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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇抗菌素分級管理，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】PDCA循環法；產科；抗菌藥物
抗菌素管理目前在臨床上越來越受到重視，其反應醫院的醫療質量與醫療安全，但是其管理也成為相應的難點[1]。PDCA循環法是通過實施標準化、規范化、系統化及科學化的管理進行合理化的管理控制措施[2]。我院對產科抗菌藥物的管理實施PDCA循環法取得了較好的效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料我院于2011年1月開始實施PDCA循環法應用于產科抗菌藥物管理中，選取2011年1前我院產科病歷80份作為對照組，其中剖宮產與順產病歷各40份，選取實施PDCA循環法后的產科病歷80份作為觀察組，其中剖宮產與順產病歷各40份。觀察組中年齡21-35歲，平均年齡（29.12±4.01）歲；對照組中年齡22-34歲，平均年齡（29.04±4.12）歲。兩組患者年齡、孕周等一般資料組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2干預方法我院自2011年1月開始實施PDCA循環法，具體包括以下階段：首先，計劃階段，先對產科醫務人員進行抗菌素使用的知識問卷，查找醫務人員對抗菌素使用存在的問題與不足，制定可行的培訓和質量管理方案，并制定適合產科使用的抗生素管理制度，對應用抗菌素情況進行監控；其次是實施階段，建立質量控制小組，引入臨床藥師進行指導，實行藥物分級使用管理方法，明確各級醫師處方范圍，提高細菌學送檢率，定期組織醫務人員學習用藥指導，把握用藥時間，剖宮產患者斷臍后要即刻使用抗菌素，48h后立即停藥，對產婦及家屬進行合理使用抗菌素的宣傳，提高產婦依從性；第三，檢查階段，質控小組每周對抗菌素使用進行核查，總結分析存在問題，并制定整改措施，每月臨床藥師對于產科抗生素使用進行分析匯總，上報醫院藥事委員會，制定相應獎懲措施，納入醫療質量考核管理中；第四，評價階段，每個季度將檢查結果和監測的信息在院務會進行反饋，并分析總結，通過院內電子信息系統進行公示，將處方點評結果同科室和個人績效掛鉤，對于存在的問題轉入到下一個PDCA循環。
1.3觀察指標實施前后對醫務人員進行抗菌藥物知識的考試，達到85分以上的定為優秀，統計優秀率，掌握醫務人員使用抗菌素知識的情況。同時對實施PDCA循環法前后順產患者使用抗生素、藥物選擇不當、聯合用藥、給藥時間不當、給藥時間過長、超范圍使用抗生素和細菌學送檢次數情況。
1.4統計學處理應用SPSSl5.0軟件分析，計量數據采用均數±標準差（χ±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，數據對比采取χ2校驗，P>0.05，差異無統計學意義，P
3討論
PDCA循環管理法屬于全面質量管理的工作模式，將工作展開通過計劃、實施、檢查與處理4階段進行，我院將此種方法應用于合理使用抗菌素的管理中，推動了醫務人員增強合理用藥的意識與自覺性，讓產科的醫務人員掌握合理使用抗菌素的相關知識，糾正了以往的錯誤認知造成的如停藥不及時、用藥不合理等現象[3]。我們通過實施PDCA循環法加強了落實了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的實施，嚴格執行目標管理責任制度，執行分級管理抗生素制度，加強了處方點評，將臨床藥師引入到臨床實際工作中，加大了對產科使用抗生素的監督力度。同時實施PDCA循環法有助于臨床路徑的管理工作，強化抗生素使用技術規范，加強臨床醫生合理使用抗生素能力素質。此外實施PDCA循環法有助于加強合理用藥的監測，發揮抗生素臨床應用的監測機制，實現了信息共享，整體提高醫院的用藥監測水平與管理水平及應用的能力[4]。我院今后要繼續加大PDCA循環法的應用，不斷地發現新問題并解決新問題，加強醫務人員的知識更新與培訓，加大監督檢查的力度，對于醫務人員使用抗菌素的處方行為進行檢查并干預，嚴格控制抗生素的不合理應用，建立起一套適合里臨床應用的抗菌素使用管理長效機制。本研究顯示，實施PDCA循環法后醫務人員抗菌素知識掌握情況較實施前明顯提高，經統計學分析比較，差異有統計學意義（P
綜上所述，在產科抗菌藥物管理過程中實施PDCA循環法可以提高醫務人員對抗菌素應用的掌握，有效提高產科應用抗菌藥物的合理性，值得在臨床上大力推廣使用。
參考文獻
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【關鍵詞】藥品不良反應;藥師;監測
由于藥品的雙重性,在發揮治療作用的同時也帶來了不良反應。如青霉素肌內注射引起的臀肌萎縮、氨基糖苷類藥物造成無數患者聽力喪失、四環素所致的四環素牙齒以及1996年的撤市的替馬沙星。該產品上市不到兩年的時間發現藥品不良反應為其他喹諾酮類藥物4倍以上。其中包括溶血性貧血、彌漫性血管內凝血、急性腎衰、肝損傷、低血糖等,其中6例死亡。這一嚴酷的事實迫使美國Abbott公司于1996年宣布在全世界范圍停止銷售替馬沙星。2006年我國發生的欣弗事件，使我們更加認識到藥品不良反應監測的重要性。特別是抗菌藥物在醫院的藥品銷售中所占比例大、品種多，在住院患者中使用廣泛，所以重視抗菌藥物的不良反應監測具有重要的意義。
1 藥品不良反應監測的現狀
藥品不良反應的定義為：藥品在預防、診斷、治療或調節生理功能的正常用法用量下，出現的有害的意料之外的反應。它不包括無意或故意超劑量用藥引起的反應及用藥不當引起的反應。國際社會從氯仿事件、磺胺酏劑事件、反應停事件中認識到藥品安全性問題的重要性。上世紀60年代各國紛紛建立ADR報告制度，WHO藥品不良反應監測合作計劃和合作中心成立。我國ADR監測從80年代后期開始，2004年3月15日正式頒布實施《藥品不良反應報告和監測管理辦法》。 ADR報告資料為我們安全使用藥品提供了及時重要的信息。
2 抗菌藥物監測的重要性
隨著抗菌藥物的普遍使用，其ADR也越來越多，濫用抗菌藥物的嚴重后果是細菌耐藥性增強，嚴重不良反應增加，醫療費用猛漲。中國已成為世界上細菌耐藥最嚴重的國家之一，因此，合理使用，重視其不良反應刻不容緩。ADR監測工作目的是加強藥品管理，特別是抗菌藥物的合理使用，是促進保證醫療安全提高醫療質量的重要手段。
3 開展工作存在的問題
抗菌藥物在醫院中的使用率最高，不良反應發生率也最多，因此醫院這 一環節顯得特別重要，只有改善抗菌藥物在醫院中的應用，重視抗菌藥物的不良反應才能減少不良事件的發生。根據《藥品不良反應報告和監測管理辦法》，醫療機構有責任、有義務依法報告和監測不良反應，但沒有明確由什么人來報告，大多數的臨床醫生由于患者多工作繁忙，對不良反應的重視程度不夠，怕出現不良反應后會涉及醫療糾紛，所以對發生的不良反應事件多采取了處置后不再提及。主動報告沒有積極性，這使得各醫院對不良反應監測工作，大多由藥學科工作人員來完成。2005年醫院管理評價指南指出藥學專業技術人員負責合理用藥的問題監督、指導、評價、開展藥品安全合理性監測，開展抗菌藥物臨床合理應用監測。
4 藥師參與抗生素不良反應監測有以下幾個優勢
①藥劑科是臨床藥品的供應者；②藥師直接與醫、護、患有聯系，易獲得藥品使用信息；③藥學信息、資料齊全、有抗菌素不良反應分析條件；④抗菌素不良反應監測是一項長期的工作，需要集專業、技術、管理于一體。
抗菌藥物不良反應發生率，據有關資料統計男女發生率相近，年齡從兒童到老人均可發生，給藥途徑以靜脈用藥為多，可達60%之多，這與臨床上較多使用靜脈給藥有關。其損害以皮膚系統為最多見，可能與該反應容易被發現有關。其次為過敏性休克和神經系統的損害；再次為腎、肝損害，而腎、肝損害一旦出現后果則較嚴重。目前臨床上發生不良反應的例次以頭孢類最多，其次為青霉素、喹諾酮類。這可能與臨床上廣泛使用有關。
5 藥師開展抗菌藥物監測的工作方法
藥師可通過藥訊、藥學通報，對抗菌素的合理應用、不良反應，介紹新的不良反應動態等內容，提高醫務人員的認識度。與臨床醫、護、患多交流溝通，宣傳ADR監測的重要性。《抗菌藥物臨床應用基本原則》為各科，正確合理應用抗菌藥物提高療效，降低不良反應發生率提供了依據。但從我院抗菌藥物的使用中可以看出存在以下幾個問題：①醫師越權使用，對《抗菌藥物臨床應用基本原則》中抗菌素分級管理使用知之甚少；②用藥指征不明確，相關科室無法做藥敏實驗；③病歷、醫囑中抗菌素使用書寫不規范；④用藥不連貫，頻繁更換品種，三聯、四聯用藥，重復用藥；⑤用法用量不正確；⑥預防用藥時間過早，檔次過高，未能按手術分類區別對待。因此容易發生不良反應和浪費，要加強醫師對《抗菌藥物臨床應用基本原則》的學習，并提請院領導對此項工作引起重視。
伴隨著臨床藥學工作的不斷開展，咨詢服務逐漸成為藥學專業從供應型向技術服務型轉變。藥師提醒醫師是否存在重復用藥，配伍禁忌等，以減少抗菌素不良反應的出現，減少因不當使用而造成的損失。藥師要為住院患者建立藥歷，進行用藥監測，減少抗菌素不良反應的漏報。
6 抗菌素不良反應上報、評價、分析
由于抗菌素品種較多，使用情況較復雜。臨床使用中發現了藥品不良反應后，藥師應及時到臨床科室與醫師和護士及患者交流溝通，了解用藥過程和不良反應發生的情況，藥師在報告時要判斷其因果關系，評價不良反應與抗菌藥物的相關性，收集報表、匯總。對使用抗菌素的品種、不良反應發生例數、患者基本情況、用藥途徑，累及器官等方面進行分析，將結果及時向臨床報告，幫助其選擇安全有效的抗生素。
沒有百分之百安全的藥物，但有安全的藥師。抗菌藥物不良反應的監測在藥師的參與下有利于安全醫療，有利于提高藥學服務水平，提高抗菌藥物的合理使用，提高臨床醫師用藥水平，確保社會大眾的用藥安全。綜上所述藥師在抗菌藥物不良反應報告和監測中將起到更大作用。
參考文獻
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[關鍵詞] 處方點評； 用藥安全； 不合理處方
[中圖分類號] R925[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-07-288-02
Annual Review of Outpatient Prescription in Our Hospital
Chen JiandaKuang ZhixiongLi Huichao
(The People's Hospital of Taishan City, Taishan, Guangdong 529200, China)
[Abstract] Objective Comment by prescription analysis of the results, standardized medical practices and improve prescription quality，to promote into the drug use in our hospital， to ensure medical safety，improve the level of rational drug use. Methods Retrospective analysis was used from January of 2011 to June prescriptions in clinic to conduct random checks and the comment analysis. Results A reasonable percentage of prescriptions91.4%，mainly for the case of unreasonable prescriptions: prescription writing is not standardized; prescription drug is not appropriate; prescription drugs as well as extraordinary. Conclusion The outpatient prescriptions in our hospital far from perfect showed a high qualification rate yet far from perfectly rational，thus great importance should be attached to the evaluation on prescriptions.
[Keywords] Prescription reviews; Medication safety; Unreasonable prescription
處方具有法律、技術和經濟多方面的意義，是醫療活動中最常見的一種文書，直接關系到患者治療效果的好壞，在醫療活動中占有重要地位，處方的質量直接關系到醫療質量。衛生部于2007年5月1日正式實行《處方管理辦法》，并在此基礎上于2010年3月3日頒布執行《醫院處方點評管理規范(試行)》，對處方審核及點評提出了較為詳細的要求，目的就于規范臨床用藥，提高臨床合理用藥的水平。我院按照相關的規定制定了處方點評制度，定期對處方進行綜合評價。本文就2011年1月-6月本院門診處方點評結果分析如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇2011年1月―6月的本院門診處方，每月隨機抽取400張，共計2400張處方，包括內科處方、外科處方、兒科處方、婦產科處方、五官科處方、皮膚科處方、急診處方。
1.2 分析方法 依據《處方管理辦法》附件2(處方評價表) 中的各項指標內容，填寫處方評價表，再按要求進行綜合評價，重點評價抗菌藥物、注射劑、基本藥物的使用情況以及藥品通用名使用情況，對其中不合理處方的類型和處方張數等進行統計和分析。
門診不合理處方統計(表2)
2 結果
2.1 處方用藥統計情況 在本次抽查的2400 張處方中，合理處方2193 張(占91.4%) ，不合理處方207張(占8.6%) 。平均每張處方用藥品種數為.3.5 種，抗菌藥物的平均使用率為49.7% ，注射劑的平均使用率為22.2%，基本藥物平均使用率為36.1%，藥品通用名占處方的比例為98.7% 。每張處方平均金額為129.5元。處方用藥統計情況見表1。
2.2不合理處方情況 本次抽查的不合理處方共有207張，不合理的的情況按《醫院處方點評管理規范(試行)》分類，可分為不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方，其中不規范處方占不合理處方的91.3%，是不合理處方的主要情況，用藥不適宜處方占不合理處方的8.7%，超常處方在本次抽查中只發現1例。在不規范處方中，以“未使用藥品規范名稱”的情況最多，占不合理處方的34.3%；其次是“臨床診斷書寫不全、不準確”的情況，占不合理處方的17.9%。在不適宜處方中“有不良相互作用”的情況最多，占不合理處方的3.4%；其次是“適應證不適宜”的情況，占不合理處方2.4%。不合理處方的情況見表2。
3 討論
3.1 處方點評的目的及意義 醫療機構實施處方點評主要有3個目的(1)促進臨床合理用藥，了解本醫療機構臨床用藥合理性的信息;(2)統計不合理處方，糾正不合理用藥，建立不合理用藥預警、干預及監管機制提，提升醫療機構合理用藥水平[1];(3)發揮藥師專業職能，合理利用醫療衛生資源，改善目前的醫患關系。
3.2 處方用藥情況 本次抽查點評結果顯示，我院平均每張處方藥品品種數為3.5種，而世界衛生組織(WHO)對發展中國家醫療機構門診藥品的合理利用制定了標準，平均每張處方用藥品種數應為1.6-2.8種[2]，按此標準衡量我院平均每張處方藥品品種數，就略高于世界衛生組織(WHO)的標準，其原因是多種疾病并存、聯合用藥、輔助用藥等原因造成，特別是目前一些中成藥作為輔用藥是增加處方用藥品種數的原因之一。本次抽查我院處方的抗菌藥使用率為49.7%，但世界衛生組織(WHO)對發展中國家的醫療機構門診藥品的合理利用制定了標準，該標準的抗生素使用率為20.0%-26.8%[2]，如以此衡量我院抗菌藥使用百分率，則遠高于世界衛生組織(WHO)的標準，這其中主要的原因還是存濫用抗生素的因素造成的。我院注射劑使用率為22.2%，符合世界衛生組織(WHO)對發展中國家的醫療機構門診藥品的合理利用制定的標準，該標準中注射劑使用率為13.4%-24.1%[2]。本次抽查結果表明，我院門診使用的藥物中國家基本藥物目錄內的品種占36.1%，這和國內的報道有一定差距[3]。
3.3 不合理處方分析
3.3.1 不規范處方 ①未使用藥品規范名稱。這是本次抽查點評中出現最多的情況，主要表現在用了藥品的商品名來書寫處方，這種情況主要是在手寫處方中出現，而電子處方的藥品名稱是電腦系統已設定，因此，在以后隨著我院電子處方全面實施，這情況將有所改善。②臨床診斷書寫不全、不準確。主要表現在處方的診斷在書寫時如有兩種以上的疾病時，只記錄單一診斷；有的在處方診斷項書寫“取藥”、“術后”“五官科病變”或用自編的英文字母縮寫，這些情況在手寫處方與電子處都有存在。③處方前記不規范。這主要出現在手寫處方中，表現在病人的聯系方式不填或填寫不詳細，病人聯系方式對于病人的用藥安全存在重要的意義，因為如果出現藥劑工作人員發錯藥或病人誤取了別人的藥，或因藥物因素等原因要告知病人時，病人的聯系方式就是減少藥物損害的重要手段了。④處方修改未簽名并注明修改日期。這主要出現在手寫處方，處方修改重新簽名是牽涉到用藥的處方權責任，這也是保障用藥安全的因素。⑤未按抗菌藥物分級管理開具抗菌藥物。抗菌藥物的分級管理是為了防止抗菌藥物濫用及減緩細菌耐藥的方法之一，同時也是保障安全用藥的措施。
3.3.2 用藥不適宜處方 ①有不良相互作用。在本次抽查的處方中主要表現輸液的溶媒與治療藥物存在不良的相互作用，如一些處方將注射用燈盞花素與5%葡萄糖注射液配伍，按燈盞花素藥品說明書的要求，與PH值偏低的溶液使用時,可使燈盞花素有效成分析出，故不得與PH值低于4.2的輸液或藥物合用。而葡萄糖注射液的PH值3.2-5.5，因此如果選用葡萄糖注射液作為溶媒就可能造成輸液產生沉淀，給用藥帶來不安全的因素。又如一些處方將多烯磷脂酰膽堿注射液與氯化鈉注射液配伍，按多烯磷脂酰膽堿藥品說明書的要求，嚴禁用電解質溶液（生理氯化鈉溶液，林格液等）稀釋。因為多烯磷脂酰膽堿注射液用0.9%氯化鈉稀釋可生微量白色混濁[4]。②適應證不適宜的。臨床診斷與處方藥物不相符，臨床應用時要嚴格掌握適應證。如一處方的診斷為“腰肌勞損”，在治療上是無應用抗菌素的指征,但處方應用了頭孢呋辛。又如一處方的診斷為痛風，該病例無其他感染的記錄，在藥物的選用時使用了頭孢地尼，由于痛風為非細菌引起的炎癥，在治療上無使用抗菌素的指征。③遴選的藥品不適宜。在本次抽查中這種情況主要表現在抗菌素的選用方面，如一些對于I類切口的門診手術，術后在抗菌素的選用上使用了三代頭孢菌素，對于I類切口的手術，術后不用或如果選用應該按抗菌藥物臨床應用指導原則選用一代的頭孢菌素預防性用藥[5]，選用三代頭孢菌素作為I類手術切口就是起點過高，屬于遴選藥品不適宜的情況。
3.3.3 超常處方 在本次抽查點評中發現一例屬于無正當理由超說明書用藥情況，一成年患者診斷為鼻竇炎，使用了羅紅霉素膠囊的用法為1日3次，每次300mg，超出了藥品說明書規定的一次150mg，一日2次；或一次300mg，一日1次。由于該藥物的血消除半衰期(t1/2)為8.4-15.5小時，因此常用的用藥次數為1日1次或2次就能達到藥物作用,如果用藥劑量增加可能會引藥物積蓄造成不良反應的發生。
4 結語 通過對門診處方的點評、反饋和干預，可以進一步規范醫師的處方行為，加強藥品的管理，提升服務理念，促使門診處方用藥能做到安全、有效、經濟、合理。
參考文獻
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方法 對醫院EICU 48個月 HAP患者檢測出的138株病原菌進行統計分析研究。
結果EICU的HAP病原菌以革蘭陰性菌為主,占64.9%,其中主要以銅綠假單胞菌及鮑氏不動桿菌為主;革蘭陽性菌占35.1%,主要以金黃色葡萄球菌為主。病原菌對抗菌素耐藥性普遍較高。
結論 EICU的HAP病原菌以革蘭陰性菌占優勢,致病菌的耐藥性呈逐年上升的趨勢,可能與醫院廣泛應用多種廣譜抗菌藥物有關,故臨床醫生應高度重視抗菌藥物的合理應用。
[關鍵詞] 急診重癥監護病房;醫院獲得性肺炎;病原菌;藥敏試驗;耐藥性
[中圖分類號] R563.1[文獻標識碼] A[文章編號] 1672-4208(2009)15-0009-03
HAP是常見醫院內感染的疾病之一,及時了解下呼吸道感染的常見病原菌分布及耐藥情況,對臨床診斷與治療及控制醫院感染的發生都有重要意義。雖然近年來臨床應用抗菌藥物新品種不斷增多,但病原菌的種類變化快及耐藥問題仍較為突出[1\]。筆者對EICU 2003年6月～2007年6月間醫院HAP患者的病原菌及其耐藥情況作一初步分析,報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料我們選擇2003年6月～2007年6月共計48個月醫院EICU確診為HAP且痰細菌培養結果陽性的患者進入本調查研究。
1.2診斷標準HAY診斷標準參照衛生部頒布(衛醫發\[2001]2號)《醫院感染診斷標準》,臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷:(1)患者出現咳嗽、痰粘稠、胸部出現濕音,并有下列情況之一:①發熱;②白細胞總數和(或)中性粒細胞比例增高;③X線顯示肺部有炎性浸潤改變。(2)慢性支氣管疾病患者穩定期繼發急性感染并有病原學改變,或X線顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。
1.3方法
1.3.1菌株來源118例HAP患者晨起生理鹽水漱口后咳痰或應用氣管插管者吸痰至無菌容器中,立即送檢,先行涂片鏡檢上皮細胞25個低倍鏡為合格,不合格痰重取。合格痰或下呼吸道分泌物接種血平板、中國蘭平板、巧克力平板、念珠菌顯色培養基,放入顯色培養箱,35℃18～24 h培養。
1.3.2鑒定、藥敏及質控藥敏試驗采用K-B紙片擴散法,ESBLs檢測采用雙紙片協同試驗法,判斷標準嚴格按照2001年美國臨床實驗室標準化委員會(NCCIS)標準執行。所有藥敏紙片均由Oxoid公司生產。葡萄球菌中MRS的檢測用苯唑西林紙片篩選法和GPS-106同時進行。同一患者相同菌株標本,若收集時間在1周以內,視為同一菌株,不重復統計。真菌藥敏試驗采用ROSCO紙片法,判斷標準由ROSCO公司提供。標準菌株有衛生部臨床檢驗中心提供的大腸埃希菌ATCC 25922、金葡菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853及白色念珠菌ATCC 90028進行藥敏紙片的質量控制。
2 結果
2.1病例分類收集我院急診監護病房HAP患者痰菌培養陽性共計118例。其中男64例,女54例,平均年齡44.8歲。主要基礎疾病為農藥中毒(急性有機磷農藥中毒)致中間綜合征機械通氣33例(25.5%)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)33例(35.3%),心力衰竭并肺炎16例(13.7%),晚期腫瘤13例(9.8%),支氣管肺炎10例(3.9%),心肺復蘇后機械通氣患者9例(7.8%),其他4例(3.9%)。
2.2各種病原菌分離率及分布118例HAP患者的痰或下呼吸道分泌物細菌培養送檢率100.00%,陽性者87例,陽性率占73.73%。87例細菌培養陽性的HAP病人共培養出137株病原菌。其中陰性菌占64.23%(88株)包括銅綠假單胞菌30株、鮑曼不動桿菌24株、大腸埃希菌10株、肺炎克雷伯桿菌10株、嗜麥芽窄食單胞菌6株、洋蔥伯克霍爾德菌3株、其他革蘭陰性桿菌屬5株,陽性菌占27.74%(38株)包括金黃色葡萄球菌23株、凝固酶陰性萄球菌8株、堅忍腸球菌4株、其他革蘭陽性菌3株,真菌占8.03%(11株)包括白色念珠菌3株、熱帶念珠菌1株、其他真菌3株。
2.3最常見幾種革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況詳見表1。
2.4幾種革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況詳見表2。
2.5 真菌性病原菌的耐藥率 在真菌感染中以白色念珠菌為主,對臨床應用的抗真菌藥物:5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、益康唑及酮康唑敏感率有一定的差異,耐藥率分別為9.8%、3.0%、10.8%、36.6%及29.2%。
另外在雙紙片協同試驗檢測ESBLs中,大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌產ESBLs率分別為40.0%(4/10)和50.0%(5/10)。在葡萄球菌中,耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的分離率分別為50.0%(4/8)和65.22%(15/23)。
3 討論
HAP在我國占醫院感染的首位[2\],也是導致醫院患者感染死亡的主要原因之一。近年來HAP呈逐年增加的趨勢[3\]。本研究資料分析顯示目前急診重癥監護病房HAP的主要致病菌主要以革蘭陰性菌為主,其中銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌等占前幾位,這與國內文獻報道大致是一致的[4\]。在本文調查中嗜麥芽窄食單胞菌也表現出較高的感染率(4.38%),這可能由于嗜麥芽窄食單胞菌肺感染與COPD、惡性腫瘤放化療、使用激素及應用呼吸機有一定關系。亦有學者認為:革蘭陰性桿菌口咽部定植是HAY發病的重要條件,此外,慢性消耗性病人、危重性疾病患者的定植率更高,可高達75%[5\]。其原因為慢性、危重病患者唾液中蛋白水解酶增加,降解細胞表面纖維連接蛋白,增加了革蘭陰性桿菌與咽部上皮細胞粘附而促進了革蘭陰性桿的菌定植,而定植菌易被吸入下呼吸道引起肺部感染。由于革蘭陰性桿菌耐藥性強,且缺乏規律性,臨床治療較為困難。對各種抗菌藥物的耐藥率比較:革蘭陰性菌對亞胺培南最為敏感,其次是對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢吡肟較為敏感,而對頭孢菌素(對頭孢唑林耐藥尤甚)、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥較為嚴重,而且存在革蘭陰性菌具有多重耐藥的現象。大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌產ESBLs的比率比較高,分別達到了40%和50%,這可能與患者早期應用大量抗感染藥物有一定關系。有國外學者[6\]就認為第3代頭孢菌素的廣泛大量應用,致使產ESBLs菌株不斷增加,使ESBLs日趨流行。
另外不可忽視的是,作為HAP的其他致病菌,應高度重視革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌,分別占16.79%和5.84%,其中凝固酶陰性葡萄球菌,主要是表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌,屬條件致病菌,這也與抗生素不合理應用有關,它們僅對萬古霉素、利福平較敏感,對頭孢菌素、青霉素類、SMZ及奎諾酮類有較高的耐藥性。在葡萄球菌中,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的分離率分別為65.22%(15/23)和50.0%(4/8)。其中MRSA可產生一種特殊的青霉素結合蛋白變體,它不容易與甲氧西林結合,在細菌中的其他青霉素結合蛋白都因為與甲氧西林結合而失活后,這種蛋白變體可替代它們完成細胞壁合成的功能,從而產生抗藥性。萬古霉素是一種糖肽類抗菌藥物,它和細菌中的另一種分子(細胞壁肽聚糖前體五肽)結合而抑制細菌細胞壁蛋白合成,因此使用萬古霉素仍然可以殺死MRSA。但是濫用萬古霉素則會產生別的抗藥病菌,最常見的是耐萬古霉素腸球菌。醫院感染病原菌耐藥性形成逐年上升的趨勢,而大量廣譜抗菌素的廣泛應用是細菌耐藥性不斷發展的原因之一,特別是無指征的濫用[4\],也導致了醫院感染的死亡率逐年上升。根據國內對一些醫院抽查的結果,參照藥敏結果用藥治療細菌感染的只占14%[6-7\],這顯然是遠遠不夠的。
此外,真菌(8.03%)的感染和耐藥問題也要引起警惕。有作者分析認為[8\],真菌比例增高可能與以下因素有關:(1)患者本身免疫功能低下;(2)長期應用廣譜抗生素,對抗生素敏感的細菌受到抑制,人體正常菌群被殺滅或抑制,使得體內機會致病真菌得以惡性繁殖,不敏感的真菌和條件致病菌乘虛而入,造成真菌感染比例明顯增高;(3)某些抗生素對機體有毒性作用,能影響腸道B族維生素的合成,使組織抵抗力減弱,為真菌吸附呼吸道黏膜并穿透組織提供了條件;(4)抗生素還可影響人體蛋白代謝,有的甚至損害組織器官功能,導致機體抵抗力下降;(5)糖皮質激素及免疫抑制劑的使用可造成器官組織損傷使機體抵抗力下降,破壞了自然保護屏障,導致體內微生態平衡紊亂造成菌群失調,真菌過度生長。
因此,合理使用抗菌素是控制醫院感染的重要措施,我們臨床醫生應重視抗菌藥物的合理應用,建立抗菌藥物的分級管理制度,預防和糾正不合理用藥是當務之急。據以上分析,我們就急診EICU下呼吸道感染的主要致病菌的抗菌藥物的合理使用提出以下幾點建議:(1)應用抗菌藥物之前必須做病原微生物培養及藥敏試驗,據藥敏試驗結果選擇有關抗菌素,應參照病原菌體外實驗的結果選藥,確定合理劑量和給藥途徑和療程等。盡最大可能不經驗性應用抗菌藥物,如果必須在體外實驗結果獲得之前經驗用藥,一旦藥敏結果出來后要及時調整。(2)通過本文研究,銅綠假單胞菌對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及頭孢吡肟等均較敏感,而對廣譜青霉素,第一、二代頭孢菌素耐藥。鮑曼不動桿菌可選用頭孢吡肟、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦、派拉西林、頭孢他定中的一種,必要時與氨基糖苷類合用,可增強療效,不宜再首選環丙沙星、頭孢曲松、頭孢唑林等。大腸埃希菌對第三代頭孢菌素(除頭孢哌酮外)、頭孢吡肟、亞胺培南及氨基糖苷類均有較好的敏感性,廣譜青霉素、喹諾酮類藥物已不適用于大腸埃希菌的治療。肺炎克雷伯桿菌可選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦、四代頭孢(如頭孢吡肟),其他藥物均耐藥嚴重。(3)葡萄球菌對青霉素、頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類均耐藥嚴重,治療應以萬古霉素為首選。腸球菌可采用萬古霉素、青霉素類藥物,對頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥率均較高。(4)碳青霉烯類(如亞胺培南)雖對以上主要致病菌均有良好的抗菌活性,但鑒于嗜麥芽單胞菌等是碳青霉烯類的天然耐藥者,耐藥的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、腸球菌屬、銅綠假單胞菌等已日益增多,源于染色體和含鋅質粒的碳青霉烯酶已經出現,因此除特殊情況外動輒應用碳青霉烯類仍屬不妥[9-14\]。(5)在選用治療藥物時,還需綜合考慮患者的自身健康狀況,感染嚴重程度,抗生素的體外實驗結果和體內療效間差異,藥物的耐藥機理以及藥品的價格等各個方面后再作出決定。對耐藥率大于75%的抗菌藥物應暫停應用。(6)開發新的抗菌藥物可以防治已有的抗藥病菌,但是遲早又會產生新的抗藥病菌。細菌的抗藥性是不可避免的,然而并不是不可以控制的。導致MRSA流行的重要原因是抗菌藥物的濫用。現在不僅在社區、醫院及養殖場不必要地大量應用抗菌藥物,甚至日常生活中,也頻繁使用抗菌藥物,無意之中時時刻刻、隨時隨地在對細菌進行篩選,使耐藥細菌有更良好的生存環境,從而導致超級病菌(MRSA等)越來越流行。對HAP的治療應狠抓本地區特別是在本單位尤其是EICU的細菌耐藥監測,在經驗選擇抗菌藥物的基礎上一定要結合臨床具體分離株的藥敏結果嚴格合理選擇、調整抗菌藥物。同時加強醫院EICU微生態環境監測與監控并積極開展細菌耐藥機制研究,從而為合理應用抗菌藥物提供科學依據[15\]。
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合理用藥是提高醫療質量、減輕藥物毒副作用和緩解“看病貴”的重要措施之一。近幾年來，由于多種原因使藥物濫用現象比較嚴重，如何加強合理用藥管理是擺在醫院管理者和醫務工作者面前的主要課題。我院堅持“管理與技術同等重要、職工和患者都是上帝、效益和質量都是生命”的醫院管理新理念[1]。高度重視合理用藥管理工作，制定了一系列措施，強化臨床合理用藥管理，提高醫務人員合理用藥水平，努力避免藥物濫用，遏制因不合理用藥而產生的過渡經濟負擔，促進了醫療質量和服務質量的不斷提高。本文結合工作實踐體會對加強合理用藥管理進行探討。
1 主要問題
1. 1 醫務人員憑經驗或臆斷性用藥太多，臨床上用藥前送相關標本做微生物學檢查病例少(采標本做細菌培養的不到十分之一)[2]，根據病原菌培養結果選用抗菌藥物病例較少。
1. 2 不嚴格按藥物適應癥用藥(如誤將抗菌素和激素用做退熱藥，任意放寬適應范圍)臨床上適應癥不明確的所謂預防性用藥病例增多。
1. 3 隨意選用廣譜抗菌藥物偏多，用藥依據不充分。對于耐藥率已高的抗菌藥物未及時停止使用或限制使用。
1. 4 用藥方法不當，多種藥物不合理聯用，特別是抗菌藥物、激素等藥物不合理聯用更為明顯，更換頻繁，用藥劑量偏小或偏大，任意延長或縮短療程。
1. 5 盲目使用所謂高檔藥和貴重藥品，認為越貴的藥物特別是抗生素，療效越佳。
1. 6 用藥過程中忽視抗菌藥物耐藥性，藥物毒性反應，細菌二重感染，抗菌藥物的變態反應，藥物副作用等因素，導致臨床濫用藥物現象屢禁不止，因此而引起的醫患糾紛時有發生。
1. 7 過渡用藥，過渡治療，開大處方，不合理用藥，特別是抗生素不合理使用率增高，使用周期長，預防用藥時間延長，用藥檔次高，致醫藥費收入逐年上升。近年，藥費比例占醫院總收入比例超標45%以上，個別科室則高達60%～70%。
2 原因分析
2. 1 醫務人員的藥物知識更新滯后，有的臨床醫生受市場經濟和社會環境影響，學習積極性差，學術意識淡化，新的醫藥知識缺乏，導致藥物誤用、盲目濫用。
2. 2 醫院內部臨床合理用藥監督管理組織機構不完善，監督乏力，特別是院科兩級合理用藥管理和監測小組的人員缺乏，尤其是高素質臨床藥師缺乏。
2. 3 新藥品種繁多，藥品不斷翻新，藥商無序競爭，藥價虛高定價，利潤空間大，促進了藥品市場不良競爭。藥品促銷不法行為的產生，嚴重擾亂了臨床藥物合理使用，使濫用藥現象比較嚴重。在藥品不法促銷活動中，部份醫務人員受經濟等各種利益誘惑，用藥過程中病情需要考慮少，患者經濟現狀考慮少，藥物副作用不良后果考慮少，導致臨床大處方，濫用藥現象屢禁不止[3]。
2. 4 醫療機構正常運行費用財政投入不足，近年來，醫療成本不斷上漲，但是，醫療服務收費標準卻原地不動。醫院為了生存和發展，不得不部分依賴藥品收入補充醫療技術服務收費不足。醫院以藥養醫現象短時間難以完全消除，故醫院加強合理用藥管理主動性不夠，管理很難到位。
2. 5 醫務人員收入不合理，醫務人員屬于高技術行業工作者，按我國以按勞分配為主，按生產要素分配方式為補充的原則，目前醫務人員的工資標準顯然過低，特別在基層醫院更為明顯。因此，各種回扣，特別是藥品回扣似乎有了存在的合理的空間，在一定條件下也左右了醫師的用藥標準[4]。
以上幾點僅簡單分析了不合理用藥形成的主要原因，當然國家在藥品批準文號，藥品廣告審批，打擊藥品流通域不法行為方面，仍然存在諸多問題。針對以上問題和原因，我院采取了以下措施。
3 管理措施
3. 1 加強學習，提高醫務人員素質 近年來，我院以衛生部“醫院管理年活動”的開展為契機，加強了對全院職工《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床指導原則》等相關法律法規學習、培訓和反復多次考試、考核，增強了醫務人員法律意識，真正做到了依法行醫、依法施治。
醫院在加強職工培訓方面還利用不同形式對醫務人員，特別是各科室的藥事管理小組成員，強化了合理用藥相關知識培訓，定期舉辦抗菌藥物合理使用專題講座。醫院藥劑科、院感科定期出版醫院《臨床藥訊》、《院內感染監控信息反饋簡報》，舉辦各科臨床醫師與藥學人員交流溝通會，探討合理用藥問題，更新醫務人員用藥知識;鼓勵醫務人員積極撰寫臨床合理用藥和不合理用藥現狀以及處方質量分析的論文，參加各種學術交流會或在各級雜志上發表，不斷提高醫務人員素質，全面推動和提高醫務人員合理用藥知識水平，以達到確保人民群眾安全合理用藥目的。
3. 2 完善合理用藥制度 藥事管理有章可循 根據《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，針對藥品使用和管理中存在的問題，我院先后制定了《臨床藥事管理制度》、《合理用藥管理制度》、《合理用藥監督考核制度》、《藥品不良反應報告制度》、《貴重藥品審批使用制度》、《抗菌藥物分級管理制度》、《處方質量點評制度》等，裝訂成冊下發各科學習執行。全面貫徹實施《抗菌藥物臨床指導原則》，制定并完善了醫院《藥事委員會處方質量及合理用藥考核方案》、《關于進一步加強合理用藥考核規定》、《防范藥事突發事件應急預案》等規定，并以文件形式下發各科執行，使全體醫務人員在思想上重視合理用藥，在管理上做到有章可循。
3. 3 規范藥事管理流程，健全監督管理組織 根據醫院管理相關規定和“二甲”醫院要求，醫院成立藥事管理委員會，由分管副院長任藥事委員會主任委員，醫院每季度或半年召開一次會議，會議的決定、決議必須經參會半數以上委員通過方才有效。藥事委員會全面審定醫院基本用藥目錄;討論每年用藥品種和擬購新藥的品種、規格、劑型的申請;通報分析本院藥物使用情況;根據醫院用藥療效和安全性，決定淘汰藥品目錄。組織檢查本院毒、麻、精神及放射性藥品的規范使用和管理情況，并提出整改意見。藥事委員會的有效工作，進一步規范了醫院藥品采購、使用、保管等管理工作。同時，醫院建立了院科二級用藥監督管理組織，以便進一步加強合理用藥的監督管理。各臨床科室藥事管理小組成員由科室主任、高年資醫務人員擔任。負責臨床用藥監護、藥品不良反應報告、對科室用藥是否合理進行自查把關，并將基本情況匯總上報。藥劑科下設藥事管理辦公室，并建立合理用藥督查小組，負責藥物監測和合理用藥指導，結合臨床搞好藥品不良反應監測，保障臨床用藥安全，有針對性解決科室反映問題，每季度編輯出一期醫院《臨床藥訊》，介紹新藥知識，規范用藥，指導臨床合理用藥。醫院成立藥事委員會領導下的“臨床合理用藥專委會”由分管業務院長，各業務職能科主任，臨床科室主任、業務骨干組成，負責領導全院合理用藥監督檢查管理工作，每月隨醫護質量檢查定期或不定期對全院藥品使用管理制度的落實情況進行檢查、評價、復審有爭議的或嚴重不合理用藥情況，對查出的不合理用藥情況按醫院《關于進一步加強合理用藥考核規定》進行處理，并將檢查、評價、獎懲情況形成簡報下發全院。醫院已將抗菌藥物使用、監督、檢查納入了醫院醫療質量控制、綜合目標考核和精神文明行風建設考核體系。實行單項管理，單項考核，并與醫務人員工資晉級、職稱晉升和續聘合同簽定掛鉤。
3. 4 嚴格執行藥品使用動態監測與超常預警制度 醫院重視并加強了藥品使用環節管理工作，藥劑科每月對使用中藥品按數量和金額進行排位，對使用前20位的藥品、使用金額前10位的抗菌藥物和門診用藥金額前20位品種進行排名;并根據每月使用金額或數量前10位藥品和開具處方金額前10位醫生進行排名。對各藥品使用前三位臨床醫師的處方和病歷作重點抽查、分析、考評;每季度對全院抗菌藥物使用情況進行調查，寫出藥品使用情況綜合比較和分析，形成書面報告。用于對臨床科室醫生的監管，如有異常使用藥品情況，啟動預警機制，并向各科室發出書面預警，同時告知相關藥品經銷公司，并作好密切監測，情況嚴重的按醫院的相關制度作出嚴肅處理，并把該項制度列入行風考核內容之一，每月進行考核。
3. 5 嚴格執行醫院抗菌藥物分級管理和高檔藥品管理制度 醫院根據國家《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《四川省基本醫療保險和工傷用藥目錄》等相關醫保政策規定，制定了醫院《高檔、自費藥品使用管理辦法》、《抗菌藥物分級管理規定》，明確了抗菌藥物三級醫師處方權限和使用藥品目錄。凡醫生使用權限外抗菌藥物和自費、高檔藥品，使用前必須請示上一級醫師或科主任，并征得住院病人在“使用自費藥品同意書”上簽字同意，方可使用。未經科室負責人或病人同意或醫保局相關審核認為不合理用藥違規扣款和因此發生的費用糾紛，一經院方查實，所產生費用50%從處方醫師獎金或工資中扣除。醫務科、藥劑科、微機中心每月進行高檔藥品使用調查，并通報使用情況，對短期銷量突然上升明顯的某些藥品，責令臨床停止使用，并對違規科室、個人分別給予扣款處理。對藥品經銷商，如查實存在不法促銷行為，則按藥品商家與醫院簽訂的《關于加強藥品購銷管理嚴禁臨床促銷協議》第2條內容：“禁止乙方在藥品購銷中暗中給予使用藥品的甲方醫療機構負責人、藥品采購人員、醫師等相關人員以財物或其它利益，一經查實按《中華人民共和國藥品管理法》第90條規定處理，并解除購銷合同”。
3. 6 控制科室藥品費用比例 遏制藥品不合理消耗 醫院藥事委員會根據相關藥品購銷管理規定和《四川省醫院復查及管理評價標準》中對二級醫院藥品費用比例
我院為加強合理用藥管理，采取了一系列控制措施，取得了初步成效，抗菌藥物使用率下降，藥品費用比例降低(控制在45%之內)，醫院合理用藥水平整體提高，醫藥費用增長得到遏制，促進了醫療質量提高和服務質量改善，得到了社會各界群眾，特別是衛生行政部門和醫保局好評，門診和住院病人增加，醫院兩個效益得到了同步提高。
總之，我們在加強合理用藥管理的工作中，深深體會到合理用藥管理工作是一項難度較大、涉及面廣、復雜的系統工程。必須在國家進一步完善政策，規范藥品生產購銷環節，全社會重視用藥安全，全體醫務工作者提高合理用藥意識和業務素質，醫院用強有力的制度和行風紀律做保障，嚴密的藥事監督管理組織和嚴格的考核管理機制做基礎，才能使醫院合理用藥管理工作持續改進，并始終運行在一個良性軌道之中。
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各位領導、各位同志：
20xx年是醫院深化改革的關鍵年，今年來，我們緊緊圍繞醫院年初制定的總體目標，堅持“以人為本”的科學發展觀，圍繞“以病人為中心，以提高醫療服務質量”醫院管理年工作主題，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，積極探索建立科學管理的長效機制，保障醫院可持續發展，全方位提升了醫院的醫療質量。作為分管醫療工作的業務院長，現將半年來所做的工作向仁濟公司領導及院領導匯報如下：一、上半年工作回顧
（一）、落實醫院管理年活動有關工作
醫院管理年活動，本人作為領導小組成員之一，兼醫院管理年辦公室主任，根據***省及***市《醫院管理年活動考核細則的通知》精神，對醫院管理年活動的內容任務進行了分解，制定了本院《醫院管理年活動方案》、《醫院管理年活動工作計劃》及本院《醫院管理年活動考核細則》，其中對質量與安全要求相關質量指標等方面的內容，正在組織實施過程中。
（二）、醫療管理工作
1、不斷完善和落實醫療工作制度
修證完善了我院醫療工作制度已匯編冊，待校對后即可發致本院醫務人員，本制度涵蓋了各項關鍵性醫療制度及常用醫療工作制度、醫療事故、糾紛防范和處理預案、突發性公共衛生事件應處理預案以及本院抗感染藥物應用實施細則等。同時，對關鍵性醫療制度強化了環節管理，把每周一次的定期檢查與不定期檢查相結合，統一了全院關鍵性醫療制度落實過程中八個登記本，規范了記錄的要求，使醫院的各項制度的落實正在向規范化方面進行，并取得了一定的成效。
2、強化基礎質量管理，提高醫務人員整體素質
全面提升全院醫務人員的“三基”水平是強化基礎質量的關鍵之一，今年則重抓了學習，抓學習首先要抓學風，與學習制度的落實，尤其要側重醫務人員實際工作水平的提高與應急能力的綜合素質的提高；第二是抓學習制度的落實，規定每周二為醫院業務學習日；第三是抓學習的內容，包括相關法律法規、技術操作常規、各規章制度及規范以及專業相關的專業理論及醫學進展；第四是抓學習的方法，包括全院性及科室業務講座、病例討論、遠程教育、外出參加學術活動，選送上級醫院進修及短期培訓，在人員緊缺的情況下克服困難，選派了數十名醫務人員去上級醫院進修與短期培訓，針對我院的現狀，尤其側重了高級職稱人員的繼續再教育問題；第五是以考促學，注重考試的實用性，以及考試的深度與廣度。強化“三基三嚴”訓練，對全院45周歲以下在職在編的醫技人員舉行三基考試2次，參考人數達268人，在參考人員中隨機抽考83人再次考試，兩次成績均達良好。
3、抓病歷處方質量的提高。
上半年召開病案管理委員會議3次，就如何提高我院病歷書寫質量進行討論，同時對各科的歸檔病歷、處方質量評審結果進行展評，及時總結梳理，剖析存在問題，及時反饋，要求各科室限期整改，并組織復查整改情況。除了院內每月組織對病歷、處方進行自查外，上半年共抽取315份歸檔病歷在自查的基礎上，送到****人民醫院評審。在共計315份送審病歷中，甲級病歷284份，乙級病歷28份，未定級病歷1份，丙級病歷2份，甲級率達90。對丙級病歷的個人給予了嚴肅處理：1、待崗兩個月處分；2、扣發人民幣1000元；3、全院通報批評。同時，當事人所在科室扣季度績效考核分5分。對質量差的病歷和處方以《醫療通報》等形式在院內公開曝光，起到了一定的警示和促進作用。
上半年我們進行了我院處方的重新認定工作，確定了具有處方權的218名醫生，落實了衛生部《處方管理辦法（試行）》，在全院組織醫務人、藥劑人員學了《處方管理辦法》的要求，采取了落實措施，4月1日正式起用新處方。在提高病歷、處方質量方面還采取了以下措施①增加了抽取歸檔病歷的樣本量；②檢查現住院病歷每周一次，所查病區包括所有的現住院病歷；③由往年一查了知到今年文字通報科主任，到目前在檢查的第二天，直接由醫務科在科室晨會上進行通報，對存在的問題形成文字資料，每一位醫生人手一份；④處方質量檢查由往年每季一次改進到每月一次，到目前的每月檢查三次；⑤在要求上一定按規范嚴格執行，不允許檢查人員有老好人思想。強化了檢查過程中的嚴肅性、嚴謹性、規范性，強調了檢查的質量，通過采取以上措施目前盡管我們的病歷處方質量還存在一定的問題，但總體已有明顯提高。
4、規范管理，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。
為進一步強化“以病人為中心”的服務觀念，糾正行業不正之風，減輕病員不合理負擔，根據省衛生廳《關于進一步規范醫療服務行為糾正不正之風的通知》（*衛辦[20xx]**號）和省衛生廳、省財政廳《關于印發控制醫療*機構藥品收入比例的實施意見的通知》精神，制定了****人民醫院科室藥占比控制指標。今年以抓抗菌藥物使用為突破口，努力降低藥品收入占業務總收入的比例。出臺門診病人處方最高限額，制定了 我院《抗菌藥物臨床應用指導原則》，目前，我院絕大部分科室已執行抗菌素分級使用原則，目前對少數未執行科室近期已采取相關措施。
5、不斷提高醫務人員的醫療安全意識及防范措施。
上半年組織全院人員進一步學習《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《處方管理辦法》等相關法律法規，增強法制意識和醫療安全意識，加強工作責任心，規范各項診療行為。加強醫療質量督查，每周組織一次醫療安全檢查。召開全院醫生會議5次；組織相關法律法規知識考試1次；組織“病歷規范化書寫與醫療事故防范”專題講座1次，進一步提高全體醫護人員對病歷重要性的認識，就如何從法律的角度認識病歷書寫的重要性，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要開展討論；邀請*****市衛生局有關專家分別作“醫療安全與醫療糾紛的防范”、“醫療事故的確認與法律責任”專題講座，布置各科室就如何防范醫療糾紛、事故的發生開展討論，排查引發糾紛、事故的隱患，制訂整改措施，在中層干部會上交流，同時形成書面材料上報；全面加強基礎質量、環節質量、終末質量的管理和控制，加強對高危人群、高危科室、高危時段的安全督查力度，每季度按醫院績效考核要求提供考核數據；組織相關手術科室學習《江蘇省手術分級管理規范》（試行），進一步完善手術審批備案登記制度，并進行了手術審批備案專項檢查。下發衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》，并組織學習，從7月1日起對會診進行規范管理；進一步規范各種同意書的書寫，督促臨床衛技人員認真履行告知義務。從整體上講上半年醫療糾紛發生率較往年有所下降。
6、注重學科建設，增強醫院發展后勁
現代醫學的高速發展，學科專業分工既向精細化深入，也向高度綜合發展，傳統的學科專業不斷分化，融合與重新組合，使醫療單位在醫療、教學、科研工作中跨學科、跨部門的技術問題也越來越多加強，因此，加強學科建設是醫院管理的重要課題。今年醫院確定了六個培養發展重點建設學科，根據學科發展的需要，上半年先后兩次召開了重點學科帶頭人專題會議兩次，組織學習《醫院學科建設要求》，各學科制定學科發展規劃，4月份開始按計劃逐步實施，期間，我們先后成立了兒童哮喘診療中心、泌尿疾病診療中心和膽道疾病診療中心。消化內科今年已開展多項新技術新項目，心血管疾病診療中心因設備因素還未正式掛牌，但其基礎工作已在開展，并意向與****聯合組建心血管疾病診療中心，通過加強重點學科建設達到出人才、出成果、出品牌，發揮良好的社會效益與經濟效益，并帶動其他學科發展的作用。
7、制定醫療質量管理方案與考核細則
上半年根據醫療質量管理要求及醫院績效工資考核細則要求，制定《醫療質量控制方案》、《病區醫療質量考核標準》、《門診醫療質量考核標準》、《急診急救質量考核標準》、《藥劑科質量考核標準》、《外科管理工作要點》等。
8、其他工作
①年初***市衛生局20xx年年終檢查工作，計劃生育執業資格檢查，愛嬰醫院檢查；②綜合病區開設工作，疼痛門診開設工作；③協助新出臺績效工資發放；④年初兩院合并醫生配備與調整工作；⑤協助全員競聘上崗工作；⑥主持制定EM（緊急醫療救援體系）建設方案（待討論實施）；⑦業務工作與手術；⑧主持重危病人搶救與突發成批傷員的救治。
（三）、防保工作
1、傳染病管理
會同防保科對全院醫護人員分期分批進行了流腦防治知識培訓和霍亂防治知識培訓以及相關工作的落實。
督查本部和分院傳染病疫情報告情況。傳染病總登記本和肺結核轉診登記本完善情況。
2、健康教育
在“4.7世界衛生日”、“5.31世界無煙日”、“6.6愛眼日”分別組織醫務人員進行健康教育知識宣教3次，上街、赴社區義診3次，累計接受義診、健康咨詢560余人次。按創衛要求整理了近幾年健康教育資料，并對分院集中培訓。
（四）、藥劑管理
1、進一步強化服務意識，樹立良好窗口服務形象，堅持站立收方服務。
2、狠抓藥品質量，堅持藥品質量“三把關”制度，即驗收、領藥、發藥三把關，未發生假劣藥品事件。
3、堅持雙人復核調配制度，上半年未有差錯事故發生。
4、召開全科人員會議，狠剎購銷領域不正之風。嚴禁藥劑人員參與藥品供應商的任何經營活動。門診處方雙人統計裝訂，嚴禁統方。
5、積極籌備市藥監局、市衛生局關于創建星級藥房工作并順利通過了市藥監局的初驗。
6、完成了制劑室的凈化設計、裝修和凈化室的凈化監測及制劑室換證前的前期準備工作。
7、積極配合*****藥品統一招標配送工作，協調處理配送過程中的相關事宜。
（五）、醫保工作
1、組織學習有關法律法規，重申了醫保病人的具體要求，抽查了280余份醫保病歷，則重檢查合理檢查合理用藥的情況。
2、針對醫保工作存在的問題，如：用藥檔次高，用藥數量偏大，部分用藥不合理或無指征，出院帶藥超劑量，住院時間較長，用藥無醫囑等問題，分別在中層干部會議及全院醫生會議上進行了傳達，加強了督查的頻率與力度，目前，以上現象已得到有效控制，1-7月份醫保費用已全部結算。
二、存在問題與改進措施
由于本人既是一個領導又是一個醫生，因此常常難以正確擺正管理與業務和關系，在某種程度上由于手術等因素影響管理工作，又由于我院以往在管理上嚴重缺乏一整套的管理方案與制度及考核細則。今年上半年看書動筆制定軟件資料較多，因此在某些問題的落實上還沒有完全到位，也由于歷史的原因在過去的管理上“欠債”較多，面對一大堆問題，有時難免有畏難情緒，工作的力度還不夠大，今后要注意改進以下方面的工作：
1、進一步加強醫療管理工作的力度
排除外界的干擾，合理安排業務工作與管理工作，把主要時間與精力放在管理上，同時進一步加強管理力度，對重點難點問題實行各個擊破，使管理水平與醫療質量同步提高。
2、進一步加強科學化規范化管理
努力學習國內及先進的管理理念與管理經驗，學習《現代化醫院管理評價指南》，結合醫院管理活動的具體要求，使自己的管理理念、管理水平得到提升，使管理邁入科學化、規范化的軌道。
3、進一步加強管理上的“落實”問題。
到目前為止，應該說其軟件資料已初步完善，要使全院的工作都能步入正常的軌道，重點就是抓“落實”二字，做到有章必循，有法必依，堅持一切按制度、按規范、按操作常規辦，同時必須經常性地深入臨床第一線進行調研，督促檢查，因為醫療管理中的許多工作就是要不厭其煩地周而復始進行，才能把各項工作落到實處。
三、下半年工作要點
1、進一步完善修訂門急診工作制度。
2、建立完善的醫療質量管理網絡體制。
3、進一步加強醫療質量檢查考核，尤其側重在狠抓關鍵性醫療制度的落實。
4、進一步提高病歷處方質量，每周檢查一次，檢查情況及時反饋，并提出整改意見。
5、抓好醫療安全，杜絕和減少醫療事故、醫療糾紛的發生，尤其側重手術科室。
6、加強對抗菌素分線使用和合理使用的督查力度。
7、嚴格執行手術分級管理制度，結合本院情況制定具體要求。
8、積極投入醫院管理年活動，把各項工作落到實處。
9、組織討論EM建設方案，根據情況進行分步實施。
10、抓好下伸點規范建設與驗收工作。
11、重點學科建設的階段總結。
12、防保工作。
13、社區服務工作。
14、設備管理與設備的論證與采購工作。
關鍵詞集中屠宰；檢疫；監督執法；現狀；對策
中圖分類號S851.4+3文獻標識碼A文章編號 1007-5739（2011）22-0331-02
實行集中屠宰檢疫，認真搞好宰前檢疫和宰后檢疫工作，有利于加強屠宰管理，控制疫情傳播，制止病害肉、注水肉上市，防止環境污染，確保動物產品質量安全，增強控制動物疾病和檢疫監督管理綜合能力，完善動物衛生監督體系，實施動物衛生監督科學化，全面提升動物產品質量安全，建立動物衛生監督秩序的有效手段。但是當前基層屠宰檢疫存在檢疫手段落后、基礎設施投入滯后、檢疫手段僅停留在感官檢查和剖解檢查等諸多問題[1-2]。
1存在的問題
（1）學習、宣傳不到位。執法隊伍整體素質偏低，對《中華人民共和國動物防疫法》《云南省動物防疫管理條例》《肉食品衛生檢驗規程》及其他法律法規學習不夠。同時，缺乏有效的宣傳手段，經營戶對國家的法律法規及肉食品安全認識不足。檢疫執法工作還未被社會各界和廣大民眾接受。
（2）檢疫工作不規范，手段落后。檢疫工作沒有按照《屠宰檢疫規程》、“四部規程”開展屠宰檢疫工作。屠宰場設施缺乏，沒有嚴格執行無害化處理。
（3）檢疫員隊伍人員素質參差不齊，整體水平偏低，技術手段滯后，執法工作不規范。
（4）流通監管不到位，場地檢疫尚未正常開展。由于畜禽飼養分散，集約化程度不高，部分區域交通不便，信息不靈，缺少有力的監控手段。
（5）監督機制不健全，人員不足，經費緊缺，動物衛生監督機構及屠宰檢疫工作缺乏日常監督機制，監督管理不到位，致使問題不能及時解決。
（6）屠宰場加工設備落后，管理不規范，受資金、條件影響，設施簡陋，達不到規范要求，消毒、無害化處理措施沒有落實到位。
2對策
（1）加強各部門的監督管理。進一步明確落實相關部門的責任，并實行嚴格的責任追究，密切協作，嚴格執法，規范操作，共同承擔維護屠宰檢疫工作的責任。
（2）加大對《動物防疫法》及相關法律法規的宣傳力度。爭取各級部門的支持，投入一定資金，定期利用電視 、報刊等媒體擴大宣傳；在農村集貿市場，各村委會設立專門的宣傳欄，定期或不定期發放宣傳資料，宣傳《動物防疫法》《生豬屠宰管理條例》《肉食品衛生檢驗規程》《食品衛生法》等法律法規，力爭做到家喻戶曉，提高肉食品經營者的法律意識及履行防疫、檢疫業務的自覺性，使廣大消費者樹立肉食品安全意識。使檢疫執法工作深入人心，讓全社會都了解、理解和支持動物衛生監督管理工作。
（3）嚴格查物驗證制度。根據《中華人民共和國動物防疫法》，凡進入屠宰場待宰的牲畜，都必須憑動物產地檢疫合格證入場，跨縣入場者必須持有動物產地檢疫合格證明、出縣境動物檢疫合格證明及動物產品運載工具消毒證明方可入場。
（4）嚴格規范屠宰檢疫工作。主要應做好以下幾方面工作：①加大力度，強化硬件設施，規范建立檢疫室，在檢疫室公示規章制度、檢疫人員及舉報電話，接受監督。②規范檢疫行為。明確檢疫崗位責任，按照“四部規程”規范操作。③規范消毒。每天對屠宰場、公共場所、運輸工具進行嚴格消毒[3]。④安排規范的票證標識回收。值班人員對入場畜禽檢疫票證，嚴格查驗后回收。⑤規范簽證。對屠宰檢驗合格的胴體加蓋檢疫驗訖印章，由檢疫人員按照證章填寫，規范簽發動物產品合格證明。⑥規范無害化處理。完善無害化處理設施，嚴格按照《病死及死因不明動物處置辦法》及《無害化處理規程》等對病死及死因不明的動物進行無害化處理[4]。⑦規范記錄。建立屠宰檢疫、消毒及無害化處理等記錄冊，規范登記。
（5）加大市場巡查監督力度。樹立“服務執法”理念，狠抓執法隊伍建設，做到“內抓管理，外樹形象”。建立舉報、投訴和咨詢服務體系，嚴把肉食品入市關；抓好專項治理，營造監督、檢查執法氛圍，推進監督工作的深入開展，嚴厲打擊各類違法行為。
（6）依法打擊私屠爛宰行為。堅決貫徹執行《中華人民共和國動物防疫法》，提高和保障肉食品質量安全，確保有疾病的動物及產品不能進入或流出屠宰場，保證動物源性食品在加工環節不被污染。檢疫人員應嚴格按照規程操作，為經營戶提供優質服務，做到讓經營者滿意，讓消費者放心。協同工商部門加大市場巡查力度，嚴厲打擊私屠爛宰不法行為，確保群眾吃上“放心肉”。
（7）加強檢疫人員的培訓。檢疫人員素質的高低，直接關系到檢疫工作開展的好壞，反映出動物檢疫工作體系的完善與否。加強對檢疫人員的培訓，建立一支相對穩定、責任明確、紀律嚴明、執法規范的檢疫隊伍，提高技能，熟練掌握相關法律法規，逐步做到“內強素質，外樹形象”，持證上崗，嚴格執法，公正執法，文明執法，使“有法必依、執法必嚴、違法必究”真正落到實處，保證《動物防疫法》等法律法規執行完全到位。因此，主管部門每年必須對檢疫人員進行相關的法律法規、檢疫知識和政策培訓，提高檢疫人員的政治素質、執法水平及業務水平。
（8）各部門之間相互溝通，共同協作，整頓規范定點屠宰，做好以下幾方面的工作：①動物衛生監督機構要加強對屠宰場的監督和管理。②獸藥、飼料等監督部門要加強對生產、銷售、抗菌素、“瘦肉精”等違禁藥物的監督管理。③工商部門要加強對屠宰加工廠和食品市場的監督檢查。④衛生監督部門要對屠宰場的衛生消毒情況定期抽查[5]。只有各部門切實履行職責，齊抓共管，才能杜絕不合格肉食品上市。
總之，針對目前屠宰檢疫工作中存在的各種問題，相關部門應開展聯合執法，形成政府主導、部門協作、群眾參與的社會性工作格局。加強屠宰管理、整頓、規范食品市場，確定專項治理和執法打擊重點，建立健全各項工作目標和責任制，實行分級管理，形成一級抓一級，一級管一級，層層抓落實的管理機制，統籌規劃，整體推進，控制和消滅畜禽疾病，保障畜產品安全，真正讓消費者吃上 “放心肉”，維護社會穩定，確保地方經濟發展。
3參考文獻
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關鍵詞 農產品；質量建設；消費安全；江蘇海安
中圖分類號 TS207.7 文獻標識碼 A 文章編號 1007-5739（2013）18-0281-03
隨著經濟的發展和人們生活水平、安全消費意識的提高，農產品質量安全已成為社會普遍關注的焦點和熱點。加強農產品質量建設是確保消費安全、切實維護群眾利益和構建和諧社會的迫切需要。自《農產品質量安全法》《食品安全法》《江蘇省農產品質量安全條例》頒布實施以來，海安縣進一步加大了農產品質量建設，不斷完善工作機制，加強標準化生產，增強工作力度，強化質量安全意識，農產品質量安全工作取得了長足進展。為進一步推進海安縣農產品質量建設工作，對全縣農產品質量建設工作的現狀及存在的問題進行了分析，并結合工作實際提出了對策。
1 農產品質量建設工作現狀
1.1 縣鎮監管體系不斷健全
一是監管機構初步建成。根據海政辦發〔2011〕51號和海編〔2012〕45號文件精神，2011年在縣農委設立農產品質量監督管理科（掛“農業生態環境保護與農村能源科”牌子），負責組織協調農產品質量安全監督管理、組織農產品質量認證和監管、指導農業生態環境保護以及農村可再生能源綜合開發利用等工作。各鎮成立了農產品質量安全監管服務所，在農業服務中心增掛了鎮監管服務所牌子，負責鎮域農產品質量安全監管服務工作。二是監管人員兼配到位。縣農委質監科現有工作人員4人，其中事業技術人員3人，事業工人1人。各鎮農產品質量安全監管服務所負責人、監管員和檢測人員都由農業中心人員兼任，各鎮落實了村級協管員，一般由村委會主任兼任。全縣“三品”生產企業都配備了無公害農產品內檢員，為企業內部人員兼任[1]。
1.2 監管責任機制不斷完善
一是落實了監管責任。隨著機構設置和人員的變化，縣農委及時建立、調整農產品質量安全工作領導小組和農產品質量安全應急工作組，制定年度農產品質量安全工作意見，明確全縣農產品質量安全工作目標及重點，與委屬相關單位、各鎮簽訂了農產品質量安全工作責任書，明確委屬各部門農產品質量安全的管理、執法、監測、推廣、培訓等監管服務責任、明確鎮級農產品質量安全監管職責，與農副產品批發市場、農業“三品”企業、規模養殖戶等簽訂農產品質量安全承諾書，明確企業是農產品質量安全第一責任人。二是健全了相關制度。制定農產品質量安全事故應急預案、海安縣農產品質量安全工作制度、職責包括投訴舉報制度及宣傳培訓、巡查檢查、工作記實等系列農產品質量安全監管工作制度。創新制定印發了《農產品質量安全監管員記實手冊》，推行鎮級監管檔案制度建設。統一印發了《農產品生產記錄》分發給全縣“三品”企業，指導督促“三品”生產企業按時如實記錄農產品生產過程。三是強化了目標考核。縣政府將農產品質量安全工作列入對農委和各鎮政府農業農村工作考核，農委將農產品質量安全工作列入對部門及各鎮農業服務中心的工作考核[2]。
1.3 優質農產品生產規模不斷擴大
海安縣優質農產品認證從無到有、從少到多，并且產品的涉及領域不斷擴大。10年來，組織無公害農產品、綠色食品和有機食品認證，現擁有有效期內無公害農產品229個、綠色食品11個、有機食品8個，建有無公害生產基地4.322萬hm2、綠色原料標準化生產基地3.389萬hm2、有機食品生產基地86.67 hm2。“三品”基地占耕地面積的91.7%。
1.4 標準化生產水平不斷提升
海安縣一直致力于農業新技術、新標準、新品種的引進、試驗、示范和推廣，組織制訂修訂農業地方標準，開展標準化示范區和農產品質量安全示范基地建設。目前，由有關部門批準全縣省級農業地方標準28項。通過標準的制定，使農產品生產實現有標可依。累計建有國家、省、市標準化示范區11個，建有江蘇省農產品質量安全示范基地建設項目11家、南通市農產品質量安全全程質量控制試點項目13家、農產品質量安全監管示范鎮1家。通過標準化示范區、示范基地的輻射帶動作用，提高全縣農業標準化生產水平。2012年全縣3.389萬 hm2的國家級海安縣綠色食品原料（水稻、小麥）標準化生產基地創建通過驗收，成為全國綠色食品原料標準化生產基地。
1.5 農產品質量監管工作力度不斷加大
自2007年以來，多次組織農產品質量安全專項整治活動，正常開展了假劣農資、高毒農藥、瘦肉精、生鮮乳、獸用抗菌素、水產品及農業“三品”等專項整治活動，加大農資經營單位執法檢查，打擊經營假冒偽劣農資，杜絕高毒農藥禁用添加物進入農資市場。加強農產品生產過程檢查，重點加大“三品”企業規模種養大戶監管力度，對產地環境狀況、臺帳記錄、農業投入品使用、標準化執行、包裝標識等情況進行檢查，進一步規范企業生產行為。開展農產品批發市場農產品質量安全工作檢查，指導督促市場做好檢測、索證索票、進銷臺賬等制度建設工作。加強對農產品生產基地、批發市場、農貿市場、超市農產品質量例行監測、增強農產品質量安全風險預警處置能力[3]。
1.6 農產品質量安全公眾意識不斷增強
充分利用媒體及相關活動，宣傳《農產品質量安全法》等法律法規和農產品質量安全生產技術。近3年來，制作了《農產品質量安全建設與監管》《農產品品牌建設與生產技術要點》《綠色食品原料標準化生產基地建設與生產技術》等課件；對鎮級監管員、“三品”企業內檢員、科技示范戶、村干部進行農產品質量安全知識培訓達26場次，培訓2 500人次。制作“加強農產品質量安全監管、源頭控制農產品質量安全”展板參加廣場宣傳活動3次。縣農委及相關科室負責人多次走進“941”、“法制熱線”等電視電臺欄目，宣傳農產品質量安全9次。向農產品生產企業、公眾、種植基地發放了“給農產品生產企業一封信”、“綠色食品統一生產手冊”、“江蘇省農產品質量安全條例”、“農產品生產企業良好規范”、“國家禁用農藥名單”和“蔬菜常用農藥品種安全間隔期”等農產品質量安全明白紙及法律法規逾2萬份。通過培訓宣傳，不斷提升全縣農產品質量安全公眾意識。
2 農產品質量建設工作存在的問題
2.1 管理體系建設尚不完善
縣、鎮監管機構及監管人員均為兼職設置，縣級人員編制都掛在其他專業站，無專門編制，鎮級都是技術推廣人員兼任，一員多崗多責現象嚴重，工作開展精力不足，機構設置、人員配備與監管任務、責任不相適應，鎮級監管員平均分工崗位2.6個，執法裝備水平低，縣鎮無專用監測和監管車輛。工作經費缺乏，尤其是鄉鎮、縣級以下各級財政預算主要是人頭費和日常辦公運轉費用，用在農產品質量安全監管專項經費較少，有的地方還缺乏設立農產品質量安全監管預算經費的意識，在一定程度上影響、制約了農產品質量安全工作的開展[4]。
2.2 缺乏有效的監管手段
一是法律責任規范不健全。農產品質量安全法約束的主體是廣大農產品生產企業和農民合作經濟組織，對千家萬戶的分散生產、小規模生產監管難度較大，導致很多生產行為不能依法實施監管。如在農藥監管上，國家禁用農藥在公開市場已難覓蹤影，但還存在于混配農藥中，無形中增加了監管難度，違法行為難以根治。在執法實踐中，普遍遭遇不合格農產品的無害化處理、不合格產品銷毀補償等執法難題[2]，這些方面都無技術規程或工作規范，制約著工作開展。二是監管職能劃分模糊。不同執法部門對農產品的概念、范圍和品種的理解有較大分歧，在農產品生產、加工、流通等環節之間存在模糊地帶，在農業部門內部也存在管理、監督、監測、執法等職責模糊現象，容易出現執法空白和推諉現象。
2.3 農產品質量安全意識不強
農產品生產基地和企業對發展優質安全農產品意識薄弱，對“三品”認證工作的積極性不高，個別示范基地、示范區項目承擔單位對項目建設的認識不足，重視驗前達標，忽視驗后管理。由于縣、鎮2級監管隊伍力量薄弱和監管手段較少等原因，在實際工作中，基層一些領導、人員對農產品質量安全工作存在應付弱化現象，縣級對各“三品”企業只能實行抽查管理，各鎮監管員對產地、產品基本處于應付上級檢查的狀態，工作難以到位。一些農業生產企業、農資經營者和農民對農產品質量安全自覺性不高，還存在缺乏自律誠信和規范管理行為。極少數生產經營者受利益驅動，銷售假劣或國家禁用農藥，農產品生產者在農業投入品的使用量、農藥安全間隔期上不夠重視。農產品質量安全知識宣傳和農產品質量安全監管的任務仍然十分艱巨。
3 農產品質量建設工作對策
3.1 建立分級監管機制，明晰農產品質量安全監管責任
一是健全分級管理機構。堅持“政府主導、部門推動、立足現有、因地制宜”的原則，進一步完善縣、鎮、村3級監管網絡建設，完善鎮級監管、檢測條件，加強對現有鎮級監管員、檢測員、村級協管員和農產品生產單位內檢員的管理，建成上下聯動、形實一致的農產品質量安全監督管理網絡。二是落實各級主體監管服務責任。以監管服務職責正常履行為標準，農委各部門、各單位根據職責分工落實好標準化生產指導、農業執法檢查、質量監測管理等工作；落實鎮監管工作責任制，履行監督管理、宣傳培訓、技術指導和協調配合等農產品質量安全監管工作職能。全面落實生產企業、生產者為第一責任人。三是開展各級知識宣傳及監管能力培訓。強化培訓指導，提高監管、檢測和執法人員的業務素質。按級負責抓好培訓，使全縣農產品質量安全監管、檢測、執法人員達到政策法規熟練運用、相關知識應知應會、速檢速測熟練操作的要求，全面提升監管、檢測和執法能力、技術水平。依法做好農產品質量安全管理信息工作，借助社會輿論形成廣泛的監督效應。指導農業生產企業、農業專業合作經濟組織、農民進行農產品標準化生產，充分利用農民培訓工程、綠色原料基地建設、高產創建等培訓活動和網絡、技術明白紙等指導、普及農業標準化生產技術，發揮農村專業合作社及農民經紀人等中介組織的作用，將分散的小農戶組織起來，進行標準化、產業化生產，同時推廣安全生產技術，控制投入品使用，加強產品檢測，加大“三品”農產品宣傳和市場開拓力，有效提高農產品質量安全水平。增強生產者和經營者的安全生產意識，引導消費者樹立、健康的消費理念。
3.2 建立會商機制，推進農產品質量安全監管有序開展
建立縣級農產品質量安全例會制度，由各專業站、各監管部門根據對生產環節監測、監管情況，收集整理全縣存在的主要問題，召開由各技術推廣站、農業執法大隊、農檢中心、動物衛生監督所等部門共同參加的農產品質量安全形勢會商會議，共同研究解決海安縣農產品生產環節的質量安全問題。各監管部門要充當全縣農產品質量安全的“情報員”，各專業站要做好農業生產的“指導員”，有針對性地實施安全生產指導，實現源頭治理、標本兼治。要建立良好問題發現獎勵機制，對在農產品質量安全上“主動發現問題多、執法監管做得實、生產指導做得好”的給予鼓勵和表揚。另外，還要加強農產品質量安全應急制度建設，提高信息預警和快速反應能力，對發現的問題，及時發出預警通報，實現對突發事件的快速預測、預報和預警。健全農產品質量安全突發事件應急預案，確保突發事件處置及時有力，有效控制事態擴大和蔓延。
3.3 建立例行監督檢查機制，規范農業投入品及農產品生產經營行為
各部門、各鎮既要按照法律賦予的職能各自做好農產品質量安全監管工作，又要做到部門之間、縣與鎮之間相互配合、協同監管。一是開展縣級2月1次、鎮級1月1次的例行監督檢查，加強“三品”企業、種植基地、農民專業合作經濟組織及農產品質量安全示范基地的監督管理，要求生產基地（企業）建立健全生產檔案，推進農產品上市標識化、可追溯管理。加強對獲證“三品”企業及農民專業經濟組織的生產監管、嚴厲查處非法用標、偽造、冒用、超范圍使用標志等違法違規行為，同時加大監測中不合格農產品溯源管理力度。二是開展農資打假專項整治活動，特別是將嚴厲打擊禁用農藥的生產銷售和在蔬菜用藥中違法添加高毒農藥行為作為農資打假的突出工作來抓，加強農資抽檢與公告制度，加大不合格農資的處罰與公告。三是深入開展農產品質量安全專項整治活動，加強種養環節監管，嚴肅查處生產銷售、經營使用禁用農藥、獸藥、漁藥、飼料添加劑等違法行為，深入開展農藥殘留、獸藥殘留例行監測和監督檢查，對違反農產品質量安全法的生產者、銷售者應從嚴從重處罰。四是加大對批發市場、生產基地農產品質量安全監管抽檢力度，監管品種應以縣優勢農產品、民眾日常消費的主要農產品為重點，對生產、銷售檢測不合格農產品依法進行處理。
3.4 建立多元化的資金投入機制，增強農產品質量建設、安全監管資金保障
政府應加大產品認證、基地建設、農產品質量檢驗檢測體系、檢測、監督檢查、技術規程制定及農產品質量安全生產技術培訓等方面的資金、政策扶持力度，配足用于農產品質量建設的鼓勵資金和加強質量安全監管的工作經費，配強基層農產品質量安全監管條件，如檢測設備、執法車輛等。以縣級農產品質量安全檢測中心為骨干，加快完成鎮級檢測網絡系統平臺建設，實現統一品牌儀器和統一網絡報送檢測數據。農產品生產企業、專業合作經濟組織及其他應加大產品質量控制投入，做好基地（企業）農產品質量安全檢測室建設，在重點種植業生產企業（基地）建立速測室，加強農藥殘留的檢測。推進產地準出制度的實施，引導企業積極自主地開展自檢或委托檢測，上市產品出具產地證明。同時，政府應當鼓勵和加強對環保型農藥的研制，并逐步建立對農民的補貼制度，使農民用得起藥、有藥可用[5]。
4 參考文獻
[1] 智紅濤.遼寧省農產品質量安全工作存在的問題及對策[J].農產品質量與安全，2012（2）：18-21.
[2] 朱亞琴，顧國慶，趙露穎.泰興市種植業農產品質量安全工作的現狀及發展對策[J].上海農業科技，2012（6）：21-22.
[3] 張玲，雷鄭莉，尚德亮，等.河南省農產品質量安全監測體系現狀及發展對策研究[J].河南農業科學，2006（12）：99-101.
