時間：2023-05-29 17:43:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇風濕病治療，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
中圖分類號：R971.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2012)13-0014-05
生物制劑是針對特定致病性靶分子的拮抗劑，能靶向性地阻斷疾病的發生和發展。與傳統的小分子化合物類藥物不同，生物制劑是通過生物工程方法制備的生物大分子物質。近10年來，生物制劑在以類風濕關節炎（rheumatic arthritis, RA）為代表的風濕病治療中取得了重大突破，在風濕病治療領域中具有里程碑的意義。
目前用于風濕病治療的生物制劑主要針對：①參與免疫炎癥反應的重要致炎因子，如α-腫瘤壞死因子（TNF-α）已被認為是RA免疫反應中最關鍵的一個細胞因子，TNF-α阻滯劑亦成為最早、亦最成功的RA治療用生物制劑。隨后上市的白介素-1（interleukin-1, IL-1）受體拮抗劑和最近報道的抗IL-1受體單克隆抗體（anti-IL-1R mAb或IL-1R TRAP）也對某些RA亞型有一定療效。②參與免疫應答的信號分子，如調控淋巴細胞活化的共刺激分子細胞毒性T淋巴細胞抗原-4（CTLA-4），后者與抗原提呈細胞表面的B7分子結合后可使第二信號失活、T細胞不被活化。③參與自身免疫的重要免疫效應細胞，如抗CD20單克隆抗體可消除后期前B細胞及成熟B細胞、抗B淋巴細胞刺激因子（B lymphocyte stimulator, Blys）單克隆抗體可針對細胞表面的B細胞激活因子（B-cell activating factor, BAFF）受體而消除B細胞。
生物制劑是針對上述靶分子（細胞）而設計的單克隆抗體或可溶性受體的抗體，通用的命名法為：“-cept”指受體和人免疫球蛋白（Ig）G1 Fc段的融合蛋白，如可溶性TNF-α受體的融合蛋白依那西普（etanercept）、CTLA-4的融合蛋白阿巴西普（abatacept）；“-mab”指單克隆抗體，“-ximab”指人-鼠嵌合的單克隆抗體如抗TNF-α的英夫利昔單抗（infliximab），而“-mumab”指人單克隆抗體如抗TNF-α的阿達木單抗（adalimumab）等。
1 RA治療用生物制劑
1.1 抗TNF-α生物制劑
RA患者的細胞因子失衡，致炎因子（包括TNF-α）在滑膜組織中的比例增高，導致關節炎癥和軟骨破壞。同時，TNF-α還可誘導其他細胞因子釋放，包括IL-1、IL-6和趨化因子；調節血管內皮細胞黏蛋白合成，在化學活性物質（TNF-α誘導的趨化因子）的作用下導致白細胞游出并進入炎癥組織；改變滑膜成纖維細胞功能，使之分泌多種致炎介質如基質金屬蛋白酶和前列腺素E；和IL-1一樣使滑膜巨噬細胞分化成破骨細胞及幫助激活破骨細胞而吸收骨質。可以說，TNF-α是RA發病機制中最重要的細胞因子之一。
目前已獲美國FDA批準的TNF-α阻滯劑有4種：英夫利昔單抗、依那西普、阿達木單抗和格力木單抗（golimumab）。英夫利昔單抗的適應證為RA、強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）、克羅恩病和瘺、管性克羅恩病；依那西普的適應證為RA、AS；阿達木單抗的適應證為RA（歐盟批準用于銀屑病關節炎和早期RA）；格力木單抗的適應證為中至重度活動性RA、銀屑病關節炎和AS。
英夫利昔單抗是TNF-α的人-鼠嵌合IgG1k單克隆抗體，通過結合可溶性和膜結合型的具有生物學活性的TNF-α抑制TNF-α與其受體的結合，還可通過補體介導和抗體依賴細胞介導的細胞毒作用溶解產生TNF-α的細胞。該藥半衰期為8.0～9.5 d，經靜脈用藥，標準劑量是3 mg/kg，以在第0、2和6周、以后每8周各用藥1次方案治療。應用英夫利昔單抗治療可達很好的臨床療效，并可抑制影像學上的疾病進展［1］。但該藥是靜脈用藥，可引起1%的患者發生嚴重過敏反應。另外，反復靜脈用藥后可產生抗英夫利昔單抗抗體，而同時應用甲氨蝶呤（MTX，平均劑量7.6 mg/周）可減少抗體產生［2］。
依那西普是一種人工合成的可溶性TNF-α受體抗體融合蛋白，通過特異性地與TNF-α結合競爭性地阻斷TNF-α與細胞表面的TNF-α受體結合，從而阻斷體內過量的TNF-α、抑制由TNF-α受體介導的異常免疫反應及炎癥過程，但不能溶解產生TNF-α的細胞。該藥的長期安全性和療效已在臨床上得到證明［3,4］。該藥平均半衰期為102 h，以每周2次、成人每次25 mg皮下注射（亦可每周1次50 mg皮下注射）方案用藥，但對4～17歲患者的用量為每次0.4 mg/kg且最高不超過25 mg。依那西普可單用、也可與MTX聯合用藥治療RA。臨床試驗證實，對經MTX治療療效不佳的活動性RA患者，聯合MTX和依那西普治療的臨床療效顯著優于單用依那西普［5,6］。該藥的最常見不良反應為注射部位反應、感染和頭痛，其中注射部位反應包括紅斑和瘙癢，常在規律用藥3個月后消失。該藥國內已有生物類似物“益賽普”和“強克”。
一 治未病
治療及預防、攝生、保健、調理、康復等。包括四個環節。⑴ 未病先防，平素積極主動地鍛煉身體、飲食調養、情志調攝、順應四時、躲避邪氣，注意保暖。以內養正氣、提高機體抗病能力。避免外邪侵襲。⑵ 既病防深，已病者早診斷早治療，既治標又治本，盡快控制病情進展。⑶ 慢病防殘，通過藥物和心理治療控制病情防止身殘、志殘。⑷ 瘥（病）后防復，病后正確調治、謹慎從事，以防感復、勞復、食復和藥復。
二 扶正祛邪
正邪博弈是風濕病最基本的病理反應，扶正祛邪是風濕病基本治療大法。⑴ 扶正，對正虛為主的風濕病，運用補益正氣的藥物或方法，達到正氣存內、邪無留處之目的。方法如：補益氣血、脾胃，益氣舒筋、養陰，溫補脾腎，滋腎養肝等。⑵ 祛邪（外邪、痰瘀），對風濕病邪盛、正虛尚不明顯者，運用攻逐邪氣的藥物或療法以達邪去正安的目的。治法有：祛風化濕、散寒。散寒除濕、除濕蠲痹、祛濕清熱、清熱通痹、清熱解毒、活血化瘀、化痰除濕、蟲類搜剔等。⑶ 攻補兼施，適應于疑難風濕病/虛實夾雜證。根據邪正盛衰、消長情況分清主次，采用或先補后攻或先攻后補，或以扶正為主兼祛邪，或以祛邪為主兼扶正，或攻補并重等治法。需把握“祛邪勿傷正氣、扶正勿礙祛邪”的原則，一般在急性期以祛邪為主，緩解期以扶正為主。
三 以通為用
運用相應藥物和療法使邪氣散除、經絡暢通，營衛復常。根據“不通”的具體病機（如邪實、寒盛、熱盛、燥盛、痰瘀）選用不同的通法。正虛、陰虛、血虛、陽虛則有不同的通絡。根據邪痹阻部位深淺、秉承久暫、正邪的盛衰情況區別對待。運用通法時應注意佐以理氣、活血藥。
四 依部施治（以部位選藥）
⑴ 循經選藥，如“臂痛者有六道經絡，各加引經藥乃驗。……”⑵ 循肢體部位選藥，痹著項背者用葛根、桂枝、羌活；痹著上肢者用桂枝、姜黃、威靈仙等。⑶ 循病位深淺選藥。以病在五體何部、是否內含臟腑及病之深淺等不同情況施以不同的藥物和方法。
五 雜合以治（綜合治療）
【關鍵詞】 風濕病；辨證思路；經典方劑；驗案分析；周乃玉
風濕病是人體營衛失調，感受風寒濕熱之邪，合而為病；或日久正虛，內生痰濁、瘀血、毒熱，正邪相搏，使經絡、肌膚、血脈、筋骨，甚至臟腑的氣血痹阻，失于濡養而出現的以肢體關節、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動受限等癥狀為特征，甚至累及臟腑的一類疾病的總稱[1]。包括類風濕關節炎、強直性脊柱炎、骨關節炎、痛風、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等西醫的結締組織病[2]。風濕病初期病在肌表經絡，久則留戀筋骨，深入臟腑，引起全身病變。
周乃玉教授是國家級中醫藥重點繼承名醫，從事中醫風濕病臨床、科研、教學工作50余年，積累了豐富的臨床經驗，理論造詣深厚。本文通過記錄周乃玉教授對于經方運用的心得體會，總結其臨床驗案，領會其學術思想精髓，融會貫通，使周乃玉教授幾十年來的學術思想和臨床經驗能夠不斷傳承。
1 辨證思路
1.1 六經辨證 周乃玉教授指出，治療風濕病一定要掌握六經辨證。因為類風濕關節炎、強直性脊柱炎等結締組織病多臟器、多部位受損，出現合病、并病的特點，符合六經病證的傳變規律，所以辨證要精要準，否則會很快導致臟腑病理傳變。臨床常見因辨證不準，治療不當，使風痹、寒痹、濕痹等五因痹發展為五體痹、五臟痹，導致病情因失治、誤治，而病情加重。
1.2 臟腑辨證 早在東漢，張仲景《金匱要略》中就提出把臟腑經絡作為辨證的核心，在病因上以臟腑經絡分內外，提出千般疢難，不越三條的病因分類方法；在發病與病理傳變上，從整體觀念出發，根據正與邪，人體內部各臟腑間的關系，提出五臟元真通暢，人即安和；在診斷上，通過四診舉例，結合八綱，把疾病的各種表現，具體落實到臟腑經絡病變上。因風濕病起病隱匿，病因復雜，病情纏綿難愈，所以辨證時困難重重。臟腑內傷，是風濕病發生、發展的重要原因，同時也是風濕病經久不愈、內傳入里的結果。治病求本，周乃玉教授臨床治療風濕病指出，無論病情如何復雜，辨證必須辨清臟腑，從本治療。
2 經典方劑
周乃玉教授對《傷寒論》及《金匱要略》中經典方劑，如柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝湯、小柴胡湯、烏頭湯、真武湯、風引湯、白虎湯、桂枝芍藥知母湯等運用純熟，在臨床施治過程中每每獲得奇效。
2.1 小柴胡湯 臨床上周乃玉教授常用小柴胡湯治療氣血不暢、濕熱瘀阻的痹證患者。周乃玉教授指出，有濕熱證候，舌苔厚膩，脈弦者，可選用小柴胡湯加減治療。因半夏可降逆瀉濁，黃芩可透熱利濕，兩者共用使氣機得以運化，清氣上升，濁氣下趨。加之柴胡可調三焦之氣，氣運則濕化，氣運則血行，故濕熱之邪祛除，又氣行血暢，血脈得以通利。在祛邪的同時又用人參（周乃玉教授臨床常用黨參代替人參）、甘草來扶正，補足正氣，杜絕邪氣入里，又可健脾胃以加強氣機之運化，使氣血通暢，病情緩解。
2.2 黃芪桂枝五物湯 周乃玉教授常用黃芪桂枝五物湯治療營衛氣血失調及氣虛血脈瘀滯的痹病患者，療效顯著。生黃芪即可補益肺脾之氣，又可通經蠲痹，是周乃玉教授治療痹病的常用藥。而桂枝湯溫通血脈，和營散風，使陰陽相貫，氣血調暢，邪氣外達，筋骨血脈得以滋養。周乃玉教授臨床還常用桂枝湯與小柴胡湯合方，治療較早期和病證在上肢的痹病。用桂枝湯來理血，用小柴胡湯來調氣。桂枝湯通陽除痹止痛，散寒除濕；小柴胡湯疏暢氣機之郁滯，補中扶正。兩方相合則風寒濕邪并除，營衛氣血調和，筋骨血脈通利，邪祛正安。
2.3 附子劑 如四逆湯、真武湯等附子劑。《神農本草經》記載附子主治寒濕痿，拘攣，膝痛，不能行走。附子辛熱，有毒，通行十二經脈，有回陽救逆，溫中散寒，溫陽利水，通痹止痛之功，頗具特色。臨床使用附子劑在痹證的治療中有著重要作用。附子在痛痹寒濕傷陽癥中，多為必選之品。但附子為劇毒中藥，《中國藥典》規定常規劑量為3～15 g，超大劑量使用有風險，必須充分重視。周乃玉教授臨床上使用附子得心應手，劑量大時也很少出現藥物毒副作用。臨證上周乃玉教授使用附子劑：①辨證準確。附子辛熱燥烈，通行十二經脈，走而不守。寒濕偏重之痛痹、頑痹非烏附莫屬。對于病程長，寒凝重，肝腎虧損，脾胃虛寒，心陽不振，以及寒凝經脈之頑痹以陽虛表現為主，可加大劑量使用。②注重配伍。附子配熟地黃，兩者相互制約，剛柔相濟，動靜結合，陰陽雙補。附子得熟地黃則燥烈之性可緩之，助陽又不耗陰。熟地黃得附子則滯膩之性可行之，滋陰又不損陽。周乃玉教授臨床常配伍運用此藥對。③先煎久煎。周乃玉教授運用附子，一定強調附子先煎，一般需煎煮40 min以上，再加入其余藥共同煎。
2.4 風引湯 風引湯除熱癱癇，主治關節紅腫熱痛伴全身汗出，發熱煩渴，大便艱難等。方中重用生石膏，辛甘大寒，清瀉實熱，用于壯熱汗出煩渴引飲，高熱煩躁，神昏譫語等癥。生石膏與氣分藥同用可清氣分實熱，與血分藥同用可清血中之熱，又有明顯涼血消腫之功效。用桂枝、甘草、龍骨、牡蠣通陽氣，安心經為君；火發必扶木勢以克土，致脾氣不升，則聚液成痰，流于四末致癱痹，故又用大黃蕩滌風火濕熱為臣；并用干姜溫陽燥濕為反佐。全方寒熱、降散、瀉澀并用，使寒而不凝，降瀉不過，正氣不傷。周乃玉教授臨床運用此方化裁，治療痹病初期高熱療效顯著。
2.5 柴胡龍骨牡蠣湯 柴胡龍骨牡蠣湯是《傷寒論》中方劑，原治療傷寒誤下傷正，邪陷少陽，少陽樞機不利，表里三焦氣機不和之證，其核心在于少陽樞機不利。周乃玉教授運用此方加減治療因情緒不調導致的痹病。中醫學認為，情志不遂往往會導致臟腑氣機失常，最多見的就是肝氣郁結。肝主疏泄，主血，其性喜條達。肝氣不疏又加重了情志不暢，嚴重者還會生風動血。柴胡加龍骨牡蠣湯疏解三焦氣機和樞機及補虛安神，來使情志暢達，氣血調達，通過疏散氣機，使邪氣散除，營衛復常，經絡通暢，肌肉、筋骨、臟腑得以滋養，故風濕痹痛得以康復。
2.6 白虎加桂枝湯 白虎加桂枝湯出自《金匱要略》，功用清熱、通絡、和營衛。主治溫瘧，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔；風濕熱痹癥見壯熱，氣粗煩躁，關節腫痛，口渴苔白，脈弦細。此方加減是周乃玉教授治療熱痹的常用方劑，療效顯著。周乃玉教授指出，熱痹多有氣血不調，邪氣不得發散；苦寒藥運用過度，則寒凝邪滯反不易散邪，故少佐溫通之品，如佐桂枝可通陽散邪。
2.7 防己黃芪湯 防己黃芪湯出自《金匱要略》，功用益氣祛風，健脾利水。主治衛表不固，風水或風濕，見汗出惡風，身重，小便不利，舌淡苔白，脈浮者。本方所治之風水、風濕，乃由正虛表氣不固，外受風邪，以致水濕郁于肌表之證。周乃玉教授臨床常用其治療脾虛濕勝，病位在肌表的痹病[3]。
3 驗案分析
【病案1】 患者，女，31歲。主訴半年前因感受風寒，出現雙手近端指間、掌指關節、腕關節對稱性腫痛，晨僵約2 h。關節腫脹局部自覺略熱，但怕風怕涼。汗出多，動則汗出，以頭部汗出為主，自汗，易疲乏。無發熱，無皮疹，無反復口腔潰瘍，無指端遇冷變色。納食一般，睡眠欠佳，二便正常。舌淡紅苔白，脈沉細。患者因有生育要求未服用控制病情西藥，僅間斷服用非甾體類抗炎藥。實驗室檢查：類風濕因子及抗CCP抗體均陽性，抗核抗體系列陰性。中醫診斷：痹病。西醫診斷：類風濕關節炎。辨證：氣血失調，經脈不通。治法：調理氣血，通陽除痹。給予小柴胡湯合桂枝湯加減。處方：柴胡10 g、半夏10 g、黃芩10 g、生甘草10 g、黨參15 g、全蝎6 g、桂枝10 g、白芍20 g、巴戟天15 g、丹參15 g、防風10 g、威靈仙15 g、熟地黃30 g、羊藿15 g、片姜黃15 g、穿山龍30 g。水煎14劑，服藥后癥狀好轉，療效明顯。
按語：患者主要表現為上肢關節腫痛，病位在筋骨關節。病情虛實夾雜，以寒濕為主。分期為初期。類風濕關節炎初期多因外邪侵襲導致氣血失調，經脈不通，邪氣客于筋脈分肉之中，阻遏陽氣，筋脈失榮。治療應以通陽除痹為主，用小柴胡湯直達病所，并疏通氣機瘀滯；桂枝湯合營調血通陽；再加以補中扶正，防止邪氣深入內臟。 驅邪扶正使氣血調暢，臟腑平和，故病情緩解[4]。
【病案2】 患者，女，16歲。2009年2月6日
初診。患者2008年2月出現多關節疼痛，發熱，體溫最高39.5 ℃，全身起紅色斑片狀皮疹，伴咽喉疼痛，肝脾大，在當地醫院診為Still病，予糖皮質激素治療效果不佳。2008年7月在北京某醫院住院，白細胞最高達2萬，經各項檢查及骨穿排除了血液病、感染及惡性腫瘤病變，確診為Still病。予甲氨蝶呤每周10 mg，醋酸潑尼松每日40 mg
治療，病情好轉。2008年12月醋酸潑尼松減為每日20 mg后復發，在當地醫院給予地塞米松每日10 mg、
醋酸潑尼松每日20 mg、甲氨蝶呤每周10 mg、硫唑嘌呤每日50 mg治療，患者仍高熱（體溫最高40 ℃）、
關節痛，遂來本院住院治療。
入院時癥見：高熱，體溫40 ℃，后背胸腹可見皮疹后色素沉著，多關節疼痛，肌肉疼痛，咽痛，口干，無明顯汗出，納差，時有胃脘部疼痛，眠欠安，二便尚正常。舌紅，苔黃，脈弦細。實驗室檢查：血常規白細胞18.75 G·L-1，紅細胞4.37 T·L-1，
血小板238 G·L-1。尿、便常規正常，鐵蛋白 >
1 650 ng·mL-1，ESR 82 mm·h -1，CRP 103 mg·L-1，
IgA 0.26 g·L-1，免疫球蛋白正常，RF（-），ANAs（-）。中醫診斷：熱痹。西醫診斷：Still病。辨證：熱毒內蘊，熱熾氣營。治法：清熱解毒，調理氣血。給予風引湯和小柴胡湯加減。處方1：生石膏30 g、滑石15 g、寒水石20 g、大黃6 g、干姜5 g、白花蛇舌草20 g、知母15 g、連翹15 g、柴胡10 g、黃芩10 g、白芍15 g、甘草10 g、白術10 g、茯苓15 g、丹參15 g。上方水煎200 mL，每日2次。服藥時，加用0.5 g紫雪散。甲潑尼松每日24 mg+甲氨蝶呤每周10 mg+硫唑嘌呤每日50 mg，口服。
二診：用藥3 d，體溫最高38.8 ℃，其中1 d無發熱，余癥同前。周乃玉教授給予處方2：生石膏20 g、知母30 g、甘草10 g、桂枝6 g、石見穿30 g、大黃6 g、蟬蛻10 g、藏青果10 g、白鮮皮15 g、穿山龍30 g、防風10 g、防己10 g、黨參10 g、忍冬藤30 g、威靈仙10 g、青蒿15 g、牡丹皮15 g。水煎200 mL，每日4次，共用6 d。間斷服用紫雪散0.5 g，2～3 d服用1次。西藥同前。
三診：患者關節痛、咽痛好轉，6 d內體溫最高39 ℃，其中有4 d體溫低于38 ℃，夜間發熱伴汗出，舌紅，苔黃燥，脈細。辨證為熱入營血，治宜清熱涼血，給予清營湯加減。處方3：羚羊粉0.3 g
（沖服），牡丹皮15 g、赤芍15 g、當歸10 g、金銀花10 g、連翹15 g、梔子10 g、大黃6 g、郁金10 g、川芎10 g、生地黃20 g、知母15 g。水煎100 mL，每日2次，用藥4 d。未用紫雪散，西藥同前。
四診：患者體溫最高38 ℃，有2 d體溫正常，但患者訴關節、肌肉疼痛加重。周乃玉教授處方2繼服7 d，關節、肌肉疼痛癥狀好轉，但仍間斷發熱體溫最高39 ℃，舌紅，苔黃，少津，脈細。辨證為熱熾氣營，治宜清熱通絡、養陰透營，方用白虎加桂湯和清營湯加減。處方：生石膏20 g、甘草10 g、知母20 g、桂枝10 g、海桐皮15 g、生地黃10 g、玄參15 g、雞血藤15 g、地骨皮15 g、金銀花10 g、連翹15 g、白花蛇舌草20 g、秦艽10 g、
丹參10 g、柴胡10 g、太子參15 g。水煎100 mL，
每日4次，服藥時加用0.5 g紫雪散，每日1～2次。西藥同前。
五診：患者體溫下降，關節未訴疼痛，無胃痛，二便調，舌淡邊尖略紅，苔白，脈沉。實驗室檢查示：血常規白細胞12.4 G·L-1，紅細胞 4.5 T·L-1，血小板190 G·L-1；紅細胞沉降率 27 mm·h-1。
按語：患者為青少年，癥見高熱不退，咽痛口干，關節疼痛較劇，舌紅苔黃，為病程極期，辨證考慮為熱毒內蘊，熱熾氣營。周乃玉教授曰：兒童青少年多為純陽之體，熱勢較成人更劇，且易熱極生風。并指出Still病急性期熱勢劇烈時可用《金匱要略》中的風引湯加減治療，風引湯主治肝陽亢盛，風邪內動，以清熱熄風、重鎮潛陽為主。周乃玉教授還指出，熱痹多有氣血不調，邪氣不得發散，若苦寒藥運用過度則易寒凝邪滯反而不易散邪，故應注意佐些溫通之品，如桂枝可通陽散邪。苦寒藥易傷脾胃，故治療時還應佐些健脾和胃之品。周乃玉教授指出，治療熱痹需注意調暢氣機，使氣血通調，正氣得復，邪氣得去，故常用小柴胡湯來調暢氣機，疏通血脈。
該患者入院后，在激素減量情況下，以中藥治療為主，經治療癥狀已有好轉，化驗指標明顯改善。出院后，又經1年余中西藥物治療，病情緩解，停藥。
【病案3】 患者，男，62歲。1個月前曾突發左足第一跖趾關節紅腫熱痛，查血尿酸升高，診為痛風。來診時已無明顯關節紅腫熱痛，但仍自覺足部不適，行走時雙足發沉，時有刺痛，體型較胖，舌紅，苔黃厚，脈弦。處方：柴胡10 g、半夏10 g、黃芩10 g、甘草10 g、秦艽15 g、秦皮20 g、豬苓30 g、蒲公英10 g、澤瀉15 g、川大黃10 g、川萆薢20 g、黨參10 g、蒼術15 g、白花蛇舌草30 g。經治療血尿酸下降，血脂下降。隨訪近半年，關節癥狀未發作。
按語：患者曾有關節紅腫疼痛，現關節刺痛發沉，體胖又多濕，舌暗紅，苔黃厚，脈弦，辨證為氣血不暢，濕熱瘀阻。周乃玉教授指出，有濕熱證候，舌苔厚膩，脈弦者，可選用小柴胡湯加減治療。方中半夏可降逆瀉濁，黃芩可透熱利濕，兩者同用使氣機得以運化，清氣上升，濁氣下趨。加之柴胡可調三焦之氣，氣運則濕化，氣運則血行，故濕熱之邪去除，氣行血暢，血脈通利，病情緩解。
【病案4】 患者，女，39歲，2010年3月初診。主訴：多關節對稱性腫痛間作1年余。雙手掌指、近指、雙腕、雙肘間斷腫痛，雙手握拳困難，雙肘伸直受限，雙肩、雙膝、腰部疼痛，周身關節怕風怕冷，關節腫脹處發熱，晨僵30 min，疲倦、乏力、思睡，自汗，自覺身體沉重，飲食一般，睡眠可，二便正常，月經量少色淡，初診時即將到經期，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。雙手X線片示：骨質疏松，手指關節間隙變窄。實驗室檢查示：RF（+），抗CCP抗體（+），ESR 52 mm·h-1。診斷為類風濕關節炎。處方：生黃芪20 g、防己10 g、防風10 g、生甘草10 g、忍冬藤30 g、片姜黃15 g、麻黃6 g、秦艽15 g、威靈仙15 g、穿山甲10 g、炒白芥子6 g、
丹參15 g、穿山龍30 g、益母草15 g。上方7劑，水煎每日 1劑，服藥后關節腫痛有所減輕，仍感乏力，腰膝酸困，舌淡苔薄白，脈沉細。月經已完。處方：生黃芪20 g、防己10 g、防風10 g、生甘草10 g、羊藿15 g、片姜黃15 g、麻黃6 g、桂枝10 g、威靈仙15 g、穿山甲10 g、炒白芥子6 g、丹參15 g、穿山龍30 g、熟地黃20 g、川牛膝15 g。續服14劑。服藥后，上訴癥狀明顯緩解，關節腫脹減輕，仍時有關節疼痛，舌淡苔薄白，脈沉細。處方：生黃芪20 g、防己10 g、防風10 g、生甘草10 g、羊藿15 g、片姜黃15 g、麻黃6 g、桂枝10 g、威靈仙15 g、穿山甲10 g、炒白芥子6 g、丹參15 g、穿山龍30 g、熟地黃30 g、川牛膝15 g、川烏10 g（先煎）。續服14劑，鞏固療效。
按語：周乃玉教授運用了防己黃芪湯、陽和湯、烏頭湯3方結合加減化裁治療此證。首先防己黃芪湯主要功用為益氣祛風、健脾利水，主治衛氣不固的風水或風濕，癥見汗出惡風，身重，小便不利，舌淡苔白，脈浮者。身重、身腫是本證的主要標志，說明水濕在肌膚，更說明脾運化水濕功能不行，氣虛而腫。陽和湯主治陽虛氣寒，血脈凝滯的陰疽。運用補而兼散的藥來溫陽補血，散寒通滯，治療虛寒性的病證，這里用麻黃取其發越人體的陽氣，使補益藥更好發揮作用，使陽氣迅速地布達周身，“離照當空，陰霾自散”。白芥子善走竄經絡，祛皮里膜外之痰；與穿山甲相配，更加強了通絡祛瘀作用。烏頭湯治“病歷節不可屈伸，疼痛”。烏頭與附子為同一植物不同部位，主治與附子相似。不同者，烏頭多用于痛證，見舌質淡紅，舌苔白滑者。3方合用，以健脾溫陽、祛濕散寒、通絡化滯，兼用一些祛風勝濕通脈之品，使邪氣得去，正氣得復，病情好轉[5]。
【病案5】 患者，女，66歲。主訴：勞累后四肢關節疼痛數年，加重半年。癥見明顯怕風怕涼，雙手、雙膝時有腫脹疼痛。四肢酸痛發沉，乏力倦怠，時有頭頸脹痛，舌淡苔白，脈細。手及膝關節X線片示有骨質增生改變，診斷為骨關節炎。處方：黑附片15 g（先煎）、干姜6 g、生甘草10 g、白芍30 g、木瓜15 g、熟地黃30 g、
防風10 g、炒白術15 g、全蝎5 g、蜂房10 g、威靈仙15 g、地龍15 g、葛根15 g、藁本10 g、骨碎補15 g。服藥7劑后，癥狀明顯改善。
按語：患者年老體弱，肢體畏寒、困倦、發沉，故以脾腎陽虛為主要表現。周乃玉教授選用四逆湯加減治療，取得很好療效。
【病案6】 患者，女，35歲。患者足月順產后3個月，哺乳與喂奶粉混合喂養孩子，月經尚未至。自產后逐漸出現全身怕風怕涼，不能受到任何風吹，居所整日門窗緊閉，軀干、四肢肌膚不能有任何外露，汗出明顯。自訴受風吹后皮膚、筋肉、骨節均疼痛，無明顯關節腫脹，無明顯晨僵，無發熱。就診當日時值初夏，患者頭戴毛線帽，身穿羽絨服，足蹬棉靴，不敢進入空調房間。醫生觸摸患者手臂，其汗液順流，但拒絕減少衣服。患者曾在外院做全面檢查，均未見明顯異常。舌暗紅，苔黃略膩，脈弦細略數。處方：柴胡10 g、半夏10 g、生甘草10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、威靈仙15 g、佩蘭10 g、
藿香10 g、黨參10 g、炒白術10 g、防風10 g、浮小麥30 g、大棗10 g、郁金10 g、熟地黃20 g。
10劑，癥狀減輕。
按語：本例患者是一典型且較重的產后風濕。根據其證候，舌脈，周乃玉教授認為本患者病因病機為產后虧虛，氣血不調，營衛失和，肝氣不暢。治療應以調理氣血、調和營衛、疏肝解郁、健脾化濕為主。選用柴胡加龍骨牡蠣湯，取其疏肝解郁、平肝潛陽、健脾理氣的作用，使樞機暢達，升降正常，氣血調和，濡養四肢百骸、經絡臟腑[6]。
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關鍵詞 清熱法 風濕病恢復期 血沉 醫案
風濕病類似于中醫的痹證，是指風寒濕等邪混合侵襲人體，閉阻氣血所發的肢體、關節、肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利，甚則關節變形，累及臟腑的一類病證。
臨床上將此類疾病大致分為活動期、恢復期、緩解期。風濕病的恢復期理論上是指從癥狀、體征出現緩解，血清學及其他特異性檢查指標開始改善起至癥狀、體征基本或全部消失，各項檢測指標基本控制或恢復正常的這一時期。但在跟隨導師胡蔭奇出診過程中，發現有些患者在這一時期癥狀、體征可以緩解，多數指標恢復正常，但唯有紅細胞沉降率（ESR）簡稱血沉持續不降。對此導師提出獨到的見解，主張采用清熱解毒涼血合并清虛熱之法進行治療，取得了良好療效。
現代醫學認為血液是由多相系統組成的懸浮液，包括血細胞及血漿成分。血液有形成分的增多是影響血液粘度的主要成分。作為血液主要有形成分的紅細胞的聚集性是血液粘度的主要影響因素之一。紅細胞聚集性與紅細胞的沉降率亦有密切的關系，紅細胞聚集性愈強，血液粘度愈大，血沉愈快；反之則慢。而傳統醫學認為“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”（《靈樞•邪客篇》）。熱盛灼傷陰液，傷津耗液，影響血液的正常運行。正如《醫林改錯》中所言“血受熱則煎成塊”。而導師使用虎杖、銀花、赤芍等解毒涼血之劑，同時酌情加用白薇、秦艽、生地、知母等清虛熱之品，其意在于清除余熱之邪，滋養陰液，改善血液運行狀況，以達到治療目的。而現代藥理研究也已證明，這些藥物具有抗炎、解熱作用，同時赤芍具有擴張血管作用。
如治李某某，男性，20歲。2009年8月9日初診。主訴：關節紅腫發熱2月余。患者2月前周身大小關節紅腫發熱，疼痛。曾在某醫院就診，服藥不效。體溫未升高，未作心電圖。7月22日查：IgG 0.31AU/ml，IgM 0.14 AU/ml，IgA0.02 AU/ml，ASO陰性，ESR104mm/h，抗核抗體陰性。既往體健。刻診：面色如常，周身關節紅腫疼痛，以膝、肩、肘、腕關節尤甚。舌質黯紅，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑細。中醫診斷：痹證，濕熱痹證。治法：清熱利濕通絡。處方：桂枝、苦參、連翹、秦艽各10g，生石膏（先下）、忍冬藤、青風藤各30g，虎杖、生黃芪、草河車、漢防己、知母各15g，蜂房4.5g。此方服用28劑后，關節癥狀消失，查：ESR90mm/h，舌質淡，苔薄白，少津，脈弦細。此時以清虛熱、涼血解毒為法。處方：虎杖、連翹、秦艽各10g，金銀花、知母、地骨皮、丹皮、丹參各15g，生地、威靈仙、青風藤各20g。服藥7劑后，藥效平平，復查ESR無改變，在原方基礎上加重生地用量為30g，虎杖用量加重為15g，加用生黃芪15g。服藥14劑，復查ESR結果為36mm/h。之后仍突出養陰清虛熱之法，兼清熱涼血解毒，以鞏固療效。
收稿日期 2010-09-07
[關鍵詞] 風濕病；免疫抑制；乙肝病毒；再激活
[中圖分類號] R512.62 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）03-0142-04
風濕性疾病是一種常見的系統性疾病，如不及時采取有效的藥物治療，會導致全身多臟器的損害，嚴重者危及生命。目前主要的治療藥物為免疫抑制劑，且其中的糖皮質激素是治療的基礎藥物。研究已證明免疫抑制劑會改變機體的免疫功能狀態，可能會使處于靜止狀態或低水平復制狀態的病毒重新活躍復制，即再激活。我國是一個乙型病毒性肝炎高發區，總人口中70%～90%曾感染乙型肝炎病毒（HBV）[1]，一些存在慢性HBV感染或既往暴露于HBV的風濕病患者免疫抑制劑的使用是必須面對的現實，治療上往往很矛盾，理應引起我們的高度重視。本文旨在探討風濕病患者使用免疫抑制劑過程中乙肝病毒再激活的發生情況及抗病毒治療的效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2008年7月～2012年3月間在我院風濕免疫科門診及住院的患者共26例，其中男11例，女15例，年齡13～61歲，平均36.4歲。包括類風濕性關節炎（RA）6例、系統性紅斑狼瘡（SLE）8例、強直性脊柱炎（AS）6例、硬皮病（SSc）2例、混合性結締組織病（MCTD）1例、成人Still病（AOSD）3例。
1.2入選及分組標準
所有患者的診斷均符合2005年6月人民衛生出版社出版的《臨床診療指南——風濕病分冊》診斷標準。所有患者治療前常規查肝炎全套、乙肝兩對半（采用ELASA法）、肝功能及HBV-DNA（采用熒光定量聚合酶鏈反應法，單位：拷貝/mL），根據結果分為三組：①HBV復制組：HBsAg陽性+HBV-DNA陽性（HBV-DNA>500）組13例；②HBV無復制組：HBsAg陽性+HBV-DNA陰性（HBV-DNA
1.3排除標準
①甲肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、戊肝病毒、庚肝病毒等重疊感染；②自身免疫性肝炎，嚴重脂肪肝或酒精性肝炎等可以引起肝功能損害的疾病；③免疫缺陷病；④肺結核。
1.4藥物使用情況
糖皮質激素（為廣義的免疫抑制劑）和免疫抑制劑為風濕病的基本用藥，上述所有患者因病情需要均需使用兩種免疫抑制劑聯合治療。糖皮質激素及用法：潑尼松（0.5～1）mg/（kg·d）；免疫抑制劑及用法：甲氨蝶呤 10 mg qw、環磷酰胺 0.5/2 w、柳氮磺吡啶 0.75 bid、羥氯喹 0.2 bid、硫唑嘌呤 50 mg qd。
1.5治療方法
HBV復制組免疫抑制劑治療前一周加用拉米夫定；HBV無復制組免疫抑制劑治療前不加用抗病毒藥物，隨訪中如出現HBV-DNA轉陽則加用抗病毒藥物拉米夫定100mg/d；既往暴露組治療前不加用抗病毒藥物，隨訪中如出現HBsAg或HBV-DNA轉陽則加用拉米夫定；隨訪中HBV-DNA轉陰，則停用抗病毒治療。上述三組隨訪中如出現肝功能損害則及時加用護肝藥物。
1.6觀察指標
三組治療后每1～2個月查肝功能及HBV-DNA，既往暴露組每2個月復查乙肝兩對半，同時記錄患者的癥狀及體征的變化。定期復查ESR、CRP等反映風濕性疾病活動的指標。
1.7 評估標準
1.7.1 抗病毒治療效果評估 HBV-DNA轉陰指HBV-DNA
1.7.2 HBV再激活的評估標準[2] 免疫抑制劑使用期間或之后出現HBV-DNA濃度上升為使用前的10倍以上；或HBV-DNA由使用前的陰性轉為陽性，或HBV-DNA≥10×109拷貝/mL；或HBsAg陰性、抗HBc陽性者HBsAg轉陽或HBV-DNA變為陽性。
1.8統計學方法
所有數據采用SPSS11.5統計軟件包進行統計處理，計數資料以百分比表示，P
2結果
2.1 HBV復制組
有13例，接受免疫抑制劑治療前1周加用拉米夫定100 mg/d，隨訪期間有11例在治療后2.5～8個月（平均5.2個月）轉陰，轉陰率85%；有2例（15%）在治療后出現HBV-DNA逐漸下降，開始下降時間分別出現在第2個月、第4個月，最高較治療前下降3×104拷貝/mL，隨訪期間一直未轉陰，這2例患者治療前HBV-DNA均大于1×105拷貝/mL。13例患者中有4例患者治療期間出現肝功能損害，但轉氨酶均在正常值的2倍以下，經護肝治療后肝功能均恢復正常。
2.2 HBV無復制組
有11例，經免疫抑制劑治療后有4例（36%）在治療后4～10個月（平均6.5個月）出現HBV-DNA轉陽，且轉陽時HBV-DNA均大于1×103拷貝/mL，加用拉米夫定治療后均轉陰，其中3例同時或隨后出現肝功能損害，但臨床無相應不適癥狀，經積極護肝治療后肝功能均恢復正常；7例（64%）在隨訪期間HBV-DNA一直陰性。
2.3 既往暴露組
有2例，隨訪期間有1例在治療后第6個月出現HBsAg轉陽，同時出現肝功能損害，轉氨酶大于正常值的2倍以上，第10個月后出現HBV-DNA轉陽，予拉米夫定及護肝治療后肝功能恢復正常，HBV-DNA轉陰。另1例在隨訪期間HBsAg一直陰性。
2.4 三組患者乙肝病毒再激活及抗病毒療效情況
見表1。
表1 三組患者乙肝病毒再激活及抗病毒療效情況
2.5 5例發生乙肝再激活患者的臨床資料
見表2。
表2 5例發生乙肝再激活患者的臨床資料
注：SLE：系統性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節炎；AS：強直性脊柱炎
3討論
免疫抑制劑可導致HBV再激活已得到公認。具體機制為：給予免疫抑制劑后，機體的免疫力受到抑制，HBV大量復制，感染更多的肝細胞；當免疫抑制劑減量或停藥后，機體免疫力逐漸恢復，迅速發生機體對受HBV感染的肝細胞的免疫殺傷[3]；糖皮質激素更易引起HBV再激活，它能作用于HBV中控制病毒復制和轉錄活性的皮質激素應答元件，從而直接促進HBV復制[4]。而免疫抑制劑是治療風濕性疾病的主要藥物，故風濕病患者合并有HBsAg陽性時，在治療過程中勢必可能會導致HBV復制活躍。近年來國外已陸續有報道。Calabres等[5]報道在小劑量潑尼松聯合免疫抑制劑治療類風濕關節炎過程中出現乙肝再激活。對38例風濕病合并慢性乙肝感染患者隨訪發現18%的患者出現HBV復制活躍，其中87.5%的患者使用了不同劑量的糖皮質激素和一種免疫抑制劑[6]。本研究結果發現HBV無復制組及既往暴露組在免疫抑制劑治療過程中有5例發生再激活，患者HBV再激活后經抗病毒治療，均出現HBV DNA轉陰。提示我們一旦出現再激活，需及時加用抗病毒治療。
但尚無相關報道證實何種免疫抑制劑與HBV再激活關系最密切。從目前的報道看：羥氯喹、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、柳氮磺吡啶單藥都會引起HBV再激活[7，8]。2009年國內的葉華等[9]學者首次對合并慢性HBV感染的風濕性疾病患者用藥安全性進行了研究，結果顯示MTX（≤10mg/周）或LEF（10mg/d）對HBV復制的影響較小。本研究從5例發生乙肝再激活患者的臨床資料中觀察到：有4例均使用了糖皮質激素，所使用的免疫抑制劑有環磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤及柳氮磺吡啶。這與以往學者的研究結果基本一致。
HBV再激活常發生于HBsAg陽性的患者，但人體感染HBV后，即使HBsAg消失， 處于HBsAg陰性期間，肝內仍可能存在低水平HBV復制[10]，使用免疫抑制劑后出現HBsAg轉陽或HBV DNA轉陽。這也是本課題設計觀察既往暴露組的原因。我們共觀察了既往暴露患者2例，其中1例為SLE患者，在使用足量激素及硫唑嘌呤聯合治療后第6個月出現HBsAg轉陽，第10個月后出現HBV-DNA轉陽，給予抗病毒治療后HBV-DNA轉陰。提醒我們對既往感染的患者的HBV再激活不容忽視，免疫抑制劑治療過程中需密切監測乙肝兩對半及HBV-DNA情況，及時采取措施，防止嚴重的肝損害發生。
亞太肝病學會（APASL）、歐洲肝臟研究會（EASL）及我國的慢性乙型肝炎防治指南[11]均推薦：對因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑（特別是腎上腺糖皮質激素） 治療的HBsAg陽性者， 即使HBV-DNA 陰性和ALT 正常，也應在治療前即開始服用拉米夫定。到目前為止風濕領域尚無對風濕病患者免疫抑制劑治療中預防HBV再激活的指南或共識。Kalyoncu等[12]對11例HBsAg（+）的風濕病患者做了平均13.8個月的隨訪研究顯示：風濕性疾病患者預防使用抗病毒治療可以降低乙肝再激活的發生率。本研究發現HBV無復制組11例中有4例在治療后的4～10個月（平均6.5個月）出現HBV-DNA轉陽，可見再激活可在較短時間內出現。提示我們對這部分患者可能需進行預防性抗病毒治療。
已有研究證明拉米夫定是目前我國抗HBV治療的一線藥物，且療效肯定[13]，本研究在HBV復制組接受免疫抑制劑治療前1周加用拉米夫定100mg/d，11例轉陰，轉陰率85%；2例在治療后HBV-DNA逐漸下降。但長期使用拉米夫定預防性抗病毒治療，其耐藥率會隨著時間的延長而逐年遞增。有報道表明，對拉米夫定耐藥者加用阿德福韋酯可獲得滿意效果。本研究中HBV復制組患者治療前使用拉米夫定抗病毒治療后有11例在治療后2.5～8個月（平均5.2個月）轉陰，有2例在治療后第2個月、第4個月出現HBV-DNA逐漸下降，隨訪期間一直未轉陰，提示我們可能出現了耐藥情況，需更改抗病毒藥物，提高抗病毒的療效。
總之，合并乙型病毒性肝炎的風濕病患者使用免疫抑制劑治療可能會導致HBV再激活，在臨床中應引起高度重視。風濕病免疫抑制劑治療過程中需定期密切監測HBV-DNA水平，一旦出現再激活則需及時采取抗病毒治療。對于HBsAg陽性同時HBV-DNA陰性的風濕病患者，免疫抑制劑治療前可能需進行預防性抗病毒治療。不能忽視既往暴露的患者，需密切監測乙肝兩對半及HBV-DNA的變化。
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2 白芷外敷聯合常規藥物治療類風濕關節炎療效觀察
3 改善病情抗風濕藥物不同組合治療類風濕關節炎療效觀察
4 類風濕關節炎患者不同階段瘦素及瘦素受體系統水平的變化
5 難治性類風濕關節炎的免疫凈化治療及護理
6 烏龍丹對大鼠膠原誘導性關節炎的影響
7 寒痹康湯對膠原誘導性關節炎大鼠滑膜細胞NF-κB表達的影響
8 遼寧地區類風濕關節炎患者中醫證候規律的回顧性研究
9 健康教育聯合藥物治療對類風濕關節炎患者生活質量的影響
10 通督調神法治療類風濕關節炎伴抑郁癥療效觀察
11 加味黃芪桂枝五物湯治療長期服用糖皮質激素類風濕關節炎患者26例臨床觀察
12 婁多峰教授治療類風濕關節炎經驗總結
13 張鳴鶴教授治療類風濕關節炎的經驗
14 類風濕關節炎的血管靶向性治療策略
15 類風濕關節炎使用糖皮質激素治療后的中醫治療探討
16 雷公藤多甙片在類風濕關節炎中的應用
17 類風濕關節炎的病因病機與治療研究進展
參考文獻著錄格式
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西醫：病因無關，但濕冷會加重病情
中山大學附屬第一醫院風濕免疫科主任楊岫巖教授介紹說，風濕病其實是一大類疾病的總稱，包括骨關節炎、風濕性關節炎、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、紅斑狼瘡、皮肌炎、血管炎、白塞病、痛風等。其中，天氣變化對病情有明顯影響的主要是關節受到損害的疾病。在這幾種病中，骨關節炎與年齡及關節長期負重有關，痛風與飲食結構導致血尿酸增高有關，其他風濕病的病因并不明確，可能與遺傳、免疫有關，但不認為與“風”和“濕”有關。
楊岫巖教授解釋說，風濕病人之所以在潮濕、寒冷的環境會加重病情，是因為關節腔內沒有血液循環，抗寒能力差，在濕冷環境癥狀會加重。另外，長期處于寒冷環境者，會促使關節軟骨變性，導致骨關節炎。對于一些風濕病人的關節痛像天氣預報，楊岫巖教授的解釋是，已經出現了損害的骨關節，對天氣變化出現過敏反應和關節囊對氣壓變化的敏感。天氣變化時，一些曾經骨折的部位會出現疼痛，一些外傷遺留的疤痕會發癢，都是同樣的道理。
由此可見，從西醫的角度看，“風”和“濕”不是風濕病的主要原因，而潮濕和寒冷的環境對關節炎是有害的。因此，建議風濕病人在潮濕和寒冷的季節使用電熱毯，以下肢和腰部酸痛為主的風濕病，可用“單人床”的電熱毯打橫鋪在大床的下半端，既干燥保暖，又起到理療的功效，是經濟實用的保健方法。
中醫：正氣不足、外感風寒濕熱之邪所致
中醫又是如何看待風濕病？廣州中醫藥大學第一附屬醫院風濕科主任林昌松主任醫師介紹說，中醫對風濕病的認識已有兩千多年歷史，早在《內經?痹論》指出：“風寒濕三氣雜至，合而成痹也。”中醫風濕病多歸屬于“痹病”范疇，認為由風寒濕熱等外邪侵襲，或臟腑功能失調，內生痰濕、淤血或熱毒，導致經絡閉阻，氣血運行不暢，出現以肢體、關節、肌肉、筋骨的疼痛、麻木、酸楚、腫脹、僵直、變形及活動受限為主要特征的一大類病癥。這是中醫風濕病的概念。
林昌松解釋說，中醫認為，風濕病發生的根本原因在于人體正氣不足（包括肝腎虧虛、氣血不足、脾胃功能虛弱），這個內因夾雜著外界風寒濕邪，在兩方互相作用下，就誘發了風濕病。這與西醫對風濕病的看法并不矛盾，兩者是不同的理論體系，其實是不具可比性的。
“不死的癌癥”也可以優質生活
關節腫脹、疼痛、早晨起來關節僵硬……類風濕關節炎（又稱“類風濕”）讓無數的患者苦不堪言，有人用“不死的癌癥”、“活著的僵尸”來形容這些患者。有數據顯示，目前我國大陸地區類風濕關節炎患病率為0.2%～0.36%，患者超過500萬。風濕病治療專家表示，通過早干預、規范治療，大多數類風濕關節炎患者可以達到病情完全緩解，或控制病情的效果，而且中醫和西醫的治療并不矛盾，兩者可以優勢互補，有機結合起來，讓患者過上有質量的生活。
早干預可避免關節變形
楊岫巖介紹說，類風濕關節炎是一種免疫紊亂導致的疾病，可以發生在任何年齡、侵犯任何關節，但最常侵犯的關節有三組――腕關節、掌指關節和近端指間關節。如果這三組關節出現紅腫熱痛，那就要高度懷疑是否為類風濕關節炎，及時到醫院的風濕專科就醫。醫生會開具血沉、C反應蛋白、類風濕因子等相關檢查，來確診是否為類風濕性關節炎。
早診斷、早干預對類風濕關節炎有特別重要的意義。楊岫巖解釋，類風濕關節炎患者的關節腫痛、僵硬如果得不到控制，就會出現骨質的損害，進而發展為關節的變形，最終失去功能導致殘廢。早期有效的治療，不但可以將病情的進展控制住，避免發生骨質損害、關節變形和喪失功能，還有可能達到完全緩解，恢復到“無病狀態”。
消炎止痛藥無法阻止病情進展
以往，類風濕關節炎的治療通常首選消炎止痛藥，再不行就用激素。然而學術界已經證明，消炎止痛藥無法阻止病情進展，激素更成為類風濕關節炎患者的“鴉片”，不少患者通過激素緩解疼痛，卻招來骨質疏松、感染、糖尿病、體型改變等副作用。依靠激素治療類風濕關節炎，其危害遠遠超過疾病本身。
楊岫巖介紹說，目前生物制劑的應用是近年類風濕關節炎治療的一個革命性的進展，其療效明確、起效快速，對于嚴重的和頑固的類風濕關節炎，療效顯著，但同時存在價格昂貴與容易感染等問題。
中西醫可優勢互補
林昌松介紹說，中醫治療風濕病與西醫并不矛盾，兩者各有優勢，其實是可以形成優勢互補的。西醫藥的特點是起效快、藥效強，如果病情發展較快、病情較重，西醫藥的干預治療是非常重要的。不過，西藥的副作用相對較大，在使用西藥的同時配合中藥治療，可以起到減毒增效的作用。
中醫中藥的特點是起效比較緩慢，但其優勢是能長期服用，遠期療效會越來越好。對于已經開始西醫藥治療的患者，除非不能耐受，并不建議隨意停藥而單純用中醫治療，因為用藥間斷、治療不規范，可導致病情出現反復，當頻繁復發時，就可能因為病情進展等原因而增大治療難度。
風濕病在我國發病率較高，致殘率也高，嚴重地威脅著人們的身體健康以及工作和生活。據數據顯示，全國患有風濕病的人數大約占總人口的10％，50～60歲這一年齡段的發病率為30％，而60歲以上風濕骨病的發病率為50％。風濕骨病已經成為威脅全民健康的疾病之一。
風濕一詞源于古希臘，是指以肌肉、關節疼痛為主的一類疾病。中醫認為：陰陽失調，百病叢生。屬痹癥一類，指風和濕兩種病邪結合所致的病癥。
風濕在現代醫學并不是指某一種特定的疾病，是指一大類病因各不相同但共同點為累及關節及周圍軟組織，包括肌、韌帶、滑囊、筋膜的疾病。包括強直性脊柱炎、粘附性肩囊炎、骨性關節炎風濕熱、類風濕性關節炎、濕性心臟病等。
風濕病的主要癥狀
風濕病在發病的時候常常都是伴有關節疼痛，會打亂正常的生活節奏。風濕病發病時表現病癥主要有5點：
1 雷諾氏征：指(趾)端遇冷或情緒激動時出現發白，然后發紫、發紅或伴有指(趾)端的麻木、疼痛，嚴重的可有皮膚潰破，可見于硬皮病、類風濕性關節炎、混合性結締組織病、系統性紅斑狼瘡。
2 常有自身抗體血液指標異常：抗核抗體、抗ds－DNA抗體、抗ENA抗體、抗血小板抗體、抗心磷脂抗體、類風濕因子等。
3 不規則發熱：一般無寒顫，抗生素無效，同時血沉快。如系統性紅斑狼瘡、成人斯帝爾病、急性嗜中性發熱性皮病、脂膜炎等，均以發熱為首發癥狀。
4 疼痛：風濕病疼痛起源于關節及其附屬結構的疼痛最為常見，不過肢體和軀干部位的疼痛也可見于內臟和神經系統病變。
5 皮膚黏膜癥狀：系統性紅斑狼瘡、皮肌炎／多肌炎、白塞病、脂膜炎、干燥綜合征可有皮疹、光敏感、口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼部癥狀、網狀青紫、皮膚潰瘍等。
專家特別提醒：有些風濕病特別是自身免疫性結締組織病，如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等可有多個器官的損害，如表現為心肌炎、腎臟損害、血液系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病等，因此一定要及時治療。
此外，專家介紹患上這種病，一定要到正規醫院積極治療，切忌以下4種行為的發生：
1 早期不在乎，認為自己會好。有的人早期只有一個手指、足趾或腰、背，髖關節疼痛，但卻不在乎，等到病重了才去醫院，結果容易失去最佳治療時機。
2 為圖省錢或方便，看街頭小廣告到非正規診療機構吃所謂的“祖傳秘方”。由于不知道“秘方”中含有的藥物成分，吃藥后癥狀看似緩解了，病人就認為有“療效”，其實往往會掩蓋病情。
3 “見好就收”，治療不徹底。有的病人治療效果很好，但是一見病痛減輕，就停止治療，等再犯病時再治療，結果使病情不斷發展，越來越重。
4 未經醫生診斷，自己亂吃藥，導致各種不良后果。
預防風濕病
國內醫學權威洪昭光曾說，人不是死于疾病，而是死于無知。由此可見，提前做好預防與治療，將避免很多悲劇。
1 《內經》說“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊、其氣必虛”。因此，加強鍛煉，增強身體素質，抗御風寒濕邪侵襲的能力比一般沒經過體育鍛煉者強得多。
2 避免風寒濕邪侵襲。大部分病人發病前或疾病復發前都有汗出當風涼、接觸冷水等病史。春季雨水較多，是類風濕性關節炎的好發季節，要防止受寒、淋雨和受潮，關節處要注意保暖，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等：夏季暑熱當令，不要貪涼受露，暴飲冷飲等：秋季氣候干燥，但秋風送爽，天氣轉涼，要防止受風寒侵襲：冬季寒風刺骨，注意保暖：要正確進行美容護膚。另外，如在水、濕、潮、冷的環境中工作的，一定要注意使用勞動保護用品，勞動時或勞動后，不可乘熱身汗出便入水洗浴。墊褥、被蓋應勤洗曬，以保持清潔和干燥，勞動出汗，當心風吹，內衣汗濕后應及時更換洗凈。
3 注意勞逸結合。飲食有節、起居有常，不安作勞是強身保健的主要措施：過度勞累，正氣損，風寒濕邪可乘虛而入。
4 保持正常的心理狀態。有一些患者是由于精神受刺激，過度悲傷，心情壓抑等而誘發本病的：而在患本病之后，情緒的波動又往往使病情加重。因此，保持正常的心理狀態，對維持機體的正常免疫功能是重要的。
5 預防和控制感染。有些類風濕性關節炎是在患了扁桃體炎、咽喉炎、鼻竇炎、慢性膽囊炎、齲齒等感染性疾病之后而發病的。所以，預防感染和控制體內的感染病灶也很重要。
冬病夏治對付風濕病
風濕病，中醫稱為“沉疴痼疾”，西醫則形容它是“不死的癌癥”。患病者不僅疼痛難忍，酸麻難受，行動不便，嚴重者甚至致殘、癱瘓，不僅自己痛苦不堪，還長年拖累家人。
“寒徹骨，痛錐心”是許多風濕骨病患者的切身感受，然而面對治療，許多患者往往采取十分被動的態度，總是等到疼痛難忍時才去就醫，所以，一般情況下冬季是風濕骨病患者治療的高峰季節，很多老病號每年都重復著同樣的治療方式、遵循相同的治療時間，結果卻是久治不愈漸成頑疾。
炎炎夏季時令，陽氣旺盛，陰寒之氣消減，是治療風濕病最好時機。冬病夏治就是利用春夏季氣溫高，機體陽氣充沛的有利時機，調整人體的陰陽平衡，使一些宿疾得以恢復。順應“天人相應”是治療風濕病千載難逢的好時機。
運動療法鞏固風濕病
專家說：得了風濕病，除了接受好的治療，運動療法對風濕病也是有好處的。
1 風濕病患者關節活動度的鍛煉是非常重要的。風濕性關節炎患者首先受到破壞的就是關節，而關節的融合強直是患者致殘的主要原因，如懼怕疼痛而不能鍛煉時，則需要堅強的毅力甚至需加服止痛藥來進行，如關節自主活動受限，也可由他人幫助在溫熱和按摩下進行被動運動。
2 風濕病患者可根據自己的病情選擇其整體或局部鍛煉的種類或方式，有計劃的實施。例如：太極拳、輕體操、散步、慢跑、快步走、爬樓梯等，要根據自己的關節障礙程度酌情選用，不要強求。
3 風濕病患者鍛煉時，要循序漸進，貴在堅持，每次15～30分鐘，當某些關節因病變主動活動有困難時，可在他人幫助下進行運動。如伸展肢體關節部位的活動，也可用彈性帶、彈簧鍛煉握力，拉力。也可通過自行車、步行器等運動器械來鍛煉，改善和恢復關節功能。使肌肉得到合理鍛煉，以防止肌肉萎縮。
西醫對風濕病的認識
風濕病，是以疼痛為主要癥狀，累及骨、關節、肌肉、皮膚、血管等組織的一大類疾病。其包括范圍甚廣，國內外將其分為十大類200多種疾病，常見的有類風濕關節炎、強直性脊柱炎、風濕性關節炎、感染性關節炎、痛風、皮肌炎、干燥綜合征、紅斑狼瘡、骨關節炎、軟組織損傷等疾病。大部分西醫風濕病的病因不明，多認為與免疫、感染、遺傳等因素有關。目前臨床用于治療風濕病的西醫藥物有以下幾類：
第一類非甾體抗炎藥，如阿司匹林、雙氯滅痛、消炎痛、扶他林、西樂葆、奈普生等，這類藥物多對胃腸道有明顯的刺激作用，以惡心、胃痛、燒心等為主要副作用。
第二類為慢作用藥或叫改變病情藥，如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、環磷酰胺、青霉胺等。本類藥物多對造血系統、肝臟、腎臟等有毒性反應，如引起白細胞、血小板減少，轉氨酶升高、蛋白尿等肝腎功能損害。第三類糖皮質激素，若長期、不正規使用，會造成虛胖、滿月臉、水牛背，還會誘發感染、骨質疏松、股骨頭壞死、高血壓病、糖尿病等。西醫治療的特點之一是辨病（病名）論治、對癥處理（指癥狀）。擅長于依賴現代檢測儀。當西藥的副作用被越來越多的醫學工作者所認識，當西醫對風濕病等慢性病束手無策時，中醫就顯得非常重要了。西醫學的另外一個不足之處在于：如果對某個病的機制沒有搞清楚，那就意味著西醫臨床無從下手。就如風濕病的病因病理西醫至今不清楚，所以無法對因治療。從這個意義上講，中醫的東西（如針灸和中藥等）非常值得挖掘和利用。
中醫對風濕病的認識
風濕病也稱痹證、痹病，是人體正氣不足或臟腑功能失調，風寒濕熱燥等邪為患，痰濁瘀血留滯，引起的經脈氣血不通不榮，出現以肢體關節疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利等，甚則關節變形、肢體痿廢或累及臟腑為特征的一類疾病的總稱。病變部位多在皮肉脈筋骨。臨床多有慢性、反復發作性、漸進性特點，屬疑難病證之一。“痹”作為病名，有廣義、狹義之分。廣義之痹泛指機體為病邪閉阻，而致氣血運行不利，或臟氣不宣所發生的各種病證。狹義之痹即指“痹證”、“痹病”、“風濕病”，其又可分為風痹、熱痹、濕痹、痛痹……多種痹病。如《黃帝內經》稱風濕病為“痹”，而漢?張仲景倡用“風濕”一名。中醫學認為先天稟賦不足，正氣虧虛，感受風寒濕熱之邪，痹阻于肌肉、骨節、經絡之間，使氣血運行不暢，痹久累及肝腎，傷及筋骨而導致本病。婁多峰教授將其基本病因病機概括為虛、邪、瘀。
中西醫治療風濕病的不同
中西醫的最根本區別不是在于形式，而是治病的思想方法的不同，即理論體系不同。兩者具體的區別在于整體和局部、宏觀和微觀。中醫（屬傳統醫學）把人看成一個完整的系統，是一個始終處于相對平衡狀態的有機生命體。這個生命體本身有自我防御、自我修復功能。因此，中醫的主要工作，就是激發生命體的潛在能量，發揮人體自身力量來治療疾病。而西醫（現代醫學）則把每一個病癥看成具體而微的，仔細研究每一個病癥的特點，并針對病因進行直接治療。
中醫的用藥也與西醫完全不同，中醫對于相同的病不同的人，用藥是不同的，同一個人在不同的患病時期用藥也是不同的，是根據病人當時的情況綜合考慮，靈活運用。中醫辨證論治中有“同病異治，異病同治”之說，對證用藥有“一病多方”、“多病一方”的招數。如同為關節疼痛，病證有寒證和熱證的不同，治法有溫經散寒止痛與清熱通絡止痛之分。中醫臨床治療強調“急則治其標，緩則治其本”，攻實補虛，扶正祛邪。中藥也以天然草藥為主。中醫用藥有“君、臣、佐、使”之說，靈活多變，尋求最佳組合，最大限度減輕毒副作用。中醫的醫學模式涉及生物、心理、環境等。
中醫治療風濕病最大優勢是辨證治療。診斷風濕病是一個復雜的過程，而中醫醫師可以通過辨證施治做出中醫診斷給予治療，并且往往能取得良好的效果。還有一些患者在大劑量、長期使用激素及免疫抑制劑后，會出現很多不良反應，減藥或停藥過程中病情易反復。而中藥通過全身調理則可以明顯減少藥物不良反應和激素減量時病情的反跳。對于一些西藥過敏的或已經不能再使用西藥的患者，中藥治療則更為重要了。現在人類對風濕病的解決方法雖然多，而且療效迅速，但副作用有時比原發病更重，更能影響人體健康。關于免疫功能的調整，目前，人類還沒有找到一種藥物或方法能在較短時間內使紊亂的機體免疫功能恢復至正常狀態，但是，在長期的臨床實踐和辛勤的研究中，人們已經發現了不少能對機體的免疫功能發揮良好刺激作用的藥物和因素，如精確的中醫藥辨證論治、針灸的辨證治療、良好的精神狀態、健康和諧的環境、適宜的運動及合理的飲食等。其中的中醫藥辨證論治較為重要，已經被大多數學者接受，并形成了共識，因為它不但效果確切，而且副作用小或無副作用。但要強調兩點：其一是中醫藥必須辨證論治，絕不能用一方一藥套用所有風濕病人；其二是湯藥難煎難吃，須進一步改為現代易服用的劑型。
【關鍵詞】 風濕病；辨證論治；辨病論治；相互關系
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.01.018
辨病論治和辨證論治歷來是中醫爭論的焦點。縱觀風濕病的發展歷史會給我們哪些啟示？本文從風濕病的歷史與現狀闡述如下。
1 風濕病歷史發展不同時期的辨證和辨病的特點
1.1 內經時期明確疾病概念、奠定辨病論治基礎、產生辨證論治的萌芽 中醫對疾病的認識，最早是通過臨床觀察，總結臨床特征，確定病種并賦予病名。這是產生辨病的過程，而后在確定疾病的基礎上，根據同一疾病不同個體、不同時期表現的不同狀態，在辨病基礎上的進行辨證。這是中醫認識疾病的一般規律。《內經》記載了中醫風濕病的發展基本上是遵循這樣的規律。如《黃帝內經?素問》痹論篇曰：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒。”《內經》將肢體關節肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利的一類病證統稱為痹證，這是辨病產生的基礎。在痹證這一疾病的框架下，由于感邪的種類不同、個體的體質不同，疾病的表現又各具特點。如《黃帝內經?素問》痹論篇曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”這體現了辨證論治的萌芽。《內經》除了將痹證在證候特點上做了區分，在發病部位、轉歸預后也做了詳盡地描述。如《黃帝內經?素問》痹論篇曰：“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎；筋痹不已，復感于邪，內舍于肝；脈痹不已，復感于邪，內舍于心；肌痹不已，復感于邪，內舍于脾；皮痹不已，復感于邪，內舍于肺。”這段文字不僅描述了風濕病病位、發病過程，而且確定了病因、臟腑歸屬，對后世臟腑辨證治療風濕病奠定了基礎。可見《內經》對痹證的概念、分類、病因病機、預后與轉歸諸方面皆有翔實的記載，創立了一套較為完整的痹證理論體系，是中醫治療風濕病的基礎和理論淵源。其中既有辨病論治的思想，也有辨證論治的萌芽。
1.2 東漢張仲景開創辨病論治體系下辨證論治、專病專方的先河 張仲景繼承與發展了《內經》確立的痹證理論基礎并進一步在臨床創立了獨特、實用的辨病辨證治療體系。如《金醫要略?中風歷節病篇》：“諸肢節疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”明確將具有遍歷關節疼痛，甚則不可屈伸，關節腫大或變形等特點的疾病謂之歷節病，較《內經》時期統稱為痹證更為明確。并在疾病診斷明確后提出辨證施治方劑，風濕歷節病治以桂枝芍藥知母湯，寒濕歷節病治以烏頭湯。這是典型的先辨病、再辨證的論治模式。再如《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病脈證第三》：“狐惑之為病狀如傷寒，……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，……蝕于上部則聲，甘草瀉心湯主之。蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。蝕于肛者，雄黃熏之。……目赤如鳩眼，……赤小豆當歸散主之。陽毒之為病面赤斑斑如錦紋，……升麻鱉甲湯主之。面目青身痛如被杖，……升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之。”此段文字對狐惑病（即白塞病）的描述十分精準，寥寥數語抓住了白塞病口腔（蝕于喉）、外陰潰瘍（蝕于陰）、皮膚血管炎（面赤斑斑如錦紋）、白塞眼病（目赤如鳩眼）等區別于其他疾病的特征性表現，并根據不同受累臟腑提出了專方治療。這是典型先辨病、再專方的論治模式。《金匱要略》是風濕病臨床辨病思維體系創立及藥物臨床治療學的開山之祖，不僅開辟了辨病治療風濕病的先河，并且首次在辨病基礎上進行辨證論治、專方治療，此治療模式對后世醫家影響深遠。
1.3 晉唐時期繼承與發展辨病辨證論治 這一時期在發展辨病論治的基礎上，病證結合論治也有所發展。其中多部著作如《諸病源候論》《千金要方》《外臺秘要》等均按病名劃分疾病，既有辨病論治，按病列方，也有在辨病基礎上辨證論治，按證列方。同時對疾病的特點作了深入的探索。如《諸病源候論?風病諸候上》：“風寒濕三氣，合而為痹，其三氣時來，亦有偏多偏少，而風濕之氣偏多者，名風濕痹也。”強調濕邪在風濕病中的地位。再如孫思邈《備急千金要方卷八治諸風方賊風第三》：“夫歷節風著人久不治者，令人骨節蹉跌，變成癲病，不可不知。古今以來，無問貴賤，往往苦之，此是風之毒害者也。”指出歷節病有病程長，后期患者有關節改變形狀的特點，而且開創了風濕病毒邪致病理論的先河。王燾在《外臺秘要》中首次提出“白虎歷節”的病名，“白虎病者，大都是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風邪，經脈結滯，血氣不行，蓄于骨節之間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發，發則徹髓，痰疼乍歇，其痛如虎之嚙，故名曰白虎之病也。”“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則欣熱赤腫疼痛也……”。可見當時對各種風濕病的認識較前更為精準，并且在風濕病病機、治療上均有拓展、進步。創立了許多具有代表性的方劑，如獨活寄生湯、防風湯等，并在藥物外敷、藥酒等領域有所突破。
1.4 宋金元明清時期確立辨證論治核心地位 宋代以后，官方控制醫藥，機械地規定疾病方藥，偏離辨證論治，產生了較大時弊。同時理學漸成聲勢，在理學格物致知思想方法的影響下，普遍認為辨證論治是中醫學的最好選擇。因此在此社會背景下，在各抒己見，學術爭鳴的氛圍中，醫家以各自的實踐經驗，從不同方面豐富了辨證論治的內容，中醫風濕病辨證論治理論產生了突破性的進展。如金元四大家李東垣提出脾胃虛弱內生痹病學說，運用安胃湯建中治療風痿痹：“安胃湯，治因飲食汗出，日久心中虛，風虛邪，令人半身不遂，見偏風痿痹之證。”朱震亨首創痛風論，認為血熱、痰濁為發病關鍵。《格致余論?痛風論》：“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，……寒涼外傳。熱血得寒，汗濁凝澀，所以作痛。”《丹溪心法?痛風》：“四肢百節走痛是也，他方謂之白虎歷節風證，大率有痰、風熱、風濕、血虛。”這一新的學說對后世除痰化濁、活血化瘀法治療痹證產生深遠影響。明代溫補學派強調了從臟腑氣血治療痹證的重要性，如李中梓理血行痹，提出“治風先治血，血行風自滅”的理念。張景岳峻補真陰，認為“諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證。”“治痹之法，最宜峻補真陰，使血氣流利，則寒邪隨去，若過用風濕痰滯等藥而再傷陰氣，必反增其病矣。”薛己平調氣血，《古今醫案按》在痹篇中記載了他運用補中益氣湯、加味歸脾湯，加味逍遙丸、六味丸等治療的四則效案。溫病學派的崛起，完善了熱痹理論，清?吳鞠通《溫病條辨》：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者，亦復不少……。”葉天士《臨證指南醫案》：“風濕客邪，留于經絡”“風濕發熱，萃于經絡”。尤其是濕熱致痹、暑邪致痹，從絡病論治等觀點令人耳目一新。清?王清任、唐容川突出論述了瘀血致痹的理論。王清任《醫林改錯》：“如古方治之不效，用身痛逐瘀湯。”唐容川《血證論》：“身體不仁，四肢疼痛，今名痛風，古曰痹證。虛人感受外風，客于脈分則為血痹。”由此可見歷經金、元、明、清的不斷發展，風濕病由最初的外邪論漸漸發展為內外合邪論，由單純感受風寒濕邪漸漸發展為內傷氣血、痰瘀互結、寒熱錯雜等復雜理論框架，由辨病基礎上簡單辨證漸漸發展為臟腑經絡辨證、八綱辨證、衛氣營血等完整的辨證治療體系，辨證論治終于徹底超越了辨病施治的模式而躍居于整個醫療活動的主導地位。辨證治療風濕病達到了前所未有的深度、廣度，然而對疾病具體特性的研究衰減了。
2 傳統辨病辨證在現階段的局限性
明末清初，隨著西方醫學知識得以在中國傳播，并漸漸成為醫療的主體。辨證論治漸凸顯其局限性。首先，辨證論治有一定的模糊性、隨意性，難以形成統一的標準。其次，辨證對于認識疾病的本質無實用價值，有悖于中醫“辨證求因” “治病必求于本”的思想。如關節疼痛、畏寒、得溫痛減，辨證屬寒痹，然而此情況可見于骨痹、燥痹、痹等多種疾病，辨別寒熱可針對性用藥，但對把握整體疾病特點并無幫助。再次，有些情況無證可辨，如體檢時發現白塞病引起動脈瘤，患者并無不適，舌脈無異常，醫生常無從下手。傳統辨證論治在醫學高度發展的今天顯得力不從心。
原有的辨病方式也有諸多局限性。由于歷史條件的限制，醫家只能根據四診采集的癥狀、舌脈，以主癥、病因為診斷標準來辨病。中醫病名往往是模糊的、籠統的，不能反映某種疾病全過程的總體屬性、特征和規律，因而難以反映出某疾病特有的病因、病機和發生、發展、轉歸的一般規律，對臨床指導作用不強。如膝關節腫痛，下肢肌肉萎縮，中醫叫鶴膝風。可見于西醫的類風濕關節炎、骨關節炎、感染性關節炎等多種疾病，各種疾病的特點、轉歸均不同，鶴膝風的診斷對臨床幫助不大。
3 現代中醫辨病辨證的新模式
由于中醫病的概念是模糊的、籠統的，證的內涵和外延也不確定；而西醫病的概念是清晰的、確定的，并具有固定發展變化規律。現代中醫既可利用現代醫學手段去認識疾病的病理演變過程和發展規律，也可運用中醫傳統理論認識疾病過程中的變化，病證結合的辨病辨證新模式應運而生。
中醫辨病辨證的形式一般有兩種：一種是先辨病、再辨證。首先明確西醫疾病，在此前提下，確定邪氣的性質、特點以及正氣虛損的類別和程度，然后將該病分型或分期分別擬定相應的方藥進行治療，這是目前普遍采用的形式。如馮興華治療類風濕關節炎分為濕熱痹阻型、寒濕痹阻、瘀血痹阻、肝腎虧虛型[1]。顏文明治療類風濕關節炎早期治脾，祛風除濕；急性期清熱解毒；中晚期補腎壯骨[2]。病證結合模式近期取得了較大的發展，不僅有類風濕關節炎、骨關節炎等病證結合優化方案的研究[3]，還有基于病證結合的中藥網絡藥理學研究等[4]。發展模式從單純專家經驗向循證醫學方向發展。另一種是先辨病、再專方、后辨證。首先確定西醫病名，再以中醫基本理論分析疾病本質的病機特點，據此立法組方，作為主治疾病的基本方，即專病專方。在專方基礎上兼顧具體病例的個體差異、病程長短及邪正消長態勢進行辨證加減。如房定亞認為類風濕關節炎本質是內毒、濕熱為患，創制驗方“四妙消痹湯”，成為類風濕關節炎活動期治療之專病專方[5]。汪履秋認為風邪、痰濕之邪在致痹的過程中占有很重要的作用，以丹溪的上中下通用痛風方為治療類風濕關節炎的基礎方[6]。在專病專方基礎上研制出大量有效、方便的中成藥，使傳統中藥更貼近現代人的生活。
此外現代中醫積極推進中醫病名改革，參照西醫疾病診斷標準，建立新的中醫疾病分類標準，如痹、大僂、筋痹、骨痹、燥痹、皮痹等，使現代中醫風濕病的內涵更為科學、豐富[7]。
縱觀風濕病的歷史發展，辨病與辨證一直交織在一起。大部分是以辨病為主、辨證為輔。實踐證明，此模式符合人類認識疾病的思維發展模式，受不同的歷史時期的條件限制而各具特色，而總的趨勢是不斷豐富和發展的。隨著醫學探索的不斷前進，現代中醫仍會面臨新的問題、新的挑戰。辨病與辨證會以不斷變化的姿態與時俱進、不斷創新。
4 參考文獻
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風濕疼痛按照疼痛來源大概可分為關節痛、肌肉痛、骨痛、神經痛、皮膚痛等，其中，關節痛是最常見的疼痛類型。類風關、骨關節炎、強直性脊柱炎等多種風濕病都會出現不同關節的紅腫熱痛，如不及時治療，病情遷延，甚至可導致關節面破壞，關節變形從而導致功能喪失，最終致畸致殘。而多肌炎、皮肌炎、風濕性多肌痛、纖維肌痛綜合征等都會引起患者肌肉的疼痛，包括四肢近端肌，頸部、顳部、肩胛區、骨盆區及各肌肉附著點，給患者帶來嚴重不適。其他風濕疾病如系統性紅斑狼瘡、白塞病、結節性多動脈炎、脂膜炎等都會在各個方面給患者造成疼痛，不僅影響患者生理及心理，更降低了患者日常生活質量。
給止痛西藥盤個點
在風濕病的治療過程中，只是緩解疼痛這一癥狀，就能大大減輕患者焦慮、緊張的情緒及不適的身體感覺，并在一定程度上幫助患者建立起對抗疾病的信心，因而止痛治療一直是風濕病治療中非常重要的一部分。
非甾體類抗炎藥 最常用的抗炎止痛藥物稱之為非甾體類抗炎藥，百姓熟知的阿司匹林、芬必得、布洛芬等均屬于這一類藥物。非甾體類抗炎藥同時具有抗炎和止痛的作用，能迅速緩解關節肌肉疼痛，在一定程度上還能緩解發熱，是風濕病急性發作期常用藥物之一。
糖皮質激素 也就是老百姓口中的激素。糖皮質激素具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用，一方面能迅速緩解風濕病急性發作期紅腫熱痛的癥狀，另一方面又是許多風濕病長期治療的一線用藥，是標本同治的非常有效而又廉價的藥物。很多患者擔心用藥后隨之而來的副作用，誠然，糖皮質激素是有著許多副作用，如骨質疏松、毛發濃密、滿月臉、水牛背、生長發育緩慢、傷口難以愈合、免疫力下降等，但只要患者在正規醫院風濕科醫生的指導下應用，糖皮質激素所伴有的那些副作用并沒有想象中那般可怕。
慢作用抗風濕藥物、免疫抑制劑 這些藥物不像非甾體類抗炎藥或者糖皮質激素那樣有著快速、強大的抗炎止痛作用，但卻是治療許多風濕病的根本。按照通俗的話說，是治本的藥物，從根本上抑制了機體自身的免疫反應，最終使得無菌性炎癥得到控制，從而改善疼痛的癥狀。相對來說，慢作用抗風濕藥物及免疫抑制劑發揮作用較慢，不能作為急性發作期緩解癥狀的藥物，需要和糖皮質激素及非甾體類抗炎藥配合使用。
中醫緩解疼痛手段多
傳統中醫中藥在風濕病疼痛治療上也有著一定的特色和優勢。風濕疼痛，在中醫學里屬于“痹證”范疇。緩解關節疼痛，除了服用以上幾大類西藥之外，中醫也有許多手段，如中藥、關節穴位注射、理療、康復體療、蠟療、熏蒸、中藥離子導入治療等都能輔助配合藥物緩解患者的各種關節肌肉疼痛。
中藥常常選用具有舒筋活血、散瘀止痛功效的藥物，有中藥湯藥、中成藥，還有膏藥等。
一、敷貼療法
敷貼療法又稱“外敷”療法，是將經過制作的藥物直接敷貼在人體體表特定部位以治療疾病的一種外治方法。敷貼所用物品是按不同的方法將藥物制成的固體、半固體，依其性質和制法分為藥膏及膏藥。藥膏是以適宜的基質如植物油、蜂蜜、醋、蛋清等加入所需藥末，調成糊狀敷用。如將桐油加入生石膏粉中，調成糊狀，外敷治療關節紅腫熱痛。膏藥即傳統的黑膏藥，通過作料、煉油、下丹三步成膏，如傳統的狗皮膏等。古今有很多治療風濕病的敷貼療法，如《外科正宗》以回陽玉龍膏治皮痹、《外科大成》以二術膏治筋骨疼痛、《普濟方》以全蝎乳香散治諸風濕、《醫學從眾錄》以九汁膏治鶴膝風、《痹證治驗》以痹證膏治風寒濕痹、《中國膏藥學》以羌白膏治療風濕熱痹等。
二、外搽療法
外搽，一般與涂搽、搽擦同義，是將藥物制成液體或半流質藥劑，直接涂搽患處或同時配合摩擦手法，以治療疾病的一種外治法。《素問?血氣形志篇》曰：“經絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥。”外搽藥物有祛風濕、鎮痛、消腫等作用，使用時若再加以搓擦，不但起到了按摩作用，又可增加藥物的通透性，為治療風濕病的常用外治方法。水劑、油劑、酒劑是常用制劑。古今有很多治療風濕病的外搽療法，如《萬病回春》以立患丹治濕氣兩腿作痛、《婁多峰論治風濕病》以消腫定痛搽劑治療關節腫痛、《痹證通論》以紅靈酒治皮痹等。
三、熏洗療法
熏洗療法，是利用藥物煎湯，趁熱在患處進行熏蒸、淋洗的治療方法（一般先用藥液蒸汽熏，待藥液溫時再淋洗甚至浸泡）。它是借助藥力和熱力，通過皮膚作用于肌體，促使腠理疏通、脈絡調和、氣血流暢，從而達到治療風濕病的目的。清代民間療法大師趙學敏在《串雅外編》中專立了熏法門，詳細介紹了熏蒸洗滌等療法。熏洗療法主要以砂鍋、盆等為容器，用于手、足部位的病痛。若肘、膝部位的病痛，則以瘦高的木桶為宜。古今有很多治療風濕病的熏洗療法，如《太平圣惠方》以附子湯方治五指筋攣急、《雞峰普濟方》以五枝湯治筋骨痛、《圣濟總錄》以三節湯治歷節風手足不遂疼痛、《婁多峰論治痹病精華》以二草二皮湯治療關節腫痛屈伸不利等。
四、蒸汽療法
蒸汽療法又叫熏蒸療法、汽浴療法，是利用藥物煮沸后產生的蒸汽來熏蒸肌體，以達到治療疾病目的的一種療法。蒸汽療法能夠促進機體的新陳代謝，驅除病邪，是內癥外治、由內透表、通經活絡、無微不至、無孔不入、發汗而不傷營衛的好方法。蒸汽療法又分全身蒸汽療法和局部蒸汽療法。傳統的蒸汽療法設施簡陋，如《太平圣惠方》以蒸藥方治療腳腰疼痛、《圣濟總錄》以蒴湯治療皮痹、《普濟方》以熏蒸方治療腳痹的方法等。現代蒸汽療法已普遍使用電源加熱、自動控溫的蒸療機。使用蒸汽療法應控制好溫度和時間，以免出汗過多。
五、沐浴療法
沐浴療法是在水中或藥液中浴身來治療疾病的一種方法。沐浴療法有礦泉水浴、熱水浴、不感溫水浴、藥水浴等，據情選用。兒童、老人及病情較重的風濕病患者，沐浴時要有人護理。
六、熱熨療法
熱熨療法是用中草藥或其他傳熱的物體，加熱后用布包好，放在人體一定的部位上，作來回往返或旋轉的移動而進行治療的一種方法。早在原始社會人類就掌握了用火燒石塊熨治關節和肌膚疼痛的方法。熨法通過使特定部位皮膚受熱或借助熱力逼藥氣進入體內，起到舒筋活絡、行血消瘀、散寒祛邪、緩解疼痛等作用。以用材不同，熱熨療法又分磚熨、鹽熨、藥熨等。熱熨療法主要用于偏寒型的風濕病。如《外臺秘要》以延年腰痛熨法治風濕腰痛、《絳囊撮要》以熨衣方治骨內風寒濕氣、《衛生寶鑒》以拈痛散治肢體疼痛等。
七、熱敷療法
熱敷療法是將一發熱的物體置于身體的患病部位，或身體的某一特定位置上（如穴位）來治療疾病的一種方法。具有祛除寒濕、消腫止痛、舒展筋骨、消除疲勞等作用。熱敷療法有：藥物熱敷療法、水熱敷療法、醋熱敷療法、姜熱敷療法、蔥熱敷療法、鹽熱敷療法、沙熱敷療法、磚熱敷療法、蒸餅熱敷療法及鐵末熱敷療法等。歷史上，藥物熱敷的方藥很豐富，如《外臺秘要》治風濕藥方、《種杏仙方》治腰痛方及治筋骨攣縮腳膝筋急痛方、《泉州本節》治腳手關節酸痛方等。使用本方應注意避免燙傷皮膚。
八、熱蠟療法
熱蠟療法是用液態或半固態的黃蠟、石蠟或地蠟，涂布或熱敷局部以治療疾病的一種方法，簡稱“蠟療”，屬于溫熱療法的一種。蠟在加熱熔化后，涂敷在局部，冷卻過程中對局部形成均勻的壓力，有利于水腫的消散。由于溫熱的作用，又能促進新陳代謝。因此對各種慢性炎癥如關節炎、滑囊炎及腱鞘炎等有良好的療效。蠟含有油質，對皮膚及結締組織有、軟化及恢復彈性的作用，因此對關節強直、疤痕攣縮、術后黏連和關節活動功能障礙等，有改善運動器官功能的作用。
九、藥棒療法
藥棒療法是用特制的木棒蘸上配好的藥液，在人體適當的穴位上進行叩擊，使拘急之經脈柔潤，閉阻之經脈通暢，從而起到治療作用的一種療法。據清?吳謙《醫宗金鑒?正骨心法?外治法篇》載：“振梃，即木棒也，長尺半，圓如錢大，或面杖亦可。蓋受傷之處，氣血凝結，疼痛腫硬，用此梃微微振擊其上下四旁，使氣血流通，得以四散，則疼痛漸減，腫硬漸消也”，可謂有關藥棒療法的最早記述。民間有“打棒子”、“敲膀子”等稱謂。今人依治療部位不同，使用不同形狀之木棒，并蘸藥液用不同手法叩擊，發展了“藥棒療法”。主要以川烏、草烏、田三七、乳香、沒藥等驅寒、活血、止痛藥物配成藥液。依體質虛實及局部情況采用點叩、平叩、橫叩、混合叩等不同的叩擊方法。微微振擊，切忌重叩。
十、中藥離子導入
中藥離子導入是根據離子透入原理，運用中藥藥液，借助藥物離子導入儀的直流電場作用，將藥物離子經皮膚導入肢體，并在局部保持較高濃度和較長時間，使藥效得以充分發揮，以達到鎮痛、消腫作用。依據不同的證型，選用清熱消腫止痛方、驅寒消腫止痛方、活血化瘀方等。
十一、牽引療法
牽引，亦稱拔伸。元?危亦林《世醫得效方》中有用懸吊牽引法治療骨科疾病的記載。現在牽引療法不僅是下肢不穩定性骨折的不可缺少的治療方法，也是頸椎病、腰椎間盤脫出癥等風濕病的重要治療手段。風濕病出現的關節攣縮，若關節間隙無明顯狹窄，在局部配合熱療、按摩的同時，施以牽引療法，有利于改善關節功能。常用的牽引方式有器械牽引、皮膚牽引等。
