時(shí)間：2023-06-05 09:58:09
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇高血壓治療綜述，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：高血壓 藥物治療 治療方法 進(jìn)展
高血壓（hypertension）和糖尿病一樣，是臨床常見(jiàn)的慢性疾病之一，好發(fā)于老年群體，但近幾年一些報(bào)道中發(fā)現(xiàn)本病發(fā)生年齡逐漸下降，有年輕化趨勢(shì)[1]。本病以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)，未應(yīng)用抗高血壓藥物時(shí)，非同日測(cè)量3次，收縮壓和（或）舒張壓≥140 mm Hg/90 mm Hg，便可初診為高血壓。高血壓除了可單一發(fā)病，還可并發(fā)其他疾病或由其他疾病誘發(fā)，研究指出本病是心腦血管疾病的主要高危因素[2]。本病需長(zhǎng)期堅(jiān)持治療才能取得一定的效果，為了進(jìn)一步規(guī)范高血壓的藥物治療，更好地控制血壓水平，減少不良反應(yīng)，有必要對(duì)高血壓的治療藥物及其方法進(jìn)行探究。現(xiàn)就高血壓及其藥物治療情況綜述如下。
1 高血壓簡(jiǎn)介
高血壓作為常見(jiàn)心血管疾病，指的是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等臟器功能或器質(zhì)性損傷的綜合征。本病容易加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，從而誘發(fā)各類心腦血管并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅身心健康[3]。有報(bào)道[4]指出，近幾年我國(guó)高血壓發(fā)生率有所升高，且呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，這可能和飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣改變有關(guān)。目前關(guān)于高血壓發(fā)生與發(fā)展的機(jī)制并無(wú)明確統(tǒng)一定論，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)研究，總結(jié)其發(fā)病機(jī)制，可能有如下幾點(diǎn)：(1)動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致動(dòng)脈血管的外周阻力明顯增加，如血液循環(huán)障礙后人體血管張力增高；(2)腎功能障礙所致腎小球腫脹，濾過(guò)率降低，繼而誘發(fā)血容量升高、鈉潴留及血壓增高；(3)中樞神經(jīng)紊亂促進(jìn)血壓升高后誘發(fā)本病。隨著高血壓的研究與報(bào)道不斷增多，人們逐漸發(fā)現(xiàn)隨著年齡升高，血壓也有升高趨勢(shì)，其中以收縮壓升高最為顯著，但50歲后舒張壓則有略微降低，脈壓差則增加[5]。高血壓患者伴有精神緊張時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致腎上腺素分泌增加，使大腦皮質(zhì)興奮與抑制機(jī)制失衡，造成皮質(zhì)血管舒張與收縮障礙，同時(shí)外周血管不斷收縮，交感神經(jīng)興奮等都有可能導(dǎo)致血壓的增高。可見(jiàn)，大腦皮質(zhì)功能紊亂、交感神經(jīng)的異常興奮等都可能參與了高血壓的發(fā)生與發(fā)展。
2 高血壓常用治療藥物及方法探討
高血壓至今無(wú)根治療法，其治療原則在于：積極控制血壓水平，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，盡量改善癥狀，預(yù)防與控制并發(fā)癥發(fā)生，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量[6]。治療方針包括改善患者的生活行為，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化治療，以及多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制等，但其中藥物治療是最為主要的措施，且可選擇的藥物類型多種多樣，不同的藥物取得的效果各不相同[7]。高血壓治療常用的藥物類型有利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等。為了進(jìn)一步分析高血壓治療藥物及方法，現(xiàn)就常見(jiàn)的藥物與治療介紹如下：
2.1 利尿劑
利尿劑是心力衰竭與高血壓治療常用藥物，從20世紀(jì)60年代開(kāi)始廣泛應(yīng)用起來(lái)，該藥物在機(jī)體作用時(shí)間久，療效佳，且對(duì)脂肪與糖分解無(wú)干擾，但對(duì)血管、心臟及腎臟影響較大[8-10]。對(duì)于其他降壓藥物單一治療無(wú)效時(shí)，可加用利尿劑聯(lián)合治療，可提高臨床效果。而且聯(lián)合治療時(shí)，只需小劑量應(yīng)用利尿劑即可，還能減少其他降壓藥物的用量，避免其他藥物的不良反應(yīng)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，被推薦應(yīng)用于輕度高血壓治療中。2012年研制出一種新型利尿劑噠帕胺，進(jìn)一步提高了利尿劑治療高血壓的療效[11]。該藥物作為輕型利尿藥物，主要作用在血管，對(duì)擴(kuò)張血管，加快血流有明顯的作用，還可避免血管粥樣硬化，降壓作用可達(dá)到75%，同時(shí)，相比傳統(tǒng)利尿劑而言，其可減少藥物不良反應(yīng)。醛固酮受體拮抗劑也有利尿、降壓作用，而臨床一些研究中提出高醛固酮血癥也是高血壓病因之一，為此當(dāng)其他藥物與常規(guī)利尿劑聯(lián)用效果不佳，可選擇性應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑治療，有改善腎功能的作用。有報(bào)道[12]對(duì)卡托普利片聯(lián)合呋塞米應(yīng)用于高血壓進(jìn)行了對(duì)照，發(fā)現(xiàn)治療組蛋白尿率低于對(duì)照組，而且治療后收縮壓與舒張壓低于對(duì)照組，說(shuō)明其他藥物與利尿劑聯(lián)合治療，可更好地降低血壓，延緩腎臟病變進(jìn)程。
2.2 鈣通道阻滯劑
鈣通道阻滯劑又被稱作鈣離子拮抗劑，作用機(jī)制在于減少心肌和血管平滑肌鈣離子通道的面積，避免細(xì)胞外周鈣離子內(nèi)流作用。通過(guò)對(duì)鈣通道阻滯劑分子結(jié)構(gòu)與作用進(jìn)行分類，可將其分為L(zhǎng)型與T型鈣通道阻滯劑，前者又可分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類，典型代表分別為硝苯地平、維拉帕米，而后者是21世紀(jì)初才出現(xiàn)的新型藥物，可選擇新作用于T型鈣通道并發(fā)生阻滯作用，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善供血，減緩心率，且無(wú)負(fù)性肌力作用，也不會(huì)導(dǎo)致反射性心率過(guò)速，適用于合并心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等患者[13]。L型鈣通道阻滯劑應(yīng)用相對(duì)更多，我國(guó)從20世紀(jì)90年代廣泛將其應(yīng)用在高血壓治療中，約有2/3高血壓患者只選擇該藥物，這可能在于亞洲高血壓患者相比其他地區(qū)患者，對(duì)鈣通道阻滯劑有更高的敏感性，可長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。目前我國(guó)常用的高血壓鈣通道阻滯劑以第二代、第三代為主，如尼莫地平、硝苯地平、尼卡地平等。
2.3 β受體阻滯劑
β受體阻滯劑主要和β腎上腺素直接結(jié)合發(fā)生作用，然后發(fā)揮拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)β受體的激動(dòng)作用。β受體阻滯劑一方面可增強(qiáng)心肌收縮和舒張作用，另一方面可降低心肌耗氧，抑制外周腎上腺素受體，從而抑制交感神經(jīng)的興奮，在心率偏快的青中年高血壓患者，或合并心肌梗死、心絞痛，或哺乳期/妊娠期高血壓患者中比較適用[14]。目前臨床上出現(xiàn)第三代β受體阻滯劑，包括拉貝洛爾與卡維地洛等，可同時(shí)作用在β與α受體，適合長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。但是，也有學(xué)者提出若β受體阻滯劑應(yīng)用不當(dāng)，則可能導(dǎo)致失眠、幻覺(jué)等中樞神經(jīng)異常，部分男性患者還會(huì)有、陽(yáng)痿等性功能障礙，為此高血壓患者應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)，需謹(jǐn)慎。
2.4 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑
該類藥物降壓效果持久，無(wú)刺激性干咳，連續(xù)服用56 d可達(dá)到最佳效果，與其他降壓藥物均可聯(lián)用，如β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑等，在輕中度高血壓中有良好的降壓作用，甚至對(duì)改善血糖、血脂水平也有效果，對(duì)器官也有良好的保護(hù)作用[15]。這類藥物主要有坎地沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等，相比之下坎地沙坦降壓作用最好，且小劑量也能達(dá)到良好的降壓作用，藥效持久，對(duì)逆轉(zhuǎn)左室肥厚也有良好的價(jià)值。對(duì)118例合并糖尿病的高血壓患者的研究表明，對(duì)照組單用硝苯地平，試驗(yàn)組加用厄貝沙坦，治療2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組收縮壓與舒張壓改善更顯著，說(shuō)明硝苯地平基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦治療，可進(jìn)一步提高效果，更好地改善降壓作用[16]。
2.5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
這類藥物作用于高血壓的機(jī)制在于阻止抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，且對(duì)激肽酶有抑制作用，從而達(dá)到降壓的目標(biāo)。這類藥物首次應(yīng)用于臨床在20世紀(jì)60年代，發(fā)現(xiàn)能有效降壓后，開(kāi)辟了降壓治療的新途徑[17]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，80例高血壓患者采取這類藥物治療12周，總有效率高達(dá)90%，且收縮壓與舒張壓比治療前顯著降低，不良反應(yīng)與心血管事件發(fā)生率較低[18]。此外，該藥物在治療期間對(duì)人體代謝影響輕微，不會(huì)影響膽固醇、血脂等指標(biāo)，若能配合小劑量利尿劑治療，可增強(qiáng)藥物作用。隨著聯(lián)合用藥增多，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素受體拮抗劑也可增強(qiáng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的降壓作用，且對(duì)神經(jīng)分泌、心率等無(wú)不良影響，安全性高。
2.6 基因治療
基因治療在近幾年被臨床重視起來(lái)，可分為基因轉(zhuǎn)移療法與基因抑制療法，因?yàn)楦哐獕阂彩嵌嗷蜻z傳性疾病，由基因結(jié)構(gòu)與表達(dá)異常所致，為此予以基因治療除了可穩(wěn)定降壓，還可從根本上控制高血壓發(fā)生與發(fā)展，從而控制高血壓疾病的遺傳傾向。不過(guò)，就目前已有的基因治療報(bào)道來(lái)看，基因治療存在一些比較明顯的問(wèn)題，如如何選擇靶基因，因?yàn)槟壳按蟛糠只蛑委煘閱位虬悬c(diǎn)治療，而高血壓是多基因調(diào)控疾病，單基因靶點(diǎn)治療難以達(dá)到理想的效果，即便選擇多靶點(diǎn)基因治療，缺乏這方面的長(zhǎng)期研究，也無(wú)法廣泛開(kāi)展。
3 結(jié)語(yǔ)
高血壓發(fā)病低齡化，以及老年人口的增多，無(wú)疑使高血壓患者不斷增多。盡管治療高血壓的藥物較多，但用藥以單一藥物治療有效為佳，而聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎，提高療效同時(shí)要盡量減少不良反應(yīng)。中西醫(yī)結(jié)合治療還處于起步階段，加上對(duì)藥物作用靶點(diǎn)不清，缺少聯(lián)合用藥后藥代動(dòng)力學(xué)與量關(guān)系的研究。總的來(lái)說(shuō)，高血壓治療藥物及其方法的研究還有很長(zhǎng)的路要走，是一個(gè)長(zhǎng)期探索的過(guò)程，需不斷奮斗。
參考文獻(xiàn)
[1]王欣,盧健.咸陽(yáng)市區(qū)6家醫(yī)院抗高血壓藥物情況分析[J].安徽醫(yī)藥,2017,21(4):747-751.
[2]柳婉婉,吳振卿.睡前服用高血壓藥物對(duì)非勺型高血壓的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2019,13(24):112-113.
[3]李艷.高血壓患者藥物治療依從性調(diào)查及護(hù)理對(duì)策分析[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2017,25(12):893-897.
[4]殷琪,何揚(yáng)利,孫翠芳,等.個(gè)性化血壓藥物控制方案在老年高血壓中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2020,40(1):4-7.
[5]劉艷秋,黃富宏,李愛(ài)華,等.4種長(zhǎng)效鈣拮抗劑治療老年輕中度高血壓藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥業(yè),2017,26(21):77-79.
[6]任凌雁,靳倩,廖喆,等.貴州原發(fā)性高血壓人群相關(guān)藥物基因多態(tài)性研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2019,48(23):4017-4019.
[7]彭科娟,劉偉,朱慧君.不同降壓藥物聯(lián)合治療對(duì)老年高血壓患者血壓變異性的影響[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2020,17(2):52-56.
[8]閆陽(yáng)妹,吳濤,,等.他汀類藥物對(duì)高血壓腎病患者近遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)生率的影響[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(6):32-37.
[9]閆陽(yáng)妹,吳濤,,等.他汀類藥物對(duì)青少年高血壓的療效及對(duì)血清指標(biāo)、血壓變異性的影響[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2020,29(1):33-38.
[10]李丹,宮建,孫曉輝,等.住院高血壓患者的藥物利用研究[J].中南藥學(xué),2017,15(10):1470-1472.
[11]李志,楊向陽(yáng).3種治療高血壓藥物的成本-效果分析[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2020,21(1):83-86.
[12]樸永軍,付素云,王垚,等.擴(kuò)血管藥物治療高血壓腦出血的臨床效果分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2017,45(11):50-52.
[13]沈志娟,王冉冉.3種藥物聯(lián)合治療妊娠高血壓綜合征的臨床效果評(píng)價(jià)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2017,14(24):3610-3611,3614.
[14]戚雅君,丁海櫻,楊國(guó)濃,等.ACEI/ARB類藥物對(duì)晚期胃癌合并高血壓患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)藥房,2017,28(32):4517-4520.
[15]曾望遠(yuǎn),周素云,顧申紅.海口市社區(qū)高血壓現(xiàn)狀調(diào)查及全科干預(yù)效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2020,23(18):2335-2341.
[16]巢世紅,巢世蘭.降壓藥物聯(lián)合高壓氧治療原發(fā)性高血壓及減少并發(fā)癥的臨床效果分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,36(5):776-780.
關(guān)鍵詞：高血壓；治療；發(fā)展；綜述
據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委疾控局和中國(guó)高血壓聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)報(bào)告：中國(guó)18歲以上成年人中，高血壓患者超過(guò)3.3億人，血壓在正常高值的人超過(guò)3個(gè)億；有6-7億的中國(guó)成年人“血壓不理想”。高血壓是最常見(jiàn)的一種心血管疾病，由于本身的病理?yè)p害從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化而引起腦卒中、閉塞性心血管疾病和腎衰竭等重要器官的病損，是目前人類的重要致死、殘?jiān)蛑弧?/p>
一、目標(biāo)血壓及其意義
根據(jù)一些列的降壓臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明 血壓的控制達(dá)標(biāo)是降低心血管事件發(fā)生率和病死率關(guān)鍵。應(yīng)該將血壓控制在合理范圍內(nèi)，以期減少對(duì)靶器官的損害。并將聯(lián)合抗高血壓藥物當(dāng)做初始策略為了更容易使血壓達(dá)標(biāo)，抗高血壓的治療應(yīng)該在心血管損害前開(kāi)始。
二、高血壓的非藥物治療
根據(jù)大量實(shí)驗(yàn)證明，積極有效非藥物治療可以通過(guò)多種途徑干預(yù)高血壓的發(fā)病機(jī)制，干擾阻斷它的產(chǎn)生和發(fā)展，進(jìn)而起到一定降壓作用。
1.合理膳食
首先要減少鈉鹽、脂肪攝入， 多吃富含維生素食物與纖維類食物，嚴(yán)格限制飲酒，攝入足夠的蛋白質(zhì)和微量元素，還有蔬菜和水果。
2.控制體質(zhì)量
減輕體重，減少脂肪的存儲(chǔ)。減輕體重有助減輕胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥。同時(shí)也可以延緩或逆轉(zhuǎn)左室肥厚的發(fā)生和發(fā)展。
3.適量運(yùn)動(dòng)
適量的的體育鍛煉能夠有效降低血壓，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。并且可以減輕心血管的誘發(fā)因素。
4.保持健康的心態(tài)
保持健康良好的心態(tài)能夠減少心血管疾病高血壓的產(chǎn)生，生活節(jié)奏過(guò)快、壓力過(guò)大也是血壓升高的常見(jiàn)誘導(dǎo)因素之一。因此，高血壓患者要努力保持平和的健康心態(tài)。
三、高血壓的藥物治療
1.利尿藥
利尿藥對(duì)高血壓腦卒中心力和衰竭患者的高血壓有明顯的降低作用，可以降低其病死率。利尿藥的代表藥物是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。利尿藥可單用于輕度高血壓，也可以用于與其他降壓藥合用于中高度高血壓。將來(lái)有可能成為其他降壓藥物的“增敏劑”。但它不可以用于糖尿病、高脂血癥及痛風(fēng)患者。目前世界衛(wèi)生組織已經(jīng)把利尿劑推薦作為無(wú)并發(fā)癥高血壓的首選藥。利尿藥的作用較為溫和，持久，副作用小，長(zhǎng)期應(yīng)用可增高腎素活性，用β受體阻斷藥可克服。
2. β-受體阻滯劑
降壓作用明確，小劑量適用于伴心肌梗死后，冠心病絞痛或心律偏快的1-2級(jí)高血壓。β-受體阻滯劑適用于年輕的高血壓患者、高心排血量、高腎素活性的患者 。同時(shí)也適用于高血壓同時(shí)伴有勞力性的心絞痛、心肌梗死、心力衰竭以及患有偏頭痛、肌震顫、焦慮癥的患者。 但現(xiàn)在β-受體阻滯劑已經(jīng)不再是一線藥物，因?yàn)榘⑻媛鍫柕呐R床效應(yīng)較其它同類藥物少。其有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。某些臨床研究提示：使用β-受體阻滯劑 ，特別是在聯(lián)合使用β-受體阻滯劑和利尿劑的時(shí)候，可能會(huì)增有加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，。胡大一等 對(duì)此提出了自己的某些見(jiàn)解：他認(rèn)為認(rèn)為不應(yīng)將阿替洛爾的結(jié)論推廣到其他所有未經(jīng)試驗(yàn)驗(yàn)證的β-受體阻滯劑的藥物中；另外對(duì)交感神經(jīng)張力較高的青年人或有其他使用β-受體阻滯劑適應(yīng)證的患者卻更應(yīng)當(dāng)使用。
3.鈣通道阻滯劑
血管平滑肌細(xì)胞的收縮有賴于細(xì)胞內(nèi)游離的鈣離子濃度，若抑制了鈣離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，則可使細(xì)胞內(nèi)游離的鈣離子濃度下降。鈣離子通道阻滯劑通過(guò)阻滯鈣離子通道，使進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的鈣離子總量減少，導(dǎo)致小動(dòng)脈平滑肌松弛，外周阻力降低，血壓隨之下降。
已知鈣離子拮抗劑（CCB），無(wú)絕對(duì)禁忌癥，對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)不良影響，可用于各種程度的高血壓，尤其適用于老年人高血壓，ISH，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，合并穩(wěn)定型心絞痛。鈣離子拮抗劑的代表藥物是：二氫吡啶類以硝苯地平為代表，苯烷胺類則以維拉帕米為代表，硫苯卓類是以地爾硫卓為代表藥物。拉西地平是二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，對(duì)心臟傳導(dǎo)無(wú)明顯影響，不經(jīng)腎臟排泄，在肝內(nèi)代謝，因此腎功能不全者可選用。
苯磺酸左旋氨氯地平是目前作用時(shí)效最長(zhǎng)的鈣通道阻滯劑。它有能緩解冠脈痙攣，同時(shí)降低冠脈血管的阻力，以及增加冠脈血流量，改善心肌的供氧，緩解心絞痛，且具有潛在利尿，治療動(dòng)脈硬化的作用，可用于傳導(dǎo)阻滯和心衰的病人，被廣泛應(yīng)用。
4.ACEI和血管緊張素受體拮抗劑 （angiotensinre-ceptorblock， ARB）
近年來(lái)大量的臨床研究證實(shí) ，ACEI在降壓的同時(shí)還有保護(hù)腎臟、減少尿蛋白的生成、逆轉(zhuǎn)左室的肥厚及降低心衰等作用， 它可以通過(guò)減少血管平滑肌細(xì)胞的增殖、增強(qiáng)其內(nèi)部纖維蛋白塊的溶解、減少斑塊破裂等來(lái)使缺血性血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)降低。
其中JNC7指出 ， ACEI尤其適用于高血壓合并心力衰竭、心肌梗死、冠狀的動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，及糖尿病、慢性腎臟等疾病，同時(shí)還有預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)等適應(yīng)證，。他們指出最好的合作伙伴為利尿劑中噻嗪類。
CEI 類藥物的不良反應(yīng)少，服用方便，是目前治療高血壓病的理想藥物，同時(shí)它可使心、腦、腎等的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，值得在臨床中推廣使用。
四、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用
1.鈣拮抗劑和β- 受體阻滯劑具有降壓有協(xié)同作用，適用于高血壓合并冠心病。
2.利尿藥ACEI或ARB用于高血壓伴有心力衰竭、以及高血壓合并左室肥厚等老年人高血壓。
3.ACEI 和 ARB 合用用于高血壓伴糖尿病腎病。
4.鈣拮抗劑和ACEI或ARB 兩藥合用，用于高血壓同時(shí)患有腎病、高血壓并冠心病、高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化的患者。
5.利尿藥和β- 受體阻滯劑，用于無(wú)并發(fā)癥、同時(shí)也無(wú)靶器官損害的高血壓患者。⑥用β- 受體阻滯劑和 ACEI 合用可用于高血壓合并心力衰竭、以及高血壓合并心肌梗死的治療。
6.α阻滯劑和β- 受體阻滯劑可用于急進(jìn)性高血壓患者的治療。
7.鈣拮抗劑和利尿劑，可用于收縮期高血壓的患者，降低其收縮壓和患有高血壓的老年人。
8.三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。如ACEI或ARB與鈣拮抗劑和利尿劑、ACEI 或 ARB和β- 受體阻滯劑 與利尿劑、鈣拮抗劑 和β- 受體阻滯劑 +與利尿劑、ACEI 或 ARB和β- 受體阻滯劑 +與鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。
9.也可以可合理地聯(lián)合使用非降壓藥如他汀類、阿司匹林、硝酸酯類和鎮(zhèn)靜劑等。
五、展望未來(lái)
高血壓目前在我國(guó)仍是危害人類健康的主要?dú)⑹郑鉀Q高血壓的治療問(wèn)題刻不容緩。現(xiàn)在臨床上各種抗高血壓藥研究的進(jìn)展、例如：抗高血壓疫苗的研制、基因治療的研究、干細(xì)胞研究進(jìn)展以及高血壓機(jī)制而制定的降高血壓治療的探索，都為高血壓疾病的治療提供了新的思路， 并在此取得了可喜的成果。隨著高血壓機(jī)制研究的深入，對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制的更加深入的了解，抗高血壓治療方案及用藥將更完善、更有效， 甚至帶來(lái)治愈高血壓可能性。
參考文獻(xiàn)：
[1]Julius S，Kjeldsen S，Weber M，etal.Outcomes in hyper tensive pa-tients a thigh cardiovascular risk treated with regimens based on valsat antor amlodipine：the VALU Erandomized trial[ J] .Lancet.
[2]Machama T，Dixon JE. The tumor supperessor：PTEN/MMAC1，dephosphate the lipid second messenger，phosphatidylinositol3，4，5triphosphate[J]. Biol Chme，1998，273：13375- 13378.
[3]劉建偉，雷威，申興斌. PTEN、VEGF 在肺癌組織的表達(dá)[J]. 診斷病理學(xué)雜志，2005，12（6）：460- 461.
[4]Machama T，Dixon JE. The tumor supperessor：PTEN/MMAC1，dephosphate the lipidsecond messenger，phosphatidylinositol3.
[5]胡大一， 吳彥.β 受體阻滯劑治療高血壓過(guò)時(shí)了嗎？ ―――評(píng)英國(guó)高血壓指南[ J] .中華內(nèi)科雜志， 2006， 45（12）：971-973.
[6]troled trial[ J] .JAMA，2004，292（18）：2217-2225.Still berger C， Lany J， Bralnin M， etal.Angio tensin converting en-zyme inhibitors and Stroke prevention： what about the influence of atrial fibril ation and anti thrombotic therapy[ J] .Stroke， 2003， 34（11）：e208.
【關(guān)鍵詞】 老年高血壓；聯(lián)合用藥；治療
高血壓在老年人中發(fā)病率很高。老年高血壓患者占高血壓病人的60％～70％。高血壓是導(dǎo)致老年充血性心力衰竭、腦卒中、腎功能衰竭、冠心病、主動(dòng)脈夾層發(fā)病率和病死率增加的主要危險(xiǎn)因素之一。因此，對(duì)老年高血壓的發(fā)病特點(diǎn)及合理治療研究是目前的醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)。下面就近年來(lái)對(duì)老年性高血壓診治的新觀點(diǎn)作一綜述。
1老年高血壓特點(diǎn)
1.1老年高血壓的診斷2003年美國(guó)的JNC-7指南，2003年及2007年的ESH/ESC指南，以及2005年的《中國(guó)高血壓防治指南》中，均未對(duì)老年人高血壓作特別分類，老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與普通成年人相同，即年齡在60歲以上，未服藥物的情況下，收縮壓≥18.7 kPa和（或）舒張壓≥12.0 kPa為老年性高血壓；收縮壓≥18.7 kPa，舒張壓≤12.0 kPa為單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension,ISH)。
1.2老年高血壓以收縮壓升高為主老年高血壓的顯著特點(diǎn)是以ISH為主。在50歲以下高血壓患者中，由于外周血管阻力的增加導(dǎo)致血壓升高，表現(xiàn)為舒張壓升高。而對(duì)老年人，則是由于動(dòng)脈順應(yīng)性，特別是大動(dòng)脈的順應(yīng)性降低，動(dòng)脈硬度增高導(dǎo)致的收縮壓升高、舒張壓降低，并且舒張壓在60歲之后開(kāi)始逐漸降低，然而收縮壓卻隨著年齡逐漸升高[1]。這種典型的年齡相關(guān)性血壓模式就解釋了60歲以上老年高血壓中2/3是ISH，75歲以上3/4為ISH[2,3]。如果不治療，ISH可以加重大動(dòng)脈硬度，導(dǎo)致ISH進(jìn)一步增高。SHEP、Syst-Europe、Syst -China3個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)老年人收縮壓與總死亡率呈顯著正相關(guān)，舒張壓則無(wú)明顯相關(guān)性，說(shuō)明收縮壓是比舒張壓更重要的心、腦血管危險(xiǎn)因素[4-6]；同樣Framingham心臟病研究所的報(bào)告也支持此觀點(diǎn)：即在50歲以下，舒張壓是最好的預(yù)測(cè)心血管事件危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，但是隨著年齡的增長(zhǎng)，收縮壓和脈壓差就變得越來(lái)越重要了。美國(guó)高血壓監(jiān)測(cè)和隨訪研究分析表明，60～69歲組除外其他危險(xiǎn)因素，收縮壓每升高0.1 kPa，年死亡率增加l％[7]。因此，在老年人中，收縮壓比舒張壓更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)死亡率和心血管疾病的并發(fā)癥[8]。
1.3老年高血壓控制率低60歲以上人群高血壓的發(fā)病率是40～59歲之間人群發(fā)病率的2倍。雖然近年來(lái)老年高血壓的知曉率有所改善，但是血壓的控制率仍不理想（僅僅50%得到治療）[9]。王志軍等對(duì)2 593例老年高血壓患者調(diào)查顯示，服藥率和血壓控制率分別為94.4％、32.9％[10]。
1.4老年高血壓合并癥及并發(fā)癥多[11]老年高血壓患者常合并冠心病、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，這些疾病的存在降低了老年高血壓患者的耐受性，疾病之間的藥物相互作用極大地影響高血壓治療效果。
2老年高血壓治療
近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)，均證實(shí)了單純收縮期高血壓的降壓治療，在降低心腦血管事件中起重要作用。
2.1老年高血壓降壓目標(biāo)基本目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，降低心血管事件的發(fā)生率[12]。中國(guó)高血壓指南降壓目標(biāo)是
2.2非藥物治療限制鈉鹽攝入，減輕體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等非藥物治療是降壓治療ISH的基礎(chǔ)。TOHP(trial of hypertension prevention)實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)了減輕體重，限制鈉鹽攝入可使血壓下降且差異具有顯著性，而其他措施對(duì)血壓下降無(wú)顯著性。
2.3藥物治療
2.3.1利尿劑傳統(tǒng)降壓藥物噻嗪類利尿劑治療老年性高血壓臨床效果明確。JNC-7再次肯定了噻嗪類利尿劑的作用。EWPHE、SHEP等實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了小劑量噻嗪類比大劑量更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生及逆轉(zhuǎn)左室肥厚。小劑量利尿藥作為多數(shù)患者的初始用藥，單獨(dú)或與一種其他類型的抗高血壓藥物聯(lián)合使用，而且價(jià)格便宜，能減少其他聯(lián)合藥物的劑量及副作用[14,15]。
2.3.2鈣離子通道阻滯劑(CCB)CCB已經(jīng)廣泛在老年人中使用。長(zhǎng)效制劑是老年人的首選，特別適用于老年1SH患者以及合并冠心病、心絞痛的患者。其中氨氯地平和非洛地平在老年患者中能增強(qiáng)降壓作用，增加耐受性和心血管保護(hù)力度。ALLHAT、VALUE等研究顯示長(zhǎng)效CCB與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)相比，在心血管事件主要終點(diǎn)無(wú)明顯差異，但CCB均顯示較好的降壓療效。當(dāng)患者有血尿酸升高或服利尿劑后出現(xiàn)低鉀不宜用利尿劑時(shí)，CCB更顯示在聯(lián)合降壓中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。
2.3.3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI因其能抑制心室重構(gòu)、降低腎小球壓力，減少慢性腎病病人尿蛋白排泄，有效保護(hù)心腎功能，目前在老年高血壓治療中應(yīng)用最多[16]。ACEI被推薦為高血壓合并心力衰竭、糖尿病及腎臟疾病的首選用藥。ACEI用于老年高血壓治療不但具有降低心臟前后負(fù)荷、不增加心率、不降低心腦腎等重要臟器的血液灌注、不引起性低血壓、無(wú)停藥后反跳現(xiàn)象等益處，還有延緩腎損害的作用。
2.3.4血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB以前通常作為
ACEI的替代藥物。ARB抑制血管緊張素II，且不受ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）基因多肽性影響，因此，ARB更易為老年人耐受，且很少引起低血壓。
2.3.5β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑在降低心血管事件，特別是腦卒中方面和其他類的降血壓藥相比，并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，另β-受體阻滯劑有引起肢端循環(huán)障礙、胰島素敏感性下降、影響血脂代謝等副作用，故傳統(tǒng)的β-受體阻滯劑已不推薦在老年高血壓患者中優(yōu)先
使用[17,18]。
2.3.6聯(lián)合用藥由于高血壓的控制率低，單藥治療往往不能達(dá)到控制血壓的目的，JNC-7指出，當(dāng)血壓≥目標(biāo)值2.7/1.3 kPa，即應(yīng)聯(lián)合治療。當(dāng)兩種低劑量的藥物聯(lián)用，副作用比其中任一種單藥大劑量要小；同時(shí)，復(fù)方聯(lián)合制劑簡(jiǎn)化了治療方案，改善了依從性，加強(qiáng)了血壓的控制，降低高血壓一線治療的費(fèi)用[19]。ESH/ESC 2007指南推薦聯(lián)合用藥方案：CCB+ACEI，ASCOT-ABLP研究顯示ACEI聯(lián)合CCB治療，不僅降低血壓，還顯著改善了大血管的動(dòng)脈順應(yīng)性，因?yàn)閯?dòng)脈順應(yīng)性降低是ISH發(fā)生的重要機(jī)制；VALUE研究證實(shí)利尿劑+ARB聯(lián)合用藥的有效及安全性；CCB+利尿劑；CCB+β-受體阻滯劑。JNC-7推薦老年ISH患者應(yīng)首選利尿劑或長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑，伴心力衰竭及腎病（糖尿病腎病等）者宜用
ACEI，對(duì)伴心肌梗死者可用β-受體阻滯劑及ACEI。
3小結(jié)
老年人的慢性病中以高血壓的患病率最高[20]。高血壓在心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用，嚴(yán)重影響老年人的健康和生活質(zhì)量，控制高血壓是老年人預(yù)防心腦血管病及降低死亡率的關(guān)鍵。2001年Framingham的一項(xiàng)老年高血壓研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有近80％的老年高血壓患者屬于ISH。隨著我國(guó)老年人口的增多，老年ISH已占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21％[21]。而且通過(guò)藥物控制收縮壓比控制舒張壓更難，因此，ISH已成為目前老齡人口所面臨的一個(gè)主要的健康問(wèn)題。全面了解老年ISH對(duì)減少靶器官損害，降低死亡率，以及對(duì)今后探索老年ISH治療的新途徑有著重要意義。
參考文獻(xiàn)
1Franklin SS,Gustin W,Wong ND,et al.Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure.Circulation,1997,96:308-315
2Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension,2003,42:1206-1252
3Franklin SS,Jacobs MJ,Wong ND,et al.Predominance of isola-ted systolic hypertension among middle-aged and elderly UShypertensives:analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey(NHANES)III.Hypertension,2001,37:869-874
4SHEP Coorperative Research Group.Prevention of stroke by an-ti-hypertensive drug treatmentin older persons with isolated sys-tolic hypertension.Final results of the Systolic Hypertension inthe Elderly Program(SHEP)[J].JAMA,1991,265:3255
5Primatesta P，Poulter NR.Hypertension management and control among English adults aged 65 years and older in 2000 and 2001[J].J Hypertens,2004,22:1093
6Wang JG,Liu G,Wang X,et a1.Longterm blood pressure older Chinese Patients with isolated systernsion:a progress re-port on the Syst Chinatria[J].J Hypertens,1996,10:735
7華琦.老年單純性收縮期高血壓[J].中國(guó)老年學(xué)雜志, 2003,23:399-400
8Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly:meta-analysis of outcome trials.Lancet,2000,355:865-872
9Ong KL,Cheung BMY,Man YB,et al.Prevalence,awareness, treatment,and control of hypertension among United States adults1999-2004.Hypertension,2007,49:69-75
10王志軍，柯元南，周建芝.老年高血壓患者的血壓控制 現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志， 2008，10(4):246-249
11成蓓，曾爾亢.老年病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2004.71-78
12孫寧玲.高血壓研究及治療的新趨勢(shì)[J].中華老年心腦 血管病雜志，2006，8(11):721-723
13胡發(fā)明.歐洲新高血壓指南[J].現(xiàn)代診斷與治療，2004，15(1):16
14KENDALL MJ,TOESCU V.The HOT study:hypertension op-timal therapy[J].J Clin Pharm Ther,1998,23(2):137-139
15ALLHAT officers and Coordinators for the ALI HAT collabo- rative research group.Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic.The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial(ALLHAT)[J].JAM4,2002,288(23):2981-2997
16Chobanian AV,Bakfis GL,Black HR,et a1.The seventh report of the joint national committee on prevention，detection,evaluation, and treatment of high blood pressure.JAMA,2003,289(10): 2560
17Messerli FH,Grossman E,Goldbourt U.Are beta-blockers effi-cacious as first-line therapy for hypertension in the elderly?Asystematic review.JAMA,1998,279:1903-1907
18Tu K,Campbell NRC,Chen Z,et al.Use of beta-blockers foruncomplicated hypertension in the elderly:a cause for concern. J Hum Hypertens,2007,21:271-275
19Prisant LM.Fixed low-dose combination in first-line treatmentof hypertension[J].J Hypertens,2002,20(Suppl1):sl1-19
20張建.中國(guó)老年衛(wèi)生服務(wù)指南[M].北京:華夏出版社，2004.7
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.489 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4512-02
高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。我國(guó)每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。
高血壓病需長(zhǎng)期服藥，且其預(yù)后與藥物治療關(guān)系密切。而許多高血壓患者血壓控制不理想.其中一個(gè)最常見(jiàn)的原因就是對(duì)服藥的依從性差[2]。
高血壓藥物治療依從性（Compiiance of Patients with antihy-pertesive therapy，CPAT）是指高血壓病人嚴(yán)格按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥的程度[3]。作為社區(qū)藥師，我們應(yīng)該從藥學(xué)服務(wù)干預(yù)角度思考，利用自身的專業(yè)知識(shí)，從用藥宣傳，藥品使用和用藥監(jiān)督等各方面，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，設(shè)法提高患者的服藥依從性。開(kāi)展工作的著重點(diǎn)可以放在以下幾個(gè)方面：
1 高血壓藥物的篩選
一種服用方便，療效確切，副作用小的治療方案，更有利于提高患者的服藥依從性，而好的治療方案歸根結(jié)底取決于合適的藥物。以此為基礎(chǔ)，結(jié)合我們社區(qū)患者和本地的經(jīng)濟(jì)和文化特點(diǎn)，我們制定了社區(qū)高血壓藥物的篩選原則：
1.1 選擇療效確切，副作用小的品種 主要選擇《中國(guó)高血壓防治指南》里推薦治療方案的藥物。每個(gè)種類選擇2-3個(gè)品種，寧精勿濫；由于硝苯地平引發(fā)四肢水腫的不良反應(yīng)比較常見(jiàn)，可以引入氨氯地平分散片。衛(wèi)生組織推薦利尿劑為老年人高血壓的一線藥物，吲噠帕胺是新型利尿劑，副作用比較小，能有效利尿和擴(kuò)張血管，予以優(yōu)先考慮。
1.2 選擇服用方便的品種 高血壓患者對(duì)服藥的態(tài)度直接影響其服藥依從性[4]，患者服用降壓藥的種類越多，每日服用的次數(shù)越多，療程越長(zhǎng)，就會(huì)形成一種負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致實(shí)施醫(yī)囑的意志力減弱，因此造成拒服或漏服使依從性下降；每日一次服藥比每日3次服藥更有利于提高患者的依從性；特別是老年人健忘和癡呆造成依從性不好，而且降壓藥以24小時(shí)平穩(wěn)降壓為佳，盡量選擇長(zhǎng)效的緩釋或者控釋劑型[5]。
1.3 選擇合適的中成藥作為降壓的輔助用藥 近年來(lái)，中成藥的輔助降壓作用已經(jīng)被很多文獻(xiàn)論證和認(rèn)同，選擇一些依據(jù)傳統(tǒng)方劑制作的中成藥，安全性和效果有保證。同為高血壓，不同的病人在中醫(yī)上有不同的辨證，主要分為四種：肝火亢盛證、肝腎陰虛證、痰濕壅盛證和陰陽(yáng)兩虛證[6]，據(jù)此選擇六味地黃丸、松齡血脈康、牛黃清心丸等中成藥，方便醫(yī)生辨證施藥。
1.4 與時(shí)俱進(jìn)，關(guān)注國(guó)內(nèi)外高血壓治療的新動(dòng)態(tài)，及時(shí)對(duì)社區(qū)藥物進(jìn)行調(diào)整。
2 對(duì)社區(qū)高血壓的用藥方案的點(diǎn)評(píng)
2.1 與《指南》推薦的治療方案進(jìn)行對(duì)比點(diǎn)評(píng) 通過(guò)調(diào)閱患者的健康檔案，根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》的高血壓治療推薦方案，對(duì)患者的用藥方案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)976例，其中男474例，女502例，分布于40歲以上各年齡段，各用藥方案使用比例的統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表1。
由表1可以看出，社區(qū)醫(yī)生能很好的參照《指南》用藥，但在統(tǒng)計(jì)中也發(fā)現(xiàn)個(gè)別有悖于指南的用藥方案，例如有一例病人使用依那普利和厄貝沙坦，這一治療組合是否合理尚存在爭(zhēng)議，而且這是一組《指南》并不推薦的治療方案。近年的ONTARGET研究也表明，ACEI和ARB在心血管疾病或高危糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用，并不增加療效，反而引起低血壓癥狀、暈厥及腎功能異常等不良反應(yīng)[7]。目前已有的多數(shù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用并不提高高血壓、心力衰竭及心肌梗死甚至糖尿病患者治療效，反而可能增加不良反應(yīng)。通過(guò)與處方醫(yī)生溝通，確定患者并無(wú)特殊的指證需要兩藥聯(lián)用，為確保用藥安全，建議醫(yī)生修改用藥方案。
2.2 對(duì)高血壓治療的輔助用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng) 另外，在方案統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，輔助使用他汀類藥物和中成藥的比例很高，分別達(dá)到85%和53%。當(dāng)然使用他汀類的患者很大部分合并有血脂偏高癥，但也有相當(dāng)部分患者并沒(méi)有高血脂而合并使用了他汀類藥物。他汀類已被證明能夠減少高血壓患者的心血管病危險(xiǎn)，還有大量臨床證據(jù)表明，他汀類有降低血壓的作用，改善預(yù)后情況，從而達(dá)到一個(gè)比較理想的生活質(zhì)量[8]。中成藥對(duì)高血壓治療的有益輔助作用已得到普遍的認(rèn)同，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理變化納入中醫(yī)辨證的范疇，進(jìn)行個(gè)體化、整體化的辯治，更能體現(xiàn)中醫(yī)臨床的療效優(yōu)勢(shì)[9]。
兩類藥物是指南治療方案的有益補(bǔ)充，但增加了服用藥物的數(shù)量，對(duì)患者依從性的不利影響令人擔(dān)心，而且增加了社保基金的支出，也是一個(gè)值得考慮的問(wèn)題。建議醫(yī)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥，認(rèn)真辨證施藥，避免藥品的濫用，造成社保基金的浪費(fèi)。
3 開(kāi)展藥學(xué)咨詢服務(wù)
3.1 在咨詢過(guò)程中要懂得溝通技巧，注意文明禮貌服務(wù)，對(duì)患者態(tài)度和藹，語(yǔ)言文明，盡可能使用大眾化語(yǔ)占，少用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，耐心對(duì)待患者提出的問(wèn)題。
3.2 咨詢藥師要有過(guò)硬的業(yè)務(wù)能力，回答問(wèn)題要言而有物，活用掌握的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，為患者提供滿意的服務(wù)
這樣，通過(guò)藥學(xué)咨詢，可以避免患者由于不正確服藥而未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，提高了患者戰(zhàn)勝疾病的信心；通過(guò)藥學(xué)咨詢，也可以拉近了患者藥師的距離，患者自然對(duì)藥師產(chǎn)生信任感，有利于提高患者的依從性。
4 參與社區(qū)健康隨訪
藥師要加入醫(yī)生護(hù)士的健康隨訪團(tuán)隊(duì)，把握和患者面對(duì)面的機(jī)會(huì)，給患者解說(shuō)藥物的服用方法和注意事項(xiàng)，對(duì)用藥的不良反應(yīng)進(jìn)行分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并反饋給主診醫(yī)生，討論調(diào)整用藥方案。同時(shí)對(duì)患者家屬或陪護(hù)者進(jìn)行高血壓病用藥的知識(shí)宣傳。
參與健康隨訪是一個(gè)和患者平等的輕松的交流機(jī)會(huì)，通過(guò)交流，不但可以給病人宣傳用藥的知識(shí)，還可以發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，例如有一例病人有干咳的癥狀，根據(jù)其用藥分析，應(yīng)該是其服用的依那普利的不良反應(yīng)，馬上和隨訪的醫(yī)生討論，重新為其制定用藥方案，過(guò)后幾周對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪，其干咳癥狀已經(jīng)消失；還有一例病人，盲目相信某保健品，其血壓居高不下，經(jīng)過(guò)耐心的宣傳勸導(dǎo)，同意服用降壓藥物，經(jīng)過(guò)一個(gè)月后隨訪，其血壓已經(jīng)得到有效控制，頭昏、心悸等癥狀也得到緩解。
隨訪，是和患者更近距離溝通的機(jī)會(huì)，可以更直接的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，使患者確切認(rèn)識(shí)到正確服藥對(duì)健康帶來(lái)的好處，有利于提高其依從性。
經(jīng)過(guò)一年社區(qū)藥學(xué)服務(wù)干預(yù)的實(shí)踐，本社區(qū)內(nèi)高血壓患者的用藥依從性由36%提高到74%，說(shuō)明藥師利用自身的專業(yè)特長(zhǎng)，深入社區(qū)，從各方面對(duì)患者開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，能很好的提高患者的服藥依從性。可見(jiàn)，在社區(qū)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要而又有益的補(bǔ)充，應(yīng)該引起大家的思考和重視。
參考文獻(xiàn)
[1] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.
[2] 鄧涵丹，唐遙卉，代芬，等.老年高血壓患者服藥依從性分析與對(duì)策[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（z6）：478-479.
[3] 戴俊明，等.社區(qū)高血壓病人的藥物利用與依從性關(guān)系分析[J].高血壓雜志，2001，9（1）：65-67.
[4] 聶樹(shù)有，等.藥物治療高血壓用藥依從性危險(xiǎn)因素調(diào)查及藥學(xué)干預(yù)[J].健康大視野，2012，20（8）：321-322.
[5] 張謝稍，張繼平.藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對(duì)社區(qū)家庭病床老年高血壓患者療效與用藥依從性的影響[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2006，4（3）：27-28.
[6] 史楠楠，連智華，林敏.高血壓中醫(yī)證候分類及中成藥研究進(jìn)展[A].第十次傘國(guó)中醫(yī)心病學(xué)術(shù)年會(huì)（長(zhǎng)春）論文集[C].2008：347-364.
[7] 李擁軍，李勇.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，利或弊？――關(guān)于ONTARGET研究的思考[J].臨床薈萃，2008，vo l23 No23（13）：915-917.
關(guān)鍵詞：藥物治療；老年高血壓病；進(jìn)展研究；綜述
對(duì)于老年人來(lái)講，最為常見(jiàn)的一種疾病就是高血壓。諸多的證據(jù)得知老年高血壓如果能夠?qū)崿F(xiàn)有效的控制的話，老年心腦血管發(fā)病的比率和具體的病死率也可以得到非常明顯的控制。降壓藥物如果選擇的科學(xué)合理的話，對(duì)于老年高血壓來(lái)講，可以實(shí)現(xiàn)很好的控制，還能預(yù)防因?yàn)檫@種疾病造成的心血管疾病、冠心病、腎功能不全等等類型的疾病。老年人會(huì)出現(xiàn)各種不同的生理變化，包括機(jī)體本身的功能，比如逐漸減退的腎功能，逐漸減少的血流，逐漸增加的脂肪，體內(nèi)水分的慢慢減少等。因?yàn)槿俗陨泶x的因素，高血壓患者一般都需要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，因?yàn)槟挲g的原因，藥物治療需要持續(xù)性的堅(jiān)持下去，但是藥物之間、使用的藥物和患者其他的疾病之間也會(huì)產(chǎn)生相互的影響，所以在臨床上，需要對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行藥物層面的治療給與持續(xù)性的臨床關(guān)注。文章主要對(duì)藥物治療老年高血壓病的進(jìn)展研究進(jìn)行綜述。
1 降壓藥和主要的特點(diǎn)描述
1.1 鈣拮抗劑：對(duì)于老年高血壓病情而言，拮抗劑不但安全而且非常的有效，隨即使用二氫吡啶類鈣拮抗劑、ACEI或復(fù)方β-受體阻滯劑—利尿劑對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行治療可以發(fā)現(xiàn)ACEI治療組出顯心力衰竭或者心肌梗死（非致命性的）的比率非常的低，其他三種藥物沒(méi)有很大的差異。曾經(jīng)有文獻(xiàn)稱氨氯地平、賴諾普利與氯噻酮對(duì)于高危的老年高血壓患者（＞55歲）的治療而言，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是相比使用利尿劑進(jìn)行具體的治療可以發(fā)現(xiàn)，鈣拮抗劑促使心力衰竭發(fā)作的幾率被提升了高達(dá)38%[1]。如果老年高血壓患者還患有冠心病，在用維拉帕米加ACEI進(jìn)行治療之后，相比于傳統(tǒng)上治療使用的阿替洛爾加噻嗪類利尿劑，療效基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
最近還有報(bào)道稱：對(duì)老年高血壓患者使用氨氯地平加貝那普利或氫氯噻嗪加貝那普利進(jìn)行隨機(jī)的治療，結(jié)果顯示使用氨氯地平加貝那普利進(jìn)行對(duì)應(yīng)的治療，患者出現(xiàn)心血管死亡的幾率下降了20%，出現(xiàn)心血管事件的具體比率下降了17%[2]。總而言之，如果老年高血壓患者本身已經(jīng)換了冠心病。就比較適合使用二氫吡啶類鈣拮抗劑予以具體的治療，但是這種治療方法因?yàn)闀?huì)讓血管出現(xiàn)擴(kuò)展，患者就會(huì)有頭痛、外周水腫或者低血壓這些癥狀的顯現(xiàn)，聯(lián)合使用β-受體阻滯劑進(jìn)行治療的時(shí)候，老年高血壓患者就能夠很好的耐受，主要的原因可能是因?yàn)棣?受體阻滯劑將二氫吡啶類鈣拮抗劑對(duì)應(yīng)的副作用表現(xiàn)，比如頭痛、心動(dòng)過(guò)速等予以了一部分的消減，還需要講的是，新型鈣拮抗劑誘發(fā)低血壓的具體幾率是非常低的，但是具體到使用過(guò)程中，對(duì)于老年高血壓患者，還是需要充分予以防護(hù)的。
1.2 β-受體阻滯劑：使用β-受體阻滯劑治療老年高血壓疾病，已有數(shù)十年的時(shí)間，但是觀察相關(guān)的治療效果，可以發(fā)現(xiàn)治療并沒(méi)有取得比較理想的效果。試驗(yàn)證明，隨機(jī)用安慰劑或阿替洛爾或利尿劑對(duì)高血壓進(jìn)行治療，在5～8年的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行隨訪可以發(fā)現(xiàn)，相比安慰劑組，利尿劑組患冠心病、心血管類疾病或者腦卒中的具體幾率成非常明顯的降低，但是使用阿替洛爾進(jìn)行治療的患者，并沒(méi)有取得非常好的治療效果，而且對(duì)于患者而言，不能夠很好的耐藥，在治療中間，竟然有63%的患者退出治療[3]。另外，其他相關(guān)的臨床研究也有這樣的結(jié)論。曾經(jīng)有一臨床隨即對(duì)照，該臨床試驗(yàn)包含了10項(xiàng)內(nèi)容，在meta具體的分析基礎(chǔ)之上知道，利尿劑相比于β-受體阻滯劑來(lái)講，在預(yù)防全因死亡、冠心病等諸多方面，前者具有更為明顯的優(yōu)勢(shì)。在臨床上，β-受體阻滯劑，尤其是阿替洛爾，不被推薦對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行治療，甚至還有人要求將此類藥物排除在降壓首選的藥物清單之外。
不過(guò)，聯(lián)合使用利尿劑和β-受體阻滯劑對(duì)高血壓病正進(jìn)行具體的治療，仍然廣受重視。同時(shí)，在治療如下幾種疾病層面，β-受體阻滯劑也具有很大的優(yōu)勢(shì)：心律失常、收縮性心力衰竭以及心肌梗死病，如果老年患者兼有上述疾病，使用β-受體阻滯劑進(jìn)行治療，效果會(huì)比較良好。
1.3 ARB（即血管緊張素受體抑制劑）：在發(fā)揮降壓效果方面，ARBs和ACEIs具有相似的治療原理，不過(guò)前者比較少見(jiàn)出現(xiàn)各種不同的不良反應(yīng)，比如干咳。曾經(jīng)有文章評(píng)論說(shuō)：氯沙坦作為一種非常有代表性的ARBs藥品，臨床用其對(duì)老年高血壓病正進(jìn)行治療，取得的效果是優(yōu)越的，原因中的一部分可能為相比于以前使用的治療藥物阿替洛爾，這個(gè)藥物的治療效果是很不錯(cuò)的；但是對(duì)于另外一個(gè)臨床試驗(yàn)，知道相比于鈣拮抗劑氨氯地平而言，纈沙坦作為另外一種非常有代表性的ARB藥品，具有相同的治療效果[4]。雖然臨床上已經(jīng)有諸多的試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于高血壓的治療，ARBs效果相當(dāng)顯著，但是相比于其他類型的抗壓藥物，比如A-CEIs，將ARBs用到對(duì)老年高血壓進(jìn)行臨床治療的層面上比較少見(jiàn)諸多的臨床實(shí)踐證據(jù)。
ARBs能夠被用在對(duì)終末期腎臟疾病（是糖尿病腎病惡化的結(jié)果）進(jìn)行治療的過(guò)程中，不過(guò)如果老年高血壓患者也患有這種疾病，首選的具體對(duì)癥治療的藥物為ARBs與ACEIs。另外，諸多的臨床實(shí)踐告訴我們，不能夠聯(lián)合使用ARBs與ACEIs進(jìn)行治療，因?yàn)檫@兩種藥物的聯(lián)合使用可以造成腎功能損害的加重，同時(shí)使得會(huì)造成高血鉀，聯(lián)合使用不能產(chǎn)生很好的增效作用。
1.4 ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）：使用ACEIs對(duì)老年高血壓病正進(jìn)行治療，發(fā)生心血管事件的幾率與利尿劑和鈣拮抗劑進(jìn)行比較，知道沒(méi)有很大的差異。除此之外，還有信息說(shuō)相比于利尿劑，ACEIs可以降低老年高血壓患者發(fā)生或者出現(xiàn)心血管事件的具體比率，在這個(gè)層面，不存在性別上的差異。諸多大型的臨床試驗(yàn)證實(shí)，年齡在55歲以上的患者，如果隨即用雷米普利（用量為10 mg/d）或者安慰劑對(duì)具有心血管事件患者進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)5年的觀察期有如下所得：使用這種藥物進(jìn)行治療的患者出現(xiàn)了37%的死亡率下降比，33%的腦卒中下降比，22%的心肌梗死下降比，可以說(shuō)治療效果非常的明顯。
如果患者兼有高血壓、糖尿病、心肌梗死史、糖尿病合并腎病、慢性腎病以及心收縮之功能性的障礙，那么對(duì)患者進(jìn)行治療的時(shí)候，首選的藥物為ACEIs。不過(guò)使用ACEIs對(duì)老年高血壓進(jìn)行治療的時(shí)候，容易發(fā)生和出現(xiàn)的副作用包括了低血壓、干咳、腎功能損害等，低血壓的發(fā)生幾率約為1.7%，干咳的發(fā)生幾率約為4.2%，腎功能損害的具體發(fā)生幾率大概為0.7%；如果患者在補(bǔ)鉀或者腎功能不是很健全的話， 還可能出現(xiàn)高血鉀癥狀[5]。對(duì)于老年高血壓患者，尤其是腎功能逐漸減退的患者，開(kāi)始治療的時(shí)候，比較適宜用較低的劑量，然后伴隨患者病情的不斷變化，將劑量予以加重，不過(guò)如果患者有雙腎動(dòng)脈狹窄，就不適合選用次藥物進(jìn)行具體的治療，這樣才能夠避免出現(xiàn)腎功能衰竭。
1.5 其他抗高血壓的藥物：對(duì)于老年高血壓患者而言，一般不建議使用甲基多巴、氯壓定、利血平這類中樞降壓型的藥物，這種藥物的主要特點(diǎn)為具有非常明顯的鎮(zhèn)靜功能，能夠誘發(fā)患者出現(xiàn)抑郁癥或者加重本來(lái)已經(jīng)有的抑郁癥。除非特別必要，還可以聯(lián)合用藥進(jìn)行治療，比如與利尿劑進(jìn)行配合使用，這樣降壓效果才會(huì)非常明顯。但是α腎上腺素雖然具有非常明顯的降壓功效，但是還可能造成低血壓，如果聯(lián)合使用利尿劑或者擴(kuò)血管藥，還具有更高的發(fā)生幾率。如果老年高血壓患者，還有冠心病，隨機(jī)用多沙唑嗪（每天用量為2.0～8.0 mg）、氯噻酮（每天用量為12.5～25.0 mg）進(jìn)行治療，平均進(jìn)行3.3年的觀察期，最終發(fā)現(xiàn)，相比氯噻酮，多沙唑嗪使得心血管事件之危險(xiǎn)比例上升了25%，產(chǎn)生的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)為原來(lái)的2倍，故而提前停止使用多沙唑嗪[6]。因?yàn)槎嗌尺蛲谂R床上沒(méi)有取得很好的治療效果，而且這種藥物的消極反應(yīng)也是非常明顯的，所以對(duì)于老年高血壓患者在進(jìn)行具體的治療過(guò)程中，需要慎重選擇這種藥物進(jìn)行治療。
2 聯(lián)合用藥進(jìn)行降壓治療
選用藥物進(jìn)行治療，必須遵循如下基本性的原則：①降壓要逐步開(kāi)展：對(duì)老年高血壓患者而言，在初期進(jìn)行降壓的時(shí)候，必須要遵循的一個(gè)最基本的原則是從小劑量開(kāi)始用藥，不能求速，對(duì)藥物致具體的反應(yīng)也要予以嚴(yán)密的觀察，尤其是在患者本身的體制比較弱的時(shí)候，更需要加強(qiáng)關(guān)注；②用藥的使用也要因人而異：對(duì)于老年高血壓患者而言，一般都身患多種疾病，比如心血管類的疾病、靶器官之類的損害性疾病等，所以在選用降壓藥物的時(shí)候，一定要慎之又慎，使用藥物之后，也要密切觀測(cè)患者的具體反應(yīng)，看有無(wú)不良反應(yīng)，具體療效怎么樣，避免出現(xiàn)用藥過(guò)度的現(xiàn)象；③如果使用單藥沒(méi)有很明顯的效果的話，建議聯(lián)合用藥。相比于用大劑量的藥物而言，聯(lián)合用藥更有優(yōu)越性，這樣降壓的根本目的才能夠達(dá)到；④藥量要下足：不能突然性的撤藥，避免因?yàn)樗幬锏氖褂糜绊懙交颊叩那榫w以及日常的正常生活；⑤對(duì)于多數(shù)患者而言，服藥可能要終生化，所以對(duì)應(yīng)治療方案的設(shè)定不但要簡(jiǎn)單，還要具有持續(xù)性；⑥降壓藥的使用和選擇不但要有效，也要注意經(jīng)濟(jì)成本的控制[7-11]。
所謂聯(lián)合治療，也就是借助于各種不同藥物的具體治療機(jī)制控制病情，盡可能的減少出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率，保護(hù)患者的靶器官，患者的成本/效益比、用藥的具體依從性都比較不錯(cuò)[12-15]。所以如果選用單藥進(jìn)行常規(guī)的治療，不能夠達(dá)到目的的話，這個(gè)時(shí)候就可以選用多種不同的藥物進(jìn)行聯(lián)合的治療。通常情況下，對(duì)于老年高血壓患者而言，一般需要選擇2種以上的藥物進(jìn)行治療。
3 參考文獻(xiàn)
[1] 涂良珍,蘆顏美.老年高血壓診治進(jìn)展[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(5):85.
[2] 徐成斌.高血壓治療新策略-SELECT優(yōu)化治療[J].中國(guó)心血管雜志,2007,28(4):401.
[3] 潘曉莉,郭 玲.原發(fā)性高血壓患者80例療效不佳分析及護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志,2010,4(32):133.
[4] 沈志堅(jiān).硝苯地平與氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的療效對(duì)比分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(20):147.
[5] 劉力生,龔蘭生.中國(guó)高血壓防治指南[J].高血壓雜志,2000,8(1):94.
[6] 李樂(lè)雯.老年高血壓的病因分析及治療[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,12(4):372.
[7] 孫寧玲.老年收縮期高血壓的診斷及治療[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(1):79.
[8] 黎磊石,劉志紅.原發(fā)性高血壓的腎損害[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2004,13(4):336.
[9] 張 林.鹽酸苯那普利治療高血壓病68例[J].中國(guó)高血壓雜志,1999,7(1):36.
[10] 劉力生.臨床高血壓學(xué)[M].天津:科學(xué)技術(shù)出版,2001:129.
[11] 李 莉.高血壓治療•從臨床指南到臨床實(shí)踐[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2007,35(3):67.
[12] 楊巧媛.對(duì)社區(qū)老年高血壓患者實(shí)施健康教育的效果分析[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2006,14(5):359.
[13] 許頂力,黃 榕.降低高血壓與預(yù)防冠心病[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,29(1):24.
[14] 李南方.高血壓心腦血管病的降壓治療[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,29(1):26.
【關(guān)鍵詞】 替米沙坦；硝苯地平；聯(lián)合用藥；高血壓
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.464 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-08-2784-01
控制高血壓患者血壓通常需要一種以上的抗高血壓藥物才能達(dá)到最佳的控制效果。在廣大心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)患者中，替米沙坦已經(jīng)提供了經(jīng)過(guò)證實(shí)的有效降血壓和心血管保護(hù)的作用。現(xiàn)在這些新的降壓研究結(jié)果表明，替米沙坦聯(lián)合不同作用機(jī)理的其他降血壓藥物進(jìn)行治療，可以進(jìn)一步降低心臟病發(fā)作或腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。
本文重點(diǎn)綜述替米沙坦與硝苯地平聯(lián)合用藥對(duì)高血壓患者的臨床療效。
1 臨床研究
在臨床工作中，尤其是在心內(nèi)科，全國(guó)多位醫(yī)生在替米沙坦與硝苯地平聯(lián)合用藥方面做出了多種嘗試，通過(guò)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究證明替米沙坦在聯(lián)合用藥中具有良好的有效性、安全性和耐受性。
2010年10月至2011年l0月間，管養(yǎng)洪醫(yī)生對(duì)收治入院的62例高血壓患者（男41例，女21例，年齡45-78歲，平均57.9±5.73歲。中度高血壓43例，重度高血壓19例）進(jìn)行替米沙坦與硝苯地平聯(lián)合用藥的統(tǒng)計(jì)分析。服用藥物：硝苯地平緩釋片（圣通平）10mgql2h聯(lián)合替米沙坦40mg/d，對(duì)病人，固定專門(mén)的醫(yī)師每周進(jìn)行血壓檢查，如果患者的血壓沒(méi)有得到有效的控制，需要加大藥物的使用量，將圣通平藥物加大用量至20ragq12h，在藥物加大的情況下，血壓如果仍然不能得到有效的控制，就需要將替米沙坦（立文）的用藥量調(diào)整為80mg/d，在持續(xù)治療8個(gè)星期后，24小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)的進(jìn)行重復(fù)的血壓檢測(cè)（AB，PM），每半個(gè)小時(shí)進(jìn)行一次測(cè)量，同時(shí)對(duì)心電圖、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等層面進(jìn)行再次的檢查[1]。結(jié)果顯示：治療8周后，62例患者中，顯效40例（66.67%），有效19例（30.65%），無(wú)效3例（4.84%），總有效率達(dá)95.16%（59/62）。替米沙坦作為一種新藥，藥效很強(qiáng)，屬于非肽類AnI受體拮抗劑，對(duì)于RAS具有較高層面的選擇性，即使持續(xù)用藥，產(chǎn)生的負(fù)面作用也比較小，使用這種藥物，能夠很好地抑制ATI受體，進(jìn)一步地?cái)U(kuò)張血管，減少醛固酮的分泌，最終實(shí)現(xiàn)降壓[2]。硝苯地平緩釋片，這種藥物能夠有選擇地對(duì)血壓進(jìn)行阻滯，有效控制位于細(xì)胞外的鈣離子進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)部，是一種二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，藥效能夠持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，對(duì)于高血壓病癥來(lái)講，具有很好的抵抗性。聯(lián)合服用硝苯地平緩釋片和替米沙坦，降壓效果可以被進(jìn)一步的疊加，兩種藥物之間可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，而且在治療高血壓的過(guò)程中，因?yàn)閯?dòng)脈的擴(kuò)張引發(fā)的踝部水腫，也可以得到減輕[3]。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，還能發(fā)現(xiàn)，這兩種藥物的聯(lián)合運(yùn)用，不會(huì)明顯地影響到患者自身的肝腎功能，對(duì)血管和心臟都具有一定層面的保護(hù)性。
2007年6月-2011年6月間楊斌等醫(yī)生對(duì)收治入院的750例高血壓患者進(jìn)行硝苯地平緩釋片聯(lián)合替米沙坦治療高血壓的療效分析，所有患者均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。治療方法如下：①治療組：硝苯地平緩釋片20mg，2次/d替米沙坦片40mg，1次/d，10周為1個(gè)療程。②對(duì)照組：硝苯地平緩釋片20mg，2次/d，10周為1個(gè)療程，所有患者治療期間避免勞累刺激，戒煙，戒酒，住院患者每天測(cè)量2次血壓，門(mén)診患者每周測(cè)量2次血壓，每次測(cè)量血壓時(shí)觀察不良反應(yīng)的發(fā)生情況，在患者用藥前后分別檢測(cè)肝、腎功能，血糖，血脂，心電圖，尿常規(guī)，超聲心動(dòng)圖。結(jié)果顯示：1個(gè)療程結(jié)束后，治療組顯效301例，有效76例，無(wú)效1例，總有效率99.74%。對(duì)照組顯效202例，有效72例，無(wú)效98例，總有效率73.66%。硝苯地平緩釋片為血管擴(kuò)張劑，不僅能抑制血管平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞鈣離子跨膜內(nèi)流，而且可直接作用于血管平滑肌細(xì)胞，從而降低外周血管阻力而降壓，有研究證實(shí)長(zhǎng)期服用CCB有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[5]。替米沙坦作為新型的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，目前已廣泛用于臨床，它使血漿中血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素I，后者在轉(zhuǎn)換酶作用下轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅲ。其中血管緊張素Ⅱ具有很高的生物活性，能刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，增加水鈉潴留，且可使血管對(duì)加壓物質(zhì)敏感性增加，使小動(dòng)脈更易痙攣，而替米沙坦可以有效競(jìng)爭(zhēng)性阻斷血管緊張素Ⅱ與ATI結(jié)合，有效阻斷RASS系統(tǒng)，控制血壓，而且能抑制CCB類藥物引發(fā)的反射性神經(jīng)興奮等一系列反應(yīng)，是比較理想的降壓組合[6，7，8]。
2009年5月-2011年3月肖守忠醫(yī)生對(duì)醫(yī)院收治的200例原發(fā)性高血壓患者（200例，其中男128例，女72例，年齡45-76歲，平均歲，病史8個(gè)月一17年，平均年）。治療方法如下：對(duì)照組：?jiǎn)渭儾捎孟醣降仄骄忈屍M(jìn)行治療，口服，30mg/次，1次，d，治療2周后如果血壓控制不理想，口服劑量增加為60mg/次，1次/d；試驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用替米沙坦，口服，80mg/次，1次，d。兩組患者均連續(xù)用藥一療程，8周為一療程[9]。結(jié)果顯示兩組患者在治療后收縮壓（sBP）、舒張壓（DBP）及HR明顯優(yōu)于治療前（P
2 結(jié)語(yǔ)
在臨床上，降壓藥物并不是使用的越多越好，只要降壓達(dá)標(biāo)，控制高血壓的目的實(shí)現(xiàn)就可。替米沙坦與硝苯地平聯(lián)合用藥治療高血壓有效，采用目標(biāo)治療原則、及時(shí)調(diào)整治療方案能進(jìn)一步提高療效。當(dāng)然，臨床在關(guān)注其療效的同時(shí)，也不應(yīng)忽視其不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)權(quán)衡利弊，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估和篩選，合理調(diào)整用藥方案，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。相信，替米沙坦與硝苯地平聯(lián)合用藥在治療高血壓領(lǐng)域的地位和作用將不斷得到提高。
參考文獻(xiàn)
[1] 管養(yǎng)洪.硝苯地平與替米沙坦聯(lián)用治療高血壓的臨床分析[J].健康必讀雜志，2011年12月第12期.
[2] 侯建芳，楊斌.硝苯地平緩解片治療原發(fā)性高血壓的療效觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16（9）：1696.
[3] 劉建敏.他汀類藥物在原發(fā)性高血壓病治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2005，14（45）：54.
[4] 胡大一.心血管疾病診治新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.8.
[5] 馬麗.硝苯地平控釋片聯(lián)合福辛普利治療原發(fā)性高血壓療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)，2010，5（13）：98-99.
[6] 譚碧峰，楊天倫，黃友良，等.替米沙坦聯(lián)合用藥治療老年高血壓的臨床研究[J]中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，6（11）：52-54.
[7] 劉煥國(guó).氨氯地平聯(lián)合替米沙坦治療中重度高血壓的療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨，2009，1（5）：107.
【關(guān)鍵詞】 高血壓;患者;依從性;對(duì)策
高血壓病既是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，又是其他心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。本病病程長(zhǎng)、不易根治，多數(shù)患者需終身服藥是本病防治的難點(diǎn)。高血壓病主要通過(guò)引起心、腦、腎等靶器官功能的損害危害人體健康，但患者如能堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，控制病程進(jìn)展，可最大限度地減少血管、心、腦、腎等器官并發(fā)癥的發(fā)病，降低病死率和致殘率[1]。藥物療法是目前治療高血壓的主要措施，現(xiàn)今我國(guó)高血壓患者數(shù)達(dá)2億，現(xiàn)有的降壓藥能使90%以上的高血壓患者血壓控制在正常水平，但在高血壓人群中，經(jīng)治療后血壓正常率并不高，其中最主要的因素之一是服藥依從性差。因此，了解并分析影響高血壓患者服藥依從性的因素，有利于采取有效的對(duì)策， 提高服藥依從性，有效地控制血壓，對(duì)于防治高血壓靶器官損害、降低死亡率有著重要的意義。在此，筆者就影響高血壓患者服藥依從性因素及對(duì)策綜述如下。
1 服藥依從性的定義及意義
服藥依從性是指病人對(duì)醫(yī)囑的服從或遵從，是指病人求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，為遵循醫(yī)囑的行為活動(dòng)[2]，亦有學(xué)者將其定義為“指一個(gè)人所選擇的行為與臨床醫(yī)療處方的一致性評(píng)價(jià)，是按照醫(yī)囑進(jìn)行治療的一項(xiàng)重要指標(biāo)”[3]或是“病人服藥行為與醫(yī)囑的一致性”[4]。若服藥依從性欠佳，必定難以達(dá)到預(yù)期的治療效果，因此，服藥依從性評(píng)價(jià)患者是否按照醫(yī)囑積極進(jìn)行治療的一項(xiàng)指標(biāo)，它的高低直接影響疾病的治療率和控制率。
2 服藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
采用MORISKY推薦評(píng)價(jià)高血壓患者服藥依從性的4個(gè)問(wèn)題：“你是否有忘記服藥的經(jīng)歷?你是否有時(shí)不注意服藥?當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥?當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥?”。4個(gè)問(wèn)題的回答均為“否”，即為完全遵醫(yī);4個(gè)問(wèn)題只要有1個(gè)或1個(gè)以上的回答“是”，即為部分遵醫(yī);4個(gè)問(wèn)題的回答均為“是”，即為完全不遵醫(yī)[5]。
3 影響服藥依從性的因素
3.1 缺乏相關(guān)知識(shí) 目前普遍存在有關(guān)高血壓病藥物治療的一些錯(cuò)誤觀念尚未得到糾正，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)囑不依從，如認(rèn)為高血壓病無(wú)癥狀不需服藥等[6]。這些患者對(duì)高血壓的危害認(rèn)識(shí)不足，不了解無(wú)癥狀期高血壓的危害，錯(cuò)誤地認(rèn)為無(wú)癥狀期高血壓無(wú)需治療;大多數(shù)高血壓患者不了解高血壓需要終生治療，通過(guò)服藥血壓降至正常后就自動(dòng)停藥，停藥后也不再監(jiān)測(cè)血壓，直至下次因血壓升高出現(xiàn)身體不適或心腦血管并發(fā)癥時(shí)才開(kāi)始再次治療。由于對(duì)高血壓病的危害程度認(rèn)識(shí)不夠及缺乏對(duì)規(guī)范治療重要性的認(rèn)識(shí)，不重視堅(jiān)持服藥治療，導(dǎo)致服藥依從性下降。
3.2 藥物不良反應(yīng)的影響 有的輕度高血壓患者，治療前并沒(méi)有癥狀，服藥后由于出現(xiàn)或多或少的不良反應(yīng)，產(chǎn)生不適癥狀，如鈣離子拮抗劑所致的雙下肢水腫，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所致的干咳，使病人產(chǎn)生了誤解，或因恐懼、擔(dān)心發(fā)生其他相關(guān)危險(xiǎn)，而自行減量或停藥，不能接受長(zhǎng)期維持用藥，由此會(huì)導(dǎo)致患者服藥依從性下降。研究證實(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率與早期中斷治療之間有著明顯的聯(lián)系[7]。
3.3 服藥種類和次數(shù)的影響 用藥種類越多、每日用藥次數(shù)越多、方法越復(fù)雜、療程越長(zhǎng)，患者的服藥依從性則越差。有的患者尤其是老年患者有其他的并發(fā)疾病，如糖尿病、冠心病等，需聯(lián)合使用兩種或兩種以上降壓藥或者降糖藥等，聯(lián)合用藥的藥物種類很多，次數(shù)也多，過(guò)多的藥物時(shí)間長(zhǎng)了成為一種負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致服藥依從性下降。
3.4 各年齡階段客觀因素影響 中、青年患者常因工作忙、社交活動(dòng)多、生活不規(guī)律而不能長(zhǎng)期按時(shí)用藥;老年患者則常因記憶力、認(rèn)知分辨力及理解力下降 ，加之老年人各種并存慢性疾病多，故所需服用藥物品種多，易對(duì)藥品的名稱、劑量、使用方法、服藥時(shí)間記憶不清導(dǎo)致患者誤服、漏服，從而導(dǎo)致服藥依從性下降。
3.5 經(jīng)濟(jì)因素 部分患者是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件限制無(wú)法承受長(zhǎng)期治療的較高費(fèi)用，有的患者沒(méi)有醫(yī)保，不能報(bào)銷，因此，不能長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，導(dǎo)致自行停藥，服藥依從性下降。
3.6 社會(huì)、家庭系統(tǒng)支持低 有相當(dāng)一部分患者怕長(zhǎng)期服藥影響家庭經(jīng)濟(jì)而不堅(jiān)持規(guī)律服藥，再一方面是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理未落到實(shí)處，社區(qū)老年高血壓病人真正落實(shí)專案管理，患者得不到相對(duì)固定的服務(wù)。
4 提高服藥依從性的對(duì)策
4.1 提高高血壓患者對(duì)疾病的認(rèn)知度 根據(jù)現(xiàn)代健康教育的觀念，患者良好的治療依從性與患者的健康觀念、知識(shí)層次密切相關(guān)[8]。因此，無(wú)論是在醫(yī)院還是在社區(qū)，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該用患者能理解的方法與其溝通，在醫(yī)療活動(dòng)中積極開(kāi)展健康教育。健康教育是預(yù)防和控制高血壓的基礎(chǔ)和前提，健康教育的效果直接影響高血壓患者的健康信念模式[9]。國(guó)外研究表明健康教育有利于幫助高血壓患者樹(shù)立正確的健康信念，從而提高遵醫(yī)行為[10～12]。對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)健康教育，提高對(duì)疾病以及相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平，促使其采取有益的生活方式、自覺(jué)地遵守醫(yī)囑、提高高血壓的穩(wěn)定治療及健康的生活方式，對(duì)提高高血壓患者的用藥依從性，以預(yù)防和延緩其并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活和生存質(zhì)量具有重要的作用。
4.2 減少或避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生 選擇適當(dāng)?shù)慕o藥方式或適當(dāng)?shù)乃幬飫┬停瑴p少或避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，增加患者的依從性;同時(shí)加強(qiáng)用藥知識(shí)宣傳教育可提高患者用藥依從性，要讓病人在了解藥物有效性的基礎(chǔ)上充分了解其不良反應(yīng)等，以預(yù)防或避免不必要的困擾與危險(xiǎn)。告知患者服藥后可能出現(xiàn)哪些常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng);如何識(shí)別這些藥物不良反應(yīng);所用藥物不良反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)多久，有多嚴(yán)重，應(yīng)采取什么措施等。患者一般都樂(lè)意接受正確用藥的指導(dǎo)，愿意了解藥物的療效和不良反應(yīng)。預(yù)先告訴患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理方法，讓其有充分的心理準(zhǔn)備，有助于提高患者的用藥依從性。據(jù)國(guó)外報(bào)道[13]，患者了解藥物治療副作用和掌握基本的藥物知識(shí)，對(duì)堅(jiān)持藥物治療、提高依從性是有益的。
4.3 簡(jiǎn)化療程、減少用藥種類及服用次數(shù) 在不增加藥物毒副作用和不良反應(yīng)的條件下，能單用，不聯(lián)合，盡可能減少服藥的種類和劑量，以減輕服藥的負(fù)擔(dān)。簡(jiǎn)化療程、減少用藥種類及服用次數(shù)，最好選擇長(zhǎng)效制劑如緩釋劑、控釋劑，既可避免多次用藥的麻煩，又可以減少不良反應(yīng)，還能增加患者治療的依從性[14]。
4.4 在保證療效的同時(shí)，兼顧成本/效果比值 醫(yī)生在制訂治療方案中要考慮到患者的實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)于不能承受較高長(zhǎng)效制劑費(fèi)用的患者，可以選擇尼群地平片，也可以選擇復(fù)方降壓片、氫氯噻嗪、卡托普利片、倍他樂(lè)克等價(jià)格低廉的短效制劑，少量費(fèi)用便能良好控制血壓，故具有好的成本/效果比值[15]。根據(jù)患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況盡可能選用價(jià)格低、療效肯定的降壓藥物，不追求新、貴、進(jìn)口藥物，使病人既能長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，又不失治療效果，從而提高服藥依從性。
4.5 建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高家庭、社會(huì)的支持 在診療過(guò)程中建立良好的醫(yī)患關(guān)系，正確指導(dǎo)患者掌握一些高血壓病基本知識(shí)，有利于消除患者顧慮，增加治療的信心提高患者的健康信念。患者感受為核心基礎(chǔ)的健康信念模式認(rèn)為：患者若主觀感受到采取遵醫(yī)囑服藥行為將獲得利益，則采取依從性行為的可能性越大[16]。對(duì)老年患者，根據(jù)老年人身體生理狀況，做好家屬工作，把高血壓治療原則及目標(biāo)告訴患者及家庭成員，取得患者及家庭成員的監(jiān)督支持和參與作用[17]，指導(dǎo)病人家屬學(xué)會(huì)觀察病情變化，監(jiān)督指導(dǎo)病人服藥，爭(zhēng)取家屬互動(dòng)參與，提高服藥依從性，配偶和子女的監(jiān)督也是提高患者服藥依從性的一種方法;發(fā)放家庭用藥記錄卡，提醒患者每日根據(jù)記錄服藥，避免漏服、多服的情況，并清楚記錄患者的服藥次數(shù)和時(shí)間，也是提高服藥依從性的有效方法。
5 結(jié)論
綜上所述，相關(guān)知識(shí)缺乏，藥物不良反應(yīng)，服藥的種類、次數(shù)，年齡、經(jīng)濟(jì)及家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)等，是影響高血壓患者服藥依從性的主要因素。因此，通過(guò)健康教育，加強(qiáng)醫(yī)患溝通提高患者對(duì)高血壓的危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、預(yù)后和規(guī)范藥物治療的重要意義等相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，幫助患者樹(shù)立正確的健康信念，提高患者的服藥依從性;根據(jù)患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況，選用價(jià)格低廉而療效確切的降壓藥物，盡可能減少服藥的種類和次數(shù);根據(jù)老年人身體生理狀況做好家屬工作使之配合監(jiān)督指導(dǎo)患者服藥，同時(shí)要發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在高血壓管理中的作用。通過(guò)各種方法提高高血壓患者的服藥依從性，使高血壓患者的血壓控制在理想水平，降低高血壓病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，提高患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
1 潘紅，崔華光.150例高血壓患者降壓藥物治療隨訪調(diào)查.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9(3)：224-226.
2 梁丹，伍俊妍，嚴(yán)惠明.老年高血壓患者服藥依從性調(diào)查分析及對(duì)策.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(1)：22-23.
3 湯紅玲，代莉，林麗曼.健康教育對(duì)高血壓患者服藥依從性的影響.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(3)：13-14.
4 石紅英.高血壓腦卒中患者服藥依從性相關(guān)因素分析.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(8):36-38.
5 戴俊明，衛(wèi)志華，張蓓燕，等.社區(qū)高血壓患者的藥物利用與依從性關(guān)系分析.高血壓雜志，2001，9(1)：65-67.
6 謝揚(yáng)，羅燕，饒邦復(fù).高血壓病患者對(duì)藥物治療的依從性.世界今日醫(yī)學(xué)雜志，2002，3(1):24-25.
7 李靜漪. 老年高血壓病用藥依從性及護(hù)理對(duì)策. 實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15(1)：25.
8 楊濤，吳榮. 老年高血壓患者用藥依從性差的原因分析及對(duì)策. 中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，5(18)：32-33.
9 黃曉燕.健康教育對(duì)高血壓病患者服藥依從性提高的效果分析.現(xiàn)代護(hù)理，2001，7(10)：65-66.
10 Denton GD， Smith J， Faust J， et al. Comparing the efficacy of staff versus housestaff instruction in an intervention to improve hypertension management. Acad Med， 2001，76(12)：1257-1260.
11 Konrady AO， Brodskay IS， Soboleva AV. Polunicheva YV Benefits of the implementation of structured education program in hypertension management. Med Sci Monit，2001，7(3)：397-402.
12 MarquezContreras E， CasadoMartinez JJ， CelottiGomez B， et al. Treatment compliance in arterial hypertension. A 2year intervention trial through health education. Aten Primaria， 2000，15 26(1)：5-10.
13 Ittar N.Maintaining long-term control of blood pressure:the role of improved compliance.Clin Cardiol，1995，18(suppl):12-16.
14 國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應(yīng)試指南.藥學(xué)綜合知識(shí)與技能.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：176.
15 林曙光，陳魯原.治療高血壓的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià).中華心血管病雜志，2003，31(3)：236-237.
【關(guān)鍵詞】 高血壓； 社區(qū)預(yù)防； 社區(qū)治療
中圖分類號(hào) R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）8-0108-02
高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，其發(fā)病隱匿，患者早期常無(wú)任何臨床表現(xiàn)，經(jīng)歷日積月累的慢性過(guò)程，逐漸出現(xiàn)對(duì)血管的損害，引起心臟、腦、腎臟等靶器官病變，對(duì)患者的生活質(zhì)量甚至生命造成危害[1]。近年來(lái)隨著人民生活水平提高、生活方式改變，高血壓患病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響著人民的健康。對(duì)高血壓病的防治應(yīng)采取早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，有效地控制血壓水平，減少并發(fā)癥發(fā)生[2-3]。對(duì)此，筆者對(duì)本社區(qū)180例高血壓患者進(jìn)行了健康干預(yù)和治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月-2013年6月筆者所在社區(qū)登記確診的180例高血壓患者，其中男141例，女39例；年齡32～81歲，平均（58.6±10.4）歲；高血壓1級(jí)116例，2級(jí)50例，3級(jí)14例。所有患者均按照《中國(guó)高血壓防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷、分級(jí)[4]。
1.2 方法
對(duì)其進(jìn)行健康教育、行為干預(yù)及個(gè)體化治療，并進(jìn)行跟蹤隨訪。
1.2.1 健康知識(shí)教育 通過(guò)定期舉辦關(guān)于高血壓、高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征等疾病的治療及其預(yù)防保健知識(shí)的健康講座，免費(fèi)發(fā)放健康教育資料，定制櫥窗、廣播、宣傳板報(bào)等形式，提高了廣大社區(qū)居民特別是高血壓病患者的健康知識(shí)[5]。
1.2.2 非藥物治療 按照WHO的建議，為患者制定個(gè)性化的生活方式“干預(yù)”方案，指導(dǎo)改善不良生活習(xí)慣，盡量做到低鹽、低脂、高蛋白飲食，多攝入水果蔬菜。積極參加體育鍛煉并控制好體重。針對(duì)患者常因需要終身治療而背負(fù)巨大的精神壓力的情況，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，以建立健康規(guī)律的生活習(xí)慣。
1.2.3 藥物治療 實(shí)行“個(gè)體化”用藥方案，采取“分級(jí)治療”的原則[6]（具體見(jiàn)表1），根據(jù)患者血壓情況及是否存在靶器官損害，給予不同的藥物或藥物組合進(jìn)行降壓治療。給予聯(lián)合降壓方案時(shí)以長(zhǎng)效降壓藥物為主，并注意考慮不同降壓藥物的相互影響。通常從最小劑量開(kāi)始用藥，根據(jù)患者的血壓情況，逐漸對(duì)藥物種類和劑量進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到目標(biāo)血壓。
1.2.4 定期隨訪 對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪和血壓測(cè)量，其中1、2級(jí)患者每2～3周隨訪1次，3級(jí)患者保證每周至少1次，針對(duì)血壓控制效果和患者服藥過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
對(duì)資料數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05，P
2 結(jié)果
2.1 治療前后血壓及血脂水平比較
經(jīng)過(guò)治療，患者的血壓及血脂水平有了顯著的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 高血壓患者危險(xiǎn)因素干預(yù)結(jié)果
通過(guò)對(duì)所有患者進(jìn)行干預(yù)，各項(xiàng)高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素明顯降低，參加運(yùn)動(dòng)鍛煉人數(shù)顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
高血壓作為最常見(jiàn)的心腦血管病，已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)一個(gè)重大的公共衛(wèi)生課題[7]，我國(guó)高血壓的流行存在明顯的“三高三低”特征：即發(fā)病率、致殘率和病死率高，知曉率、治療率和控制率低[8]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者共同研究的結(jié)論，高血壓治療主要目的是“最大程度降低心腦血管疾病的病死和病殘的總危險(xiǎn)”，其中社區(qū)防治是控制高血壓最重要的環(huán)節(jié)[9]。
高血壓的社區(qū)防治措施有：（1）大力開(kāi)展社區(qū)健康教育和宣講。定期組織醫(yī)務(wù)人員深入社區(qū)舉辦健康知識(shí)講座，分發(fā)疾病防治宣傳手冊(cè)，將大量的醫(yī)療知識(shí)、健康理念傳輸給社區(qū)患者，提高其對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)依從性[10]。（2）合理膳食。WHO建議人均每日食鹽攝入量為
綜上所述，通過(guò)對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行健康干預(yù)，改善不良生活習(xí)慣和生活方式，能夠有效地減少高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病發(fā)生；通過(guò)個(gè)體化方案進(jìn)行社區(qū)治療，顯著降低患者血壓和血脂水平，提高患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1]郭嬌，歐愛(ài)華.我國(guó)社區(qū)原發(fā)性高血壓的防治現(xiàn)狀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（7）：1354.
[2] dela Sierra A，Segura J，Banegas J R，et al.Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring[J].Hypertension，2011，57（5）：898-902.
[3]王宣淇，李寧秀.我國(guó)高血壓流行病學(xué)及老年高血壓防治[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（11）：1674-1677.
[4]劉力生，王文，姚崇華.2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》（摘錄）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-73.
[5]葉小梅.健康教育對(duì)老年高血壓患者健康知識(shí)知曉率及相關(guān)行為的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（19）：45-46.
[6] Podymow T，August P.妊娠期降壓藥物應(yīng)用（2011年最新美國(guó)權(quán)威文章）[J].Seminars in Nephrology，2011，31（1）：486-496.
[7]趙寧.社區(qū)高血壓綜合管理的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（7）：770-771.
[8]種冠峰，相有章.中國(guó)高血壓病流行病學(xué)及影響因素研究進(jìn)展[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2010，26（3）：301-302.
[9]郭大英，張娟，鄧?guó)P君.城鎮(zhèn)社區(qū)居民高血壓現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（20）：97-98.
[10] Barengo N C，Kastarinen M，Antikainen R，et al.The effects of awareness，treatment and control of hypertension on cardiovascular and all-cause mortality in a community-based population[J].Journal of human hypertension，2009，23（12）：808-816.
[11]張國(guó)力.關(guān)于高血壓社區(qū)防治的分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（4）：566-567.
[12]廖艷，林殷，張聰.社區(qū)老年人高血壓中西醫(yī)營(yíng)養(yǎng)KAP健康教育效果分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（1）：82-83.
[13]楊樹(shù)軍.心理干預(yù)和社會(huì)支持對(duì)于高血壓患者的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（11）：10-12.
黑龍江省醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，黑龍江哈爾濱 150036
[摘要] 目的 探討H型高血壓（Hcy水平≥10μmol/L的原發(fā)性高血壓）患者在認(rèn)知功能及心理狀況方面的變化。方法 對(duì)43例非H型高血壓患者，86例輕度H型高血壓患者，28例中重度H型高血壓患者分別完成以下評(píng)估：選用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表中文版（MoCA）評(píng)估認(rèn)知功能；選用漢密爾頓抑郁量表（HAMD 24）、14項(xiàng)漢密爾頓焦慮量表(HAMA 14)進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估。結(jié)果 與非H型高血壓患者比較，H型高血壓患者餐后2 h血糖、Hcy、apo-1、UA水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。H型高血壓患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為28.95%，隨著Hcy水平升高，發(fā)病率逐漸上升。輕度及中重度H型高血壓患者M(jìn)oCA評(píng)分明顯低于非H型高血壓患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但Hcy水平與認(rèn)知功能障礙程度無(wú)明顯相關(guān)性。H型高血壓患者抑郁、焦慮發(fā)病率高，其總體HAMD 24及HAMA 14評(píng)分顯著高于非H型高血壓患者。結(jié)論H型高血壓患者易于發(fā)生認(rèn)知功能障礙及糖耐量異常，且抑郁及焦慮發(fā)病率高。
[
關(guān)鍵詞 ] H型高血壓；認(rèn)知功能障礙；抑郁；焦慮；糖耐量異常
[中圖分類號(hào)] R544 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2014）06（a）-0116-02
同型半胱氨酸( homocysteine，Hcy)是體內(nèi)一種非必需含硫氨基酸，它是蛋氨酸代謝過(guò)程中的一個(gè)重要中間產(chǎn)物，正常情況下，血漿中Hcy含量甚微，當(dāng)Hcy代謝過(guò)程發(fā)生障礙導(dǎo)致其濃度異常升高時(shí)，可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，引發(fā)多種疾病。H型高血壓即指Hcy水平≥10 μmol/L的原發(fā)性高血壓。一項(xiàng)大型研究顯示H型高血壓約占我國(guó)成年高血壓的75%[1]。目前研究已證實(shí)，H型高血壓是心腦血管疾病的一個(gè)新的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[2]。相對(duì)于心臟疾病而言，H型高血壓對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響更為突出。本實(shí)驗(yàn)旨在通過(guò)臨床病例，從認(rèn)知功能、心理狀況方面對(duì)H型高血壓進(jìn)行深入研究，為本病的防治提供臨床指導(dǎo)。
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
選取2011年1月—2013年5月在黑龍江省醫(yī)院體檢中心體檢后診斷明確的高血壓病患者157例，男82例，女75例，年齡42~74歲，平均年齡（58.24±6.36）歲。
1.2實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)
入組標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年中國(guó)高血壓治療指南的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②伴有影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的全身性或其他疾病；③既往有癡呆及其他可致認(rèn)知功能障礙的精神疾病；④近1個(gè)月服用可影響Hcy水平的各類藥物，如葉酸，維生素B類等；⑤不能配合量表評(píng)估者。
全部入組患者對(duì)本次評(píng)估調(diào)查知情并同意。
1.3實(shí)驗(yàn)分組
根據(jù)血漿Hcy水平分組：A組：非H型高血壓組43例（Hcy＜10 μmol/L）；B組：輕度H型高血壓組86例（10 μmol/L≤Hcy＜30 μmol/L）；C組：中重度H型高血壓組28例（30 μmol/L≤Hcy）。
1.4研究方法
采集入組對(duì)象臨床基本信息、既往病史，完成體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查（空腹血糖、餐后2 h血糖、Hcy、載脂蛋白AI（apo-1）、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、血尿酸（UA)、葉酸、維生素B12等）。
完成神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估：選用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表中文版（MoCA）（受教育年限<12年則加1分，總分30分，≥26分屬于正常，<26分被認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估；選用漢密爾頓抑郁量表（HAMD 24）（總分≥20分被認(rèn)為抑郁）、14項(xiàng)漢密爾頓焦慮量表(HAMA 14)（HAMA總分≥14分被認(rèn)為焦慮）進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用spss 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，用單因素方差分析進(jìn)行多組間均數(shù)比較，組間兩兩比較采用方差分析進(jìn)行多重比較（SNK-q檢驗(yàn)），P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1 3組研究對(duì)象的一般資料比較
與A組相比較，B組及C組的餐后2 h血糖、Hcy、apo-1、UA水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；葉酸水平顯著降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與A組、B比較，C組B12水平下降，餐后2 h血糖升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與B組相比，C組尿酸高于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Hcy、apo-1水平較高，葉酸水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組、B組葉酸及3組患者年齡、性別構(gòu)成、受教育年限、血壓、空腹血糖、LDLC、TC、HDLC水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2.2 3組研究對(duì)象MoCA評(píng)分（x±s）比較
A組患者M(jìn)oCA評(píng)分(27.1±1.4)；B組MoCA評(píng)分(23.3±1.3)；C組MoCA評(píng)分(21.8±1.4)。3組MoCA評(píng)分比較，與A組相比較，B組、C組評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與B組比較，C組MoCA評(píng)分降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)MoCA評(píng)分，<26分認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙，結(jié)果提示A組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率18.6%，B組C組認(rèn)知功能障礙總發(fā)生率為28.95%；B組發(fā)生率24.42%，C組發(fā)生率為42.86%。
2.3 3組研究對(duì)象抑郁及焦慮評(píng)分比較
見(jiàn)表2。
根據(jù)HAMD 17評(píng)分顯示：A組抑郁癥發(fā)生率32.56%，B組發(fā)生率43.02%，C組發(fā)生率為53.57%。根據(jù)MoCA評(píng)分顯示：A組焦慮癥發(fā)生率41.86%，B組發(fā)生率51.16%，C組發(fā)生率為57.14%。
3討論
Hcy水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，隨著Hcy上升，尤其是>10μmol/L后，心腦血管疾病發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)迅速上升。2006年，由美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)和腦卒中協(xié)會(huì)的卒中預(yù)防指南將Hcy＞10μmol/L定義為高Hcy血癥。大量研究證實(shí)，Hcy水平升高和高血壓對(duì)靶器官的損傷存在明顯的協(xié)同作用，這種協(xié)同作用在腦血管病發(fā)病方面尤為突出。由于遺傳及環(huán)境因素影響，我國(guó)人群血漿Hcy水平顯著高于歐洲人，其水平波動(dòng)于5~15μmol/L之間[3]。基于上述原因，胡大一教授首次于2008年提出“H型高血壓”的概念。本研究以H型高血壓患者為研究對(duì)象，首次對(duì)其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)、認(rèn)知功能及心理狀態(tài)綜合評(píng)估。
3.1 H型高血壓患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析
本研究發(fā)現(xiàn)與非H型高血壓相比，H型高血壓患者的空腹血糖、血脂方面無(wú)差異。H型高血壓患者餐后2h血糖、apo-1及UA水平顯著高于非H型高血壓患者，葉酸水平較低。此前，關(guān)于Hcy合并高血壓對(duì)血糖的影響報(bào)道不一，本研究雖未發(fā)現(xiàn)H型高血壓患者糖尿病發(fā)病率升高，但提示H型高血壓患者糖耐量異常發(fā)病率增高，這可能與Hcy水平升高導(dǎo)致胰島素抵抗有關(guān)[4]。在本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Hcy水平處于中度時(shí)，血清B12水平無(wú)明顯變化，僅當(dāng)Hcy水平進(jìn)一步升高時(shí)，才出現(xiàn)下降。這與以往研究不盡相同，筆者認(rèn)為我國(guó)Hcy水平較高，主要與葉酸減低關(guān)系更為密切。
3.2 H型高血壓與認(rèn)知功能障礙
研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致周身動(dòng)脈硬化，從而引起腦部氧和能量供應(yīng)缺乏，這種腦血流及能量代謝改變最終將引起認(rèn)知功能損害[5]。Hcy水平升高也可影響認(rèn)知功能，其機(jī)制可能與Hcy致血管損傷、促進(jìn)神經(jīng)元凋亡、神經(jīng)興奮毒性作用、影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能有關(guān)[6]。本研究提示，H型高血壓患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率遠(yuǎn)高于非H型高血壓患者，且隨著Hcy水平升高，其發(fā)病率明顯上升，但認(rèn)知障礙的程度與Hcy水平無(wú)顯著相關(guān)性，這與既往一項(xiàng)研究有所差異[7]，原因分析如下：本研究樣本量較小，且對(duì)象均來(lái)源于體檢中心體檢患者，而另一項(xiàng)研究為老年科住院的老年H型高血壓患者，多合并腦血管病。綜上，以上原因可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異。值得關(guān)注的是，隨著Hcy水平升高,H型高血壓患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯上升。降低Hcy水平治療，是否能夠有效地預(yù)防認(rèn)知功能障礙尚待研究。
3.3 H型高血壓與抑郁、焦慮狀態(tài)
關(guān)于H型高血壓與抑郁及焦慮的關(guān)系，目前報(bào)道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，與非H型高血壓病患者相比較，H型高血壓病患者抑郁、焦慮發(fā)生率明顯升高，分別占45.61%及52.63%，且隨著Hcy水平升高，發(fā)病率繼續(xù)上升；其中焦慮的發(fā)病率高于抑郁的發(fā)病率。隨著Hcy水平升高，抑郁及焦慮程度加重。關(guān)于Hcy導(dǎo)致抑郁的原因，目前假說(shuō)包括以下幾種：Hcy可導(dǎo)致DNA甲基化異常；Hcy造成血管損傷，影響腦組織能量代謝異常，從而影響皮質(zhì)區(qū)功能；影響一氧化氮合成酶活性；導(dǎo)致腦內(nèi)單胺代謝異常[8]。
4 結(jié)語(yǔ)
高Hcy血癥與高血壓病關(guān)系密切，H型高血壓應(yīng)作為一個(gè)整體進(jìn)行研究。H型高血壓患者糖代謝異常、抑郁及焦慮發(fā)生率較高，且葉酸水平明顯降低。應(yīng)注意對(duì)H型高血壓患者進(jìn)行糖耐量實(shí)驗(yàn)，以發(fā)現(xiàn)早期糖尿病；補(bǔ)充葉酸可作為H型高血壓治療途徑之一；且應(yīng)重視H型高血壓心理狀態(tài)檢測(cè)，早期干預(yù)治療，以提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后。
[
參考文獻(xiàn)]
[1] 李建平,霍勇,劉平,等.馬來(lái)酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2007,39(6):614-618.
[2] Shimizu H,Kiyohara Y,Kato I,et a1.Plasma bomocyst (e)ine concent rations and the risk of subtypes of cerebral infarction.The hisayama study[J].Cerebrovasc Dis,2002,13(1):9-15.
[3] 胡大一，徐希平.有效控制“H型"高血壓—預(yù)防卒中的新思路[J].中華內(nèi)科雜志，2008,47(12):976-977.
[4] Li Y1, Jiang C, Xu G, et al. Homocysteine upregulates resistin production from adipocytes in vivo and in vitro[J].Diabetes，2008 Apr;57(4):817-827.
[5] 劉忠玲,李華.高血壓患者大腦認(rèn)知功能與MoCA及P300的相關(guān)性研究[J].臨床心血管病雜志，2013，29（2）：126-129.
[6] 嚴(yán)春梅，李燕.高同型半胱氨酸血癥與血管性認(rèn)知功能障礙[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（21）：3275-3278.
[7] 王曉楠，白小涓，齊國(guó)先，等.老年H 型高血壓與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2013，21（10）：894-898.
關(guān)鍵詞：非藥物治療，高血壓，針灸，推拿
高血壓是常見(jiàn)慢性病，在非藥物治療上得到了廣泛的研究，而所謂非藥物治療，是相對(duì)于藥物治療而言。主要是通過(guò)合理膳食，減少膽固醇和食鹽的攝入，并增加蔬菜水果和優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入以及針灸治療等來(lái)輔助降壓。本文通過(guò)查閱近年相關(guān)文獻(xiàn)資料，將有關(guān)高血壓的非藥物治療綜述如下：
1 合理飲食
隨著生活水平的不斷提高，越多患者通常只注重藥物治療而忽略飲食治療或飲食習(xí)慣，而不合理的飲食習(xí)慣正是高血壓的高危因素，攝鹽過(guò)多會(huì)直接損傷全身各處的血管，引起血管硬化，可使血壓升高，燕小妮[1]建議，每日攝入的食鹽量要控制在6g以下。同時(shí)飲食要遵循高蛋白，低脂肪，富含維生素C的食物，注意多攝入鉀、鈣。另外高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制飲酒，隨著飲酒量增多，高血壓的發(fā)病率也相應(yīng)增多，尤其是烈性酒可影響心臟健康，加重心肌缺血，從而誘發(fā)心肌梗死，并由此出現(xiàn)腦血栓。此外，高血壓患者應(yīng)戒煙。煙草中的尼古丁，可使人的動(dòng)脈血管收縮，血壓升高，刺激心臟引起心跳加快，心悸耗氧量增加，加重心臟的負(fù)擔(dān)，所以，吸煙是一種不良習(xí)慣，對(duì)人體有百害而無(wú)一利。
2 合理運(yùn)動(dòng)
運(yùn)動(dòng)治療作為非藥物療法的重要組成部分因操作簡(jiǎn)單方便、容易接受、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)被廣大患者接受[2]合理的運(yùn)動(dòng)不僅可以降低血壓還可以抑制心身緊張，消除不良情緒，張佩維[3]將99例老年高血壓患者分為運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組，在原有常規(guī)藥物治療不變的前提下，觀察運(yùn)動(dòng)組運(yùn)動(dòng)前后的血壓變化。結(jié)果是運(yùn)動(dòng)后收縮壓和舒張壓與運(yùn)動(dòng)前相比有顯著性差異（P
3 保持良好的情緒
Jonas[6]等報(bào)道，明顯的焦慮情緒是高血壓發(fā)生發(fā)展的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)報(bào)因素，并可影響降壓藥物的療效。筆者認(rèn)為患者保持良好的情緒是十分重要的，據(jù)統(tǒng)計(jì)，許多疾病的50%～80%是由于悲觀的心態(tài)、惡劣的情緒引起的，而焦慮、抑郁等負(fù)性情緒在加重血壓升高的同時(shí)也可引發(fā)患者的睡眠障礙，影響高血壓的發(fā)生、發(fā)展、治療和康復(fù)[7]。Markovit[8]等報(bào)道，有明顯的焦慮或憤怒情緒以及發(fā)怒后抑制情緒的發(fā)泄，均可顯著增加高血壓發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)度。因此，對(duì)高血壓患者而言要經(jīng)常求得心理醫(yī)生的幫助，以盡量減少和預(yù)防疾病帶來(lái)的抑郁、焦慮、恐怖等心理障礙和精神問(wèn)題[9]。保持心境平和、心情舒暢的良好情緒，這不僅有益于高血壓病的治療，也可以改善患者的自覺(jué)癥狀，對(duì)降低血壓均有良好的作用。
4 針灸治療
針灸治療是具有雙向調(diào)節(jié)作用的，既能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，又能改善病理變化，且副作用小，因此，越來(lái)越受到患者和社會(huì)的普遍關(guān)注和重視。閻增民對(duì)[10]66例高血壓病患者采用針刺體穴太沖、風(fēng)池、百會(huì)降壓，艾條懸灸百會(huì)、太沖穴鞏固，觀察6個(gè)月，總有效率92%，治愈率71%。提示針刺對(duì)高血壓病有一定的降壓效果。賈雪梅等[11]將高血壓患者46例分為針刺組和西藥組。針刺組針刺曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里留針30min，留針15min時(shí)行針。1次/d，4w為1個(gè)療程。西藥組口服左旋氨氯地平5/mg次，1次/d，4w為1個(gè)療程。結(jié)果顯示，針刺組總有效率為95.56%，西藥組則為67.39%，兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05），其認(rèn)為針灸治療高血壓有較好的即時(shí)療效，副作用小。王文遠(yuǎn)[12]針刺降壓穴作為治療高血壓的首選穴位，1次/d，觀察針刺后30 min、24 h、7 d、21 d。結(jié)果顯示，針次后30 min有效率85%，24 h有效率86137%，7 d有效率91.67%，21 d有效率95%。其認(rèn)為降壓穴是治療高血壓的有效穴位。衛(wèi)彥等[13]對(duì)120例高血壓患者，隨機(jī)分為治療組40例、傳統(tǒng)針刺組40例和西藥組40例。治療組取人迎，傳統(tǒng)針刺組取穴百會(huì)、曲池、太沖、太溪；西藥組卡托普利片，治療1次/d，45d為1療程，共治療1療程。結(jié)果顯示針刺人迎穴治療高血壓病的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。
5 推拿治療
高血壓病是常見(jiàn)疾病之一，在中醫(yī)推拿治療高血壓能起到很好的防治作用，且操作簡(jiǎn)單，安全穩(wěn)妥，也是治療和預(yù)防高血壓的最佳選擇。聞慶漢[14] 推拿治療頸性高血壓病32例，其中，痊愈者13例，占40%；顯效15例，占47%；無(wú)效4例，占13%。耿鵬等[15]采取推拿治療，在34例高血壓病患者中，顯效17例，占50%；有效12例，占35.3%；無(wú)效5例，占14.7%；總有效率為85.3%。李全真[16]在推拿治療高血壓46例中，顯效36例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效2例，有效率為94.3%。喬麗環(huán)[17]在推拿治療高血壓60例中，顯效32例，占53%；有效19例，占32%；無(wú)效9例，占15；總有效率為85%。劉鵬等[18]采取推拿治療，在71例患者中，顯效61例，占85. 9%，有效9例，占12.7%，無(wú)效1例，占1. 4%；總有效率為98. 6%。推拿7～30d。李小軍等[19]對(duì)60例原發(fā)性輕、中度高血壓病患者行自我頭穴按摩，觀察4個(gè)月，總有效率為86.7%，血壓從第5w開(kāi)始下降，其作用緩慢而平穩(wěn)。總之，推拿治療高血壓效果顯著，也容易被患者所接受。
6 埋線治療
文秀華等[20]將180例患者按照中醫(yī)辨證原則分為肝陽(yáng)上亢、痰濕壅盛、氣血不足、腎虛血瘀 4 型，試驗(yàn)組90例全部以雙側(cè)太沖穴為主穴，肝陽(yáng)上亢型配雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)肝俞，痰濕壅盛型配雙側(cè)豐隆、雙側(cè)脾俞，氣血不足型配雙側(cè)足三里、雙側(cè)血海，腎虛血瘀型配雙側(cè)腎俞、雙側(cè)血海，進(jìn)行穴位埋線，1次/2w。結(jié)果顯示：肝陽(yáng)上亢顯效28例，有效0例，無(wú)效0例，有效率100%；痰濕壅盛顯效20 例，有效4例，無(wú)效2例，有效率92.3%；氣血不足顯效11例，有效3例，無(wú)效1例，有效率93.3%；腎虛血瘀顯效顯效19例，有效2例，無(wú)效0例，有效率100%。王旭靜[21]在穴位埋線治療高血壓32例中，治愈8例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效4例，總有效率為87.5%。溫木生[22]在穴位埋線治療高血壓病60例中，基本痊愈18例，顯效26例，有效11例，無(wú)效5例，有效率92%。田元生等[23]在穴位埋線治療頑固性高血壓46例中，顯效34例，有效5例，無(wú)效7例，總有效率84.8%。鄭沛儀[24]用羊腸線在百會(huì)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、太沖穴埋藏，治療100例原發(fā)性高血壓患者，并與50例電針組對(duì)照觀察。結(jié)果治療組顯效54例，有效38例，無(wú)效8例，對(duì)照組顯效23例，有效18例，無(wú)效9例，兩組差異顯著，提示通過(guò)羊腸線穴位埋藏療法的/長(zhǎng)效針0作用，能有效地改善原發(fā)性高血壓患者的癥狀。
7 結(jié)語(yǔ)
綜上所述，高血壓病的非藥物療法多樣，具有一定的療效，且安全穩(wěn)妥，無(wú)毒副作用。但須長(zhǎng)期堅(jiān)持才有效果，另外，我國(guó)臨床上仍然以藥物治療為主，且用藥不是很規(guī)范。建議臨床上多注意非藥物治療的方法，能在藥物治療基礎(chǔ)上結(jié)合非藥物治療來(lái)控制血壓，減少高血壓藥物的用量，使降壓取得更顯著的效果。
參考文獻(xiàn)：
[1]燕小妮.高血壓的運(yùn)動(dòng)療法.山西體育科技，2006，26（1）：47.
[2]黃科，程志清.運(yùn)動(dòng)療法治療高血壓的研究進(jìn)展[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 13（1）： 87～88.
[3]張佩維.運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老年高血壓患者血壓的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（17） ：2271.
[4]毛俊，李亞潔，鐘華蓀.運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)社區(qū)臨界高血壓老年人血壓的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6（11）：1 673.
[5]王蕙蘭，黃忠碧，等，運(yùn)動(dòng)高血壓及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo).現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（1）：38
[6]JonasBS，F(xiàn)rank P，Ingram DD.Are symptoms of anxiety anddepression risk factors for hypertension[J].Arch.Fam.Med，1997，6（1）：43-49.
[7]謝秀華，吳慶榮.維吾爾族高血壓患者睡眠質(zhì)量與焦慮抑郁情緒的相關(guān)性研究[J].國(guó)臨床保健雜志，2010，13（ 3） ： 266-267.
[8]Markovitz JH，Matthews KA，Kannel WB，et al.Psychologicalpredictors of hypertension in the Framingham study[J]. JAMA，1993，270（20）：2439-2443.
[9]蘇景寬，王秉康，楊文清，等.高血壓患者心理衛(wèi)生狀況與生活滿意度的關(guān)系[J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7（1）：28- 29.
[10]閻增民.針刺治療高血壓病66例[J].陜西中醫(yī)，1994，（9）.
[11]賈雪梅.針灸治療高血壓46例的療效觀察.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（11）.
[12]王文遠(yuǎn).平衡針灸治療高血壓的臨床研究[J].針灸臨床雜志，2006，22（1）：9-10.
[13]衛(wèi)彥，孫忠人，寇吉友，等.針刺人迎穴治療高血壓病120例臨床觀察[J] .針刺臨床雜志，2006，22（2）：4-5.
[14]聞慶漢.推拿治療頸性高血壓病32例. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2003，14（5）.
[15]耿鵬，李永，黃曉光.推拿治療34例高血壓病的療效觀察.洛陽(yáng)醫(yī)專學(xué)報(bào)，2001，19（2）：150
[16]李全真.推拿治療高血壓46例療效觀察[J].針灸臨床雜志，2005，21（4）：53
[17]喬麗環(huán).推拿治療高血壓60例，2008，9.
[18]劉鵬，陳艷芬，劉凱，等.推拿治療高血壓71例臨床效果觀察.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，22（21）：2771
[19]李小軍，鄭雪娟.頭穴為主推拿治療原發(fā)性輕中度高血壓病60例[J].江西中醫(yī)2006，37（7）：51.
[20]文秀華.文秀慧.太沖穴埋線治療高血壓病180例[J].河南中醫(yī)，2011.31（7）.
[21]王旭靜.穴位埋線治療高血壓32例.中國(guó)民間療法，2001，9（7）：20
[22]溫木生.穴位埋線治療高血壓病60例[J].陜西中醫(yī)，1990，11（9）：421.
[中圖分類號(hào)]R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）06（c）-114-02
隨著人們生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的變化，高血壓的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。高血壓是造成心、腦、腎等疾病的主要原因之一[1]。探討高血壓的致病因素，對(duì)高血壓的健康教育干預(yù)，降低發(fā)病率有十分重要意義。為進(jìn)一步探討健康教育對(duì)高血壓病人治療的影響，本文總結(jié)近年來(lái)，高血壓健康教育研究方面的新進(jìn)展，旨在提高對(duì)高血壓健康教育重要性的認(rèn)識(shí)，探討新的教育模式和思路，推進(jìn)高血壓健康教育水平的發(fā)展，讓更多的高血壓患者從健康教育中得到益處，現(xiàn)將有關(guān)新進(jìn)展情況綜述如下。
1 健康教育模式
健康教育是通過(guò)有目的、有計(jì)劃、有組織、有評(píng)價(jià)、有系統(tǒng)地進(jìn)行全民性的社會(huì)教育活動(dòng)，將有關(guān)衛(wèi)生保健知識(shí)傳播給人們，幫助人們了解自己的健康狀況認(rèn)識(shí)危害健康的因素，使人們改變不良的生活習(xí)慣和行為，自覺(jué)地采納有益于健康的行為和生活方式，減低或消除影響健康的危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量[2]。張紅梅報(bào)道[3]，社會(huì)干預(yù)是控制高血壓最有效的方法，健康教育是控制和預(yù)防高血壓病的重要手段，但對(duì)于高血壓病的健康教育迄今沒(méi)有一種公認(rèn)的模式。閻秀麗[4]為探討社區(qū)高血壓病患者最有效的教育方法，對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站做輸液治療的65例高血壓患者應(yīng)用臨床路徑實(shí)施健康教育，效果滿意。方法：對(duì)照組采用傳統(tǒng)的方法，具體講解內(nèi)容由護(hù)士決定準(zhǔn)備，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)揮。實(shí)驗(yàn)組按照臨床路徑進(jìn)行健康教育。①制定高血壓病患者的健康教育路徑表，健康教育質(zhì)量考核教育評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；②健康教育路徑的實(shí)施，根據(jù)患者的需求，按路徑表時(shí)間，反復(fù)講解，評(píng)估，教育，評(píng)價(jià)，直到達(dá)到最終目標(biāo)。雪麗霜[5]總結(jié)認(rèn)為，建立健康教育路徑表實(shí)際上就是對(duì)患者進(jìn)行健康教育的時(shí)間表和計(jì)劃表，使護(hù)士知道做什么，怎樣做，逐項(xiàng)落實(shí)，防止漏項(xiàng)，健康教育路徑以嚴(yán)格的時(shí)間框架為指南，使護(hù)理人員對(duì)健康教育有預(yù)見(jiàn)性。利用患者在社區(qū)服務(wù)站做治療期間進(jìn)行健康教育，時(shí)間集中，健康教育不間斷，大大提高了健康教育效果。梅詠華等[6]報(bào)告，試行在病區(qū)建立醫(yī)護(hù)人員共用參與健康教育的工作模式，患者入院后24 h內(nèi)管床醫(yī)生和護(hù)士一起收集的患者資料，初步制訂患者的健康教育計(jì)劃，并對(duì)健康教育內(nèi)容進(jìn)行分工，醫(yī)生以疾病防治知識(shí)及患者心理疏導(dǎo)為主，護(hù)士則以患者的行為干預(yù)和一般衛(wèi)生知識(shí)的教育為重點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員共同參與的健康教育模式，使醫(yī)生由過(guò)去被動(dòng)地接受患者的健康教育咨詢轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)地為患者提供服務(wù)和分憂解愁，增加了醫(yī)、護(hù)、患三者的交流與合作的機(jī)會(huì)，加深了彼此間的感情，有效增加了健康教育效果，從而提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意率。孫秀晶[7]總結(jié)健康信念模式在原發(fā)性高血壓患者健康教育中的應(yīng)用。通過(guò)評(píng)價(jià)個(gè)體健康信念及影響制約健康信念的因素，制定提高個(gè)體健康信念的策略。在評(píng)價(jià)個(gè)體健康信息之后護(hù)理人員需要按照健康信念的模式，爭(zhēng)取積極有效的護(hù)理措施，增強(qiáng)個(gè)體健康信念，促進(jìn)個(gè)體行為的改變，提高健康教育的有效性。開(kāi)展電子宣教有利于提高護(hù)士的綜合能力[8]。將一部分有共性內(nèi)容的重要性的健康教育工作由電視錄象替代。使護(hù)士可利用更多的時(shí)間解決患者個(gè)體化的健康教育問(wèn)題。
2 評(píng)價(jià)健康教育對(duì)治療的影響
高血壓屬于慢性終生性病，需要終身治療，以保證高血壓控制在一個(gè)良好的水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生是治療的最終目標(biāo)。為探討健康教育對(duì)高血壓病人治療的影響。張麗華[9]研究報(bào)道，進(jìn)行各種形式的健康教育，收到良好的效果。干預(yù)后6個(gè)月觀察健康教育后的效果，①觀察健康教育后患者的血壓、血脂、體重變化；②觀察患者的飲食習(xí)慣、休息、鍛煉、良好的心態(tài)培養(yǎng)情況；③觀察患者堅(jiān)持服藥、治療、門(mén)診隨訪情況；④對(duì)觀察到的資料進(jìn)行分析，得出結(jié)論，指導(dǎo)健康教育更有效進(jìn)行。健康教育可幫助患者有意識(shí)地改變一些不良的生活習(xí)慣，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，積極配合治療，從而延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高了高血壓病的綜合治療效果。吸煙是高血壓病的主要危險(xiǎn)因素之一，吸煙者一旦被確診高血壓病后，改變不良習(xí)慣便成為治療目標(biāo)之一[10]，但部分患者常難以戒除吸煙習(xí)慣，致控?zé)熜Ч患选Ｒ虼耍趫?zhí)行戒煙和控?zé)熖幏街校栳槍?duì)初診高血壓病吸煙個(gè)體心理、個(gè)性和行為特征，分別給予不同的干預(yù)措施(包括矯正人格缺陷、減輕心理壓力和保持良好的情緒)，可望獲得事半功倍的效果。崔彥等[11]研究原發(fā)性高血壓患者藥物治療依從性的影響分析，得出的結(jié)論為護(hù)士要有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行健康教育，改變患者不正確的治療觀念，不斷提高患者的依從行為。患者就診時(shí)我們要給患者更多的信息，盡量讓患者記住所給的建議，減少方案的復(fù)雜程度，使治療方案簡(jiǎn)單化。服藥的依從性是提高原發(fā)性高血壓治療率和在此基礎(chǔ)上逐步提高控制率最有效的方法，也是改善生活質(zhì)量即大幅度降低腦卒中發(fā)病率和死亡率最有效和最經(jīng)濟(jì)的手段。由于服藥的依從性不佳，血壓往往會(huì)持續(xù)在一個(gè)較高水平，不僅對(duì)患者的生活帶來(lái)不便，并有一定的危險(xiǎn)性。同時(shí)加重了心臟和腎臟的負(fù)擔(dān)，又易導(dǎo)致心力衰竭，腎功能衰竭及心腦血管系統(tǒng)疾病等。韓梅等[12]報(bào)道，觀察高血壓高峰時(shí)間的血壓，對(duì)指導(dǎo)用藥、治療、護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥等有著重要意義。對(duì)有高血壓家族史，一過(guò)性高血壓患者，應(yīng)作為ABp監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)對(duì)象，并及時(shí)實(shí)施心理護(hù)理，及其他干預(yù)措施，防止其轉(zhuǎn)為持續(xù)性高血壓[13]。高血壓亦屬代謝綜合性疾病，它與高尿酸血癥、高脂血癥、高血糖密切相關(guān)，且有時(shí)是多個(gè)因素并存使高血壓的易患者增加。因此高血壓的健康教育干預(yù)措施應(yīng)采取多種危險(xiǎn)因素干預(yù)策略，從而更有效地降低高血壓的發(fā)病率。
3 健康教育存在的問(wèn)題
胡容[14]總結(jié)報(bào)道根據(jù)臨床體會(huì)及參考近年來(lái)主要護(hù)理文獻(xiàn)，歸納出“臨床健康教育存在問(wèn)題”7條，調(diào)查對(duì)象為江蘇、安徽、上海、福建、北京等地56所醫(yī)院(其中部隊(duì)醫(yī)院26所)，7條問(wèn)題：①教育時(shí)機(jī)不當(dāng)；②方法不當(dāng)，教育形式單一；③急于求成或流于形式；④健康教育目標(biāo)不切合實(shí)際；⑤語(yǔ)言缺乏技術(shù)性和吸引力；⑥出院健康指導(dǎo)不夠詳細(xì)；⑦健康教育深度不夠。造成目前臨床健康教育存在問(wèn)題的主要原因是：①對(duì)健康教育認(rèn)識(shí)不足；②缺乏健康教育相關(guān)知識(shí)及技能；③工作繁忙，時(shí)間緊張或缺乏合理安排能力；④資源不夠。改進(jìn)建議：①改變臨床護(hù)士的健康觀及健康教育觀；②加強(qiáng)護(hù)士的健康教育知識(shí)及技能培訓(xùn)；③在逐步緩解護(hù)士緊缺的同時(shí)，還應(yīng)指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)科學(xué)用人，幫助護(hù)士合理調(diào)整健康教育時(shí)間；④各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視健康教育投資。蔡德芳等[15]提出，護(hù)士在開(kāi)展健康教育過(guò)程中，必須明確自己的職能范圍和法律責(zé)任，提高健康教育能力，有效維護(hù)患者及自身合法權(quán)益。
綜上所述，患者對(duì)高血壓健康教育的方式要各有不同，我們要采用多種形式的教育手段，激發(fā)患者參與學(xué)習(xí)的積極性，教育者與學(xué)習(xí)者，首先要建立起相互信任的關(guān)系，根據(jù)患者的學(xué)習(xí)能力和實(shí)際需要，有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，不斷提高高血壓病綜合治療效果，降低高血壓的發(fā)病率，提升民眾的身體健康素質(zhì)。
[參考文獻(xiàn)]
[1]徐厚蘭，摩懷英.高血壓與高血脂癥、高尿酸血癥、高血糖的相關(guān)性分析及健康教育[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(10)：931-932.
[2]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.182.
[3]張紅梅.高血壓社區(qū)干預(yù)研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(3A)：73-74.
[4]閻秀麗.應(yīng)用臨床路徑對(duì)社區(qū)高血壓患者實(shí)施健康教育[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006, 22(2)：37-38.
[5]雪麗霜.日本臨床護(hù)理路徑管理的研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2001,20(12):547.
[6]梅詠華,肖曉玲.醫(yī)護(hù)人員共同參與臨床健康教育的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007, 22(17)：59-60.
[7]孫秀晶.健康信念模式在原發(fā)性高血壓患者健康教育中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(4)：59-61.
[8]馮靜,梁玲，余良寬.電子宣傳教育在病房實(shí)施健康教育的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(3A)：48-49.
[9]張麗華.原發(fā)性高血壓病人健康教育對(duì)治療的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(2) :154-155.
[10]鄭彤,姜華,張曉丹.初診高血壓病患者心理，個(gè)性和行為特征對(duì)控?zé)熜Ч挠绊慬J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(1) :1-8.
[11]崔彥,任志新,王京.原發(fā)性高血壓患者藥物治療依從性的影響因素分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(5) :17-18.
[12]韓梅,馮天容.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在原發(fā)性高血壓患者護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].2006,22(12) :9-11.
[13]張梅.高血壓社區(qū)干預(yù)研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005，21(3A):73-74.
[14]胡容.對(duì)臨床健康教育存在問(wèn)題的分析及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(11) :841-843.
【關(guān)鍵詞】 無(wú)癥狀性腦梗塞；危險(xiǎn)因素；研究進(jìn)展；影像學(xué)檢查
目前在臨床上無(wú)癥狀腦梗死主要是由神經(jīng)影像學(xué)或者是尸檢等研究發(fā)現(xiàn)的一種腦血管病變，但是該病癥的臨床患者卻沒(méi)有任何卒中病史或者是病理體征，有一些患者會(huì)存在神經(jīng)系統(tǒng)體征，并且與癥狀無(wú)關(guān)的部位同樣檢出了梗死灶，然而此病灶屬于非責(zé)任病灶，也屬于無(wú)癥狀腦梗死的類型。現(xiàn)階段CT以及MRI等影像技術(shù)得到迅猛的發(fā)展，且在臨床診斷與治療中得到了十分廣泛的應(yīng)用，從而使SCI也日漸被重視起來(lái)。與一些其他臨床疾病一樣，一些危險(xiǎn)因素會(huì)誘發(fā)SCI疾病的發(fā)生。如果這些危險(xiǎn)因素可以得到及時(shí)且相對(duì)合理的處理，則會(huì)對(duì)該病癥的預(yù)防產(chǎn)生很大的幫助1。本文從高血壓、吸煙、糖尿病、高血脂、心臟疾病等諸多方面引起無(wú)癥狀性腦梗塞發(fā)生的機(jī)制以及相關(guān)治療等進(jìn)行了具體的綜述，相見(jiàn)下文。
1 高血壓
曾有相關(guān)的臨床研究結(jié)果顯示出SCI會(huì)受到高血壓的影響，并有學(xué)者展開(kāi)了進(jìn)一步的研究，結(jié)果研發(fā)現(xiàn)，SCI同高血壓之間存在十分密切的關(guān)系。與單純高血壓患者進(jìn)行比較，同時(shí)伴隨有冠狀動(dòng)脈疾病的高血壓患者發(fā)生SCI的幾率顯著增加。研究顯示，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施比較系統(tǒng)的抗高血壓治療之后，高血壓患者發(fā)生SCI的幾率會(huì)顯著降低，如果換的高血壓癥狀沒(méi)有得到及時(shí)有效的控制，則SCI會(huì)進(jìn)一步的發(fā)展，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)發(fā)生明顯的惡化2。長(zhǎng)期慢性高血壓會(huì)造成患者的腦動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化或者是腦小動(dòng)脈出現(xiàn)明顯的玻璃樣硬化，最終致使動(dòng)脈發(fā)生狹窄或者是閉塞引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血或者是梗死現(xiàn)象；并且，在高血壓所導(dǎo)致的廣泛腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，若是患者的血壓發(fā)生突然的下降，也可導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生3。
2 吸 煙
曾有學(xué)者在早些年間經(jīng)研究證實(shí)SCI同吸煙史存在明顯的關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)吸煙同SCI的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)；過(guò)去同現(xiàn)在的吸煙者進(jìn)行比較，吸煙年數(shù)不會(huì)對(duì)SCI的患病率產(chǎn)生明顯的影響，這表明吸煙對(duì)SCI的影響屬于慢性的而并非急性的；有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示被動(dòng)吸煙的比數(shù)比（OR）為無(wú)被動(dòng)吸煙者的1.6倍之多，過(guò)去存在吸煙史者的OR較不吸煙者高出1.8倍之多。然而有學(xué)者在1077名年齡在60—90歲之間的人群中展開(kāi)了普查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙同SCI之間不存在明顯的聯(lián)系，這一結(jié)果與以上結(jié)論相互矛盾，分析可能是受到人群的選擇的影響4。吸煙可以讓血液勃滯度明顯升高，紅細(xì)胞比容也會(huì)發(fā)生明顯的升高，全血比粘度以及高、低切變率、還原豁度均會(huì)顯著升高，長(zhǎng)期吸煙會(huì)導(dǎo)致慢性CO中毒的發(fā)生，因CO會(huì)對(duì)血紅蛋白產(chǎn)生較強(qiáng)的親和力，相對(duì)于O2而言要高出20倍之多，從而使氧解離曲線發(fā)生了改變，有效增加了血紅蛋白的親和力，所以缺氧致使紅細(xì)胞的生成明顯的增多，造成紅細(xì)胞的比容升高5。
3 糖尿病
諸多臨床研究均已證實(shí)，糖尿病（糖耐量降低）為誘發(fā)SCI的主要危險(xiǎn)因素，并且表明，在SCI患者當(dāng)中糖尿病的發(fā)病率相對(duì)較高，發(fā)生該現(xiàn)象的主要原因可能是由于異常的糖代謝對(duì)小動(dòng)脈硬化的形成產(chǎn)生了促進(jìn)，后者很容易引起微小的以及深在部位的梗死。因解剖學(xué)特點(diǎn)，該類腦梗死患者一般不存在明顯的臨床表現(xiàn)。糖尿病不但會(huì)導(dǎo)致微血管發(fā)生病變，還能夠誘發(fā)大血管病變。以上所述的諸多病變均為誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的主要病理基礎(chǔ)，同時(shí)也是易發(fā)SCI的主要危險(xiǎn)因素6。
4 心臟疾病
各種心臟疾病均能夠顯著增加腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性，其中心房顫動(dòng)為導(dǎo)致心臟疾病致使腦梗死最為重要的一個(gè)危險(xiǎn)因素。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)諸多心源性腦栓塞均是由心房顫動(dòng)所引起的。慢性心房顫動(dòng)患者在發(fā)生腦梗死時(shí)，一般病灶相對(duì)較大，并且絕大多數(shù)處在大腦皮質(zhì)枕區(qū)或者是額頂區(qū)（靜區(qū)），所以一般情況下不會(huì)表現(xiàn)出比較明顯的臨床癥狀或者是癥狀比較輕微，因此很容易被忽視7。
5 高血脂
血中低密度脂蛋白以及極低密度脂蛋白發(fā)生持續(xù)性升高同動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率之間呈現(xiàn)出比較明顯的正相關(guān)，其濃度增高更加容易致使穿支小動(dòng)脈發(fā)生硬化從而導(dǎo)致大腦深部的腔隙性梗死的發(fā)生。學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)，脂蛋白（a）的濃度同SCI之間存在十分密切的關(guān)系，并且脂蛋白（a）的顆粒形態(tài)大小存在明顯的多樣性，載脂蛋白A（apo A）低分子量表型為誘發(fā)SCI的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)階段的研究認(rèn)為apoB升高以及apoAI降低或者是apo B/apoAI之間的比值升高均會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的發(fā)生。目前在臨床上公認(rèn)脂蛋自（a）為一種動(dòng)脈粥樣硬化的激發(fā)劑，并且高濃度的脂蛋白（a）同動(dòng)脈粥樣硬化之間存在密切的關(guān)系，對(duì)腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生以及發(fā)展會(huì)產(chǎn)生促進(jìn)左右，同時(shí)在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上也會(huì)促進(jìn)腦血栓的形成8。
6 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）
TIA為因腦動(dòng)脈狹窄、閉塞或者是血流動(dòng)力學(xué)存在顯著異常而引起的一種短暫性腦血流供應(yīng)不足現(xiàn)象，會(huì)造成相應(yīng)范圍的組織出現(xiàn)明顯的缺血性損傷，從而會(huì)發(fā)生相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損等現(xiàn)象。該病的發(fā)生比較突然，癥狀以及體征在數(shù)秒內(nèi)會(huì)達(dá)到一個(gè)高峰，且持續(xù)數(shù)分鐘到在數(shù)小時(shí)間，部分患者能夠持續(xù)十幾小時(shí)之久，然而一般均會(huì)在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)至正常水平，不會(huì)存在有任何神經(jīng)功能缺損。有學(xué)者經(jīng)推測(cè)得出，若是患者出現(xiàn)TIA或者是小卒中時(shí)，癥狀相對(duì)輕微，幾乎不會(huì)對(duì)患者的日常生活能力產(chǎn)生明顯的影響，一般不會(huì)被患者覺(jué)察，這樣的患者在日后展開(kāi)CT或者是MRI檢查時(shí)均會(huì)發(fā)現(xiàn)梗死的病灶，這種梗死便被認(rèn)為是SCI9。
7 頸動(dòng)脈狹窄
已經(jīng)有相關(guān)的臨床研究證實(shí)，頸動(dòng)脈狹窄為誘發(fā)SCI的一個(gè)危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈狹窄很容易并發(fā)腦動(dòng)脈粥樣硬化以及形成血栓，從而致使SCI的發(fā)生。曾有學(xué)者對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄同SCI之間的關(guān)系進(jìn)行了分析探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄愈嚴(yán)重，誘發(fā)SC的發(fā)生率也就會(huì)愈高，甚至還指出SCI能夠作為無(wú)癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑患者頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的一個(gè)重要臨床指征，然也有學(xué)者指出，隨著頸內(nèi)動(dòng)狹窄程度的逐漸加重，SCI的發(fā)生率僅會(huì)發(fā)生輕微的增加，兩者關(guān)系不是十分的明顯10。
8 預(yù)防和治療
最近幾年以來(lái)，由于CT以及MRI等影像學(xué)技術(shù)得到了普及，人們對(duì)于SCI的認(rèn)識(shí)也在日益的加深。因SCI不存在比較明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及體征，臨床上諸多SCI患者均被漏診或者是誤診。SCI提示在今后可能會(huì)發(fā)生更加嚴(yán)重的腦梗死或者是發(fā)展成為血管性癡呆，因此對(duì)SCI進(jìn)行充分的認(rèn)識(shí)，對(duì)預(yù)防有癥狀性腦梗死的發(fā)生臨床意義顯著。因此若是能夠有效地對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，便能夠有效降低SCI的發(fā)病率。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，一方面，我們應(yīng)該對(duì)無(wú)癥狀的高危人群提高重視，不可對(duì)其生活以及相關(guān)飲食的指導(dǎo)予以忽視，特別是需要對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)給予高度的注意，避免發(fā)生夜間血壓過(guò)低或者是下降過(guò)多的現(xiàn)象。另一方面，因此SCI病灶相對(duì)較小或者是局限于靜止區(qū)，發(fā)現(xiàn)的時(shí)間并非是患者的發(fā)病時(shí)間，所以對(duì)絕大多數(shù)的SCI患者不需要實(shí)施急性腦梗死的治療方案進(jìn)行治療。對(duì)該類患者的治療主要是利用腦梗死的2級(jí)預(yù)防，不但要對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，治療原發(fā)病，同時(shí)還應(yīng)對(duì)醫(yī)源性損傷進(jìn)行避免11。
參考文獻(xiàn)
[1] 杜敏，姜亞平.無(wú)癥狀腦梗死的危險(xiǎn)因素[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，2009，11（6）：439—440.
[2] 顏凱世，闞明晴.靜息性腦梗死的臨床與CT 特點(diǎn)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，20（1）：37—38.
[3] 周琳，劉曉英，葉海翠，等.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作臨床與TCD 及MR I的對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2009，15（28）：1014—1016.
[4] 蘇長(zhǎng)海，陳金波，劉慶新，等.老年人無(wú)癥狀性腦梗死的病因及影像學(xué)研究[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，30（1）：19—21.
[5] 宮麗婭，龍少康，蘇秀寧，等.無(wú)癥狀腦梗塞早期診斷的探討[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，28（24）：319—320.
[6] 宮麗婭.腦電圖與磁共振篩查無(wú)癥狀腦梗塞結(jié)果對(duì)比分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，28（12）：201—202.
[7] 謝旭芳，熊英瓊，張昆南，等.高同型半胱氨酸與青年腦梗塞的關(guān)系[J].江西醫(yī)藥，2006，41（2）：92—93.
[8] 李志東，杜林燕，張樹(shù)雄，等.以頭痛為首發(fā)癥狀的腦梗塞51例報(bào)告[J].包頭醫(yī)學(xué)，2007，31（1）：23—24.
[9] Leung DY， Tham CC， L iFC， et a l. S ilen t cerebral in farct and visual field progress ion in new ly d iagnosed norm a—l ten sion glau coma：a cohort study[J].Oph thalmology，2009，116（7）：1250—1256.
