèn)題。如腎炎病都有高黏狀態(tài)，而腎炎病中的血瘀證與非血瘀證如何區(qū)分？其它如冠心病、肝硬化等疾病都有這種現(xiàn)象。
5.5“證”本質(zhì)研究與臨床治療脫節(jié) 沈自尹［1］把“辨證微觀化”定義為：“辨證微觀化，則是綜合了多方面微觀辨證的信息，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)臨床方藥治療的反復(fù)驗(yàn)證，以期逐步建立辨證的微觀標(biāo)準(zhǔn)，并用以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐，簡(jiǎn)言之，是探索各種證的微觀標(biāo)準(zhǔn)”，這個(gè)概念中明確強(qiáng)調(diào)了“微觀辨證”和“辨證微觀化”的建立需要通過(guò)臨床方藥治療的反復(fù)驗(yàn)證。現(xiàn)在有很多研究只是對(duì)某種病或某幾種病進(jìn)行一次辨證，然后再進(jìn)行某項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)，最后經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)論。這種沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療反饋的研究方法不切合臨床，只有一組有序的癥狀（體征）通過(guò)一組有序的藥物治療后取得療效，這組癥狀（體征）才能稱之為“某證”。“微觀辨證”需要經(jīng)過(guò)不斷的診斷、治療實(shí)踐的反饋、修正過(guò)程才能逐漸發(fā)展完善起來(lái)。
6對(duì)中醫(yī)“證”定義的思考
縱觀中醫(yī)辨證體系的發(fā)展，是一個(gè)由簡(jiǎn)到繁、由宏觀到微觀的綜合集成的過(guò)程，是對(duì)病、證實(shí)質(zhì)認(rèn)識(shí)逐漸加深的過(guò)程。“微觀辨證”在中醫(yī)理論指導(dǎo)下對(duì)中醫(yī)證候的微觀分析，順應(yīng)時(shí)代的潮流，有著光明的未來(lái)和廣闊的前景［14］。
近年來(lái)，有不少學(xué)者對(duì)“證”的概念用現(xiàn)代科學(xué)的語(yǔ)言進(jìn)行了表述，從新的角度更加深刻地揭示了“證”的內(nèi)涵。日本有地滋提出“證是由遺傳因子或遺傳因子加上環(huán)境因子所形成的臨床上的綜合病理、生理變化的反應(yīng)以及針對(duì)這種臨床表現(xiàn)的治療依據(jù)［15］。”申維璽等［16］提出“中醫(yī)的證是機(jī)體在致病因素的損害作用下，某些組織細(xì)胞的基因表達(dá)調(diào)控失常，誘發(fā)性表達(dá)產(chǎn)生一些蛋白質(zhì)和肽，如細(xì)胞因子等，組織中這些蛋白質(zhì)和肽的含量、生物學(xué)活性相對(duì)或絕對(duì)升高，破壞了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)的自穩(wěn)態(tài)平衡，引起神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)也發(fā)生相應(yīng)的繼發(fā)性改變，在體內(nèi)產(chǎn)生一系列異常的接連病理生理生化反應(yīng)，從而引起證的證候和實(shí)驗(yàn)室改變，即中醫(yī)的證。”郭蕾等［17］提出證候是一個(gè)非線性的“內(nèi)實(shí)外虛”、“動(dòng)態(tài)時(shí)空”和“多維界面”的復(fù)雜巨系統(tǒng)。
不難看出：中醫(yī)“證”不僅包括傳統(tǒng)四診所能收集到的宏觀指標(biāo)，同時(shí)也包含了傳統(tǒng)四診所無(wú)法掌握的微觀信息，反映了中醫(yī)證候的復(fù)雜性特征。因此，筆者提出，“證”是疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理過(guò)程，由若干相關(guān)的主、客觀指標(biāo)組成，這些客觀指標(biāo)應(yīng)包括宏觀與微觀、整體與局部等多個(gè)方面的內(nèi)容。
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關(guān)鍵詞：陽(yáng)升陰降 氣機(jī)運(yùn)行 交感 中醫(yī)理論
【中圖分類號(hào)】R2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0367-01
陰陽(yáng)，是中國(guó)古代哲學(xué)的一對(duì)范疇，是對(duì)自然界相互關(guān)聯(lián)的某些事物和現(xiàn)象對(duì)立雙方的概括。中醫(yī)學(xué)理論的形成與發(fā)展與中國(guó)傳統(tǒng)文化的發(fā)展有著密不可分的聯(lián)系，“天地者，萬(wàn)物之上下也；陰陽(yáng)者，血?dú)庵信玻蛔笥艺撸庩?yáng)之道路也；水火者，陰陽(yáng)之征兆也”、“陰?kù)o陽(yáng)躁，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣，陰成形。”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）這些中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論都是對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)文化的精辟闡釋。中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為：凡是上升的、外向的、運(yùn)動(dòng)的、溫?zé)岬摹⒚髁恋模紝儆陉?yáng)；相對(duì)下降的、內(nèi)收的、靜止的、寒涼的、晦暗的，都屬于陰。[1]陰陽(yáng)并非絕對(duì)的。同一事物從不同的角度、不同的對(duì)比對(duì)象，用陰陽(yáng)劃分事物屬性是不同的。要區(qū)分或概括事物的陰陽(yáng)屬性，必須是相互關(guān)聯(lián)的一對(duì)事物或事物的兩個(gè)方面。否則就沒(méi)有可比性，也就失去了實(shí)際意義。“生之本，本于陰陽(yáng)”、“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》），這說(shuō)明人的生命過(guò)程即為陰陽(yáng)變化的結(jié)果，而人體的陰陽(yáng)變化又表現(xiàn)為氣機(jī)之升降出入。
1 陽(yáng)升陰降，氣之本性
“積陽(yáng)為天，積陰為地”“清陽(yáng)為天，濁陰為地”、“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽(yáng)實(shí)四支，濁陰歸六府。”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）因此自然界清陽(yáng)上升為天、濁陰下降為地以及人體中清陽(yáng)出上竅、濁陰出下竅這種陽(yáng)升陰降式的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)是由于陰陽(yáng)本身本性所決定的。[2]“陰陽(yáng)者，有名而無(wú)形”（《靈樞·陰陽(yáng)系日月》）“陰陽(yáng)者，一分為二也。”（《類經(jīng)·陰陽(yáng)類》），“陰陽(yáng)者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬(wàn)，萬(wàn)之大，不可勝數(shù)，然其要一也。”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》）任何事物都可以按照屬性不同概括為陰陽(yáng)兩類，任何事物內(nèi)部亦可分為陰陽(yáng)兩個(gè)方面，陰陽(yáng)的任何一方，還可再分陰陽(yáng)，這種事物既相互對(duì)立又相互聯(lián)系的現(xiàn)象，是無(wú)窮無(wú)盡的。“天以陽(yáng)生陰長(zhǎng)，地以陽(yáng)殺陰藏。天有陰陽(yáng)，地亦有陰陽(yáng)。木火土金水，地之陰陽(yáng)也，生長(zhǎng)化收藏。故陽(yáng)中有陰，陰中有陽(yáng)。”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)天元紀(jì)大論》）“地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰，陰中之陽(yáng)升則地氣上為云；陽(yáng)中之陰降，則天氣下為雨。所謂陰“升”陽(yáng)“降”，就是指陰中之陽(yáng)升，陽(yáng)中之陰降而言，并非實(shí)際意義上的陰升陽(yáng)降，與陽(yáng)升陰降并不相悖，而是更進(jìn)一步補(bǔ)充說(shuō)明了陽(yáng)升陰降這一客觀規(guī)律。
2 交感互用，互化消長(zhǎng)
陰陽(yáng)兩者既相互對(duì)立又相互依存，任何一方脫離另一方就不能單獨(dú)存在。陰陽(yáng)都以對(duì)方的存在為自己存在的條件，如《醫(yī)貫砭·陰陽(yáng)論》說(shuō)：“陰陽(yáng)又各相互為其根，陽(yáng)根于陰，陰根于陽(yáng)；無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”。這種互根互用的關(guān)系并不僅存在于兩種對(duì)立的事物，在每個(gè)事物內(nèi)部同樣也是存在的，如果沒(méi)有臟藏而不瀉為陰，腑傳化物而不藏為陽(yáng)就無(wú)從談起；沒(méi)有肝陰藏血之生理，則肝之疏泄功能就不能正常維持。陰陽(yáng)交感、互根互用，而彼此雙方又是此消彼消、此長(zhǎng)彼長(zhǎng)。一方消減則另一方也隨之消減；一方增長(zhǎng)則另一方也隨之增長(zhǎng)。正因如此，事物內(nèi)部以及事物之間才能維持陰陽(yáng)之間的平衡，此即陰陽(yáng)自和。陰陽(yáng)平衡是最理想狀態(tài)，在事物發(fā)展的過(guò)程中，陰陽(yáng)雙方往往處于有限度的不平衡狀態(tài)。陰陽(yáng)交感、互根互用、陰陽(yáng)有限度的消長(zhǎng)才能維持事物穩(wěn)定發(fā)展的狀態(tài)，如果陰陽(yáng)不平衡打破這個(gè)限度，則會(huì)出現(xiàn)“陰勝則陽(yáng)病，陽(yáng)勝則陰病。陽(yáng)勝則熱，陰勝則寒。”甚則“陰陽(yáng)離決、精氣乃絕”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）從而失去原來(lái)事物之特性，變生新事物。《素問(wèn)·陰陽(yáng)天元紀(jì)大論》曰：“物生謂之化，物極謂之變”、所謂陰陽(yáng)交感消長(zhǎng)是一個(gè)量變的過(guò)程，而陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化則是在量變基礎(chǔ)上的質(zhì)變，此即“物極必反”。“欲知天地之陰陽(yáng)者，……動(dòng)靜相召，上下相臨，陰陽(yáng)相錯(cuò)，而變由生也。”陽(yáng)中之陰降、陰中之陽(yáng)升，相互交感而變生萬(wàn)物。陰陽(yáng)對(duì)立的雙方在一定條件下，可以各自向其相反的方向轉(zhuǎn)化，即陰可以轉(zhuǎn)化為陽(yáng)，陽(yáng)也可以轉(zhuǎn)化為陰，這種轉(zhuǎn)化就是在陰陽(yáng)交感的基礎(chǔ)上發(fā)生的。
3 體陰用陽(yáng)，體陽(yáng)用陰
“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和”（《道德經(jīng)》）萬(wàn)物皆由陰陽(yáng)二氣所化生，化生之萬(wàn)物自身亦同時(shí)具有陰陽(yáng)二氣。“三十輻共一轂，當(dāng)其無(wú)，有車之用。……有室之用，故有之以為利，無(wú)之以為用。”（《道德經(jīng)》）“有”給人以便利，“無(wú)”發(fā)揮了其作用。臟腑辨陰陽(yáng)，臟者，藏而不瀉為陰；腑者，傳化物而不藏屬陽(yáng)，從正常臟腑氣機(jī)運(yùn)行來(lái)看，臟以升為主，而腑則以降為順，如脾氣宜升、胃之濁陰宜降。五臟根據(jù)部位而分陰陽(yáng)，心肺屬上焦屬陽(yáng)，脾肝腎居下焦為陰，而心肺主降，脾肝腎主升。同一臟腑而論，如肝藏血主疏泄，其氣機(jī)特點(diǎn)宜升宜動(dòng)。就藥物藥性而言，升浮之藥大多辛甘溫?zé)嶂罚湫詫訇?yáng)，一般用于治療陰偏盛陽(yáng)偏衰、陰盛陽(yáng)衰之陰證，而沉降之藥則多為酸苦咸寒涼之品，其性屬陰，多用治陽(yáng)偏勝陰偏衰、陽(yáng)盛陰衰之陽(yáng)證。此即：體陰者，用陽(yáng)為主；體陽(yáng)者，用陰為順，這也是陰中有陽(yáng)、陽(yáng)中有陰、陰陽(yáng)制衡之體現(xiàn)。
“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，……今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無(wú)子耳。”（《素問(wèn)·上古天真論》）在人的整個(gè)生命過(guò)程中，生、老、病、衰無(wú)不與機(jī)體整體陰陽(yáng)、各臟腑陰陽(yáng)以及臟腑自身陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)變化緊密相關(guān)。因此，在臨床治療用藥過(guò)程中亦當(dāng)審察陰陽(yáng)、遣方組藥，以使人體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的理想狀態(tài)。
參考文獻(xiàn)
