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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇下腔靜脈濾器，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【中圖分類號】R410.47 【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)08-0054-02
下腔靜脈濾器植入術是預防下肢深靜脈血栓脫落引起肺栓塞的有效方法，具有并發癥少、損傷少、出血量少、恢復快等優點，在臨床上得到了廣泛應用并取得滿意效果。現將有關護理情況報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料:本組共5例患者，均有下肢腫脹、皮溫升高腹股溝區壓痛，部分患者有淺靜脈怒張。患者均經超聲檢查診斷為下肢深靜脈血栓形成，胸部CT及放射性同位素肺灌注掃描示肺栓塞。
1.2 手術方法:在數字減影下常規消毒鋪巾，在健側股靜脈穿刺，導入鞘管做一次腔靜脈造影，了解下腔靜脈的直徑等信息，如髂靜脈、股靜脈有栓子，應改用經頸靜脈途徑。將選定的入路皮膚切口開大，用擴張器擴張后，插入與輸送裝置相匹配的導管鞘。經導管鞘將濾器送入預定位置。撤出輸送裝置及導管鞘，壓迫靜脈穿刺部位10~15分鐘，術畢立即攝取腹部平掃，觀察濾器的位置情況。
2 護理
2.1 術前護理:
2.1.1 心理護理:由于腔靜脈濾器植入術是開展的一項新技術，費用較高，病人擔心療效易出現焦慮和恐懼。護理人員應主動、熱情地向家屬解釋本病發生的原因、腔內血管介入治療的意義和必要性，以及手術經過及注意事項，消除緊張、恐懼心理，增強戰勝疾病的信心。必要時用成功病例現身教育，以取得病人合作。
2.1.2 飲食:患者宜進食含低脂、粗纖維、清淡飲食，如青菜、豆制品等，多吃粗糧，排便困難引起腹腔壓力增高，影響下肢靜脈血液回流。此類手術均在局部麻醉下進行，因此術前1h可進食半流質飲食，不必強調禁食［1］。
2.1.3 及患肢的護理:由于下肢深靜脈血栓形成患者患肢有不同程度的水腫疼痛，甚至活動障礙。對此，應給患者安排一個安靜舒適的病室，采用上半身抬高15°、下肢抬高25°、膝關節屈曲15°，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態，同時利于患肢靜脈回流，減輕腫脹。嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落致肺栓塞［2］。
2.1.4 術前的常規準備:術前常規備皮，備皮范圍：上至臍部，下至膝上10cm，兩側至股外側，并做碘過敏試驗。服用抗凝劑的患者要測凝血酶原時間及活動度。對于不習慣床上排便者，囑其練習床上排小便。適當休息，術前一日晚保證充足的睡眠，必要時可用鎮靜劑，保證良好的精力和體力以適應手術。
2.2 術后護理:
2.2.1 肢體護理:拔鞘管后局部壓迫10～15min，彈力繃帶加壓包扎24h，沙袋壓迫6h,穿刺側下肢伸直12h，注意穿刺部位有無滲血、下肢遠端皮膚溫度及足背動脈搏動情況，每日3次用皮尺測量患肢足、踝、小腿、膝、大腿周徑并記錄，觀察水腫消退情況。
2.2.2 溶栓抗凝治療的護理:為預防術后血栓再次形成，術后常規抗凝治療。出血是溶栓抗凝治療的主要副作用，因此用藥期間注意觀察皮膚、黏膜、牙齦、大小便有無出血，并隨時注意靜脈穿刺點有無滲血或出血。盡可能使用靜脈留置針減少穿刺，拔針頭后幫助按壓穿刺點4～6min，確定無滲血后仍需定時巡查。對于老年人，護士要注意經常與之交談，觀察有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷有無腦出血的發生［3］。
2.2.3 促進造影劑排泄:造影劑對腎臟有害，術后應鼓勵多飲水，并觀察尿量、顏色及性狀。術后常規應用抗生素預防感染。
2.2.4 早期下床活動:術后按時下床活動，以避免新的血栓形成，但近期避免過度彎腰動作和重體力勞動，以避免濾器移位。
2.2.5 出院指導:指導患者戒煙，少量飲酒或戒酒，進食低脂、多纖維素、多維生素飲食。經常更換，活動四肢。出院后堅持服用抗凝藥物半年，定期來院復查。
參考文獻
［1］ 李素玲.下腔靜脈濾器植合消融器消融治療下肢深靜脈血栓的護理［J］.現代護理雜志，2002,8（8）：210
［2］ 王申.單側下肢深靜脈血栓放置下腔靜脈的護理［J］.天津護理，2005,13（4）：200-201
關鍵詞 下腔靜脈濾器植入 圍手術期 整體護理
2009年10月～2011年1月我科收治32例下肢深靜脈血栓患者植入下腔靜脈濾器后行溶栓治療，為了配合這一介入手術的順利開展，保證下肢深靜脈血栓安全溶栓，我們提出整套護理方法，貫穿到介入術前后每一個細節，取得了良好的療效，現將護理體會報告如下。
資料與方法
一般資料：共32例患者，其中男21例，女11例，年齡46～80歲，其中周圍型19例，中央型6例，混合型7例，右下肢26例。左下肢5例，雙下肢1例，急性發病22例，病程>1周6例，>2周4例。患者入院時患肢有明顯腫脹疼痛，皮溫增高及Homams征陽性，無呼吸困難，氣促，胸疼等癥狀，均經彩色多普勒超聲檢查確診下肢DVT。
手術方法：32例在溶栓治療前均首先實施IVCF植入術，植入前超聲明確釋放濾器的髂股靜脈通路和下腔靜脈無血栓形成，在數字減影血管造影監視下選健側或病變側股靜脈穿刺，濾器植入，完畢后局部加壓包扎。
治療方法：術后給予水化，患肢溶栓抗凝治療，并動態監測患者的凝血功能，我科在濾器植入后均按照我國DVT治療指南正規用藥。
術前護理：①心理護理患者因肢體突然腫脹疼痛，易出現不同程度的緊張，焦慮，在診斷明確后溶栓治療前，行下腔靜脈濾器植入，患者會進一步恐懼、擔心，因此醫護人員要向患者介紹下腔靜脈濾器植入的必要性及所需做好各項檢查和準備的目的，取得合作。②做術前準備：備皮。要準備雙側腹股溝區皮膚，以便選擇股靜脈。③藥品準備：備碘海醇、利多卡因、肝素、尿激酶、止痛劑等。④與介入科聯系好后，護送患者進介入室，與介入室護士交接并在出入科登記本上簽字，做到無縫交接。
術后護理：①護理：從介入科把病人接來后，患肢抬高30°～40°。穿刺側在加壓包扎的基礎上再壓上1kg砂袋，并要求穿刺側下肢制動24小時，要向患者及家屬講清楚這一的目的，以取得合作。②生命體征的觀察：嚴密觀察患者的生命體征，給予吸氧。③雙下肢的觀察：術后患肢足背靜脈要泵入尿激酶，因患肢腫脹，足背靜脈穿刺會較困難，必要時請經驗豐富的護士穿刺，患肢腫脹會漸減輕，如果加劇要及時向醫生匯報，觀察穿刺處是否有血液滲出，并觀察雙下肢末梢血液循環情況及皮溫。④應用溶栓抗凝藥物的觀察及護理：在應用溶栓抗凝藥物期間，要隨時觀察評估有無出血傾向，如口腔黏膜、牙齦、全身皮膚及消化道，意識改變等。在采集血標本時要選好血管，爭取一針見血，不要反復拍打血管，以免影響化驗結果。⑤基礎護理：要協助患者翻身，叩背，按摩骨突處，鼓勵咳痰，預防壓瘡及肺部感染，進富含維生素，纖維素飲食，保持大便通暢。
出院健康指導：①用藥指導：患者出院后仍需口服抗凝藥物半年至1年。在服藥期間防止劇烈活動，避免意外受傷，隨時觀察牙齦、鼻黏膜、皮膚、消化道等有無出血傾向，一定囑患者定時化驗凝血功能。②肢體功能知道：深靜脈血栓病人溶栓治療后，患者仍會腫脹，發生血栓后綜合征的幾率很高，因此盡量長期穿彈力襪，睡覺時盡量抬高患肢。
結 果
32例患者出院后療效滿意，均未出現PE癥狀。
討 論
下肢靜脈濾器植入降低了深靜脈血栓形成患者在溶栓治療中血栓脫落導致PE的可能性，保證了溶栓抗凝藥物的有效使用，大大提高了治療效果。我們實行以病人為中心的整體護理，對病人進行綜合性，多層次的護理，從心里到基礎，從專科教育到健康教育，做到無縫護理。加速了病人的康復。使我院在下腔靜脈濾器植入這一介入術領域有了很大很快提高，也提高了我科的專業護理水平。
參考文獻
1 李文靜,趙維雄.中國血管外科雜志,2010,2（1）:53.
2 湛獻能,楊澄宇.中國血管外科雜志,2010,2（1）:47.
關鍵詞 外科手術后深靜脈血栓形成 腔靜脈濾器 手術取栓 溶栓治療doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.068
急性下肢深靜脈血栓形成是周圍血管外科的常見病，如果治療不及時或治療不正確，常導致下肢腫脹、疼痛、潰瘍等血栓形成后綜合征，甚至造成患者完全或部分功能喪失而致殘、喪失勞動力，嚴重者可發生致命性肺栓塞[1]。2010～2011年采用下腔靜脈濾器植入、藥物溶栓及取栓手術個體化治療外科手術后下肢深靜脈血栓形成患者43例，并將不同治療方法進行比較評價，現報告如下。
資料與方法
A組患者21例，男12例，女9例；其中左側11例，右側10例，雙側0例；年齡20～70歲，平均45歲；病程3天內16例，3天后5例。入院時患側小腿周徑髕骨中點下10cm，較健側平均燧4±1.8cm；患側大腿周徑髕骨中點上10cm，較健側平均粗9±1.6cm。B組患者22例，男10例，女12例；其中左側12例，右側10例，雙側0例；年齡23～75歲，平均48歲；病程3天內15例，3天后7例。入院時患側小腿周徑髕骨中點下10cm，較健側平均粗4±1cm；患側大腿周徑髕骨中點上10cm，較健側平均粗8±2cm。本組病例均經彩色多譜勒和實驗室檢查D-二聚體證實。兩組一般資料具有可比性。
治療方法：兩組病例治療期間均抬高患肢30°，絕對臥床休息2周。每天記錄患肢大腿髕骨上緣10cm和小腿髕骨下緣10cm等平面周徑。藥物治療溶栓藥物采用尿激酶，一般采用每公斤體重2500～4000U加入50ml 0.9%氯化鈉溶液用微量泵24小時持續泵入10～15天。抗凝藥物一般采用低分子肝素鈉每公斤體重80～150U皮下注射，2次/日，共10～15天，然后改用華發林口服，定期復查凝血酶原國際標準化比率并保持在1.5～2.5，半年后再改用腸溶阿司匹林口服。手術治療局部麻醉或局部麻醉加基礎麻醉，均為股淺靜脈切開采用Fogarty導管取栓術，取栓后經股靜脈常規注入尿激酶10萬U，術后治療與藥物治療組相同。手術取栓適用于髂股靜脈血栓形成的早中期（一般不超過48小時）和出現股青腫者。濾器置入不常規放置，均為手術取栓前、伴有早期肺梗塞癥狀、右下肢深靜脈血栓及惡性腫瘤患者發生急性血栓形成者等，采用永久濾器。
統計學處理：計量資料采用t檢驗或F檢驗，P
結 果
本組病例無死亡、嚴重出血、截肢等并發癥發生。經下腔靜脈濾器置入治療患者無肺動脈栓塞并發癥發生。取栓手術組3例患者未放置下腔靜脈濾器發生周圍性肺動脈栓塞經加大尿激酶用量治愈。
兩組治療后1周、2周健、患肢髕上下10cm周徑的差值，經應用方差分析及t檢驗，其結果顯示手術前后差異有統計學意義（P0.05）。
手術組21例患者，術后1周17例完全消腫，其周徑差
討 論
近年來下肢深靜脈血栓形成發病率逐年上升，是臨床上的常見病，是指血液在下肢深靜脈管腔內不正常凝結阻塞靜脈腔導致的下肢靜脈回流障礙，靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是造成深靜脈血栓形成的三大原因，其根本原因是體內凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶系統之間失衡。普外科、產科及骨外科等各科術后均有較高的發病率多數患者因臨床表現輕微而沒有得到確診，常見發病原因有：下肢靜脈曲張、長期臥床、各種嚴重創傷、腹部尤其是盆腔手術后、腫瘤、以及血液高凝狀態（如妊娠、產后、長期服用避孕藥、腎病綜合征等）等。下肢靜脈血栓形成是婦科盆腔術后常見并發癥之一，西方國家報道其發生率高達11%～29%，我國僅0.13～6.78%[2]。深靜脈血栓是骨科患者常見的并發癥之一 特別是骨科大手術后骨科大手術特指人工髖關節置換術人工膝關節置換術等[3]。我國未采取預防措施的骨科大手術術后深靜脈血栓形成并發率高達35%～68%[4]。
下肢深靜脈血栓形成急性期治療不及時或不恰當，血栓脫落有可能發生肺栓塞而危及生命，或演變成后遺癥影響患者的工作能力和生活質量。深靜脈血栓形成最嚴重的并發癥是肺梗死，而肺梗死的栓子95%來自下肢深靜脈及盆腔靜脈血栓的脫落。文獻報道55%～60%的下肢深靜脈血栓形成可以并發致死性肺栓塞。美國每年因深靜脈血栓形成和肺梗死而住院患者300000～500000例，其中50000例患者因肺栓塞死亡。我國對致死性肺栓塞報道低于國外，可能與缺少特異的檢測手段及我國尸檢率低有關。本組取栓手術組3例患者發生周圍性肺動脈栓塞經加大尿激酶用量治愈。
目前國內外醫學界對下肢深靜脈血栓形成的基本治療方法主要為取栓、溶栓、抗凝、放置腔靜脈濾器等。但如何選擇應用上述基本治療方法上各家醫院并沒有取得完全一致的意見。對于治療下肢深靜脈血栓的藥物方法，許多學者認為抗凝、溶栓療效并不佳，要溶解髂靜脈內成塊的血栓似乎不太可能，有人認為1ml血可形成0.1274g血栓，需尿激酶99萬IU方能溶解，且溶栓抗凝治療有出血等嚴重并發癥，另外效果較慢，受到血栓形成時間的嚴格限制，不能改善靜脈瓣膜損害并使肢體恢復到正常狀態，大部分溶栓治療患者深靜脈均無法再通，只能依賴側支循環的建立且具有較高的血栓后綜合征發生率。通過手術取栓能取出大量血栓，為主干深靜脈的通暢提供了可能性，有助于側支循環的建立，快速降低深靜脈內壓力和緩減下肢瘀血狀態，并能有效避免血栓演進過程中對深靜脈瓣膜的破壞，保護了部分瓣膜，對深靜脈瓣膜功能不全的發生起到了較好好的預防作用[5]。本組病例手術組血栓形成后遺癥發生1例，發生率4.76%；藥物治療組發生8例，發生率36.36%，兩組比較統計學意義（P
既往人們試圖通過下腔靜脈結扎來預防肺栓塞發生，但由于手術死亡率高，術后肺栓塞再發生率高，以及出現嚴重下肢靜脈回流障礙，該方法目前已被被臨床廢棄。此后，還有應用下腔靜脈折疊縫合，或特制的塑料夾鉗夾下腔靜脈等方法來部分阻斷下腔靜脈血流，終因手術創傷大，并發癥高而未能在臨床廣泛應用。直到1980年，Greenfield腔靜脈濾器，特別是經皮血管穿刺植入的Greenfield濾器的問世，因其操作簡便、安全、微創等特點方被迅速推廣使用。
取栓手術和藥物治療前下腔靜脈濾器置入能有效捕獲脫落的血栓，阻擋血栓碎片，防止術中血栓脫落發生致死性肺栓塞發生。目前預防性使用下腔靜脈濾器的比率逐年增高，對于股青腫手術取栓前是否需要為預防肺栓塞而使用下腔靜脈濾器，目前尚有爭議。本組取栓手術組3例患者發生周圍性肺動脈栓塞經加大尿激酶用量治愈。我們認為對于下肢深靜脈血栓形成手術取栓患者，術前預防性的腔靜脈濾器的植入具有重要意義，起到了保駕護航的作用，同時又對維持腔靜脈血流起到積極有效作用。深靜脈血栓并發肺動脈栓塞較高，但致死性肺動脈栓塞率低0.3～0.5%[6]，同時雖然下腔靜脈濾器置入預防下肢深靜脈血栓繼發形成的肺栓塞操作簡單，安全有效，操作時間短，但是也有可能帶來一些并發癥。這也是是否放置腔靜脈濾器的爭議點之一[7]，本組22例藥物治療患者無1例發生肺動脈栓塞，因此對溶栓抗凝治療患者不主張常規放置，盡管其操作簡便，并發癥少，效果可靠，但由于其為異物裝置且價格高，因此在放置下腔靜脈濾器時一定要嚴格掌握適應證，防止濾器的不當使用而造成患者經濟負擔太重以及醫療資源的浪費。目前文獻報道的絕對適應征為：已經出現肺動脈栓塞或下肢深靜脈血栓患者有抗凝治療的絕對禁忌，抗凝治療失敗及正規抗凝治療過程中出現出血等嚴重并發癥者。相對適應證有嚴重肢體創傷，特別是擠壓傷伴血管內膜損傷，血液呈高凝狀態，需臥床制動者。此類患者處于血栓高危狀態，有出血，或需要手術，抗凝屬禁忌，因此對于此類患者可預防性放置濾器。惡性腫瘤是深靜脈血栓形成和肺栓塞的高危四素，已是不爭的事實。有惡性腫瘤的患者發生急性血栓形成，可考慮放置濾器。其并發癥常見有：①穿刺部位血腫或穿刺部位深靜脈血栓形成；②釋放位置不當導致的腎功能受損：如濾器覆蓋了腎靜脈開口致腎靜脈血流回流受阻；③濾器傾斜或移位，文獻報道濾器沿縱軸傾斜夾角>15°，會影響濾器攔截血栓的效果；濾器移位的發生率并不高，約為2%～3.5%。④濾器脫落，濾器張開不全，還有下腔靜脈穿孔等其他比較少見的并發癥。通過本組43例患者治療分析：手術取栓前應放置濾器防止肺栓塞的發生。同時規范濾器的放置非常重要，必須嚴格掌握其適應證，規范化操作，方能在治療下肢深靜脈血栓、預防致命性肺栓塞中發揮更大的臨床應用價值。另外腔靜脈濾器費用高，并需行下腔靜脈數字減影血管造影，一般基層醫院難具備此條件。
這組臨床觀察表明：外科手術后并發下肢深靜脈血栓采用放置下腔靜脈濾器，在腔靜脈濾器的保護下，采用手術切開取栓，術后應用抗凝溶栓藥物，對急性下肢深靜脈血栓形成的治療是安全、有效的方法。經皮穿刺放置下腔靜脈濾器術操作比較簡便，可以有效地預防下肢深靜脈血栓患者中致命性肺動脈栓塞的發生，但必須嚴格掌握其適應征，以保證此類患者近遠期治療效果，對單純藥物治療患者并不把放置腔靜脈濾器作為常規治療手段，避免給患者帶來不必要的經濟負擔和社會醫療資源的浪費。
參考文獻
關鍵詞：下肢深靜脈；血栓；濾器；植入術
下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 是臨床常見的血管性疾病，約30%患者因血栓脫落致肺梗塞 （pulmonaryembolism，PE） 而猝死[1]。隨著下腔靜脈濾器（IVCF）的臨床推廣，可有效預防腔靜脈系統較大血栓脫落引起致死性肺動脈栓塞，使繼發于DVT的PE發生率由
6O%～7O%降至0.9%～5%[2]。2010年12月至2015年3月，我院對22例下肢深靜脈血栓患者植入下腔靜脈濾器以預防肺栓塞，效果顯著，現報告如下。
1.資料和方法
1.1一般資料
本組22例患者術前均均行血漿D--聚體檢測結合彩超檢查或下肢順行性靜脈造影確診，其中男l5例，女7例，年齡52―79歲，平均61.8歲。臨床表現：患者通常有可見下肢腫脹，皮膚暗紅改變，膚溫不高，部分患者下肢伴有靜脈曲張。發病部位：雙側股靜脈一胭靜脈血栓4例，左側髂外靜脈一股靜脈血栓11例，右側髂外靜脈一股靜脈一胭靜脈血栓4例。病因：長期臥床9例，近期外科手術史7例，無明顯誘因3例。主要癥狀為突發的單側或雙側下肢腫脹、疼痛、活動障礙。超聲類型：中心型12例，混合型10例。
1.2器械及設備
用強生Cordis Europa N.V.兩用型或國產先健科技（深圳）有限公司生產的Aegisy腔靜脈濾器。所有患者均在西門子大型平板血管造影機器（DSA）上完成。
1.3治療方法
常規消毒，局麻后，采用Seldinger技術，于DSA監視下經健側股靜脈穿刺，引入5F豬尾巴導管，在L2水平行下腔靜脈造，明確同側髂股靜脈情況及血栓有無累及下腔靜脈，當發現雙側股靜脈血栓時，選擇以頸內靜脈人路。再行肺動脈造影以觀察有無肺栓塞，然后行雙側腎靜脈造影確認腎靜脈通暢，并標記腎靜脈開口部位，并做好標記，然后定位濾器釋放位置，我們以腰椎及椎間隙為參照物，定位準確后，更換濾器釋放專用長鞘，在透視監視下導人下腔靜脈濾器，使其上端位于腎靜脈開口以下1～2cm處，待其擴張并確保位置正確后釋放濾器、分離回撤導引鞘管，結束手術。溶栓、抗凝術于術后即行，（尿激酶20萬單位，4～6h一次），尿激酶用量80～120萬單位/d，總量600～1200萬單位（平均800萬單位），導管保留時間5～8d（平均6.5d）。溶栓過程中采用低分子肝素（速避林4100U/支）皮下注射，一日兩次，并予拜阿斯匹靈l00rag口服抗凝治療。溶栓治療24-48h采用造影復查血栓溶解情況，及時調整溶栓導管的位置，使其頭端位于血栓的中心。患者癥狀完全消失，經造影證實下肢深靜脈血栓已完全溶解后使用可回收濾器者進行濾器回收，如血栓溶解不理想或蔓延向近心端者放棄回收濾器。患者治療后口服華法林6月、長期口服拜阿斯匹靈抗凝治療，前6個月定期復查凝血功能，使國際標準化比值維持在2-3之間。
2 結果
2.1本組22例下腔靜脈濾器置入全部成功，無穿刺部位血腫及血栓形成，濾器擴張好，無移位、傾斜，造影示下腔靜脈通暢，隨后進行溶栓治療，2～3d后患肢腫脹逐漸減輕，皮溫升高和色素沉著等癥狀消失或明顯減輕，癥狀改善，其中經皮右側頸靜脈穿刺置入者恢復較慢，考慮與其人院時病情較重，病程長有關。16只可回收濾器中的l0只患者血栓已完全溶解而采用濾器回收套裝取出，濾器回收時間9～12d（平均10.5d）；未取出6例，3例深靜脈血栓溶解不理想，l例血栓蔓延至下腔靜脈，2例患者要求作為永久性濾器使用。
術后隨訪時問為3～23個月，臨床痊愈8例，病程在一周內、有效10例，病程1～2周、改善2例，病程一個月，均未發生肺栓塞，溶栓效果良好。隨訪期間未見置人濾器移位及傾斜。
2.2 22例下肢DVT患者治療前后健、患側下肢大腿周徑差（均距髕骨上緣15cm處測量）分別為（5.1± 2.5）cm、（1.9±1.2）cm，小腿周經差分別為（4.2±1.3）cm、（1.4±1.4）cm，治療前后比較均有統計學意義（P
3 討論
血流緩慢，血液高凝狀態，血管內膜損傷是導致下肢DVT的三大因素，而下肢深靜脈血栓脫落又是導致PE的主要原因[2]。DVT是引起PE的最主要原因，DVT栓子脫落可沿血流進入肺動脈，約50%DVT患者可發生PE，80%以上PE患者來源于下肢深靜脈血栓。E21。目前國內外對肺栓塞發病率高、誤診率高及病死率高已形成共識，并采取了極積有較的防控對策，下腔靜脈濾器置入后溶栓治療是有效方法之一。傳統外科手術取栓創傷大，術中瓣膜易遭到破壞，無法解決髂靜脈狹窄和閉塞問題，且破壞了已形成的側支循環，具有一定的局限性[2]。綜合性介入治療，其療效優于單純全身靜脈溶栓及手術取栓治療，在臨床上已有越來越多的應用[3-4]。置人IVCF可預防PE，但國內對其尚有爭議，主要原因為IVCF是血管內的“金屬異物”，長期置人血管的遠期并發癥有待于進一步觀察。按照Greenfield所介紹的標準，目前普遍認同的下腔靜脈濾器置人的手術指征[5]為：深靜脈血栓形成或肺梗死抗凝治療有禁忌者；盡管施以足量抗凝藥物仍然出現肺梗死再發者；深靜脈血栓形成或肺梗死抗凝治療過程中因出血并發癥需終止者；其他下腔靜脈阻斷手術失敗，肺梗死再發者；相對適應征為：髂股靜脈血栓伴有5cm以上漂浮血栓；肺梗死肺動脈取栓后；膿毒性肺梗死；慢性肺梗死伴有心功能不全；有嚴重心肺血管疾病或肺血管床閉塞超過50%以上的高危患者，不能耐受進一步的肺梗死。下腔靜脈濾器置入前應選擇合適置人途徑。我們的經驗是，如患者為單側DVT，選擇健側；兩下肢均有病變，選擇股靜脈穿刺點以上股髂靜脈未受累側；兩側股髂靜脈均受累，選擇右側頸靜脈入路。濾器置人前需行下腔靜脈及穿刺側股髂靜脈造影，以明確導管走行段靜脈、下腔靜脈內有否血栓及其他異常；確認雙腎靜脈開口及髂總靜脈分叉位置。一般以右腎靜脈開口為定位點，以腰椎或體表放置金屬物定位，確保放置到位，避免濾器放置過高阻塞腎靜脈或放置過低進入髂靜脈。下腔靜脈濾器置入后，即可進行溶栓治療，溶栓效果的好壞與病程長短有關，病程越短溶栓效果越好。同時要局部溶栓與患肢溶栓同時進行，如果術前患者知情同意，可經健側股動脈穿刺置管至患側下肢進行溶栓治療，適用于下肢腫脹明顯，足背靜脈顯示不清，穿刺有困難者。關于下腔靜脈濾器置入術的并發癥，主要有穿刺部位血腫，穿刺部位深靜脈血栓形成，濾器位置不當、張開不全、傾斜，下腔靜脈壁損傷穿孔等。隨著介入器材的不斷改進，只要熟練掌握操作要領，確保濾器放置到位，大多可避免發生。本組22例下腔靜脈濾器置入全部成功，無穿刺部位血腫及血栓形成，濾器擴張好，無移位、傾斜，造影示下腔靜脈通暢。術后隨訪時問為3～23個月，臨床痊愈8例，病程在一周內、有效10例，病程1～2周、改善2例，病程一個月，均未發生肺栓塞，溶栓效果良好。綜上所述，經下腔靜脈濾器置人聯合深靜脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓，在血栓急性階段進行，臨床療效滿意，值得臨床推廣。
參考文獻：
[1]翟仁友，戴定可.下腔靜脈濾器植入術預防致死性肺動脈栓塞的臨床應用.中華放射學雜志，1995，29：448―451.
[2]Rohdes JM，Cho JS.Thrombolysis for experimental deep venous thrombosis maintains valvular competence and vasoreactivity[J].J Vasc Surg，2000，31（6）：1193―1205.
關鍵詞：下肢深靜脈血栓；下腔靜脈濾器；經導管綜合性治療；護理
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是一種常見的血管疾病，其形成的原因有惡性腫瘤、創傷、偏癱、手術后、重癥疾病等長時間的臥床、制動，導致血液流動緩慢、血液處于高凝狀態血栓形成[1]。深靜脈血栓（DVT）形成后血栓脫落可發生肺栓塞（PE），其中50%～70%并發肺栓塞，其病死率高達20%～30%[2]。對于深靜脈血栓形成的治療，目前仍無統一的方法，如何找到一種有效而又安全的治療方法，是目前醫療工作者的責任。我院對2009年01月～2012年12月收治的40例下肢深靜脈血栓形成患者使用下腔靜脈濾器植入術聯合髂股靜脈導管鞘取栓及接觸性溶栓治療，取得了滿意效果，現報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料 本組病例40例，其中男29例，女11例，年齡38～89歲，平均年齡61.4歲，臨床確診為下肢深靜脈血栓形成，全部病例均經B超或MRI檢查，顯示髂股靜脈狹窄或閉塞，臨床無肺栓塞癥狀，患肢腫脹、疼痛；病情2d～2w。
1.2方法 首先在局麻下按seldinger法經健側股靜脈穿刺，行下腔靜脈造影，了解下腔靜脈及其引流靜脈情況，無合并下腔靜脈血栓情況下，于腎盂靜脈下方1～2cm水平，透視下置放永久性巴德公司（商品名）傘形濾器。然后送入導管，于患肢髂總靜脈造影，可見靜脈呈雙軌征，或靜脈內充盈缺損，或靜脈閉塞，確診靜脈血栓形成。遂于患側股靜脈穿刺，沿導絲引入10F-14F導管鞘至血栓段靜脈，將導管鞘來回抽動，利用負壓將血栓吸入導管鞘，經導管將大量血栓抽吸出體外，反復運用此方法抽栓，直至造影顯示靜脈通暢，無狹窄或充盈缺損。術畢于患側足背靜脈或經導管用尿激酶30～50萬U/d，總量不超過800～1000萬U，連用3d。3d后造影復查。
2結果
手術全部成功，順利完成治療計劃，取得滿意治療效果。隨訪3～24個月，無肺栓塞發生，39例患者患肢疼痛、腫脹明顯改善，1例患者2個月后復發，經再次取栓溶栓后，癥狀緩解，占2.5%。
3 護理
3.1心理護理 下肢深靜脈血栓形成因患肢疼痛/腫脹和活動受限， 加上下腔靜脈濾器植入術聯合經導管綜合性治療下肢深靜脈血栓是一項新手術，有一定的風險，而且價格昂貴，患者往往會產生很大的心理負擔，擔心治療效果。我們護理人員主動、熱情地向患者和家屬講解本病的有關知識、此種手術的優越性、目的、意義，手術過程、術中配合和注意事項，以及術中會產生哪些不適的反應；同時舉一些治療成功的例子，減輕患者的壓力，消除緊張情緒，使之處于接受治療的最佳狀態，最大限度地減少因心理因素而導致的治療負效應。
3.2術前護理
3.2.1病情觀察 每日測量患肢與健肢的周徑，動態觀察肢體腫脹情況，以判斷血管通暢情況。觀察有無呼吸困難、咯血、胸痛及牙齦出血、皮膚瘀斑等，評估有無肺栓塞和出血傾向。
3.2.2休息與飲食 急性期患者絕對臥床休息，禁止按摩患肢，以防血栓脫落，抬高患肢15～30°，以促進血液回流，減輕患肢腫脹[3]。指導患者進食低脂、纖維素豐富的食物，保持大便的通暢。
3.2.3術前準備 術前做好各項輔助檢查，出凝血時間，肝腎功能，心電圖，胸透；訓練好患者床上排便，以免術后臥床，不習慣床上排便而造成尿潴留。術區做好備皮，碘過敏試驗，術前禁食4～6h，送介入室前協助患者排空大小便，避免術中膀胱充盈導致患者煩躁而影響手術操作，或因尿失禁而污染手術臺。
3.3術后護理
3.3.1及穿刺部位的護理 術后回病房，患者取平臥位制動6～8h，保持髖關節伸直，避免膝關節彎曲，以免固定敷料的彈力繃帶松脫。注意觀察敷料有無滲血，穿刺部位有無血腫，肢體的顏色、溫度以及有無瘀斑。
3.3.2病情的觀察 加強生命體征的監護，術后6h每小時測血壓、脈搏、呼吸1次至平穩，防止因出血引起低血壓休克。詢問疼痛有無轉移，防止栓子脫落栓塞其他部位，及早發現，及早處理。密切觀察有無肺栓塞的表現：患者有無呼吸困難、氣促、胸痛、煩躁不安、驚恐及瀕死感等。每日測量患肢和健肢的周徑，動態觀察肢體消腫情況，同時觀察患肢的皮膚顏色、溫度、感覺，評估治療效果。
3.3.3溶栓治療的護理 出血是溶栓治療的主要并發癥，包括皮膚、粘膜出血和顱內出血，尤其是顱內出血，是溶栓治療最嚴重的并發癥，發生率是1%左右，且與尿激酶的用量成正比[4]。用藥期間應密切觀察皮膚、口腔粘膜、牙齦有無出血點和瘀斑，有無持續性頭痛、視力模糊、惡心、嘔吐、神志不清等情況，預防腦出血的發生。按醫囑定時檢查凝血酶原時間，如果超出正常的3倍以上，應警惕出血的發生，按醫囑減少或停止尿激酶的用量。指導患者用軟毛牙刷刷牙，進食流質、半流質清淡飲食，保持大便通暢，防止皮膚、粘膜出血。輸液穿刺點加壓止血5～10min以上，禁止動脈穿刺和肌肉注射。溶栓導管的護理：溶栓導管引出部皮膚每天用0.5%碘伏消毒，定時更換敷料，防止局部感染和菌血癥的發生。在治療過程中保持導管的妥善固定，指導患者在咳嗽、側身及需要用力時用手壓住導管，防止導管脫出。
3.3.4飲食護理 進食易消化無刺激性、富含維生素的食物，保持大便通暢，防止便秘導致腹壓增高而引發穿刺處出血；鼓勵患者多喝水，促進造影劑的排出，減輕造影劑對腎臟的損害。
4 討論
下腔靜脈濾器植入術聯合經導管綜合性治療下肢深靜脈血栓術具有安全性高，療效確切，并發癥少的特點，臨床上應用越來越廣，系統專業的護理能消除患者緊張情緒，提高患者治療的依從性、，保證治療計劃順利完成及減少嚴重并發癥的重要措施。
參考文獻：
[1]孟慶健，馬磊，郭淑毅，等.下腔靜脈濾器植入及介入溶栓治療下肢深靜脈血栓[J].中國中西醫結合影像學雜志2005，9（3）3：213-215.
[2]胡瓊華，張紅，郭輝.介入溶栓治療急性肢體動脈栓塞患者護理[J].護理學雜志，2003，18（2）：119.
【關鍵詞】 下肢深靜脈血栓； 腔靜脈濾器； 溶栓； 圍術期護理
下肢深靜脈血栓（DVT）是血管外科常見病之一，傳統的手術治療方法創傷大、風險高，存在全身抗凝藥物劑量過大易導致出血可能等一系列并發癥[1]。下腔靜脈血栓濾器置入術及溶栓治療DVT，是經外周靜脈途徑，利用特制的傳送裝置將帶有濾網的金屬支架放入下腔靜脈，可以阻止下肢深靜脈內的血栓進入下腔靜脈，防止肺栓塞的發生[2]。具有創傷小、血栓溶解完全和風險低等諸多優點。自2006年1月-2011年10月，本科針對46例行下腔靜脈金屬濾網置入術的DVT患者實施圍術期護理，取得較為滿意的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2006年1月-2011年10月急性DVT住院患者46例，男30例，女16例；年齡32～86歲，平均57.3歲。致病因素：外傷及骨折27例，產科術后8例，長期臥床5例，腫瘤5例，原因不明1例。所有病例均經過彩色多普勒檢查確診，單側38例，雙側8例。經頸靜脈穿刺40例，股靜脈穿刺6例。置永久濾器24例，臨時濾器22例。
1.2 方法
1.2.1 術前準備及健康宣教
1.2.1.1 術前準備 術前做好碘過敏試驗和凝血功能測定。術前1 天穿刺部位備皮，4 h禁食，0.5 h用鎮靜劑。術前0.5 h濕式清掃手術室各物體表面，保持室內整潔安靜，空氣消毒，調節溫度18～20 ℃和濕度50%～60%為宜。物品準備介入手術包、5F溶栓導管、5F單彎導管、交換導絲、超滑導絲、穿刺針、6F和10F動脈鞘、對比劑、尿激酶和搶救藥械等。
1.2.1.2 術前健康宣教 對新入院的患者，發放健康宣教手冊，介紹相關疾病的基本知識，內容包括本病的發病原因、治療方法、疾病預后、護理知識、患者和家屬的配合等。讓患者知道本病可以治療，但要求患者的積極配合，家屬的支持。囑患者臥床休息，注意身體保暖防止呼吸道感染。抬高患肢30°以利血液回流，并禁止按摩、熱敷、針刺、擠壓等。注意飲食調理，保持營養和大便通暢，避免屏氣用力的動作，防止血栓脫落發生肺栓塞[3]。
1.2.1.3 心理護理 筆者針對患者的不同層次需求，耐心解答患者提出的問題，對患者進行針對性地心理護理，介紹所患疾患的相關知識，以及溶栓治療的重要性，并簡單介紹治療的方法及安放濾器的作用等。筆者用真摯的態度同患者交流，盡量減輕和緩解患者的心理負擔和壓力，以便更好地配合治療。
1.2.2 術中護理
1.2.2.1 術中配合 術中保持手術室內適宜的溫濕度，開通靜脈通道，確保發生意外時搶救之需。幫助患者仰臥于手術床上，達到患者滿意的舒適。熟練操作積極配合醫生，供給術中所需物品，注意維護患者的尊嚴，盡量減少軀體和隱私部位的暴露。
1.2.2.2 觀察病情 術中患者始終處于清醒狀態，大多精神較緊張，因此必須多多詢問患者的感受，傾聽患者的主訴，并密切觀察監測神志、呼吸等生命體征的變化，及時發現問題給予相應處理。
1.2.3 術后觀察與護理
1.2.3.1 一般護理 術后密切觀察患者生命體征的變化，觀察患者的神志清醒或有無意識障礙，有無惡心嘔吐等。積極與患者溝通以此判斷是否有顱內出血。術后24 h絕對臥床，12 h內頸部制動，其后在24 h內可以在頸椎圍領保護下輕微活動，防止因大幅度活動造成導管扭曲或受壓。
1.2.3.2 術后出血觀察 術后最早出血的并發癥是出血，應密切觀察穿刺點是否滲血、皮膚是否有瘀斑、出血點，有無鼻衄、便血或尿血、足背動脈搏動異常，否則及時處理。
1.2.3.3 患肢護理干預 術后為減輕下肢水腫及疼痛，囑臥床抬高患肢，以增加靜脈血液回流，約高于心臟水平20～30 cm，膝關節置于屈曲30°位置。對于術前和未安裝濾器的肢體可以進行下肢的等張肌肉收縮鍛煉，輕輕地伸屈膝關節和足踝關節，但要避免劇烈活動，以防栓子脫落，發生嚴重的并發癥。對已安裝濾器的患肢，為了有利于靜脈血液回流，可以輕輕按摩小腿及足部。注意下肢保溫，但不要溫度過高。患肢腫脹基本消退后，可以應用循環減壓彈力襪、間歇充氣壓力泵，有效促進下肢靜脈血液回流，減少DVT形成，但應松緊適宜[4]。
1.2.3.4 飲食護理干預 術后囑患者多飲水，以促進造影劑的排泄，12 h內要達到1500 mL，但要記錄出入量是否相當。進食高蛋白、高纖維素、低脂肪、易消化食物，防止發生胃腸道不適。
1.2.3.5 術后肺栓塞的護理干預 術后要密切觀察患者有無咳嗽、胸悶、胸痛、咯血、呼吸急促等癥狀，以防止有無肺栓塞的發生。邢維珍[5]報道，95%的肺栓塞栓子來自下肢深靜脈，下腔靜脈濾器置入可預防肺栓塞的發生，但小于3 mm的血栓仍可通過濾器而造成肺動脈栓塞。
1.2.3.6 尿激酶溶栓的護理 （1）靜脈溶栓靜脈的穿刺：因為靜脈血栓形成后，靜脈瓣損傷，血液倒流，患肢反復腫脹，出現血栓后綜合征[5]。靜脈穿刺非常困難，因此要求需謹慎選擇血管，務必1次穿刺成功，同時采用留置針，減少靜脈損壞和患者痛苦。（2）留置溶栓導管的護理：導管直接溶栓是利用介入技術將帶有側孔、端孔可封閉的特制導管置于血栓內，經導管向血栓內灌注溶栓藥物，起到直接溶解血栓以提高療效、減少出現等風險[6]。嚴格執行無菌操作，用碘伏消毒穿刺點，1次/d，無菌紗布覆蓋。頸部或穿刺側的肢體應保持伸直不要彎曲，保證留置溶栓導管的暢通。翻身時應水平側翻，防止導管移位、扭折彎曲不暢。患肢抬高20°～30°，避免劇烈運動，不能熱敷。注意觀察穿刺區滲血等情況發生與否。對留置溶栓導管的患者，每次用藥前應先抽回血證明溶栓導管通暢后再予給藥。（3）拔除導管后的護理：拔除導管后仍需臥床休息，并抬高患肢。為了促進下肢血液循環，第2天可以下床活動，穿松緊度適宜的襪子。活動量不宜太大，循序漸進，活動是身邊留有陪護。認真聽取患者主訴，密切觀察足背動脈搏動及活動有無受限等癥狀，若患者站立后有下肢沉重、脹痛感、應警惕發生DVT的可能[7]。
1.2.4 出院后延續性護理指導 DVT有后遺靜脈瓣膜功能不全的可能，為了防止復發，患者出院后仍要堅持長期的康復訓練。但是由于每一位患者的社會活動、文化層次、生活習慣各不相同，對疾病的認識和預后有很大的局限性，這樣就在某些程度上影響患者自覺地遵醫行為。因此，筆者加強院外的延續性護理，指導出院患者每周電話隨訪1次，進行有關DVT的健康教育。在出院3個月內，繼續適量鍛煉，多飲水，進食低鹽、低脂肪、高蛋白、高纖維素、易消化的食物，同時做好出院后藥物服用指導[8]。進食動物肝臟、花生、芝麻等富含維生素K的食物，以提高抗凝劑的應用效果。合理膳食，保持大便通暢，禁煙禁酒。指導患者正確使用彈力襪，避免久站、久臥及長距離行走，逐漸恢復正常的生活和工作。如患肢出現腫脹不適時及時臥床休息，并抬高患肢30°～40°，平臥或抬高患肢仍然無明顯消退時應及時就診。提高遵醫正確及時服藥的行為，服藥期間并觀察皮膚黏膜情況和大小便的顏色變化。出院后3～6個月門診復查血常規和凝血功能，下肢血管彩超檢查等。
2 結果
所有患者手術順利，在術后2～6 h內有6例患者皮膚發現了小的出血點，經查凝血功能出現PT時間顯著延長；1例患者在肘部穿刺點出現滲血，近端肢體腫大，腋下淤斑，立即匯報醫生，認為與抗凝藥物劑量有關，立即予以繃帶加壓包扎，并重新調整抗凝藥物劑量，局部出血點很快消失，患肢腫脹吸收，穿刺部位出血停止。經過精心護理，均未發生肺栓塞及濾器移位等并發癥及其他不良反應，恢復良好。
3 討論
DVT是臨床常見病，易發生肺栓塞等嚴重并發癥，下腔靜脈濾器的置入對下肢靜脈溶栓治療猶如安放置了一道屏障，極大地減低了發生率。崔艷峰[9]、周篩蘭等[10]認為，下腔靜脈濾器置入為近年發展起來的有效攔截下肢深靜脈血栓脫落，預防肺動脈栓塞的方法。筆者在其圍手術期給予精心護理和正確的健康指導，46例下腔靜脈濾器置入術治療的患者均恢復良好。對于深靜脈血栓介入治療的患者，在其治療過程中護理顯得尤為重要，護理的是否得當，決定了患者是否會最大限度減少并發癥的發生。因此，做好圍術期的護理，還要有很強的責任心，還要加強相關知識的學習，才能保證患者順利完成溶栓過程，康復出院，提高生活質量。
參考文獻
[1]薛清泉，胡驥瓊，司春強，等.超聲引導下置管溶栓治療下肢深靜脈血栓[J].介入放射學雜志，2012，21（2）：115-118.
[2]吳再德，吳肇漢.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2006：642-645.
[2]單愛靜，蔡春.醫用彈力襪在周圍血液疾病中的應用[J].護理研究，2001，15（4）：218-219.
[3]汪金華，高子瑩，勞金美.全子宮切除術后并發下肢深靜脈血栓形成的護理方法[J].海南醫學院學報，2009，15（6）：682.
[4]張燕，姚俊.112例下肢深靜脈血栓形成的護理[J].貴陽醫學院學報，2008，33（5）：556-557.
[5]邢文珍.介入綜合治療下肢深靜脈血栓的護理[J].現代護理，2002，8（10）：757-758.
[6]岳天華，黃健，趙輝，等.兩種方法治療急性髂靜脈血栓對照研究[J].介入放射學雜志，2012，21（3）：198-201.
[7]郝，李智，金泳海，等.球囊擴張輔助經導管直接溶栓導致下腔靜脈濾器栓塞及其處理[J].介入放射學雜志，2012，21（6）：461-464.
[8]白順榮，敖瑩.婦科疾病術后下肢靜脈血栓形成215例預防性護理[J].齊魯護理雜志，2012，18（30）：74-75.
[9]崔艷峰，徐浩，祖茂衡，等.左髂靜脈受壓綜合癥并發下肢深靜脈血栓形成的綜合介入治療[J].介入放射學雜志，2010，19（8）：602-606.
[關鍵詞] 下肢深靜脈血栓；抗凝治療；溶栓治療；進展
[中圖分類號] R654.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）06（b）-0027-02
深靜脈血栓形成是臨床常見的血管外科多發病，其中又以下肢深靜脈血栓形成最為常見，常常由于患者手術、分娩、腫瘤晚期以及長期臥床等因素引起。LDVT患者最常見的并發癥為血栓形成后綜合征（post thrombosis syndrome，PTS），Kahn SR和Ginsberg JS報道指出有近50%LDVT患者將并發PTS[1]。LDVT最嚴重的并發癥將會形成PTE，1999年Alexander P研究指出美國DVT有大約10%的患者最終發展成致命性肺栓塞[2]。PTE患者起病急，致死率較高，采取及時有效的下肢深靜脈血栓形成深受臨床工作者的重視，本文將從LDVT患者的臨床表現與診斷、抗凝治療、溶栓治療、介入治療等幾方面進行綜述。
1 LDVT患者的臨床表現與診斷
下肢深靜脈血栓形成早期，出現靜脈阻塞，靜脈血液回流障礙。后期出現靜脈內血栓機化，靜脈呈縮窄、擴張、迂曲狀，靜脈瓣膜以及交通支靜脈瓣膜遭到一定破壞，深靜脈血液倒流向淺靜脈出現下肢靜脈淤血，靜脈壓增高，組織缺氧，下肢長期處于淤血狀態，局部抵抗力降低，輕微的皮膚損傷，很容易繼發蜂窩織炎、丹毒等疾病[3]。臨床上出現PTS，常繼發丹毒反復發作，高熱39～41℃，患部粗厚、硬韌，形成慢性淤血重癥，不易治療[4]。
LDVT患者早期起病隱秘，癥狀不明顯，容易漏診，臨床上需要通過臨床表現結合相應的輔助檢測手段，如下肢深靜脈彩色多普勒超聲，作為臨床診斷LDVT的首選方法，準確率可以達到95%[5]。下肢靜脈造影術是診斷LDVT的金標準，可以準確判斷血栓的位置、范圍、形態和側支循環等，但具有創傷性而不常用[6]。其他方法還有D-二聚體含量檢測，磁共振靜脈造影和螺旋CT等。
2 LDVT患者的治療方法
LDVT患者在治療前應首先采取一般處理，使患者臥床休息，患肢抬高，保持血栓黏附于患肢靜脈內膜來緩解局部疼痛，排便時避免血栓脫落形成PTE，減少PTS形成等。臨床上常用的治療方式包括抗凝治療、溶栓治療以及介入治療等。
2.1 抗凝治療
抗凝治療可以通過降低血液的凝集狀態來有效抑制血栓的發展和再次復發，同時可以降低患者PTS和PTE的發生率，有報道指出[7]可以使PTE的發生率控制到1%，是目前臨床上治療LDVT患者最常用的方法之一。同時可以作為溶栓介入治療的輔助措施。目前較為常用的抗凝藥物有普通肝素、口服抗凝藥華法林、低分子肝素等，臨床腎功能較為常用的為低分子肝素，已逐漸取代了普通肝素的應用。
2.1.1 普通肝素 普通肝素（UFH）是臨床抗凝治療LDVT患者的經典藥物，作用機制主要是通過與血液中的抗凝血酶結合來起到抗凝血作用，進而來抑制血栓的發展，通過激活自身纖溶系統去除血栓。但是臨床上容易引起患者血小板減少和出血的不良反應而逐漸被低分子肝素取代。
2.1.2 低分子肝素 低分子肝素是指分子量小于6.5 kD的肝素，從普通肝素提取而成，目前已成為早期臨床抗凝治療的首選藥物[8]。相較于普通肝素，低分子肝素使用范圍更廣，因為不會通過胎盤屏障，可以應用于孕婦患者，使用時無需監測凝血時間而可以早期長期使用；對血小板和其他凝血因子影響較少，具有選擇性抗凝血因子Ⅹa的作用，相當于普通肝素的3倍，在保持抗血栓形成的同時具有低出血副作用；同時血中半衰期要長于普通肝素，有較高的生物利用度。報道指出，低分子肝素是一種更安全、有效的口服抗凝藥物[9]。
2.1.3 華法林 華法林屬于一種后期的抗凝藥物治療，抗凝作用機制是通過抑制維生素K依賴的凝血因子而發揮作用，而對已經形成的凝血酶沒有作用，因此效果發生緩慢，需要在用藥后3～5 d見效，早期使用過程中須要結合低分子肝素使用。華法林起始藥物劑量一般為5 mg來延長凝血酶原時間，并每周監測國際標準化比率INR，使其處于2～3倍較好[10]。
2.2 溶栓治療
采用藥物溶栓治療LDVT患者的方法得到有效的發展，溶栓治療也有30多年歷史。溶栓藥物可以快速溶解靜脈血栓而恢復血流，減少PTS的形成。目前臨床上的溶栓藥物眾多，常見的有尿激酶（UK）、鏈激酶、巴曲酶、纖維蛋白溶解酶以及重組組織型纖溶酶原活化劑（r-tPA）等藥物，其中最經典的藥物屬于尿激酶，近些年采用r-tPA進行溶栓治療效果被更多地認可。國外使用尿激酶標準首先是4400 U/kg沖擊治療，繼之以2200 U/（kg·h）的劑量維持12～24 h。在我國，以每日用量不超過1 000 000 U為宜[11]。溶栓的給藥途徑選擇也有所不同，有全身給藥的傳統途徑通過全身外周靜脈輸注隨血液循環全身達到溶栓；比較常用的靜脈給藥途徑是從患肢外周靜脈給藥，藥物由靜脈直接達到血栓部位，操作簡單，溶栓效果好。股動脈注射給藥，藥物在極短時間內到達血栓部位進行溶栓[12]。
2.3 介入治療
隨著血管腔內微創治療技術的不斷發展，近年來諸如介入導管溶栓術、下腔靜脈濾器置入術、球囊擴張及支架成型術和靜脈腔內機械性血栓消融術等用于治療LDVT。介入治療迅速發展，作為一種微創技術，進一步拓寬了LDVT患者的治療空間。
2.3.1 介入導管溶栓術 介入導管溶栓術置管途徑包括頸內靜脈、股靜脈及大小隱靜脈等，可以將溶栓導管直接插入血栓中，直接注入溶栓藥物進行溶解血栓，同時通過導管注入低分子肝素來阻止血栓的進一步發展。這種技術不但降低了全身藥物濃度，也降低了出血副作用，同時可以有效提高溶栓效果，患者患肢靜脈回流一定程度上得到改善，降低PTS的形成，介入導管溶栓術可以使絕大部分血栓可以完全或大部分溶解[13]。
2.3.2 下腔靜脈濾器置入術 下腔靜脈濾器置入術主要用于LDVT患者在手術治療前行下腔靜脈濾器置入術，LDVT患者具有抗凝治療禁忌并有發生PTE的可能性，采取抗凝治療的情況下，血栓栓塞反復發作患者，伴有肺動脈高壓的慢性反復發生PTE者[14]。下腔靜脈濾器置入術手術風險小、易操作，可以有效減少PTE發生率，但是遠期并發癥可能出現深靜脈血栓復發，在濾器處出現血栓等，使用時要考慮周到。
2.3.3 球囊擴張及支架成形術 患者在經歷手術、創傷、腫瘤、陳舊性的附壁血栓等容易造成靜脈管腔狹窄，相應的治療效果難以奏效，此時可以通過靜脈球囊擴張成形、置入血管內支架等來保證靜脈流出道通暢，防止血栓復發。目前球囊擴張及支架成形技術還在起步研究階段，國內外相關文獻報道較少[15]，還需要相應的臨床研究來做出合理評價。
2.3.4 靜脈腔內機械性血栓消融術 主要包括超聲溶栓術主要是通過一些生物學效應諸如低頻高強度的機械震動、空化作用等來選擇性地作用于血栓，使血栓消融[16]，另外還有Amplatz血栓消融器（ATD）溶栓術等，這類方法均具有創傷小、無痛苦、療效顯著和療程較短等優點而受到臨床醫生的重視。
3 小結
下肢深靜脈血栓形成作為一種臨床常見病，隨著臨床診斷方法的發展，為DVT患者的診斷準確性及早期發現提供了重要支持。下肢DVT的治療是一個綜合過程，正規的抗凝治療和溶栓治療療效確切，應用較為廣泛。介入治療也得到了快速發展，如介入導管溶栓術、下腔靜脈濾器置入術以及囊擴張及支架成形術等微創技術，為LDVT患者的治療拓展了空間。
[參考文獻]
[1] 彥新，千英信. 下肢深靜脈血栓形成的中醫治療進展[J]. 上海中醫雜志，2006，37（3）：58.
[2] 劉洪. 下肢深靜脈血栓形成的治療進[J]. 海南醫學，2005，16（10）：153-155.
[3] 陳士德，宋海屏. 下肢深靜脈血栓形成的診治進展[J]. 安徽醫藥雜志，2010，12（5）：602-605.
[4] 董梅，齊寶慶. 下肢深靜脈血栓形成的治療進展[J]. 醫學與哲學雜志，2011，32（6）：50-52.
[5] 朱阿麗，管敏，許光瑜. 彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的價值[J]. 中國醫師進修雜志，2006，29（1）：44-45.
[6] 王琦，張先發，沈駿，等. “低風險”人群初次人工關節置換術后深靜脈血栓[J]. 中華骨科雜志，2007，27（2）：106-109.
[7] 吳慶華. 靜脈血栓栓塞癥的防治[J]. 中國醫學科學院學報，2007， 29（1）：9-11.
[8] 史旭波，胡大一. 抗凝藥物的臨床應用[J]. 臨床薈萃，2007，22（24）：1749-1751.
[9] Prandoni P. Emerging strategies for treatment of venous thromboembolism[J]. Expert Opin Emerg Durgs，2005，10（1）：87-94.
[10] Caprini JA，Areelus JI，Reyna JJ，et al. Deep vein thrombosis outcome and the level of oral antieoagulation therepy[J]. Vasc Surg，1999， 30（5）：805.
[11] 董國祥. 下肢深靜脈血栓形成的治療[J]. 中華醫學雜志，2004，84（20）：1759-1762.
[12] 鄭會海. 下肢深靜脈血栓形成的治療現況[J]. 國際呼吸雜志，2007， 27（15）：1154-1156.
[13] 黃曉鐘，梁衛，葉猛，等. 導管直接溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J].介入放射學雜志，2008，17（2）：11-14.
[14] 李學東，陳劍秋，吳義生，等. 永久性腔靜脈濾器的臨床應用[J]. 醫學綜述，2008，14（9）：2241-2244.
[15] 劉昌偉. 急性下肢深靜脈血栓的微創介入治療[J]. 中國實用外科雜志，2003，23（4）：205-207.
摘要目的：探討下腔靜脈濾器置入聯合導管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成（DVT）的術后護理方法。方法：對本院2010年11月~2013年12月22例下肢深靜脈血栓置入下腔靜脈濾器聯合導管溶栓治療的患者做好術后護理。結果：22例經濾器置入聯合導管溶栓治療的患者均得到有效治療，患肢腫脹消退，在溶栓過程中，1例患者月經量過多，4例患者出現創面滲血較多，予調整抗凝藥用量并及時換藥，加壓包扎，2 d后好轉，1例患者出現痰中帶血，調整抗凝溶栓藥用量，2 d后好轉。無1例出現獲得性PE，22例患者均隨訪6個月以上，所有患者未再有血栓形成現象。結論：濾器置入聯合溶栓治療下肢深靜脈血栓具有安全、高效、創傷小、恢復快等優點，有效的術后護理是決定治療成功與否的關鍵。
關鍵詞 濾器置入；導管溶栓；下肢深靜脈血栓；術后護理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.029
深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈系統內部不正常地凝結阻塞管腔，導致靜脈回流障礙，以下肢靜脈多見［1］。其形成的三大因素是血流緩慢、血管內膜的損傷及血液粘滯度增高，為臨床上常見的一種周圍血管疾病。常發生于長期臥床及長時間坐位的患者，如骨折后、髖關節手術、產后及腦血管病等。如治療護理不當可導致致命性的肺動脈栓塞或血栓后綜合征［2］。DVT全身溶栓效果不佳，局部溶栓治療及抗凝等綜合治療效果滿意，近年來介入性溶栓方法-導管接觸性溶栓（CDT）廣泛應用于治療急性期DVT。本院于2010年11月~2013年12月對 22 例下肢深靜脈血栓患者行下腔靜脈濾器植入并經小隱靜脈置管溶栓治療，取得了較好的療效。現將護理方法報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料本組患者22例，男15例，女7 例。平均年齡 61.8 歲。臨床癥狀主要為單側下肢腫脹，疼痛，行走時加劇，淺靜脈擴張，色素沉著。其中分娩后1例，合并腫瘤3例，原因不明18例。左側19 例，右側 3例。全部病例均經血管造影確診，無CDT治療禁忌證。
1.2治療方法先行患肢深靜脈順行造影，明確診斷，了解血栓部位和類型。從健側穿刺股靜脈行下腔靜脈濾器置入（可回收濾器）。然后在患肢外踝與跟腱連線的中點作切口找到小隱靜脈，置入鞘，造影在路圖引導下超選進入深靜脈，將溶栓導管置入血栓部位，固定導管和鞘。術后行經溶栓導管以微量注射泵持續泵入尿激酶溶栓，配合全身抗凝等治療。
2結果
本組22例患者均成功置入可回收腔靜脈濾器及溶栓導管，經抗凝溶栓治療后癥狀消失，9例發現cockett綜合征行球囊擴張、支架置入。在溶栓過程中，1例患者月經量過多，4例患者出現創面滲血較多，予調整抗凝藥用量并及時換藥，加壓包扎，2 d后好轉，1例患者出現痰中帶血，調整抗凝溶栓藥用量，2 d后好轉。無1例出現獲得性PE，22例患者均隨訪6個月以上，所有患者未再有血栓形成現象。
3護理
3.1常規護理患者術后由導管室護士護送回病房，與病房護士認真床邊交接班，交清術中及穿刺部位情況，監測心率、SpO2及生命體征的變化，并觀察有無腰背部疼痛等下腔靜脈穿孔癥狀，發現異常立即匯報醫師處理。禁煙，因為香煙中尼古丁能使末梢血管收縮，血流減少，血管內膜變化引起膽固醇沉著，不利于血液循環［3］。鼓勵患者多飲水，增加尿液，以加速造影劑的排除，達到內沖洗的作用。指導患者多進食富含纖維素、維生素的食物，如各種蔬菜、水果等。保持大便通暢，以免便秘腹壓增加，影響下肢靜脈回流及造成血栓脫落。必要時可服緩瀉藥。做好生活及基礎護理，滿足患者身心需要。
3.2心理護理患者因為治療費用較高、對疾病認識不足、擔心預后加之術后肢體制動，舒適度會有不同程度地改變，均會對患者的生理及心理產生諸多不良影響。故及時對患者認知能力及心理狀態進行個體化評估，向其介紹病區內治療效果較好的患者，增強其信心，并給予心理疏導，使患者積極配合治療和護理。
3.3溶栓導管護理術后溶栓導管的護理是治療中最關鍵的一步，直接關系到溶栓的效果［4］。導管應妥善固定，加強巡視，防止導管扭曲或脫出影響溶栓效果。一般需保留導管5~7 d。期間每天清潔換藥，保持切口敷料及導管周圍皮膚清潔、干燥。注射器、延長管和輸液管每24 h更換1次，為確保兩管通暢，每4 h用10 U/ml肝素生理鹽水脈沖式封管1次。操作過程必須嚴格遵守無菌原則。防止感染和靜脈炎的發生。經導管造影顯示血管再通滿意后可拔除導管，局部加壓包扎24 h 。本組患者導管留置期間無導管脫出及阻塞現象。
3.4肢體護理置患者于平臥位，保持穿刺側肢體伸直位制動8 h，充分壓迫穿刺點，以免穿刺點出血。患肢抬高15°~20°，注意觀察切口情況，盡量避免膝關節和髖關節屈曲，注意防止溶栓導管滑出或扭曲，同時限制患者下床活動。鼓勵患者做下肢踝泵運動。每天定時測量兩側大、小腿中部及踝部同一水平周徑進行左右肢體及術前術后比較，以判斷療效。
3.5用藥護理為確保溶栓藥物定速、定量注入，使用微量注射泵輸入。在明確用藥路徑、劑量、時間、方法后方可用藥。鞘管、溶栓導管應分別做好醒目標識，防止給藥錯誤。泵入尿激酶后密切觀察患者的意識狀態、生命體征的變化，以便及早發現腦出血及內臟出血等并發癥的發生。在微泵輸入藥物過程中，及時調整導管位置，并加強巡視，以防發生藥液滲漏。如藥物滲漏時，采用局部封閉療法。本組患者治療期間無藥物滲漏現象。在溶栓的同時仍需配合全身抗凝治療，如皮下注射低分子肝素鈉或肝素等，在注射此類藥物時，選臍周U狀區域，左右交替更換注射部位，左手示指、拇指以5~6 cm捏起患者注射部位的皮膚及皮下組織成一褶皺，無需排氣，垂直進針，注射完畢后停留5 s再迅速拔針，可使針頭殘余藥液全部滴完，避免殘余藥液在拔針時滴至皮下引起出血。
3.6并發癥的觀察及處理
3.6.1肺栓塞肺栓塞（PE）是下肢DVT急性期最嚴重的并發癥，特別是血栓形成1~2周內，危及患者生命。下腔靜脈濾器置入是預防急性DVT并發肺動脈栓塞的必要手段，可使肺動脈栓塞的幾率明顯下降，但仍有2％~6％的患者可發生。故術后告知患者臥床休息5~7 d，嚴密觀察患者有無胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、氣急等表現，并觀察心電監護有無SpO2進行性下降及明顯波形改變等。若出現上述癥狀，應警惕肺栓塞，立即置患者于平臥位，囑患者勿深呼吸、咳嗽及劇烈翻身，予高濃度吸氧，通知醫師，配合搶救。本組無患者出現PE。
3.6.2出血出血是溶栓治療的主要并發癥，包括穿刺點、皮膚黏膜、內臟和顱內出血以及女性患者月經量增多、經期延長等。在治療期間應觀察患者有無出血傾向。密切監測凝血檢驗各項指標的動態變化，為隨時調整抗凝溶栓藥物劑量提供依據。本組1例患者月經量過多，4例患者出現創面滲血較多，予及時換藥，加壓包扎并調整抗凝藥用量，1例患者出現痰中帶血，調整抗凝藥用量，2 d后均好轉。
3.7功能鍛煉DVT患者經過急性期的治療，導管拔除后可以指導患者進行功能鍛煉。先鼓勵患者在床上進行踝泵運動，逐漸過渡到床上屈伸患肢，直至下床活動，循序漸進。在活動時，密切觀察患者的生命體征并傾聽患者主訴，有異常情況及時處理。
3.8出院指導（1）為促進下肢靜脈回流，減少后遺癥的發生，指導患者術后3個月內避免負重勞動，避免久站、久坐、蹺二郎腿，活動時需穿彈力襪［5］。（2）指導患者遵醫囑定時、按量服用華法令3~6個月，服藥的前1個月每周復查凝血功能，以后視凝血功能逐步減為每2周至每月1次，動態調整用藥劑量維持凝血酶原時間國際標準比值（INR）在1.5~2.0，并告知患者自我評估監測及調整用藥劑量的方法，如發現皮膚黏膜有出血點、牙齦出血、女性患者經量增加或經期延長等，立即停藥，返院診治。（3）指導患者適量運動，定期復查血管彩超，了解周圍血管情況。
4小結
DVT給患者造成了一定的痛苦，嚴重影響了患者的健康，其最大的危害是致命性的肺栓塞，濾器置入術是防止血栓脫落的有效措施。CDT可以使溶栓藥物直接到達病變部位的深靜脈，與血栓持續接觸，溶栓比較充分，是治療下肢DVT安全有效的方法，由于導管介入的方式增加了溶栓治療的復雜程度，因此，嚴密的病情觀察、有效的用藥護理、妥善的溶栓導管護理、個體化的心理疏導及詳細的出院指導是保證治療成功的必要因素。
參考文獻
［1］曹偉新，李樂之.外科護理學［M］.第4版.北京：人民衛生出版社，2008:354.
［2］王潔，黃慶紅.下肢深靜脈血栓形成導管溶栓的術后護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2011,15（10）:43-44.
［3］成詠，葛伶俐，余楓，等.導管溶栓術治療急性下肢深靜脈血栓的效果及護理［J］.解放軍護理雜志，2011,28（7B）：42-44.
［4］解曙柳.下肢深靜脈血栓介入治療的護理［J］.實用臨床醫藥雜志（護理版）,2009,5（12）：79-80.
［5］胡云英，陳家儀.濾器置入聯合導管溶栓治療下肢深靜脈血栓的術后觀察與護理［J］.基層醫學論壇，2010,14（33）：993-994.
【中圖分類號】R473.71 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0625-01
下肢靜脈血栓形成（DVT）是較常見的血管外科疾病，近年來呈上升趨勢，老年患者更為常見。急性期可威脅患者的生命，而其后遺癥則嚴重影響患者的生活質量，故應積極預防和治療。采用小劑量尿激酶行局部溶栓，配合抗凝等綜合治療，取得了較好的療效，現報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組深靜脈血栓患者20例，男11例，女9例，年齡31～78歲，平均52歲。病變部位為下肢髂股靜脈及靜脈、腓腸肌靜脈叢血栓。左下肢13例（65%），右下肢7例（35%）。外科手術后2例，長期臥床者1例，下肢深靜脈炎1例，肥胖、長期靜脈曲張1例，無明顯原因者16例。血栓形成時間6小時～15天。
1.2診斷
（1）臨床癥狀和體征：患肢水腫、疼痛、皮溫升高，淺靜脈怒張，腓腸肌擠壓征（+），股三角區壓痛；（2）彩色多普勒超聲檢查：本法無創性，可以確定栓塞部位，栓塞程度，管腔狹窄，可反復檢查，方便、有效；（3）必要時下肢靜脈造影：分上行性和下行性靜脈造影術，前者顯示淺靜脈由下而上充盈，檢查下肢靜脈有無阻塞，后者檢查靜脈瓣膜功能。
1.3治療方法
1.3.1一般處理
（1）臥床休息：通常臥床7～14天，過長時間不僅不能減少肺栓塞的發生，而且可能導致其他部位靜脈血栓形成；（2）抬高患肢：20°～30°，有利于靜脈血液回流，減輕肢體腫脹，避免過度伸展；（3）硫酸鎂或芒硝、大黃外敷，理療；（4）保暖，避免室溫過低導致血管痙攣。
1.3.2藥物治療
（1）溶栓治療：尿激酶20萬u溶于生理鹽水或5%葡萄糖液250ml靜滴，在30～60min內滴完。每日2次，療程7～10天。劑量依患者年齡、體重狀況及體重指標進行調整，注射部位選患肢遠端擴張淺靜脈、小隱靜脈分支，大腿中上1/3處加壓60mmHg.（（2）抗凝治療：用低分子量肝素鈉（克賽4000u）每12h皮下注射，連用7～10天。使用時必須測定凝血酶原時間，超過正常1倍停用。（3）華法令：待溶栓治療效果明顯改善后，改用口服華法林，第1天5mg，第2天5mg，第3天2.5mg維持量。每周2次測定凝血酶原時間，國際標準化比值（INR）在2～3之間、凝血酶原時間是正常測定值的1.5～2.5倍為標準。抗凝時間待病人癥狀完全消失，恢復正常生活，一般1～3個月左右，方可停藥以防止復發。（4）祛聚治療：低分子右旋糖酐500ml加丹紅注射液10～20ml靜脈點滴。（5）出院后不能按時檢測INR者改口服拜阿司匹靈0.1qd加波立維75毫克qd。治療期間測量患肢周徑（膝關節上、下15cm處）。
1.3.3康復護理
慢性期適當鍛煉，有計劃下床活動，避免久站及勞累，患肢穿彈力繃帶或彈力襪，保護患肢，防止碰撞、擠壓。
1.4治療效果
根據患者自身癥狀，王博鳴等[1]患肢周徑變化標準及多普勒超聲檢查。經6個月的隨訪，16例完全治愈（其中2例行下腔靜脈濾器置入），占80%，因發病時間短，癥狀和體征消失較快，復查彩超血栓消失，血運通暢。2例下肢仍有不同程度水腫。2例病人有皮下淤斑及出血點，經調整抗凝藥物劑量后癥狀消失。
2討論
下肢深靜脈血栓形成的主要原因與血流緩慢、血液高凝狀態、靜脈壁受損有關。右髂動脈橫跨左髂靜脈是左下肢多發本病的解剖學因素。所以，我們對高齡、肥胖、大手術后尤其是盆腔手術后、高血壓、糖尿病、動脈硬化、長期臥床、癱瘓等病人應嚴密觀察。外科手術后臥床病人幾乎完全符合構成下肢靜脈血栓發生的上述三要素，手術后機體凝血的活性被激活，本組2例均為大手術后發生DTV、HULL等將下肢關節大手術及腹部盆腔的惡性腫瘤手術的病人列為高危人群[2]。如病人出現下肢水腫、疼痛或伴有凹陷性水腫、活動受限、淤血、靜脈曲張時，提示有可能發生DTV。
尿激酶溶栓治療是目前比較成熟的方法，尿激酶是一種胰蛋白酶，可直接作用于纖溶酶原，使它轉變為纖溶酶，從而使纖維蛋白溶解。整個溶栓治療應包括低分子右旋糖酐祛聚、尿激酶溶栓、肝素抗凝3大治療作用。因此在治療過程中，機體處于凝血系統和纖溶系統不平衡狀態，纖溶系統活性增高，所以每天應進行凝血時間監測，既要保持纖溶系統活性高于正常，又要防止全身其他系統出血。給藥前應了解病人有無出血性疾病，活動性消化道潰瘍、咯血、肝腎功能不全、先天性凝血因子缺乏等病史，合并左心有附壁血栓、未得到控制的高血壓病人、大中型手術不足2周，分娩期及產褥期、近期中風等病人不宜抗凝溶栓治療。用藥后應嚴密觀察有無臨床出血傾向，觀察牙齦、皮膚黏膜、大小便顏色，有無不明原因關節腫痛、痰中帶血，特別注意有無意識障礙、頭痛、嘔吐等顱內出血跡象。本組無一例消化道出血，但有2例病人有皮下淤斑及出血點，經調整抗凝藥物劑量后癥狀消失。
對伴有嚴重溶栓治療禁忌證、正規抗凝治療仍發生DTV的患者，行下腔靜脈濾器置入術可有效防止血栓脫落造成肺栓塞，但價格較昂貴，同時亦存在新血栓形成、濾器固定鉤穿破血管、濾器移位、折斷等并發癥。總之，非手術溶栓治療下肢深靜脈血栓形成，早發現、早溶栓治療效果較好，
【關鍵詞】 介入治療；急性下肢深靜脈血栓形成；肺栓塞
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.02.125
臨床上急性下肢深靜脈血栓形成是較為常見的血管疾病， 主要表現為：繼發性靜脈曲張、下肢腫脹、色素沉著、皮炎等。該疾病是由于多種原因造成的下肢深靜脈內血液異常凝固、血液回流障礙以及管腔阻塞， 嚴重影響患者日常生活[1]。相關研究資料證實， 介入治療不僅能消除靜脈血栓、促進血液恢復， 且可有效保護靜脈瓣功能[2]。為探究介入治療急性下肢深靜脈血栓形成的臨床效果， 本文選擇于2013年2月～2015年4月在本院治療的急性下肢深靜脈血栓患者74例臨床資料進行研究， 報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇2013年2月～2015年4月在本院治療的急性下肢深靜脈血栓形成患者74例， 上述患者均與急性下肢深靜脈血栓形成臨床診斷標準[3]相吻合。將上述患者隨機分觀察組和對照組， 每組37例。觀察組男20例， 女17例， 患者年齡23～77歲， 平均年齡（55.3±7.2）歲， 病程1～6 d， 平均病程（3.2±1.5）d；對照組男21例， 女16例， 患者年齡23～79歲， 平均年齡（56.3±7.4）歲， 病程1～6 d， 平均病程（3.5±1.6）d。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組采用單獨溶栓抗凝治療， 抬高患肢， 經患肢足背靜脈滴注尿激酶、皮下注射低分子量肝素、靜脈滴注低分子右旋糖酐， 連續治療7～10 d。皮下注射低分子量肝素3～4 d后， 給予患者華法林口服治療， 兩者連續應用4～5 d， 連續2 d國際標準化比值（INR）達到2.0時， 停用低分子肝素， 單服華法林不少于半年， INR比值維持在2.0～3.0；觀察組采用介入溶栓治療， 局部麻醉下經健側下肢股靜脈穿刺置入導絲導管， 進行下腔靜脈造影， 觀察下腔靜脈通暢后于腎靜脈開口下方置入下腔靜脈濾器， 然后導管導絲開通患肢深靜脈內血栓， 于患肢深靜脈內留置溶栓導管， 術后由溶栓導管持續泵入尿激酶進行溶栓。在溶栓期觀察患者是否有出血傾向， 監測患者的凝血情況， 注意調整導管頂端的位置， 使其保持在血栓之內。泵注尿激酶4～5 d后予復查下肢靜脈造影， 如血栓仍存在， 可再溶栓3 d， 然后造影拔除溶栓導管停止溶栓。再予患者皮下注射低分子肝素鈉， 每12小時1次， 連續治療7 d， 服華法林不少于半年， INR比值維持在2.0～3.0。
1. 3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者肺栓塞發生情況、住院時間。②比較兩組患者臨床治療效果[3]：痊愈：患者下肢周徑差3.0 cm， 靜脈閉塞。
1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者肺栓塞發生情況、住院時間比較 觀察組1例發生肺栓塞， 肺栓塞發生率為2.7%， 對照組5例出現肺栓塞， 肺栓塞發生率為13.5%， 觀察組患者肺栓塞發生率顯著低于對照組（P
2. 2 兩組患者痊愈情況比較 觀察組痊愈25例， 顯效11例， 無效1例， 痊愈率為67.6%；對照組痊愈13例， 顯效18例， 無效6例， 痊愈率為35.1%；觀察組痊愈率顯著高于對照組， 差異有統計學意義（P
3 討論
急性下肢深靜脈血栓形成是一種較為常見的多發病、常見病， 血栓脫落導致的肺栓塞是其最嚴重并發癥。若得不到及時治療， 會導致患者深靜脈功能不全， 進而嚴重威脅患者工作、生活能力甚至導致殘疾。對于急性下肢深靜脈血栓形成的治療， 臨床上尚未形成統一意見， 目前主要有單獨抗凝治療、手術取栓+溶栓、置入下腔靜脈濾器等方式。部分學者主張， 與傳統抗凝溶栓治療相比， 手術取栓臨床治愈率高、遠期后遺癥發生率低[4， 5]。置入腔內濾器進行導管溶栓治療屬于一種全新的微創技術， 該治療方法使藥物和血栓進行近距離接觸， 局部藥物達到最大濃度， 使血栓快速溶解， 患肢靜脈回流得到盡快恢復， 并有效降低溶栓藥物劑量， 減少出血并發癥。介入治療是在放射診斷學設備指導下通過人體腔道或微小創口， 將特定器械導入病變位置進行治療， 該方式不開刀、局部麻醉、無痛苦、安全有效、損傷小、恢復快、能最大限度保護正常機體組織[6， 7]。
通過本文研究證實， 觀察組患者肺栓塞發生率（2.7%）顯著低于對照組（13.5%）， 觀察組患者平均住院時間為（14.2±2.5）d， 顯著低于對照組的（20.0±2.6）d， 觀察組痊愈率（67.6%）顯著高于對照組（35.1%）（P
綜上所述， 介入治療急性下肢深靜脈血栓形成效果顯著， 能全面改善患者臨床體征， 改善患者生活質量， 值得臨床推廣。
參考文獻
[1] 蘇浩波， 樓文勝， 顧建平， 等.急性下肢深靜脈血栓形成合并Ⅱ型肝素誘導血小板減少癥的臨床特征及介入綜合治療效果. 中華放射學雜志， 2015（5）：380-385.
[2] 朱偉， 李小靜， 潘曉琳， 等.血栓碎吸及溶栓介入治療急性下肢深靜脈血栓形成療效觀察.臨床合理用藥雜志， 2012， 5（26）： 52-53.
[3] 肖亮， 童家杰， 申景， 等.介入治療急性下肢深靜脈血栓的療效觀察.醫學臨床研究， 2011， 28（8）：1431-1433.
[4] 印建國， 劉曉紅， 石新霞， 等.下肢深靜脈血栓綜合性介入治療. 介入放射學雜志， 2011， 20（10）：788-791.
[5] 劉宏， 梁曉雅.循證護理在下肢深靜脈血栓介入治療術后并發癥預防中的應用.現代中西醫結合雜志， 2012， 21（11）：1228-1229.
[6] 胡藍月， 樓文勝， 顧建平， 等.產后下肢深靜脈血栓介入治療后即刻療效與長期預后分析.中華放射學雜志， 2015（5）：386-390.
[關鍵詞] 下肢深靜脈血栓；碎栓溶栓；介入溶栓
[中圖分類號] R654.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2011）11（c）-052-02
Curative effect comparison of broken bolt thrombolysis and intervention thrombolysis in lower limb deep vein thrombosis
HE Zhijian
The First People′s Hospital of Foshan City, Guangdong Province; Foshan 528000, China
[Abstract] Objective: To explore curative effect of broken bolt thrombolysis and intervention thrombolysis in lower limb deep vein thrombosis. Methods: The clinical data of 64 cases with lower limb deep vein thrombosis were analyzed from June 2006 to March 2010. According to the different methods of our treatment, they were divided into in the control group and the observation group. 40 patients in the control group were given broken bolt thrombolytic, 24 cases in the observation group were given intervention thrombolytic. The clinical curative effect, complications, and length of hospitalization of the two groups were compared. Follow-up 1 year, the recurrence rate and complications of the two groups were compared. Results: Compared with the control group, the cure rate and effective rate of the observation group were higher (62.50% vs 37.50%, 95.83% vs 82.50%; χ2=53.94, 90.65, all P＜0.01), no efficiency and complication was significantly lower (4.17% vs 17.50%, 9.38% vs 37.50%; χ2=22.95, 37.28, all P＜0.01), the hospital stays and the recurrence rate of observation group was significantly lower than those of the control group [(7.9±3.8)d vs (15.3±5.9)d, 0 vs 12.50%; t=2.854, χ2=12.96, all P＜0.05]. Conclusion: The clinical curative effect of intervention thrombolytic in treating deep vein thrombosis is distinct, less complications, the recurrence rate is lower, so it is worth popularizing widely in basic-level hospitals.
[Key words] Lower limb deep vein thrombosis; Broken bolt thrombolysis; Intervention thrombolytic
下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一種周圍血管病，為臨床上常見和多發病，常發生于長期臥床的患者[1]。目前國內外尚無滿意的治療方法，而清除靜脈內血栓的有效方法是介入溶栓和手術取栓治療[2]，兩種方法各有其優缺點。目前治療下肢深靜脈血栓多采用介入治療，為了更好地治療下肢深靜脈血栓，我院自2006年6月將下肢深靜脈血栓碎栓溶栓與介入溶栓的療效進行比較，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2006年6月~2010年3月收治的64例下肢深靜脈血栓患者，均經臨床癥狀、體征和彩超給予確診。根據我院采用的治療方法不同，將其分為對照組和觀察組。對照組40例中，男17例，女23例；年齡26~72歲，平均（50.4±6.5）歲；病程2 h~5 d，平均（2.1±0.5）d；誘因包括外傷10例，長期臥床18例，手術12例。觀察組24例中，男10例，女14例；年齡25~72歲，平均（50.8±5.9）歲；病程為3 h~5.5 d，平均（2.2±0.8）d；誘因包括外傷5例，長期臥床12例，手術7例。兩組患者性別比、年齡、病程及誘因比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組給予碎栓溶栓。術前常規放置下腔靜脈濾器。局麻后，患者取仰臥位，經同側大隱靜脈穿刺，置入8F短鞘管，內置入6F長鞘管，吸取髂股靜脈內血栓，再用球囊搗碎髂股靜脈內血栓并擴張成型，遠端小腿大腿的血栓經擠壓患肢，大部分血栓及部分碎栓子脫落掉落在濾網內后，再經過同側足背靜脈給予尿激酶溶栓總量100萬~200萬U，分2~3次給藥。
觀察組給予介入溶栓治療。術前常規放置下腔靜脈濾器。經健側髂靜脈穿刺，經鞘管置入5F多側孔溶栓導管，然后置入患側髂股靜脈管腔內，經溶栓導管和鞘管泵入尿激酶100萬~200萬U，肝素30~50 mg/d（體重0.5~1.0 mg/kg），持續靜滴，溶栓時間12~15 d，期間每4天經溶栓導管及導管鞘造影，根據血栓溶解的程度適度地調整溶栓導管的位置，并加以固定。
1.3 隨訪
門診復查或電話隨訪。隨訪間隔為1年，隨訪項目包括復發及后遺癥。
1.4 療效評價標準
根據參照文獻[3]制訂下肢DVT的療效評價標準。治愈：癥狀消失，無水腫，下肢對應部位周徑差≤0.5 cm，造影或多普勒超聲證實靜脈通暢。顯效：癥狀明顯減輕，水腫減退但周徑差為0.5~3.0 cm，造影或多普勒超聲顯示有血栓殘留。無效：癥狀無明顯減輕，水腫明顯，下肢對應部位周徑差>3.0 cm，造影或多普勒超聲證實患肢靜脈仍閉塞。總有效=治愈+顯效。
后遺癥：主要包括色素沉著、靜脈曲張及間歇性跛行等。
1.5統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件處理，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者的臨床療效比較
本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組的治愈率和總有效率明顯高于對照組，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。無效率及并發癥明顯低于對照組，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。見表1。
2.2 兩組的住院時間、復發率及后遺癥比較
本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組的住院時間和復發率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而兩組間的后遺癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。
3 討論
下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床上常見的周圍血管疾病，從足部跖靜脈叢向上到髂股靜脈系統之間，任何部位都可能發生血栓形成。其臨床表現主要是下肢深靜脈內血液出現非正常凝固，急性期出現下肢腫脹、青紫，甚至股青腫、肢體壞疽，慢性期出現皮炎、郁滯性潰瘍、色素沉淀等，站立后行走時局部疼痛甚至加重，更嚴重的會導致截肢喪失勞動能力，在我國此病并不少見，其發病率近年有逐年上升的趨勢。為了更好地挽救患者生命及提高患者的治療質量，廣大的醫務人員不斷地努力尋找更合理、有效的治療方法和護理措施。
目前，DVT的臨床診斷已無困難，但在治療方面始終存在分歧[4-5]。介入碎栓術是DVT的導管介入治療，早期介入碎栓可使髂股靜脈血栓迅速溶解，血流動力學穩定。介入碎栓術雖取得一定成績，但存在手術時間長、直接破壞瓣膜、擠壓破壞血細胞及股靜脈血栓溶解效果不一的缺點。介入溶栓是近年興起的，其技術不斷成熟，利用溶栓導管直接將溶栓藥物注入血栓中，溶栓管可通過造影調節位置，可到達靜脈遠端，達到手術時間短，消除血栓效果好和減少損傷深靜脈瓣膜的目的[6]。
尿激酶為酶類溶血栓藥，可直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原轉為纖溶酶，有效降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發揮溶栓作用，還能提高血管堿性磷酸酶（AOP）的活性，抑制AOP誘導的血小板聚集，預防血栓形成[7-8]。使用抗凝劑普通肝素或低分子肝素7~10 d后口服華法令3個月為DVT的經典標準治療方案[9]。但因為DVT患者靜脈瓣功能失調和靜脈阻塞，運用傳統肝素抗凝治療和隨后的口服抗凝劑對已形成的血塊作用較小，且部分患者會導致慢性靜脈功能不全。采用溶栓療法，能通過溶解血凝塊進而保護靜脈瓣功能，且治療效果提高平均3.7倍，是美國FDA批準用于靜脈血栓的方法。
本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組的治愈率和有效率明顯高于對照組（P＜0.01）。無效率及并發癥明顯低于對照組（P＜0.01），觀察組的住院時間和復發率明顯低于對照組（P＜0.05）。因此，筆者認為介入置管溶栓術治療下肢深靜脈血栓，臨床療效顯著，并發癥少，復發率低，值得在基層醫院推廣應用。
[參考文獻]
[1] 趙東文,羅濤,谷涌泉,等.下腔靜脈濾器植入治療深靜脈血栓的臨床分析[J].中國醫師雜志,2007,9(5):662-663.
[2] Hansson PO, Welin L, Tibbin G, et al. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in the general population: "The study of MenBom in 1913" [J]. Arch Intern Med,1997,l57(15):1665.
[3] 莊金滿,趙軍.下肢深靜脈血栓手術取栓與介入取栓療效的比較研究[J].中國微創外科雜志,2010,10(12):1075-1078.
[4] 景源,董國祥,趙軍.急性混合型下肢深靜脈血栓取栓與溶栓遠期療效分析[J].中華普通外科雜志,2008,23(3):193-195.
[5] 李海濤.活血利水法聯合溶栓治療下肢深靜脈血栓的對比觀察[J].中國當代醫藥,2011,18(15):90-91.
[6] 喻靜敏,孟路陽.婦產科術后下肢深靜脈血栓形成血管介入溶栓綜合治療14例臨床分析[J].中國醫師進修雜志,2010,33(9):60-62.
[7] 屈文華,謝春明.介入治療下肢深靜脈血栓臨床研究[J].當代醫學,2010,16(11):128-130.
[8] 鄭連紅,蘇縣輝.下肢深靜脈血栓溶栓治療方法探討[J].承德醫學院學報,2008,25(1):31-32.
【關鍵詞】 下肢深靜脈血栓 ; 治療體會
深靜脈血栓是指血液在深靜脈內不正常凝結，導致靜脈回流障礙，如未予及時治療，將造成慢性深靜脈功能不全，影響日常生活和工作，甚至致殘。下肢靜脈血栓(DVT)是臨床上常見的疾病，有50%～70%并發肺栓塞，其中20%～30%因未接受正確治療而死亡。我科自2006年起，共收治下肢深靜脈血栓患者20例，均采用患側肢體的淺靜脈建立靜脈通道，并運用止血帶或血壓計袖帶間斷包扎患者小腿處的方法，在臨床上取得了理想的療效，現將治療體會報告如下。
1 臨床資料
1. 1 一般資料 自2006年起，我科共收治下肢深靜脈血栓形成的患者共20例，男18例，女2例，年齡 35～70歲，平均52. 5歲。均為左下肢發病，病史中有可能致病原因為：長期高原生活、長期臥床、吸煙、腎病綜合征、骨折、靜脈損傷為主。全組發病時間均大于72小時。
1. 2 臨床表現與診斷 全組患者均以左下肢腫脹、疼痛、和淺靜脈曲張為主訴入院。所有患者均通過臨床表現和血管多普勒超聲證實為血栓形成。分三型：(1)中央型：即髂-股靜脈血栓形成;(2)周圍型：包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成;(3)混合型：全下肢深靜脈血栓形成。本組中央型 1例，周圍型 16例，混合型2例。
1. 3 治療方法 患肢遠端靜脈穿刺，并應用留置針，0. 9%NS 48ml+肝素鈉注射液 2ml，400～600u/h，止血帶或血壓計袖帶間斷包扎于踝關節上10～20cm。連用 3～7天停用;監測APTT，控制在60～80s之間。另配合低分子右旋糖酐 500ml+丹參注射液 40～60ml。香豆素衍化物中，選用華法林，開始劑量為 10～15mg 口服 1/日，第二日為5mg，維持量為2. 5mg左右。嚴密監測INR，使INR控制在2. 0～3. 0之間。維持6月。
1. 4 療效評價 (1)痊愈：癥狀消失，與健側肢體對比肢圍小于1cm;彩色多普勒檢查深靜脈壁光滑、無血栓。(2)顯效：癥狀明顯緩解，與健側肢體對比肢圍小于2cm;彩色多普勒檢查深靜脈通暢，但壁不光滑，血管內徑>70%。(3)有效：癥狀緩解，肢體略消腫，彩色多普勒檢查深靜脈有血栓殘留，血管內徑
1. 5 治療結果 本組20例中，治愈5例，好轉 14例，無效1例，總顯效率 95%。無一例發生肺栓塞。
2 討 論
2. 1 治療機制 根據深靜脈交通支生理解剖功能，加壓包扎小腿后，藥物從交通支進入深靜脈，而深靜脈的血流則由于交通靜脈瓣膜的作用不能反流進入淺靜脈。從而通過抗凝藥物流經血栓部位，促進側枝循環開放，維持患肢血流。
