時間：2023-05-29 17:30:52
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫內科學，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1.1方案的制定
客觀結構化臨床考核（ObjectiveStruc－turedClinicalExamination，OSCE)又叫做多站式臨床考核，是指使用模型、標準化病人甚至是病人來模擬臨床場景，從而測試醫學生的臨床能力，是一種以客觀的方式評價臨床能力的考核方法[2]，它能較好的發揮對醫務人員臨床理論與技能操作水平評估方面的評估作用[3]。課題組借鑒“全國執業醫師資格考試實踐技能考核”方案制定了我校中醫內科學OSCE畢業考核方案。本方案包括制定了中醫內科學理論考試、病史采集及病歷書寫、內科常用臨床技能考核等內容，并咨詢了資深教授、副教授、講師、助教以及學生中的意見及建議，修改完善方案的具體內容，最后方案制定如下。
1.1.1中醫內科學理論考試
組織副主任醫師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進行命題。命題要求：嚴格按照國家行業“十一五”規劃教材《中醫內科學》的教學大綱命題，題型為A1、A2、A3、A4、B15種題型，每種題型50題-100題形，由項目負責人組成50-100套題形成題庫，每套題保證難易度一致，難、中、易比為1：4：5。
1.1.2病史采集及病歷書寫
組織副主任醫師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進行命題。命題要求：根據教學大綱要求，選取中醫內科各專業常見病、多發病及危急重癥典型病例編寫病例分析題庫，每個病種病案不少于3例，整個中醫內科病案不少于60例。
1.1.3內科常用臨床技能考核
組織副主任醫師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進行命題。命題要求：根據教學大綱要求，選取中醫內科各專業需要掌握的中醫臨床技能操作項目制定題庫，內容包括：體格檢查（按人體部位或系統檢查方法考核，在頭面部檢查、前胸及后背檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、四肢及神經系統檢查），及四大穿刺（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿）。每套題包括體格檢查及四大穿刺內容各1項?？脊俑鶕己藘热葜贫ㄏ鄳脑u分標準用于評分。
1.1.4中醫臨床答辯
組織副主任醫師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進行命題。命題要求：根據教學大綱要求，選取中醫內科各專業需要掌握的常見病、多發病及危急重癥典型病例制定題庫。每道答辯題目應包括：病案分析（口述該病例的中西醫診斷）、進一步的輔助檢查、治療原則、開具常規醫囑（包括中醫理法方藥、西醫常用藥物）。
1.1.5對所有實習生進行實習前培訓
將考核方案告知實習生，考核方案中理論考試、病史采集、病歷書寫、病例分析、內科常用臨床技能考核各占一定比例記入畢業考核總成績，使其按照畢業考核為導向，完成實習計劃。
1.2考核對象
將此方案應用于2011屆270名及2012屆255名中醫類本科生的中醫內科學畢業考核中。從中醫內科學理論考試、病史采集與病歷書寫、中醫臨床答辯、內科常用臨床技能考核4個方面進行考核。
1.3考核方法
1.1第一站
中醫內科學理論考試總分100分，考核成績占總分的60%。學生從題庫中隨機抽題進行考核，考試時間2小時，考核方式：閉卷?？荚嚱Y束后課題組組織教師集中閱卷。
1.2第二站
病史采集與病歷書寫總分100分，考核成績占總分的10%。學生從題庫中抽取一套題，圍繞所選病例進行采集病史，在1小時內完成病歷書寫，所寫病歷參照國家中醫藥管理局辦法的《2012年中醫病歷書寫規范》評分標準評分。
1.3第三站
內科常用臨床技能考核總分100分，考核成績占總分的20%。體格檢查及四大穿刺均要求10分鐘內完成，超時則評為不及格。體格檢查在學生模特身上進行；四大穿刺在模擬穿刺模型上進行穿刺，考官按照事先制定的評分標準評分。1.4第四站中醫臨床答辯總分100分，考核成績占總分的10%?？忌槍εR場所抽病例進行現場分析并進行臨床答辯，回答該病案分析（口述該病例的中西醫診斷）、進一步的輔助檢查、治療原則、開具常規醫囑（包括中醫理法方藥、西醫常用藥物）。
1.4考核時間
考核由學校教務處統一安排。實習前一周按照方案對學生進行實習前考核，學生結束實習返校后第3周對學生再次進行考核，比較兩次考核成績。
1.5考官認定標準
臨床技能考核考官要求為主治3年以上職稱人員擔任，每2位考官為一個考核小組同時對1名學生進行考核。考官在職稱、學歷、年齡、性別等方面比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。
1.6總分計算標準
綜合考核成績分析：考生總成績=理論考核成績×60%+病史采集與病歷書寫×10%+內科常用臨床技能考核×20%+中醫臨床答辯×10%。
1.7評價分析
（1）比較學生實習前、實習后綜合考核成績的及格率（60分以上）及優秀率（80分以上）。（2）對學生、帶教老師以及用人單位進行問卷調查，收集反饋意見，以便及時調整改進考核方案。
2結果
2.1兩屆學生實習前、實習后綜合考核成績
兩組畢業生經過以畢業考核為導向的實習后，理論考核通過率及優秀率均較實習前有所提高，且P＜0.05，差異有統計學意義。
2.2學生問卷調查情況
2011屆發放問卷調查表270份，回收265份，回收率98.1%；2012屆發放問卷調查表255分，回收251份，回收率98.4%。從表2看，以畢業考核方案為導向進行實習，可以促使我校醫學生盡最大努力，提升自己的理論知識及臨床操作能力，普遍滿意本畢業考核方案。
2.3教師問卷調查情況
課題組向2011屆帶教老師發放問卷調查表129份，回收129份，回收率100%；向2012屆帶教老師發放問卷調查表113份，回收110份，回收率97.3%。從表3看，以畢業考核方案為導向進行實習，我校醫學生的臨床能力得到提升，大多數臨床教師對畢業考核方案持滿意態度。
2.4用人單位問卷調查情況
課題組向畢業生就業單位以郵寄方式發放問卷調查表，了解用人單位對我校畢業生臨床能力的滿意程度。按照畢業考核方案進行實習后，用人單位普遍認為我校畢業生臨床能力較往屆的畢業生逐年提升。
3討論
《中華人民共和國執業醫師法》明確規定：“通過醫師資格考試為醫師執業注冊的前提條件”。為使我們的醫學生畢業后能夠順利通過國家執業醫師考試，我們的培養目標必須與國家執業醫師考試相接軌[4]。中醫內科學是一門實踐性強的學科，培養目的只有一個：培養出來的學生具備有高素質、具有創造性思維、能較快較好地適應臨床診療工作要求。我們進行的中醫內科學OSCE畢業考試方案的研究，發揮了畢業考核在醫學生培養中的導向作用和評價作用，通過考試有效地提高了我校醫學生的中醫臨床思辨能力和臨床診治能力。當然我們的畢業考核方案在實施的過程中也遇到了一些問題：
3.1第二站病史采集及病歷書寫
采用題庫形式，讓學生抽題后進行發揮，自行完善病例的書寫，這個過程缺乏對醫學生醫患溝通能力的考核。在目前醫患矛盾日益緊張的環境下，減少醫療糾紛的發生，構建和諧社會，是一名醫務工作者必須掌握的技能。因此，應將醫患溝通能力培養作為臨床實踐教學重要內容，并作為一項考核指標進行考核。但是，每年我校的畢業生人數眾多，讓每個學生都到臨床進行實戰考核難度較大，一則考核時間周期長，影響畢業考核的進度；二則考核當時每個內科不一定有典型病例的患者住院，三則即便有典型病例的患者，也滿足不了眾多的學生問診，患者本人亦不愿意多次配合。如何在考核中增加醫患溝通能力的考核將是我們今后的工作研究一個重點內容。
3.2考核中如何更好地體現公平、公正的原則
尤其在第四站中醫臨床答辯中，部分考官存在打“人情分”的情況，碰到自己帶教過的學生就適當的放寬考核標準，碰到沒有帶過的學生，考核標準相對嚴格一些。出現這種情況的原因在于考官未能正確認識到畢業考核對于提高醫學生的臨床工作能了的重要性及指導意義。目前我們采用雙考官、隨機分配考生的原則，盡量減少此種情況的發生。另外還存在一些局限性，如學生的考試心理承受能力等因素的影響，也可能導致學生的考核能力出現異常。更重要的是，我們培養臨床醫學生最終的目的是使之成為一名合格的臨床醫師，本考核方案對2011、2012屆醫學生生畢業后執業醫師考試通過率有待我們進一步去考證。
3.3結論
結合中醫院校醫學生的特點，探討將典型病例引入PBL教學法在中醫內科學教學中的應用。筆者從PBL教學法引入中醫內科教學的必要性及其與臨床典型病例教學法在中醫內科學教學中的優勢與不足，以及PBL教學法在中醫內科學教學中具體實施等幾方面進行探討，認為將典型病例與PBL教學法結合能有效地調動學生學習中醫內科學的主動性和積極性，提高教學質量，激發學習興趣，提高學生的自主學習能力和解決臨床實際問題的能力，同時也有利于學生創新思維和創新能力的培養。
關鍵詞：
中醫內科學；典型病例；PBL教學法
中醫內科學在中醫教學領域中占有極其重要的地位，是中醫臨床課的橋梁，同時也是臨床其他各科的基礎，它對于培養出高素質的現代中醫人才至關重要[1]。隨著中醫學在國內外被重視程度的不斷提高，對于中醫人才的培養亦格外受到關注。在這種形勢之下，中醫教學改革勢在必行。PBL（以問題為導向的教學方法Problem-Basedlearning）教學法，是目前醫學院校較流行的一種教學方法，與傳統的教學法有很大不同[2]。PBL強調以學生的主動學習為主，將學習與問題掛鉤，通過學習者的自主探究來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力[3]。PBL教學法運用于臨床醫學中常以病例為先導，其精髓在于調動學生的主動性和積極性[4]。
1PBL教學法引入中醫內科教學的必要性
中醫內科學是一門臨床學科，以中醫基礎理論、中醫診斷、中藥、方劑為基礎，學生在前期學習中已具備上述學科知識，有條件實施PBL教學。此時如果仍沿用傳統的課堂講授，不容易引起學生的興趣，會產生枯燥乏味感，甚至有“炒冷飯”的感覺，學生容易產生消極情緒[5]。中醫內科學又是將以上多門學科在臨床上綜合運用的學科，有賴于實踐者的臨床綜合思辨能力、與患者溝通能力等。因此中醫內科學尤其適合運用PBL教學方式來啟迪學生的思路、鍛煉學生的能力。
2PBL教學法在中醫內科教學中的優勢和不足
PBL教學法是以問題為導向的教學方法，以學生為中心，通過教師引導來學習是該教學法的基本特點。PBL教學法能夠把學習與情景問題相融合，以達到在學習中解決實際問題的目的。這種教學方法能夠培養學生學習的積極性和主動性，激發學習興趣，培養學生的創新思維，提高學生的創新能力[6]。其次，它還能培養學生的分析、歸納、總結以及邏輯推理的能力，提高學生人際交往能力和語言表達能力，能有效地提高中醫內科學的教學質量。PBL教學法在培養創造型、開拓型、實用型醫學人才的過程中，有傳統教學法無可比擬的優點。眾所周知，PBL教學法注重的是學生的學習過程，所以學校不能過度依賴于設置不同的情景問題，這樣就會使授課時間耗時過長，從而增加了教學成本。中醫內科學中每種疾病的教學都有概念性的問題與邏輯思維問題及歸納論證問題等部分構成，在每部分教學過程均設置情景問題，在有限的上課時間里是不現實的。中醫內科學教學是培養醫學生奔赴臨床工作之前所具備的臨床診治能力，這就要求醫學生能夠將課本上各部分知識與臨床疾病之間融會貫通，加強解決實際問題的能力。此外，我們也不能一味地強調學生在PBL教學中的主動性和中心性，否則就會忽略教師在教學中的導向作用，沒有了教師的歸納、總結，會導致學生掌握知識的片面性，使學生的綜合能力不能切實得到提高。
3臨床典型病例教學法在中醫內科學教學中的優勢
案例教學是針對一定教學目標，挑選一些具有代表性的臨床病例，讓學生如身臨其境，在具體的情境問題中去積極思考問題，分析并討論問題，從而提高其解決實際問題的能力的一種教學方法。它提倡學生積極參與教學，強調師生互動[7]，要求教師與學生積極配合，但要避免教師填鴨式講解。典型病例具有生動性、形象性和直觀性的特點，充分補充了教材的不足，而且典型病例信息量大、知識點多，能夠充分調動學生的積極性和主動性，同時要求學生能夠充分利用相關知識點，去解決實際問題，實現中醫理論與臨床實踐相結合，提高學生綜合判斷、分析、解決實際問題的能力。
4將典型病例引入PBL教學法在中醫內科學教學中的應用
基于臨床病例的PBL教學法就是將PBL教學與臨床病例教學有機結合，融合PBL教學及臨床病例教學兩者之優勢，是以臨床病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式互動教學方法。在教學過程中教師選取具有代表性的相對復雜的臨床病例，開展臨床病案討論，利用學過的知識點解決實際臨床問題，培養學生診療技能和辨證思維能力，提高臨床診治水平。在中醫內科學的教學實踐中，我們恰如時機地將典型病案引入課堂，實施PBL教學，教師首先提出問題，讓學生以問題為中心積極參與，運用既往所學的中醫基礎理論、診斷學、中藥學、方劑學等基礎知識，自主分析，在典型病案中明確主證，深入分析病因病機、就病人的癥狀、體征與相關疾病相鑒別，綜合分析，提出診斷依據和辨證要點及診治方案。在課堂授課過程中，鍛煉學生將已學過的基礎知識運用于解決臨床實際問題，強化以往的知識點，做到理論與實際融會貫通，恰如其分的解決問題，從而達到理論與實際相結合，提高臨床診治水平。
5PBL教學的具體實施
教師備課中，首先根據授課的內容查閱相關教材、文獻和臨床資料，然后編寫病例，結合典型病例提出問題，提前發給學生[8]。對學生提出具體要求，使學生在學習前明確目標，明白需掌握的基本概念及專業術語，隨之提出臨床案例。
5.1查閱資料學生利用檢索工具查閱有關資料，指導教師可給予一定的幫助，如：如何利用現代網絡、使用檢索工具。幫助學生盡快適應PBL教學過程。
5.2小組討論將學生隨機分組，每組6～10人進行小組討論。討論前隨機指定主持人，匯總討論意見，指導老師不直接參與討論，只在學生遇到困難時才提供一定的幫助。
5.3課堂討論在同學們進行了充分自學、查閱相關書籍及小組交流以后開展課堂討論。由每組代表作本組總結發言，并提出討論中的疑難問題。
5.4教師總結教師就同學們爭論的焦點問題進行點撥，作出歸納和總結，完善學生的認知結構，使其掌握的知識具有一定的系統性。同時對同學的學習情況作出評價，指出不足，提出改進意見。對于學習中發現的新問題，可以進行新一輪的檢索查閱、再討論并進行總結。
6體會
PBL教學法作為一種開放式的教學模式，對教師自身的素質和教學技巧有很高的要求。要求教師不但要熟悉本專業知識，還要規劃好學習的重點、難點，制定有針對性的討論提綱，具備嚴密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力，要善于調動學生積極性、寓教于樂、控制課堂節奏。同時也需要學生的主動配合，從準備資料、與其他同學交流溝通，大家同心協力得出最佳結論。在中醫內科學教學有限的授課時間內，我們應該以問題為基礎，以學生為中心，充分發揮學生的積極性和主動性，教師把握好導向作用，使師生有效互動，提高學生綜合運用知識解決實際問題的能力。因此，單獨采用PBL教學法或單獨運用臨床案例教學都難以實現上述目標，而將臨床典型案例與PBL教學法相結合則提供了一種較好的實踐方式。病案分析提高了教學的生動性、直觀性，PBL教學法將學生的思考、推理、分析能力有機結合，能夠將學生所學的中醫基礎知識充分的運用挖掘出來，使原本枯燥、乏味的課堂教學變得生機盎然，激發了學生的學習興趣，鍛煉了學生的創造性思維及邏輯推理能力，培養了自主學習和運用知識解決實際問題的能力，提高了教學質量，更有利于學生創新能力的培養，值得在中醫內科學教學中推廣使用。
參考文獻
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1 表圖教學法
表圖教學法可以簡單明了的把重點知識表達出來，有利于加深學生的記憶，提高思維能力，快速的掌握知識點，有效的增強了學習效果。中醫內科學的病癥比較多，內容相對比較抽象，而且會涉及很多方面，教材內容條理性不強，易導致學習出現思維混亂的情況，從而降低了學習成果。而應用表圖教學方法，可以把各個病癥的病因、病情發展過程、癥型以及代表方以表圖的方式表達出來，有助于學生從整體上了解疾病，達到理解知識點的效果。
2 指導學生總結規律
多數學生認為中醫內科學中的內容比較難記，但是在臨床實踐時，只有掌握好知識點，操作起來方可得心應手。所以，在教學過程中，教師不斷地研究和分析中醫內科學中比較有優勢的記憶方法，其中通過聯想來加強記憶的方法，稱為聯想記憶法比較常見。比較相近、相反以及相似的事物之間比較容易聯想[1]。應用聯想記憶法，一定要注意前、后章節之間的聯系，指導患者從不同方面總結規律。比如：肺脹痰濁壅肺證、痰濕蘊肺證、喘證痰濁阻肺證，這三種疾病癥狀類似，均有著痰多、咳嗽等臨床癥狀，但是癥狀表現的程度不同，痰濕蘊肺證主要癥狀就是咳嗽，可以應用二陳平胃散合三子養親湯進行調理，肺脹的主要癥狀是氣喘、咳嗽咳痰以及胸部膨滿，可以應用三子養親湯或者蘇子降氣湯，喘證的主要癥狀就是氣喘，可以應用湯和三子養親湯。在對學生授課過程中，講述病癥時，可以與其他相似的病癥一同講述，有利于學生的掌握和記憶。
3 互動教學法
學生在學習期間很少有臨床實踐的機會，在對中醫內科學學習過程中，多數學生不知從何時進行學生，明顯動力和學習興趣不足，而在教學中應用互動教學的方法，目的在于提高學生的學習興趣和動力，進而加強教學效果。
為檢驗學生掌握知識的情況，達到監督的效果，教師可以在授課前10 min對上節課堂重點知識進行提問，從而加深學生對知識的掌握，而且師生互動，有助于加強學生主動學習。在授課時，因為中醫內科學與很多內容都存在一定關系，比如一個處方可以應用于多個病癥，很多病癥的治療方法、臨床表現均有著相似的地方，教師在授課時，會對一些聯系性較多的內容進行提問，從而增強學生的思考能力，達到提高教學質量為目的。比如：肺脹痰濁壅肺證的治療方法中有三子養親湯，教師會對學生提問，之前學過的病癥中還有哪些病癥可以應用三子養親湯。講到喘證時，可以提問學生關于哮喘的病因以及發病機制、主要臨床癥狀等。有助于學生掌握哮癥和喘證之間的共同點和不同點。老師講解完之后，預留10 min左右的時間，讓學生根據所學內容進行針對性提問，讓學生與學生之間進行探討和研究，回答問題時，教師也可提高自身的教學水平，加強了學生的思維能力，提高學習興趣?？偠灾悍磸偷倪M行提問，加強學生的記憶，有利于師生互動，建立良好的師生關系，可讓學生全神貫注的進行學習，提高學生動力和興趣。
4 與實踐相結合教學法
教師可以根據自身的臨床實踐經驗講述給學生，特別是遇到的一些危重、疑難的病例[2]，讓學生明白醫生這個職業的神圣性和專業性，一定要不斷的學習和摸索，從而提高自身的綜合能力。
5 舉例教育法
為讓學生掌握更多的理論知識，同時把理論知識合理運用到臨床中，教師可以講解完一個病癥之后，教師可以選擇一個相似的病例讓學生進行分析、探討。教師提出相應的要求，讓學生判斷出疾病的病名，同時說出相關疾病的病因、發病機制和治療方法以及處方[3]，采取提問的方式或者學生主動回答的方式，之后讓其他同學進行討論，這樣有助于提高學生思維能力。
6 多媒體教學法
因為課本的內容不利于學生理解和記憶，應用多媒體教學法，通過圖像和聲音能把患者的臨床表現情況展現出來，比如：講解哮病的時候，可以把哮病的發作時的情況以視頻的方法播放出來，讓學生了解和掌握哮病的臨床表現，有助于加深學習。
7 學生試診
在授課時，讓學生到病房對患者進行試診，從而做出相應的判斷、辯證和具體治療方案[4]，之后讓學生在旁，觀察教師如何對患者進行診斷和治療，從而改善自身不足之處，更有利于提高學生的學習能力。
8 總 結
學習知識是講究方法和技巧的，無論是教師還是學生應該不斷的研究和探索更好的學習方法和技巧，從而提高教學質量和學習效果。
參考文獻
然而，現有的中醫內科學教學模式難以適應目前我國中醫藥事業發展的需要。尤其是理論與實踐相脫節，使現行的課程體系顯出不足。主要表現在以下幾個方面：①課程理論教學時數高，中醫內科學的理論教學仍按照教材編寫的順序采用分章節課堂講授的方式，內容中部分與其他學科重復，而課堂講授時主要以教師為中心，以傳輸大量理論知識為主，忽略了學生的主觀能動性，學生負擔過重，接受知識是機械的、被動的，不能掌握有效的學習方法，難以對疾病的病因病機、診斷、辯證和治療進行較好的理解和掌握。②課程中基礎與臨床缺乏緊密的聯系與滲透，缺乏靈活性，內容枯燥，不能有效的進行知識拓展，學生學習興趣不濃，以應試為主要目的，忽視了對學生的中醫思維能力和辨證論治能力的培養。在進入臨床后，因患者疾病復雜多變，使學生往往感到無從入手，進而產生嚴重的畏難情緒，甚至對中醫學習產生抵觸情緒。③實踐課時過少，一學期僅3次見習教學。由于中醫內科學教材按照不同的臟腑進行編排，見習課程多固定分布于課程前期某一章節之后，使得在臨床見習時難以恰好見到相關典型案例，無法將臨床的實際情況與教材內容緊密結合，理論與實踐相脫節。此外，患者的病情一般都比較復雜，多是涉及多個臟腑的疾病，學生在見習時遇到課堂沒有講授過的臟腑疾病時難以抓住要點。這些問題不僅嚴重影響了中醫內科臨床教學效果的提高，更對培養具有中醫臨床思維的中醫醫師產生不利的影響。因此，如何根據中醫內科學的特點，建立適用于臨床實際的臨床教學模式，引導學生從課堂到臨床思維的轉換，對于培養合格的中醫醫師具有重要意義。筆者結合自己課堂教學過程及臨床帶教中的體會，對《中醫內科學》臨床見習的教學方法進行初步探討。
1見習前置
中醫學是一門與臨床實踐結合非常密切的學科，古人即有“熟讀王叔和，不如臨證多”的訓所以盡可能早、盡可能多的讓學生接觸臨床是學好中醫內科學的重要手段。在學習中醫內科學課程之前，學生已在課堂系統地學習了中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學等基礎課程，已經基本完成了中醫主干課程的學習，所欠缺的就是將所學習的內容串聯起來應用到臨床的能力。而中醫內科學本身屬于一門臨床學科，課程內容本身比較枯燥，單憑課堂上講授，學生往往不感興趣。在我們的課堂教學和臨床實踐中 也發現，很多學生難以將患者的臨床癥狀與中醫內科學中所描述的“證候特征”進行對應，對于舌象、舌苔的判斷更是存在很大的差異。因此，在學習中醫內科學之前，即開始一階段的臨床見習有助于學生對既往學習的知識進行一個直接、感性的接觸。通過直接接觸病人，對已經學過的中醫望聞問切四診的技能可以直接應用，進而加深理解一些中醫特定的癥狀名詞，如“五心煩熱”、“咳聲重濁”等；對中醫常見的病種也有了感性認識，使學生對疾病產生好奇，帶著好奇心再去上課，效果將會事半功倍。所以，中醫內科學的臨床見習時間宜早不宜晚，在課堂前，或者同時開始，邊上課邊臨床，在保證現有課時數量的情況下，適當減少理論課程講授的課時，增加臨床見習，對于學生更好地理解中醫對疾病的認識，把握疾病發生發展的病因病機起到重要作用。
2增加醫案討論
醫案作為中醫典籍的重要組成部分，包含了大量古今醫家豐富的臨床經驗。同時，流傳下來的醫案也是歷代醫家治療成功的真實案例，是學生了解臨床的重要窗口。因此，通過閱讀分析醫案，是學習中醫臨床思維和歷代名醫經驗的重要方式。選用古今名家醫案作為案例教學的內容，對于引導和培養學生閱讀古今醫籍的興趣和習慣，了解古今醫家的臨證思路，拓寬對于中醫臨床的認識和思維，提高專業素質具有重要意義。我們在實踐中，認為在醫案討論教學中應注意以下幾點：
2.1醫案真實可信 醫案的選擇必須真實可靠，對于中醫的治療過程和效果才能具有說服力，也才能展現辨證的準確性。
2.2醫案要有完整性 由于選擇的醫案主要用于本科生的教學討論，因此醫案的選擇必須具有完整性，而不能選擇描述過于簡單，甚至需要根據醫案來推測患者主癥、病因病機的醫案。完整的醫案能夠明確反映出疾病發生、發展、治療結果，能夠使學生從病案中獲知有關疾病的病因病機演變的全過程及治療后疾病的轉歸，有利于使學生對疾病的辨證論治建立起全面的認識。
2.3醫案的典型性 要選擇能夠與中醫內科學教材相匹配的典型醫案，才能使學生加深課堂知識的理解。中醫內科學教材中對于每個病進行辨證分型主要以單證為主，對于證型和病因病機的講解偏于簡單，便于學生理解和記憶。但是，由于臨床疾病的復雜性和多樣性，在病案中的辨證分型不容易找到與教材相對應的案例。而學生還處在一個初學的狀態，對于病案的理解和分析能力有限，為了更好地促進學生對于疾病病因病機、辨證分型和診斷治療的理解，在選取病案時宜選用與教材結合的比較好的病案，由淺入深，逐漸深入，可以加深學生對于疾病的認識。
2.4師生結合 醫案教學不同于課堂知識的講授，師生的結合是提高教學質量的重要手段。通過教師和學生共同討論，尤其是學生的自主分析和討論，寫出病案的診斷、辨證分析、治則治法及處方用藥，并由其它學生做出點評分析。這樣可以充分調動學生的學習積極性，增加學習愛好，培養其運用所學的知識進行分析問題、解決問題的能力?？梢允惯^去教師單向講授的被動模式轉換為教師與學生雙向溝通的積極教學模式。
3循序漸進培養學生臨證水平
中醫學本科生進行中醫內科學臨床見習對剛剛從基礎課學習階段步入臨床課程的學習，盡管在基礎學習階段有過《中醫診斷學》等部分課程的見習，但是尚不系統、全面。因此，在進行中醫內科學臨床見習時應該注重見習的循序漸進，逐漸培養學生的臨證水平。在臨床帶教中注意到：學生在剛開始進行臨床見習時，問診的技巧不高，問題不能抓住重點，問病史不夠深入全面，比如問到患者“發熱”時，并未對發熱的熱型、熱度、持續時間、起病原因、有無惡寒等進行詢問，以致在辨證時無法分辨外感發熱還是內傷發熱。因此，在帶教時首先注重培養學生采集病史的能力，要求學生在課余時以“十問歌”為基礎，將中醫問診的內容進行仔細全面的回顧，引導學生從“醫學生”向“醫生”的轉變，從教材中學習疾病的癥狀到自己采集可靠的病史和癥狀。中醫四診中，舌診和脈診的主觀性最強，學生掌握起來也最難，其中尤以脈診為甚。然而，診脈是一個中醫醫生必備的臨床技能之一，在臨床辨證及鑒別診斷中起到非常重要的作用。因此，我們在臨床見習時，首先要求學生多多體會正常脈象，只有對正常脈象有很深的印象，才能對“病脈”有深刻的理解。學生多處于20歲上下的年齡，多數身體都很健康，因此，我們尤其鼓勵學生經?；ハ囿w會彼此的脈象。在見習時，對典型的舌象、脈象進行認真的體會，―使學生對舌脈診的文字認識轉化到感性認識。處方用藥-中醫臨證的最后一環，也是最關鍵的一環。而遣方用藥最關鍵的是要能夠對患者的病情有全面的認識，能夠正確的分析患者的病因病機、標本虛實。因此，從學生見習開始，我們就鼓勵學生在獨立采集病史之后，對患者的病情進行分析，用病因病機解釋患者現有的癥狀。這樣一方面能夠使學生在分析的過程中認識到病史采集的是否完善，另一方面能使學生從病因病機一癥狀的對應上不斷完善對疾病的認識，進而提高處方用藥的水平。
4結語
1分階段教學查房，鍛煉學生中醫臨床思維能力
進入該階段小學期實踐的學生為我校七年制學生的第4學年，雖然已全部修完中醫基礎課程，但對于臨床環境還比較陌生。我們根據學生的具體情況，量體裁衣，制定了分階段教學查房帶教方式。第一階段：帶教老師事先選好臨床病例，將小學期實踐學生分成4～5人為1個小組，由帶教老師先概述病例情況，然后進入病房示范中醫四診資料的收集，邊演示、邊口述，學生以見習、模仿為主，查房完畢，回到示教室，帶教老師對該病例進行中醫診斷、辨證分析，學生記錄要點，參與分析。第二階段：帶教老師事先選好臨床病例（同一類疾?。瑢W生分組后，先集中于示教室，在帶教老師的引導下，小組學生互助合作，共同完成問診內容、順序的梳理，查體要求和要點，推選小組長，然后進入病房，學生自主完成病人的中醫四診資料收集，最后返回示教室，學生討論，共同完成該病例辨證分析內容，帶教老師對其過程進行點評。學生在經過以上2階段的教學查房實踐之后，能循序漸進地掌握相關疾病的中醫問診程序和辨證要點。
2病例討論，溫故知新，推陳出新
病例討論是臨床帶教的經典模式，多以臨床疑難典型案例為載體。筆者以“劉渡舟臨證驗案”等老中醫醫案為藍本，以病證為中心，選取兩則病案，在病案的講解中，采取“設問式、提問式、討論式、爭論式”等教學方法，使學生的思維不斷活躍在病案診治的演繹中。帶教老師在分析“驗案”病因病機、治療方法和方藥應用的同時，穿插了中醫內科學相關知識的回顧，使學生溫故知新，學習如何將理論知識運用于臨床的思維方法。由于老中醫的驗案直接來源于臨床的真實病例，他們的診治疾病的思維方法和遣方用藥方法體現了長期臨床實踐的經驗和各自的特點，學生在討論學習名家驗案的同時，能認識到臨床病案的錯綜復雜，通過這種形式的病例討論，學生不僅能溫故知新，還能在理解運用原有知識的同時，推陳出新，有效地鍛煉了中醫臨床思維能力。
3小講課臨床化，增進學生學習中醫的興趣
小講課是臨床常用的帶教方式，通常針對某一主題，進行理法方藥縱向講解。在小學期實踐帶教的小講課中，其內容設置以常用中醫臨床辨證方法、常用中醫臨床方劑介紹等為主，橫向對比，突出臨床特色。如學生在學習中醫診斷學時，所學的中醫辨證分類繁多，包括八綱辨證、病因辨證、臟腑辨證等內容，辨證方法過于典型化，而在臨床中很難見到如此典型而辨證依據充分的病例，學生感覺掌握起來比較困難，不知如何運用所學的知識。我們的小講課中，常以臨床病例為載體，介紹運用中醫臨床診斷的辨證方法，包括如何理順病人主訴及癥狀，如何綜合運用四診資料；如何逐步辨證，找出疾病內在的病因病機、病位、病性、類證鑒別等內容，學生聽課興趣濃厚，且更易掌握辨證方法和要點。又如傳統的中醫方劑學知識包含在方劑學中，或散見于中醫內科學、傷寒論等課程中，學生掌握方劑的形式以死記硬背為主。而小講課中病例治療所涉及的方劑內容是以病證為基礎，方劑的組成、配伍、藥物用量、煎服法等均從臨床實例中體現出來，老師在講完1個方劑后，輔以類方講解，讓學生舉一反三，明確類方的異同點，使其聽課效率高，這樣對常用方劑的掌握程度較好。
4臨床操作示范，提高學生動手能力
參加小學期實踐的學生其基礎知識尚不全面，且實踐時間較短，不能象畢業實習的學生一樣直接參與到多種臨床操作中。因此，在小學期實踐帶教中增加了臨床操作示范內容，內容包括如何開醫囑、書寫及借閱病史、開化驗單以及如何進行督灸、耳針、穴注、針刺、推拿等操作項目，帶教老師邊演示、邊講授，學生一對一進行模仿、訓練。與傳統的治療學課程授課方式不同，學生能親臨臨床實踐環境，集中地、近距離地熟悉和掌握臨床操作規范，目睹中醫操作的實用性，從而增強了學習中醫的自信心，提高了動手能力。
5注重全面考核，為高效率實踐保駕護航
以往小學期實踐模式主要以學生科室輪轉為主，學生的主要任務是“見習”，臨床科室沒有足夠的時間對他們進行帶教和培訓，考核內容不明確，助長了許多學生隨波逐流的學習態度，2周的小學期實踐沒能從真正意義上促進學生知識、能力、素質的提高。因此，我們通過小學期實踐改革，強化全面考核內容，考核項目主要包括考勤（占20分）、作業（占20分）、口試（占60分），重點考核學習態度和臨床實踐技能。具體包括：①考勤簽到天天記：學生考勤情況能直接反映學生學習的意愿與決心，實踐證明，通過強化記考勤制度，沒有一位學生遲到、早退。②實踐作業每日交：2周時間內，每日上午安排學生在門診或病房實踐，學生需要完成1份住院病歷或2份門診病歷，且病歷書寫質量直接計入考核內容，學生在完成常規的病房查房或門診隨診等工作后，可以選擇有特色、感興趣的病歷進行書寫和摘錄，有利于提高學生書寫病史的能力和臨床思維能力。③六大模塊口試考：學生在完成小學期實踐后需要進行考核，考核以口試為主，內容包括中醫四診資料收集，中醫病證辨證分型，常用方劑組成、功效、主治背誦，中醫病史書寫格式和要求，中醫常規操作示范，標準化病人考試6部分，這些內容均散見于平日教學過程中。此種考核形式的確立，使學生無法怠慢于平日的實踐，有利于知識的掌握和運用，為學生高效率的小學期實踐保駕護航。
關鍵詞：CMS；PHP；精品課程資源；精品課程網站
中圖分類號：TP393 文獻標識碼：A 文章編號：16727800（2013）002012103
0 引言
《中醫內科學》是中醫課的主干課程，專業性很強，課程中抽象概念多，名詞術語多，涉及到與多門中醫基礎課程的聯系，以及許多古今醫籍的論述，甚至是現代醫學的闡述，學生學習有一定的難度。2011年，《中醫內科學》被批準為校級精品課程建設科目，本文結合筆者參與該精品課程網站建設過程中的經驗，介紹了基于CMS的網站構架和開發所使用的技術，總結了精品課程網站的開發過程與實踐經驗，并探討了《中醫內科學》精品課程網站的更新和維護。
1 精品課程網站建設的意義
精品課程網站是精品課程資源的有效載體，它利用計算機和網絡將課程內容、資源進行整合，實現優質教學資源共享，對課堂教學進行補充、延展，從而推進高職院校精品課程的可持續發展；同時利用文本、聲音、動畫、視頻等多種媒體可視化手段，幫助學生理解課程的重點和難點，激發學生主動、自主的學習熱情，提高學習的效率和效果，并為師生提供一個交流平臺，使學生的疑問能及時得到解答。
高職精品課程建設強調全方位的工學結合，工學結合是當前我國職業教育所推崇的一種教育模式，體現了職業教育改革與發展的方向。其目的是盡可能縮短學生從畢業到正式適應工作崗位所需的過渡期，包括適應時間及工作能力?！吨嗅t內科學》作為本校的一門專業課程，在課程的設置、師資力量的配備、教學內容的選取與開發、教學模式的選擇、教學方法與手段的運用、臨床實踐教學的開展、考取職業技能資格證書等所有的教學環節方面，都要求深入貫徹落實工學結合的思想。在精品課程網站的欄目設置與內容建設中，必須充分體現工學結合的理念、措施與效果。
2 CMS和PHP的特點
本課程網站平臺采用CMS管理平臺和PHP語言。CMS是Content Management System的縮寫，意為"內容管理系統"，PHP是一種服務器端HTML 嵌入式的腳本語言， 它的多平臺特性使其可以無縫地運行在所有的主流操作系統上， 它也支持大多數的Web 服務器和很多種類的數據庫。
2.1 CMS優勢
CMS有許多基于模板的優秀設計，可以加快網站開發的速度。不論從系統的穩定性、代碼的優化、運行效率、負載能力、安全等級、功能可擴展性和權限管理等方面，還是從費用、方便性看，CMS都優于靜態頁面生成技術及動態頁面生成技術建立的精品課程網站。目前，國內眾多新聞網站諸如新浪等都已采用CMS進行開發管理。
通過CMS可以方便地管理、、維護網站的內容，而不再需要寫HTML代碼或使用Dreamweaver建立每一個頁面。CMS將頁面的顯示進行了模板化，由于采用了統一的頁面標簽，所以只要更換頁面模板就可以完成整站的改版工作。對于用戶管理可以根據不同的用戶組分配不同的權限，各組用戶根據自己的權限來進行網站建設和信息、信息審核等操作。CMS本身提供了許多功能模塊，如文章、圖片、下載、分類信息等，并集成自定義模型、自定義字段等功能組合成強大、易用、擴展性強的開源網站管理軟件。
同時，可以實現網站前后臺代碼及內容數據分離，網站整體數據安全，內容更新方便，數據庫及課程附件可在管理平臺定期備份；課程網站建設速度快，能夠滿足自定義網站結構和欄且內容的要求；CMS會針對精品課程網站的安全和性能方面作整體優化，可以在低成本、高效率的循環中升級、整合。
2.2 PHP語言特點
目前，構架網站使用的語言比較常用的有ASP、JSP和PHP等。ASP可移植性較差，并且解釋執行效率不高；JSP雖然功能強大，但其技術特點決定了它在企業級應用的優勢；PHP跟HTML具有良好的兼容性，用戶可以在源代碼中直接加入HTML標簽。用PHP做出的動態頁面與其它的編程語言相比，PHP是將程序嵌入到HTML文檔中去執行，執行效率比完全生成HTML標記的CGI要高許多；與同樣是嵌入HTML文檔的腳本語言JavaScript相比，PHP在服務器端執行，充分利用了服務器的性能；PHP執行引擎還會將用戶經常訪問的留言信息駐留在內存中，其他用戶再一次訪問這個程序時就不需要重新編譯程序了，只要直接執行內存中的代碼就可以了，這也是PHP高效率的體現之一。通過PHP設計該答疑模塊，可以快速地獲取問題的答案和頁面最新信息。因此，本課程網站采用PHP語言的管理平臺構架。
3 課程網站的建設過程
3.1 網站版塊
根據《中醫內科學》課程網站的功能和服務對象的需求，結合精品課程評價體系，將網站的主要內容設計為申報材料、教學資源、教學隊伍、教學效果、教學內容與方法、實踐技能、考核技能證書、課程特色、課程設置、實訓課堂、實習指南、教師答疑等部分。
實訓課堂：以典型病案為藍本，以模擬臨床實踐為主要目的，配以文本、音頻、視頻等素材，采用部分現代醫學輔助檢查結果和互助式智能教學，學生在實訓課堂模擬醫生對病人的處置及病人的反饋，將該課堂內容拍成錄相后可以供教學雙方共同尋找缺點，以提高學生的臨床技能。學生所犯的錯誤往往更有代表性和廣泛性，經過教師和其他學生一起點評，反復探討，可以大大增強學生學習的自主性，加強師生間的溝通，如圖2所示。
教師答疑：精品課程網站不能僅憑借簡單的靜態網頁把學習資源電子化，而應該通過在線交流、電子郵件等網絡手段，實現師生間的互動交流，使學生能夠在網絡的協助下自主縱深學習。針對師生交流平臺這一功能，開發了“教師答疑”版塊，學生在課前預習、課后復習和自學時遇到的任何涉及該課程的專業問題都可以提問，并得到授課教師的及時答復， 而且對提問者的身份無任何限制，無需注冊，非常方便。課程概況是對該課程進行簡介，教師隊伍、教學資源、實踐教學條件和網上答疑構成網站的核心內容，受到教學研究和科學研究兩部分的支撐，同時又對教學研究和科學研究起促進作用。如圖3所示。
3.2 結構實現
3.2.1 工具和過程
網站主要是用管理系統“Empire CMS"作為運行環境，它基于B/S結構，是功能強大且易用的網站管理系統。該系統是一個經過完善設計的適用于Linux/windows /Unix等環境的高效的網站解決方案。管理系統采用了模板分離功能：把內容與界面完全分離，特點是“靈活的標簽+用戶自定義標簽”，使之能實現各式各樣的網站頁面與風格；擁有欄目無限級分類、前臺全部靜態、可隨時接受強大的訪問量等優點。網站靜態頁面設計、動畫制作、圖片處理分別應用Dreamweaver、Flash和Photoshop軟件完成，視頻的轉換采用“格式工廠”、PPT（DOC等轉換成SWF的工具）軟件flashpaper等使內容規范化，確保信息共享與信息安全，提供安全的防護系統，保證服務器的安全運行。
3.2.2 布局
目前，網站的布局方法主要有兩種：一種是傳統的TABLE方式，另一種是目前較為流行的DIV+CSS方式。DIV+CSS作為WEB標準中新的布局方法較表格布局方法有更大的優勢，DIV+CSS使網站的結構與表現分離開來，網頁中的代碼更加簡潔，頁面載入得更快，便于網站風格的統一，有利于網站的修改和維護，利于搜索引擎的搜索，當然這還是要看設計者的運用技巧。
精品課程網站是為使用者提供一個更加方便快捷的學習平臺，服務器端存有大量的課程視頻文件。在用戶訪問量較大時，服務器的負擔就會變重。由于DIV+CSS的網頁每次打開都要加載外部的CSS文件，這樣會加重服務器的負擔，事實上現在大多數的服務器基本都能勝任。所以，DIV+CSS方法仍是建設該課程網站的首選。
3.3.3 文件格式
精品課程網站有大量的教學課件，很多課程網站中的PPT課件直接采用網頁的形式展示。這種文件類型的好處是可以在瀏覽時顯示動畫效果，但有播放速度慢、版面變形、只供瀏覽不能下載等缺點。因此，筆者將制作好的PPT課件轉換成常用的PDF格式傳到網上，可以直接在網上瀏覽，也可以下載，完全不影響播放速度和版面的美觀。
本課程網站視頻資料格式主要是flv。目前，網絡上的視頻格式主要有RM、RMVB、MOV、ASFWMA、MPEG等，連接協議大多數為rtsp：//或mms：//。在網站制作過程中，筆者曾經參考過不少精品課程網站，在視頻文件方面存在著客戶端不能播放視頻文件的問題，原因在于該視頻文件的播放依賴特定的播放器和編解碼器。FLV被眾多新一代視頻分享網站所采用，是目前增長最快、最為廣泛的視頻傳播格式。是在sorenson公司的壓縮算法的基礎上開發出來的。FLV格式不僅可以輕松地導入到Flash中，速度極快，并且能起到保護版權的作用，并且可以不通過本地的微軟或者REAL播放器播放視頻。FLV視頻文件由于文件極小、加載速度極快，有效地解決了視頻文件不能在網絡上很好地使用等問題。
4 后期測試和維護
《中醫內科學》精品課程網站總計近百個頁面與子頁面。網站設計完成之后，需要進行嚴格有序的測試，以盡可能徹底地檢查出程序中的錯誤，提高網站系統的可靠性。網站測試采用系統測試方法，包括模塊測試、組裝測試和確認測試3個步驟。首先把網站不同欄目所包含的頁面集合作為獨立系統單元進行模塊測試，測試每個欄目內各個頁面之間的鏈接是否完整、準確，頁面包含功能是否正常、有效；然后把經過模塊測試后的所有欄目頁面全部鏈接在一起，進行組裝測試，其中關鍵部分是測試前臺頁面與后臺管理系統的接口是否正確；最后是確認測試，將網站部署在服務器上，結合軟件、硬件和網絡情況，測試整個網站系統是否滿足用戶對功能和性能的要求，實現導航清晰、切換自如。
目前，仍有部分精品課程采用簡單的靜態網頁制作技術搭建，造成網站內容維護需要網頁制作技術人員的輔助，課程組的教師無法在線隨時修改。教師覺得不方便，技術人員也不勝其煩，這也導致課程的后續建設困難。
精品課程建設是一項長期工作，也是一個循序漸進的過程。該網站的維護包括系統維護和內容維護兩大部分。系統維護包括硬件和系統軟件的維護和更新、網絡的安全等。內容維護工作主要分為3部分：①網站內容的更新。課程管理人員和課程負責人要經常更新課程的相關內容，如教案、習題、實訓報告等，并且要及時答復學生提出的問題；②網站安全的保證。網站管理員要做好服務器的安全維護工作，保證網站的正常運行；③網站數據的備份。
《中醫內科學》精品課程網站的后臺管理系統，可以將精品課程網站常見的諸如通知、上傳課件等功能包含其中，該課程組教師使用獨立的賬號與密碼登錄后臺管理系統，賦予相應的管理權限。普通教師僅僅能夠管理由自己的新聞和上傳的教學資源，能夠獨立完成網站的更新工作，實現了網站維護方便而快捷的目標。另外，網站管理員的操作會被記錄在網站日志中，以備網站維護人員查閱。
5 結語
《中醫內科學》精品課程網站建設從學生和教師的需求出發，結合該課程的特點，設計主要教學內容，注重融入教研特色；網站采用清新活潑的色調和簡潔的布局，實用性強，更新操作簡單，授課教師能夠完成簡單的網站內容更新，為該課程的精品課程資源建設、教學資源共享和開展網上教學等方面都起到了積極的作用。為此，該教學網站受到了廣大師生的歡迎。當然，作為一個應用型網站，其系統的架構、實現模式以及實現技術都需要不斷改進。
參考文獻：
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關鍵詞：新媒體；PBL教學法；中醫內科學；教學改革
1新媒體視野下PBL教學法概念與作用地位
新媒體對于以往的電視、廣播而言是一個相對的概念，新媒體是建立在現代化媒體信息處理技術和互聯網資源基礎之上的新型媒體形態，發展了電視、廣播等傳統媒體的視聽功能，且在大數據資源利用中更多運用在移動終端、電腦終端、網絡服務平臺上。隨著5G和移動智能終端設備的發展和普及，我們已經步入了新媒體時代，高校應針對這種變化探討對傳統教育理念和教學方法進行改進和升級，找到適合在新媒體新時代下醫學生的學習方法。目前新媒體技術條件下PBL教學正在迅速開展，筆者通過查閱文獻和教學實踐總結新媒體視野下的PBL教學法新定義［3］：教師通過新媒體平臺（如新型開放教學媒體平臺）向學生提出基于教學實際的問題進行教學引導，使學生在教學課前分成學習小組進行以教師的問題為導向的預習和自學，隨后師生在課堂上一起學習，開展由教師督導的分組討論和答疑互動交流等教學活動，課堂結束后再次在新媒體平臺上進行總結評價的一種新型的教學模式。在目前的新型教育模式中，筆者總結高校師生在新媒體視野下PBL教學方式中的作用三要素：第一要素為技術要素，具體指的是教師提出問題引導和提供的教學微視頻、開放教學媒體平臺；第二要素為教案要素，特指教師依托問題為導向的教學方案與學生進行“課前（線上）-課中（線下）-課后（線上）”的具體教學活動；第三要素為督導要素，特指教師通過課后（線上）考評方案，通過學生討論、教師評價、學生互評等方式檢測學生學習的情況。從這三個要素中可以看出，新媒體平臺在PBL教學法中起到技術關鍵作用，利用學生熟悉的新媒體平臺抓住課前開放的學習時間，學生通過線上教師問題進行自主學習，在自學的過程中學生可以利用教學新媒體平臺主動查閱資料，利用科學嚴謹的教學媒體平臺獲得準確詳實的一手資料，在此過程中學生必須培養獨立思考問題與運用知識的能力，進而在課堂上進行有目標的進一步研討。在此過程中類似于翻轉課堂模式的新型教學方式改善了傳統的先教再學填鴨式教學模式，學生在基于重點問題引導下自學過程中思想得到解放，同時會根據問題的引導進行自己的理解學習［4］。在此過程中學生會主動提出很多的實際問題，也可以促進教師的教學水平提高，從而達到教學相長的目標。
2基于新媒體技術的PBL教學方法可行性分析
中醫內科學是一門臨床課程，對于中醫內科學的教學前提是學生要求學習一些基石課程：如黃帝內經、難經、傷寒論、神農本草經等中醫基礎理論課程；以及中醫診斷學、中藥學、針灸學、方劑學等臨床基石課程。學生只有在這些基礎課程上才能進行中醫內科學臨床學習。在教學過程中中醫內科學的教學目的是要培養學生的中醫藥思維和中醫臨床診療思維［5］。筆者在教學過程中發現學生雖然學習過相關課程，但是欠缺對基石課程的知識融合內化，缺乏靈活應用中醫內科學臨床診療思維的綜合能力。所以面對中醫內科學中的具體疾病，教師應該誘導學生在預習時培養中醫藥思維和科學研究思維，通過新媒體平臺的技術和資源優勢加強學生的自主學習和分析問題的能力。
2.1利用新媒體平臺進行PBL教學法具有以下五個優勢特點
2.1.1內化學習提高質量通過新媒體平臺學生可以將所學的知識通過教學視頻等數據資源進行溫習，如利用新媒體平臺（微博，微信，QQ群等方式）把中醫診斷學中的望、聞、問、切四診視頻在線進行回顧學習，并對疾病治療的中藥物配伍組合、特殊中藥炮制、針灸選穴配伍等知識進行串聯回憶，使教師和學生更方便的進行課堂前后的討論和交流。并在內科疾病的學習中進一步理解所學的臨床思維，也就是知識的進一步內化。2.1.2啟發教學增強時效PBL教學法利用問題啟發誘導方式，在新媒體平臺上進行線上的及時交流增強教學效果的時效性，比如在課前教師針對中醫內科學各論中的疾病分享一個典型視頻病例，分組引導學生先進行其病因病機、診斷鑒別、治療思路等臨床思維分析，把學生所學的基石課程的知識激發出來，從而鍛煉醫學生的診療疾病綜合能力。2.1.3平臺交流在線答疑對于中醫內科學中疾病診斷是教學難點，PBL教學法利用新媒體平臺進行典型病案診斷與鑒別診斷交流，教師在教學新媒體平臺選取診斷方法學的標準臨床操作視頻讓醫學生進行學習，及時通過在線答疑方式進行教學交流。形象的鑒別學習會讓學生對知識點記憶猶新，而同時教師也第一時間了解學生掌握學習情況。2.1.4新老結合教學相長隨著全國高校的大學擴招，師生人數日益增多。筆者經過調查發現目前從事中醫內科教學的大多都是青年教師，臨床經驗不豐富，針對中醫內科學的教學實踐特點，在PBL教學中可以選取全國名老中醫醫案，將在新媒體平臺上（例如MOOC在線課程）把中醫內科學教學重點如臨床用藥的心得的訪談視頻讓學生和年輕教師學習，通過教學相長使得教師和學生都受益。2.1.5精煉課堂提高效率教師通過新媒體平臺中醫內科學教學相關學習資料啟發學生自主的重點難點學習比以往在中醫內科學課程中教師大量的講解內科疾病相關知識診療更有效率，通過新媒體平臺能夠精煉課堂，啟發學生的PBL教學設計方式能起到事半功倍的效果。
3新媒體視野下中醫內科學PBL教學設計探討
筆者利用所在高校的教學新媒體平臺初步建立具有中醫特色的中醫內科學PBL教學法的教學實踐模式。具體實施步驟如下。
3.1編寫PBL教案
在實施PBL教學方法中，編寫教案是關鍵。需要明晰教學過程中的教育目標任務并且細化教學各環節的時間節點。筆者所在教研室根據國際通用的PBL教學法的基本要求，結合中醫內科學實施PBL教學法的班級前期開設基石課程的情況，組織學科內的專家編寫教案。教案中加強臨床實踐訓練練習等環節。為強化PBL教學法的效果，每學期教授中醫內科學的教師根據德累斯頓—哈佛醫學教育聯盟的標準接受為期一周的新媒體平臺教學方法和技巧的學習，開課前進行系統講解和培訓。
3.2課前培訓導學
3.2.1培訓學生課堂開始前建立課程學習QQ群。在學習群里向學生簡介PBL教學法的特點與要求，提供中醫內科學重要參考書書目，介紹中醫內科學臨床科研資源學術檢索的基本方法，布置安排PBL考評要求，培訓新媒體平臺使用方法，中醫內科學臨床案例。3.2.2建立學習小組分為線上和線下兩類教學場景。將學生在通過新媒體平臺進行線上進行隨機分組，每10個人為學習小組進行研討學習，根據PBL教學法要求每組制定學習計劃要求對于臨床案例討論兩次以上［6］。在線下（上課前）討論學習期間由各組學生推選出組長（主持人）和記錄員負責組織和記錄，每個發言學生準備發言提綱。班級的授課教師通過新媒體進行線上指導，學習小組成員及時使用學習通APP、QQ音視頻會議模式上傳學習記錄，為保證學習過程中的時效性，學生遇到困難時授課教師根據線上的學習記錄及時給以一定的幫助。為了促進學生自主學習意識培養，通過新媒體在線上考勤記錄占形成性成績10%。
3.3課堂教學實踐
根據PBL教學法要求，教師組織教學課堂秩序，學習小組組長主持討論學習，記錄員記錄上傳新媒體平臺。學生發言前要求根據課前學習重點關鍵詞進行發言，對于中醫內科學中的辨證診療可以展開討論甚至辯論。在每次討論結束后主持人負責匯總討論意見，并根據指導教師教學進度安排進行下一階段學習。任課教師在課堂教學環節中主要起啟發和引導和梳理知識點的作用，并在相關教學難點進行重點全面解答。教學過程中評價考核，在教學過程中為了保障教學時效性提升教學質量，教師根據學生在課前資料查閱準備情況、分組討論學習中個人發言環節的邏輯語言表達能力、中醫藥臨床思維能力、學習溝通能力等評價指標分別計分，此分數占形成性成績的50%。
3.4課后評價考核
課后的評價屬于形成性成績40%，主要分為教師評價、學生自評和互評。通過教學新媒體平臺將教案討論內容進行匯總存檔，促進教學質量提升。
4在新媒體時代中醫內科學PBL教學方法的展望
醫學高等教育是具有基礎科學教育和應用科學教育相結合的一種復合型人才培養教育模式，國內外同行都在探索尋找一種全面有效的教學方法提高教學質量［7］。經過筆者調研盡管在新媒體平臺進行PBL教學過程中教師進行組織培訓查閱上傳資料等工作耗費了一些資源，學生在線上學習階段過多使用新媒體移動平臺會分散學生的一些精力，但是目前新媒體PBL教學課堂的方式經過教學實踐符合大多數醫學生的學習模式，中醫內科學教學質量會因新媒體平臺的PBL課堂的開展而提高。經過筆者的初步教學實踐結果發現學生增強了學習興趣，提升了學習成績。在此探討未來在新媒體視野下中醫內科學PBL教學方法的發展方向。
4.1增強課堂氣氛
提升教學質量PBL教學啟發誘導式的教學方法強化了學生的自主學習能力，學生在教師的引導下通過利用新媒體平臺進行自主學習并成立學習小組來進行重點問題的討論來鍛煉思維提升解決實際問題的能力［8］，達到了教學目標———學生成為了課堂的主體。新媒體PBL教學方式提高了學生的學習興趣，活躍了課堂氣氛，調動了學生的學習的積極性，是未來教學方法的導向之一。
4.2利用媒體新技術
打破界限拓寬知識面中醫內科學的PBL教學是實踐實用性學習方法，教師授課以實際臨床思維運用為基礎，新媒體平臺的使用打破了原有學科的界限，以問題為導向的教育理念鍛煉了學生的發散思維和橫向思維，分組討論等教學手段拓寬了學生的綜合能力。學生在新媒體線上平臺接受教師的臨床真實案例進行啟發式思維學習，可以打破課堂授課環節中時間和空間方面的限制，從而明顯提升教學效率。這是未來中醫內科學是教學目標之一。
1案例的選擇
1．1難易適中案例便于接受
教學時，注意多選擇難易適中案例，以便于學生的理解和接受，按照由易到難、由簡到繁的順序合理安排納入案例，以利于培養學生的臨床思維能力。我們在教學中，一般采取兩步走的程序：第一步是根據教材“證治分類”中的某一證候的臨床表現設計臨床場景，使學生從中體會基本的辨證思路和要點；第二步是安排一些多證型相兼或者是可以從不同角度辨證的真實病案，掌握難易程度，使學生認識并掌握臨證時應有的思維技巧和治療思路。
1．2典型案例深入淺出
典型案例具有真實性、可靠性和高度概括性，通過典型案例，可使學生在分析案例的過程中初步了解疾病概況，達到舉一反三、觸類旁通之效。如講解“肺脹”時，引用病案：患者某，男，64歲，反復咳嗽、咳痰、氣喘10余年。1周前受涼后癥狀加重，胸悶氣憋，動則喘甚，咯痰清稀，心悸，脘痞。雙下肢浮腫，形寒怕冷，面唇青紫，胸部脹滿，舌質淡胖而黯，苔白滑，脈沉細。通過對本案例分析，使學生認識到“肺脹”臨床特征為咳、痰、喘、脹、悸、腫、瘀，病位在肺、脾、腎、心，病機為肺氣壅滯、肺氣脹滿、肺不斂降，病性為本虛標實。以案例導入新知識，可激發學生對疾病學習的興趣和求知欲，使學生在潛移默化中掌握疾病的基本特點。
1．3經典案例啟迪思維
引用經典原著，介紹經方在臨床中的應用，可使學生較好地把握疾病特點及治則，啟迪其思維能力。如講解“痰飲”時，示一病案：患者某，女，70歲，胸中冷數年，夏輕冬重。伴有胸悶，似冷風時時吹入，不敢戶外活動，口干口渴而不欲飲，口中粘膩，有異味，大便稀溏，面色白光白，舌質淡紅，苔厚膩，脈沉弱。心電圖檢查無明顯異常。正當大家舉棋不定時，介紹《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治》論述水飲停留心下的癥狀“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”，學生會立馬想到本病系陽虛為本，飲、濕為標，急則治其標?！安√碉嬚撸斠詼厮幒椭保吖鹦g甘湯主之。1．4糾誤案例開闊思路誤診案例，反映其思維方法的偏差，或先入為主、或顧此失彼、或真假不辨、或虛實不分，通過糾誤案例的介紹，分析誤診原因，可開闊學生思路。例如患者某，男，35歲，3歲時患有氣喘，12歲后逐漸好轉，近3年來氣喘又作。癥見面色蒼白，喘息抬肩，稍活動則氣不得續。背部有掌大一片發冷，氣喘冬夏皆然，舌胖苔白滑，脈細弱。原文誤診為痰飲，服苓桂術甘湯后背冷消除，氣喘依然。細思此證，病始幼年，抬肩息短，不惟飲留心下，其腎虛不納之喘證成也。當納氣鎮水、振陽消飲，小青龍湯加胡桃肉、紫河車主之。通過誤診案例可培養學生分析問題的能力，學習遣方用藥的經驗，培養學生嚴謹的職業態度。
2案例的應用
2．1課前充分準備啟發教學
教師課前必須根據《中醫內科學》特點、學習目標、學習對象、教學大綱及自身的教學和臨床經驗，準備好符合教學要求的案例，認真編寫授課計劃，進行問題設計［2］。例如，根據教學大綱中要求學生掌握泄瀉的辨證要點的規定，引用案例：“患者某，初病胸脅脹痛，予承氣湯，遂發腸鳴腹痛，痛則泄瀉，完谷不化，日夜2～5次。近兩月，自服四環素后泄瀉減而未除，伴乏力，消瘦，精神萎靡，脈弦緩，舌苔薄白而膩?！苯虒W前，根據教學大綱要求結合本案例的特點，擬定如下問題：①本病屬暴瀉，還是久瀉？②本病以何臟腑病變為主？臨床表現有哪些？我們以這些問題作為案例教學討論的重點，教學時根據學生討論情況，做好時間分配，保證學生掌握泄瀉的辨證要點，確保教學大綱的要求得以貫徹。
2．2教師組織實施掌握進度
選擇案例教學，應與教材內容、教學大綱緊密結合，以學生為主體、教師為引導，根據學生知識掌握情況，選擇合適案例。如案例選擇隨意，學生討論問題過度分散，或過分集中，均會導致偏離教學大綱，或在規定的時間內不能完成教學內容。案例教學中若出現學生熱烈討論的情況，必須發揮教師的引導作用，減少不必要的爭論而節約時間，保證實現教學目標。中醫內科學的案例教學一般應由有一定臨床教學經驗的教師組織實施，他們對案例的理解更為深刻，能夠更好地掌握案例教學的引入時機、提問方法，引導學生的討論，使案例教學更趨合理和完善。
2．3理論聯系實際激發興趣
中醫內科學是一門實踐性很強的學科，對身邊的案例進行辨證論治，不僅能夠使學生體會到所學內容與自己接觸到的問題息息相關，而且能夠大大調動學生學習的興趣。如講解“不寐”時，正值某女同學苦于不寐，癥見：2年前高三時學習緊張，經常失眠以時覺頭暈。假期癥狀減輕，開學后又復發加重。近3個月由于學習任務重，失眠嚴重，每夜最多睡4小時，時有驚醒，伴兩脅脹痛，煩躁易怒，納呆，便結，舌淡苔黃，左關脈虛。學生經討論后辨為憂思傷脾，肝血不足致心火妄動，擾亂神志而失眠以酸棗仁湯和半夏秫米湯主之。通過用所學的知識解決問題，能體會到知識的實踐意義，進而從“要我學”轉向“我要學”。
2．4適時進行總結輕松掌握
關鍵詞：中醫內科學 教學改革 創新
中醫學有著幾千年的文化底蘊及經驗傳承，也將不斷的發展并與時代科技文明完美的結合下去。《中醫內科學》是中醫臨床教學中的重點課程，是中醫基礎與臨床學科的橋梁，同時也是學習和研究其它中醫臨床學科的基礎，在中醫學中具有舉足輕重的地位。為提高本門課程教學質量，充實學生的專業知識結構，改善《中醫內科學》教學過程中的弊端，因此必須推動本門課程的改革和創新。
如何讓學生在有限的時間內更好地掌握《中醫內科學》理論知識并全方位提升學生能力，是每一位《中醫內科學》教師在教學工作中面臨的最根本的任務。李軍祥等[1]提出啟發式教學法，還有學者提出采用虛擬案例教學[2]等，這些都是
提升特定學生教學效果較好的方法。
目前，針對全國多數中醫學院《中醫內科學》教學過程中存在教學方式單一，課堂教學與臨床實踐相分離，教學內容相對滯后，不能顯現學生專業特點等問題，本文現就《中醫內科學》教學改革及創新提出自身的教學體會：
1、根據時代需求及專業特點，調整教學內容
既然是臨床課程就應該根據目前社會上常見多發病的總體情況對課堂教學內容進行調整，十年前的社會上常見多發病和當下的常見多發病是有區別的，適當增加新的知識，減少不必要的重復內容和不常見的內容，在有限的教學時間內完成知識的推陳出新過程。如今貴陽中醫學院學習《中醫內科學》的專業有中醫學專業、中西醫學專業、針推學專業、中醫骨傷學專業、醫學心理學等十多個專業，其中又有專科、三本（時珍）、二本等不同層次的學生，其學科偏重和中醫基礎知識、自學態度與能力以及實際需求均有所不同，所以，應根據學生的具體情況，制定不同的教學大綱，協調掌握、熟悉、了解的內容與比例，調整重點、難點的知識結構；規定不同的教學目的；選用不同專業適合的教材；采用不同類型的考查方式，做到因材施教。中醫基礎知識掌握不牢固的專業及層次學生，選用打牢基礎醫學知識為主，擴展知識為補充的教學方法。中醫基礎知識掌握較好，自學能力較強的專業及層次學生，可選用打牢基礎醫學知識與擴展知識并重的教學方法。同時要注意，在《中醫內科學》的教學過程中，把一些最新的人類醫學進展內容添加到教學內容中去，從而充實學生的專業知識結構，滿足其對知識的需求。
2、豐富教學資料， 發揮視頻教學優勢
據近十年貴陽中醫學院《中醫內科學》教學的經驗，近些年由于教學條件的改善課堂教學主要是以教師幻燈片講述為主，但課堂板書教學在整個教學過程中占有絕大多數時間。雖然幻燈片中已經增加大量的圖片，但利用視頻教學機會與次數不多，這就導致講述內容的生動性、連續性、藝術感染力等特點并未不能充分體現，學生看到的多為疾病發展的靜態結果，與教學大綱要求的內容相差甚遠。學生的注意力大部分被圖片的好奇心所轉移，對知識的理解和記憶并未提高多少，要解決這個問題目前最佳選擇就是發揮視頻教學優勢。教師在課前準備教學資料時，可根據教學大綱要求嚴謹的對視頻資料進行剪接篩選，充分彌補臨床實踐的不足，在單位時間內對所要掌握疾病的概念、病因病機、鑒別診斷、證治分類及預后等在視覺上做一個完整的陳述，配合教師對重點內容的詳細講解，吸引學生的注意力，同時加深了學生的理解和記憶，將臨床疾病的大量信息潛移默化中傳輸給學生，提高課堂教學的效果。
3、補充內科名中醫醫案，結合PBL教學模式
歷代內科名中醫醫案是中醫臨床實踐經驗得以傳承的載體，是中國優秀文化的結晶。但目前本院選用的《中醫內科學》教材缺乏內科名中醫醫案的內容，故教師在教學過程中應將其充實進來，將《傷寒論》、《金匱要略》、《溫熱論》、《脾胃論》等學生已經學過的課程結合起來。PBL即在教師的指導下，以臨床問題作為激發學生學習的動力和引導學生把握學習內容的教學方法，以學生為中心的小組討論或教學。學生以自主學習為主，老師指導為輔，以小組討論為形式，圍繞某一病案進行研究激發學生思考，提出問題，自主獲取資料，分析和解決未知的問題，以培養學生的綜合學習能力，重視對學生自主學習和終身學習的習慣和能力的培養以及自身一套具有學習潛力的挖掘[3]。PBL教學方法已經在本院本學科采用多年，教師可以根據教學大綱要求的內容，從歷代內科名中醫醫案中選擇較有代表性的臨床病案，采用PBL教學法通過有效的臨床病案分析，既能提高學生運用中醫知識和技能自主分析和解決問題的能力，加深學生對證型的理解，做好證治分類，讓其自己分析、歸納和總結，提高學習效率，激發他們對《中醫內科學》學習熱情。又可以引導學生明確中醫名家所處的時代背景及其醫學觀點，探究名醫家們對中醫理論的理解，激勵學生多學習中醫經典著作，增加學生中醫文化底蘊。
4、規范臨床實踐教學，確保教學效果
《中醫內科學》是臨床學科，必須要有一定的臨床見習，見習可以分兩種，一類是傳統的門診跟師見習；另一類是住院部特定病人的臨床實踐。二者應該結合起來，本院《中醫內科學》教師在制定臨床實踐教學計劃之前必須嚴格按照教學任務要求，準備好患有有代表性疾病的患者，取得病人的信任與配合，實踐過程中根據實際情況，指導學生進行規范的中醫醫療實踐活動，切忌在臨床實踐中泛泛而談，這里看一眼那里看一眼，沒有任何實效。臨床實踐后，一定要進行集體總結，將根據教學任務準備的問題讓學生積極思考，踴躍發言，鞏固課堂知識，建立規范的醫療實踐活動意識。筆者認為，對臨床實踐課進行必要的規范改革，強化學生自主思考能力，綜合運用能力、交流能力等，對提高學生的學習興趣及教學效果很有幫助。
5、建全多樣化的考核方法，完善考查形式
本院現實施的考核方法還只是單純的理論知識形式的考核，而本門課程是一門重要的臨床課程，只會背書背病例是不行的，這樣就存在一個明顯的問題，如何能真實反映出學生對知識的運用和實際操作能力？學生對理論知識的記憶程度只是學院對學生考查的最基本的要求，重點考查的還應該注重學生對知識的基本運用能力、基本技能掌握程度以及實際操作能力。故建立健全與教學任務相配套的考核方法是《中醫內科學》改革與創新的又一重要環節，確保平時考核分、實踐考核分、理論考核分三位一體的考核方式的具體落實，不要輕平時和實踐，重理論知識的考核方法，做到三方面兼顧，三方面都重要的思想進行考核。平時考核要求課堂提問、隨堂測試、病案分析討論、作業等都記入平時成績；實踐考核要求病案視頻考查、臨床基本技能考核、臨床技能考核及臨床病例考查等歸為實踐成績；理論考核重點是要完善試題庫的建設，按照每個章節知識點的內容設定當前適合的題型，教學大綱要求對掌握、熟悉、了解的內容按照相應比例以十倍以上的數目出題，并將試題庫交由教務部門選題考察，正真做到教考分離。根據現實情況的變化，時代的需求就應當實行多樣化的考核辦法，全方位對學生的實際能力作出最真實的綜合評定。
總之，為了確保教學質量，所有中醫內科學工作者都應該根據時展的要求對滯后中醫內科學教學發展的各個方面進行改革與創新，重點在于提高教師的教學效果和學生的學習效果。高等教育不能等同于初級教育，突出教受學生學習方法，培養出高素質、實用型的中醫人才。
參考文獻：
[1]李軍祥.中醫內科學教學改革的實踐與探索[J].中醫教育，2011，30（ 2） ： 38-39.
項目教學法，是師生通過共同實施一個完整的“項目”工作而進行的教學活動[1]。具體說，就是在老師的指導下，將相對獨立的項目交給學生自己進行處理，從收集信息、設計方案、實施項目直至最終的評價都由學生負責，使學生通過實施一個個具體的項目，了解把握整個學習過程及每個環節中的基本要求。
“項目教學法”最早見于美國教育家凱茲和加拿大教育家查德合著的《項目教學法》。因其能夠有效地將某一教學課題的理論知識和實際技能結合起來，同時學生有獨立制定計劃并實施的機會，在一定時間范圍內可以自行組織、安排自己的學習行為，更好地提高學生的學習積極性與能動性，因此得到了歐美國家的普遍歡迎。在歐美發達國家，項目教學法已經逐漸取代了傳統教學法，廣泛地應用在教育教學中。德國在引進該教學法后，聯邦職教所于2003年7月制定了“以行動為導向的項目教學法”的教學法規，以法律的形式規范了該方法在職業教育中的使用。項目教學法在我國的運用起步較晚。直到2001年4月，查德博士來中國北京講授“項目教學法”，才將這一嶄新的教學理念帶到中國。項目教學法首先被我國的職業院校采用，同時針對項目教育法的應用研究亦取得了一定的進展。在中醫教學方面，項目教學法的應用性研究也得到了開展，取得了一定的成果[2]。
二、項目教學法在中醫內科學課程教學中實施的可行性與必要性
1.項目教學法在中醫內科學課程教學中實施的可行性
中醫內科學是用中醫理論闡述內科所屬病證的病因病機及其證治規律的一門臨床學科，是學習和研究中醫其他臨床學科的基礎。它不僅包含了中醫基本理論的內容，而且包括了辨證論治的中醫臨床實踐的內容，是一門實踐性較強的中醫理論學科，也是基礎理論聯系臨床實踐的橋梁。在中醫內科學教學中，中醫基礎理論、中醫診斷、中藥和方劑不再是相對獨立的學科，而是通過老師的引導，作為一個有機的整體體現在中醫臨床實踐內容中。因此，中醫內科學的課程中包含著豐富的“項目”資源。教學中可以將中醫內科學的病癥病例作為一個個項目，將辯證分析和理法方藥的內容作為下屬的各項任務交給學生，學生在通過對項目的研究來完成基礎理論學習的同時，還能將理論知識與臨床實際有機結合，從而使實踐能力得到培養。
2.項目教學法在中醫內科學課程教學中實施的必要性
在中醫內科學的傳統教學往往是以教師為中心，注重向學生傳授理論知識，學生只能遵照書本上的內容，完成對知識的識記，致使學生缺少獨立分析的能力，辨證論治與臨床應用能力難以得到有效培養。開展項目教學法，在項目研究的引領和教師的指導下，學生能夠對中醫內科學中的專題性內容進行較廣泛深入的研究學習，提高對中醫各方面基礎知識掌握的連貫性，充分調動學習的主觀能動性， 使被動學習變為主動學習。這不僅有效鞏固了課堂的理論教學內容，而且還能使學生不斷通過查閱醫療文獻來擴展知識，開拓思路，更重要的是這樣反復訓練能使學生的臨床技能得到有效培養， 辨證論治和臨床應用能力得到提高。因此，項目教學法能夠很好地解決中醫內科學教學中的弊端，是適合中醫教學特點的有效教學方法。
三、項目教學法的實施步驟
1.選擇主題，設定項目
根據中醫內科學的教學內容和教學大綱的要求，可以選取適當教學內容作為主題，開展項目設計，在保證學生掌握相應的學習內容的前提下，讓學生能夠經歷完整的項目研究過程。這個階段要求教師要事先完成充足的準備工作，如方案設計、搜集信息和資料、估計項目教學過程中可能出現的問題及解決策略等。
2.提供材料，布置任務
教師在課前將具體病例素材提供給學生，向學生明確項目研究的具體任務和目標。同時，提出具體問題作為研究的引導，讓學生通過對具體問題的解答來完成對項目的研究。
3.成立小組，制定方案
在學生中應成立項目研究小組，采用自愿結合、適當調節的建組原則和優勢互補、分工合作的活動原則建立小組。小組確定后，由小組制定研究方案，小組成員要分工明確，各負其責，既保證研究活動的連續性和明確性，也要保證每個人都能積極參與，有所收獲。
4.開展研究，形成結論
要將確定的研究方案具體落實。學生分工合作，在教師適當指導和參與下，各小組要通過項目研究形成自己的結論。這期間，教師的工作應側重組織和引導，測重研究方法的指導和科學態度與精神的滲透，而不是幫助學生直接得出課題結果。
5.展示成果，交流評價
各個項目研究小組要將自己的研究結論或成果在課堂上展示出來，通過交流研討分享成果，并彼此評價，最后由教師進行總結。在這個過程中，學生間的思維碰撞能夠使認識和情感得到提升。學生還要對整個研究過程，包括研究方法的科學性和正確性、研究成果的質量和研究過程中的參與程度、合作意識、體驗感受及其他方面的得失，進行全方位的總結反思，以獲得更深一步的理性認識，完善認知結構。
下面結合“淋證的診斷治療”一課進行具體說明。
課前3天，教師將具體的病例素材提供給學生，并提出一系列具體問題：
[病例一]張某，男，60歲?；颊咂剿匦愿窦痹辏貝?，兩脅脹痛，少腹脹滿，腰膝酸軟無力，經常出現小便艱澀疼痛，尿有余淋，常服抗生素。五天前與人發生爭執后出現小便艱澀疼痛，尿有余淋，小腹墜脹，舌質淡紫，苔薄白，脈沉弦。
[病例二]劉某，女，40歲?；颊呓洺Ｐ”銤?，尿化驗見潛血(+)、白細胞(+ +)，常服氧氟沙星等抗炎藥和清熱利濕通淋藥治療。三天前冒雨涉水后再次出現小便艱澀疼痛，有熱感，淋漓不盡，伴有結石排出，疲倦乏力，腰腹絞痛，手足心熱，舌質少苔，脈沉數等癥狀。
提出問題：①中醫診斷（診斷依據）。②中醫辨證的類型（辨證依據）。③需要和哪些疾病相鑒別，如何鑒別。④治則、代表方劑、處方。⑤相關的西醫疾病診斷有哪些。
學生在自愿結合的基礎上，通過教師適當調整形成項目研究小組，利用3天的時間進行項目研究，并形成各自的結論。上課時，各項目小組進行匯報，展示自己的成果。各小組匯報之后，學生之間互相評價，同時將爭議問題提出來，共同討論解決。教師參與評議，并在最后進行總結。
四、項目教學法在中醫內科學課程教學中的實施效果
項目教學法實施以后，我們通過課程考核結果對比和問卷調查等方式，對教學效果和學生學習態度進行了分析研究。研究結果表明，項目教學法較傳統教學方法有著明顯的優勢，具體表現在以下幾個方面：
1.促進學生掌握中醫內科學知識
中醫內科學課程考核結果顯示，學生的及格率為99%，優秀率達到82%，較以往有大幅度提高。調查問卷顯示，學生中認為項目教學法對掌握中醫內科學知識非常有幫助的占44%，認為有幫助的占56%。兩項結果都表明，項目教學法能夠有效促進學生更好地掌握中醫內科學知識。
2.學生的臨床實踐能力得到有效培養
項目教學法在中醫內科學教學中實施以來，學生的臨床實踐能力有了明顯提高，這不僅表現在課程考核中學生對實踐性問題的得分率很高，而且在實踐環節中學生也表現出了較強的實踐能力。
3.有效促進學習的參與性，提高學生學習的主動性
項目教學法的重要特點就是通過項目研究，提高學習者的參與熱情。具體實施中，在每個項目研究小組中，各成員進行有效分工，每個成員均承擔各自的任務，從而保證了每個人的參與程度。這種極強的參與性，充分發揮了學生在學習中的主體地位，有效調動了學生的積極性和主動性。因此，項目教學法也得到了學生的普遍歡迎。調查問卷顯示，學生認為實施項目教學法非常必要的占37%，有必要的占67%；對項目教學法很贊成的占40%，贊成的占59%；參加項目教學的積極性方面，非常愿意的占38%，愿意的占62%。數據結果顯示，學生非常歡迎這種教學方法。
4.學生的自主學習能力和研究能力得到加強
通過項目研究，學生的自主學習能力得到了培養和發揮，主動獲取知識和研究能力得到了加強。從項目教學法逐次實施的效果上看，學生在項目研究中得出結論的科學性逐次加強，獲取的信息量也遠遠超出教材范圍，對文獻材料運用的合理性也在不斷提高。
5.學生的合作意識和交流能力得到提高
采用項目教學模式，學生可以親自上講臺闡述自己的觀點和理論，通過交流研討分享成果，并彼此評價，這對于提高他們的協作精神和交流能力有很大的幫助。調查問卷顯示，認為項目教學法對培養協作能力很有幫助的學生占41%，認為有幫助的占54%。項目教學模式不僅提高了學生理論聯系實際的能力，而且培養了他們的合作精神和團隊意識。
6.實現了教育理念的轉變
將項目教學法應用于中醫內科學教學，打破了“老師傳授知識，學生被動學習”的傳統教學模式的束縛，促使教師改變了傳統的教學理念，將教學重心轉移到如何能讓學生更好獲取知識和提高學習能力方面。
1以疾病之靈魂的病因病機作為理論講解的核心和線索
1.1內科病癥概念的理解離不開病因病機
祖國醫學屬癥狀診斷學，其病癥以主癥確定其病名，而主癥是由其主要病因病機決定的。如哮病的基本病機是肺失宣肅，痰氣搏擊，肺失宣肅則呼吸困難，痰氣搏擊則喉中哮鳴，呼吸困難、喉中哮鳴是哮病的主癥，也是哮病病名確診的依據。因此對于每一個疾病概念的深刻理解都離不開對其基本病因病機的講解。
1.2病因病機是內科病癥的核心
病因病機是中醫內科疾病發生、發展、變化的內在動力和本質屬性，內科病癥的講解和理解必須以其為核心。病因病機決定一個病癥的方方面面，是中醫病癥的神，理解了病因病機，就掌握了疾病的核心，以其為線索的病癥知識的系統化就成為可能，學生掌握起來就比較容易。要掌握病癥的紛繁復雜的具體內容，一定要抓住病因病機這條線索，綱舉目張，舉重若輕。以心悸為例，心悸基本病因病機為心氣（陽）虧損、心血（陰）不足、脈道不利致心不主血，心失藏神。心不主血則心慌、心跳，即為悸主癥；心悸的病性虛虛在氣、血、陰、陽虧損，實實在痰、飲、瘀、火阻于脈道，心悸治療的原則補心氣、養心血、通心脈、安心神，從病因病機方面理解就很容易；心悸分型也因其病因病機分為以心氣、心血、心陰、心陽虧虛為主要病機的四個虛證和以痰火、飲、瘀、毒使脈道不利為主要病機的四個實證，理解了病因病機，內科病癥的分型的劃分也就不難掌握。單獨一個病癥可以通過掌握其基本病因病機而全面系統掌握其具體知識，一個系統的病癥也有其核心病機，也可以采用這種方法掌握其基本知識。以心系病癥為例，其核心病機為心氣（陽）虧損、心血（陰）不足、脈道不利致心不主血，心失藏神，這一病機可導致心悸、胸痹、不寐等疾病的產生，因為擁有同一病機，同樣用掌握心悸病癥的知識的方法，把握心系病癥的核心病機，就可以全面掌握心系病癥其它各個病癥的核心知識和具體知識。
1.3內科病癥診斷與鑒別診斷由病因病機決定中醫內科病證的診斷、各病證間的鑒別診斷主要依據臨床表現來區分，而疾病外在的癥狀是由其內在的病因病機決定的，所以在講解和學習病癥診斷和鑒別診斷的關鍵在于理解病因病機。如泄瀉以大便清稀作為診斷依據，其內在原因在于脾虛濕盛，糟粕中水濕增多，致大便清稀。泄瀉與痢疾鑒別關鍵在于痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為主癥，泄瀉以大便清稀作為主要臨床表現。瀉、痢兩病區別表面看在主癥，而其實質在瀉、痢病機之不同，瀉因脾虛濕盛，痢為邪客胃腸，氣血郁阻，血敗肉腐。
1.4小結
病因病機核心講解法，一方面可以是紛繁復雜的中醫內科知識以病因病機為線索系統化，提高學生對中醫知識的傳承吸收能力，另一方面，從整體全局上把握知識，還可以提高學生的探索創新能力，如不寐病癥在教材上無陽虛這一證型，但從其核心病機心氣（陽）虧損、心血（陰）不足、脈道不利致心不主血，心失藏神來看，該病在理論上存在這一證型，而在實際臨床中這一證型確實存在，讓學生發現這一證型的認識從理解核心病機即可實現，提高學生學習中醫的興趣和探索能力。
2以“病案化六步講解法”作為診治思路（證型）講解的核心和線索?！吨嗅t內科學》的講授重點、難點是證型，證型的講解過程實際上就是中醫診治疾病的過程，教材中中醫內科病癥的證型是典型且固定的，但患者的臨床表現是變化多端的，這是中醫內科理論與臨床實際存在差異的根源之一，要把這兩者有機結合起來，必須克服中醫診治思路主觀化、抽象化造成的模糊不清、混亂無序、難以確定的缺點，使疾病診治的思路客觀化、具體化、邏輯化、科學化，增強臨床實際可操作能力。
筆者在教學和指導臨床實踐中，根據方藥中前輩的診治疾病的思維，結合上述《中醫內科學》疾病診治思想的要求，總結“病案化六步法”的診治思路：第一步：四診搜集癥狀、體征及病情資料，為疾病診治奠定基礎；第二步：根據主癥確定病名；第三步：根據患者臨床表現中的一些特定癥狀來確定病位（以臟腑經絡學說為主要依據），根據另一些特定癥狀來確定病性（包括風、寒、暑、濕、燥、火、痰、飲、水、氣、血、陰、陽、結石、食積、蟲積、疫毒等致病的特定臨床表現）；第四步：病位與病性合參，確定病因病機和證型；第五步：在確定病因病機的基礎上確定其治法；第六步：根據治法選方用藥。中醫內科學各病證的證型就是典型的病案，故其講解就是疾病診治過程。以七版中醫內科學風熱型感冒為例來解釋這一講解法的教學過程。風熱型感冒癥狀為：身熱，微惡風，汗出不暢，頭昏脹痛，目脹面赤，咳痰粘黃，咽痛口干，鼻流濁涕，口渴欲舌苔薄白微黃，脈浮數。其講解過程列圖表如下。
這一病案化講解法一方面符合祖國醫學辨證論治、理法方藥一體化的要求，有自己嚴密的邏輯思維；另一方面整個診治過程具有客觀化、明確化、具體化、邏輯化、科學化特點，讓學生從模糊不清、混亂無序、難以確定的中醫診斷思維中走出來，便于學生理論理解和實踐操作，是證型講解的核心和靈魂，也是臨床實踐的有效診療方法，縮小了教材固定證型和臨床變化多端的實際之間的差距，使兩者真正相融合，在教學過程中可以有力的提高了學生理論知識的運用能力和實際臨床療效。
《中醫內科學》是中醫專業學生理論與實踐相結合的橋梁課程，是一門重要的臨床基礎課。傳統教學模式多是教師根據教科書進行灌輸式講授，學生缺乏獨立思考和發現的過程。這種傳統的教學方式決定了學生在學習過程中無法直觀接觸典型病例的診治過程，對病證的發展、演變以及治療后的反應缺乏必要的感性認識。同時，醫學生數量的擴招、醫患關系的復雜化及不斷凸顯的醫療與教學矛盾，又極大地限制了醫學生運用中醫知識解決臨床實際問題的空間。因此，改進《中醫內科學》的教學方法、豐富教學體系已經成為無法回避的問題。筆者在教學實踐過程中穿插采用多維教學的手段，構建《中醫內科學》多維教學病例庫，教學平臺與病例教學法相鏈接，取得了良好的效果。
1 病例的選擇及病例庫的建設
該教學平臺以現行第二版新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材為藍本，根據普通本科教學大綱要求，建立了完善的“中醫內科學”多媒體教學病例庫。
以心系病證為例，在“理清、法明、方靈、效穩”辨證觀指導下，臨床教師以心的生理功能、病理改變和常見病證類型為綱，以心系病證為目，確立了心系病證主要病種(心悸、胸痹、不寐、癡呆、厥證、癲狂、癇病等)的病案收集。病例的選擇遵循典型性、真實性、趣味性、針對性、可完善性等原則，精選與教學內容密切相關的臨床案例。通過搜集相關的病例資料和發病圖片，循理一法一方一藥之軌跡，根據學生的學習基礎、學習困難和學習優勢設置有針對性的問診提綱，制作PBL(以問題為導向的教學方法)多維教學病例庫。
舉例“心悸”的幻燈片：××，男，46歲，住址：花園路，就診時間：2010-12-12。
主訴：胸悶、氣短、心慌1月余。
現病史：患者1月前于勞累、情緒波動及飲酒后出現胸悶，氣短，夜間偶有易驚，伴有倦怠乏力，少氣懶言，不耐勞累，動則加重，休息則緩。納食少，眠差惡夢，惡聞聲響，手足心汗出，小便頻，大便調。平素體質偏弱。
幻燈設問的問題有：1.這種患者在望診中多出現哪種體征?2.還應做哪些體征檢查和輔助檢查?3.幻燈片呈現輔助檢查：Bp：130／80mm／hg(右)；120／76 mm／hg(左)。附原始心電圖，并讓同學判斷分析心悸常見于哪些心律失常當中?甲狀腺功能檢查：T3、T4、TSH(－)，提示同學對于心律增快心悸心慌的病人，勿忽視排除其他系統病變的思路。從而拓展學生整體觀念的思路意識。4.你考慮作出什么診斷?什么證型?本證還應與哪些病種和證型相鑒別?5.請同學考慮處方用藥?
學生們可能從多種角度出發考慮患者的診療方案。討論環節可以使他們的思維相互啟發，更加活躍。對此，教師應加以經過策劃的分析指導。
多媒體課件在內容的呈現方式上有其他教學手段所不具備的優勢，對突破教學中的重難點有著明顯作用。經過對教學病例庫的認真分析，選擇了最佳教學過程設計，包括學習模式的選擇，學習環境與情境創設、教學策略的制訂，以及媒體的選擇等，設計了最佳的教學方案，巧妙地安排展示時間，并通過造設情境、設置懸念等手法，使學生能置身于情景交融的課堂教學氛圍之中。多維病案課件內容追蹤現代中醫研究進展，涵蓋了電子病案、動畫演示、圖片展示、參考資料瀏覽、思路拓展練習、成績自測等環節內容。實現了圖、文、聲并茂的多維多媒體教學模式，給學生以客觀、真實的學習體驗。
2 多維教學病例庫的應用
在教學過程中，體現出“以學生的學為主”，但是更要體現教師在課堂上的主導作用。在教師的指導下，先用多維教學病例庫為學生展示實際病例，為其提供患者資料，發病情況，具體臨床表現和相應的輔助檢查，將其引入臨床特定環境。然后教師提出問題供學生討論。例如，由學生運用其現有的知識結構和背景，從病因機理、病理特征解釋相關的臨床表現、診斷、治療原則和處方用藥。組織學生對病例進行討論、分析，做出診斷和處理。這個環節要求教師能夠控制討論的局面和進度，提出有導向性的問題，而且提出的問題要難易適中，既符合學生目前的認知結構和認知能力，又引導學生主動發現問題，解決問題。促使學生對病案做出獨立的分析和判斷，激發學生的學習動機和學習興趣。然后，由教師進行病案講解分析及點評，進一步闡明問題的核心和解決方案，并做出完善總結。這就要求教師在課堂上有比較好的駕馭能力和較寬的知識面。最后，還可以通過思路拓展練習、課外思考題、成績自測等模塊，做好課內外的銜接工作。
