時間：2023-06-02 09:19:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇高血壓的健康指導意見，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
高血壓患者基本情況介紹
江東區白鶴街道社區衛生服務中心位于寧波核心城區，管轄11個社區，人[16.1萬，>60歲老年人][ 200人，在冊管理高血壓8840人，>18歲人群發病率為22.3%，高于我國平均發病率，高血壓的防治任務繁重而艱巨。
社區高血壓人群管理的主要做法
在傳統的高血壓管理基礎上，借助寧波云醫院網絡平臺，全科醫生通過多點執業形式在云醫院開設云診室，成為注冊的云醫生，利用云醫院資源為高血壓患者提供網上診療、會診、健康管理等服務。
高血壓網上診療通過云診室，高血壓患者可隨時隨地與簽約的云醫生進行復診、交流。云醫生根據患者情況提供健康咨詢及診療服務，并通過云診室HIS系統開具處方流轉至患者附近藥房或網上藥店。患者可選擇就近藥房現場取藥或接受藥品配送上門。這種方法方便了病情穩定、診斷明確、需長期用藥治療的高血壓患者就診。
高血壓網上分級診療寧波云醫院最大的特點是政府主導、市級公立醫院和基層醫院共同參與，這為開展網上分級診療提供了基礎。中心和服務站設立了遠程會診室，音視頻同步，與市屬綜合性醫院專科醫生通過實時共享病歷、診療和歷史健康記錄等，為患者提供病情分析、疾病診斷、確定治療方案等遠程專家會診和雙向轉診服務，方便社區居民在家門口享受大醫院的專家醫療服務。
根據網絡性質，結合《中國高血壓基層管理指南》制定了網上分級診療規范，適合網上會診的高血壓患者有：①按治療方案用藥2～3個月，血壓未達標的；②血壓穩定的患者，再度出現血壓升高并難以控制的；③血壓波動大，臨床難以處理的；④服降壓藥后出現不能解釋或難以處理的不良反應。專科醫生在網上會診后，出具書面指導意見，對需要進一步檢查或住院治療的高血壓患者，可實時辦理轉診和接收工作。
高血壓網上健康管理對血壓不穩定、白大衣高血壓、隱匿性高血壓和調整或初服降壓藥的患者，云醫生可提供家庭血壓監測儀，患者在家測量的血壓數據能實時上傳至云醫院數據庫和醫生的手機，云醫生依據居民健康狀況.制定個性化的健康教育、健康監測、健康評估及健康干預方案，滿足居民隨時隨地管理自身健康的需求。
初步成效
自2015年4月承擔云醫院落地試點任務以來，中心以網上高血壓管理為人手，探索互聯網+醫療新模式，完成了高血壓等社區常見慢性病網上診療規范和網上遠程會診規范的制定和服務流程的設計。為高血壓患者提供網上健康咨詢1300人次，網上會診83人次，網上轉診12人次，為30例患者提供家庭血壓監測210日次，不但為社區高血壓管理提供了新的方法和提升了管理效果，更為重要的是為全市全面推廣互聯網+醫療新模式積累了經驗
思考
高血壓是我國心腦血管病最主要的危險因素，也是我國心腦血管病死廣的主要原因。其發病率高，病程長，對居民生活影響大，疾病負擔重，是我國社區衛生服務中重點管理的慢性疾病長期以來，我國的高血壓管理方法主要是社區綜合防治、高血壓三級管理、高血壓自我管理以及規范化管理，但隨著患者數的增長，出現了很多新的挑戰，如何完善規范化管理體系和方法是今后我同高血壓社區管理的重要議題。
互聯網+高血壓管理是互聯網+時代的必然產物，是傳統高血壓管理方法的補充和發展，在提升管理效率、效果，提高患者知曉率、控制率和自我管理，降低再就診率和縮短就診時間等方面有天然的優勢。但和其他新生事物一樣，互聯網+高血壓管理模式也需要完善和進一步探索。
政策支撐問題云醫生利用網絡媒介進行診療，其線上診療服務的合法性、醫生多點執業的管理、網上醫療風險管理等，目前缺乏法律依據。同時，大數據開放帶來的數據安全、數據利用、數據標準規范，也需要政策層面的指導與規范。另外，云醫院的物價收費、運營管理等缺乏相應的政策支持。
一、服務主體和對象
服務主體：區13家社區衛生服務中心。
服務對象：社區衛生服務中心轄區內所有的養老機構及入住老人。
二、社區衛生服務中心職責
1、在養老機構內開設簡易門診，原則上每周1次，每次半天，提供以配藥、隨訪、咨詢等為主的簡單診療服務（不包括損傷性治療和理療等服務），實施集中送藥上門服務；
2、對符合建床指征的入住老人開設家庭病床；
3、為入住老人建立健康檔案，將患有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病的入住老人納入社區慢性病管理系統，開展規范化管理；
4、結合轄區內養老機構的實際情況開展健康教育活動；
5、加強對養老機構日常消毒、傳染病防護等衛生工作的指導，為老年人創造更為健康的生活環境；
6、為養老機構內醫生、護士、護理員等提供護理、保健、康復等專業知識和技能的培訓和指導，提高養老機構自身衛生服務水平。
三、養老機構的工作職責
1、為社區衛生服務中心提供符合要求的服務場所；
2、做好簡易門診、健康講座等的組織協調工作；
3、協助社區衛生服務中心醫務人員做好藥品、費用、發票、醫保卡等交接管理工作；
4、做好養老機構的衛生防病工作，防止出現傳染性疾病、食物中毒等事件的發生，一旦發生3例或以上類似病例及時與社區衛生服務中心聯系，并積極配合衛生部門開展突發事件的應急處置工作；
5、入住老人出現急癥、重癥疾病，及時與120急救中心聯系。
四、管理職責
1、社區衛生服務中心與養老機構根據本指導意見簽訂服務協議，并組織實施；
2、社區衛生服務中心將該項工作納入常規工作范疇，指定全科服務團隊開展工作，同時鼓勵各單位采取黨、團員服務、志愿者服務等形式為養老機構及入住老人服務；
關鍵詞：慢性病；規范化管理；控制
隨著社會經濟的發展和人口老齡化的進程，以高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、腫瘤等為首的慢性疾病成為當危及生命的首要問題。開展有效的慢性病防控迫在眉睫[1]。由于基層醫務人員慢病防控知識老化，沒有規范的管理標準，以致慢病防控效果不佳，現迫切需要找出一條適合基層社區慢性病規范化管理模式[2]。中心自2013年開始對基層社區慢性病規范化管理模式進行研究，取得了一定成效。
1 資料與方法
1.1一般資料 為社區衛生服務中心和下設6各社區衛生服務站。
1.2方法 對醫務人員崗位職責進行分工調整，對醫務人員進行健康檔案書寫、慢性病規范管理標準的培訓，每月督導、考核、納入績效工資等規范化管理。1年后采用規范化管理前后自身對照，對建立檔案數、檔案真實性、檔案合格率、慢性病管理人數、規范管理率、控制率指標進行對比分析。
1.3質量控制 制定社區居民健康檔案書寫規范，明確慢病管理標準（參照北京市社區慢性病管理手冊2011版），加強醫務人員培訓、督導、考核并納入績效管理。
1.4統計學分析 采用統計學軟件（SPSS19.0）對本次研究數據進行分析處理，組間比較運用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1按照《北京市衛生局關于進一步加強社區衛生基本經費和人力資源配置精細化管理指導意見》標準，每個人工作量為6h/d×250d/年×60min/15min=6000服務當量，醫生超負荷工作，藥劑人員年滿負荷工作，護理人員明顯工作量不足，管理后護理人員加入了建立和完善居民建檔、免費測血壓、健康咨詢指導、協助藥房工作等工作，1年后醫生、藥劑人員工作壓力減少，護理人員工作量明顯提高，見表1。
2.2健康檔案建檔率、真實性、完整性有了明顯提高 2012年建檔人數為347人，2013年建檔人數為1047人，建檔人數增加了201%；真實性由72%（20671）提高到92.80%（33278）；合格率由12.63 %（3603）提高到41.74 %（14969）。
2.3高血壓、糖尿病患者管理人數、規范管理人數、控制人數比較 高血壓及糖尿病患者管理人數、規范管理人數、控制人數較前有明顯改善，慢病管理人數增加了2941人，規范管理率由61%，提高到72%，慢性病控制率由65%提高到70%。其中高血壓管理人數：規范前2094人，規范后4392人。規范管理人數：規范前1341人，規范后3083人。控制人數：規范前889人，規范后2186人；糖尿病管理人數：規范前895人，規范后1538人。規范管理人數：規范前503人，規范后1187人。控制人數：規范前311人，規范后806人。
3 討論
3.1隨著社會經濟的發展和人口老齡化的進程，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等為首的慢性疾病成為當前醫療衛生的首要問題，開展有效的慢性病防控迫在眉睫，基層社區開展慢性病規范化管理能夠有效的預防慢性病的發生， 減少慢性病產生的危害。
3.2對基層社區現有人員進行合理的資源調配，可以有效的提高工作效率，緩解基層人員緊張問題，暫時緩解了看病難，看病貴問題[3]。
3.3建立慢性病規范化管理標準[4]，在基層社區簡單易行，很大方面提高了慢性病管理水平，適合在基層推廣應用。
3.4基層社區信息化建設還不完善，首先檢驗結果未與醫生工作站對接，還不能共享檢驗結果；其次就是醫生工作站慢病管理系統不能自動審核將不規范的檔案自動清洗出來。還有全區信息化平臺還未完善，全區醫療機構之間不能實現互聯互通信息資源共享。
參考文獻：
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生活習慣病（又稱生活方式病），如超重與肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、心腦血管病和腫瘤等，都是由不良生活方式導致的身體亞健康狀態或疾病。在發達國家，每年死于生活習慣病的人數占總死亡數的70%-80%，在發展中國家，也達到了40%-50%。在我國，占37.7%的成年人患有生活習慣病[1]。世界衛生組織預測，到2015年，生活習慣病將成為人類的頭號殺手。目前，高血壓、高血脂和糖尿病（以下簡稱“三高癥”），是對我國人群健康威脅最大的生活習慣病。有報道稱，我國60歲及以上老年人的“三高癥”的患病率為49.1%，是全人群平均值的4.2倍，嚴重威脅著老年人的健康和壽命[2]。
1 對象與方法
1.1 對象 以邯鄲市主城區干休所患有“三高癥”的離退休干部為研究對象，采用隨機整群抽樣法，隨機選取患有“三高癥”的離退休干部400名，將受試對象隨機分為實驗組和對照組，每組各200名患者。對兩組人群分別進行不同程度的綜合性健康教育和健康促進措施，檢測比較干預前后受試對象的血壓、血脂、血糖等生化指標變化。
1.2 方法
1.2.1 實驗方法 對對照組受試對象，只進行一次健康管理教育，之后便由其自行管理。對實驗組受試對象，針對不同的“三高癥”患者，按照中國高血壓防治指南（2010）、中國成人血脂異常防治指南（2007）和中國2型糖尿病防治指南（2010）的要求，分別制定健康教育和行為干預方案，明確告知生活方式、行為習慣、藥物治療等干預措施的注意事項，每月上門隨訪一次，監測管理，對個人生活方式、行為習慣、用藥和飲食等提出指導意見。兩組受試對象在受試前后統一發放問卷調查表進行數據回收調查。
1.2.2 檢測及統計方法 “三高”化驗項目統一在某三甲醫院體檢中心實驗室化驗。測量儀器經過統一校準，由固定專人負責測量。用Epidata3.0軟件建立數據庫，檢測數據行雙人雙錄入再導入SPSS16.0軟件進行統計分析。
2 結 果
干預后實驗組對預防“三高癥” 相關知識的知曉率提高，受試對象主動監測“三高”的頻率、規律用藥人數明顯增加；吸煙、飲酒、吃咸食等生活方式有所改善。血壓、血脂、血糖等指標明顯改善，見表1。
3 討 論
科技進步和經濟發展使人們的生活水平發生了翻天覆地的變化，同時，人們的生活方式和行為習慣也在悄然間發生著質的改變：人們所面臨的競爭越來越激烈，承受的壓力越來越大，工作的節奏越來越快，生活的規律越來越亂，熬夜次數增加、鍛煉機會減少等一些不良的生活方式已變得習以為常，由此導致的生活習慣病的發病率逐年升高。據世界衛生組織預測，在不久的將來，包括“三高癥”在內的非傳染性疾病將成為全球發病率和致死率攀升的首要病因。據統計，我國高血壓、高血脂和糖尿病的患病率分別為18.8%、18.6%和9.7%。“三高癥”除單獨有較高的發病率外，還相互影響，互為因果[3]。
本研究結果顯示，患上述兩種以上疾病的人數合計達總患病人數的60%，接近國內文獻報道。“三高癥”屬終身性疾病，最大的危害在于其都是心腦血管病發生的重要危險因素，而心腦血管病目前已占據我國致死原因的第一位，是危害我國居民健康的頭號殺手，預防與控制“三高癥”的發生和發展已刻不容緩。研究結果證實“三高癥”的發生和發展與不良的個人生活方式和行為習慣密切相關，與先前有關報道的研究結論一致。世衛組織指出，要從根本上解決生活習慣病問題，需要依靠科學的健康教育和行為干預，引導人們養成有益于健康的行為和生活方式。改善生活方式在防治生活習慣病中的作用占70%，而純醫療技術所起的作用只有30%。我國健康促進工作起步較晚，先前多傾向于單病種的健康干預，在針對多種生活習慣病的綜合干預措施方面還有待加強。
本研究采取綜合性健康管理干預措施，包括教育與心理、飲食、運動、藥物和監測，在多種生活習慣病的預防控制方面取得了良好效果。
參考文獻
[1] 趙憲琪，鄒亞男.論生活習慣病[J].醫學與社會，2004，17（5）：16-17.
[關鍵詞] 高血壓病；高血壓藥物；合理應用
[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721（2008）12（a）-029-02
我國成年高血壓患者已達1.6億，而知曉率只有25.0%，治療率僅為12.5%，而控制率則低至5.0%，影響患者生活質量，現分析其用藥如下：
1走出“誤區”是合理用藥的前提
1.1確診高血壓卻不愿服藥
當患者確診為高血壓病，即使是無合并內臟損害的一期高血壓，在單獨使用非藥物療法，如控制飲食、增加運動、心理調適等未能使血壓穩定在140／90 mmHg以下時，就要進行藥物療法。高血壓治療往往是終身性的，但這與某些的成癮性不同，高血壓不僅僅是血壓升高，而且會損害全身多個臟器，基線收縮壓每升高10 mmHg，腦卒中發病的相對危險性增加49%；舒張壓每升高5 mmHg，腦卒中發病的相對危險性增加46%。大量的研究證明，堅持服藥，把血壓控制在正常水平乃至理想水平，可以有健康人一樣的生活質量。
1.2擅自間斷服藥
不少患者以自覺癥狀的有無及忍受程度來決定是否服藥。血壓升高及器官受損的程度、預后與患者的自覺癥狀可以不一致，有的患者在毫無癥狀的情況下，發現心、腎、腦及血管已有程度不等的損害。應按照客觀指標－血壓值及作為靶器官的心、腎、腦、血管損傷的客觀檢查資料遵醫囑用藥。
1.3迷信貴藥、新藥與進口藥
目前降壓藥品種繁多，但總以有效、安全、經濟為原則，迷信貴藥、新藥與進口藥是片面的。美國ALLHAT[1]研究表明，應選用最便宜的利尿劑作為高血壓治療的起始用藥。研究者發現，利尿劑預防心血管病的作用比ACEI更強，預防心力衰竭的作用比CCB更強。WHO/ISH有關高血壓治療的最新指導意見是：長效制劑要推薦，各種短效制劑也不排斥。
2把握“五要五忌”是合理用藥的關鍵
2.1用藥要相對穩定，忌頻繁換藥
當確診為高血壓病后，就要在全面分析、綜合判斷病情的基礎上，因人而異選擇用藥。治療初始，一般取單種降壓藥，從最低劑量用起。如果對低劑量單藥反應良好，但血壓控制不夠理想，可適當增加劑量，使血壓穩定在130/85 mmHg以下。當然，高齡患者由于體內大動脈管壁僵硬等特殊病理因素，可適當放寬血壓值，但仍以不高于140／90 mmHg為宜。擔心長期服用降壓藥產生抗藥性而頻繁換藥的做法是沒有科學根據的。
2.2用藥要到位，忌輕易判無效
所謂“到位”是指規范用藥，有的高血壓患者雖在服藥，但服用卻很不規范。一是服藥次數問題。要了解長效制劑與短效制劑的用藥間隔時間不同，如把每日須服3次的短效藥加復方降壓片、珍菊降壓片等當作長效制劑，每天只服1～2次。二是劑量問題。根據血壓控制情況，有的小劑量就可以，有的加大劑量才奏效。這既取決于血壓升高的程度，也與個體對藥物的敏感差異有關。用藥到位還要考慮到對高血壓合并有高脂血癥和（或）糖尿病的，應同時降脂和（或）降糖，才能有效地控制血壓。
2.3聯合用藥，忌重復用藥
高血壓病的治療藥物可分成6大類：①利尿劑；②β-受體阻滯劑；③鈣拮抗劑（CCB）；④血管緊張素轉移酶抑制劑（ACEI）；⑤α-受體阻滯劑；⑥血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。ACEI、ARB、利尿劑存在類效應，他們的作用機制和副作用存在一致性，同樣明確的是β-受體阻滯劑和CCB存在較大的異質性，不同的藥物差異很大[2]。
2.4定期測血壓、堅持服藥，忌間斷服藥
有些患者在取得理想的用藥效果后，不定期量血壓，還常常漏服藥物。飲食起居、工作環境、人際交往各方面因素都可以影響生理、心理而發生相應變化，也使血壓產生波動，要求患者必須勤測血壓，必要時調整藥量。患者在持續規范用藥后，偶然停藥發現血壓仍正常便擅自停藥，影響治療效果，其實這只是藥物的“后續效應”所起的暫時作用。
2.5睡前重“稀釋”，忌過度降壓
資料顯示，多數人24 h血壓變化呈雙峰一谷型。即上午6～10時為第一高峰，下午16～20時為一小高峰，午夜則處于低谷。臨床上，大量的心血管事件常發生在上述血壓的第一高峰時段，應選用能覆蓋該時段的降壓藥物，故用長效降壓藥物有其獨特的優勢，如服用短效降壓藥物，應注意服藥的時間間隔不要過長。至于晚間用藥應重“稀釋”，即注重降低血液黏稠度和抗血小板聚集，如規范使用腸溶阿斯匹林，晚餐應清淡，還可飲用適量的白開水，這對高血壓合并高脂血癥或高黏滯血癥患者尤為重要，因為黏稠度高的血液流動緩慢，如果過度降壓勢必加重血循環動力的低下，容易發生缺血性中風。
3高血壓藥物的合理配伍
高血壓可導致冠心病和動脈粥樣硬化等一系列病理變化，如不及時干預，最終可發展成為充血性心力衰竭和終末期心臟疾病。2007年歐洲心臟學會/歐洲高血壓學會高血壓診療指南修改了2003年聯合用藥圖（圖1）[3，4]。
合理用藥原則：①采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應減至最小。如有效，可以根據年齡和反應逐步遞增劑量以獲得最佳的療效。②為了有效地防止靶器官損害，要求24 h內降壓穩定，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導致猝死、腦卒中和心臟病發作。最好使用1 d一次給藥而有持續24 h降壓作用的藥物。③為使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不夠時，可以采用兩種或兩種以上藥物聯合治療。
降壓治療藥物的選用應根據治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用：①治療對象是否存在心血管病危險因素；②治療對象是否已有靶器官損害、心血管疾病（尤其是冠心病）、腎病、糖尿病的表現；③治療對象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病；④與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發生相互作用；⑤選用的藥物是否已有減少心血管病發病率與死亡率的證據及力度；⑥所在地區降壓藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力。
綜合上述，目前高血壓存在很多誤區，應在全面分析、綜合判斷病情的基礎上，結合患者的生活、工作特點，因人而異合理用藥。
[參考文獻]
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關鍵詞：冠心病；危險因素；控制措施；護理干預
冠心病主要指的是由于冠狀動脈管腔病變狹窄，供血不足等引發的心肌功能障礙，冠狀動脈粥樣硬化是誘發該種疾病的主要原因，同時也和過度肥胖、糖尿病以及高血壓等有關[1]。有學者提出應該根據冠心病主要發病危險因素采用針對性的護理干預措施，進而幫助患者改善預后，提高患者的生存質量[2]。本文總結了有效的冠心病危險因素控制以及護理干預措施，具體進行如下報道。
1資料與方法
1.1一般資料 本次入選的76例冠心病患者都選自2014年10月～2015年10月收治的患者，按照雙盲法將所有患者隨機分為實驗組（38例）和對照組（38例），實驗組中男25例，女13例；年齡45歲～79歲，平均年齡（62.1±4.5）歲；對照組中男24例，女14例；患者年齡44歲～77歲，平均年齡（61.4±3.9）歲。兩組患者的年齡以及性別等基本資料經過統計學處理后并未發現明顯區別（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 對照組患者采用吸痰、靜脈滴注、吸氧等常規護理干預措施，實驗組患者在常規治療以及護理的基礎上，全面觀察、評估患者相關的危險因素，結合患者的臨床表現、治療方法以及冠心病危險因素等情況為患者制定一個科學、合理、具體的護理干預方案，具體護理內容如下：
1.2.1入院評估 患者入院1d內，責任護士應該全面搜集患者的一般資料，認真記錄患者有沒有伴有高血壓等慢性疾病，有沒有伴有不良生活習慣。同時，應該多和患者交流、溝通，更好的了解患者的真實心理想法，進而制定針對性的健康教育方案。
1.2.2健康教育 責任護士應該提前為患者發放處理冠心病高危因素以及冠心病發病的預防手冊，從而增強患者的自我預防意識，提高自我管理能力。責任護士應該督促患者戒煙戒酒，合理控制自己的體重，平時注意合理飲食，適當運動，并且保持樂觀開朗、積極向上的心理狀態。
1.2.3飲食護理 責任護士應該叮囑患者餐后休息30min左右，多吃一些易消化的食物，比如豆制品、富含纖維素的蔬菜等，平時也應該多喝水，禁止飲用綠茶，少吃生冷、刺激、辛辣類食物，每天嚴格控制患者熱量攝入量，合理控制患者體重。
1.2.4住院注意事項 對于老年患者，護士一定要反復向患者強調用藥劑量、用藥時間以及服藥期間可能出現的不良反應等情況。患者出院后，護士也應該定期進行隨訪，了解患者服藥、飲食、運動等情況后給予患者一些指導意見，叮囑患者家屬應該幫忙督促患者形成良好、健康的生活習慣。
2結果
2.1兩組患者康復情況對比 實驗組患者出現心梗再發者4例（10.5%），心絞痛再發者2例（5.3%），心功能障礙者2例（5.3%），對照組中出現心梗再發者13例（34.2%），心絞痛再發者12例（31.6%），心功能障礙者10例（26.3%），兩組差異對比存在統計學意義（P
2.2兩組患者住院時間對比 實驗組患者住院時間（10.5±7.4）d相對于對照組（18.5±7.7）d明顯偏短（P
3討論
冠心病是一種常見的心內科疾病，目前很多學者提出[3]，糖尿病、高膽固醇、高血壓、吸煙等都是引發冠狀動脈心臟疾病的主要危險因素，其中糖尿病是非常重要的獨立危險因素，在開始形成動脈粥樣硬化一直到心源性猝死的每個環節中都發揮著極其重要的作用。但是，很多學者經過臨床實踐發現，冠心病患者伴有糖尿病常常會伴有其他危險因素，對比分析單純冠心病患者和伴有2型糖尿病的冠狀動脈病變患者。糖尿病、高血脂以及高血壓等危險因素會增加患者血液粘稠度，促進血小板集聚附著在管腔內，這樣會使管腔狹窄進一步加劇，長時間如此會形成血栓，使患者病情進一步加重。其次，長期吸煙患者血液CO2濃度相對于正常人高出很多，這樣會進一步加重機體組織缺氧癥狀，對于患者病情恢復非常不利。而且患者長期吸煙的話，會使血液中混入尼古丁等有害物質，而且經過血液循環作用可能會遍布全身，導致血管損傷或者可能引發血管炎癥，從而減少高密度脂蛋白含量，使血小板再次聚集，加重血栓形成。長期酗酒患者發生心律不齊的風險明顯高于正常群體，也容易誘發冠心病。
本文研究表明，實驗組患者在常規治療以及常規護理基礎上配合針對性的危險因素護理，結果患者出現心梗再發、心絞痛再發、心功能障礙等不良事件明顯低于對照組（P
綜上所述，仔細調查分析冠心病患者相關危險因素，并且采取針對性的控制措施和護理干預，可有效控制患者病情發展，提高患者生活質量。
參考文獻：
[1]程建群.住院老年冠心病患者的康復護理體會[J].中外醫學研究，2014，12（6）：101-102.
[關鍵詞]物聯網;健康管理;服務模式;保險
中圖分類號：TP308 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2016）22-0054-01
一、 物聯網的健康管理服務內容
1、 慢性病預防和治療
現代社會人們對自身的健康越加注重，不僅要求對疾病的預防很重視，對疾病的治療也很注意。現在我國疾病預防控制中心將對傳染病的防治轉移到對慢性病的防治，《中國慢性病防治規劃（ 2012-2015） 》指出，我國慢性病發病人數快速上升，現有確診患者2.6億，2010 年中國慢性病死亡人數占總死亡人數的85.3%[1]。慢性病的比重大而且慢性病治療周期時間長、費用昂貴，治療負擔占醫療費用的70%。通過對150名慢性病人的研究發現，病患在進行健康管理服務后身體各項指標有明顯的改善。
2、 物聯網的健康及疾病管理符合醫學發展
物聯網的醫療服務模式相對于傳統的醫療模式來說更加貼合于基層的家庭，更加注重個人自身的健康，貼合個人生活工作的狀態，在物聯網信息收集功能方面更加重視了基層人民的反饋意見[2]。物聯網模式體現了多層次的健康管理服務模式，展示了未來醫療服務方面的發展趨勢。
通過物聯網將健康和疾病管理起來，才能有效促進個人健康消除疾病。通過網絡技術與健康理念結合是醫學領悟的重大改變，通過網絡平臺及人的健康狀況來分析解決最大程度幫助治療個人的疾病，管理個人的健康。
3、 物聯網的健康管理符合國家醫療衛生領域發展要求[3]
國家政府比較重視對物聯網的健康管理服務模式，在2009年召開的衛生領域射頻識別大會上，將射頻設別系統運用到物聯網上，加快了對物聯網的醫療信息系統管理工作。在2013年2月，《國務院關于推進物聯網有序健康發展的指導意見》中，對物聯網在醫療衛生領域的應用提出了明確要求，構建管理和服務模式的創新，加強對智能化管理的安全保障，提升社會管理與公共服務水平，充分發揮物聯網的信息技術，提高人們的健康質量。
二、 物聯網及健康管理服務含義
什么是物聯網，物聯網就是通過射頻識別、紅外感應、全球定位系統等傳感設備，將所有的東西與互聯網相連接，從而實現定位、監控和管理的一種網絡模式[4]。在互聯網領域，物聯網與傳統的網絡模式不一樣，物聯網可以做到人與人、人與物、物與物之間的一個信息的交換和聯系。提高效率，便于管理。健康管理則指通過運用物聯網的射頻識別、紅外傳感技術等對人體自身的健康狀況及是否有危機人體健康的因素進行全方位的檢測、分析，并通過檢測結果提出對人體健康的指導方案，從而有效預防和控制病情的發展，大大降低了昂貴的醫療費用，對身體健康質量也有所提高。
三、 物聯網在健康管理的應用
針對家庭、社區及醫院展開健康管理。
1、 家庭健康管理
在物聯網的廣泛運用下，人們在家就能通過物聯網對自身的健康管理進行檢測，尤其是現代社會老齡化嚴重的情況下，考慮老年人出行不便等因素，通過物聯網在家檢測身體狀況不為一個好方法。家庭健康是社區與醫院健康管理的前提，通過物聯網技術建立自助檢查診斷，并通過攝像頭等來對身體氣色一些指標進行監測，也可以通過個人的需要，進行設置專門的監測設施，需要監測什么就導入什么設備，并在其設備中導入相關的健康指標，人們就能通過檢測完后的健康指標內容，提出的方案進行治療。
2、 社區健康管理
社區衛生機構是小區的重要核心，是連接家庭和醫院的紐帶。通過物聯網開展社區醫療服務，對社區成員的健康建立電子檔案庫，時刻監測社區成員健康。老齡化的加劇，社區衛生要重點監督社區老年人的健康安全，減少老年人的醫療費用，使老年人能夠健康的安度晚年。展開各種專業的檢查，比如免費測量血壓，通過遠程血壓監護，對高血壓患者進行監督，將高血壓從6%控制到28%[5].創建個人信息的平臺，使社區和醫院能夠共享資料，社區成員到醫院就醫時，醫生通過網絡信息更加了解病患情況，提高診治的水平。
3、 醫院健康管理
醫院是衛生領域的中心體，承擔救治病患的責任，對于醫療領域存在的一個問題就是資源稀缺，因為人們對大醫院的可信度高導致主要的資料都集中在了大醫院，醫院和社區都相對匱乏。通過物聯網技術之后就能使醫院、社區共享資源，遇到困難病患也能通過物聯網遠程模式讓專業醫生對此類病患進行診治，得到治療的及時性，縮短了治療時間大大避免因時間問題導致的病患情況惡化。
四、 物聯網在健康管理應用中存在的問題
1、 家庭醫生不足、政府力度不夠
物聯網的健康管理中的設備產品大多已經成型，但國家沒有出臺相關具體的政策措施，所以發展還需要大力的引導。基本的醫療體系大多處于體檢范圍，沒有形成完整的健康管理體系。且對于許多的健康指標如測量血壓、血糖這些都需要在家中自行檢測，這個時候就更多的需要家庭醫生的幫助，家庭醫生可根據病情狀況分析，督促個人的健康管理，隨著社區衛生機構的擴大，家庭醫生的需求量也日益加大。
2、 健康保險制度不完善
現在的醫療機構都是只負責治療，醫保也只能在生病治療才能使用，對于亞健康人群此類的健康保險沒有具體的解決方案，對于醫療的賠付制度也是局限于大型醫院才能使用，預防保健、長期的疾病管理及社區的健康管理服務也都未列入醫保的管理范圍內。
五、 物聯網的健康管理服務模式
通過健康檢查了解人體的健康狀況并記入到健康信息平臺上，然后通過健康狀況的評估內容建立數據庫，實施監督，如發生健康問題可到醫院、社區進行就醫。根據檢測結果采取措施，并對數據及時更新管理，協調社區與醫院的分工，完善健康管理和保險的結合，使各方都參與到健康管理模式中來，形成一個完整體系。
六、 總結
打開物聯網技術在健康管理服務模式的市場，發展整體理念和創新技術，對物聯網應用進行推廣試點，慢慢壯大團隊規模，促進良好的健康管理模式市場。
參考文獻：
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委員會?中國康復醫學會心血管病專業委員會?中國老年學學會心腦血管病專業委員會?中
華心血管病雜志編委會和杭州市醫學會主辦，由杭州市醫學會心血管病分會?杭州市第一人
民醫院和紹興市人民醫院承辦的《第四屆中國控煙與心血管疾病預防學術論壇》于2013年11
月8日至10日在美麗的西子湖畔召開?中華醫學會心血管分會前任主任委員?衛生部健康教
育首
席專家胡大一教授擔任大會主席，王寧夫教授和郭航遠教授擔任會議執行主席?會議同時分
設了控煙與心血管疾病預防學術論壇?國家繼續教育學習班論壇?患者教育論壇?中國控煙
區域高峰論壇?HCC論壇最新進展及護理論壇?
杭州市衛生局周智林副局長主持了開幕式，市衛生局滕建榮局長在開幕式上作了重要
講話，胡大一教授在開幕式講話并向大家解讀了2013 ESC動脈粥樣病變治療指南?中國控煙
協會常務副會長許桂華在開幕式上講話并詳細闡述了國內外眾多科學研究關于“降焦不能除
害”了的事實，呼吁取消謝劍平“煙草院士”和“中式卷煙參評科技獎”！指出控煙只要敢
于堅
持?并借助媒體和社會力量，仍然會有所成效?周智林副局長也就浙江省和杭州市血脂異常
流行病學現狀及社區血脂異常健康管理現狀等問題進行了深入的剖析，宣布了杭州市社區血
脂異常健康管理項目試點計劃的啟動和具體內容，該計劃對今后省內外建立更加廣泛的血脂
管理系統意義重大?
本次大會緊緊圍繞著控煙與心血管疾病主題展開，100余位來自全國各地的專家學者在
會上作了心血管疾病學術講座和病例分享?北京大學人民醫院丁榮晶教授從如何為患者制定
運動處方的角度深入淺出的講解了運動康復的獲益和風險，并結合具體病例就運動康復處方
的制定做了詳細的闡述，給出了寶貴的指導意見，丁教授強調不同類型的患者應制定對應的
運動處方，最佳身體活動類型就是那些適合病人情況并能夠結合到病人日常生活中的活動，
同時做好運動康復前的評估尤為重要?北京市朝陽區第二醫院院長李瑞杰教授作了關于心血
管病早期危險評估技術及其評價的講課，強調有選擇性的合理使用心臟?血管無創檢測技術
，可有效提升對心血管事件發生的預測價值?同濟大學附屬同濟醫院院長王樂民教授就重癥
心血管疾病的早期有氧運動康復治療作了詳細介紹，他指出心血管疾病康復已被實踐證實具
有治療和二級預防的雙重作用?中國疾控中心慢病中心張嘯飛教授在會議上通過對英美兩國
終生吸煙研究隊列數據的分析深刻闡述了吸煙戒煙與死亡率之間的關系，為我國控煙工作提
供了更加充分的科學依據?黑龍江省醫院陳國俊教授就波動性大的高血壓的診斷標準?類型
?病因?發病機制?對靶器官的損害及處理作了詳細講解，并強調根據降壓藥物作用的高峰
時間，按照血壓波動的規律服藥?復旦大學附屬華東醫院心血管科主任郭新貴教授就肺栓塞
治療的個體化問題深入淺出的作了講解，并結合臨床病例就肺栓塞的臨床表現?診斷?抗凝
治療和外科手術取栓等作了詳盡介紹?紹興市人民醫院院長郭航遠教授指出心臟早期康復已
被實踐證實能提高心臟病患者的運動耐受能力?提高生活質量?降低心血管死亡率和疾病總
死亡率?北京友誼醫院心臟中心顧復生教授解答了關于腎動脈去交感神經節治療高血壓的質
疑，指出目前這一治療手段并沒有充分的基礎及臨床研究，不宜大規模開展介入方法進行高
血壓的治療?北京協和醫院副院長張抒揚教授向我們展示了非常精彩的臨床病例，開闊了廣
大醫師的眼界，提示我們在疾病診斷過程中需全面掌握患者的病史情況，做到系統全面的診
斷治療?北京協和醫院血液內科李劍教授給大家帶來了關于冠脈藥物洗脫支架植入術后雙聯
抗血小板藥物治療的停藥時間討論，指出雙聯抗血小板藥是把雙刃劍，建議我們針對患者的
個人情況制定個體化的抗血小板方案，使出血及血栓風險降到最低，以達到最大獲益?廣東
省中醫院心血管病專科張敏州教授就急性心肌梗死中西醫結合救治模式進行了深入的探討，
提出立足循證醫學，提高中西醫結合診治水平?大連醫科大學附屬第一醫院王珂教授就左右
心室交互影響在心衰發病機制中的作用作了精彩的講述，使與會專家學者受益匪淺?杭州市
第一人民醫院黨委書記，心內科黃進宇教授作了2013年心律失常專家共識的講座?杭州市
第一人民醫院心內科主任王寧夫教授作了關于H型高血壓的社會醫學背景及其危害以及H型高
血壓的中國特色及其防治?杭州市第一人民醫院心內科凌峰教授講解了清晨高血壓這一類型
高血壓患者的管理及治療方案?《心腦血管病防治》編輯部鄭海農副主任講解了中文醫學論
文寫作與投稿技巧?另外來自全國各地的多名中青年醫師就心力衰竭?心血管疾病預防方面
也作了精彩講座，還精心準備并分享了自己在臨床上碰到的最有意義的病例?就自己在病例
上的疑惑和困難向資深專家討教，學術氣氛非常活躍?
本次大會在前三屆控煙會議的基礎上聯合全國更多著名的心血管專家，以戒煙與心血管
這一年來中心公衛辦在區委、區政府、衛計局、中心領導班子的正確領導下，加強內部管理，推行《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》，充分調動公衛人員職工的工作積極性和主動性，實行團隊人員合理配置，優化組合，取得了一定的成績，但是距離我們的要求和目標還存在不少的差距，來年我們將在總結經驗、改正不足的基礎上，將各項工作做實做好。現將今年基本公共衛生服務項目工作匯報如下：
一、加強領導、制定計劃
基本公共衛生服務項目的執行是中心的核心，中心領導高度重視，年初公衛辦結合中心實際做好工作計劃，成立基本公共衛生服務項目領導小組，領導小組成員做了具體分工，各項工作按計劃實施。
二、強化培訓、定期督導
中心定期或不定期進行公共衛生服務項目工作的培訓，并多次進行督導檢查，保證了各項公共衛生工作按照計劃完成。全年共培訓XX次，培訓結束后并酌情組織考試；每月組織一次責任團隊和公衛專干工作督查，對未完成既定任務或質量未達標的團隊或個人進行通報后幫助整改，整改不到位的上報辦公室扣除績效考核分。
三、基本公共衛生服務項目工作開展落實情況
1.建立居民檔案
按照上級要求，建立和完善常住居民電子健康檔案，截止到現在應建檔案XX人份，實建檔案XX人份，完成率XX%（涵蓋流動人口），兒童保健建卡XX人、孕產婦保健XX份、高血壓XX份、糖尿病XX份、老年人XX份。其中今年新增情況為:新建檔案XX人份，兒童保健卡XX份，孕產婦保健XX份，新增高血壓XX份，新增糖尿病XX份，新增老年保健建卡XX份。
2.健康教育
本年度我中心全年發放健康教育文圖、教育宣傳冊（頁）共計XX余份，設置健康教育專欄XX個，其中一個每個月定期更換，舉辦XX次公眾健康咨詢活動和XX次健康知識講座。候診大廳每天XX小時不間斷循環播放音像資料XX種，其中中醫類資料XX種。為轄區居民及就診患者送去了健康知識和衛生保健常識。
3.兒童保健及孕產婦保健
本中心現管理轄區0-6歲兒童XX人，嚴格按照國家公共衛生服務規范對轄區0-6歲兒童進行體格檢查。建立新生兒保健手冊XX份，其中為XX新生兒提供了XX次的新生兒訪視，新生兒訪視率為XX%；本年轄區產婦XX人，早孕建冊XX人，早孕建冊率XX%；為XX孕產婦提供XX次及以上的產前和XX次的產后訪視，規范管理率XX%；管理高危孕婦XX人、高危產婦XX人。
4.預防接種
本年度為適齡兒童應建立預防接種證XX冊，免費接種乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹類疫苗（麻風、麻腮風）、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、白破二聯等國家免疫規劃疫苗，各苗接種率均在XX%以上。按要求開展入托入學預防接種查驗工作。在接種過程中嚴格執行三查七對，全年未發生差錯事故及未出現疑似預防接種異常反應，嚴格按規范管理疫苗。
5.老年人保健
對轄區內65歲以上老人進行登記管理 XX，建檔率達XX%，按2017版服務規范執行一年一次的免費體檢和隨訪服務XX人，規范管理率為XX%，但因中心未配備影像學醫生，體檢項目中的B超無法開展。
6.慢性病管理
截止11月底中心共新建高血壓XX人份、糖尿病XX人份，為慢性病人進行免費檢查，現管理高血壓XX人，我中心高血壓管理率為XX%；糖尿病現管理XX人，我中心糖尿病管理率為XX%；全年高血壓患者免費體檢XX人，糖尿病患者免費體檢XX人，全年提供XX次及以上隨訪的高血壓患者XX人、糖尿病患者XX人，規范管理率均達到XX%以上。
7.重性精神病管理
中心現登記精神病XX人，現已將同意納入管理的XX名重性精神病患者均至少提供XX次以上的隨訪，對居住在家的XX名患者均進行規范管理。
8.傳染病及突發公共衛生事件應急處置
中心公衛辦負責傳染病和突發公共衛生事件應急處置工作，年初制定應急預案，專人負責傳染病管理和疫情報告，定期對學校和轄區生活區域進行傳染病防治宣傳和督導，每周定期查閱門診部和住院部日志，及時準確上報傳染病。在在區疾控中心的指導下，一年來轄區內傳染病防控情況良好，未發現禽流感病例，未發生手足口病的聚集和流行，對一例麻疹監測病例處置到位，未發生傳播流行，11月針對XX小學的水痘進行1次調查和處置，控制了疫情，避免了大規模的傳染流行。這一年來未發生突發公共衛生事件。
9.死亡病例報告和結核病、艾滋病管理
中心安排專人負責死亡病例報告和結核病管理，同時門診開展艾滋病初篩工作，管理層定期督導工作執行情況，未發現工作紕漏。
10.衛生監督工作
中心有兼職人員執行對轄區的學校衛生（傳染病防控和生活用水）、診所非法行醫與采供血、美容院、美發等公共場所進行規范化的管理和指導，一年來巡查XX次，發現問題XX次，均進行了整改指導、問題上報和督促整改，一周后對整改是否到位進行督查，經過不斷的努力，轄區的衛生監督工作較以前有了顯著的改觀。
11.中醫藥服務
中心通過多途徑為居民提供中醫藥服務，具體體現在：在老年人管理方面為65歲以上老年人提供中醫體質辨識及健康指導XX人；在兒童管理方面為0-3歲兒童提高中醫調養指導XX人；在健康教育方面通過健康教育宣傳欄刊登中醫知識XX期、發放中醫健康教育資料XX種、舉辦中醫藥知識講座4期；義診巡診服務時為居民提供三伏貼、穴位按摩XX次等中醫保健治療等服務。
12.家庭醫生簽約服務
家庭醫生簽約服務作為基本公共衛生服務新增項目，中心管理層高度重視，將此項工作納入中心工作年度計劃，任務指標分解到各團隊，截止12月底，中心共簽約居民XX人，簽約率為XX%,其重點人群簽約率均在在60%以上，此項工作有待加強。
13.結核病管理
本年度共接到上級定點醫療機構通知的結核病患者XX人，全部按規范進行管理，規范管理率為100%；在我中心結核病專干的督導下，XX人均接受居家藥物治療，全年患者規則服藥率為100%。
四、工作亮點
1.我轄區健康檔案電子化率100%，流動人口基本公共衛生服務均等化服務率達到90%以上。
2.婦保、兒保、預防接種門診分工協作，兒保門診人員手把手的示范 0-3歲兒童的中醫調養技術，并有影像資料。
3、計生特殊家庭100%簽約家庭醫生，全部接受履約服務。
4、慢性病患者家庭醫生按時隨訪，指導用藥，對高危人員增加隨訪次數，醫患關系融洽。
五、 目前存在的問題
從總體上說本中心基本公共衛生工作執行情況良好，但仍存在不少問題和薄弱環節，歸納起來，主要有以下幾個方面：
1．人員配置不合理，缺B超醫師、中醫師、公衛醫師，影響了公衛工作的開展。
2.檢驗設備與辦公設備落后，無彩超、胎監儀等設備，無法滿足居民的檢查需求，電腦配置低，速度慢，影響了工作效率。
3.基層醫務人員待遇低，留不住人才。
4.中心建設已有XX年，設施已陳舊，就醫環境滿足不了居民的需求。
六、建議
1.重新配置人員，增加B超及中醫師。
2.下撥部分居民急需的檢驗設備和辦公設備。
3.提高醫務人員的待遇，留住人才。
4.對基層醫療衛生機構簡單裝修，改善就醫環境。
七、下一步工作思路
1、認真對照督導檢查中發現的問題，緊密結合上級主管部門的指導意見，進一步強化責任，逐項落實到位，扎扎實實地抓好整改落實工作，力爭在年內完成各項公共衛生服務指標。
關鍵詞：醫療衛生體制；改革；新思路
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）03-0-01
一、堅持“五個到位”，推進醫療衛生體制改革
為了扎實推進醫療衛生體制改革，響水縣堅持“五個到位”，推進醫療衛生體制改革。（1）組織領導到位。自省、市醫改工作會議召開以來，縣政府成立高規格的基層醫改領導小組，進行專題會辦，分解落實任務，明確工作要求，分析存在問題，提出解決辦法，指導改革實施。（2）方案設計到位。縣醫改領導小組在深入調研，綜合論證的基礎上形成了《全縣深化醫藥衛生體制改革實施意見》《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的實施意見》《關于理順全縣醫療衛生單位人事編制關系的實施辦法》等一系列政策文件。（3）政策宣傳到位。將醫改的各項方案政策運用媒體手段進行廣泛宣傳，讓老百姓了解新醫改，參與新醫改。（4）責任督查到位。每鎮區由兩名科級干部（主要從縣發改委、編辦、衛生、財政等單位抽調）對其基層醫療衛生機構綜合改革實行包干負責，定期開展督查。（5）規范操作到位。縣醫改辦嚴格執行政策，規范操作，在基本藥物相關信息、人員資格審查、競聘上崗、分流安置、績效考核等環節都做到張榜公布，并設立舉報電話，接受群眾監督。
二、健全“四項機制”，深化縣鎮村一體化管理
近幾年來，響水縣衛生局抓住改革機遇，合理規劃、整合資源，建立和完善四項機制，深化衛生縣鎮村一體化管理。
（1）人事機制。具體內容：管理人事關系、人事檔案；辦理人員養老保險、失業保險及住房公積金等社會保障統籌等事宜。推行人事機制解決了運行機制不活，人浮于事，工作效率低下等制約衛生事業發展瓶頸的問題。
（2）全員聘任機制。在對縣中醫院全員聘任的改革試點中，做到定職能、定崗位、定編制，從行政副職到醫務人員全部實行公開競爭上崗，一級聘一級，全員聘任。目前，全員聘任已在全縣衛生事業單位中推廣。
（3）績效考核機制。響水縣出臺了《全縣基本公共衛生服務項目工作績效考核實施意見》、《響水縣政府購買基本公共衛生服務項目管理辦法》和《響水縣村衛生室基本公共衛生服務項目績效考核指導意見》等文件，保證績效考核實施。
（4）政策補償機制。建立對村衛生室及村醫的合理補償機制是村衛生室實施醫改的先決條件。對門診診療進行補償，其中社區衛生服務站、村衛生室為4元/人次，合作醫療支付3元、個人負擔1元；對實施基本藥物制度進行定額補助，標準是每人每月補助1000元，其中300元用于村衛生室的運轉經費，每月考核發放，“三管齊下”完成村醫補償機制。此外，出臺了《關于解決響水縣鄉村醫生養老保障問題的建議》，全縣共有237名到齡老鄉村醫生享受政府生活補助，696名在崗鄉村醫生參加養老保險。今年來，全縣先后還舉辦鄉村醫生免費培訓50余次，培訓鄉村醫生2000人次，對提高鄉村醫生服務基本技能和能力起到積極作用。
三、構建“三位一體”， 撐起農民健康服務的藍天
為進一步做好基層衛生工作，近年來，響水縣衛生局緊緊圍繞市縣衛生工作目標任務和縣衛生重點工作安排，努力構建基本公共衛生、健康管理團隊、家庭責任醫生“三位一體”衛生綜合服務模式，積極為農民撐起健康服務的藍天。為此，響水縣出臺了《響水縣基本公共衛生、健康管理團隊、家庭責任醫生“三位一體”工作實施意見》。
1.基本公共衛生：用項目形式服務農民
具體內容：（1）進一步規范健康檔案的建立、使用和管理流程。目前，共為全縣居民建立健康檔案39.40萬份。同時積極探索電子健康檔案與電子病歷之間的銜接，發揮健康檔案在疾病控制和人群健康管理中的作用。（2）加強對重點人群的管理。今年以來，全縣對65歲以上老年人，高血壓、糖尿病等重點人群進行了健康體檢9.39萬人次，并將這部分人群全部納入管理范圍定期健康檢查。（3）認真實施重大公共衛生服務項目。如孕產婦住院分娩補助、葉酸增補、貧困白內障患者施行復明、15歲以下人群補種乙肝疫苗等。（4）繼續加強健康教育等。
2.健康管理團隊：定時定點開展團隊服務
按照《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》的活動要求，響水縣在每個鎮區衛生院分別建立2-3個健康管理團隊，每個團隊管理2-3個村，每個團隊明確1名責任人。團隊成員由鎮區衛生院臨床醫生、護理人員、預防保健人員和鄉村醫生共同組成。健康管理團隊采取定期上門巡診、隨訪管理、到村坐診、健康體檢、宣教指導等方式到村衛生室開展團隊服務。
3.家庭責任醫生：把健康送到群眾“床頭”
家庭責任醫生職責是積極參與團隊服務，平時主動上門，掌握重點人群的健康狀態，及時進行健康指導，根據檢查情況對患者進行合理治療。為使“三位一體”工作扎實開展，鎮區按照衛生局的工作部署，發放家庭責任醫生服務信息卡，印制《縣級專家服務手冊》《鎮醫衛人員工作手冊》和《鄉村醫生工作手冊》“三個手冊”，選擇2-3個對村老年人、0-6歲兒童、孕產婦、慢性病、勞動模范、老干部、傷殘軍人建立家庭責任醫生制度，與他們簽訂家庭服務協議，提供主動上門“一對一”服務，直接把健康送到群眾“床頭”。
1、為什么要推進家庭醫生簽約服務？
當前，我國醫藥衛生事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式難以滿足群眾對長期、連續健康照顧的需求。同時，居民看病就醫集中到大醫院，也不利于改善就醫環境、均衡醫療資源、合理控制醫療費用等。國際經驗和國內實踐證明，在基層推進家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。家庭醫生以人為中心，面向家庭和社區，以維護和促進整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務，有利于轉變醫療衛生服務模式，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人，增強群眾對改革的獲得感，為實現基層首診、分級診療奠定基礎。
2、目前家庭醫生簽約服務的開展情況如何？
自國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）印發以來，國家層面和各地開展了多種形式的簽約服務試點，在團隊組建、籌資、激勵、考核等新機制方面進行了積極探索，并得到群眾的認可和歡迎，為改革積累了寶貴經驗和廣泛的群眾基礎。
同時，也存在一些問題制約了簽約服務工作的推進。主要包括簽約服務內涵有待完善、簽約服務籌資機制尚不健全、家庭醫生開展簽約服務的激勵不足等。同時，在基層服務的家庭醫生與上級醫療機構醫務人員在薪酬、職業發展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優質人才。這些問題都需要通過改革，逐步加以解決，保障家庭醫生簽約服務的順利推廣。
3、開展家庭醫生簽約服務的總體思路和主要目標是什么？
推進家庭醫生簽約服務的總體思路是，根據深化醫藥衛生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進健康中國建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，以健康為中心，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，結合基層醫療衛生機構綜合改革和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務。不斷完善簽約服務內涵，突出中西醫結合，增強群眾主動利用簽約服務的意愿；建立健全簽約服務的內在激勵與外部支撐，調動家庭醫生開展簽約服務的積極性；鼓勵引導二級以上醫院和非政府辦醫療衛生機構參與，提高簽約服務覆蓋面和水平，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強人民群眾的獲得感。
推進家庭醫生簽約服務的主要目標是，2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開展試點。重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。
4、誰來提供家庭醫生簽約服務？采取什么服務形式？
家庭醫生是為群眾提供簽約服務的第一責任人。現階段家庭醫生主要由以下人員承擔：一是基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），二是具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生，三是符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師。同時還鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。未來隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為核心的簽約服務隊伍。
家庭醫生簽約服務原則上應當采取團隊服務形式，主要由家庭醫生、社區護士、公衛醫師（含助理公衛醫師）等組成，并有二級以上醫院醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。為更好地滿足群眾的中醫藥服務需求，將逐步實現每個家庭醫生團隊都有能夠提供中醫藥服務的醫師或鄉村醫生。有條件的地區還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。其中，家庭醫生將負責團隊成員的任務分配和管理，其他專科醫師和衛技人員也要與團隊緊密配合，共同為簽約居民提供優質的服務。
5、居民如何與家庭醫生團隊進行簽約？
居民或家庭可以自愿選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議。服務協議將明確簽約服務的內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項。每次簽約的服務周期原則上為一年，期滿后居民可根據服務情況選擇續約，或另選其他家庭醫生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。
同時還要加強醫院與基層醫療衛生機構之間的對接，各地在引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約時，居民或家庭還可以自愿選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合之內可根據需求自行選擇就醫機構，并逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應當通過家庭醫生轉診，形成有序就醫格局。
6、居民簽約后能得到哪些服務和優惠？
居民在簽約后，將享受到家庭醫生團隊提供的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。基本醫療服務涵蓋常見病、多發病的中西醫診治，合理用藥，就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。通過不斷優化簽約服務內涵來滿足居民的多樣化醫療衛生服務需求。
簽約服務會在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化的政策，增強簽約服務的吸引力和居民對簽約服務的有效利用。一是就醫方面，家庭醫生團隊將主動完善服務模式，按照協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。二是轉診方面，家庭醫生團隊將擁有一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室會對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。三是用藥方面，對于簽約的慢性病患者，家庭醫生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具藥物。四是醫保方面，會對簽約居民實行差異化的醫保支付政策，例如符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意愿。
7、簽約服務費從哪里來？如何發揮家庭醫生在合理控費方面的作用？
家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等方式共同分擔。具體標準和分擔比例由各地衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素協商確定。
家庭醫生團隊通過簽約服務維護好簽約居民的健康，是從源頭控制醫療費用的重要措施。同時，有條件的地區可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用，進一步增強家庭醫生團隊控費的動力。另外還可以探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診。
8、如何激勵家庭醫生團隊更好地提供簽約服務？
調動家庭醫生團隊的服務積極性需要采取多方面的激勵措施。在收入分配方面，要綜合考慮包括簽約服務在內的績效考核情況等因素，合理確定基層醫療衛生機構績效工資總量，使家庭醫生通過提供優質簽約服務等合理提高收入水平。基層醫療衛生機構在內部績效工資分配時，可采取設立全科醫生津貼等方式向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜。基層醫療衛生機構收支結余部分可按規定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得、優績優酬。二級以上醫院在績效工資分配上也要向參與簽約服務的醫師傾斜，鼓勵二級以上醫院醫師加入家庭醫生團隊。有條件的地方還可以對家庭醫生團隊以及參與簽約服務的二級以上醫院醫師予以資金支持引導。
同時，應在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜，加快全科醫生隊伍建設，提升簽約服務水平。一是將優秀人員納入各級政府人才引進優惠政策范圍，增強全科醫生的職業吸引力。二是落實《關于進一步改革完善基層衛生專業技術人員職稱評審工作的指導意見》（人社部發〔2015〕94號），合理設置基層醫療衛生機構全科醫生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務考核優秀的人員傾斜。將簽約服務評價考核結果作為職稱晉升的重要因素。三是對成績突出的家庭醫生及其團隊，按照國家規定給予表彰表揚，大力宣傳先進典型。四是拓展國內外培訓渠道，建立健全二級以上醫院醫生定期到基層開展業務指導與家庭醫生定期到臨床教學基地進修制度。加強家庭醫生及團隊成員的繼續醫學教育，提高簽約服務質量。
9、如何加強簽約服務的績效考核？
建立科學的績效考核機制是促進家庭醫生提供優質服務的關鍵。一是完善績效考核標準。各地衛生計生、中醫藥管理、人力資源社會保障、財政等部門要健全簽約服務標準和管理規范。建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系。二是開展定期考核。鼓勵家庭醫生代表、簽約居民代表以及社會代表參與考核，并及時向社會公開家庭醫生團隊具體考核情況及評價結果。三是建立掛鉤機制。績效考核結果與醫保支付、公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于評價結果不合格、群眾意見突出的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制。四是發揮社會監督作用。建立以簽約居民為主體，向社會公開的反饋評價體系，暢通公眾監督渠道，使家庭醫生團隊的服務質量和水平能夠得到居民的及時反饋和評價，并作為績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。
10、如何為簽約服務提供技術支撐？
關鍵詞：全科理念；基本公共衛生服務；公共衛生課程
三年制臨床醫學專業就業主要面向基層醫療衛生機構，據《中國衛生和計劃生育統計年鑒2013》記載，2012年我國社區衛生服務中心執業（助理）醫師大專學歷者占41.0%，鄉鎮衛生院執業（助理）醫師大專學歷者占41.4%，可見專科層次醫療衛生人員是基層衛生機構的主力軍。為提高人才培養質量，為基層醫療衛生機構輸送高素質實用型醫學人才，我校臨床醫學專業于2010年實施人才培養模式改革，公共衛生課程也隨之進行創新改革，現報告如下。
1改革背景
為順應人民健康需求增長和深化醫藥體制改革要求，我國于2009年啟動國家基本公共衛生服務項目，以促進基本公共衛生服務逐步均等化。基層醫療衛生機構包括鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務中心，是開展基本公共衛生服務的主體機構。在該背景下，基層醫療機構承擔的工作任務逐步從過去單一的醫療服務轉為醫療服務和公共衛生服務并重，即要求基層醫療衛生人員必須同時具備開展基本疾病診療和基本公共衛生服務的能力。目前，我國大部分農村基層醫療衛生水平低下，基層醫療衛生人員數量、素質、結構均不能滿足人們的基本需求。在許多鄉鎮衛生院，可勝任醫療衛生服務工作的人員嚴重缺乏，明顯阻礙了農村基層醫療衛生事業的發展。何坪[1]等人對重慶市社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等基層衛生機構進行調研，以評價專科臨床醫學專業畢業生實際工作能力。結果表明，重慶市基層醫療機構全科醫師數量及能力均處于較低水平，幾乎沒有專業的全科醫師；三年制臨床專業畢業生臨床基本診療能力不強，開展公共衛生服務不力，缺乏相關理念、知識和技能，難以獨立開展和全面承擔相關工作，素質普遍偏低，自我職業歸宿感也較低。同時，《教育部、衛生部關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》《教育部、衛生部關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》[2~4]等的相繼出臺，對臨床醫學專業人才培養提出了新的要求，專科醫學教育應以“3+2”模式著力培養全科醫生，即在欠發達的農村地區工作的三年制醫學專科生，畢業后接受兩年的臨床和公共衛生技能培訓。以“基本公共衛生服務和基本醫療服務”為重點，強化臨床實踐技能以及全科醫學知識培訓，并將其作為三年制臨床醫學專業人才培養目標的核心。
2改革措施
根據“卓越醫生教育培養計劃”的目標任務，臨床醫學專科教育應圍繞農村醫療衛生服務“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”六位一體的基本要求，深化三年制臨床醫學專科教育人才培養模式改革，優化教學內容和課程設置，強化全科理念和基本公共衛生服務能力培養。為提高臨床專業學生基本公共衛生服務能力與水平，應在原有預防醫學課程基礎上，針對具體工作崗位能力需求進行必要的建設與改革。在此基礎上，我校公共衛生教研室對基層醫療衛生機構開展的基本公共衛生服務項目與內容進行大量調研[5]，結合國家基本公共衛生服務規范內容[6]，針對臨床類學生編寫了《基層預防保健技術》教材。教材共十一章，內容即建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、2型糖尿病）、重性精神性疾病患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理、中醫藥健康管理、衛生監督協管。在編寫過程中，將預防醫學、健康保健等基礎知識與基本公共衛生服務規范內容有機融合，并編寫配套的實訓教材，使實訓內容按章節整合；改革教學方法，探討使用任務驅動教學法進行教學，并聘請基層醫療機構一線人員擔任兼職教師進行教學和實訓指導，提升課程教學效果；同期開發了課程教學網站，包括課程相關資料及課外學習資源鏈接，學生可在課后進行自主練習及拓展學習；同時，在臨床專業學生頂崗實習中，增加基層醫療機構實習內容[7，8]，以進一步培養學生基本公共衛生服務能力。本課程教學使專科臨床類學生能理解基本公共衛生服務的意義，掌握基本公共衛生服務要求與技能，為以后在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心順利開展相應工作奠定基礎。
3討論
我國醫療衛生事業的發展，對臨床醫學專業專科人才培養提出了新的要求，作為基層醫療衛生機構的主力軍，應同時具備開展基本醫療和基本公共衛生服務的能力。在傳統的臨床醫學專業課程體系中，公共衛生課程較少，僅有預防醫學一門課程，與基層實際工作結合不太緊密，應在一定程度上增強臨床醫學專業學生公共衛生能力培養。《基層預防保健技術》即是在全科理念指導下，綜合采用調研、查閱文獻資料、專家研討等方法，針對臨床醫學專業專科生開發的基層實用性校本教材，具有一定的創新性，對其他高職醫學院校有一定的借鑒作用。該教材根據國家基本公共衛生服務規范內容和要求進行編寫，并配套相應的實訓教材和網絡資源，針對性地提高臨床專業學生基層工作能力。在課程教學中應注意教學方法改革與創新，強調實訓操作。如在講解居民健康檔案建立與管理時，讓每一名學生自己創建一份健康檔案，增強學生動手能力；同時在臨床見習與頂崗實習中增加相應的基層公共衛生服務內容，以培養真正的全科醫師。我校基層預防保健技術課程于2011級臨床醫學專業開設，并在教學過程中結合國家相應政策規定不斷更新，以更貼近實際崗位工作任務。2011級臨床醫學專業學生實習評價結果顯示，學生基本公共衛生服務意識及能力均較以前的學生有所增強，崗位勝任力有所提高。綜上所述，我校自主開發的基層預防保健技術課程能有效提高專科臨床醫學專業學生基層公共衛生服務能力，符合專科臨床醫學專業人才培養目標，但因為是一門新課程，如何使教學內容和方法更貼近實際崗位需求，尚待進一步研究。
參考文獻：
[1]何坪，鄧宇，羅利剛，等.重慶市專科層次臨床醫學專業培養現狀分析及對策研究[J].全科醫學教育研究，2011，14（124）：3593-3595.
[2]中華人民共和國教育部，中華人民共和國衛生部.教育部衛生部關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見[Z]．教高[2012]6號.2012-05-07.
[3]中華人民共和國教育部，中華人民共和國衛生部.教育部衛生部關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見[Z].教高[2012]7號.2012-05-07.
[4]國務院辦公廳.國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[Z]．國發〔2011〕23號.2011-07-07.
[5]譚濤，肖智勇，郝坡，等.以需求為導向整合高職高專類臨床醫學教學內容的探討[J].重慶醫學，2012，41（36）：3905-3906.
[6]秦懷金，陳博文.國家基本公共衛生服務技術規范[M]．北京：人民衛生出版社，2011．
[7]黃進，李玲，趙宇亮，等.臨床醫學生公共衛生教育的現狀與對策[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2010，31（7）：63-65.
