時(shí)間：2023-05-29 17:43:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇風(fēng)濕病治療，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞 生物制劑 抗風(fēng)濕藥 風(fēng)濕病 治療
中圖分類號(hào)：R971.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2012)13-0014-05
生物制劑是針對(duì)特定致病性靶分子的拮抗劑，能靶向性地阻斷疾病的發(fā)生和發(fā)展。與傳統(tǒng)的小分子化合物類藥物不同，生物制劑是通過生物工程方法制備的生物大分子物質(zhì)。近10年來，生物制劑在以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatic arthritis, RA）為代表的風(fēng)濕病治療中取得了重大突破，在風(fēng)濕病治療領(lǐng)域中具有里程碑的意義。
目前用于風(fēng)濕病治療的生物制劑主要針對(duì)：①參與免疫炎癥反應(yīng)的重要致炎因子，如α-腫瘤壞死因子（TNF-α）已被認(rèn)為是RA免疫反應(yīng)中最關(guān)鍵的一個(gè)細(xì)胞因子，TNF-α阻滯劑亦成為最早、亦最成功的RA治療用生物制劑。隨后上市的白介素-1（interleukin-1, IL-1）受體拮抗劑和最近報(bào)道的抗IL-1受體單克隆抗體（anti-IL-1R mAb或IL-1R TRAP）也對(duì)某些RA亞型有一定療效。②參與免疫應(yīng)答的信號(hào)分子，如調(diào)控淋巴細(xì)胞活化的共刺激分子細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4（CTLA-4），后者與抗原提呈細(xì)胞表面的B7分子結(jié)合后可使第二信號(hào)失活、T細(xì)胞不被活化。③參與自身免疫的重要免疫效應(yīng)細(xì)胞，如抗CD20單克隆抗體可消除后期前B細(xì)胞及成熟B細(xì)胞、抗B淋巴細(xì)胞刺激因子（B lymphocyte stimulator, Blys）單克隆抗體可針對(duì)細(xì)胞表面的B細(xì)胞激活因子（B-cell activating factor, BAFF）受體而消除B細(xì)胞。
生物制劑是針對(duì)上述靶分子（細(xì)胞）而設(shè)計(jì)的單克隆抗體或可溶性受體的抗體，通用的命名法為：“-cept”指受體和人免疫球蛋白（Ig）G1 Fc段的融合蛋白，如可溶性TNF-α受體的融合蛋白依那西普（etanercept）、CTLA-4的融合蛋白阿巴西普（abatacept）；“-mab”指單克隆抗體，“-ximab”指人-鼠嵌合的單克隆抗體如抗TNF-α的英夫利昔單抗（infliximab），而“-mumab”指人單克隆抗體如抗TNF-α的阿達(dá)木單抗（adalimumab）等。
1 RA治療用生物制劑
1.1 抗TNF-α生物制劑
RA患者的細(xì)胞因子失衡，致炎因子（包括TNF-α）在滑膜組織中的比例增高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥和軟骨破壞。同時(shí)，TNF-α還可誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子釋放，包括IL-1、IL-6和趨化因子；調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏蛋白合成，在化學(xué)活性物質(zhì)（TNF-α誘導(dǎo)的趨化因子）的作用下導(dǎo)致白細(xì)胞游出并進(jìn)入炎癥組織；改變滑膜成纖維細(xì)胞功能，使之分泌多種致炎介質(zhì)如基質(zhì)金屬蛋白酶和前列腺素E；和IL-1一樣使滑膜巨噬細(xì)胞分化成破骨細(xì)胞及幫助激活破骨細(xì)胞而吸收骨質(zhì)。可以說，TNF-α是RA發(fā)病機(jī)制中最重要的細(xì)胞因子之一。
目前已獲美國FDA批準(zhǔn)的TNF-α阻滯劑有4種：英夫利昔單抗、依那西普、阿達(dá)木單抗和格力木單抗（golimumab）。英夫利昔單抗的適應(yīng)證為RA、強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）、克羅恩病和瘺、管性克羅恩?。灰滥俏髌盏倪m應(yīng)證為RA、AS；阿達(dá)木單抗的適應(yīng)證為RA（歐盟批準(zhǔn)用于銀屑病關(guān)節(jié)炎和早期RA）；格力木單抗的適應(yīng)證為中至重度活動(dòng)性RA、銀屑病關(guān)節(jié)炎和AS。
英夫利昔單抗是TNF-α的人-鼠嵌合IgG1k單克隆抗體，通過結(jié)合可溶性和膜結(jié)合型的具有生物學(xué)活性的TNF-α抑制TNF-α與其受體的結(jié)合，還可通過補(bǔ)體介導(dǎo)和抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用溶解產(chǎn)生TNF-α的細(xì)胞。該藥半衰期為8.0～9.5 d，經(jīng)靜脈用藥，標(biāo)準(zhǔn)劑量是3 mg/kg，以在第0、2和6周、以后每8周各用藥1次方案治療。應(yīng)用英夫利昔單抗治療可達(dá)很好的臨床療效，并可抑制影像學(xué)上的疾病進(jìn)展［1］。但該藥是靜脈用藥，可引起1%的患者發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。另外，反復(fù)靜脈用藥后可產(chǎn)生抗英夫利昔單抗抗體，而同時(shí)應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX，平均劑量7.6 mg/周）可減少抗體產(chǎn)生［2］。
依那西普是一種人工合成的可溶性TNF-α受體抗體融合蛋白，通過特異性地與TNF-α結(jié)合競(jìng)爭性地阻斷TNF-α與細(xì)胞表面的TNF-α受體結(jié)合，從而阻斷體內(nèi)過量的TNF-α、抑制由TNF-α受體介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)及炎癥過程，但不能溶解產(chǎn)生TNF-α的細(xì)胞。該藥的長期安全性和療效已在臨床上得到證明［3,4］。該藥平均半衰期為102 h，以每周2次、成人每次25 mg皮下注射（亦可每周1次50 mg皮下注射）方案用藥，但對(duì)4～17歲患者的用量為每次0.4 mg/kg且最高不超過25 mg。依那西普可單用、也可與MTX聯(lián)合用藥治療RA。臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)經(jīng)MTX治療療效不佳的活動(dòng)性RA患者，聯(lián)合MTX和依那西普治療的臨床療效顯著優(yōu)于單用依那西普［5,6］。該藥的最常見不良反應(yīng)為注射部位反應(yīng)、感染和頭痛，其中注射部位反應(yīng)包括紅斑和瘙癢，常在規(guī)律用藥3個(gè)月后消失。該藥國內(nèi)已有生物類似物“益賽普”和“強(qiáng)克”。
一 治未病
治療及預(yù)防、攝生、保健、調(diào)理、康復(fù)等。包括四個(gè)環(huán)節(jié)。⑴ 未病先防，平素積極主動(dòng)地鍛煉身體、飲食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)攝、順應(yīng)四時(shí)、躲避邪氣，注意保暖。以內(nèi)養(yǎng)正氣、提高機(jī)體抗病能力。避免外邪侵襲。⑵ 既病防深，已病者早診斷早治療，既治標(biāo)又治本，盡快控制病情進(jìn)展。⑶ 慢病防殘，通過藥物和心理治療控制病情防止身殘、志殘。⑷ 瘥（病）后防復(fù)，病后正確調(diào)治、謹(jǐn)慎從事，以防感復(fù)、勞復(fù)、食復(fù)和藥復(fù)。
二 扶正祛邪
正邪博弈是風(fēng)濕病最基本的病理反應(yīng)，扶正祛邪是風(fēng)濕病基本治療大法。⑴ 扶正，對(duì)正虛為主的風(fēng)濕病，運(yùn)用補(bǔ)益正氣的藥物或方法，達(dá)到正氣存內(nèi)、邪無留處之目的。方法如：補(bǔ)益氣血、脾胃，益氣舒筋、養(yǎng)陰，溫補(bǔ)脾腎，滋腎養(yǎng)肝等。⑵ 祛邪（外邪、痰瘀），對(duì)風(fēng)濕病邪盛、正虛尚不明顯者，運(yùn)用攻逐邪氣的藥物或療法以達(dá)邪去正安的目的。治法有：祛風(fēng)化濕、散寒。散寒除濕、除濕蠲痹、祛濕清熱、清熱通痹、清熱解毒、活血化瘀、化痰除濕、蟲類搜剔等。⑶ 攻補(bǔ)兼施，適應(yīng)于疑難風(fēng)濕病/虛實(shí)夾雜證。根據(jù)邪正盛衰、消長情況分清主次，采用或先補(bǔ)后攻或先攻后補(bǔ)，或以扶正為主兼祛邪，或以祛邪為主兼扶正，或攻補(bǔ)并重等治法。需把握“祛邪勿傷正氣、扶正勿礙祛邪”的原則，一般在急性期以祛邪為主，緩解期以扶正為主。
三 以通為用
運(yùn)用相應(yīng)藥物和療法使邪氣散除、經(jīng)絡(luò)暢通，營衛(wèi)復(fù)常。根據(jù)“不通”的具體病機(jī)（如邪實(shí)、寒盛、熱盛、燥盛、痰瘀）選用不同的通法。正虛、陰虛、血虛、陽虛則有不同的通絡(luò)。根據(jù)邪痹阻部位深淺、秉承久暫、正邪的盛衰情況區(qū)別對(duì)待。運(yùn)用通法時(shí)應(yīng)注意佐以理氣、活血藥。
四 依部施治（以部位選藥）
⑴ 循經(jīng)選藥，如“臂痛者有六道經(jīng)絡(luò)，各加引經(jīng)藥乃驗(yàn)。……”⑵ 循肢體部位選藥，痹著項(xiàng)背者用葛根、桂枝、羌活；痹著上肢者用桂枝、姜黃、威靈仙等。⑶ 循病位深淺選藥。以病在五體何部、是否內(nèi)含臟腑及病之深淺等不同情況施以不同的藥物和方法。
五 雜合以治（綜合治療）
【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病；辨證思路；經(jīng)典方劑；驗(yàn)案分析；周乃玉
風(fēng)濕病是人體營衛(wèi)失調(diào)，感受風(fēng)寒濕熱之邪，合而為??；或日久正虛，內(nèi)生痰濁、瘀血、毒熱，正邪相搏，使經(jīng)絡(luò)、肌膚、血脈、筋骨，甚至臟腑的氣血痹阻，失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)的以肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動(dòng)受限等癥狀為特征，甚至累及臟腑的一類疾病的總稱[1]。包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等西醫(yī)的結(jié)締組織病[2]。風(fēng)濕病初期病在肌表經(jīng)絡(luò)，久則留戀筋骨，深入臟腑，引起全身病變。
周乃玉教授是國家級(jí)中醫(yī)藥重點(diǎn)繼承名醫(yī)，從事中醫(yī)風(fēng)濕病臨床、科研、教學(xué)工作50余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，理論造詣深厚。本文通過記錄周乃玉教授對(duì)于經(jīng)方運(yùn)用的心得體會(huì)，總結(jié)其臨床驗(yàn)案，領(lǐng)會(huì)其學(xué)術(shù)思想精髓，融會(huì)貫通，使周乃玉教授幾十年來的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌虿粩鄠鞒小?/p>
1 辨證思路
1.1 六經(jīng)辨證 周乃玉教授指出，治療風(fēng)濕病一定要掌握六經(jīng)辨證。因?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等結(jié)締組織病多臟器、多部位受損，出現(xiàn)合病、并病的特點(diǎn)，符合六經(jīng)病證的傳變規(guī)律，所以辨證要精要準(zhǔn)，否則會(huì)很快導(dǎo)致臟腑病理傳變。臨床常見因辨證不準(zhǔn)，治療不當(dāng)，使風(fēng)痹、寒痹、濕痹等五因痹發(fā)展為五體痹、五臟痹，導(dǎo)致病情因失治、誤治，而病情加重。
1.2 臟腑辨證 早在東漢，張仲景《金匱要略》中就提出把臟腑經(jīng)絡(luò)作為辨證的核心，在病因上以臟腑經(jīng)絡(luò)分內(nèi)外，提出千般疢難，不越三條的病因分類方法；在發(fā)病與病理傳變上，從整體觀念出發(fā)，根據(jù)正與邪，人體內(nèi)部各臟腑間的關(guān)系，提出五臟元真通暢，人即安和；在診斷上，通過四診舉例，結(jié)合八綱，把疾病的各種表現(xiàn)，具體落實(shí)到臟腑經(jīng)絡(luò)病變上。因風(fēng)濕病起病隱匿，病因復(fù)雜，病情纏綿難愈，所以辨證時(shí)困難重重。臟腑內(nèi)傷，是風(fēng)濕病發(fā)生、發(fā)展的重要原因，同時(shí)也是風(fēng)濕病經(jīng)久不愈、內(nèi)傳入里的結(jié)果。治病求本，周乃玉教授臨床治療風(fēng)濕病指出，無論病情如何復(fù)雜，辨證必須辨清臟腑，從本治療。
2 經(jīng)典方劑
周乃玉教授對(duì)《傷寒論》及《金匱要略》中經(jīng)典方劑，如柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝湯、小柴胡湯、烏頭湯、真武湯、風(fēng)引湯、白虎湯、桂枝芍藥知母湯等運(yùn)用純熟，在臨床施治過程中每每獲得奇效。
2.1 小柴胡湯 臨床上周乃玉教授常用小柴胡湯治療氣血不暢、濕熱瘀阻的痹證患者。周乃玉教授指出，有濕熱證候，舌苔厚膩，脈弦者，可選用小柴胡湯加減治療。因半夏可降逆瀉濁，黃芩可透熱利濕，兩者共用使氣機(jī)得以運(yùn)化，清氣上升，濁氣下趨。加之柴胡可調(diào)三焦之氣，氣運(yùn)則濕化，氣運(yùn)則血行，故濕熱之邪祛除，又氣行血暢，血脈得以通利。在祛邪的同時(shí)又用人參（周乃玉教授臨床常用黨參代替人參）、甘草來扶正，補(bǔ)足正氣，杜絕邪氣入里，又可健脾胃以加強(qiáng)氣機(jī)之運(yùn)化，使氣血通暢，病情緩解。
2.2 黃芪桂枝五物湯 周乃玉教授常用黃芪桂枝五物湯治療營衛(wèi)氣血失調(diào)及氣虛血脈瘀滯的痹病患者，療效顯著。生黃芪即可補(bǔ)益肺脾之氣，又可通經(jīng)蠲痹，是周乃玉教授治療痹病的常用藥。而桂枝湯溫通血脈，和營散風(fēng)，使陰陽相貫，氣血調(diào)暢，邪氣外達(dá)，筋骨血脈得以滋養(yǎng)。周乃玉教授臨床還常用桂枝湯與小柴胡湯合方，治療較早期和病證在上肢的痹病。用桂枝湯來理血，用小柴胡湯來調(diào)氣。桂枝湯通陽除痹止痛，散寒除濕；小柴胡湯疏暢氣機(jī)之郁滯，補(bǔ)中扶正。兩方相合則風(fēng)寒濕邪并除，營衛(wèi)氣血調(diào)和，筋骨血脈通利，邪祛正安。
2.3 附子劑 如四逆湯、真武湯等附子劑?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載附子主治寒濕痿，拘攣，膝痛，不能行走。附子辛熱，有毒，通行十二經(jīng)脈，有回陽救逆，溫中散寒，溫陽利水，通痹止痛之功，頗具特色。臨床使用附子劑在痹證的治療中有著重要作用。附子在痛痹寒濕傷陽癥中，多為必選之品。但附子為劇毒中藥，《中國藥典》規(guī)定常規(guī)劑量為3～15 g，超大劑量使用有風(fēng)險(xiǎn)，必須充分重視。周乃玉教授臨床上使用附子得心應(yīng)手，劑量大時(shí)也很少出現(xiàn)藥物毒副作用。臨證上周乃玉教授使用附子劑：①辨證準(zhǔn)確。附子辛熱燥烈，通行十二經(jīng)脈，走而不守。寒濕偏重之痛痹、頑痹非烏附莫屬。對(duì)于病程長，寒凝重，肝腎虧損，脾胃虛寒，心陽不振，以及寒凝經(jīng)脈之頑痹以陽虛表現(xiàn)為主，可加大劑量使用。②注重配伍。附子配熟地黃，兩者相互制約，剛?cè)嵯酀?jì)，動(dòng)靜結(jié)合，陰陽雙補(bǔ)。附子得熟地黃則燥烈之性可緩之，助陽又不耗陰。熟地黃得附子則滯膩之性可行之，滋陰又不損陽。周乃玉教授臨床常配伍運(yùn)用此藥對(duì)。③先煎久煎。周乃玉教授運(yùn)用附子，一定強(qiáng)調(diào)附子先煎，一般需煎煮40 min以上，再加入其余藥共同煎。
2.4 風(fēng)引湯 風(fēng)引湯除熱癱癇，主治關(guān)節(jié)紅腫熱痛伴全身汗出，發(fā)熱煩渴，大便艱難等。方中重用生石膏，辛甘大寒，清瀉實(shí)熱，用于壯熱汗出煩渴引飲，高熱煩躁，神昏譫語等癥。生石膏與氣分藥同用可清氣分實(shí)熱，與血分藥同用可清血中之熱，又有明顯涼血消腫之功效。用桂枝、甘草、龍骨、牡蠣通陽氣，安心經(jīng)為君；火發(fā)必扶木勢(shì)以克土，致脾氣不升，則聚液成痰，流于四末致癱痹，故又用大黃蕩滌風(fēng)火濕熱為臣；并用干姜溫陽燥濕為反佐。全方寒熱、降散、瀉澀并用，使寒而不凝，降瀉不過，正氣不傷。周乃玉教授臨床運(yùn)用此方化裁，治療痹病初期高熱療效顯著。
2.5 柴胡龍骨牡蠣湯 柴胡龍骨牡蠣湯是《傷寒論》中方劑，原治療傷寒誤下傷正，邪陷少陽，少陽樞機(jī)不利，表里三焦氣機(jī)不和之證，其核心在于少陽樞機(jī)不利。周乃玉教授運(yùn)用此方加減治療因情緒不調(diào)導(dǎo)致的痹病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志不遂往往會(huì)導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失常，最多見的就是肝氣郁結(jié)。肝主疏泄，主血，其性喜條達(dá)。肝氣不疏又加重了情志不暢，嚴(yán)重者還會(huì)生風(fēng)動(dòng)血。柴胡加龍骨牡蠣湯疏解三焦氣機(jī)和樞機(jī)及補(bǔ)虛安神，來使情志暢達(dá)，氣血調(diào)達(dá)，通過疏散氣機(jī)，使邪氣散除，營衛(wèi)復(fù)常，經(jīng)絡(luò)通暢，肌肉、筋骨、臟腑得以滋養(yǎng)，故風(fēng)濕痹痛得以康復(fù)。
2.6 白虎加桂枝湯 白虎加桂枝湯出自《金匱要略》，功用清熱、通絡(luò)、和營衛(wèi)。主治溫瘧，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔；風(fēng)濕熱痹癥見壯熱，氣粗煩躁，關(guān)節(jié)腫痛，口渴苔白，脈弦細(xì)。此方加減是周乃玉教授治療熱痹的常用方劑，療效顯著。周乃玉教授指出，熱痹多有氣血不調(diào)，邪氣不得發(fā)散；苦寒藥運(yùn)用過度，則寒凝邪滯反不易散邪，故少佐溫通之品，如佐桂枝可通陽散邪。
2.7 防己黃芪湯 防己黃芪湯出自《金匱要略》，功用益氣祛風(fēng)，健脾利水。主治衛(wèi)表不固，風(fēng)水或風(fēng)濕，見汗出惡風(fēng)，身重，小便不利，舌淡苔白，脈浮者。本方所治之風(fēng)水、風(fēng)濕，乃由正虛表氣不固，外受風(fēng)邪，以致水濕郁于肌表之證。周乃玉教授臨床常用其治療脾虛濕勝，病位在肌表的痹病[3]。
3 驗(yàn)案分析
【病案1】 患者，女，31歲。主訴半年前因感受風(fēng)寒，出現(xiàn)雙手近端指間、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，晨僵約2 h。關(guān)節(jié)腫脹局部自覺略熱，但怕風(fēng)怕涼。汗出多，動(dòng)則汗出，以頭部汗出為主，自汗，易疲乏。無發(fā)熱，無皮疹，無反復(fù)口腔潰瘍，無指端遇冷變色。納食一般，睡眠欠佳，二便正常。舌淡紅苔白，脈沉細(xì)?；颊咭蛴猩笪捶每刂撇∏槲魉帲瑑H間斷服用非甾體類抗炎藥。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子及抗CCP抗體均陽性，抗核抗體系列陰性。中醫(yī)診斷：痹病。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。辨證：氣血失調(diào)，經(jīng)脈不通。治法：調(diào)理氣血，通陽除痹。給予小柴胡湯合桂枝湯加減。處方：柴胡10 g、半夏10 g、黃芩10 g、生甘草10 g、黨參15 g、全蝎6 g、桂枝10 g、白芍20 g、巴戟天15 g、丹參15 g、防風(fēng)10 g、威靈仙15 g、熟地黃30 g、羊藿15 g、片姜黃15 g、穿山龍30 g。水煎14劑，服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，療效明顯。
按語：患者主要表現(xiàn)為上肢關(guān)節(jié)腫痛，病位在筋骨關(guān)節(jié)。病情虛實(shí)夾雜，以寒濕為主。分期為初期。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎初期多因外邪侵襲導(dǎo)致氣血失調(diào)，經(jīng)脈不通，邪氣客于筋脈分肉之中，阻遏陽氣，筋脈失榮。治療應(yīng)以通陽除痹為主，用小柴胡湯直達(dá)病所，并疏通氣機(jī)瘀滯；桂枝湯合營調(diào)血通陽；再加以補(bǔ)中扶正，防止邪氣深入內(nèi)臟。 驅(qū)邪扶正使氣血調(diào)暢，臟腑平和，故病情緩解[4]。
【病案2】 患者，女，16歲。2009年2月6日
初診?；颊?008年2月出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，全身起紅色斑片狀皮疹，伴咽喉疼痛，肝脾大，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為Still病，予糖皮質(zhì)激素治療效果不佳。2008年7月在北京某醫(yī)院住院，白細(xì)胞最高達(dá)2萬，經(jīng)各項(xiàng)檢查及骨穿排除了血液病、感染及惡性腫瘤病變，確診為Still病。予甲氨蝶呤每周10 mg，醋酸潑尼松每日40 mg
治療，病情好轉(zhuǎn)。2008年12月醋酸潑尼松減為每日20 mg后復(fù)發(fā)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予地塞米松每日10 mg、
醋酸潑尼松每日20 mg、甲氨蝶呤每周10 mg、硫唑嘌呤每日50 mg治療，患者仍高熱（體溫最高40 ℃）、
關(guān)節(jié)痛，遂來本院住院治療。
入院時(shí)癥見：高熱，體溫40 ℃，后背胸腹可見皮疹后色素沉著，多關(guān)節(jié)疼痛，肌肉疼痛，咽痛，口干，無明顯汗出，納差，時(shí)有胃脘部疼痛，眠欠安，二便尚正常。舌紅，苔黃，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞18.75 G·L-1，紅細(xì)胞4.37 T·L-1，
血小板238 G·L-1。尿、便常規(guī)正常，鐵蛋白 >
1 650 ng·mL-1，ESR 82 mm·h -1，CRP 103 mg·L-1，
IgA 0.26 g·L-1，免疫球蛋白正常，RF（-），ANAs（-）。中醫(yī)診斷：熱痹。西醫(yī)診斷：Still病。辨證：熱毒內(nèi)蘊(yùn)，熱熾氣營。治法：清熱解毒，調(diào)理氣血。給予風(fēng)引湯和小柴胡湯加減。處方1：生石膏30 g、滑石15 g、寒水石20 g、大黃6 g、干姜5 g、白花蛇舌草20 g、知母15 g、連翹15 g、柴胡10 g、黃芩10 g、白芍15 g、甘草10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、丹參15 g。上方水煎200 mL，每日2次。服藥時(shí)，加用0.5 g紫雪散。甲潑尼松每日24 mg+甲氨蝶呤每周10 mg+硫唑嘌呤每日50 mg，口服。
二診：用藥3 d，體溫最高38.8 ℃，其中1 d無發(fā)熱，余癥同前。周乃玉教授給予處方2：生石膏20 g、知母30 g、甘草10 g、桂枝6 g、石見穿30 g、大黃6 g、蟬蛻10 g、藏青果10 g、白鮮皮15 g、穿山龍30 g、防風(fēng)10 g、防己10 g、黨參10 g、忍冬藤30 g、威靈仙10 g、青蒿15 g、牡丹皮15 g。水煎200 mL，每日4次，共用6 d。間斷服用紫雪散0.5 g，2～3 d服用1次。西藥同前。
三診：患者關(guān)節(jié)痛、咽痛好轉(zhuǎn)，6 d內(nèi)體溫最高39 ℃，其中有4 d體溫低于38 ℃，夜間發(fā)熱伴汗出，舌紅，苔黃燥，脈細(xì)。辨證為熱入營血，治宜清熱涼血，給予清營湯加減。處方3：羚羊粉0.3 g
（沖服），牡丹皮15 g、赤芍15 g、當(dāng)歸10 g、金銀花10 g、連翹15 g、梔子10 g、大黃6 g、郁金10 g、川芎10 g、生地黃20 g、知母15 g。水煎100 mL，每日2次，用藥4 d。未用紫雪散，西藥同前。
四診：患者體溫最高38 ℃，有2 d體溫正常，但患者訴關(guān)節(jié)、肌肉疼痛加重。周乃玉教授處方2繼服7 d，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，但仍間斷發(fā)熱體溫最高39 ℃，舌紅，苔黃，少津，脈細(xì)。辨證為熱熾氣營，治宜清熱通絡(luò)、養(yǎng)陰透營，方用白虎加桂湯和清營湯加減。處方：生石膏20 g、甘草10 g、知母20 g、桂枝10 g、海桐皮15 g、生地黃10 g、玄參15 g、雞血藤15 g、地骨皮15 g、金銀花10 g、連翹15 g、白花蛇舌草20 g、秦艽10 g、
丹參10 g、柴胡10 g、太子參15 g。水煎100 mL，
每日4次，服藥時(shí)加用0.5 g紫雪散，每日1～2次。西藥同前。
五診：患者體溫下降，關(guān)節(jié)未訴疼痛，無胃痛，二便調(diào)，舌淡邊尖略紅，苔白，脈沉。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血常規(guī)白細(xì)胞12.4 G·L-1，紅細(xì)胞 4.5 T·L-1，血小板190 G·L-1；紅細(xì)胞沉降率 27 mm·h-1。
按語：患者為青少年，癥見高熱不退，咽痛口干，關(guān)節(jié)疼痛較劇，舌紅苔黃，為病程極期，辨證考慮為熱毒內(nèi)蘊(yùn)，熱熾氣營。周乃玉教授曰：兒童青少年多為純陽之體，熱勢(shì)較成人更劇，且易熱極生風(fēng)。并指出Still病急性期熱勢(shì)劇烈時(shí)可用《金匱要略》中的風(fēng)引湯加減治療，風(fēng)引湯主治肝陽亢盛，風(fēng)邪內(nèi)動(dòng)，以清熱熄風(fēng)、重鎮(zhèn)潛陽為主。周乃玉教授還指出，熱痹多有氣血不調(diào)，邪氣不得發(fā)散，若苦寒藥運(yùn)用過度則易寒凝邪滯反而不易散邪，故應(yīng)注意佐些溫通之品，如桂枝可通陽散邪。苦寒藥易傷脾胃，故治療時(shí)還應(yīng)佐些健脾和胃之品。周乃玉教授指出，治療熱痹需注意調(diào)暢氣機(jī)，使氣血通調(diào)，正氣得復(fù)，邪氣得去，故常用小柴胡湯來調(diào)暢氣機(jī)，疏通血脈。
該患者入院后，在激素減量情況下，以中藥治療為主，經(jīng)治療癥狀已有好轉(zhuǎn)，化驗(yàn)指標(biāo)明顯改善。出院后，又經(jīng)1年余中西藥物治療，病情緩解，停藥。
【病案3】 患者，男，62歲。1個(gè)月前曾突發(fā)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，查血尿酸升高，診為痛風(fēng)。來診時(shí)已無明顯關(guān)節(jié)紅腫熱痛，但仍自覺足部不適，行走時(shí)雙足發(fā)沉，時(shí)有刺痛，體型較胖，舌紅，苔黃厚，脈弦。處方：柴胡10 g、半夏10 g、黃芩10 g、甘草10 g、秦艽15 g、秦皮20 g、豬苓30 g、蒲公英10 g、澤瀉15 g、川大黃10 g、川萆薢20 g、黨參10 g、蒼術(shù)15 g、白花蛇舌草30 g。經(jīng)治療血尿酸下降，血脂下降。隨訪近半年，關(guān)節(jié)癥狀未發(fā)作。
按語：患者曾有關(guān)節(jié)紅腫疼痛，現(xiàn)關(guān)節(jié)刺痛發(fā)沉，體胖又多濕，舌暗紅，苔黃厚，脈弦，辨證為氣血不暢，濕熱瘀阻。周乃玉教授指出，有濕熱證候，舌苔厚膩，脈弦者，可選用小柴胡湯加減治療。方中半夏可降逆瀉濁，黃芩可透熱利濕，兩者同用使氣機(jī)得以運(yùn)化，清氣上升，濁氣下趨。加之柴胡可調(diào)三焦之氣，氣運(yùn)則濕化，氣運(yùn)則血行，故濕熱之邪去除，氣行血暢，血脈通利，病情緩解。
【病案4】 患者，女，39歲，2010年3月初診。主訴：多關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛間作1年余。雙手掌指、近指、雙腕、雙肘間斷腫痛，雙手握拳困難，雙肘伸直受限，雙肩、雙膝、腰部疼痛，周身關(guān)節(jié)怕風(fēng)怕冷，關(guān)節(jié)腫脹處發(fā)熱，晨僵30 min，疲倦、乏力、思睡，自汗，自覺身體沉重，飲食一般，睡眠可，二便正常，月經(jīng)量少色淡，初診時(shí)即將到經(jīng)期，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。雙手X線片示：骨質(zhì)疏松，手指關(guān)節(jié)間隙變窄。實(shí)驗(yàn)室檢查示：RF（+），抗CCP抗體（+），ESR 52 mm·h-1。診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。處方：生黃芪20 g、防己10 g、防風(fēng)10 g、生甘草10 g、忍冬藤30 g、片姜黃15 g、麻黃6 g、秦艽15 g、威靈仙15 g、穿山甲10 g、炒白芥子6 g、
丹參15 g、穿山龍30 g、益母草15 g。上方7劑，水煎每日 1劑，服藥后關(guān)節(jié)腫痛有所減輕，仍感乏力，腰膝酸困，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。月經(jīng)已完。處方：生黃芪20 g、防己10 g、防風(fēng)10 g、生甘草10 g、羊藿15 g、片姜黃15 g、麻黃6 g、桂枝10 g、威靈仙15 g、穿山甲10 g、炒白芥子6 g、丹參15 g、穿山龍30 g、熟地黃20 g、川牛膝15 g。續(xù)服14劑。服藥后，上訴癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)腫脹減輕，仍時(shí)有關(guān)節(jié)疼痛，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。處方：生黃芪20 g、防己10 g、防風(fēng)10 g、生甘草10 g、羊藿15 g、片姜黃15 g、麻黃6 g、桂枝10 g、威靈仙15 g、穿山甲10 g、炒白芥子6 g、丹參15 g、穿山龍30 g、熟地黃30 g、川牛膝15 g、川烏10 g（先煎）。續(xù)服14劑，鞏固療效。
按語：周乃玉教授運(yùn)用了防己黃芪湯、陽和湯、烏頭湯3方結(jié)合加減化裁治療此證。首先防己黃芪湯主要功用為益氣祛風(fēng)、健脾利水，主治衛(wèi)氣不固的風(fēng)水或風(fēng)濕，癥見汗出惡風(fēng)，身重，小便不利，舌淡苔白，脈浮者。身重、身腫是本證的主要標(biāo)志，說明水濕在肌膚，更說明脾運(yùn)化水濕功能不行，氣虛而腫。陽和湯主治陽虛氣寒，血脈凝滯的陰疽。運(yùn)用補(bǔ)而兼散的藥來溫陽補(bǔ)血，散寒通滯，治療虛寒性的病證，這里用麻黃取其發(fā)越人體的陽氣，使補(bǔ)益藥更好發(fā)揮作用，使陽氣迅速地布達(dá)周身，“離照當(dāng)空，陰霾自散”。白芥子善走竄經(jīng)絡(luò)，祛皮里膜外之痰；與穿山甲相配，更加強(qiáng)了通絡(luò)祛瘀作用。烏頭湯治“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛”。烏頭與附子為同一植物不同部位，主治與附子相似。不同者，烏頭多用于痛證，見舌質(zhì)淡紅，舌苔白滑者。3方合用，以健脾溫陽、祛濕散寒、通絡(luò)化滯，兼用一些祛風(fēng)勝濕通脈之品，使邪氣得去，正氣得復(fù)，病情好轉(zhuǎn)[5]。
【病案5】 患者，女，66歲。主訴：勞累后四肢關(guān)節(jié)疼痛數(shù)年，加重半年。癥見明顯怕風(fēng)怕涼，雙手、雙膝時(shí)有腫脹疼痛。四肢酸痛發(fā)沉，乏力倦怠，時(shí)有頭頸脹痛，舌淡苔白，脈細(xì)。手及膝關(guān)節(jié)X線片示有骨質(zhì)增生改變，診斷為骨關(guān)節(jié)炎。處方：黑附片15 g（先煎）、干姜6 g、生甘草10 g、白芍30 g、木瓜15 g、熟地黃30 g、
防風(fēng)10 g、炒白術(shù)15 g、全蝎5 g、蜂房10 g、威靈仙15 g、地龍15 g、葛根15 g、藁本10 g、骨碎補(bǔ)15 g。服藥7劑后，癥狀明顯改善。
按語：患者年老體弱，肢體畏寒、困倦、發(fā)沉，故以脾腎陽虛為主要表現(xiàn)。周乃玉教授選用四逆湯加減治療，取得很好療效。
【病案6】 患者，女，35歲?；颊咦阍马槷a(chǎn)后3個(gè)月，哺乳與喂奶粉混合喂養(yǎng)孩子，月經(jīng)尚未至。自產(chǎn)后逐漸出現(xiàn)全身怕風(fēng)怕涼，不能受到任何風(fēng)吹，居所整日門窗緊閉，軀干、四肢肌膚不能有任何外露，汗出明顯。自訴受風(fēng)吹后皮膚、筋肉、骨節(jié)均疼痛，無明顯關(guān)節(jié)腫脹，無明顯晨僵，無發(fā)熱。就診當(dāng)日時(shí)值初夏，患者頭戴毛線帽，身穿羽絨服，足蹬棉靴，不敢進(jìn)入空調(diào)房間。醫(yī)生觸摸患者手臂，其汗液順流，但拒絕減少衣服?；颊咴谕庠鹤鋈鏅z查，均未見明顯異常。舌暗紅，苔黃略膩，脈弦細(xì)略數(shù)。處方：柴胡10 g、半夏10 g、生甘草10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、威靈仙15 g、佩蘭10 g、
藿香10 g、黨參10 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、浮小麥30 g、大棗10 g、郁金10 g、熟地黃20 g。
10劑，癥狀減輕。
按語：本例患者是一典型且較重的產(chǎn)后風(fēng)濕。根據(jù)其證候，舌脈，周乃玉教授認(rèn)為本患者病因病機(jī)為產(chǎn)后虧虛，氣血不調(diào)，營衛(wèi)失和，肝氣不暢。治療應(yīng)以調(diào)理氣血、調(diào)和營衛(wèi)、疏肝解郁、健脾化濕為主。選用柴胡加龍骨牡蠣湯，取其疏肝解郁、平肝潛陽、健脾理氣的作用，使樞機(jī)暢達(dá)，升降正常，氣血調(diào)和，濡養(yǎng)四肢百骸、經(jīng)絡(luò)臟腑[6]。
4 參考文獻(xiàn)
[1] 焦樹德.尫痹的辨證論治[J].中醫(yī)雜志，1992，33（3）：1.
[2] 施桂英.關(guān)節(jié)炎概要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：331.
[3] 單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒：痹證卷（下）[M].
北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.
[4] 王莒生.名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：5-15.
關(guān)鍵詞 清熱法 風(fēng)濕病恢復(fù)期 血沉 醫(yī)案
風(fēng)濕病類似于中醫(yī)的痹證，是指風(fēng)寒濕等邪混合侵襲人體，閉阻氣血所發(fā)的肢體、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)變形，累及臟腑的一類病證。
臨床上將此類疾病大致分為活動(dòng)期、恢復(fù)期、緩解期。風(fēng)濕病的恢復(fù)期理論上是指從癥狀、體征出現(xiàn)緩解，血清學(xué)及其他特異性檢查指標(biāo)開始改善起至癥狀、體征基本或全部消失，各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)基本控制或恢復(fù)正常的這一時(shí)期。但在跟隨導(dǎo)師胡蔭奇出診過程中，發(fā)現(xiàn)有些患者在這一時(shí)期癥狀、體征可以緩解，多數(shù)指標(biāo)恢復(fù)正常，但唯有紅細(xì)胞沉降率（ESR）簡稱血沉持續(xù)不降。對(duì)此導(dǎo)師提出獨(dú)到的見解，主張采用清熱解毒涼血合并清虛熱之法進(jìn)行治療，取得了良好療效。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血液是由多相系統(tǒng)組成的懸浮液，包括血細(xì)胞及血漿成分。血液有形成分的增多是影響血液粘度的主要成分。作為血液主要有形成分的紅細(xì)胞的聚集性是血液粘度的主要影響因素之一。紅細(xì)胞聚集性與紅細(xì)胞的沉降率亦有密切的關(guān)系，紅細(xì)胞聚集性愈強(qiáng)，血液粘度愈大，血沉愈快；反之則慢。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”（《靈樞•邪客篇》）。熱盛灼傷陰液，傷津耗液，影響血液的正常運(yùn)行。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》中所言“血受熱則煎成塊”。而導(dǎo)師使用虎杖、銀花、赤芍等解毒涼血之劑，同時(shí)酌情加用白薇、秦艽、生地、知母等清虛熱之品，其意在于清除余熱之邪，滋養(yǎng)陰液，改善血液運(yùn)行狀況，以達(dá)到治療目的。而現(xiàn)代藥理研究也已證明，這些藥物具有抗炎、解熱作用，同時(shí)赤芍具有擴(kuò)張血管作用。
如治李某某，男性，20歲。2009年8月9日初診。主訴：關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱2月余?；颊?月前周身大小關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱，疼痛。曾在某醫(yī)院就診，服藥不效。體溫未升高，未作心電圖。7月22日查：IgG 0.31AU/ml，IgM 0.14 AU/ml，IgA0.02 AU/ml，ASO陰性，ESR104mm/h，抗核抗體陰性。既往體健。刻診：面色如常，周身關(guān)節(jié)紅腫疼痛，以膝、肩、肘、腕關(guān)節(jié)尤甚。舌質(zhì)黯紅，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑細(xì)。中醫(yī)診斷：痹證，濕熱痹證。治法：清熱利濕通絡(luò)。處方：桂枝、苦參、連翹、秦艽各10g，生石膏（先下）、忍冬藤、青風(fēng)藤各30g，虎杖、生黃芪、草河車、漢防己、知母各15g，蜂房4.5g。此方服用28劑后，關(guān)節(jié)癥狀消失，查：ESR90mm/h，舌質(zhì)淡，苔薄白，少津，脈弦細(xì)。此時(shí)以清虛熱、涼血解毒為法。處方：虎杖、連翹、秦艽各10g，金銀花、知母、地骨皮、丹皮、丹參各15g，生地、威靈仙、青風(fēng)藤各20g。服藥7劑后，藥效平平，復(fù)查ESR無改變，在原方基礎(chǔ)上加重生地用量為30g，虎杖用量加重為15g，加用生黃芪15g。服藥14劑，復(fù)查ESR結(jié)果為36mm/h。之后仍突出養(yǎng)陰清虛熱之法，兼清熱涼血解毒，以鞏固療效。
收稿日期 2010-09-07
[關(guān)鍵詞] 風(fēng)濕?。幻庖咭种?；乙肝病毒；再激活
[中圖分類號(hào)] R512.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）03-0142-04
風(fēng)濕性疾病是一種常見的系統(tǒng)性疾病，如不及時(shí)采取有效的藥物治療，會(huì)導(dǎo)致全身多臟器的損害，嚴(yán)重者危及生命。目前主要的治療藥物為免疫抑制劑，且其中的糖皮質(zhì)激素是治療的基礎(chǔ)藥物。研究已證明免疫抑制劑會(huì)改變機(jī)體的免疫功能狀態(tài)，可能會(huì)使處于靜止?fàn)顟B(tài)或低水平復(fù)制狀態(tài)的病毒重新活躍復(fù)制，即再激活。我國是一個(gè)乙型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，總?cè)丝谥?0%～90%曾感染乙型肝炎病毒（HBV）[1]，一些存在慢性HBV感染或既往暴露于HBV的風(fēng)濕病患者免疫抑制劑的使用是必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)，治療上往往很矛盾，理應(yīng)引起我們的高度重視。本文旨在探討風(fēng)濕病患者使用免疫抑制劑過程中乙肝病毒再激活的發(fā)生情況及抗病毒治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2008年7月～2012年3月間在我院風(fēng)濕免疫科門診及住院的患者共26例，其中男11例，女15例，年齡13～61歲，平均36.4歲。包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）6例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）8例、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）6例、硬皮?。⊿Sc）2例、混合性結(jié)締組織?。∕CTD）1例、成人Still?。ˋOSD）3例。
1.2入選及分組標(biāo)準(zhǔn)
所有患者的診斷均符合2005年6月人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床診療指南——風(fēng)濕病分冊(cè)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者治療前常規(guī)查肝炎全套、乙肝兩對(duì)半（采用ELASA法）、肝功能及HBV-DNA（采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法，單位：拷貝/mL），根據(jù)結(jié)果分為三組：①HBV復(fù)制組：HBsAg陽性+HBV-DNA陽性（HBV-DNA>500）組13例；②HBV無復(fù)制組：HBsAg陽性+HBV-DNA陰性（HBV-DNA
1.3排除標(biāo)準(zhǔn)
①甲肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、戊肝病毒、庚肝病毒等重疊感染；②自身免疫性肝炎，嚴(yán)重脂肪肝或酒精性肝炎等可以引起肝功能損害的疾病；③免疫缺陷病；④肺結(jié)核。
1.4藥物使用情況
糖皮質(zhì)激素（為廣義的免疫抑制劑）和免疫抑制劑為風(fēng)濕病的基本用藥，上述所有患者因病情需要均需使用兩種免疫抑制劑聯(lián)合治療。糖皮質(zhì)激素及用法：潑尼松（0.5～1）mg/（kg·d）；免疫抑制劑及用法：甲氨蝶呤 10 mg qw、環(huán)磷酰胺 0.5/2 w、柳氮磺吡啶 0.75 bid、羥氯喹 0.2 bid、硫唑嘌呤 50 mg qd。
1.5治療方法
HBV復(fù)制組免疫抑制劑治療前一周加用拉米夫定；HBV無復(fù)制組免疫抑制劑治療前不加用抗病毒藥物，隨訪中如出現(xiàn)HBV-DNA轉(zhuǎn)陽則加用抗病毒藥物拉米夫定100mg/d；既往暴露組治療前不加用抗病毒藥物，隨訪中如出現(xiàn)HBsAg或HBV-DNA轉(zhuǎn)陽則加用拉米夫定；隨訪中HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，則停用抗病毒治療。上述三組隨訪中如出現(xiàn)肝功能損害則及時(shí)加用護(hù)肝藥物。
1.6觀察指標(biāo)
三組治療后每1～2個(gè)月查肝功能及HBV-DNA，既往暴露組每2個(gè)月復(fù)查乙肝兩對(duì)半，同時(shí)記錄患者的癥狀及體征的變化。定期復(fù)查ESR、CRP等反映風(fēng)濕性疾病活動(dòng)的指標(biāo)。
1.7 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
1.7.1 抗病毒治療效果評(píng)估 HBV-DNA轉(zhuǎn)陰指HBV-DNA
1.7.2 HBV再激活的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2] 免疫抑制劑使用期間或之后出現(xiàn)HBV-DNA濃度上升為使用前的10倍以上；或HBV-DNA由使用前的陰性轉(zhuǎn)為陽性，或HBV-DNA≥10×109拷貝/mL；或HBsAg陰性、抗HBc陽性者HBsAg轉(zhuǎn)陽或HBV-DNA變?yōu)殛栃浴?/p>
1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，P
2結(jié)果
2.1 HBV復(fù)制組
有13例，接受免疫抑制劑治療前1周加用拉米夫定100 mg/d，隨訪期間有11例在治療后2.5～8個(gè)月（平均5.2個(gè)月）轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率85%；有2例（15%）在治療后出現(xiàn)HBV-DNA逐漸下降，開始下降時(shí)間分別出現(xiàn)在第2個(gè)月、第4個(gè)月，最高較治療前下降3×104拷貝/mL，隨訪期間一直未轉(zhuǎn)陰，這2例患者治療前HBV-DNA均大于1×105拷貝/mL。13例患者中有4例患者治療期間出現(xiàn)肝功能損害，但轉(zhuǎn)氨酶均在正常值的2倍以下，經(jīng)護(hù)肝治療后肝功能均恢復(fù)正常。
2.2 HBV無復(fù)制組
有11例，經(jīng)免疫抑制劑治療后有4例（36%）在治療后4～10個(gè)月（平均6.5個(gè)月）出現(xiàn)HBV-DNA轉(zhuǎn)陽，且轉(zhuǎn)陽時(shí)HBV-DNA均大于1×103拷貝/mL，加用拉米夫定治療后均轉(zhuǎn)陰，其中3例同時(shí)或隨后出現(xiàn)肝功能損害，但臨床無相應(yīng)不適癥狀，經(jīng)積極護(hù)肝治療后肝功能均恢復(fù)正常；7例（64%）在隨訪期間HBV-DNA一直陰性。
2.3 既往暴露組
有2例，隨訪期間有1例在治療后第6個(gè)月出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陽，同時(shí)出現(xiàn)肝功能損害，轉(zhuǎn)氨酶大于正常值的2倍以上，第10個(gè)月后出現(xiàn)HBV-DNA轉(zhuǎn)陽，予拉米夫定及護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)正常，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。另1例在隨訪期間HBsAg一直陰性。
2.4 三組患者乙肝病毒再激活及抗病毒療效情況
見表1。
表1 三組患者乙肝病毒再激活及抗病毒療效情況
2.5 5例發(fā)生乙肝再激活患者的臨床資料
見表2。
表2 5例發(fā)生乙肝再激活患者的臨床資料
注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎
3討論
免疫抑制劑可導(dǎo)致HBV再激活已得到公認(rèn)。具體機(jī)制為：給予免疫抑制劑后，機(jī)體的免疫力受到抑制，HBV大量復(fù)制，感染更多的肝細(xì)胞；當(dāng)免疫抑制劑減量或停藥后，機(jī)體免疫力逐漸恢復(fù)，迅速發(fā)生機(jī)體對(duì)受HBV感染的肝細(xì)胞的免疫殺傷[3]；糖皮質(zhì)激素更易引起HBV再激活，它能作用于HBV中控制病毒復(fù)制和轉(zhuǎn)錄活性的皮質(zhì)激素應(yīng)答元件，從而直接促進(jìn)HBV復(fù)制[4]。而免疫抑制劑是治療風(fēng)濕性疾病的主要藥物，故風(fēng)濕病患者合并有HBsAg陽性時(shí)，在治療過程中勢(shì)必可能會(huì)導(dǎo)致HBV復(fù)制活躍。近年來國外已陸續(xù)有報(bào)道。Calabres等[5]報(bào)道在小劑量潑尼松聯(lián)合免疫抑制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎過程中出現(xiàn)乙肝再激活。對(duì)38例風(fēng)濕病合并慢性乙肝感染患者隨訪發(fā)現(xiàn)18%的患者出現(xiàn)HBV復(fù)制活躍，其中87.5%的患者使用了不同劑量的糖皮質(zhì)激素和一種免疫抑制劑[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBV無復(fù)制組及既往暴露組在免疫抑制劑治療過程中有5例發(fā)生再激活，患者HBV再激活后經(jīng)抗病毒治療，均出現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陰。提示我們一旦出現(xiàn)再激活，需及時(shí)加用抗病毒治療。
但尚無相關(guān)報(bào)道證實(shí)何種免疫抑制劑與HBV再激活關(guān)系最密切。從目前的報(bào)道看：羥氯喹、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、柳氮磺吡啶單藥都會(huì)引起HBV再激活[7，8]。2009年國內(nèi)的葉華等[9]學(xué)者首次對(duì)合并慢性HBV感染的風(fēng)濕性疾病患者用藥安全性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示MTX（≤10mg/周）或LEF（10mg/d）對(duì)HBV復(fù)制的影響較小。本研究從5例發(fā)生乙肝再激活患者的臨床資料中觀察到：有4例均使用了糖皮質(zhì)激素，所使用的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤及柳氮磺吡啶。這與以往學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。
HBV再激活常發(fā)生于HBsAg陽性的患者，但人體感染HBV后，即使HBsAg消失， 處于HBsAg陰性期間，肝內(nèi)仍可能存在低水平HBV復(fù)制[10]，使用免疫抑制劑后出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陽或HBV DNA轉(zhuǎn)陽。這也是本課題設(shè)計(jì)觀察既往暴露組的原因。我們共觀察了既往暴露患者2例，其中1例為SLE患者，在使用足量激素及硫唑嘌呤聯(lián)合治療后第6個(gè)月出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陽，第10個(gè)月后出現(xiàn)HBV-DNA轉(zhuǎn)陽，給予抗病毒治療后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。提醒我們對(duì)既往感染的患者的HBV再激活不容忽視，免疫抑制劑治療過程中需密切監(jiān)測(cè)乙肝兩對(duì)半及HBV-DNA情況，及時(shí)采取措施，防止嚴(yán)重的肝損害發(fā)生。
亞太肝病學(xué)會(huì)（APASL）、歐洲肝臟研究會(huì)（EASL）及我國的慢性乙型肝炎防治指南[11]均推薦：對(duì)因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑（特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素） 治療的HBsAg陽性者， 即使HBV-DNA 陰性和ALT 正常，也應(yīng)在治療前即開始服用拉米夫定。到目前為止風(fēng)濕領(lǐng)域尚無對(duì)風(fēng)濕病患者免疫抑制劑治療中預(yù)防HBV再激活的指南或共識(shí)。Kalyoncu等[12]對(duì)11例HBsAg（+）的風(fēng)濕病患者做了平均13.8個(gè)月的隨訪研究顯示：風(fēng)濕性疾病患者預(yù)防使用抗病毒治療可以降低乙肝再激活的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)HBV無復(fù)制組11例中有4例在治療后的4～10個(gè)月（平均6.5個(gè)月）出現(xiàn)HBV-DNA轉(zhuǎn)陽，可見再激活可在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)。提示我們對(duì)這部分患者可能需進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療。
已有研究證明拉米夫定是目前我國抗HBV治療的一線藥物，且療效肯定[13]，本研究在HBV復(fù)制組接受免疫抑制劑治療前1周加用拉米夫定100mg/d，11例轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率85%；2例在治療后HBV-DNA逐漸下降。但長期使用拉米夫定預(yù)防性抗病毒治療，其耐藥率會(huì)隨著時(shí)間的延長而逐年遞增。有報(bào)道表明，對(duì)拉米夫定耐藥者加用阿德福韋酯可獲得滿意效果。本研究中HBV復(fù)制組患者治療前使用拉米夫定抗病毒治療后有11例在治療后2.5～8個(gè)月（平均5.2個(gè)月）轉(zhuǎn)陰，有2例在治療后第2個(gè)月、第4個(gè)月出現(xiàn)HBV-DNA逐漸下降，隨訪期間一直未轉(zhuǎn)陰，提示我們可能出現(xiàn)了耐藥情況，需更改抗病毒藥物，提高抗病毒的療效。
總之，合并乙型病毒性肝炎的風(fēng)濕病患者使用免疫抑制劑治療可能會(huì)導(dǎo)致HBV再激活，在臨床中應(yīng)引起高度重視。風(fēng)濕病免疫抑制劑治療過程中需定期密切監(jiān)測(cè)HBV-DNA水平，一旦出現(xiàn)再激活則需及時(shí)采取抗病毒治療。對(duì)于HBsAg陽性同時(shí)HBV-DNA陰性的風(fēng)濕病患者，免疫抑制劑治療前可能需進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療。不能忽視既往暴露的患者，需密切監(jiān)測(cè)乙肝兩對(duì)半及HBV-DNA的變化。
[參考文獻(xiàn)]
[1] Custer B， Sullivan SD， Hazlet TK， et al. Global epidemiology of hepatitis B virus[J]. J Clin Gastroenterol， 2004， 38（10 Suppl）：S158-168.
[2] Yeo W， Chan PK， Zhong S， et al. Frequency of hepatitis B virus rectivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy： A prospective study of 626 patients with identification of risk factors[J]. J Med Virol，2000，62（3）：299-307.
[3] Lalazar G， Rund D， Shouval D. Screening， prevention and treatment of viral hepatitis B reactivation in patients with haematological malignancies[J]. Br J Haematol， 2007， 136（5）：699-712.
[4] Tur KR， Burk RD， Shaul Y， et al. Hepatitis B virus DNA contains a glucocorticoid responsive element[J]. Proc Natl Acad Sci USA，1986，83：1627 -1631.
[5] Calabrese LH， Zein NN，Vassilopoulos D. Hepatitis B virus（HBV） reactivation with immunosuppressive therapy in rheumatic diseases：assessment and preventive strategies[J]. Ann Rheum Dis，2006， 65： 983-989.
[6] Thong BY，Koh ET，Chng HH，et al. Outcomes of chronic hepatitis B infection In oriental patients with rheumatic diseases[J]. Ann Acad Med Singapore，2007，36（2）：100-105.
[7] Mok MY，Ng WL，Yuen MF，et al. Safety of disease modifying antirheumatic agents in rheumatoid arthrit is patients with chronic viral hepatitis[J]. Clin Exp Rheumatol，2000， 18：363-368.
[8] Thong BY， Koh ET， Chng HH，et al. Outcomes of chronic hepatitis B infection in Oriental patients with rheumatic diseases[J]. Ann Acad Med Singapore，2007，36（5）：100-105.
[9] 葉華， 陳適， 栗占國. 風(fēng)濕病合并慢性乙型肝炎病毒感染患者用藥安全性的臨床研究[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2009，13（5）：324-327.
[10] 王蜀強(qiáng)，江南. 免疫抑制劑致乙型肝炎病毒再激活研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（3）：106-108.
[11] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì). 慢性乙型肝炎防治指南[J]. 中華肝臟病雜志， 2005， 13（12）： 881-891.
2 白芷外敷聯(lián)合常規(guī)藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察
3 改善病情抗風(fēng)濕藥物不同組合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察
4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不同階段瘦素及瘦素受體系統(tǒng)水平的變化
5 難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的免疫凈化治療及護(hù)理
6 烏龍丹對(duì)大鼠膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎的影響
7 寒痹康湯對(duì)膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜細(xì)胞NF-κB表達(dá)的影響
8 遼寧地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候規(guī)律的回顧性研究
9 健康教育聯(lián)合藥物治療對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量的影響
10 通督調(diào)神法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴抑郁癥療效觀察
11 加味黃芪桂枝五物湯治療長期服用糖皮質(zhì)激素類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者26例臨床觀察
12 婁多峰教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
13 張鳴鶴教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)
14 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血管靶向性治療策略
15 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎使用糖皮質(zhì)激素治療后的中醫(yī)治療探討
16 雷公藤多甙片在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用
17 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)與治療研究進(jìn)展
參考文獻(xiàn)著錄格式
[1] 李雯燕，宋國平，曹麗霞，等.桂芍知母湯聯(lián)合來氟米特治療急性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：12-14.
[2] 邱明山，徐明，陳進(jìn)春，等.白芷外敷聯(lián)合常規(guī)藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：15-18.
[3] 郭雨凡，武劍，王鳴軍.改善病情抗風(fēng)濕藥物不同組合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：19-21.
[4] 吳茂春，薛原，林星，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不同階段瘦素及瘦素受體系統(tǒng)水平的變化[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：22-25.
[5] 尹銀定，石曉峰，葉婷香，等.難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的免疫凈化治療及護(hù)理[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：26-28.
[6] 李澤光，梁華，黃吉峰，等.烏龍丹對(duì)大鼠膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎的影響[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：29-31.
[7] 龐學(xué)豐，王乾，吳燕紅，等.寒痹康湯對(duì)膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜細(xì)胞NF-κB表達(dá)的影響[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：32-34.
[8] 邢麗麗，高明利.遼寧地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候規(guī)律的回顧性研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：35-38.
[9] 于文廣，徐金芝，張魯陽.健康教育聯(lián)合藥物治療對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量的影響[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：39-40.
[10] 許玉霞.通督調(diào)神法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴抑郁癥療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：41-42.
[11] 林志宏，許鞏固.加味黃芪桂枝五物湯治療長期服用糖皮質(zhì)激素類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者26例臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：43-44.
[12] 李滿意，婁玉鈐，楊林江.婁多峰教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：45-50.
[13] 張立亭，婁俊東.張鳴鶴教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：51-52.
[14] 楊敏，呼永河，郭明陽，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血管靶向 性治療策略[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：53-57.
[15] 楊昆蓉，舒然，許東云，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎使用糖皮質(zhì)激素治療后的中醫(yī)治療探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：58-59.
西醫(yī)：病因無關(guān)，但濕冷會(huì)加重病情
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任楊岫巖教授介紹說，風(fēng)濕病其實(shí)是一大類疾病的總稱，包括骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、紅斑狼瘡、皮肌炎、血管炎、白塞病、痛風(fēng)等。其中，天氣變化對(duì)病情有明顯影響的主要是關(guān)節(jié)受到損害的疾病。在這幾種病中，骨關(guān)節(jié)炎與年齡及關(guān)節(jié)長期負(fù)重有關(guān)，痛風(fēng)與飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致血尿酸增高有關(guān)，其他風(fēng)濕病的病因并不明確，可能與遺傳、免疫有關(guān)，但不認(rèn)為與“風(fēng)”和“濕”有關(guān)。
楊岫巖教授解釋說，風(fēng)濕病人之所以在潮濕、寒冷的環(huán)境會(huì)加重病情，是因?yàn)殛P(guān)節(jié)腔內(nèi)沒有血液循環(huán)，抗寒能力差，在濕冷環(huán)境癥狀會(huì)加重。另外，長期處于寒冷環(huán)境者，會(huì)促使關(guān)節(jié)軟骨變性，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。對(duì)于一些風(fēng)濕病人的關(guān)節(jié)痛像天氣預(yù)報(bào)，楊岫巖教授的解釋是，已經(jīng)出現(xiàn)了損害的骨關(guān)節(jié)，對(duì)天氣變化出現(xiàn)過敏反應(yīng)和關(guān)節(jié)囊對(duì)氣壓變化的敏感。天氣變化時(shí)，一些曾經(jīng)骨折的部位會(huì)出現(xiàn)疼痛，一些外傷遺留的疤痕會(huì)發(fā)癢，都是同樣的道理。
由此可見，從西醫(yī)的角度看，“風(fēng)”和“濕”不是風(fēng)濕病的主要原因，而潮濕和寒冷的環(huán)境對(duì)關(guān)節(jié)炎是有害的。因此，建議風(fēng)濕病人在潮濕和寒冷的季節(jié)使用電熱毯，以下肢和腰部酸痛為主的風(fēng)濕病，可用“單人床”的電熱毯打橫鋪在大床的下半端，既干燥保暖，又起到理療的功效，是經(jīng)濟(jì)實(shí)用的保健方法。
中醫(yī)：正氣不足、外感風(fēng)寒濕熱之邪所致
中醫(yī)又是如何看待風(fēng)濕??？廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科主任林昌松主任醫(yī)師介紹說，中醫(yī)對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)已有兩千多年歷史，早在《內(nèi)經(jīng)?痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹也?！敝嗅t(yī)風(fēng)濕病多歸屬于“痹病”范疇，認(rèn)為由風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生痰濕、淤血或熱毒，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)以肢體、關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨的疼痛、麻木、酸楚、腫脹、僵直、變形及活動(dòng)受限為主要特征的一大類病癥。這是中醫(yī)風(fēng)濕病的概念。
林昌松解釋說，中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)濕病發(fā)生的根本原因在于人體正氣不足（包括肝腎虧虛、氣血不足、脾胃功能虛弱），這個(gè)內(nèi)因夾雜著外界風(fēng)寒濕邪，在兩方互相作用下，就誘發(fā)了風(fēng)濕病。這與西醫(yī)對(duì)風(fēng)濕病的看法并不矛盾，兩者是不同的理論體系，其實(shí)是不具可比性的。
“不死的癌癥”也可以優(yōu)質(zhì)生活
關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、早晨起來關(guān)節(jié)僵硬……類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（又稱“類風(fēng)濕”）讓無數(shù)的患者苦不堪言，有人用“不死的癌癥”、“活著的僵尸”來形容這些患者。有數(shù)據(jù)顯示，目前我國大陸地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.2%～0.36%，患者超過500萬。風(fēng)濕病治療專家表示，通過早干預(yù)、規(guī)范治療，大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可以達(dá)到病情完全緩解，或控制病情的效果，而且中醫(yī)和西醫(yī)的治療并不矛盾，兩者可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有機(jī)結(jié)合起來，讓患者過上有質(zhì)量的生活。
早干預(yù)可避免關(guān)節(jié)變形
楊岫巖介紹說，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種免疫紊亂導(dǎo)致的疾病，可以發(fā)生在任何年齡、侵犯任何關(guān)節(jié)，但最常侵犯的關(guān)節(jié)有三組――腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)。如果這三組關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，那就要高度懷疑是否為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，及時(shí)到醫(yī)院的風(fēng)濕專科就醫(yī)。醫(yī)生會(huì)開具血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等相關(guān)檢查，來確診是否為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
早診斷、早干預(yù)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有特別重要的意義。楊岫巖解釋，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腫痛、僵硬如果得不到控制，就會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)的損害，進(jìn)而發(fā)展為關(guān)節(jié)的變形，最終失去功能導(dǎo)致殘廢。早期有效的治療，不但可以將病情的進(jìn)展控制住，避免發(fā)生骨質(zhì)損害、關(guān)節(jié)變形和喪失功能，還有可能達(dá)到完全緩解，恢復(fù)到“無病狀態(tài)”。
消炎止痛藥無法阻止病情進(jìn)展
以往，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療通常首選消炎止痛藥，再不行就用激素。然而學(xué)術(shù)界已經(jīng)證明，消炎止痛藥無法阻止病情進(jìn)展，激素更成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的“鴉片”，不少患者通過激素緩解疼痛，卻招來骨質(zhì)疏松、感染、糖尿病、體型改變等副作用。依靠激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過疾病本身。
楊岫巖介紹說，目前生物制劑的應(yīng)用是近年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的一個(gè)革命性的進(jìn)展，其療效明確、起效快速，對(duì)于嚴(yán)重的和頑固的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，療效顯著，但同時(shí)存在價(jià)格昂貴與容易感染等問題。
中西醫(yī)可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)
林昌松介紹說，中醫(yī)治療風(fēng)濕病與西醫(yī)并不矛盾，兩者各有優(yōu)勢(shì)，其實(shí)是可以形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的。西醫(yī)藥的特點(diǎn)是起效快、藥效強(qiáng)，如果病情發(fā)展較快、病情較重，西醫(yī)藥的干預(yù)治療是非常重要的。不過，西藥的副作用相對(duì)較大，在使用西藥的同時(shí)配合中藥治療，可以起到減毒增效的作用。
中醫(yī)中藥的特點(diǎn)是起效比較緩慢，但其優(yōu)勢(shì)是能長期服用，遠(yuǎn)期療效會(huì)越來越好。對(duì)于已經(jīng)開始西醫(yī)藥治療的患者，除非不能耐受，并不建議隨意停藥而單純用中醫(yī)治療，因?yàn)橛盟庨g斷、治療不規(guī)范，可導(dǎo)致病情出現(xiàn)反復(fù)，當(dāng)頻繁復(fù)發(fā)時(shí)，就可能因?yàn)椴∏檫M(jìn)展等原因而增大治療難度。
風(fēng)濕病在我國發(fā)病率較高，致殘率也高，嚴(yán)重地威脅著人們的身體健康以及工作和生活。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，全國患有風(fēng)濕病的人數(shù)大約占總?cè)丝诘?0％，50～60歲這一年齡段的發(fā)病率為30％，而60歲以上風(fēng)濕骨病的發(fā)病率為50％。風(fēng)濕骨病已經(jīng)成為威脅全民健康的疾病之一。
風(fēng)濕一詞源于古希臘，是指以肌肉、關(guān)節(jié)疼痛為主的一類疾病。中醫(yī)認(rèn)為：陰陽失調(diào)，百病叢生。屬痹癥一類，指風(fēng)和濕兩種病邪結(jié)合所致的病癥。
風(fēng)濕在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不是指某一種特定的疾病，是指一大類病因各不相同但共同點(diǎn)為累及關(guān)節(jié)及周圍軟組織，包括肌、韌帶、滑囊、筋膜的疾病。包括強(qiáng)直性脊柱炎、粘附性肩囊炎、骨性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、濕性心臟病等。
風(fēng)濕病的主要癥狀
風(fēng)濕病在發(fā)病的時(shí)候常常都是伴有關(guān)節(jié)疼痛，會(huì)打亂正常的生活節(jié)奏。風(fēng)濕病發(fā)病時(shí)表現(xiàn)病癥主要有5點(diǎn)：
1 雷諾氏征：指(趾)端遇冷或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)發(fā)白，然后發(fā)紫、發(fā)紅或伴有指(趾)端的麻木、疼痛，嚴(yán)重的可有皮膚潰破，可見于硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
2 常有自身抗體血液指標(biāo)異常：抗核抗體、抗ds－DNA抗體、抗ENA抗體、抗血小板抗體、抗心磷脂抗體、類風(fēng)濕因子等。
3 不規(guī)則發(fā)熱：一般無寒顫，抗生素?zé)o效，同時(shí)血沉快。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人斯帝爾病、急性嗜中性發(fā)熱性皮病、脂膜炎等，均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。
4 疼痛：風(fēng)濕病疼痛起源于關(guān)節(jié)及其附屬結(jié)構(gòu)的疼痛最為常見，不過肢體和軀干部位的疼痛也可見于內(nèi)臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變。
5 皮膚黏膜癥狀：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎／多肌炎、白塞病、脂膜炎、干燥綜合征可有皮疹、光敏感、口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼部癥狀、網(wǎng)狀青紫、皮膚潰瘍等。
專家特別提醒：有些風(fēng)濕病特別是自身免疫性結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等可有多個(gè)器官的損害，如表現(xiàn)為心肌炎、腎臟損害、血液系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等，因此一定要及時(shí)治療。
此外，專家介紹患上這種病，一定要到正規(guī)醫(yī)院積極治療，切忌以下4種行為的發(fā)生：
1 早期不在乎，認(rèn)為自己會(huì)好。有的人早期只有一個(gè)手指、足趾或腰、背，髖關(guān)節(jié)疼痛，但卻不在乎，等到病重了才去醫(yī)院，結(jié)果容易失去最佳治療時(shí)機(jī)。
2 為圖省錢或方便，看街頭小廣告到非正規(guī)診療機(jī)構(gòu)吃所謂的“祖?zhèn)髅胤健?。由于不知道“秘方”中含有的藥物成分，吃藥后癥狀看似緩解了，病人就認(rèn)為有“療效”，其實(shí)往往會(huì)掩蓋病情。
3 “見好就收”，治療不徹底。有的病人治療效果很好，但是一見病痛減輕，就停止治療，等再犯病時(shí)再治療，結(jié)果使病情不斷發(fā)展，越來越重。
4 未經(jīng)醫(yī)生診斷，自己亂吃藥，導(dǎo)致各種不良后果。
預(yù)防風(fēng)濕病
國內(nèi)醫(yī)學(xué)權(quán)威洪昭光曾說，人不是死于疾病，而是死于無知。由此可見，提前做好預(yù)防與治療，將避免很多悲劇。
1 《內(nèi)經(jīng)》說“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊、其氣必虛”。因此，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)，抗御風(fēng)寒濕邪侵襲的能力比一般沒經(jīng)過體育鍛煉者強(qiáng)得多。
2 避免風(fēng)寒濕邪侵襲。大部分病人發(fā)病前或疾病復(fù)發(fā)前都有汗出當(dāng)風(fēng)涼、接觸冷水等病史。春季雨水較多，是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)季節(jié)，要防止受寒、淋雨和受潮，關(guān)節(jié)處要注意保暖，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等：夏季暑熱當(dāng)令，不要貪涼受露，暴飲冷飲等：秋季氣候干燥，但秋風(fēng)送爽，天氣轉(zhuǎn)涼，要防止受風(fēng)寒侵襲：冬季寒風(fēng)刺骨，注意保暖：要正確進(jìn)行美容護(hù)膚。另外，如在水、濕、潮、冷的環(huán)境中工作的，一定要注意使用勞動(dòng)保護(hù)用品，勞動(dòng)時(shí)或勞動(dòng)后，不可乘熱身汗出便入水洗浴。墊褥、被蓋應(yīng)勤洗曬，以保持清潔和干燥，勞動(dòng)出汗，當(dāng)心風(fēng)吹，內(nèi)衣汗?jié)窈髴?yīng)及時(shí)更換洗凈。
3 注意勞逸結(jié)合。飲食有節(jié)、起居有常，不安作勞是強(qiáng)身保健的主要措施：過度勞累，正氣損，風(fēng)寒濕邪可乘虛而入。
4 保持正常的心理狀態(tài)。有一些患者是由于精神受刺激，過度悲傷，心情壓抑等而誘發(fā)本病的：而在患本病之后，情緒的波動(dòng)又往往使病情加重。因此，保持正常的心理狀態(tài)，對(duì)維持機(jī)體的正常免疫功能是重要的。
5 預(yù)防和控制感染。有些類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是在患了扁桃體炎、咽喉炎、鼻竇炎、慢性膽囊炎、齲齒等感染性疾病之后而發(fā)病的。所以，預(yù)防感染和控制體內(nèi)的感染病灶也很重要。
冬病夏治對(duì)付風(fēng)濕病
風(fēng)濕病，中醫(yī)稱為“沉疴痼疾”，西醫(yī)則形容它是“不死的癌癥”?；疾≌卟粌H疼痛難忍，酸麻難受，行動(dòng)不便，嚴(yán)重者甚至致殘、癱瘓，不僅自己痛苦不堪，還長年拖累家人。
“寒徹骨，痛錐心”是許多風(fēng)濕骨病患者的切身感受，然而面對(duì)治療，許多患者往往采取十分被動(dòng)的態(tài)度，總是等到疼痛難忍時(shí)才去就醫(yī)，所以，一般情況下冬季是風(fēng)濕骨病患者治療的高峰季節(jié)，很多老病號(hào)每年都重復(fù)著同樣的治療方式、遵循相同的治療時(shí)間，結(jié)果卻是久治不愈漸成頑疾。
炎炎夏季時(shí)令，陽氣旺盛，陰寒之氣消減，是治療風(fēng)濕病最好時(shí)機(jī)。冬病夏治就是利用春夏季氣溫高，機(jī)體陽氣充沛的有利時(shí)機(jī)，調(diào)整人體的陰陽平衡，使一些宿疾得以恢復(fù)。順應(yīng)“天人相應(yīng)”是治療風(fēng)濕病千載難逢的好時(shí)機(jī)。
運(yùn)動(dòng)療法鞏固風(fēng)濕病
專家說：得了風(fēng)濕病，除了接受好的治療，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)風(fēng)濕病也是有好處的。
1 風(fēng)濕病患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉是非常重要的。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者首先受到破壞的就是關(guān)節(jié)，而關(guān)節(jié)的融合強(qiáng)直是患者致殘的主要原因，如懼怕疼痛而不能鍛煉時(shí)，則需要堅(jiān)強(qiáng)的毅力甚至需加服止痛藥來進(jìn)行，如關(guān)節(jié)自主活動(dòng)受限，也可由他人幫助在溫?zé)岷桶茨ο逻M(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。
2 風(fēng)濕病患者可根據(jù)自己的病情選擇其整體或局部鍛煉的種類或方式，有計(jì)劃的實(shí)施。例如：太極拳、輕體操、散步、慢跑、快步走、爬樓梯等，要根據(jù)自己的關(guān)節(jié)障礙程度酌情選用，不要強(qiáng)求。
3 風(fēng)濕病患者鍛煉時(shí)，要循序漸進(jìn)，貴在堅(jiān)持，每次15～30分鐘，當(dāng)某些關(guān)節(jié)因病變主動(dòng)活動(dòng)有困難時(shí)，可在他人幫助下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。如伸展肢體關(guān)節(jié)部位的活動(dòng)，也可用彈性帶、彈簧鍛煉握力，拉力。也可通過自行車、步行器等運(yùn)動(dòng)器械來鍛煉，改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。使肌肉得到合理鍛煉，以防止肌肉萎縮。
西醫(yī)對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)
風(fēng)濕病，是以疼痛為主要癥狀，累及骨、關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚、血管等組織的一大類疾病。其包括范圍甚廣，國內(nèi)外將其分為十大類200多種疾病，常見的有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、皮肌炎、干燥綜合征、紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、軟組織損傷等疾病。大部分西醫(yī)風(fēng)濕病的病因不明，多認(rèn)為與免疫、感染、遺傳等因素有關(guān)。目前臨床用于治療風(fēng)濕病的西醫(yī)藥物有以下幾類：
第一類非甾體抗炎藥，如阿司匹林、雙氯滅痛、消炎痛、扶他林、西樂葆、奈普生等，這類藥物多對(duì)胃腸道有明顯的刺激作用，以惡心、胃痛、燒心等為主要副作用。
第二類為慢作用藥或叫改變病情藥，如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、環(huán)磷酰胺、青霉胺等。本類藥物多對(duì)造血系統(tǒng)、肝臟、腎臟等有毒性反應(yīng)，如引起白細(xì)胞、血小板減少，轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿等肝腎功能損害。第三類糖皮質(zhì)激素，若長期、不正規(guī)使用，會(huì)造成虛胖、滿月臉、水牛背，還會(huì)誘發(fā)感染、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、高血壓病、糖尿病等。西醫(yī)治療的特點(diǎn)之一是辨?。ú∶┱撝?、對(duì)癥處理（指癥狀）。擅長于依賴現(xiàn)代檢測(cè)儀。當(dāng)西藥的副作用被越來越多的醫(yī)學(xué)工作者所認(rèn)識(shí)，當(dāng)西醫(yī)對(duì)風(fēng)濕病等慢性病束手無策時(shí)，中醫(yī)就顯得非常重要了。西醫(yī)學(xué)的另外一個(gè)不足之處在于：如果對(duì)某個(gè)病的機(jī)制沒有搞清楚，那就意味著西醫(yī)臨床無從下手。就如風(fēng)濕病的病因病理西醫(yī)至今不清楚，所以無法對(duì)因治療。從這個(gè)意義上講，中醫(yī)的東西（如針灸和中藥等）非常值得挖掘和利用。
中醫(yī)對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)
風(fēng)濕病也稱痹證、痹病，是人體正氣不足或臟腑功能失調(diào)，風(fēng)寒濕熱燥等邪為患，痰濁瘀血留滯，引起的經(jīng)脈氣血不通不榮，出現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利等，甚則關(guān)節(jié)變形、肢體痿廢或累及臟腑為特征的一類疾病的總稱。病變部位多在皮肉脈筋骨。臨床多有慢性、反復(fù)發(fā)作性、漸進(jìn)性特點(diǎn)，屬疑難病證之一?！氨浴弊鳛椴∶?，有廣義、狹義之分。廣義之痹泛指機(jī)體為病邪閉阻，而致氣血運(yùn)行不利，或臟氣不宣所發(fā)生的各種病證。狹義之痹即指“痹證”、“痹病”、“風(fēng)濕病”，其又可分為風(fēng)痹、熱痹、濕痹、痛痹……多種痹病。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱風(fēng)濕病為“痹”，而漢?張仲景倡用“風(fēng)濕”一名。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為先天稟賦不足，正氣虧虛，感受風(fēng)寒濕熱之邪，痹阻于肌肉、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)之間，使氣血運(yùn)行不暢，痹久累及肝腎，傷及筋骨而導(dǎo)致本病。婁多峰教授將其基本病因病機(jī)概括為虛、邪、瘀。
中西醫(yī)治療風(fēng)濕病的不同
中西醫(yī)的最根本區(qū)別不是在于形式，而是治病的思想方法的不同，即理論體系不同。兩者具體的區(qū)別在于整體和局部、宏觀和微觀。中醫(yī)（屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)）把人看成一個(gè)完整的系統(tǒng)，是一個(gè)始終處于相對(duì)平衡狀態(tài)的有機(jī)生命體。這個(gè)生命體本身有自我防御、自我修復(fù)功能。因此，中醫(yī)的主要工作，就是激發(fā)生命體的潛在能量，發(fā)揮人體自身力量來治療疾病。而西醫(yī)（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)）則把每一個(gè)病癥看成具體而微的，仔細(xì)研究每一個(gè)病癥的特點(diǎn)，并針對(duì)病因進(jìn)行直接治療。
中醫(yī)的用藥也與西醫(yī)完全不同，中醫(yī)對(duì)于相同的病不同的人，用藥是不同的，同一個(gè)人在不同的患病時(shí)期用藥也是不同的，是根據(jù)病人當(dāng)時(shí)的情況綜合考慮，靈活運(yùn)用。中醫(yī)辨證論治中有“同病異治，異病同治”之說，對(duì)證用藥有“一病多方”、“多病一方”的招數(shù)。如同為關(guān)節(jié)疼痛，病證有寒證和熱證的不同，治法有溫經(jīng)散寒止痛與清熱通絡(luò)止痛之分。中醫(yī)臨床治療強(qiáng)調(diào)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，攻實(shí)補(bǔ)虛，扶正祛邪。中藥也以天然草藥為主。中醫(yī)用藥有“君、臣、佐、使”之說，靈活多變，尋求最佳組合，最大限度減輕毒副作用。中醫(yī)的醫(yī)學(xué)模式涉及生物、心理、環(huán)境等。
中醫(yī)治療風(fēng)濕病最大優(yōu)勢(shì)是辨證治療。診斷風(fēng)濕病是一個(gè)復(fù)雜的過程，而中醫(yī)醫(yī)師可以通過辨證施治做出中醫(yī)診斷給予治療，并且往往能取得良好的效果。還有一些患者在大劑量、長期使用激素及免疫抑制劑后，會(huì)出現(xiàn)很多不良反應(yīng)，減藥或停藥過程中病情易反復(fù)。而中藥通過全身調(diào)理則可以明顯減少藥物不良反應(yīng)和激素減量時(shí)病情的反跳。對(duì)于一些西藥過敏的或已經(jīng)不能再使用西藥的患者，中藥治療則更為重要了?，F(xiàn)在人類對(duì)風(fēng)濕病的解決方法雖然多，而且療效迅速，但副作用有時(shí)比原發(fā)病更重，更能影響人體健康。關(guān)于免疫功能的調(diào)整，目前，人類還沒有找到一種藥物或方法能在較短時(shí)間內(nèi)使紊亂的機(jī)體免疫功能恢復(fù)至正常狀態(tài)，但是，在長期的臨床實(shí)踐和辛勤的研究中，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了不少能對(duì)機(jī)體的免疫功能發(fā)揮良好刺激作用的藥物和因素，如精確的中醫(yī)藥辨證論治、針灸的辨證治療、良好的精神狀態(tài)、健康和諧的環(huán)境、適宜的運(yùn)動(dòng)及合理的飲食等。其中的中醫(yī)藥辨證論治較為重要，已經(jīng)被大多數(shù)學(xué)者接受，并形成了共識(shí)，因?yàn)樗坏Ч_切，而且副作用小或無副作用。但要強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：其一是中醫(yī)藥必須辨證論治，絕不能用一方一藥套用所有風(fēng)濕病人；其二是湯藥難煎難吃，須進(jìn)一步改為現(xiàn)代易服用的劑型。
【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病；辨證論治；辨病論治；相互關(guān)系
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.01.018
辨病論治和辨證論治歷來是中醫(yī)爭論的焦點(diǎn)?？v觀風(fēng)濕病的發(fā)展歷史會(huì)給我們哪些啟示？本文從風(fēng)濕病的歷史與現(xiàn)狀闡述如下。
1 風(fēng)濕病歷史發(fā)展不同時(shí)期的辨證和辨病的特點(diǎn)
1.1 內(nèi)經(jīng)時(shí)期明確疾病概念、奠定辨病論治基礎(chǔ)、產(chǎn)生辨證論治的萌芽 中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，最早是通過臨床觀察，總結(jié)臨床特征，確定病種并賦予病名。這是產(chǎn)生辨病的過程，而后在確定疾病的基礎(chǔ)上，根據(jù)同一疾病不同個(gè)體、不同時(shí)期表現(xiàn)的不同狀態(tài)，在辨病基礎(chǔ)上的進(jìn)行辨證。這是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的一般規(guī)律。《內(nèi)經(jīng)》記載了中醫(yī)風(fēng)濕病的發(fā)展基本上是遵循這樣的規(guī)律。如《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問》痹論篇曰：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒?！薄秲?nèi)經(jīng)》將肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利的一類病證統(tǒng)稱為痹證，這是辨病產(chǎn)生的基礎(chǔ)。在痹證這一疾病的框架下，由于感邪的種類不同、個(gè)體的體質(zhì)不同，疾病的表現(xiàn)又各具特點(diǎn)。如《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問》痹論篇曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！边@體現(xiàn)了辨證論治的萌芽。《內(nèi)經(jīng)》除了將痹證在證候特點(diǎn)上做了區(qū)分，在發(fā)病部位、轉(zhuǎn)歸預(yù)后也做了詳盡地描述。如《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問》痹論篇曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。”這段文字不僅描述了風(fēng)濕病病位、發(fā)病過程，而且確定了病因、臟腑歸屬，對(duì)后世臟腑辨證治療風(fēng)濕病奠定了基礎(chǔ)?？梢姟秲?nèi)經(jīng)》對(duì)痹證的概念、分類、病因病機(jī)、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸諸方面皆有翔實(shí)的記載，創(chuàng)立了一套較為完整的痹證理論體系，是中醫(yī)治療風(fēng)濕病的基礎(chǔ)和理論淵源。其中既有辨病論治的思想，也有辨證論治的萌芽。
1.2 東漢張仲景開創(chuàng)辨病論治體系下辨證論治、專病專方的先河 張仲景繼承與發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》確立的痹證理論基礎(chǔ)并進(jìn)一步在臨床創(chuàng)立了獨(dú)特、實(shí)用的辨病辨證治療體系。如《金醫(yī)要略?中風(fēng)歷節(jié)病篇》：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！泵鞔_將具有遍歷關(guān)節(jié)疼痛，甚則不可屈伸，關(guān)節(jié)腫大或變形等特點(diǎn)的疾病謂之歷節(jié)病，較《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期統(tǒng)稱為痹證更為明確。并在疾病診斷明確后提出辨證施治方劑，風(fēng)濕歷節(jié)病治以桂枝芍藥知母湯，寒濕歷節(jié)病治以烏頭湯。這是典型的先辨病、再辨證的論治模式。再如《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病脈證第三》：“狐惑之為病狀如傷寒，……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，……蝕于上部則聲，甘草瀉心湯主之。蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。蝕于肛者，雄黃熏之。……目赤如鳩眼，……赤小豆當(dāng)歸散主之。陽毒之為病面赤斑斑如錦紋，……升麻鱉甲湯主之。面目青身痛如被杖，……升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之?！贝硕挝淖謱?duì)狐惑?。窗兹。┑拿枋鍪志珳?zhǔn)，寥寥數(shù)語抓住了白塞病口腔（蝕于喉）、外陰潰瘍（蝕于陰）、皮膚血管炎（面赤斑斑如錦紋）、白塞眼?。砍嗳瑛F眼）等區(qū)別于其他疾病的特征性表現(xiàn)，并根據(jù)不同受累臟腑提出了專方治療。這是典型先辨病、再專方的論治模式?！督饏T要略》是風(fēng)濕病臨床辨病思維體系創(chuàng)立及藥物臨床治療學(xué)的開山之祖，不僅開辟了辨病治療風(fēng)濕病的先河，并且首次在辨病基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治、專方治療，此治療模式對(duì)后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。
1.3 晉唐時(shí)期繼承與發(fā)展辨病辨證論治 這一時(shí)期在發(fā)展辨病論治的基礎(chǔ)上，病證結(jié)合論治也有所發(fā)展。其中多部著作如《諸病源候論》《千金要方》《外臺(tái)秘要》等均按病名劃分疾病，既有辨病論治，按病列方，也有在辨病基礎(chǔ)上辨證論治，按證列方。同時(shí)對(duì)疾病的特點(diǎn)作了深入的探索。如《諸病源候論?風(fēng)病諸候上》：“風(fēng)寒濕三氣，合而為痹，其三氣時(shí)來，亦有偏多偏少，而風(fēng)濕之氣偏多者，名風(fēng)濕痹也?！睆?qiáng)調(diào)濕邪在風(fēng)濕病中的地位。再如孫思邈《備急千金要方卷八治諸風(fēng)方賊風(fēng)第三》：“夫歷節(jié)風(fēng)著人久不治者，令人骨節(jié)蹉跌，變成癲病，不可不知。古今以來，無問貴賤，往往苦之，此是風(fēng)之毒害者也?！敝赋鰵v節(jié)病有病程長，后期患者有關(guān)節(jié)改變形狀的特點(diǎn)，而且開創(chuàng)了風(fēng)濕病毒邪致病理論的先河。王燾在《外臺(tái)秘要》中首次提出“白虎歷節(jié)”的病名，“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血?dú)獠恍?，蓄于骨?jié)之間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)則徹髓，痰疼乍歇，其痛如虎之嚙，故名曰白虎之病也?！薄盁岫練鈴呐K腑中出，攻于手足，則欣熱赤腫疼痛也……”?？梢姰?dāng)時(shí)對(duì)各種風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)較前更為精準(zhǔn)，并且在風(fēng)濕病病機(jī)、治療上均有拓展、進(jìn)步。創(chuàng)立了許多具有代表性的方劑，如獨(dú)活寄生湯、防風(fēng)湯等，并在藥物外敷、藥酒等領(lǐng)域有所突破。
1.4 宋金元明清時(shí)期確立辨證論治核心地位 宋代以后，官方控制醫(yī)藥，機(jī)械地規(guī)定疾病方藥，偏離辨證論治，產(chǎn)生了較大時(shí)弊。同時(shí)理學(xué)漸成聲勢(shì)，在理學(xué)格物致知思想方法的影響下，普遍認(rèn)為辨證論治是中醫(yī)學(xué)的最好選擇。因此在此社會(huì)背景下，在各抒己見，學(xué)術(shù)爭鳴的氛圍中，醫(yī)家以各自的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從不同方面豐富了辨證論治的內(nèi)容，中醫(yī)風(fēng)濕病辨證論治理論產(chǎn)生了突破性的進(jìn)展。如金元四大家李東垣提出脾胃虛弱內(nèi)生痹病學(xué)說，運(yùn)用安胃湯建中治療風(fēng)痿痹：“安胃湯，治因飲食汗出，日久心中虛，風(fēng)虛邪，令人半身不遂，見偏風(fēng)痿痹之證?！敝煺鸷嗍讋?chuàng)痛風(fēng)論，認(rèn)為血熱、痰濁為發(fā)病關(guān)鍵?！陡裰掠嗾?痛風(fēng)論》：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，……寒涼外傳。熱血得寒，汗?jié)崮凉?，所以作痛?！薄兜は姆?痛風(fēng)》：“四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛?！边@一新的學(xué)說對(duì)后世除痰化濁、活血化瘀法治療痹證產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。明代溫補(bǔ)學(xué)派強(qiáng)調(diào)了從臟腑氣血治療痹證的重要性，如李中梓理血行痹，提出“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理念。張景岳峻補(bǔ)真陰，認(rèn)為“諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證?！薄爸伪灾?，最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬骼?，則寒邪隨去，若過用風(fēng)濕痰滯等藥而再傷陰氣，必反增其病矣?！毖浩秸{(diào)氣血，《古今醫(yī)案按》在痹篇中記載了他運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯、加味歸脾湯，加味逍遙丸、六味丸等治療的四則效案。溫病學(xué)派的崛起，完善了熱痹理論，清?吳鞠通《溫病條辨》：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者，亦復(fù)不少……?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》：“風(fēng)濕客邪，留于經(jīng)絡(luò)”“風(fēng)濕發(fā)熱，萃于經(jīng)絡(luò)”。尤其是濕熱致痹、暑邪致痹，從絡(luò)病論治等觀點(diǎn)令人耳目一新。清?王清任、唐容川突出論述了瘀血致痹的理論。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》：“如古方治之不效，用身痛逐瘀湯?！碧迫荽ā堆C論》：“身體不仁，四肢疼痛，今名痛風(fēng)，古曰痹證。虛人感受外風(fēng)，客于脈分則為血痹?！庇纱丝梢姎v經(jīng)金、元、明、清的不斷發(fā)展，風(fēng)濕病由最初的外邪論漸漸發(fā)展為內(nèi)外合邪論，由單純感受風(fēng)寒濕邪漸漸發(fā)展為內(nèi)傷氣血、痰瘀互結(jié)、寒熱錯(cuò)雜等復(fù)雜理論框架，由辨病基礎(chǔ)上簡單辨證漸漸發(fā)展為臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、八綱辨證、衛(wèi)氣營血等完整的辨證治療體系，辨證論治終于徹底超越了辨病施治的模式而躍居于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的主導(dǎo)地位。辨證治療風(fēng)濕病達(dá)到了前所未有的深度、廣度，然而對(duì)疾病具體特性的研究衰減了。
2 傳統(tǒng)辨病辨證在現(xiàn)階段的局限性
明末清初，隨著西方醫(yī)學(xué)知識(shí)得以在中國傳播，并漸漸成為醫(yī)療的主體。辨證論治漸凸顯其局限性。首先，辨證論治有一定的模糊性、隨意性，難以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。其次，辨證對(duì)于認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)無實(shí)用價(jià)值，有悖于中醫(yī)“辨證求因” “治病必求于本”的思想。如關(guān)節(jié)疼痛、畏寒、得溫痛減，辨證屬寒痹，然而此情況可見于骨痹、燥痹、痹等多種疾病，辨別寒熱可針對(duì)性用藥，但對(duì)把握整體疾病特點(diǎn)并無幫助。再次，有些情況無證可辨，如體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)白塞病引起動(dòng)脈瘤，患者并無不適，舌脈無異常，醫(yī)生常無從下手。傳統(tǒng)辨證論治在醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今天顯得力不從心。
原有的辨病方式也有諸多局限性。由于歷史條件的限制，醫(yī)家只能根據(jù)四診采集的癥狀、舌脈，以主癥、病因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)來辨病。中醫(yī)病名往往是模糊的、籠統(tǒng)的，不能反映某種疾病全過程的總體屬性、特征和規(guī)律，因而難以反映出某疾病特有的病因、病機(jī)和發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律，對(duì)臨床指導(dǎo)作用不強(qiáng)。如膝關(guān)節(jié)腫痛，下肢肌肉萎縮，中醫(yī)叫鶴膝風(fēng)?？梢娪谖麽t(yī)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎等多種疾病，各種疾病的特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸均不同，鶴膝風(fēng)的診斷對(duì)臨床幫助不大。
3 現(xiàn)代中醫(yī)辨病辨證的新模式
由于中醫(yī)病的概念是模糊的、籠統(tǒng)的，證的內(nèi)涵和外延也不確定；而西醫(yī)病的概念是清晰的、確定的，并具有固定發(fā)展變化規(guī)律。現(xiàn)代中醫(yī)既可利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段去認(rèn)識(shí)疾病的病理演變過程和發(fā)展規(guī)律，也可運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)識(shí)疾病過程中的變化，病證結(jié)合的辨病辨證新模式應(yīng)運(yùn)而生。
中醫(yī)辨病辨證的形式一般有兩種：一種是先辨病、再辨證。首先明確西醫(yī)疾病，在此前提下，確定邪氣的性質(zhì)、特點(diǎn)以及正氣虛損的類別和程度，然后將該病分型或分期分別擬定相應(yīng)的方藥進(jìn)行治療，這是目前普遍采用的形式。如馮興華治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為濕熱痹阻型、寒濕痹阻、瘀血痹阻、肝腎虧虛型[1]。顏文明治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期治脾，祛風(fēng)除濕；急性期清熱解毒；中晚期補(bǔ)腎壯骨[2]。病證結(jié)合模式近期取得了較大的發(fā)展，不僅有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等病證結(jié)合優(yōu)化方案的研究[3]，還有基于病證結(jié)合的中藥網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究等[4]。發(fā)展模式從單純專家經(jīng)驗(yàn)向循證醫(yī)學(xué)方向發(fā)展。另一種是先辨病、再專方、后辨證。首先確定西醫(yī)病名，再以中醫(yī)基本理論分析疾病本質(zhì)的病機(jī)特點(diǎn)，據(jù)此立法組方，作為主治疾病的基本方，即專病專方。在專方基礎(chǔ)上兼顧具體病例的個(gè)體差異、病程長短及邪正消長態(tài)勢(shì)進(jìn)行辨證加減。如房定亞認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本質(zhì)是內(nèi)毒、濕熱為患，創(chuàng)制驗(yàn)方“四妙消痹湯”，成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期治療之專病專方[5]。汪履秋認(rèn)為風(fēng)邪、痰濕之邪在致痹的過程中占有很重要的作用，以丹溪的上中下通用痛風(fēng)方為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)方[6]。在專病專方基礎(chǔ)上研制出大量有效、方便的中成藥，使傳統(tǒng)中藥更貼近現(xiàn)代人的生活。
此外現(xiàn)代中醫(yī)積極推進(jìn)中醫(yī)病名改革，參照西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立新的中醫(yī)疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，如痹、大僂、筋痹、骨痹、燥痹、皮痹等，使現(xiàn)代中醫(yī)風(fēng)濕病的內(nèi)涵更為科學(xué)、豐富[7]。
縱觀風(fēng)濕病的歷史發(fā)展，辨病與辨證一直交織在一起。大部分是以辨病為主、辨證為輔。實(shí)踐證明，此模式符合人類認(rèn)識(shí)疾病的思維發(fā)展模式，受不同的歷史時(shí)期的條件限制而各具特色，而總的趨勢(shì)是不斷豐富和發(fā)展的。隨著醫(yī)學(xué)探索的不斷前進(jìn)，現(xiàn)代中醫(yī)仍會(huì)面臨新的問題、新的挑戰(zhàn)。辨病與辨證會(huì)以不斷變化的姿態(tài)與時(shí)俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新。
4 參考文獻(xiàn)
[1] 錢之華，張宏宇.馮興華老中醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)[J].新中醫(yī)，1999，31（12）：6-7.
[2] 艾英.顏文明治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志，1994，21（4）：153.
[3] 李為農(nóng)，胡蔭奇，申洪波，等.病證結(jié)合優(yōu)化方案治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎22例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2010，51（12）：1089-1092.
[4] 牛旭艷，李健，呂誠，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎熱證“藥-證對(duì)應(yīng)”機(jī)制的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（8）：299-303.
[5] 賀登峰，楊彤麗.房定亞治療活動(dòng)期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)拾零[J].山西中醫(yī)，2003，19（5）：5-6.
[6] 姚華，汪悅.汪履秋治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)鱗爪[J].
承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，17（3）：51-52.
風(fēng)濕疼痛按照疼痛來源大概可分為關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、骨痛、神經(jīng)痛、皮膚痛等，其中，關(guān)節(jié)痛是最常見的疼痛類型。類風(fēng)關(guān)、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等多種風(fēng)濕病都會(huì)出現(xiàn)不同關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，如不及時(shí)治療，病情遷延，甚至可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)變形從而導(dǎo)致功能喪失，最終致畸致殘。而多肌炎、皮肌炎、風(fēng)濕性多肌痛、纖維肌痛綜合征等都會(huì)引起患者肌肉的疼痛，包括四肢近端肌，頸部、顳部、肩胛區(qū)、骨盆區(qū)及各肌肉附著點(diǎn)，給患者帶來嚴(yán)重不適。其他風(fēng)濕疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、脂膜炎等都會(huì)在各個(gè)方面給患者造成疼痛，不僅影響患者生理及心理，更降低了患者日常生活質(zhì)量。
給止痛西藥盤個(gè)點(diǎn)
在風(fēng)濕病的治療過程中，只是緩解疼痛這一癥狀，就能大大減輕患者焦慮、緊張的情緒及不適的身體感覺，并在一定程度上幫助患者建立起對(duì)抗疾病的信心，因而止痛治療一直是風(fēng)濕病治療中非常重要的一部分。
非甾體類抗炎藥 最常用的抗炎止痛藥物稱之為非甾體類抗炎藥，百姓熟知的阿司匹林、芬必得、布洛芬等均屬于這一類藥物。非甾體類抗炎藥同時(shí)具有抗炎和止痛的作用，能迅速緩解關(guān)節(jié)肌肉疼痛，在一定程度上還能緩解發(fā)熱，是風(fēng)濕病急性發(fā)作期常用藥物之一。
糖皮質(zhì)激素 也就是老百姓口中的激素。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用，一方面能迅速緩解風(fēng)濕病急性發(fā)作期紅腫熱痛的癥狀，另一方面又是許多風(fēng)濕病長期治療的一線用藥，是標(biāo)本同治的非常有效而又廉價(jià)的藥物。很多患者擔(dān)心用藥后隨之而來的副作用，誠然，糖皮質(zhì)激素是有著許多副作用，如骨質(zhì)疏松、毛發(fā)濃密、滿月臉、水牛背、生長發(fā)育緩慢、傷口難以愈合、免疫力下降等，但只要患者在正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕科醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素所伴有的那些副作用并沒有想象中那般可怕。
慢作用抗風(fēng)濕藥物、免疫抑制劑 這些藥物不像非甾體類抗炎藥或者糖皮質(zhì)激素那樣有著快速、強(qiáng)大的抗炎止痛作用，但卻是治療許多風(fēng)濕病的根本。按照通俗的話說，是治本的藥物，從根本上抑制了機(jī)體自身的免疫反應(yīng)，最終使得無菌性炎癥得到控制，從而改善疼痛的癥狀。相對(duì)來說，慢作用抗風(fēng)濕藥物及免疫抑制劑發(fā)揮作用較慢，不能作為急性發(fā)作期緩解癥狀的藥物，需要和糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥配合使用。
中醫(yī)緩解疼痛手段多
傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在風(fēng)濕病疼痛治療上也有著一定的特色和優(yōu)勢(shì)。風(fēng)濕疼痛，在中醫(yī)學(xué)里屬于“痹證”范疇。緩解關(guān)節(jié)疼痛，除了服用以上幾大類西藥之外，中醫(yī)也有許多手段，如中藥、關(guān)節(jié)穴位注射、理療、康復(fù)體療、蠟療、熏蒸、中藥離子導(dǎo)入治療等都能輔助配合藥物緩解患者的各種關(guān)節(jié)肌肉疼痛。
中藥常常選用具有舒筋活血、散瘀止痛功效的藥物，有中藥湯藥、中成藥，還有膏藥等。
一、敷貼療法
敷貼療法又稱“外敷”療法，是將經(jīng)過制作的藥物直接敷貼在人體體表特定部位以治療疾病的一種外治方法。敷貼所用物品是按不同的方法將藥物制成的固體、半固體，依其性質(zhì)和制法分為藥膏及膏藥。藥膏是以適宜的基質(zhì)如植物油、蜂蜜、醋、蛋清等加入所需藥末，調(diào)成糊狀敷用。如將桐油加入生石膏粉中，調(diào)成糊狀，外敷治療關(guān)節(jié)紅腫熱痛。膏藥即傳統(tǒng)的黑膏藥，通過作料、煉油、下丹三步成膏，如傳統(tǒng)的狗皮膏等。古今有很多治療風(fēng)濕病的敷貼療法，如《外科正宗》以回陽玉龍膏治皮痹、《外科大成》以二術(shù)膏治筋骨疼痛、《普濟(jì)方》以全蝎乳香散治諸風(fēng)濕、《醫(yī)學(xué)從眾錄》以九汁膏治鶴膝風(fēng)、《痹證治驗(yàn)》以痹證膏治風(fēng)寒濕痹、《中國膏藥學(xué)》以羌白膏治療風(fēng)濕熱痹等。
二、外搽療法
外搽，一般與涂搽、搽擦同義，是將藥物制成液體或半流質(zhì)藥劑，直接涂搽患處或同時(shí)配合摩擦手法，以治療疾病的一種外治法。《素問?血?dú)庑沃酒吩唬骸敖?jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥?！蓖獠胨幬镉徐铒L(fēng)濕、鎮(zhèn)痛、消腫等作用，使用時(shí)若再加以搓擦，不但起到了按摩作用，又可增加藥物的通透性，為治療風(fēng)濕病的常用外治方法。水劑、油劑、酒劑是常用制劑。古今有很多治療風(fēng)濕病的外搽療法，如《萬病回春》以立患丹治濕氣兩腿作痛、《婁多峰論治風(fēng)濕病》以消腫定痛搽劑治療關(guān)節(jié)腫痛、《痹證通論》以紅靈酒治皮痹等。
三、熏洗療法
熏洗療法，是利用藥物煎湯，趁熱在患處進(jìn)行熏蒸、淋洗的治療方法（一般先用藥液蒸汽熏，待藥液溫時(shí)再淋洗甚至浸泡）。它是借助藥力和熱力，通過皮膚作用于肌體，促使腠理疏通、脈絡(luò)調(diào)和、氣血流暢，從而達(dá)到治療風(fēng)濕病的目的。清代民間療法大師趙學(xué)敏在《串雅外編》中專立了熏法門，詳細(xì)介紹了熏蒸洗滌等療法。熏洗療法主要以砂鍋、盆等為容器，用于手、足部位的病痛。若肘、膝部位的病痛，則以瘦高的木桶為宜。古今有很多治療風(fēng)濕病的熏洗療法，如《太平圣惠方》以附子湯方治五指筋攣急、《雞峰普濟(jì)方》以五枝湯治筋骨痛、《圣濟(jì)總錄》以三節(jié)湯治歷節(jié)風(fēng)手足不遂疼痛、《婁多峰論治痹病精華》以二草二皮湯治療關(guān)節(jié)腫痛屈伸不利等。
四、蒸汽療法
蒸汽療法又叫熏蒸療法、汽浴療法，是利用藥物煮沸后產(chǎn)生的蒸汽來熏蒸肌體，以達(dá)到治療疾病目的的一種療法。蒸汽療法能夠促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，驅(qū)除病邪，是內(nèi)癥外治、由內(nèi)透表、通經(jīng)活絡(luò)、無微不至、無孔不入、發(fā)汗而不傷營衛(wèi)的好方法。蒸汽療法又分全身蒸汽療法和局部蒸汽療法。傳統(tǒng)的蒸汽療法設(shè)施簡陋，如《太平圣惠方》以蒸藥方治療腳腰疼痛、《圣濟(jì)總錄》以蒴湯治療皮痹、《普濟(jì)方》以熏蒸方治療腳痹的方法等?，F(xiàn)代蒸汽療法已普遍使用電源加熱、自動(dòng)控溫的蒸療機(jī)。使用蒸汽療法應(yīng)控制好溫度和時(shí)間，以免出汗過多。
五、沐浴療法
沐浴療法是在水中或藥液中浴身來治療疾病的一種方法。沐浴療法有礦泉水浴、熱水浴、不感溫水浴、藥水浴等，據(jù)情選用。兒童、老人及病情較重的風(fēng)濕病患者，沐浴時(shí)要有人護(hù)理。
六、熱熨療法
熱熨療法是用中草藥或其他傳熱的物體，加熱后用布包好，放在人體一定的部位上，作來回往返或旋轉(zhuǎn)的移動(dòng)而進(jìn)行治療的一種方法。早在原始社會(huì)人類就掌握了用火燒石塊熨治關(guān)節(jié)和肌膚疼痛的方法。熨法通過使特定部位皮膚受熱或借助熱力逼藥氣進(jìn)入體內(nèi)，起到舒筋活絡(luò)、行血消瘀、散寒祛邪、緩解疼痛等作用。以用材不同，熱熨療法又分磚熨、鹽熨、藥熨等。熱熨療法主要用于偏寒型的風(fēng)濕病。如《外臺(tái)秘要》以延年腰痛熨法治風(fēng)濕腰痛、《絳囊撮要》以熨衣方治骨內(nèi)風(fēng)寒濕氣、《衛(wèi)生寶鑒》以拈痛散治肢體疼痛等。
七、熱敷療法
熱敷療法是將一發(fā)熱的物體置于身體的患病部位，或身體的某一特定位置上（如穴位）來治療疾病的一種方法。具有祛除寒濕、消腫止痛、舒展筋骨、消除疲勞等作用。熱敷療法有：藥物熱敷療法、水熱敷療法、醋熱敷療法、姜熱敷療法、蔥熱敷療法、鹽熱敷療法、沙熱敷療法、磚熱敷療法、蒸餅熱敷療法及鐵末熱敷療法等。歷史上，藥物熱敷的方藥很豐富，如《外臺(tái)秘要》治風(fēng)濕藥方、《種杏仙方》治腰痛方及治筋骨攣縮腳膝筋急痛方、《泉州本節(jié)》治腳手關(guān)節(jié)酸痛方等。使用本方應(yīng)注意避免燙傷皮膚。
八、熱蠟療法
熱蠟療法是用液態(tài)或半固態(tài)的黃蠟、石蠟或地蠟，涂布或熱敷局部以治療疾病的一種方法，簡稱“蠟療”，屬于溫?zé)岑煼ǖ囊环N。蠟在加熱熔化后，涂敷在局部，冷卻過程中對(duì)局部形成均勻的壓力，有利于水腫的消散。由于溫?zé)岬淖饔?，又能促進(jìn)新陳代謝。因此對(duì)各種慢性炎癥如關(guān)節(jié)炎、滑囊炎及腱鞘炎等有良好的療效。蠟含有油質(zhì)，對(duì)皮膚及結(jié)締組織有、軟化及恢復(fù)彈性的作用，因此對(duì)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、疤痕攣縮、術(shù)后黏連和關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙等，有改善運(yùn)動(dòng)器官功能的作用。
九、藥棒療法
藥棒療法是用特制的木棒蘸上配好的藥液，在人體適當(dāng)?shù)难ㄎ簧线M(jìn)行叩擊，使拘急之經(jīng)脈柔潤，閉阻之經(jīng)脈通暢，從而起到治療作用的一種療法。據(jù)清?吳謙《醫(yī)宗金鑒?正骨心法?外治法篇》載：“振梃，即木棒也，長尺半，圓如錢大，或面杖亦可。蓋受傷之處，氣血凝結(jié)，疼痛腫硬，用此梃微微振擊其上下四旁，使氣血流通，得以四散，則疼痛漸減，腫硬漸消也”，可謂有關(guān)藥棒療法的最早記述。民間有“打棒子”、“敲膀子”等稱謂。今人依治療部位不同，使用不同形狀之木棒，并蘸藥液用不同手法叩擊，發(fā)展了“藥棒療法”。主要以川烏、草烏、田三七、乳香、沒藥等驅(qū)寒、活血、止痛藥物配成藥液。依體質(zhì)虛實(shí)及局部情況采用點(diǎn)叩、平叩、橫叩、混合叩等不同的叩擊方法。微微振擊，切忌重叩。
十、中藥離子導(dǎo)入
中藥離子導(dǎo)入是根據(jù)離子透入原理，運(yùn)用中藥藥液，借助藥物離子導(dǎo)入儀的直流電場(chǎng)作用，將藥物離子經(jīng)皮膚導(dǎo)入肢體，并在局部保持較高濃度和較長時(shí)間，使藥效得以充分發(fā)揮，以達(dá)到鎮(zhèn)痛、消腫作用。依據(jù)不同的證型，選用清熱消腫止痛方、驅(qū)寒消腫止痛方、活血化瘀方等。
十一、牽引療法
牽引，亦稱拔伸。元?危亦林《世醫(yī)得效方》中有用懸吊牽引法治療骨科疾病的記載?，F(xiàn)在牽引療法不僅是下肢不穩(wěn)定性骨折的不可缺少的治療方法，也是頸椎病、腰椎間盤脫出癥等風(fēng)濕病的重要治療手段。風(fēng)濕病出現(xiàn)的關(guān)節(jié)攣縮，若關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄，在局部配合熱療、按摩的同時(shí)，施以牽引療法，有利于改善關(guān)節(jié)功能。常用的牽引方式有器械牽引、皮膚牽引等。
