時間：2023-06-07 09:34:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇循證醫(yī)學(xué)綜述，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1循證醫(yī)學(xué)的概念、核心思想及其與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別
1.1概念循證醫(yī)學(xué)是指臨床醫(yī)師診治病人應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù)，任何醫(yī)療決策必須建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，而這種科學(xué)證據(jù)也應(yīng)是當(dāng)前最佳的證據(jù)。
1.2核心思想循證醫(yī)學(xué)的核心是應(yīng)用高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，對病人的病情及其醫(yī)療做出評價時，要充分利用當(dāng)前的最佳證據(jù)，通過系統(tǒng)研究將個人的經(jīng)驗和獲得的最佳外部證據(jù)融為一體。
1.3循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)最大的區(qū)別在于臨床醫(yī)師在制定醫(yī)療決策時既重視已有的個人臨床經(jīng)驗，同時又強調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的、客觀的研究依據(jù)，兩者缺一不可。
2醫(yī)學(xué)圖書館員在EBM中的作用
2.1指導(dǎo)醫(yī)師正確利用圖書館首先是普及用戶教育，讓每一名讀者了解館藏，掌握檢索文獻(xiàn)信息的技能，其次是沖破傳統(tǒng)觀念，改進(jìn)服務(wù)方式，變被動為主動，只有這樣，圖書館才能吸引愈來愈多的讀者(或用戶)，真正成為醫(yī)教研的文獻(xiàn)信息保障中心。
2.2為醫(yī)師提供EBM的證據(jù)來源EBM的證據(jù)來源非常廣泛，包括數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)期刊、論著等。主要來源：一是CorchraneL圖書館；二是最好證據(jù)(bestevidence)資料庫：三是重要的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫；四是其他有關(guān)EBM的專著指南等，醫(yī)學(xué)圖書館應(yīng)重視對上述資源的開發(fā)，使之在臨床實踐中充分發(fā)揮作用。
2.3捕捉最佳信息，搞好情報服務(wù)工作如今不少國家將醫(yī)院圖書館員稱之為臨床醫(yī)學(xué)圖書館(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他們的工作主要是為管理病人的臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的有關(guān)病癥的特定信息，還要經(jīng)常與臨床醫(yī)師一起參與巡查病房，參加一些有關(guān)的會議及其他活動，在參加病房巡查和平常的討論會上，所獲得的醫(yī)學(xué)知識及相關(guān)信息，能夠幫助圖書館員有效地了解、分析臨床方面的各種特殊問題，并以高質(zhì)量的情報服務(wù)幫助臨床醫(yī)師妥善解決問題。
3循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)圖書館員的要求
3.1熟練掌握EBM的知識應(yīng)率先學(xué)習(xí)EBM的原理和方法，了解EBM的一般知識，參加EBM的各項培訓(xùn)和研究，充分發(fā)揮圖書館員的專業(yè)技術(shù)作用，此外，還應(yīng)及時提供最新EBM培訓(xùn)班信息。
3.2具備良好的專業(yè)知識在電子時代，醫(yī)學(xué)圖書館員需要具備的專業(yè)知識如下：一是醫(yī)學(xué)知識，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)知識；二是圖書館學(xué)、情報學(xué)的基礎(chǔ)理論與基本技能；三是公共外語，圖書情報外語及醫(yī)學(xué)專業(yè)外語知識；四是醫(yī)學(xué)信息相關(guān)學(xué)科與新興交叉學(xué)科知識；五是信息技術(shù)知識。
3.3為臨床醫(yī)師講授信息檢索的方法與技巧為了推動循證醫(yī)學(xué)實踐，圖書館應(yīng)舉辦CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫的使用方法及其他相關(guān)信息檢索技術(shù)的培訓(xùn)班，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫(yī)學(xué)的思想和方法，掌握證據(jù)檢索的技巧，提高他們的循證醫(yī)學(xué)意識和科研素質(zhì)。
3.4參與信息篩選及其質(zhì)量控制圖書館員今后的服務(wù)重點不僅僅是尋找信息，而且是在獲得最好的信息后，發(fā)現(xiàn)解決問題的答案，并從眾多可用信息中辨別文獻(xiàn)的質(zhì)量，篩選出切題合適的文獻(xiàn)為臨床醫(yī)師和衛(wèi)生決策者服務(wù)。
3.5參與文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述或薈萃分析實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的技術(shù)依據(jù)是隨機對照試驗(RCT)和對其進(jìn)行的系統(tǒng)綜述或薈萃分析，收集所有相關(guān)的RCT文獻(xiàn)，是薈萃分析最基本的步驟，醫(yī)學(xué)圖書館員可以與統(tǒng)計學(xué)專家、流行病學(xué)專家、醫(yī)學(xué)專家共同完成這些工作，編寫出高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述或薈萃分析文獻(xiàn)。
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué) 中醫(yī)內(nèi)科 教學(xué)實踐
循證醫(yī)學(xué)(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的新學(xué)科，其核心思想是在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)，強調(diào)的是證據(jù)的獲取與評價。現(xiàn)階段循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用如療效評價、病證結(jié)合研究、文獻(xiàn)研究、臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價、中醫(yī)藥制劑的循證評價等。要充分發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)學(xué)發(fā)展中的推動作用，就要將其引入中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)當(dāng)中。筆者現(xiàn)就循證醫(yī)學(xué)思想在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的意義和具體實踐介紹如下。
1、循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的意義
循證醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)化的臨床醫(yī)學(xué)觀，其思想和嚴(yán)格的方法學(xué)為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統(tǒng)評價等對臨床醫(yī)療產(chǎn)生重要影響。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)期是中醫(yī)醫(yī)學(xué)生向準(zhǔn)醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段。此前，他們已經(jīng)經(jīng)歷了2～3年的中、西醫(yī)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，以及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、網(wǎng)絡(luò)與信息技術(shù)的訓(xùn)練，具備較好的知識結(jié)構(gòu)和較強的接受能力。利用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計臨床試驗方案，在臨床上依據(jù)最新、最佳的證據(jù)來選擇干預(yù)措施，是中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)該具有的素質(zhì)和能力。因此對中醫(yī)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育具有重要的意義。
2、在教學(xué)中實踐循證醫(yī)學(xué)
2.1前期教學(xué)重視引入循證醫(yī)學(xué)的理念：循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構(gòu)成。教師首先將循證醫(yī)學(xué)理念融入課堂教育，介紹循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景及發(fā)展過程，幫助他們從思想上認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，引導(dǎo)學(xué)生如何將循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)實踐聯(lián)系，重點是了解循證醫(yī)學(xué)的基本理論和精神，初步了解循證醫(yī)學(xué)實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據(jù)，如何評價及應(yīng)用證據(jù)。同時強調(diào)學(xué)生加強對流行病學(xué)、文獻(xiàn)檢索以及中醫(yī)基礎(chǔ)理論等基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。
2.2中期教學(xué)利用循證醫(yī)學(xué)的模式尋找中醫(yī)證據(jù)：將循證醫(yī)學(xué)的理念在前期教學(xué)中逐漸讓學(xué)生接受，在學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法基礎(chǔ)上，中期教學(xué)中按循證醫(yī)學(xué)的原則，強調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)就是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中最基本也是最重要的證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。逐漸培養(yǎng)學(xué)生在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)實踐中重視證據(jù)質(zhì)量的意識和運用證據(jù)的能力。
2.3后期教學(xué)中逐漸實踐循證醫(yī)學(xué)：在以往的中醫(yī)內(nèi)科后期教學(xué)中，主要以課本知識講解、病例分析等方式為主，學(xué)生學(xué)習(xí)沒有太多的主動性。運用循證醫(yī)學(xué)的理念，要求教師要提供教學(xué)病例，利用“虛擬患者”，讓學(xué)生采取“虛擬管理患者”的方法進(jìn)行實踐。學(xué)生根據(jù)病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃的思路。然后，針對病例提出問題，教師引導(dǎo)學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)的各個環(huán)節(jié)，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據(jù)，應(yīng)用于最終的診療方案中。同時要求學(xué)生自己查閱有關(guān)的研究進(jìn)展，教師給予必要的指導(dǎo)，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。這種方法可有效地提高學(xué)習(xí)效率，加強學(xué)生的專業(yè)理論知識。
3、利用循證醫(yī)學(xué)實現(xiàn)教學(xué)相長
在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中實踐循證醫(yī)學(xué)，有利于增強學(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科臨床專業(yè)技能訓(xùn)練。同時循證醫(yī)學(xué)教學(xué)有助于提高教師教學(xué)水平。問題是創(chuàng)新的源泉，在教學(xué)中學(xué)生提出的每一個問題，教師要科學(xué)地、實事求是地回答，答案必須要有真實可靠的證據(jù)。對于更深層次的問題，師生可以共同查找資料探討，這樣不僅激發(fā)學(xué)生的興趣和探索欲望，也是對教師能力的挑戰(zhàn)，有助于教師更深入掌握循證醫(yī)學(xué)思想的精髓，并將其切實地運用于自己的教學(xué)及日常醫(yī)療工作。
摘要：臨床實踐中已經(jīng)開始廣泛使用循證醫(yī)學(xué)教育，需要醫(yī)生通過最佳的臨床證據(jù)以明確、負(fù)責(zé)的態(tài)度根據(jù)病人的實際情況建立針對性的臨床診療計劃。循證醫(yī)學(xué)教育模式主要是結(jié)合臨床實踐、醫(yī)學(xué)教學(xué)，使學(xué)生高效、終身的學(xué)習(xí)得以實現(xiàn)，是目前醫(yī)學(xué)教育的必然發(fā)展方向。麻醉科教學(xué)全面應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育可有效避免學(xué)生知識層面參差不齊、學(xué)生主動性差等方面的情況。
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；教育；麻醉臨床教學(xué)；應(yīng)用措施
作者：柏平 閆東（通訊作者） （重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院重慶402160）
最近幾年，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展腳步逐漸加快，循證醫(yī)學(xué)作為結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的新體系，被廣泛用于醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)中[1]。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能加快臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度，還可改變傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式，建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育模式[2]。臨床醫(yī)學(xué)中麻醉學(xué)占據(jù)著非常重要的位置，將循證醫(yī)學(xué)教育引入麻醉臨床教學(xué)中，可有效培養(yǎng)學(xué)生解決問題、思考問題的能力，有利于建立良好的職業(yè)思想，促進(jìn)教學(xué)有效性明顯增強，為醫(yī)學(xué)生全面投入臨床工作提供良好的依據(jù)。
1麻醉學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢與步驟
1.1循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢
麻醉科臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育可促進(jìn)學(xué)生臨床實踐能力明顯提高，可全面聯(lián)系學(xué)生臨床實踐活動以及理論知識，并在臨床工作中有效的應(yīng)用理論知識，幫助學(xué)生形成全面的診斷思維，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性、積極性明顯提高[3]。1）統(tǒng)一麻醉操作方式。通過應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育后能以證據(jù)作為基礎(chǔ)，對操作方式進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一。2）患者治療依從性明顯增加，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使患者治療預(yù)后明顯改善。3）按照循證醫(yī)學(xué)的方式，能促進(jìn)學(xué)生在極短的時間能查找到相關(guān)文獻(xiàn)資料，更好的服務(wù)于臨床科研工作。4）促進(jìn)帶教老師知識水平明顯提高。5）及時改進(jìn)教學(xué)方法以及更新教學(xué)內(nèi)容。
1.2教學(xué)步驟
首先，由帶教老師按照患者的實際情況提出相關(guān)問題，供學(xué)生循證實踐；其次，學(xué)生按照老師的問題可以通過在線服務(wù)、循證雜志、與證據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫、循證教科書等查找到最佳的證據(jù)；再次，對查找的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價，因為科學(xué)研究質(zhì)量有一定的區(qū)別，內(nèi)容也存在差別，因此，要對檢索文獻(xiàn)的合理性、可行性進(jìn)行評價；最后，將嚴(yán)格評價的證據(jù)在臨床實踐中應(yīng)用，確保能為患者提供更為良好的服務(wù)。
2麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育的對策
2.1加大臨床帶教醫(yī)生的培訓(xùn)力度
麻醉臨床帶教老師在教學(xué)中需要將以往傳統(tǒng)教育模式全面改變，同時具備查詢閱讀文獻(xiàn)技能、豐富臨床經(jīng)驗以及循證醫(yī)學(xué)知識等，能夠在書籍、相關(guān)雜志、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等查找到有關(guān)的醫(yī)療信息。因此，需要加強臨床帶教醫(yī)生的培訓(xùn)工作，確保帶教醫(yī)生所掌握的知識能滿足學(xué)生學(xué)習(xí)的需求，為提高學(xué)生掌握知識的有效性奠定良好的基礎(chǔ)。
2.2及時更新教學(xué)內(nèi)容
麻醉臨床帶教老師需要避免因循守舊的教學(xué)方式，不能只依靠自身的臨床經(jīng)驗開展教學(xué)，需要積極的更新麻醉知識，在臨床教學(xué)中以“終身教育”的模式取代“終結(jié)性教育”模式，確保能夠具有不斷更新知識以及探索知識的動力以及勇氣，改變傳統(tǒng)機械教學(xué)的模式。另外，臨床帶教老師在了解麻醉科前沿知識的同時，對于外科發(fā)展動態(tài)以及基礎(chǔ)學(xué)科要積極了解，促使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性明顯提高。
2.3及時改進(jìn)教學(xué)方法
循證醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)用在麻醉臨床教學(xué)中以提出問題—證據(jù)查找—證據(jù)分級評價—證據(jù)篩選—證據(jù)應(yīng)用等為主要步驟。因此，帶教老師需要按照循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)環(huán)節(jié)，要求學(xué)生有計劃性、有目的性地進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練。學(xué)生以及教師同時對患者進(jìn)行診療、觀察，通過分析患者實驗室檢查結(jié)果、臨床體征、臨床病史等基本資料，找到本次教學(xué)中需要解決的問題，并提出針對性的診療建議。帶教老師應(yīng)該讓學(xué)生講出治療的合理性以及診斷的依據(jù)，并對如何利用圖書館資料庫、中衛(wèi)CNKI檢索系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)檢索系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析等進(jìn)行詳細(xì)的講解，確保學(xué)生對網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)有著一定的掌握。另外，教會學(xué)生對查閱的文獻(xiàn)資料進(jìn)行批評性評價，讓學(xué)生在臨床情境中應(yīng)用相關(guān)信息，使學(xué)生采用咨詢教師、查詢課本、查詢文獻(xiàn)等方式找到相關(guān)證據(jù)，并查找所選擇的治療方法與診斷依據(jù)是否與其他文獻(xiàn)存在相同的情況，對不同方法的可行性、可靠性進(jìn)行評價，最后對提出問題的答案進(jìn)行綜合分析。根據(jù)上述步驟開展啟發(fā)性教學(xué)，以“授人以漁”取代“授人以魚”，對醫(yī)學(xué)生實踐行為進(jìn)行規(guī)范，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的職業(yè)行為。
3麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育的不足
相對于傳統(tǒng)教學(xué)來說，麻醉臨床教學(xué)采用循證醫(yī)學(xué)教育模式需要付出的精力、時間較多，若學(xué)生接受能力不強，則可能無法適應(yīng)教學(xué)方式，加上需要極大占用學(xué)生的課余時間，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)其他學(xué)科的時間受到影響。若醫(yī)學(xué)教學(xué)中都采用循證醫(yī)學(xué)教育開展教學(xué)，則會導(dǎo)致學(xué)生應(yīng)接不暇，教學(xué)質(zhì)量明顯降低。加上麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)需要學(xué)生學(xué)習(xí)主動性較強，且具備極高的自學(xué)能力，若學(xué)生缺乏自學(xué)能力，則無法將教學(xué)效果全面體現(xiàn)出來。
4展望與結(jié)論
麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實踐需要學(xué)生對于基本機能、基本理論、基本知識給予掌握，且要求高年資醫(yī)師、帶教老師具備豐富的臨床經(jīng)驗，學(xué)生在學(xué)習(xí)時能夠主動了解世界范圍內(nèi)的科學(xué)研究成果、信息以及最新資料。隨著我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展腳步逐漸加快，以往傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育意識受到各方面先進(jìn)信息的沖擊，在麻醉科臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育模式是必然的發(fā)展趨勢。
綜上所述，循證醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)用于臨床麻醉學(xué)習(xí)中，可促使學(xué)生學(xué)習(xí)前沿知識的能力明顯提高，并在臨床工作中合理應(yīng)用相關(guān)理論知識，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動性明顯提高。另外，麻醉科臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育模式還可使醫(yī)療開支明顯減少，能有效的指導(dǎo)臨床醫(yī)療決策，為制定醫(yī)療決策提供良好的依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
[1]董海龍.模擬教學(xué)在麻醉學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(08)：825-826.
英文名稱：West China Medical Journal
主管單位：中華人民共和國教育部
主辦單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院
出版周期：月刊
出版地址：四川省成都市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1002-0179
國內(nèi)刊號：51-1356/R
郵發(fā)代號：62-70
發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時間：1986
期刊收錄：
CA 化學(xué)文摘(美)(2009)
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊榮譽：
Caj-cd規(guī)范獲獎期刊
聯(lián)系方式
期刊簡介
《華西醫(yī)學(xué)》是由中華人民共和國教育部主管、四川大學(xué)華西醫(yī)院主辦的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)刊物。
辦刊宗旨
《華西醫(yī)學(xué)》報道醫(yī)學(xué)各專業(yè)以及相關(guān)學(xué)科的科研成果，臨床醫(yī)學(xué)各科診療經(jīng)驗，醫(yī)院管理經(jīng)驗，醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)教育研究與經(jīng)驗，開展國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
報道內(nèi)容
醫(yī)學(xué)專業(yè)和相關(guān)學(xué)科的臨床研究成果，以及與臨床聯(lián)系緊密的基礎(chǔ)研究、實驗研究成果與進(jìn)展。以從事醫(yī)藥衛(wèi)生工作的各級人員和醫(yī)學(xué)院校的師生為主要讀者對象。
主要欄目
本刊設(shè)有述評、論著、短篇論著、臨床護(hù)理、臨床新技術(shù)、病例報告、綜述等欄目。特色欄目“循證醫(yī)學(xué)”，反映國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)研究進(jìn)展，對診療技術(shù)、臨床藥物的系統(tǒng)評價，對臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的綜述及系統(tǒng)評價等。
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域的飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正逐步從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)的理念已被醫(yī)學(xué)界的主流思潮、病人和各級政府廣泛接受，它的開展將對臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到不可估量的作用。循證醫(yī)學(xué)(Evidence－basedMedicine，EBM)即“遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一SackettDL教授對其定義為：將病人的意愿和價值、醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗以及最佳的研究證據(jù)三者有機結(jié)合，慎重地制定出對患者的診療方案，解決病人的臨床問題[1]。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。EBM強調(diào)證據(jù)是基礎(chǔ)，任何臨床醫(yī)療決策的制定都要以臨床科研所取得的最佳證據(jù)為依據(jù)。實施EBM通常包括5個步驟，即通常所說的“五部曲”：一是確定需要回答的臨床問題。二是證據(jù)檢索。根據(jù)上一步提出的臨床問題確定“關(guān)鍵詞”檢索文獻(xiàn)，從這些文獻(xiàn)中找出與臨床問題關(guān)系密切的證據(jù)資料。三是嚴(yán)格評價證據(jù)。應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，對證據(jù)的真實性、可靠性和臨床價值作出具體評價，得出確切結(jié)論。四是在臨床上應(yīng)用最佳證據(jù)。根據(jù)病人的選擇和臨床經(jīng)驗,將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，輔助臨床決策。五是評估醫(yī)療效果。對證據(jù)應(yīng)用的效果進(jìn)行評價,以便在下一次實施中加以改進(jìn)。其中，證據(jù)檢索和證據(jù)評價是關(guān)鍵步驟，也最具有挑戰(zhàn)性。
2醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)中的作用
據(jù)統(tǒng)計,國際上權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫PubMed[2]目前含有2400多萬條記錄，并且每年增長約100多萬條記錄，而其中僅為15%～20%的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)蘊含科學(xué)證據(jù)[3]。面對如此浩瀚的文獻(xiàn)記錄，檢索最佳證據(jù)并非易事，更何況臨床醫(yī)務(wù)人員工作非常繁忙，只能利用少量寶貴的時間進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和分析評價，時間不夠充裕；另外，大部分臨床工作者缺乏檢索技巧，檢索和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的能力比較低,尤其是一些年長的未接受過系統(tǒng)的信息檢索教育和培訓(xùn)的臨床醫(yī)生。因此，迫切需要一個專業(yè)的組織機構(gòu)為幫助臨床醫(yī)師解決這些問題[4]。而醫(yī)院圖書館有專門從事文獻(xiàn)信息檢索服務(wù)的工作人員，他們接受過專業(yè)的信息檢索方面的訓(xùn)練，在檢索能力和時間方面存在明顯的優(yōu)勢，對參與EBM實踐的臨床醫(yī)師來說，將是一種無價的智力資源[5]。圖書館在循證醫(yī)學(xué)中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面。一是通過查找一次文獻(xiàn)、二次文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，有效地獲取與某臨床問題相關(guān)的發(fā)表和未發(fā)表的研究成果和醫(yī)學(xué)證據(jù)。二是嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和證據(jù)分級依據(jù)以及科學(xué)的評價和統(tǒng)計方法，評價證據(jù)的正確性和有用性以及臨床上的實用性。三是將綜合分析的結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師，指導(dǎo)臨床決策。四是指導(dǎo)或協(xié)助臨床醫(yī)師檢索證據(jù)[6]。目前，世界各國許多大型醫(yī)院和高等醫(yī)學(xué)院校的圖書館員正以各種形式積極參與循證醫(yī)學(xué)實踐活動，他們在EBM實踐中的重要作用也日益顯現(xiàn)[5]。我國醫(yī)院圖書館在開展循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)方面，多數(shù)還處于嘗試或醞釀階段，我院圖書館就是如此。本館的部分工作人員是從其他崗位轉(zhuǎn)到圖書館的，嚴(yán)重缺乏既具備扎實的圖書、情報知識，懂得圖書館業(yè)務(wù)，又精通臨床醫(yī)學(xué)方面知識的專業(yè)人員，導(dǎo)致循證醫(yī)學(xué)方面的信息服務(wù)無法深入，業(yè)務(wù)不好開展，目前僅僅對國際權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫CochraneLibrary的系統(tǒng)綜述進(jìn)行文獻(xiàn)編譯，生成《循證醫(yī)學(xué)文摘》，不定期在醫(yī)院網(wǎng)站，供本院人員閱讀使用。深層次的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)還有待今后進(jìn)一步開展。
3醫(yī)院圖書館開展循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的措施
循證醫(yī)學(xué)作為一種嶄新的醫(yī)學(xué)模式,它的實踐應(yīng)用給圖書館的發(fā)展帶來新的機遇和挑戰(zhàn)，它需要的是能夠回答具體臨床問題的最佳證據(jù)，而不再是普通的臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)[4]。醫(yī)院圖書館工作人員如何應(yīng)對挑戰(zhàn)并提供全面的文獻(xiàn)信息，參與循證醫(yī)學(xué)實踐，是每個醫(yī)院圖書館面臨的主要課題，具體應(yīng)做好以下幾方面的工作：
3.1擴大循證醫(yī)學(xué)資源建設(shè)。醫(yī)院圖書館開展循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索服務(wù)的基本條件和根本保證是擁有豐富的循證醫(yī)學(xué)館藏數(shù)據(jù)資源。循證醫(yī)學(xué)信息資源來源廣泛，主要包括電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、期刊、圖書、各種指南及網(wǎng)站信息等，例如：CochraneLibrary，PubMed，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），中國知網(wǎng)CNKI，EMBASE，《循證醫(yī)學(xué)雜志》和《美國醫(yī)師協(xié)會雜志》等。目前，我國大多數(shù)的臨床醫(yī)院圖書館主要擁有綜合性的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，缺乏專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，這將會直接影響圖書館的循證醫(yī)學(xué)相關(guān)業(yè)務(wù)的開展[7]。因此，今后醫(yī)院圖書館在EBM資源建設(shè)方面，應(yīng)在經(jīng)費許可的情況下，采取自購或資源共享的方式，重點采購高質(zhì)量的核心期刊，引進(jìn)臨床研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫[8]，不斷優(yōu)化信息資源，完善循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)；還可以建立循證醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)航網(wǎng)頁，將分散無序的網(wǎng)絡(luò)資源有序地呈現(xiàn)給讀者，方便用戶快捷地查找所需信息[9]，使醫(yī)院圖書館循證醫(yī)學(xué)信息中心的作用得到充分發(fā)揮。
3.2開展循證醫(yī)學(xué)定題跟蹤服務(wù)。隨著循證醫(yī)學(xué)的開展與廣泛應(yīng)用，全球每天都有許多新的科學(xué)證據(jù)出現(xiàn)，這些層出不窮的證據(jù)只有被臨床醫(yī)師熟知和應(yīng)用，才能對疾病的診治產(chǎn)生重大影響。然而，負(fù)責(zé)臨床一線診療工作的醫(yī)務(wù)人員一方面沒有足夠的時間檢索文獻(xiàn)，另一方面缺乏文獻(xiàn)檢索的技巧，導(dǎo)致不能有效地獲取所需的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，制約了循證醫(yī)學(xué)實踐的開展。在這種情況下，醫(yī)院圖書館面向循證醫(yī)學(xué)，主動地開展有針對性的個性化定題跟蹤服務(wù)對臨床醫(yī)生和圖書館具有雙重的意義。對于臨床醫(yī)生來說，可以從圖書館員那里直接獲取國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新動態(tài)，不但節(jié)省了查找證據(jù)的時間，而且加快了醫(yī)療的進(jìn)程[10]。對圖書館來說，提升了圖書館的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)層次[11]；同時，圖書館員在服務(wù)過程中針對遇到的問題，需要不斷學(xué)習(xí)，在一定程度上提高了圖書館員的自身素質(zhì)。因此，在循證醫(yī)學(xué)時代，開展針對循證醫(yī)學(xué)的定題服務(wù)是圖書館發(fā)展的必然趨勢。我院圖書館自2010年10月開始為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任及科研課題負(fù)責(zé)人提供傳統(tǒng)的定題跟蹤服務(wù)。首先到各個科室下發(fā)定題服務(wù)委托單，再根據(jù)回收的委托單了解研究的課題名稱、所需文獻(xiàn)的范圍、研究方向及主要關(guān)鍵詞。圖書館根據(jù)讀者具體的文獻(xiàn)需求檢索文獻(xiàn)，并定期（每一或兩個月）提供國內(nèi)外最新的文獻(xiàn)（包括全文、題錄或文摘）。最新文獻(xiàn)主要來源于PubMed數(shù)據(jù)庫、《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CBM等。其中，外文定題服務(wù)主要是利用PubMed提供的MyNCBI的訂閱功能。在MyNCBI注冊一個賬戶后保持登錄狀態(tài)，可以點擊“SaveSearch”保存檢索策略，并可以根據(jù)委托人的檢索要求不斷地修改檢索策略,直到用戶滿意為止。保存檢索策略后可以按照每天、每周或每月的頻率設(shè)置更新周期。設(shè)置完成并保存后，PubMed便會定期將最新更新的文獻(xiàn)以題錄（Summary）或摘要（Abstract）的形式推送到用戶預(yù)先設(shè)定的郵箱。圖書館員登錄相應(yīng)的郵箱，便可以查看PubMed發(fā)來的郵件，郵件中關(guān)于更新內(nèi)容及更新的數(shù)量都有具體的描述。通常情況下PubMed發(fā)送過來的都是文獻(xiàn)的摘要，免費的全文非常少,還要進(jìn)一步去檢索館藏獲取全文，最后再將獲取的最新的全文文獻(xiàn)及摘要通過電子郵件發(fā)送給讀者。并與讀者隨時溝通，及時反饋定題服務(wù)課題變更情況。定題服務(wù)開展以來，得到了院里科研人員的廣泛認(rèn)可和一致好評。這些傳統(tǒng)定題服務(wù)的工作經(jīng)驗為今后開展循證醫(yī)學(xué)定題服務(wù)奠定了堅實的基礎(chǔ)，接下來圖書館的工作重點將從傳統(tǒng)的定題服務(wù)逐漸延伸到循證醫(yī)學(xué)的定題服務(wù),及時、準(zhǔn)確地為臨床醫(yī)生提供最佳證據(jù)，使其盡快應(yīng)用到臨床決策中。
3.3創(chuàng)新服務(wù)模式，參與EBM實踐。隨著循證醫(yī)學(xué)時代用戶信息環(huán)境的不斷變化，用戶對圖書館的信息服務(wù)有了更高的需求。如何在海量的文獻(xiàn)和信息海洋中篩選出最適宜和最有利的證據(jù)，并對證據(jù)的等級、準(zhǔn)確性和實用性進(jìn)行評價[4]，最終解決臨床醫(yī)師所面臨的具體臨床問題，是循證醫(yī)學(xué)需要解決的核心問題，也是圖書館EBM信息服務(wù)工作的重點。因此，在循證醫(yī)學(xué)環(huán)境下，圖書館必須轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，根據(jù)臨床醫(yī)生需求，提供深層次、個性化的信息服務(wù)。美國萊姆伯（Lamb）在1972年的美國醫(yī)學(xué)圖書館協(xié)會年會上首次明確提出了臨床館員(ClinicalMedicalLibrarian)的概念[12]。臨床圖書館員需要主動走出圖書館，嵌入到臨床一線科室，參與醫(yī)生的日常醫(yī)療實踐，如會診、查房、病例討論、學(xué)術(shù)活動等，積極融入臨床醫(yī)生的工作環(huán)境，更好地分析和解讀臨床上遇到的各種問題，有針對性地為臨床醫(yī)生提供高質(zhì)量的情報信息服務(wù)。臨床館員主動深入臨床而隨時掌握臨床信息需求，不僅大大節(jié)省了臨床醫(yī)生的時間，提高臨床醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量，而且使圖書館的文獻(xiàn)和信息資源得到了充分利用。目前，醫(yī)院圖書館可以先從本院的國家級、省級臨床重點?？崎_始，根據(jù)本館的人員配備情況，為相應(yīng)專業(yè)配備臨床圖書館員，負(fù)責(zé)該專業(yè)的信息服務(wù)工作，滿足其EBM服務(wù)需求。臨床館員制度的建立，不僅縮短了館員和臨床醫(yī)師之間的距離，增強了他們之間的交流，還促進(jìn)了館員對臨床問題客觀正確的理解，快速實現(xiàn)將病因、診斷、治療、預(yù)后各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為可以回答的問題形式。同時,為了獲得高質(zhì)量的科學(xué)證據(jù)、更好地臨床提供服務(wù)，分管不同專業(yè)的臨床圖書館員必須盡快掌握所負(fù)責(zé)專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)知識及英文專業(yè)術(shù)語，自身素質(zhì)得到了迅速有效地提高[9]。
3.4加強循證醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)。循證醫(yī)學(xué)作為一種新興的醫(yī)學(xué)模式正在日益崛起。但是，根據(jù)調(diào)查顯示，臨床醫(yī)師對循證醫(yī)學(xué)知之甚少、認(rèn)知和應(yīng)用程度偏低，部分臨床醫(yī)生甚至未聽說過循證醫(yī)學(xué)[13]?！笆谥贼~，不如授之以漁”，循證醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)是在醫(yī)務(wù)工作者中有效推廣循證醫(yī)學(xué)知識和培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思想、能力的重要途徑。有研究者對臨床醫(yī)務(wù)人員的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)服務(wù)需求進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示90.7%的臨床人員愿意接受循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)[14]。因此，醫(yī)院圖書館要通過多種形式，大力宣傳循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，圖書館員要積極參與EBM的教育和培訓(xùn)。培訓(xùn)的形式包括分期分批舉辦面向臨床醫(yī)師或EBM教職人員的短期培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)專題講座，增設(shè)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，開展循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，在醫(yī)院網(wǎng)頁介紹循證醫(yī)學(xué)知識、循證醫(yī)學(xué)資源以及開設(shè)網(wǎng)上課堂等。內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)檢索技能培訓(xùn)、制定檢索策略的培訓(xùn)、CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫的使用方法培訓(xùn)及證據(jù)評估等。在全院范圍內(nèi)建立起循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)平臺，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫(yī)學(xué)的思想和方法，提高他們的循證醫(yī)學(xué)意識和知識水平[6]，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的全面開展。
3.5引進(jìn)人才，提升圖書館員的素質(zhì)。循證醫(yī)學(xué)實踐要求醫(yī)學(xué)圖書館員不僅要提供文獻(xiàn)檢索服務(wù)，還要參與文獻(xiàn)處理的全過程，包括對文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀、篩選、分析和評價等，這對醫(yī)院圖書館提出了更新更高的要求。醫(yī)院圖書館員必須培養(yǎng)自己成為一個復(fù)合型的人才，才能為臨床醫(yī)療和科研以至于教學(xué)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。目前，我國大多數(shù)醫(yī)院圖書館普遍存在人手不足和人員素質(zhì)偏低的問題，在人員配備和人才培養(yǎng)上，還都需要進(jìn)一步加強[7]。就本館目前的人員配置而言，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足循證醫(yī)學(xué)實踐的需要，為配合循證醫(yī)學(xué)實踐的開展，應(yīng)積極投入力量，為循證醫(yī)學(xué)實踐奠定堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)和人才基礎(chǔ)。醫(yī)院圖書館一方面要引進(jìn)專業(yè)人才，即不僅具備醫(yī)學(xué)知識、圖書情報知識、衛(wèi)生統(tǒng)計知識及醫(yī)學(xué)專業(yè)外語知識，而且能熟練的利用計算機進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索的人員，快速而準(zhǔn)確地為臨床醫(yī)師尋找到最佳最新的證據(jù)；另一方面，鼓勵工作人員積極參加繼續(xù)教育，樹立終身學(xué)習(xí)理念。圖書館員要率先掌握循證醫(yī)學(xué)的原理和實踐方法,不斷學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加業(yè)余進(jìn)修和EBM的各種培訓(xùn)，到循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)開展較好的醫(yī)院圖書館走訪、參觀學(xué)習(xí)、實地考察，經(jīng)常參與同行領(lǐng)域的各種學(xué)術(shù)交流活動等，來提高自身素質(zhì)，進(jìn)而在循證醫(yī)學(xué)實踐中，充分發(fā)揮醫(yī)院圖書館員的專業(yè)技術(shù)作用，使臨床醫(yī)生能更方便地掌握科學(xué)證據(jù)，用于臨床實踐，為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展創(chuàng)造條件[15]。
4結(jié)束語
關(guān)鍵詞循證護(hù)理;臨床實踐
中圖分類號:R473 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
1 循證護(hù)理的概念及內(nèi)涵
循證護(hù)理又稱為實證護(hù)理或求證護(hù)理,源于循證醫(yī)學(xué),是由加拿大McMaser大學(xué)在20世紀(jì)90年代初首先提出的一種學(xué)習(xí)策略[2]。顧名思義,它是一種尋求和應(yīng)用證據(jù)的護(hù)理理念,要求護(hù)士自覺地、審慎地將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于護(hù)理患者的各項決策當(dāng)中。當(dāng)前最具影響的是AlbaDicenso教授對循證護(hù)理的定義:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲取的最好的研究證據(jù),為患者制定護(hù)理措施,做出護(hù)理決策,以實施最佳的護(hù)理[3]。循證護(hù)理的實踐就意味著把護(hù)理人員的技能、臨床經(jīng)驗與來自外部系統(tǒng)研究的最佳臨床證據(jù)進(jìn)行有機的結(jié)合[4]。最佳臨床證據(jù)主要是指臨床研究證據(jù),特別是以患者為中心的有關(guān)診斷、預(yù)后、預(yù)防及康復(fù)等方面的高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。新的研究證據(jù)往往會糾正舊的結(jié)論并代之以更加真實和準(zhǔn)確的結(jié)論。臨床經(jīng)驗是護(hù)士長期積累對個體患者的護(hù)理經(jīng)驗?；颊叩倪x擇是指患者對護(hù)理方案的特殊選擇和需要。因為,每個患者可能有不同的需要。只有這三方面的恰當(dāng)結(jié)合,患者和護(hù)士就會形成護(hù)患聯(lián)盟,從而使患者獲得最佳的臨床預(yù)后和護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理的核心思想是:在護(hù)理實踐中,對患者的護(hù)理決策都應(yīng)以客觀的科學(xué)依據(jù)為證據(jù)。它涵蓋的內(nèi)容非常廣泛,涉及到護(hù)士對患者護(hù)理方案的確立、護(hù)理研究、衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生決策、衛(wèi)生立法等各個方面。
Lang從三方面闡述了護(hù)士實施EBN的必要性:①促進(jìn)在醫(yī)學(xué)問題和醫(yī)療干預(yù)活動中護(hù)士的參與;②有益于護(hù)理問題和護(hù)理干預(yù)的確定;③加強用以描述問題、干預(yù)、結(jié)果的規(guī)范化語言在護(hù)理過程中的應(yīng)用。他還提出解決病人健康問題最好的方式是醫(yī)療、護(hù)理問題和循證實踐的結(jié)合。循證護(hù)理針對在護(hù)理實踐過程中發(fā)現(xiàn)的實踐和理論問題,通過權(quán)威的資料來源收集實證資料,尋找最佳的護(hù)理行為,再用批判的眼光來評價它是否取得最佳成效,或是否需要開展進(jìn)一步的研究,如此循環(huán),不斷上升,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。
2 循證護(hù)理的實施步驟
2.1 問題的提出,即建立循證問題
為什么而尋求證據(jù),要說明一個什么樣的問題,如剖宮產(chǎn)術(shù)后能否進(jìn)行早期進(jìn)食?建立循證的問題應(yīng)該是與病人的健康密切相關(guān),且在傳統(tǒng)的臨床護(hù)理經(jīng)驗中不易解決的問題。
2.2 查找實證
根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,找出護(hù)理研究領(lǐng)域中的實際證據(jù)。目前可供使用的證據(jù)來源較多,主要有:①AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClub,1991年起發(fā)表有關(guān)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的摘要;②英國醫(yī)學(xué)會和加拿大醫(yī)學(xué)會共同創(chuàng)辦的《EVIDENCE Nursing Based 》雜志,1998年開始發(fā)表有關(guān)循證護(hù)理的證據(jù);③Cochrane圖書館;④Mediline和Pudmed等醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫[5]。
2.3 評價實證
采用科學(xué)的評價方法對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性等進(jìn)行審慎、系統(tǒng)的評價;四是實踐循證護(hù)理措施。將獲得的實證與護(hù)理經(jīng)驗、患者的需求相結(jié)合,做出護(hù)理計劃;五是實施護(hù)理計劃,并通過動態(tài)評審鑒別效果。
3 證據(jù)的強度分級
循證護(hù)理的目的是進(jìn)行護(hù)理決策,決策的依據(jù)是最多的相關(guān)信息,其過程是尋找、評價和利用目前的信息(證據(jù))。因此,尋找、評價和正確使用證據(jù)構(gòu)成了循證護(hù)理循證的三個基本要素。循證護(hù)理把目前所能獲得的證據(jù)進(jìn)行了強度分級,共分為五級[4]。一級:至少有1個基于多個設(shè)計良好的隨機對照試驗(RCT)并進(jìn)行Meta分析的系統(tǒng)綜述;二級:至少有1個設(shè)計合理的RCT;三級:設(shè)計合理的非隨機研究,如單組護(hù)理前后對比研究、隊列研究或配對病例對照研究;四級:1個以上單位進(jìn)行的設(shè)計良好的非實驗性研究;五級:權(quán)威觀點、臨床經(jīng)驗、描述性研究和專家委員會的報告。級別越低,使用的價值越大,可靠性也越大,級別越高,使用的價值越小。循證護(hù)理把專家的意見放在最低的級別,不等于否定專家的意見[6],專家的意見是前述4個級別證據(jù)的基石。通過對專家治療好的病例,整理升級后成為四級的無對照的系列病例觀察,一些研究機構(gòu)依據(jù)四級的分析提取護(hù)理措施,開展三級乃至二級的對照實驗,最后通過RCT的系統(tǒng)評估,試驗結(jié)果文獻(xiàn)升級為一級證據(jù)。從證據(jù)發(fā)展來看,RCT評估其實是對專家意見匯總篩選后的證明。
4 循證護(hù)理在國內(nèi)的開展情況
我國于1997年3月在四川大學(xué)華西醫(yī)院成立循證醫(yī)學(xué)Cochrane中心,成為國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)的第十四個也是亞洲惟一的循證醫(yī)學(xué)中心[7],該中心對華西醫(yī)院所有的在職護(hù)士進(jìn)行了循證知識的基礎(chǔ)培訓(xùn),并邀請國外循證護(hù)理專家到醫(yī)院講學(xué),為護(hù)理人員提供了掌握循證護(hù)理的有關(guān)理論與實踐知識的機會。我國循證醫(yī)學(xué)中心的成立促進(jìn)了循證思想在我國護(hù)理界的傳播及護(hù)理人員對循證護(hù)理的認(rèn)識與實踐。黃雪玉認(rèn)為,循證護(hù)理的開展使護(hù)理活動由被動變?yōu)橹鲃?提高了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[8]。李銳等認(rèn)為循證護(hù)理在對大量的臨床資料進(jìn)行分析循證后,做出相應(yīng)的判斷,再根據(jù)判斷來實施相應(yīng)治療護(hù)理,這一過程是嚴(yán)格以事實為依據(jù)的,在法律法規(guī)日漸完善的今天,循證護(hù)理也是保護(hù)護(hù)士自身合法權(quán)益的有利證據(jù),為護(hù)士提供了有效的法律保證[9]。宋敏等在對肺組織瓣代氣管行氣管成形術(shù)的護(hù)理中,針對臨床實踐問題,運用循證護(hù)理,取得了良好的效果。也顯示了我國護(hù)理人員能及時更新觀念并有一定的循證實踐能力[10]。
循證護(hù)理要求臨床護(hù)士在臨床工作中能自覺應(yīng)用科學(xué)研究的證據(jù)進(jìn)行臨床護(hù)理決策。目前,我國臨床護(hù)理界對循證護(hù)理的應(yīng)用主要針對某一特定的護(hù)理問題,檢索各類文獻(xiàn)庫獲得相應(yīng)的資料和證據(jù),再對獲取的資料進(jìn)行分析和評價,根據(jù)病人的具體情況制定最合適的護(hù)理方案,使護(hù)理問題得以解決。張雪梅等針對老年褥瘡患者的實際情況,提出臨床問題,通過檢索Cochrane圖書館、Medline等得到了最新的、科學(xué)的預(yù)防和促進(jìn)褥瘡愈合的系統(tǒng)評價、Meta分析及RCT相關(guān)證據(jù),制定了針對病人最適合的護(hù)理方案,從而使該患者褥瘡創(chuàng)面10天就愈合[11]。張德蓮等將循證護(hù)理思想與ISO的管理理念相結(jié)合,將最新證據(jù)應(yīng)用于臨床前的評估和護(hù)理計劃的控制,提高了護(hù)理質(zhì)量[12]。陳國清等在護(hù)理重型顱腦外傷腦疝晚期患者[13]、李復(fù)華等在護(hù)理流行性乙型腦炎高熱患者[14]、倪霞萍等在護(hù)理高血壓病患者[15]、周頌華等在護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)患者時均采用了循證護(hù)理[16],她們將可信的研究證據(jù)、病人的價值觀和自身的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗結(jié)合起來,制定了有針對性的、合理的護(hù)理計劃,為病人提供了最佳的護(hù)理。此外,循證護(hù)理也在對腦梗死偏癱患者、化療患者、小兒出血性疾病、老年股骨頸骨折病人、各類手術(shù)的配合及手術(shù)后的護(hù)理中都得到了廣泛的應(yīng)用[17-20]。
5 阻礙我國護(hù)理臨床應(yīng)用循證護(hù)理的主要因素
雖然目前我國對于循證護(hù)理的研究與實踐日益增多,但不可否認(rèn),我國護(hù)理人員實踐循證護(hù)理的能力與國外同行相比還是有較大的差距。我國1997年才成立循證醫(yī)學(xué)中心,大部分臨床護(hù)理人員也是在這以后才了解到有關(guān)循證護(hù)理的知識,并進(jìn)行循證護(hù)理的實踐。就目前我國臨床護(hù)理的實踐來看,循證護(hù)理在實施過程中還存在著許多問題。
5.1 認(rèn)識不足
很多調(diào)查研究顯示,多數(shù)護(hù)士對EBN并不是十分了解[21],實際護(hù)理工作中也很少應(yīng)用。周敏等的調(diào)查顯示[22],被調(diào)查的400名護(hù)士中只有40%知道循證護(hù)理,大部分護(hù)士在工作中處理問題時通常還是根據(jù)護(hù)理常規(guī)等,循證護(hù)理的應(yīng)用率低,而且臨床護(hù)士對其相關(guān)知識掌握的也不夠好,61.2%的護(hù)士對流行病學(xué)僅有所了解,另外多數(shù)護(hù)士對循證護(hù)理也僅限于對其概念及產(chǎn)生背景的了解,對循證護(hù)理的證據(jù)等級、Cochrane協(xié)助網(wǎng)等內(nèi)容都不甚知曉。李亞潔等對第一軍醫(yī)大學(xué)附屬南方醫(yī)院護(hù)士開展EBN的認(rèn)知調(diào)查顯示[23],313名護(hù)士中對EBN一無所知的占47.6%,聽說過的占38.7%,了解及熟悉的占13.7%。萬麗紅等對參加廣東省護(hù)理學(xué)術(shù)年會的210名在職護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查,結(jié)果顯示在職護(hù)士循證護(hù)理知識的知曉現(xiàn)狀及實踐現(xiàn)狀也不盡人意[24]。
5.2 醫(yī)療管理體制的制約
循證護(hù)理的開展需要大量的人力、物力和時間,而在我國的大部分醫(yī)院,護(hù)理一般都只處于輔助或從屬的地位,護(hù)士人員不足,缺乏時間,加上缺少領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持,要隨時掌握最佳證據(jù)在實踐中比較難以做到。
5.3 護(hù)理教育相對滯后
循證護(hù)理以臨床實踐中的問題為基礎(chǔ),尋找與問題相關(guān)的研究文獻(xiàn)作為證據(jù),然后就這些證據(jù)的有效性、可靠性、臨床運用性、廣泛性等做出評判性的評價,最后挑選出最佳的證據(jù),上述一系列的過程需要護(hù)理人員具備較高的專業(yè)知識水平,而目前我國在職的護(hù)理人員所受的教育基本上以中等職業(yè)教育為主,即使以后通過各種方式取得了?？粕踔帘究茖W(xué)歷,但在整個護(hù)理教育過程中,文獻(xiàn)回顧、科研設(shè)計的課程不足,不能為護(hù)士提供基于研究的護(hù)理實踐能力、循證護(hù)理價值的整體判斷能力以及實施循證護(hù)理所需的技能,限制了循證護(hù)理在我國的發(fā)展。
5.4 護(hù)理科研方法缺乏創(chuàng)新
受傳統(tǒng)觀念和經(jīng)驗護(hù)理的影響,加上護(hù)理人員文獻(xiàn)檢索、科研設(shè)計、科研評價等方面知識的相對缺乏,總體來說我國護(hù)理科研的質(zhì)量不高,回顧性研究多于前瞻性研究,調(diào)查研究多于實驗研究,研究手段也較為落后,缺乏對臨床護(hù)理的指導(dǎo)性和實用性,可重復(fù)性差,阻礙了循證護(hù)理在臨床的開展和應(yīng)用。
5.5 實證資源的貧乏[25]
循證護(hù)理關(guān)鍵的步驟是檢索文獻(xiàn),查找可靠的證據(jù)。而我國目前的現(xiàn)狀是論文的數(shù)量與質(zhì)量都難以滿足循證護(hù)理的需求。侯曉靜等通過計算機檢索中國科技期刊數(shù)據(jù)庫中6種主要護(hù)理雜志2000年1月至2006年3月刊出的文獻(xiàn)[26],初檢納入循證冠名的相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)104篇,經(jīng)進(jìn)一步閱讀全文,剔除與循證護(hù)理無關(guān)的文獻(xiàn)8篇,最終納入相關(guān)文獻(xiàn)96篇。這與我國100多萬護(hù)理人員相比,尚有待很大的提高。在發(fā)表的文章中,90.9%的臨床研究文獻(xiàn)沒有說明檢索證據(jù)的路徑與策略,63.6%沒有說明所遵循的研究證據(jù)的來源途徑。93.9%未說明研究證據(jù)的質(zhì)量等級。表明以循證冠名的中國護(hù)理文獻(xiàn)的內(nèi)涵和質(zhì)量還有待提高。
6 循證護(hù)理在我國臨床實踐的展望
循證護(hù)理的核心是使以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展[27]。循證護(hù)理能使病人獲得最佳的治療方法,它的應(yīng)用過程同時也能提高護(hù)理實踐的科學(xué)性,促進(jìn)護(hù)理人員素質(zhì)與能力的提高,加快護(hù)理觀念及護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,為護(hù)理學(xué)的發(fā)展提供了新的機遇[28]。循證護(hù)理的倡導(dǎo)者Nancy說[29],臨床護(hù)士如果關(guān)心的是臨床工作,那么必須涉及循證護(hù)理。護(hù)士發(fā)現(xiàn)和使用科學(xué)文獻(xiàn),可以減少護(hù)理決策的不確定性。
近年來,世界循證護(hù)理研究的迅猛發(fā)展及我國臨床護(hù)理實踐的現(xiàn)狀也迫使護(hù)士要及時更新自己的知識,采用當(dāng)前最可靠的研究結(jié)論指導(dǎo)護(hù)理實踐,以確保病人獲得有效的護(hù)理。所以說,開展循證護(hù)理勢在必行,而且比以往任何時候都重要。隨著我國高等護(hù)理教育的普及,研究生教育的發(fā)展以及臨床護(hù)理人員的繼續(xù)教育與在職教育越來越受到重視,循證護(hù)理在我國必將得到迅速的發(fā)展,護(hù)理人員也將逐步改變傳統(tǒng)重視經(jīng)驗和直覺的護(hù)理觀念和行為,開展以科學(xué)為依據(jù)的循證護(hù)理,將護(hù)理研究與護(hù)理實踐有機地結(jié)合起來,為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。
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英文名稱：Journal of Beijing University of Traditional Chinese Medicine(Clinical Medicine)
主管單位：中華人民共和國教育部
主辦單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)
出版周期：雙月刊
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種：中文
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本：大16開
國際刊號：1672-2205
國內(nèi)刊號：11-4892/R
郵發(fā)代號：82-259
發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時間：1994
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關(guān)鍵詞：內(nèi)分泌代謝病；醫(yī)學(xué)教育；臨床實踐能力；循證醫(yī)學(xué)；精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)
中圖分類號：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）12-0267-02
近年來，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展及人口老齡化，2型糖尿病、骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年增高，目前國內(nèi)有近1億的糖尿病患者和7000多萬骨質(zhì)疏松患者，已成為嚴(yán)重的公共健康及社會經(jīng)濟問題，慢性病管理已是當(dāng)前醫(yī)學(xué)面臨的重大課題。醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力是評價高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，醫(yī)學(xué)教育必須把培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐能力放在重要位置[1]。本文結(jié)合我科近幾年在專業(yè)學(xué)位研究生、規(guī)培醫(yī)師及七年制本碩醫(yī)學(xué)生所采取的教學(xué)方法以及取得的效果做一個簡要綜述。
一、整體診治思維能力的培養(yǎng)
內(nèi)分泌代謝疾病病種多，臨床表現(xiàn)不一，和相關(guān)學(xué)科交叉聯(lián)系廣，同時其進(jìn)展快，新知識、新技術(shù)層出不窮，學(xué)生理解、應(yīng)用較難，如果醫(yī)學(xué)生沒有一個系統(tǒng)的整體概念，易造成漏診、誤診，因此在醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力培養(yǎng)上需要有一個整體、系統(tǒng)的臨床思維培養(yǎng)[2]。例如，一個低血鉀、高血壓的患者，臨床考慮原發(fā)性醛固酮增多癥，第一步是初步篩查試驗，包括尿鉀排泄率、血腎素、醛固酮水平檢測及醛固酮/腎素比值的計算，如果是原發(fā)性醛固酮增多癥，患者往往有低血鉀、高尿鉀、血醛固酮水平增高并醛固酮/腎素比值大于40。第二步為確診試驗，主要是卡托普利試驗、鹽水負(fù)荷試驗、氟氫可的松試驗等，如果患者的血醛固酮水平仍然是高的，說明醛固酮的分泌為自主性，不受腎素―血管緊張素―醛固酮系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥。第三步為定位及分型，完善腎上腺增強CT及腎上腺靜脈取血，若為醛固酮瘤，需手術(shù)治療；若為增生，考慮特發(fā)性醛固酮增多癥，予口服安體舒通治療，不需手術(shù)。在臨床上，如果嚴(yán)格按照此流程診治原醛癥，其思路非常清晰，避免誤診、漏診及過度醫(yī)療。
二、結(jié)合循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）證據(jù)，提高醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力
循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年展起來的一門新型交叉學(xué)科，其核心是應(yīng)用當(dāng)前所能獲取的最好的隨機對照臨床研究，指導(dǎo)臨床實踐，再結(jié)合患者個人的具體情況及醫(yī)生的經(jīng)驗，制定患者最佳的診治措施。將循證醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用到內(nèi)分泌代謝病的臨床教學(xué)中，教師首先需追蹤當(dāng)前國內(nèi)外最新的臨床研究證據(jù)，結(jié)合患者具體病情，提出臨床問題；再指導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)，收集、評估證據(jù)；最后指導(dǎo)患者的診治。這樣既解決了患者的臨床問題，又充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)了學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維能力。我們以“1例2型糖尿病”為例應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維來進(jìn)行臨床教學(xué)。
1.收集臨床資料，提出臨床問題?；颊撸?2歲，2型糖尿病13年，長期以基礎(chǔ)胰島素甘精胰島素和二甲雙胍、瑞格列奈等口服降糖藥治療，血糖控制理想，糖化血紅蛋白7.1%，合并高血壓8年，現(xiàn)在口服氨氯地平降壓，血壓150/82mmHg。本次入院發(fā)現(xiàn)尿白蛋白增高，為285.0mg/g.Cr。目前患者2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、糖尿病腎臟?。℅2A2期）診斷明確，其臨床問題是：為降低尿蛋白、延緩腎功能進(jìn)展，患者除嚴(yán)格控制血糖外，是否需要嚴(yán)格降壓？目標(biāo)值為多少？首選哪一類降壓藥，既除降壓之外還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降？
2.查閱相關(guān)文獻(xiàn)，收集循證證據(jù)。臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心，獲得有效的高級別臨床研究是實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵。臨床證據(jù)來源多種多樣，可以是臨床研究、專家共識、指南及薈萃分析等，證據(jù)級別分為A、B、C、D級，前瞻性臨床研究優(yōu)于回顧性研究，大樣本、多中心研究優(yōu)于小樣本研究，隨機、對照雙盲的臨床研究證據(jù)級別為A級。收集證據(jù)的方法包括PubMedline檢索、期刊、指南匯集等，如本例患者，采用“糖尿病”、“高血壓”、“尿白蛋白”組合檢索，可獲取UKPDS、PRIME等臨床研究[3]，其多為多中心、隨機、前瞻性的長時間隨訪研究，證據(jù)級別高，具有很好的臨床價值。UKPDS已證實，2型糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖、血壓可明顯降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險29%～48%；亞組分析提示降壓目標(biāo)值在140/80mmHg，大血管并發(fā)癥風(fēng)險下降16%，腎病風(fēng)險下降34%。而PRIME研究是專門觀察ARB類降壓藥對糖尿病患者尿白蛋白及eGFR的影響，發(fā)現(xiàn)厄貝沙坦150mg～300mg明顯降低患者尿白蛋白排泄26%～34%，延緩eGFR的下降，其有降壓作用外的腎臟保護(hù)效應(yīng)，因此對于糖尿病腎病合并高血壓患者，首選的降壓藥是ARB類，其不僅降壓，還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降。
3.臨床研究科學(xué)性、實用性的評估。對檢索到的文獻(xiàn)的科學(xué)性、臨床實用性等要進(jìn)行質(zhì)量評估，以更好指導(dǎo)臨床實踐，其評估的內(nèi)容主要包括：①入選人群是否有代表性；②研究方法是隨機對照的；③統(tǒng)計方法正確與否；④研究結(jié)果可信度。然后再參閱目前國內(nèi)外相關(guān)指南的診治要求，最后結(jié)合患者的臨床實際情況制訂一個好的診療方案。例如，上例2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，《中國糖尿病防治指南2013版》、美國糖尿病學(xué)會（ADA）及歐洲糖尿病研究會（EASD）2015年《2型糖尿病高血糖管理》已經(jīng)明確指出[4]：2型糖尿病的積極降糖、降壓治療，可顯著降低糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，降壓藥物首選ARB類，因此本例患者我們結(jié)合目前的循證證據(jù)，以厄貝沙坦300mg/日降壓，血壓目標(biāo)值為130/80mmHg。通過這樣的學(xué)習(xí)，學(xué)生的臨床思維能力得到了很大的提高，同時其閱讀文獻(xiàn)、探索新技術(shù)的能力也得到了加強。
三、引入以“器官為中心的新型教學(xué)模式”
以器官為中心的教學(xué)模式是近年來醫(yī)學(xué)高等教育改革的方向之一，它是以學(xué)生為主體，以器官為核心，再輔以多學(xué)科相關(guān)專業(yè)教師的指導(dǎo)，進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的一種創(chuàng)新教學(xué)方法[5]。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比。它可調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，綜合應(yīng)用解剖、病理、病理生理、藥理等知識，密切結(jié)合臨床，從而讓學(xué)生充分掌握疾病的重點知識，分析評估預(yù)后。例如我們在講解糖尿病時，先講解機體內(nèi)調(diào)節(jié)糖代謝的各種內(nèi)分泌激素，以及其對蛋白質(zhì)、脂肪的調(diào)節(jié)；胰島A細(xì)胞、B細(xì)胞等的生理功能；胰島素合成分泌及代謝途徑；胰島素受體、受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常所引起的胰島素抵抗；最后再講解糖尿病的臨床表現(xiàn)及診斷治療。通過這樣的教學(xué)，學(xué)生能充分理解疾病本質(zhì)，理論基礎(chǔ)與臨床實踐的緊密結(jié)合有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、科研能力。
四、引入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（Precisim medicine）”概念
精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是近年興起的新型診療模式，它是根據(jù)每個患者的個體特征“量身定制”治療方案，有別于傳統(tǒng)的“個體化”診治原則，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是基于患者對某種特異性疾病易感性的差異、某種特異性治療的反應(yīng)性差異而進(jìn)行的亞群分類，因此預(yù)防或治療的干預(yù)將被集中應(yīng)用于可能獲益的患者，而對于那些不能獲益的患者將免于醫(yī)療花費和不良反應(yīng)之風(fēng)險。作為一種新的醫(yī)療模式，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)依靠的是先進(jìn)的檢測技術(shù)，例如基因測序的綜合應(yīng)用，以達(dá)到對疾病的精確診斷、精確分類和精確治療。從內(nèi)分泌代謝性疾病的臨床實踐看，我們所進(jìn)行的許多臨床工作都體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念，如在痛風(fēng)的診治中，別嘌醇是常用的降尿酸藥物，但中國人群存在HLA-B5801基因多態(tài)性，應(yīng)用該藥發(fā)生超敏反應(yīng)綜合癥的風(fēng)險高，因此臨床上在使用別嘌醇前需檢測HLA-B5801基因，若為陽性，應(yīng)避免使用此藥。許多內(nèi)分泌代謝性疾病與遺傳相關(guān)，為單基因遺傳性疾病，同一種內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)各異，需尋找分型標(biāo)記物，不同表型的治療、預(yù)后不一樣。所以在內(nèi)分泌教學(xué)中，我們引入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念，對此醫(yī)學(xué)生應(yīng)有一個正確認(rèn)識，適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)的新模式、新要求，收集患者臨床資料，健全生物標(biāo)本庫，建立大數(shù)據(jù)，更好的為患者服務(wù)。
總之，在科技、經(jīng)濟飛速發(fā)展的當(dāng)今中國，新的醫(yī)學(xué)理念和技術(shù)目不暇接。作為內(nèi)分泌專業(yè)教師，在廣泛汲取國內(nèi)外先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身特點，充分應(yīng)用多種教學(xué)方法，合理利用各種互聯(lián)網(wǎng)資源，積極探索提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維、臨床實踐能力培養(yǎng)的新方法，從而充分調(diào)動醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，讓他們系統(tǒng)深入地了解內(nèi)分泌代謝性疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及診治，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的、系統(tǒng)的臨床思維模式，提高其臨床實踐能力，使之成為創(chuàng)新型、知識型的21世紀(jì)復(fù)合醫(yī)學(xué)人才。
參考文獻(xiàn)：
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[3]王珊，劉玲嬌，吳靜.循證醫(yī)學(xué)在內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（3）：276-278.
【關(guān)鍵詞】妊娠期糖尿病；飲食控制；循證護(hù)理
妊娠期糖尿?。℅DM）是指患者在懷孕前未患有糖尿病，而在懷孕時出現(xiàn)高血糖的現(xiàn)象，臨床主要表現(xiàn)為多飲、多食、多尿等癥狀，會導(dǎo)致妊娠期高血壓、先兆子癇、早產(chǎn)、巨嬰癥等母兒并發(fā)癥。循證護(hù)理是指護(hù)理人員在計劃護(hù)理的過程中，審慎地、明智地將科研結(jié)論和臨床經(jīng)驗相結(jié)合，并作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程【1】。本文就循證護(hù)理在妊娠期糖尿病患者中的應(yīng)用進(jìn)行觀察，探討其方法。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院在2011年6月至2012年6月接收的妊娠期糖尿病患者50例，年齡在24～38歲之間，平均年齡29.6歲，其中初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦21例，所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠，所有患者的空腹血糖兩次≥5.8mmol/L或OGTT兩項或兩項以上達(dá)到或超過正常值（OGTT正常值上限為：空腹5.6mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時8.6mmol/L，3小時6.7mmol/L），根據(jù)Priscill White GDM分級標(biāo)準(zhǔn)：A1級（經(jīng)控制飲食，空腹血糖
1.2循證護(hù)理方法
1.2.1循證問題 首先成立循證護(hù)理小組，對50例患者進(jìn)行電話隨訪，得出妊娠期糖尿病患者在飲食控制方面存在的主要問題：不知道如何進(jìn)行飲食控制；不知道飲食控制的具體標(biāo)準(zhǔn)是什么；飲食控制的依從性較差；擔(dān)心飲食的控制會對胎兒營養(yǎng)造成不足。得出本次研究的循證問題為：對妊娠期糖尿病患者飲食控制的護(hù)理方法。
1.2.2循證支持 首先進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過對國內(nèi)外主要的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，通過檢索和篩查，并對檢索文獻(xiàn)的真實性和科學(xué)性進(jìn)行分析、評審，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)50篇。其次通過對以往妊娠期糖尿病患者的資料進(jìn)行分析，同時協(xié)同咨詢工作經(jīng)驗豐富的護(hù)理工作者，以她們的經(jīng)驗來進(jìn)一步獲得循證支持，制定相應(yīng)的護(hù)理計劃。
1.2.3應(yīng)用實證
1.2.3.1飲食控制指導(dǎo) 首先通過知識講座的方法對患者開展妊娠期糖尿病知識講座，使患者了解熱量計算的方法以及如何制定合理性的飲食計劃，并以一份食譜對患者進(jìn)行實例講解，使患者有更直觀的掌握。具體的食譜制定應(yīng)用根據(jù)患者孕期具體情況進(jìn)行制定，理想的體重給予應(yīng)是147KJ/kg，體重增長過快的患者應(yīng)控制在126KJ/kg以下。每天的熱量分配應(yīng)主張少食多餐，每日可分6餐進(jìn)行，定時定量，早餐占10%-20%，中餐占20%-30%，晚餐占30%-40%，各種加餐占30%，特別睡前加餐可減少夜間低血糖的發(fā)生。三大營養(yǎng)熱量標(biāo)準(zhǔn)比例為糖45%～55%，蛋白質(zhì)20%～25%（優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占一半以上，主要來自肉類、蛋類、奶制品類、魚類等），脂肪25%～30%。碳水化合物主要來自面、米等主食，蔬菜的攝入每日不得少于500g，油脂選用不飽和脂肪酸的橄欖油，并避免糖分較高的水果和飲料的攝入，如香蕉、甘蔗等，可選用柚子、獼猴桃和草莓，也可選擇黃瓜、西紅柿代替水果。并適當(dāng)增加纖維素、無機鹽和微量元素的補充，如維生素B1、B2和尼克酸等；每日鹽份的攝入量在5～6g。熱量的計算方法：妊娠早期的總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量×熱量指數(shù)；妊娠中期總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量×（熱量指數(shù)+630KJ）；妊娠晚期總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量×（熱量指數(shù)+1470KJ）。在整個孕期體質(zhì)量的增長應(yīng)以10～12kg為宜，同時還應(yīng)囑患者可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動，如運動療法，即緩步行走或上臂運動等【2】。
1.2.3.2定期檢測血糖 妊娠期糖尿病患者應(yīng)每日進(jìn)行4次的血糖監(jiān)測，分別為空腹血糖、餐后2h血糖、餐前30min血糖和夜間血糖，根據(jù)血糖的測量值對飲食進(jìn)行調(diào)整，爭取將血糖范圍控制在標(biāo)準(zhǔn)的范圍之內(nèi)，A2級者遵醫(yī)囑使用胰島素。
1.3觀察指標(biāo) 對患者在妊娠期間和生產(chǎn)后的并發(fā)癥的發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率進(jìn)行觀察，并采用我院自行設(shè)計的問卷調(diào)查對患者飲食知識的知曉率和飲食行為的正確率進(jìn)行統(tǒng)計。并與我院在同一時間收治的GDM而未行循證護(hù)理的50例患者進(jìn)行比較。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0系統(tǒng)軟件分析資料，應(yīng)用X2檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P
2結(jié)果
本組50例患者（循證組）的并發(fā)癥的發(fā)生率為14.0%，剖宮產(chǎn)率為52.0%，飲食知識的知曉率為74.0%，飲食行為的正確率為46.0%，并與同一時間我院收治的GDM而未行循證護(hù)理的50例患者（非循證組）比較，差異明顯，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P
3討論
循證護(hù)理是指從臨床的實際問題出發(fā)，通過對臨床實驗性科研的系統(tǒng)綜述，評價某一特定領(lǐng)域的相關(guān)研究，并歸納總結(jié)為合理的科研，為臨床的護(hù)理提供指導(dǎo)。循證護(hù)理可將護(hù)理研究和護(hù)理實踐有機的結(jié)合起來，使護(hù)理人員以最新最科學(xué)的方法實施護(hù)理方案，加強了醫(yī)護(hù)之間的協(xié)調(diào)和護(hù)理的科學(xué)性，同時還可為成本-效益核算提供依據(jù)，節(jié)約了醫(yī)療資源【3】。
對妊娠期糖尿病患者應(yīng)用循證護(hù)理加強飲食控制的方法是首先根據(jù)患者的現(xiàn)狀提出循證問題，而后根據(jù)問題尋找循證支持，最后進(jìn)行應(yīng)用實證。在本組的資料中，對50例妊娠期糖尿病患者通過循證護(hù)理的飲食控制，不僅使患者獲得了更多的飲食知識，提高了飲食行為的正確率，而且提高了患者的生活質(zhì)量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，同時降低了剖宮產(chǎn)率，保證了母嬰健康。
綜上所述，加強循證護(hù)理可提高護(hù)理質(zhì)量，增強護(hù)理科研的科學(xué)性，同時對促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展具有重要而現(xiàn)實的意義。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎；循證護(hù)理；預(yù)防深靜脈栓塞
患者在ICU中使用呼吸機進(jìn)行機械通氣時引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的幾率是很大的。由于呼吸機機械通氣的患者需要長時間的臨床治療恢復(fù)，致使下肢深靜脈栓塞（DVT）的幾率也很大，為了減少死亡率、縮短治療時間、減少治療費用而采取有效措施降低VAP的發(fā)生，具有重要的臨床意義。下肢保護(hù)與保溫、肢體功能的鍛煉，使用醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護(hù)襪都作為重要的預(yù)防方法推薦使用。預(yù)防下肢DVT的護(hù)理方法不但可以緩解患者身體的不適，還能降低VAP的發(fā)生和防止疾病轉(zhuǎn)移。臨床實踐證明護(hù)理人員運用循證護(hù)理實施護(hù)理干預(yù)，在預(yù)防VAP和預(yù)防DVT方面取得了較好的效果。
1 循證護(hù)理預(yù)防深靜脈栓塞的方法
1.1明確是否能夠預(yù)防機械通氣患者DVT的護(hù)理方法。
1.2運用各種醫(yī)學(xué)網(wǎng)站和資料庫，查找關(guān)鍵詞為“呼吸機相關(guān)性肺炎”、“預(yù)防深靜脈栓塞”、“循證護(hù)理”等，查詢相關(guān)系統(tǒng)綜述、Meta分析等醫(yī)學(xué)論著和循證護(hù)理臨床文獻(xiàn)，得此依據(jù)：①通過間歇性氣囊加壓來預(yù)防DVT有效的方法（六級）；②使用醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護(hù)襪，能顯著降低長期臥床患者下肢DVT發(fā)病機率（四級）；③前期通過肢體功能鍛煉，有效降低了DVT的發(fā)生機率（四級），見表1。
1.3對以上依據(jù)進(jìn)行分析評價，確保其科學(xué)性、有效性、合理性。
1.4通過臨床護(hù)理人員專業(yè)的實踐經(jīng)驗和患者的自身要求，制定出護(hù)理計劃：使用醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護(hù)襪，使用超聲多普勒檢查評估患者深靜脈瓣膜情況和血運狀況，這個過程需要2次/w。
1.5對機械通氣患者進(jìn)行預(yù)防DVT護(hù)理計劃，隨機對照試驗動態(tài)監(jiān)測循證護(hù)理實施的效果，依據(jù)過程評價反饋選擇改進(jìn)措施。
2 預(yù)防下肢DVT循證護(hù)理的實施效果與評價
2.1資料與方法
2.1.1一般資料 選擇我院2015年1月～2016年1月入住ICU經(jīng)氣管切開行機械通氣患者82例，年齡在20～70周歲，其中男性50例，女性32例。確定入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和觀察時間。
2.1.2分組 按照入院時間將患者分為參照組40例和研究組42例。給予參照組常傳統(tǒng)的DVT護(hù)理干預(yù)（被動運動雙下肢），而給予研究組DVT循證護(hù)理干預(yù)（穿醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護(hù)襪），兩組患者的年齡、性別、疾病種類、氣管切開時間進(jìn)行方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。
2.1.3穿戴醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護(hù)襪護(hù)理方法
2.1.3.1參照組 參照組利用常規(guī)預(yù)防下肢DVT護(hù)理辦法：①輔助患者做一系列被動活動，如：下肢輕抬、彎膝、屈伸足趾和腳踝運動等；②按摩小腿腓腸肌1次/8 h，連續(xù)5 min/次；③協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢屈、伸、抬等運動1次/2 h，連續(xù)5 min/次；④按照病況鼓勵患者逐級運動到可下床活動。
2.1.3.2研究組 研究組穿戴醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護(hù)襪。穿戴方式：①選擇合適患者雙下肢的的尺寸的護(hù)襪；②切記向下翻折足趾；③每天按時檢查合適程度，來確定下肢周徑的改變，保證足趾舒適活動；④每天停用時間在30 min之內(nèi)，休眠時間也要使用年，直到可下床行走。
2.1.4觀察方法
2.1.4.1初步臨床推測 ①下肢突發(fā)脹痛、麻木、發(fā)硬，活動后加重，范圍可從小腿引至整個下肢；②患肢呈暗紅或青紫膚色、皮膚張力增高有指陷性、皮溫略升有輕度靜脈曲張；③存在壓痛區(qū)于腓腸肌、髂窩或股三角區(qū)處，或有沿血管捫及的索狀物；④每日測量踝部最小周徑、小腿最大周徑、大腿最大周徑，顯示較對側(cè)肢體或前日測量值明顯增粗。
2.1.4.2超聲多普勒檢查 該研究可采用反復(fù)檢查的超聲多普勒檢查方式進(jìn)行進(jìn)一步檢測，每周常規(guī)檢查二次，安全有效、無痛無創(chuàng)且價格實惠。
2.1.4.3數(shù)字減影血管造影（DSA） 檢查雙下肢靜脈栓塞產(chǎn)生的依據(jù)就是采用數(shù)字減影血管造影（DSA），是臨床診斷最有效的方法。DSA的優(yōu)勢：①靜脈直接顯像，可以識別栓塞位置、大小、范圍及靜脈有無側(cè)支循環(huán)形成等；②監(jiān)測范圍廣，可以檢查整個下肢靜脈栓塞。所研究對象先通過超聲多普勒檢查診斷呈陽性者可采用DSA檢查確診。
2.1.5統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計處理，通過χ2檢驗計數(shù)資料，通過t檢驗計量資料，以P
2.2結(jié)果顯示 兩組患者DVT發(fā)生率比較，見表2。得出以下結(jié)論：①兩組患者在實施預(yù)防下肢DVT護(hù)理前比較，差異不具統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；②兩組患者在預(yù)防下肢DVT循證護(hù)理后，較護(hù)理之前下肢DVT發(fā)生率有明顯降低，有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3討論
預(yù)防下肢DVT循證護(hù)理使用的醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護(hù)襪是按照人體生理學(xué)原理設(shè)計，這種自下而上梯級的壓力促使下肢肌肉小幅度收縮，可形成對深靜脈作用的逆行壓力波，此壓力能加快血流流速240%，不斷收縮下肢肌肉可產(chǎn)生逆行擠壓力，促進(jìn)靜脈回流、加速血液脈動和循環(huán)，從而預(yù)防下肢DVT產(chǎn)生的療效顯著。本次臨床研究中，研究組患者下肢DVT發(fā)生率較參照組偏低，由此可見預(yù)防DVT循證護(hù)理實施具有良好的效果。同時穿戴醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護(hù)襪預(yù)防DVT還有如下優(yōu)勢：①相比使用抗凝藥物，穿戴醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護(hù)襪屬于物理性預(yù)防措施，降低了出血風(fēng)險，因此對于預(yù)防DIC以及其他出血風(fēng)險較高的特殊類型手術(shù)相關(guān)DVT尤為適用；②采用醫(yī)用肢體逐級加壓彈力護(hù)襪簡單、快捷、高效、實惠相比使用抗凝藥物，患者青睞性。
綜上所述，預(yù)防DVT循證護(hù)理實施具有安全性高、療效顯著、經(jīng)濟實惠等優(yōu)勢。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞：老年；白內(nèi)障；圍手術(shù)期；循證護(hù)理；應(yīng)用
白內(nèi)障是老化、遺傳、局部營養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常，外傷、中毒、輻射等原因引起的一種疾病，在盲眼癥中占據(jù)著較大的比重。而年齡是白內(nèi)障中重要的影響因素，導(dǎo)致老年人患有白內(nèi)障人數(shù)較多，又稱老年性白內(nèi)障。隨著老年白內(nèi)障患者人數(shù)的日益增多，做好老年白內(nèi)障患者的疾病預(yù)防護(hù)理工作就顯得尤為重要，本文就老年白內(nèi)障患者圍手術(shù)期的循證護(hù)理應(yīng)用展開論述并報告如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 2013年1月～2015年12月醫(yī)院治療的老年白內(nèi)障患者78例（86眼）；其中，男性老年白內(nèi)障患者40例（43眼），女性老年白內(nèi)障患者38例（43眼）；將78例老年白內(nèi)障患者隨機分成兩個組，常規(guī)護(hù)理組和循環(huán)護(hù)理組；常規(guī)護(hù)理組設(shè)為A組，共有40例（43眼）老年白內(nèi)障患者，循環(huán)護(hù)理組設(shè)為B組，共有38例（43眼）老年白內(nèi)障患者；兩組患者年齡均在（71±4）歲，常規(guī)組（A組）和循證組（B組）在年齡、性別、病情、身體體質(zhì)以及手術(shù)方式上并明顯差異，置信區(qū)域設(shè)置滿足一定條件（P
1.2方法 78例（86眼）老年白內(nèi)障患者行相同手術(shù)治療，在局麻和表面麻醉的情況下，采取白內(nèi)障超聲乳化摘除手術(shù)，并進(jìn)行超聲乳化人工晶狀體置入術(shù)。
1.3護(hù)理方法 循證護(hù)理主要通過以下五個環(huán)節(jié)和步驟展開老年白內(nèi)障患者圍手術(shù)期的護(hù)理工作：
1.3.1組建專門的o理小組 護(hù)理小組由一名醫(yī)師、多名護(hù)理人員組成，醫(yī)師需要具備對老年白內(nèi)障患者的病情有較為成熟的治療經(jīng)驗，能夠及時有效的處理各種突況，護(hù)理人員需能夠在護(hù)理的過程中做好各項護(hù)理工作，根據(jù)老年白內(nèi)障患者的具體病情，制定合理的護(hù)理計劃，不斷的提高護(hù)理的水平和質(zhì)量。
1.3.2制定合理的護(hù)理方案 對于老年白內(nèi)障患者，首先需要護(hù)理人員做好與其交流溝通工作，建立良好的關(guān)系，然后從心理上、思想上配合護(hù)理的具體方案實施，并結(jié)合護(hù)理人員的臨床護(hù)理經(jīng)驗和技術(shù)以及患者的心理、身體情況，展開科學(xué)、有效的護(hù)理工作。
1.3.3護(hù)理合理性論證 根據(jù)所提出的問題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，以尋找來源于研究的外部證據(jù)，同時對科研證據(jù)的有效性和推廣性進(jìn)行審慎評審。
1.3.4術(shù)前準(zhǔn)備 在對老年白內(nèi)障患者進(jìn)行手術(shù)之前，需要進(jìn)行全面的身體檢查，了解患者的過往病史，進(jìn)行一系列的術(shù)前檢查；除此之外，常規(guī)性的心、電、血常規(guī)等檢查也是十分有必要的。多次反復(fù)訓(xùn)練在仰臥情況下進(jìn)行眼部轉(zhuǎn)動，術(shù)前給予氯霉素眼藥3次/d并對結(jié)膜和淚囊及淚道進(jìn)行認(rèn)真沖洗。
1.3.5術(shù)后護(hù)理 術(shù)后對于老年白內(nèi)障患者，最重要的是休息。住院階段護(hù)理人員需要加強對患者術(shù)后康復(fù)情況的跟蹤和巡視，積極主動的與障患者進(jìn)行有效的交流，術(shù)后患者是否有不良反應(yīng)甚至是病情反復(fù)的情況發(fā)生，同時還需要就術(shù)后康復(fù)的一些具體注意事項叮囑清楚，從而保障術(shù)后護(hù)理的合理性和有效性，比如：不能用力擠眉揉眼、避免劇烈運動、注意休息、注意通風(fēng)、保暖、預(yù)防感冒、防止咳嗽和噴嚏引發(fā)的創(chuàng)口出血及晶體移位等等。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理 通過借助SPSS，設(shè)置合理的置信度（P
2 結(jié)果
A兩組術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后感染、一次性眼壓過高、視網(wǎng)膜脫離分別為：3例、8例、4例；B組術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后感染、一次性眼壓過高、視網(wǎng)膜脫離分別為1例、2例、1例。（說明：統(tǒng)計結(jié)果符合統(tǒng)計學(xué)要求（P
3 討論
循證護(hù)理，是更為科學(xué)、有效、合理的護(hù)理方法，在臨床的護(hù)理過程中，有著更為完善的護(hù)理體系、護(hù)理方法措施及步驟，在護(hù)理的過程中，通過合理的論證，數(shù)據(jù)支持以及制定有效的護(hù)理方案，從而保障護(hù)理過程的有效性。通過A、B兩組的對照，我們不難發(fā)現(xiàn)，相對于常規(guī)的護(hù)理手段，循證護(hù)理方法及措施在護(hù)理中更具有優(yōu)越性，術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后感染、一次性眼壓過高、視網(wǎng)膜脫離等的發(fā)生明顯降低，由此可見，循證護(hù)理能夠有效的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在老年白內(nèi)障患者的圍手術(shù)期進(jìn)行循證護(hù)理，有著十分積極的臨床護(hù)理意義和價值。
參考文獻(xiàn)：
[1]葛堅，林明楷，劉奕志，等.超聲乳化摘除白內(nèi)障治療葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼的療效觀察[J].中國實用眼科雜志，2001，19（10）：775-777.
[2]劉國英.老年白內(nèi)障患者圍手術(shù)期的循證護(hù)理應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（19）：367-368.
1美國老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)況
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個世紀(jì)以來，美國老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會，1945年成立全美老年學(xué)會，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學(xué)兼職講師，主要研究方向為老年神經(jīng)病學(xué)。豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀(jì)0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進(jìn)醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫(yī)療模式
美國除了傳統(tǒng)的護(hù)理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設(shè)立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團隊負(fù)責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負(fù)責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開展全面的老年人服務(wù)項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對患者進(jìn)行評估，及時調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護(hù)理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護(hù)理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。
3美國老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況
美國于1988年在全美內(nèi)科資格認(rèn)證中加入老年醫(yī)學(xué)專科資格認(rèn)證考核，1995年設(shè)立老年醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學(xué)和健康保護(hù)白皮書，包括老年醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、分布、應(yīng)用的建議和獲政府健康體系資格認(rèn)證人員所必須具備的條件，詳細(xì)列舉了醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓(xùn)練、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和資格認(rèn)證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病專科研究生訓(xùn)練指南，明確了老年醫(yī)學(xué)基本教育目標(biāo)、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標(biāo)嘲。目前全美125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了老年醫(yī)學(xué)必修課程，旨在醫(yī)學(xué)生中普及老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，不少醫(yī)學(xué)院校還建立老年醫(yī)學(xué)臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)基地。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)和資格認(rèn)證考核，包括取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位、3年住院醫(yī)生培訓(xùn)后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)并通過資格認(rèn)證考核。
3．1老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容
美國老年醫(yī)學(xué)課程設(shè)置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學(xué)：基因、生物化學(xué)、細(xì)胞、衰老進(jìn)程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統(tǒng)計學(xué)和流行病學(xué)、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和法律、社會資源和規(guī)劃、對老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關(guān)臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的病理及病理生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的流行病學(xué)和自然轉(zhuǎn)歸、評估和管理。常見問題有外科手術(shù)的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關(guān)損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)、康復(fù)、醫(yī)護(hù)團隊／科間合作、治療的連續(xù)和機構(gòu)間交接、人道主義關(guān)懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評估、基本原則和教學(xué)方法、教學(xué)的技能、研究設(shè)計和方法、研究技術(shù)、文獻(xiàn)回顧和解讀、規(guī)劃的管理。
3．2老年醫(yī)學(xué)研究生課程
研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達(dá)到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務(wù)領(lǐng)域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學(xué)教育的領(lǐng)導(dǎo)、骨干及學(xué)術(shù)專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學(xué)管理者及從事臨床計劃、目標(biāo)、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設(shè)置覆蓋了老年醫(yī)學(xué)所必需的所有元素。臨床訓(xùn)練包括初級醫(yī)療、綜合老年病評估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護(hù)理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關(guān)懷和姑息治療、康復(fù)、衰老的心理精神問題、醫(yī)學(xué)倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓(xùn)練包括理論課程和實驗室的實驗、與導(dǎo)師和實驗室成員討論預(yù)實驗問題、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、確定實驗內(nèi)容、完成實驗內(nèi)容、撰寫論文。管理訓(xùn)練包括健康管理和美國醫(yī)學(xué)管理者協(xié)會課程、一些高級導(dǎo)師課程。
3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明
老年醫(yī)學(xué)是美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認(rèn)證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實體。主修ABMS認(rèn)證的老年病訓(xùn)練課程的研究生必須完成內(nèi)科學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)、或心理／神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國內(nèi)科學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)或心理學(xué)和神經(jīng)病學(xué)委員會組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)證書。
4對我國老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療和教育的啟示
4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的特點與作用
當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導(dǎo)致他們輾轉(zhuǎn)于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負(fù)擔(dān)。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識基礎(chǔ)上應(yīng)有側(cè)重的發(fā)展技術(shù)專長。教師在教育學(xué)生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權(quán)衡各種診療措施的預(yù)期效果和不良反應(yīng)，協(xié)調(diào)各專科的會診意見，多學(xué)科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環(huán)境因素對患者健康和功能狀態(tài)的影響。
4．2騎立連續(xù)性健康保障服務(wù)的理念
老年醫(yī)學(xué)在教學(xué)中應(yīng)將醫(yī)學(xué)實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學(xué)生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學(xué)生健康管理技能的訓(xùn)練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務(wù)至關(guān)重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫(yī)療服務(wù)需要一個連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復(fù)期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復(fù)訓(xùn)練，如病情反復(fù)再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學(xué)習(xí)。我國應(yīng)注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學(xué)中教師還要幫助學(xué)生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵學(xué)生積極投身基層健康促進(jìn)事業(yè)。
4．3制定合理的老年醫(yī)學(xué)教育計劃
老年醫(yī)學(xué)作為獨立的學(xué)科，在我國還沒有得到充分認(rèn)可嘲。雖然，老年醫(yī)學(xué)已納入醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)課程，但教育資源明顯不足，沒有系統(tǒng)完整的教學(xué)組織，理論教學(xué)和實踐指南不夠完善。因此，高等醫(yī)學(xué)院校必須在政府的支持下，聯(lián)合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)人才的教育計劃并大力實施。如在醫(yī)學(xué)院校本科設(shè)置老年醫(yī)學(xué)必修課程，老年醫(yī)學(xué)研究要重點突出老年醫(yī)學(xué)整體特色，在醫(yī)學(xué)生每年度新生招錄時設(shè)置針對社區(qū)老年醫(yī)療保健服務(wù)的定向生；在青年醫(yī)生中開展老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作，建立完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度“”，加強系統(tǒng)規(guī)范的專科訓(xùn)練，完善老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)認(rèn)證制度等。另外，醫(yī)學(xué)院校還應(yīng)重視老年醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置，其課程的設(shè)置要符合老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，開發(fā)具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容。
