發布時間：2022-03-12 10:06:25
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇現代醫學論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【摘要】 本文就臨床工作中個人所見，討論了患者對現代醫學的依賴及其負作用等心理問題和思維問題，并提出“醫學依賴”的概念，供探討。
【關鍵詞】 現代醫學；心理問題；醫學依賴
我們生活在科學技術飛躍發展的時代，其中醫療衛生事業隨著科技進步也在飛速發展。事物總有兩面性，科學技術的發展包括現代醫學的進步，總歸是把雙刃劍?，F代社會的人在接受醫療治療過程中，也處于種種矛盾和問題之中，如果我們操控不當，則可能適得其反，反受其害，或者要走上一段彎路，付出不必要的代價。比如，面對現代醫學的新場面、新狀態適應不良，就會出現病理心理問題，這就涉足到醫學心理等領域。
近代醫學技術，歷經百余年的迅猛發展，已形成龐大的科學體系，新的學科分支。同時，思維科學異軍突起，發展迅速、影響深遠。心理學的發展經由弗洛伊德關注潛意識存在等階段，現已由關注馬斯洛需求層次，轉至關注心態理念和思維等問題。人類不再待問題出現才尋其原因、解決方法，而要預先明確認識、掌握方法、能動自覺地面對自然、社會和生活。
這樣，今天重視和討論現代醫療衛生工作中的心理問題，已顯得異常重要。
下面我們就自己臨床工作中的一些所見，談談現代醫學帶來的一些心理問題，希望引起人們的注意并進一步探討。
1 病人對醫療體制的依賴
曾見某冠心病患者，住院檢查確診后，門診治療已經兩年多的時間。其在原發病穩定甚佳的情況下，出現慢性心衰，表現出氣短、心慌、雙下肢浮腫等癥狀。筆者等未查得其他原因，考慮為連續服用某治療冠心病常用藥物所致，囑咐其停藥觀察，后上述癥狀消失。隨后短時間內，又見同樣情況第二位患者，同樣處置而愈，所見使筆者堅信原認定無錯。
現代醫療體制高度現代化，基本排除了一對一的醫患關系，患者的復診醫生憑病例了解病史，病況則由患者自訴。上述病例診斷明確，當不斷輪換的門診醫生得知患者服藥后效果顯著時，自然原藥再度處方，使患者繼續服用，兩年下來，不曾換藥。原藥確有緩解心絞痛作用，機理為減少心肌耗氧、降低心肌作功，可沒想到長期此作用積累，惹來心衰之患。事出有因，原因涉及諸多方面，但患者嚴重依賴大醫院，對現代醫療體制之弊毫無防范之心是不可忽視的重要原因?，F代慢性病呈高發態勢，患者長期服藥多月的比比皆是，上述情況顯然需要十分關注。
2 病人對醫務人員的依賴
某患者體檢血糖超標，應主檢者要求復查仍高，給雙胍類藥物治療，效果不佳，加服嘧脲類藥物，仍不佳，遂住院行胰島素注射，歷經半年，體檢者真成病人，并與醫務人員親密無間，成為醫院的可靠服務對象。同樣被檢查超標者，注重減少飲食，增加運動，經飲食和體育療法，而得滿意控制，終行常人生活?！坝胁】瘁t生”是現代社會一句習語，“看醫生”體現對醫療衛生事業的重視和尊重，但需首先識別自己是否為病人，或是否處于真正的健康狀態。在現今城市病蔓延、身心疾病盛行的時代，更多情況是生活方式造成的。血糖增高，實為進糖過多，消耗甚少所致，并非胰島功能低下所為，經過自身行為調理，即可解決，不需依靠醫生和醫院。此點在醫務商品化、無病找病、小病大治的當前社會中尤為重要，不可掉以輕心，否則，將致精力和財力的無端浪費，更可惜的是人生幸福指數的無由喪失。
3 病人對輔助檢查的依賴
曾見某女性患者，例行體檢中尿八項中紅細胞結果呈陽性。由于年齡大，無混入月經血可能，恐癌癥存在，住省級醫院檢查。結果歷時一月，使用醫療器械至膀胱鏡，花費數千，仍持原樣化驗結果回家。
當前，醫生依賴物理檢查傾向越來越重，自不用說?！安∪恕睂ΜF代化檢查依賴過大，更成為赴大醫院就醫的主要原因。并不知尿八項中的紅細胞其為細胞所有，也可為其他物質所有，如氧化劑，并是顯微鏡下的所見，試想，女性查尿，自己也知清潔外陰，使用消毒液，難免有此類物質，如此一來，便是越查問題越多，自身恐懼越來越大。目前，物理檢查方式方法，不斷更新，其假陽性或假陰性尚無資料積累，不可盲目依賴。
4 病人對藥物的依賴
某人患原發性高血壓多年，曾并發腦梗塞，長期服用擴管作用等藥物，結果發現雙下肢浮腫，且越來越重，可達ⅱ度水腫。醫生考慮為藥物副作用所致，囑咐換具闊管作用藥物，結果血壓長
時難得穩定，且出現語言不清，吐字困難等病情?？紤]再度發生梗塞，再用擴管藥后癥狀減輕，但未痊愈?？磥?，“戒斷綜合征”的概念適用范圍需要擴展，其不但出現在激素使用中，及其后b—受體阻滯劑治療冠心病臨床中，其可能需在較長時間使用的任何藥物中，都可能碰到。這在慢性病增多，長期服藥，甚至終生服藥越來越多的今天，稍不注意就可能出現致命的問題，因為藥物已經成為機體不斷形成的自組織過程中的重要元素。
上述觀點，顯然并不是問題的全部，甚至只是冰山一角。在此并未討論關于抗生素的依賴問題，而抗生素的濫用，其嚴重程度足以摧垮現代醫學大廈的主體結構。
依賴是醫學心理學中一種負性傾向，多見于無知無奈的孩子對強勢的雙親關系中。同樣，今天的人類在強大的科學技術面前，扮演著無知無奈的角色。果真如此，那可不是什么可賀可慶的事情。過分的依賴稱為病態心理，甚至可形成依賴人格，心理學家霍妮認為，所謂依賴型人格，是指人對親近與歸屬過分渴求，其是強迫性的、盲目的、非理性的，與真實的感情無關。試想，人類在醫學面前如果變成一個病態人格的依賴者，那將是一種怎樣的災難。
如上所述，人類與現代醫學的關系，可能出現許多問題，或者現在已經存在一些問題。今天所述應引起必要的關注，為此，筆者提出“醫學依賴”的概念，望盡快得到資料的積累，再由分析之后，明確其清楚的內涵，使臨床護理立身者，有清晰的思路，并教人們正確對待現代科技中的現代醫學問題，愿其為人類帶來更多的利益，而少一分負面作用。
淺議衰老的機理的現代醫學和中醫學研究
衰老是機體固有的、復雜的、不可逆的過程。揭示衰老的機理,探索出高效、安全可靠的抗衰老方法,這是老年醫學研究的重要領域。本文就衰老時的機理和機體體內發生的變化進行綜述,為抗衰老的研究提供臨床資料。
1、衰老機理的現代醫學的研究
(1)遺傳基因與衰老。衰老是一連串基因激活和阻抑,及其通過各種自產物相互作用的結果?；虮磉_理論認為衰老是與熱激蛋白轉錄因子三聚化失敗、遷移、磷酸化、脫磷酸化失敗、熱激蛋白轉錄因子與dna結合下降導致的翻譯后修飾失敗、hsf mrna成熟和翻譯有關［1］。(2)免疫系統與衰老。機體免疫功能和衰老之間存在著密切的聯系。隨著衰老的進程,機體免疫系統功能降低,免疫器官,免疫細胞和免疫因子等發生了許多變化［2］,通過改善免疫系統功能則可以延緩衰老的進程。(3)腦內神經遞質和氨基酸含量變化與衰老。腦內的一些神經遞質及氨基酸的含量對機體發育和功能的維持至關重要,在參與身體組織老化及壽命的調節方面有著重要作用。隨著年齡的增長,下丘腦各核團的神經元呈現不同程度的丟失,其遞質含量也有不同程度的改變,從而導致內分泌功能不足,加速機體衰老[3,4]。(4)自由基與衰老。自由基在機體內有很強的氧化反應能力,對生物膜類脂結構破壞性極大,自由基還可直接或間接氧化蛋白質,并且可以使蛋白質生物合成的量下降,尤其是自由基可與dna、rna反應,引起主鍵斷裂、堿基降解、氫鍵破壞、發生基因突變、細胞老化,導致機體衰老疾病的發生［5］。人體內具有一整套產生和清除自由基的平衡體系,機體的衰老是由于受到內、外環境的影響以及機體抗氧化酶的活性不斷下降使體內自由基物質過剩的結果[6]。(5)端粒、端粒酶與衰老。端粒是真核生物細胞線性染色體末端的特殊結構,其長度、結構、功能與機體衰老及癌癥的表型等密切相關。在某些情況下,端?？捎绊懠毎藘然虻谋磉_。端粒具有保護染色體末端,維持染色體結構的穩定與完整的功能。細胞衰老是由于隨著細胞的有絲分裂,端粒長度縮短、端粒酶的活性降低致染色體末端端粒缺失所致［7,8］。(6)線粒體dna與衰老。呼吸鏈反應是產生自由基的重要來源,線粒體在活細胞內產生90%的自由基,同時也是自由基損傷的重要目標。尤其是線粒體dna裸露,無組蛋白保護,并且修復校正系統功能較差,因此線粒體dna比核內dna 更易產生突變。自由基對線粒體dna造成的突變積累到一定程度,會導致線粒體dna重要功能的喪失［9］。(7) no變化與衰老。no是體內重要的信使分子和神經遞質[10]。nos是no生物合成的關鍵酶,在機體各組織細胞普遍存在。研究發現衰老組中樞神經系統、呼吸系統、心血管系統、內分泌系統、生殖系統組織中no含量和nos活性降低,而通過提高組織中no含量和nos的活性可以延緩衰老的進程[11]。
2、衰老機理的中醫研究
(1)精氣神衰老學說中醫認為精、氣、神三者的狀態標志著一個人的健康,如三者虛衰,則是衰老的征象。歷代醫家對人體的精、氣、神非常重視,精充、氣足、神旺即是健康的標志,如精虧、氣虛、神萎則是衰老的征象,從精、氣、神三方面的表現,完全可以反映出人體衰老的程度。(2)陰陽衰老學說中醫學認為陰陽之間的變化是一切事物運動變化的根據,同時也是生命生長、發育、衰老以至死亡的根本原因。機體衰老的過程也就是陰陽失去平衡,出現偏盛偏衰或陰陽兩虛的結果。(3)腎虛衰老學說腎為先天之本,人體生長、發育、衰老以至死亡的過程就是腎氣逐漸充實、隆盛、衰少乃至衰竭的過程。中醫認為:腎藏精,腎主骨生髓,腰為腎之府,齒為骨之余,腎外榮于發。齒、骨、發的生長狀況是判斷機體生長發育狀況和衰老程度的客觀標志。(4)脾胃虛弱衰老學說脾胃為后天之本,為氣血生化之源。脾胃在人體活動中起著升降樞紐的作用,腎中的先天精氣也依賴于脾胃化生的后天水谷精微的充養脾胃虛弱是導致衰老發生的主要原因。
綜上所述,人體衰老過程是人體內部環境各因素間、人體與外環境各因素間在生命活動的過程中不斷相互作用、相互影響的綜合性結果。衰老原因是多方面的,衰老的機理也是極為復雜的。衰衰老時機體內更多的變化及其機制需要在今后的研究中去探索和發現。
隨著醫學模式的轉變,護理的中心也由過去的疾病護理轉移到現代的心身整體護理。怎樣不斷提高這種心身兼護的質量,使護理與現代醫學協調同步發展,是對每個護理工作者提出的新問題?，F就這個問題淺談個人的看法。
1 充分認識新的醫學模式
現代醫學模式即生物-心理-社會醫學模式,已逐漸取代了舊的醫學模式,新的醫學模式認為每種疾病的發生,發展與轉歸,都與生物因素,心理因素和社會因素有關,但三者在不同疾病中所起的作用大小是不相同的。人類疾病是有機體的,自然的,社會的和文化的環境因素相互作用的一種表現,是與環境關系不協調的結果。只有對人類疾病的本質有深刻的了解,對生物-心理-社會醫學模式有充分的認識,重視環境心理因素在疾病中的重要作用,才能自覺主動地在護理實踐中做好心身整體護理。
2 充分運用心理學
在新的醫學模式中,心理學占有非常重要的作用,"三分治療七分護理"也足以說明這個道理。心理護理不同于一般的臨床護理,它是運用心理學原理治療患者的疾病。其特點在于通過護理工作者的態度、言語、行為有意識地影響病人的感受和認識,從而改變病人不良的心理狀態和行為,進而達到防病治病,加速康復的目的。
3 廣泛運用倫理學
倫理學作為一門道德力量,對護理效果產生重大作用。臨床護理既是一個"藥治"過程又是一個"心治"過程。心理學是通過觀察,研究患者的心態進行護理,而倫理學則是通過道德發揮作用,即通過護理人員表現出來的高尚道德影響病人的心態,使病人感到自己處在一個良好的護理環境之中,從而樹立起戰勝疾病的信心。
4 加強心身兼護提高護理質量
舊的醫學模式把疾病看成是單純的軀體性病理表現,對病人的心理活動作用和影響并不重視,追求的只是患者的軀體健康。反映到護理工作上,則是以疾病為中心開展的一系列工作。這種護理模式,忽視了病人的精神健康。新的醫學護理模式,把環境,心理,生物和社會因素在疾病發生過程中的影響加以認真分析,并施以心身兼護。
心身兼護存在著對立統一的辨證關系。說它們對立,因為各自存在著既否定對方的健康因素,又包含著消除對方的疾病成分。說它們統一因為它們統一于病人的治療與康復之中。"心"與"身"這兩種護理配合得越默契,運用得越自如,越能提高護理質量。
隨著醫學模式的轉變，護理的中心也由過去的疾病護理轉移到現代的心身整體護理。怎樣不斷提高這種心身兼護的質量，使護理與現代醫學協調同步發展，是對每個護理工作者提出的新問題?，F就這個問題淺談個人的看法。
1 充分認識新的醫學模式
現代醫學模式即生物-心理-社會醫學模式，已逐漸取代了舊的醫學模式，新的醫學模式認為每種疾病的發生，發展與轉歸，都與生物因素，心理因素和社會因素有關，但三者在不同疾病中所起的作用大小是不相同的。人類疾病是有機體的，自然的，社會的和文化的環境因素相互作用的一種表現，是與環境關系不協調的結果。只有對人類疾病的本質有深刻的了解，對生物-心理-社會醫學模式有充分的認識，重視環境心理因素在疾病中的重要作用，才能自覺主動地在護理實踐中做好心身整體護理。
2 充分運用心理學
在新的醫學模式中，心理學占有非常重要的作用，"三分治療七分護理"也足以說明這個道理。心理護理不同于一般的臨床護理，它是運用心理學原理治療患者的疾病。其特點在于通過護理工作者的態度、言語、行為有意識地影響病人的感受和認識，從而改變病人不良的心理狀態和行為，進而達到防病治病，加速康復的目的。
3 廣泛運用倫理學
倫理學作為一門道德力量，對護理效果產生重大作用。臨床護理既是一個"藥治"過程又是一個"心治"過程。心理學是通過觀察，研究患者的心態進行護理，而倫理學則是通過道德發揮作用，即通過護理人員表現出來的高尚道德影響病人的心態，使病人感到自己處在一個良好的護理環境之中，從而樹立起戰勝疾病的信心。
4 加強心身兼護提高護理質量
舊的醫學模式把疾病看成是單純的軀體性病理表現，對病人的心理活動作用和影響并不重視，追求的只是患者的軀體健康。反映到護理工作上，則是以疾病為中心開展的一系列工作。這種護理模式，忽視了病人的精神健康。新的醫學護理模式，把環境，心理，生物和社會因素在疾病發生過程中的影響加以認真分析，并施以心身兼護。
心身兼護存在著對立統一的辨證關系。說它們對立，因為各自存在著既否定對方的健康因素，又包含著消除對方的疾病成分。說它們統一因為它們統一于病人的治療與康復之中。"心"與"身"這兩種護理配合得越默契，運用得越自如，越能提高護理質量。
摘要：
本文結合精準醫學概念，探討中西醫結合臨床教育如何在理念上、實踐中與現代醫學前沿接軌，同時分析中醫臨床教育與現代醫學前沿接軌存在的問題與對策，闡述如何在中西醫結合教育過程中樹立“衷中參西”的根本理念和“兼收并蓄”的學習模式。
關鍵詞：
個體化診療；精準醫學；中西醫結合；臨床教育
中西醫雖有不同的理論體系和歷史發展沿革，但二者從誕生之日起，都是以治愈疾病為目的，對于疾病認知模式雖有偏向“形而上”或“形而下”的差異，但其臨床療效的實現，必然都是通過對人體的病理狀態進行了調整而實現的。中醫現代化科研所作的努力就在于使中醫的診療方式能夠用現代醫學的方式進行闡釋，在保持中醫診療思維方式的基礎上，有利于深入理解中醫藥特點和優勢發揮的原理，這在中醫發展過程中，是有益且必要的一個環節。本文結合精準醫學概念談如何在中西醫結合教育過程中樹立“衷中參西”的根本理念和“兼收并蓄”的學習模式。
1在理念上中西醫結合臨床教育與現代醫學前沿接軌
由于時代背景和文化不同，中西醫理論的形成和發展形成明顯差異。西醫的理論是自然科學的一個分支，中醫理論與中國古代哲學思想交織在一起，如中醫的一些基本概念如氣、陰陽、五行，更多地是從哲學的層面進行人體現象的解釋，如果只從實證的角度評價，中醫理論就會被認為是粗糙和模糊的，然而中醫理論這種系統的、整體的、動態的對生命體的認識進而衍生的理法方藥體系，恰恰是中醫的特色和優勢所在，其明確的臨床療效使中醫具有了頑強的生命力，對此持一味否定和固步自封的態度都不符合中醫認識事物兼收并蓄的特點，而在與現代醫學結合時，完全可以“和平共處”“求同存異”，不必強求理論上的融合，而從尋求理念上的對接入手。在中西醫結合臨床教育過程中，對于最新的現代醫學概念，在充分認知的基礎上，應該學會與中醫學進行比較聯系，發現異同之處，從而加深理解。如當“精準醫療”等概念出現時，我們應該在臨床過程中將其與中醫的診療進行比較并進一步加深中西醫結合的理解?！熬珳梳t療”(PrecisionMedicine，PM）是近幾年提出的新的醫學概念，它是通過深入了解每個患者的遺傳學和基因組學信息，力爭做出達到分子水平的準確診斷，為臨床治療決策和正確用藥提供詳細的參考依據，從而最大限度地提高治療效果[1]。精準醫療是一種基于病人“定制”的醫療模式，在這種模式下，醫療的決策、實施等都是針對每一個病人個體特征而制定的，疾病的診斷和治療是在合理選擇病人自己的遺傳、分子或細胞學信息的基礎上進行的[2]。中醫診療過程自古以來就是一種基于病人“定制”的醫療模式，根據每個具體病人在疾病過程中某一個病理階段的“證”進行具體問題具體分析，結合中醫的“病”“體質”，同時考慮到患者所處的地理環境、氣候環境，甚至要對患者的心理狀態、依從性要加以考慮，才能算是完成了一次“量體裁衣”式的診療。中醫將每一個可能影響疾病發生發展的因素加以考慮，并在臨床診療過程中加以處理或在醫囑中加以體現，雖不同于現代醫學精準醫療借助了先進的現代科技將遺傳信息與診療相對應，并做到精細、量化，但二者在診療過程中“量體裁衣”的個體化診療理念是一致的，并不存在沖突，隨著科技的發展，中醫也越來可能將其診治方式以更加客觀量化的方式加以呈現。認識到這一點，才會具備中西醫結合的思想基礎。通過深入比較精準醫療與中醫診療思維理念的異同之處，在中西醫結合教育過程中使學生更深入了解中西醫各自的優勢，在理論上“求同存異”，在理念上尋找共同的思想基礎，進一步進行臨床科研實踐，才能更好地進行中西醫結合。
2中西醫結合教育如何在實踐中與現代醫學前沿接軌
在中西醫結合臨床教育過程中，借助精準醫療等新的技術的出現，將其與中醫理念與臨床科研實踐結合起來，有助于使“衷中參西”的中西醫結合原則落實到臨床和科研實踐中。
2.1中西醫結合與現代醫學前沿接軌的臨床實踐
中醫與精準醫學結合，不是與精準醫學比較誰更能做到精準，而是應該思考在臨床上如何使之發揮更好的療效，精準醫學目前在腫瘤的治療中應用較多[3]，采用的方法是根據患者腫瘤的特定基因選擇一種針對性的藥物進行治療，在此過程中，中醫與西醫結合的原則應該是“減毒增效”，盡管中藥在治療過程中對腫瘤的抑制作用不可忽視，但相對于靶向藥物治療的效果評價的證據尚未能完全按照循證醫學的規則進行，在抗腫瘤治療時，中醫藥的特色優勢主要不是針對腫瘤瘤體本身，而是著眼于人體的整體狀態，依據靶向藥物進行“精準治療”的過程中，患者出現的臨床不適癥候進行診治，通過發揮中醫藥“整體觀念”與“辨證論治”的優勢，改善臨床癥候和病理狀態，以減少毒副作用，使“精準治療”能夠順利進行，從而達到“增效”的治療目標，如中醫聯合吉非替尼治療肺癌的研究，已總結出配合吉非替尼肺癌靶向治療20種常用中藥以及優秀處方藥物：黨參、黃芪、金蕎麥、沙參、麥冬、龍葵、白英、甘草、黃精、紅景天。體現了扶正解毒的基本法則，在治療過程中特別重視從整體出發，調補肺、脾、腎三臟，靈活運用“培土生金”“金水相生”之法[4]。從臨床療效的角度，更好地進行中西醫結合的實踐。
2.2醫學科研中與現代醫學前沿接軌的中西醫結合實踐
基因組學、蛋白質組學、代謝組學，使醫學科研越來越精確，也成為精準醫療得以實現的基礎，這些組學的理念與中醫的系統觀念有相似之處。如“代謝組學”的概念，是由Nicholson等在1999年提出[5]。因其“組”“群”“譜”集成的功能特點，可以更好地反映中醫“證”的本質。使其成為證候標準化研究的一種有效的途徑，代謝組學的系統研究方法在本質上與中醫理論相一致。中醫采用多成分多靶點作用方法用于疾病的治療，與代謝組學的整體觀完全吻合[6]。目前已有較多中醫聯合代謝組學技術的研究，如王喜軍等[7]應用高通量、高分辨、高靈敏度的UPLC-MS分析儀器，結合模式識別、專家系統等生物信息學技術，建立黃疸證和陰黃、陽黃證的特征性代謝模式，并從微觀角度解讀黃疸、陰黃和陽黃證候的科學內涵。王廣基院士課題組[8-9]采用GC-TOF/MS分析冠心病不同中醫證型(痰阻心脈、氣陰兩虛、氣虛血瘀及氣滯血瘀型)患者血漿代謝譜，其結果顯示能將疾病組與健康組明顯區分，并與臨床中醫癥狀分級量化指標顯著相關，提示中醫分型的物質基礎可能正是代謝組學所研究的體內小分子化合物。代謝組學技術有利于助力精準醫學的發展，也有助于進行中醫“整體觀”臨床診療機制的闡釋，從現代科學角度進行中醫藥的繼承與發展，這種理念上的共通之處更易于進行中西醫結合。
3中醫臨床教育與現代醫學前沿接軌中存在的問題
3.1信中還是信西的問題
在中西醫結合的臨床教育中，要注意培養學生“衷中參西”的觀念，西醫臨床診療的過程中，以指南為參考依據，而中醫臨床的特點和優勢決定了其臨床統一模式形成的難度，因而在進行診療活動中，尤其是對于剛畢業的學生，西醫的診療相對易于操作，中醫的辨證相對較難把握，因而在心理上容易認為西醫更加客觀，中醫更加主觀，而且中醫的陰陽五行及中藥的四氣五味等與西醫學的認知在理論層面較難對應，所以在這個階段，臨床教育對樹立中醫臨床信心至關重要，一方面，要肯定西醫的認知模式的實用性，同時，要充分認識中醫臨床自身的特點、規律和優勢，不能一味地在理論層面尋找對應，而要更多地從理念上尋找共同點，如目前西醫學對中醫扶正、驅邪的理念，未病先防的理念，并不存在認識上的沖突，從中西醫的療效優勢上樹立自信，進而比較中西醫各自的優缺點，然后從相互彌補彼此的不足入手。隨著中西醫結合臨床實踐的深入，加深對彼此的理解，更好地為臨床診治疾病服務。
3.2會不會影響中醫思維的問題
中醫和西醫的思維方式有差異，西醫以客觀數據作為診療的依據，中醫通過望、聞、問、切收集的臨床資料進行辨證論治，收集到臨床信息都必須由臨床醫生進行主觀思維的綜合判斷，在中西醫結合教育過程中，要牢固樹立采用中醫思維方式進行臨床的思想意識，中醫辨證論治的整個過程必須完全按照理、法、方、藥的思維過程進行，在此過程中西醫學的認識作為參考，不能影響到辨證論治的思維過程，否則可能會影響中醫療效優勢的發揮。在中西醫結合臨床過程中，將理念的相同之處作為結合的切入點，將臨床療效的提高作為結合的目的，將機理的闡釋作為結合的手段，將理論的差異作為深入思考的方向，在保持自身特點和優勢的同時，借助現代科技，借鑒現代醫學研究方法，更好地將中醫臨床有效性的機制和原理加以闡釋，使中西醫能夠進行更通暢的交流，更好地為提高臨床療效作出貢獻。
作者：王睿林 單位：解放軍第三二醫院中西醫結合中心
1重視人文課程
醫學之所以會發展起來并經久不衰，很大程度上還是來源于人類對生命的熱愛和對他人的關心之情。它是讓更多的人通過幫助他人獲得健康身體、延續生命而形成的一種職業。在我國古代的醫德中講究患者的一視同仁，以禮相待。所謂“醫者仁心”，就是在高超的技術下，還必須擁有一顆重視患者，關心愛護他人的善心。這就使高等醫科院校培養的現代醫學生應當具有人文精神。但目前，我國的醫學教育來看，大多數醫科院校的學生為理科類，對于人文教育方面的重視力度不夠：人文類課程多為選修，課程安排較少；學生多數上大課，教學形式比較傳統單調……這都導致了許多醫學生完全忽視了一些哲學思想的人文課，只把它當作無聊的思想政治課。為了使學生能夠在技術純熟的同時,也能自覺的運用人文思維去把握醫學進步的正確方向，醫科院校必須重視醫學生人文課程的教育。在教學中，增加人文類學科的課程和課時，安排具有專業性人文素養的教師對學生進行講解，摒棄掉之前讓一些其他專業老師來帶班的情況，真真正正地把人文課程作為一門必修的科學。只有高校教育重視起來，在校的醫學生才能夠有機會去接觸更高層度的人文思想，培養高尚的人格和醫德。
2在實踐中引導
2.1學會關愛
對于“醫者仁心”，現在許多醫學生看來，只不過是老教授口中常念叨的詞語，對其中的含義早已淡化和陌生。就像沒有經歷過地震傷痛的人無法深刻領會身處在那樣的環境中是一種怎樣絕望的處境。同理，只靠實驗和書本知識的學習鍛煉，醫學生也不能深刻的感受到醫生到底是一種怎樣神圣而莊嚴的職業。對此，高校可將具有一定基礎的醫學生，通過見習的方式安排到病人的身邊進行簡單的日常照護，不斷加強病人與學生的溝通交流。這樣，能讓醫學生在病人的身邊進行細微的觀察，補充學習到那些書本上沒有的或是變動性較強的知識，更重要的是讓醫學生親密接觸到被病痛折磨的患者，能更加理解他們身體上的痛苦和情感的需要，在實際中用樂觀積極的態度去幫助患者，關愛他們。這對培養醫學生的人文精神會帶來很大的幫助，對培養值得病人信賴的醫師具有重要意義。
2.2培養醫德
醫德，顧名思義就是作為醫生的職業道德，它是調整醫生和病人，醫生和社會關系的道德規范。正如孫思邈曾在《千金方》里提到的：“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親至想。”這也是現代醫學生在成為一名合格的醫師之前需要掌握的精神力量。醫科院?？稍谠缙诘囊欢陮⑨t學生送去參加醫療咨詢服務或是社區義工等實踐活動，既能增強學生的職業適應力，提高學生的綜合素質，還能促進他們對社會認同感的建立，正好適應當今社會的發展需求。在隨后幾年的學習中，有了一定基礎的學生就可以跟隨老師進入醫院實習，這樣的實踐課程能幫助其更好的樹立起“救死扶傷”的職業觀念，培育自己養成學會尊重患者、一視同仁的職業操守，養成愛崗敬業、樂于奉獻的職業準則。
3結語
現代的醫學教育正走在快速發展的道路上，培養醫學生良好的人文素質和社會責任感已經成為醫學教育上不可或缺的部分。只有真正在學生心中建立起關愛病人、尊重病人的思想理念，學會堅守住作為一名醫生應該有的道德操守，不是只有純熟醫術的技術人員，這樣才能算是完成了培養了優秀醫護人員的教育職責。
作者：唐開秀 單位：瀘州醫學院
作者：范群 單位：宜春職業技術學院
1.前言
醫學檢驗是運用現代物理化學方法、手段進行醫學診斷的一門學科,主要研究如何通過實驗室技術、醫療儀器設備為臨床診斷、治療提供依據。在寄生蟲感染中,檢查出寄生蟲病原體是確診的依據。根據臨床診斷提供的線索,通過標本的采集、處理、檢驗、分析等,做出明確結論,為臨床治療和流行病學調查提供可靠的依據。本文旨在通過對現代醫學檢驗中寄生蟲檢驗發展現狀的研究,分析寄生蟲檢驗發展趨勢,以使檢驗醫學教育能結合未來發展趨勢開展教學活動,從而使檢驗醫學教育更好地服務于醫學檢驗實踐。
2.寄生蟲檢驗發展現狀與趨勢
追蹤學科發展的歷史,是為了更準確把握現在和學科發展前沿,以展望未來。我國近代微生物學的啟蒙時期是在19世紀末。西方和日本學者對我國微生物學的早期發展曾起過重要作用。19世紀80年代出版的一篇題為“人與微生物爭戰論”的講演記錄的譯文,文中談到疾病由“極細微之生物所成”,可能這是近代微生物學由西方傳入中國的最早文字記載。新中國成立后的第一個十年,微生物學在我國有了劃時代的發展。20世紀60年代,根據國家12年科學發展規劃,進行了許多理論性研究的初步工作,70年代在全國出現過一個應用微生物的熱潮。改革開放的20年中,我國的微生物學和其它科學一樣,進入了一個全面發展的新時期。其中,值得提出的是關于人體寄生蟲研究的發展。我國寄生蟲學工作者自1921年后開始從事這方面工作。1934年中國動物學會成立,下設寄生蟲學分會。至建國前,在老一輩寄生蟲學工作者的努力下,我國在寄生蟲學及寄生蟲病研究方面已積累了較多的資料。然而,目前全國的醫學院校雖均開設寄生蟲學課程,但在最初多設在病理學或微生物學課程中講授。
寄生蟲檢驗實踐工作中,原來多從生物學層面進行分類,現在還從寄生蟲主要寄生部位和致病層面進行分類,各系統寄生蟲病病原檢查技術和方法也得到了較大的發展。在新世紀的這十年,在微生物資源的調查和開發、微生物次生代謝的研究、微生物與植物相互作用的研究、微生物致病與免疫機理的研究以及病毒的結構、功能及與宿主關系的研究方面取得了豐碩的成果。進入新世紀,近年來先后出版了《醫學寄生蟲學實驗指導》(高興政,北京大學醫學出版社,2001年)、《體液及寄生蟲學檢驗技術與臨床檢驗質量管理體系》(叢玉隆,天津科學技術出版社,2002年)、《臨床寄生蟲學和寄生蟲檢驗(第2版)》(沈繼龍,人民衛生出版社,2002年)、《寄生蟲病診斷與治療》(薛純良、許隆祺、高興政,湖南科學技術出版社,2002年)、《重要寄生蟲病診治指南》(許隆祺,北京科學技術出版社,2002年)、《實用寄生蟲病學》(吳中興,江蘇科學技術出版社,2003年)、《臨床寄生蟲學和寄生蟲檢驗實驗指導》(曾慶仁,人民衛生出版社,2003年)、《寄生蟲檢驗技術學習指導》(尹燕雙,人民衛生出版社,2003年)、《現代寄生蟲學》(謝明權、李國清,廣東科技出版社,2003年)、《人體寄生蟲學》(張蘋,科學出版社,2003年)、《臨床寄生蟲學檢驗》(吳忠道,中國醫藥科技出版社,2004年)、《醫學寄生蟲學(第2版)》(高興政,北京醫科大學出版社,2005年)、《寄生蟲學及寄生蟲檢驗技術》(張蘋,高等教育出版社,2005年)、《人體寄生蟲學》(詹希美,人民衛生出版社,2005年)、《寄生蟲檢驗技術》(尹燕雙,人民衛生出版社,2006年)、《寄生蟲學與寄生蟲學檢驗》(羅恩杰,人民軍醫出版社,2006年)、《寄生蟲學檢驗》(仇錦波,人民衛生出版社,2006年)、《人體寄生蟲學》(陳建平,四川大學出版社,2006年)、《人體寄生蟲學(第6版)》(李雍龍,人民衛生出版社,2006年)、《臨床寄生蟲學與檢驗實驗指導和習題集(第3版)》(汪學龍,人民衛生出版社,2007年)、《高級寄生蟲學》(李國清、謝明權,高等教育出版社,2007年)、《檢驗與臨床診斷寄生蟲病分冊》(張進順、王勇,人民軍醫出版社,2007年)、《寄生蟲學檢驗》(羅萍,高等教育出版社,2007年)、《醫學寄生蟲學(第3版)》(高興政,北京大學醫學出版社,2008年)、《醫學寄生蟲學》(張兆松,高等教育出版社,2009年)、《臨床寄生蟲檢驗學》(張進順、高興政,人民衛生出版社,2009年)、《寄生蟲學檢驗實驗指導》(王益明,中國醫藥科技出版社,2009年)、《寄生蟲學檢驗(第3版)》(曹勵民,人民衛生出版社,2010年)、《寄生蟲學檢驗實驗指導與習題集》(汪曉靜,人民衛生出版社,2010年)、《臨床寄生蟲學檢驗實驗指導》(夏超明,中國醫藥科技出版社,2010年)、《診斷醫學寄生蟲學(第5版)》(LynneShoreGarcia、張進順、李薇、孫新,人民衛生出版社,2010年)、《臨床寄生蟲學檢驗(第2版)》(吳忠道、汪世平,中國醫藥科技出版社,2010年)、《人體寄生蟲學(第2版)》(曹勵民,科學出版社,2011)等與寄生蟲檢驗相關的著作。隨著創新工程的逐步推進,我國在寄生蟲檢驗方面將會有更大的發展。
隨著經濟和科技的不斷發展,為滿足醫學實踐的需要,一批主要進行微生物學研究的單位建立起來了,大大促進了寄生蟲檢驗技術的發展。由于全球經濟一體化的發展以及環境變化的影響,寄生蟲病疫情又出現新的情況。從發展趨勢來看,蟲種分布在不斷發生變化、區域優勢種在發生著變化、新發寄生蟲病在逐漸增多,而且,某些寄生蟲病的流行范圍擴大、流行強度不斷增加。為進一步控制甚至在部分地區阻斷寄生蟲病傳播提供先進技術與方法,寄生蟲檢驗的發展趨勢開始沿著現代生物學發展方向,加強揭示寄生蟲病重要致病機制、確定新現寄生蟲病各病原體間的親緣關系及人體再感染寄生蟲的遺傳學背景,致力于發現寄生蟲的抗性發展機制、發掘重要寄生蟲病原體新功能基因。
3.結論
目前一些重點大學建立了微生物學專業,在控制有害微生物方面,研究重點趨向于探索寄生蟲流行規律、相應的疫苗等方面。在寄生蟲檢驗領域將著重研制新型低毒抗蟲、及抗媒介藥物、開發簡易快速的寄生蟲病診斷試劑盒、研究新一代抗寄生蟲病疫苗等方面。同時,隨著計算機技術的廣泛應用,寄生蟲檢驗將不斷引進現代化手段,建設與豐富用于寄生蟲學與寄生蟲病防治研究的網絡實驗室、網絡參比中心、網絡診斷中心、網絡教學教室、網絡標本館、網絡人才庫等,為寄生蟲學資源共享機制的建立提供平臺。
作者：王力鋼 單位：第三軍醫大學人文社科學院
一、將歷史的視角納入對現代醫學模式的理解中
從1977年恩格爾提出生物—心理—社會醫學模式以來,這種現代醫學模式受到醫學界的廣泛認同,專家、學者對其理論意義及臨床指導、醫學教育的實踐價值進行了通過思考和討論。但筆者深入考察相關文獻,發現對這一現代醫學模式的理解中存在一定局限。
(一)對現代醫學模式理解的不足
生物—心理—社會醫學模式是系統思維方式的產物[1]。對它的理解往往采取的是全面性這一靜態視角,而忽略了系統的演化性這一動態視角,前者集中關注系統要素之間、要素與環境之間的相互作用,而后者則以系統在各要素與環境作用下的動態演化為關注重心。這就意味著,系統思維方式中實際應包含兩個維度:全面性維度與歷史性維度。但遺憾的是,當人們用系統思維方式去理解事物時,往往只注意到前者而忽略了后者,在思考醫學模式問題時也是如此。
(二)關于歷史的視角
歷史是一個內涵極為豐富的概念,以歷史為研究對象的思想家很多,其中影響最大的莫過于馬克思。馬克思的唯物史觀本質上就是一種歷史理論。雖然“歷史唯物主義本身的'歷史'對我們大多數人來說仍然是模糊不清的”[2],但通過深入分析,會發現在馬克思那里,歷史主要有兩種含義:一是歷史進程,泛指事物的一般發展演進過程,其主體可以是自然、人類社會和人自身,因此就有自然史、人類社會歷史、人及其思維的發展史;二是歷史活動,特指人類社會活動,也就是實踐。現實的人類活動總是具體的,是在特定歷史條件下進行的,因而是歷史的。在此基礎上,唯物史觀的最大特色就是用歷史活動來解釋歷史進程。一切歷史進程,不管是有關自然界還是有關人類社會或人自身的,歸根結底都根源于人類的歷史活動(社會實踐),只有從歷史活動出發才能解釋歷史進程。這一論斷不僅適用于人類歷史,也適用于自然史。馬克思用“人化自然”的概念將自然史、社會史和人的歷史統一于人的歷史活動之中。
二、從唯物史觀出發解讀現代醫學模式的演進
從唯物史觀出發解讀現代醫學模式,可得出三層逐漸遞進的“歷史”含義:第一,醫學研究對象有演進歷史;第二,醫學規律有演進歷史;第三,醫學規律的演進發展根源于人類歷史活動。
(一)現代醫學模式體現了醫學研究對象的演進歷史
唯物史觀是以辯證法為內核的。按照辯證法的本意,不能把事物單純地看作一個當下的東西,而要看成一個邏輯與歷史相統一的展開過程?，F存的任何事物實際上都通過揚棄,將以往的發展階段包含于自身。同理,以辯證的、歷史的眼光審視生物—心理—社會醫學模式,也要看到它包含著以往所有歷史形態,是一個歷史過程。雖然在抽象意義上,醫學一直以人的疾病和健康作為其基本研究對象,但在不同醫學模式下,醫學研究對象的具體內涵是不同的,并處于發展鏈條之中。在神靈主義和自然哲學醫學模式下,人們將人體的異?？醋魇巧耢`的自然力量作用的結果,因此,對人自身的研究是不重要的,關鍵是取悅神靈或把握住自然的本質;在機械論醫學模式下,人們關心的是作為機器模型的人體在其運行中的機械故障問題;在生物醫學模式下,人們考察的是病原體如何導致生物人體的病變;而在生物—心理—社會醫學模式下,人們則把人看作是自然生物體與社會生物體的統一,研究自然環境和社會環境的復雜作用怎樣導致人的生理和心理疾患。因此,用辯證法眼光看現代醫學模式,就要將其理解為所有以往醫學模式的歷史性統一。這點在生物醫學模式與現代醫學模式的關系上表現得尤其明顯,現代醫學模式將生物因素作為導致人體疾患的主導因素,這就揚棄了生物醫學模式,而將其積極因素吸納于自身。
(二)現代醫學模式體現了醫學規律的演進歷史
經典科學哲學認為:科學定律是從來就存在著且等待人們發現的純粹客觀規律,人是自然的絕對中立的觀察者,而不是參與者和實踐者。因此,以往對醫學模式的靜態理解,實際上就把醫學規律看做是靜止不變而非演化著的。但這種靜態的觀念在進化論和現代醫學模式的雙重沖擊下必然被解構。一方面,從現代進化論中可以引申出規律在逐漸演化的結論。從康德提出星云假說開始,到達爾文建立物種進化理論,生物演化的觀念逐步被確立并深入人心。在這種背景下成長起來的科學家與牛頓時代的科學家最大的不同就是把自然看作是逐漸演化的。但這些“新”科學家仍持有一個不自覺的悖論:自然是有歷史的且處于演變中,而規律則是靜態不變的。出現該悖論的原因在于他們沒有真正把歷史的觀念貫徹始終。試想,既然自然在演化,那么隨著演化出原先不存在的“新事物”,而涉及它的規律必然也是“新規律”,是逐漸演化而成的。所以,不僅事物在演變,規律同樣也處于演變之中,這是歷史觀點的必然結論。其實,有一些杰出的科學家已經意識到這一點,比如狄拉克的大數假設就得出萬有引力常數G可能也處于變化之中的推論[3]。之所以人們很少察覺到自然規律的演變,其根本原因在于該過程極為漫長,超出了人類現有的歷史視野[4]。既然一直被人們視為必然規律的自然科學定律在本質上處于演變中,那么直接與人相關的醫學規律也是如此。另一方面,現代醫學模式本身內含著醫學規律逐漸進化的結論?，F代醫學模式下,醫學規律是生物、心理、社會等諸多要素復雜作用下形成的復合規律。其中最需要引起重視的是社會因素,也正是它體現了最鮮明的歷史性特征。社會生活的變遷最迅速、最顯著,當人們承認社會因素是影響人體疾病和健康的重要因素時,也就承認了醫學規律的歷史性,承認它處于不斷演化的歷史進程中。
(三)醫學規律的歷史性演進根源于人類歷史活動
從醫學規律中的生物學因素看,人類在掌握了現代生物學知識后,對直接影響人體疾病和健康的自然因素進行干預,在一定程度上影響了生物規律的演變,使其打上了人類歷史活動的烙印。比如,由于人類醫學活動的影響,病毒發生相應變異,最典型的就是抗生素大量使用使病原體產生耐藥性或者發生變異,產生“超級病菌”。有關研究表明來自不同地區的細菌耐藥性具有顯著的差異[5],這更加表明人的活動對生物規律的影響。再比如,基因技術使人獲得了改造物種甚至創造新物種的能力,這種改造必然對生物規律產生不可忽視的影響。從醫學規律中的心理因素看,心理規律比生物規律更明顯地受人類活動的影響。一方面,從心理規律的產生看,它是以人的存在及其心理活動為邏輯前提的。因為,唯物史觀認為,心理意識根源于社會物質存在,且隨著人類歷史活動的不斷發展而不斷豐富。另一方面,心理規律及其對人類疾病和健康的作用隨著人類社會歷史活動發生變化。在社會生活相對簡單的時代,心理因素對人體狀況有一定的影響,但作用不大;而在現代社會中,由于社會生活越來越復雜、社會變遷速度越來越快,心理問題以及由此導致的生理疾病也就越來越成為影響人體健康的重要因素。20世紀40年代世界衛生組織(WHO)給健康下的定義就深刻說明了這點。從醫學規律中的社會因素看,社會生活變遷本身就是人類歷史活動的最直接后果。更準確地說,在馬克思主義唯物史觀的廣義理解中,人類社會與人類歷史、人類社會與人類活動、人類歷史與人類活動本來就是可以互換的概念。因此,社會生活不可能與人的歷史性活動區分開來,沒有人類活動,就無所謂社會和社會生活變遷。#p#分頁標題#e#
三、從歷史性視角理解現代醫學模式的意義
有人會提出疑問,在目前對現代醫學模式采取全面性(或曰靜態)視角的解讀還主要停留于理論層面的情形下,是否有必要提出一個更為復雜的歷史性(或曰動態)解讀視角?對這個疑問可以從哲學的使命來回答?！罢軐W總是站在科學的后面,而哲學的眼光總是落在科學的前面。”[6]否則,哲學就沒有存在的必要。醫學觀是醫學哲學的重要研究領域,哲學反思要為醫學發展服務。因此,對現代醫學模式進行歷史性解讀具有以下重要意義:
(一)有助于醫學哲學學科建設關于醫學哲學的學科建設問題是目前學界討論的一個熱點。有人廣泛地討論醫學哲學的內容、理念和方法[7],有人則深入地思考醫學哲學的邏輯起點。對現代醫學模式的歷史性解讀實際上是從更高的角度、更寬的視野來理解醫學觀,以此為基礎可以加深對醫學哲學的理解。例如,關于醫學哲學的邏輯起點,有學者認為應“以人類的生命健康作為醫學哲學理論體系的邏輯起點”[8];有學者則認為“醫學哲學的邏輯起點,不是‘健康’,而是人的生命存在”[9]。這兩種觀點,前者太具體,后者太抽象。而從歷史性視角來理解現代醫學模式,其邏輯起點則應該是人的歷史性社會活動。這既是對前述醫學規律的演進源于人類歷史活動觀點的呼應,又與馬克思主義哲學的實踐觀點有內在的一致性。
(二)有助于深入理解醫學知識的性質醫學知識的性質問題是醫學哲學的重要論題之一。從科學哲學發展史看,對科學知識本性的理解經歷從靜態的邏輯主義、理性主義向包含歷史主義色彩的社會建構論的發展過程,歷史的因素已經包含在對科學知識本性的理解中。醫學是直接與人相關的,其知識、規律應該打上明顯的人類活動烙印。但是,這種歷史性在現代醫學模式的靜態解讀中很難體現,而在現代醫學模式的歷史性解讀中則是必然結論。
(三)有助于完善醫學教育體系隨著現代醫學模式的提出及影響的擴大,醫學教育的改革在不斷嘗試與摸索。其主要趨勢是針對心理、社會壓力等因素對人體健康的影響,強調加大醫學人文教育力度,提高學生素質,增強對病人進行人文關懷的自覺性。但筆者認為,目前醫學院校教學體系中對人文的理解稍顯狹窄,其主要是介紹一些人文知識、結合醫學講一些職業倫理要求、通過案例說明對病人實施人文關懷的重要性等等,這些東西固然重要,但不足以支撐人文精神的全部。人文精神以對人的尊重和關愛為主旨,但如果只就尊重談尊重,就關愛談關愛,難免流于輕浮,成為另一種形式的道德說教。對個體生命價值的關懷必須以對人類命運的深刻體悟為前提,只有在歷史意識基礎上建立的人文關懷才是切實而有意義的。而培養學生的歷史意識是提高學生人文素養的一個重要著力點。這是現代醫學模式的內在要求。
作者：原雪 李福鳳 王憶勤 單位：上海中醫藥大學
證候研究是中醫基礎研究的一個關鍵的科學問題。在整個中醫藥理論體系的框架內，中醫的證候問題始終處于優秀的地位，因為它是連接臨床和基礎理論的橋梁。“證”是指在疾病的發生、發展過程中，一組具有內在聯系的、能夠反映疾病過程在某一階段的病機，機體對體內外各種環境變化和致病因素做出反映的一種功能狀態。腎作為先天之本，在中醫藏象學說中占有極其重要的地位。腎藏精，寓元陰元陽，元陰即為腎精，人體根本之陰，具有滋養、溫煦臟腑，充骨、養腦和榮發的作用。無論元陰還是元陽，皆宜固密封藏，忌消耗，固言腎無實證，多虛。腎陰虛是腎陰液不足的表現，多因病久虧損，或素體陰虛，或性欲過度，或失血耗液，或情志內傷，暗耗真陰，或過服溫劫陰之品所致。臨床除見有腰酸膝軟、頭暈耳鳴、齒動發脫、失眠健忘等腎之為病的共性特點外，由于虛火內生，相火擾動，還會出現如五心煩熱、潮熱盜汗、午后顴紅、形體消瘦等。現代臨床亦見于高血壓，糖尿病，女性更年期以及亞健康部分人群等。
1腎陰虛神經內分泌的變化
1.1下丘腦－垂體－靶腺與褪黑素關于腎陰虛與下丘腦－垂體－靶腺軸的關系，研究比較多，統一的觀點認為腎陰虛和免疫低下患者下丘腦－垂體－靶腺軸功能亢進，血液中糖皮質激素水平升高，內分泌功能失常，表現為下丘腦促腎上腺激素釋放激素(CRH)、促腎上腺激素(ACTH)增加，進而刺激腎上腺皮質釋放糖皮質激素，使血漿糖皮質激素水平明顯升高。同時CRH及糖皮質激素的大量釋放可在下丘腦、垂體、性腺多水平對性腺軸產生抑制作用，從而導致生殖內分泌的紊亂［1］。祁建生等測定33例慢性胃炎女性腎陰虛證型病人24h尿17－羥類固醇(17－OHCS)含量，并對22名同年齡段正常女性進行對照試驗。結果病人組24h尿17－OHCS顯著低于對照組［2］。藍健姿等發現慢性腎小球腎炎腎陽虛組的甲狀腺素T3、T4含量明顯低于腎陰虛組［3］。任小巧等以慢性激怒應激法制造的肝腎陰虛證模型大鼠表現為血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲腺原氨酸(FT4)同時降低，三碘甲腺原氨酸(rT3)增多，下丘腦TRH分泌增加，垂體促甲狀腺素(TSH)、血清TSH降低［4］。邢薇薇用左旋單鈉谷氨酸(MSG)對大鼠造模，大鼠表現典型的腎陰虛證候，且下丘腦－垂體－腎上腺(HPA)軸功能亢進，出現明顯的骨質疏松癥狀，血清雌二醇含量也顯著下降，提示雌激素參與下丘腦神經細胞凋亡引起的骨質疏松;二至丸能對抗MSG對小丘腦神經細胞的損傷，從而改善骨質疏松［5］。史正剛等選用給大鼠每日腹腔注射氫化可的松的方法造成腎陰虛模型，模型組大鼠血漿皮質激素(CORT)、ACTH、CRH含量和腎上腺指數顯著低于空白組(P＜0.01)。外源性激素的負反饋抑制作用使大鼠垂體及下丘腦處于受抑制狀態，腎上腺萎縮［6］。吳水生等分別對中老年男性和女性腎虛三證研究，結果顯示腎陰虛原發性骨質疏松(POP)患者男性性激素睪酮(T)、T/E2的含量變化小于腎氣虛和腎陽虛患者，雌二醇(E2)相較最高。而腎陰虛女性性激素睪酮(T)、T/E2的變化在腎氣虛和腎陽虛之間，E2的降低無組間差異［7、8］。褪黑素是哺乳動物和人類松果體產生的一種胺類激素。它的合成受光周期的制約，夜間分泌量較白天多，成晝夜節律性變化。褪黑素具有鎮靜、抑制腎上腺皮質、甲狀腺、性腺功能，清除自由基，調節免疫等功效。王劍等通過對大鼠增加光照的方法，使其體質量和血清中褪黑素(MT)含量均下降，睪酮(T)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)含量升高，提示持續光照所誘導褪黑素分泌下降可升高交感神經的興奮性水平，而經滋腎陰清相火方藥治療后，MT含量升高至正常水平，而NE和E的含量下降至正常水平［9］。
1.2活性多肽心鈉素是心房肌細胞合成和釋放的一類多肽。具有強大的利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓和對抗腎素－血管緊張素系統和抗利尿激素作用。郭文娟發現慢性腎炎腎陰虛證組患者血漿心鈉素(ANP)含量明顯高于健康人組及腎陽虛證組患者(均P＜0.05)［10］。心鈉素的釋放受多重因素的影響，除了主要的交感神經興奮的促釋放外，還有垂體－腎上腺皮質系統、腺苷酸環化酶系統影響(cAMP促心鈉素的釋放，而cGMP不引起或抑制釋放)等。作者認為出現腎陰虛證組患者水平高，可能與腎實質受損后心鈉素受體減少或破壞;腎血流量減少，腎小球濾過率降低;失去心鈉素對腎臟水鹽的調控作用，以及降低了腎臟對心鈉素的降解作用有關。腎素、血管緊張素及醛固酮分泌增加，也促心鈉素釋放。除了心鈉素，內皮素－1(ET－1)也與腎陰虛有聯系。陳小燕等選擇糖尿病腎病腎陰虛患者，用放免法檢測其ET－1含量，結果發現腎陰虛證組ET－1含量顯著高于腎陽虛證組和正常人組(均為P＜0.01)，腎陽虛證組ET－1含量也高于正常人組(P＜0.05)［11］。作者分析原因認為高血糖狀態持續損傷血管內皮細胞引起ET－1大量釋放，ET－1又引起周圍血管長時間收縮，加重組織缺氧缺血和細胞損傷。這些基本因素引起腎血管收縮，腎小球濾過率降低，加重糖尿病腎病。同時ET－1會引起交感－副交感神經功能紊亂，能刺激腎上腺素、去甲腎上腺素從髓質嗜鉻細胞中釋放，并能增強兒茶酚胺的反應性，提示交感神經興奮性增高［12］。
2腎陰虛與免疫功能
孔月晴等對慢性腎炎患者的血液進行分析，發現慢性腎炎腎陰虛患者血清腫瘤壞死因子(TNF－α)的濃度明顯高于腎陽虛組及正常對照組，正常對照組血清TNF－α濃度與腎陽虛組比較無顯著性。且腎陰虛組和腎陽虛組患者血清白介素－2(IL－2)濃度均低于正常組，但兩者比較無統計學意義［13］。郭文娟對慢性腎炎腎陰虛證患者的研究發現也證實了這一點［10］。在另一項臨床觀察中，嚴惠芳等證實除了TNF－α，IL－6β在慢性腎炎腎陰虛組血清中的含量也高于腎陽虛組和正常組(分別為P＜0.05，P＜0.01)［14］。李麗對腎陰虛型圍絕經期綜合征婦女外周血的觀察TNF－α、IL－6水平顯著高于正常對照組，提示絕經后機體處于慢性炎癥狀態，服用大補陰煎加味能改善臨床癥狀且顯著降低血清中TNF－α、IL－6的水平［15］。駱文郁等實驗發現腎陰虛型糖尿病大鼠血清Th1型細胞因子(IFN－γ)明顯升高(P＜0.01)，IL－4變化不明顯(P＞0.05)，且IFN－γ/IL－4比值明顯升高(P＜0.01)［16］。胡旭光等用甲狀腺素和利血平建立腎陰虛小鼠模型，發現模型組小鼠脾臟T淋巴細胞CD4/CD8比值與空白組比較顯著下降;經六味地黃湯及其生物制劑治療后，比值顯著提高［17］。周虎等報告慢性病毒性肝炎患者IgG、IgA和IgM高于正常對照組，且肝腎陰虛IgG和IgM最高［18］。在史正剛等用氫化可的松造成大鼠腎陰虛模型中，也發現模型組免疫球蛋白G(IgG)較空白對照組顯著下降(P＜0.01)［19］。張弢等發現腎陰虛雌性小鼠的卵巢組織中，活性氧(OFR)含量明顯升高，而與此同時超氧化物歧化酶(SOD)活性卻有所下降，會進一步造成炎性反應［20］。傅紫琴等的實驗也驗證了這一點，腎陰虛模型小鼠血清SOD活性明顯降低，丙二醛(MDA)含量明顯升高。而山茱萸多糖對腎陰虛模型小鼠有一定的抗衰老作用［21］。全建峰選取慢性腎炎和糖尿病腎陰虛證患者為研究對象發現，兩種疾病患者與正常人相比，血清中IgM和IgG含量有所升高(P＜0.01，P＜0.05)，血清IgA含量也有升高趨勢，但無顯著性差異。血清補體C3有顯著升高(P＜0.05)，補體C4有升高但無顯著性差異［22］。#p#分頁標題#e#
3腎陰虛的“組”學研究
崔麗娟等運用抑制性消減雜交技術(SSH)構建糖尿病腎陰虛證DNA消減文庫，經藍白斑篩選后得到548個陽性克隆，隨機挑取92個，經聚合酶鏈反應分析證實86個克隆的質粒內均載有約為200～1000bp大小的單一片段，可能是將要尋找的與糖尿病腎陰虛證發生發展有關的特異性基因片段［23］。趙曉山等從糖尿病、慢性腎炎、狼瘡性腎病以及亞健康狀態等腎陰虛證入手，應用RNA微量擴增、抑制性消減雜交、基因克隆等技術方法，分別構建腎陰虛的cDNA子消減文庫，再運用核酸分子雜交原理和PCR篩選相同部分，最后篩選出陽性重組質粒，構建了腎陰虛證的cDNA文庫［24］。魏敏等也用SSH技術分離差異cDN段，成功構建了IgA腎病腎陰虛證的cDNA文庫［25］。謝麗華等對絕經后骨質疏松腎陰虛證相關基因進行了信息學的分析發現其與GPR27，ASB1，PROK2，CLCF1和GSTM5基因的表達有關，并與谷胱甘肽代謝通路、細胞因子與其受體相互作用通路和JAK－STAT信號傳導通路存在關聯［26］。孫曉敏等采用雙向凝膠電泳技術分析亞健康腎陰虛證患者與正常人血漿總蛋白，發現較正常人，亞健康腎陰虛證血漿表達量升高的蛋白質斑點11個，表達量降低的蛋白質斑點6個;選取表達量升高差異放大的3個蛋白質斑點進行PMF鑒定，得到熱休克蛋白27，顯示與亞健康腎陰虛證發生發展關系的密切［27］。沃興德等對甲亢型腎陰虛大鼠肝線粒體蛋白質組的研究發現，腎陰虛大鼠能量代謝活躍，線粒體內物質氧化分解作用加強，檸檬酸循環和氧化磷酸化加速，存在以NF－kB過量表達為主的免疫炎性細胞因子紊亂和凋亡抑制狀態［28］。李俊麗從方證相應的角度，對腎陰虛模型組大鼠肝腎組織進行蛋白組學分析，找出左歸飲調節糾正的蛋白質點21個，已知18種蛋白包括α2烯醇化酶(Eno1)等，涉及糖代謝、脂肪代謝、信號傳導等酶類蛋白質［29］。孫永寧等發現糖尿病腎陰虛證模型大鼠尿糖、尿蛋白較正常組增高，尿中甘氨酸、琥珀酸含量顯著升高，十六烷酸、膽固醇含量顯著下降;模型組大鼠血液中包含的甘氨酸、乳酸、尿素、D－葡萄糖、葡萄糖、半乳糖含量均顯著升高(P＜0.05)［30－31］。
除此以外，還有血清微量元素，血流變學以及病理形態學的研究。英錫相等研究發現慢性腎炎肝腎陰虛證等患者血清微量元素與正常組比較，Zn、Fe、Cu明顯低于正常值(P＜0.05)，Mn元素高于正常組(P＜0.05)［32］。嚴惠芳等研究發現慢性腎炎腎陰虛證與腎陽虛證患者血紅細胞變性能力均低于正常人(均P＜0.01);且腎陰虛證較腎陽虛組偏低(P＜0.01)［33］。陳曉陽等觀察腎陰虛抑郁模型大鼠下丘腦發現，下丘腦室旁核邊界不清，神經元數目減少，細胞大小形態不一，部分胞體明顯增大，細胞呈圓、亮的特性，細胞核污染，胞漿增多，染色變淺，甚至有空泡樣變化［34］。駱文郁等觀察腎陰虛型糖尿病大鼠胰腺組織發現，模型組切片胰島數目減少，胰島內形態欠規則，細胞排列紊亂，常有細胞缺失、塌陷。400倍鏡下胰島內B細胞有嚴重的脫顆粒現象［16］。
4結語
隨著實驗技術手段的不斷發展進步，新的研究不斷地證實了一些以前的發現，并且找到了更多，更細，更廣的關聯。不管是從臨床人體發現的角度還是用動物造模模擬驗證，或是方藥功效測證的切入點，有關腎陰虛本質的信息越來越多的展現在面前。中醫的“證”既不同于癥狀，也不同于癥候群，作為疾病當前階段的本質反映，涉及機體多個系統、器官等結構功能體。在對“證”進行現代研究時，也應以中醫基礎理論為指導，運用整體觀，聯系其它臟器，尋找宏觀和微觀的聯系。科技發展日新月異，修正的方法學不斷得到運用，隨著未知不詳的深入，對腎陰虛證的認識會上升一個臺階，從而更好的服務腎陰虛證疾病的治療。
作者：額爾登高娃 單位：內蒙古鄂爾多斯市中心醫院蒙醫科
肉豆蔻蒙藥名匝迪、朱日很賽因，為肉豆蔻科植物肉豆蔻（MyristicafragransHoutt.）的干燥種子。本品為味辛，性溫、膩、重、軟，有鎮赫依、調胃火、消食、開胃之功效。常用于胸滿心煩、嘆氣、心慌、頭暈、失眠；由于普行赫依失常引起的心絞痛、昏厥、諺語、驚慌不安、氣短、心區及胸背作痛等赫依性疼痛、消化不良等癥[1]。
1蒙醫藥論述
1.1蒙藥與“五元”的關系：蒙藥以古代樸素的五元—————土、水、火、氣、空為理論基礎，認為植物發育生長與“五元”的關系是：土是植物的基礎，藥物靠土生長成形，是吸養之源，生命之根本；水使其潮濕，是植物所需養料的溶媒，亦是植物體內的運化因子，有滋潤營養植物、促進其生長的作用，其在植物內為生化因子，外界空氣具有養育植物、促其生長的作用；火在植物內為能量、使其生出濕熱的動力因子，外界的陽光、濕度，使植物生長成熟；空在植物內為間隙因子，是物質形成管腔孔道之因素，外界是使其發育長大的空間。因此，藥物生長的情況大致相同，但藥味各有區別，藥味之源，除“空”之外，其他土、水、火、氣四大元素，每兩個元素合二為一，產生一味。即以兩個元素為主，其他元素為輔而生出“味”[1]。水、土———生甘味，其他元素為輔而生?；稹⑼痢嵛?，其他元素為輔而生。水、火———生咸味，其他元素為輔而生。水、氣———生苦味，其他元素為輔而生。火、氣———生辛味，其他元素為輔而生。土、氣———生澀味，其他元素為輔而生。
1.2蒙藥匝迪功效：味辛，性溫、膩、重、軟；有抑赫依、調胃火、消食、開胃之功效[2]?！稛o誤蒙藥鑒》“匝迪帕拉性膩、重，治以心赫依、吸收后性涼對腎臟疾病有害……”[3]?！端牟酷t典》所述“……肉豆蔻抑赫依、治心病……”[4]。
1.3肉豆蔻蒙藥處方配制中所占比例：蒙醫處方為以原料為單位按處方要求劑量、劑型、服藥量為依據配制，其后加工成各種劑型。肉豆蔻在蒙醫經典著作《四部醫典》中就有記載在治療心臟疾病時各種成方幾乎都由它來組成，《四部醫典》蒙藥藥物學分類為兩個部分：即息劑和祛劑。息劑為常用施治方法，因此，對《四部醫典》進行不完全的統計，收集有關治療心臟疾病藥物成方劑，共收載近378蒙藥成方劑，其中肉豆蔻組方共19組，占5%，治療心臟疾病組方9組，占47.37%。由此，可以看出治療心臟疾病時肉豆蔻的使用率，已成為蒙藥不可忽視的治療心臟疾病單藥原材料。
2現代醫學概念
2.1藥材化學成分分析：肉豆蔻（MyristicafragransHoutt）含有揮發油5～15%、脂肪油25～40%及淀粉等[7]。其中肉豆蔻醚分子式為C11H12O3，分子量192。bp276～277℃（760mmHg），157℃（21mmHg），d201.1437。黃樟醚分子式為C10H10O2，分子量162.18。無色或微黃色液體，具特殊臭味。bp232～234℃，d201.096。不溶于水，易溶于乙醇、乙醚、氯仿[5]。揮發油存在于外胚乳中，主要成分為右旋莰烯約80%，肉豆蔻醚約4%，尚含少量丁香酚、異丁香酚、右旋蒎烯、右旋芳樟醇、右旋龍腦、松油醇、牻牛兒醇（約6%）、黃樟醚（約0.6%）。脂肪油的主要成分為固體的肉豆蔻酸甘油酯（40～73%）及液體的油酸甘油酯（約3%）[9]。
2.2對心血管系統的作用:王陽等的研究顯示，肉豆蔻揮發油大、中、小劑量組可明顯減慢心率，降低心律失常的發生率，同時降低心肌細胞損傷所釋放的GOT、CK、LDH的含量、降低MDA和升高SOD的活性，對大鼠心肌缺血再灌注損傷具有保護作用。國外也曾報道，給麻醉小鼠和未麻醉小鼠靜注甲基丁香酚可以引起低血壓，其作用機制可能是甲基丁香酚直接作用于血管平滑肌，而產生擴張血管的作用[6]。肉豆蔻能對心臟進行急、慢性治療。急性治療時能興奮心臟，慢性治療時導致進行性機能降低，研究者認為作用物為肉豆蔻醚和欖香素。我國藏、蒙族用肉豆蔻治療心臟病。其對單胺氧化酶有中度抑制作用，可引起血管狀態不穩定、心率變快等。蒙醫藥用肉豆蔻主治心赫依、心刺痛、譫語、暈厥、心慌[7]。
2.3其他作用：肉豆蔻揮發油中的主要成分為肉豆蔻醚，含量為37.63～47.06%。木質素類化合物含量最高，其次為萜類化合物。有文獻報道肉豆蔻醚能顯著提高肝臟和其他靶組織中GST活性，與肝臟DNA產生附加物，對人大腦有中度興奮作用；能增強5-羥色胺的作用；對單胺氧化酶有中等程度抑制作用。萜類成分有抗菌活性，此外木質素類化合物有較好的捕捉自由基活性。另外總揮發油有明顯的抗血小板聚集活性，揮發油中所含的肉豆蔻醚和黃樟醚是其毒性成分，當達一定用量時，可引起肝臟脂肪變性而致死；肉豆蔻醚和欖香素對正常人有致幻作用；肉豆蔻還對大腦有中度興奮作用，可引起血管狀態不穩定、情緒易沖動、不能進行智力活動等[8]。
3討論
綜上所述，肉豆蔻的主要活性成分為揮發油和脂肪油，就肉豆蔻蒙藥常用方法、機理、意義，對揮發油的傳統和現代文獻研究、化學成分的變化、藥理作用及毒理的變化等等，還均需要進行深入系統的研究，以揭示肉豆蔻的炮制原理，從而對完善蒙藥治療心血管疾病藥物質量的標準化以及推動蒙藥方劑學科的發展有著重要指導意義。另外肉豆蔻的揮發油從化學成分和藥理作用研究來看，其揮發油具有廣闊的藥用前景及應用價值。據其鎮赫依、調胃火、消食、開胃之功效看，可用肉豆蔻油治療心刺痛、嘔吐、宿食不消等癥，還可用于抗炎、鎮痛、防癌等。因此，對于合理的肉豆蔻炮制工藝研究，使其減毒增效，即降低肉豆蔻醚和黃樟醚等揮發油中毒性成分，增加揮發油中甲基丁香酚、甲基異丁香酚等有效成分的含量有著重要意義，從而為肉豆蔻揮發油開發成安全、有效、穩定、可控的新型制劑提供科學依據。
作者：法曉艷 季曉輝 單位：南京醫科大
近半個世紀以來,現代醫學教育體系在歐美發達國家歷經多次變革與調整,已發展得相當完善。為此,通過比較歐美發達國家的醫學教育體系,找出其共有的特點,必將為完善我國的高等醫學教育體系提供重要啟示。
一、歐美發達國家的醫學教育體系
盡管世界各國的醫學教育體系各不相同,但總體上講大致可分為兩大模式,即以美國為代表的北美模式和以英法為代表的歐洲模式。美國的醫學教育模式是西方醫學教育的典型模式[1],實行本科后教育和精英教育的體制,將學生動手能力的培養貫穿于整個醫學教育過程,特別重視學生臨床實踐能力[2]和臨床科研能力的培養[3]。美國學生報考醫學院一般有以下要求:高中和大學時期各方面發展均衡;在與研究人體機能相關的課程中有良好的表現;完成綜合性大學本科階段的學習,已經獲得學士學位;具有良好的學術表現,特別是具有較高的平均績點分(GPA)(一般為3.5—4分);參加醫學院入學聯考(medicalcollegead-missiontes,tMCAT)并取得優異成績。此外,還要向申請學校表明自己有學醫的志向,樂于助人,具有良好的人際交流技巧,同時要有教授的推薦信[4]。符合上述要求后,由醫學院校獨立進行新生錄取。因此,美國醫學教育起點高,屬于大學本科后教育。英國的醫學教育與醫學學位體系盡管比較復雜,但出入靈活,體現了以人為本的教育理念;同時培養目標明確,醫生職業定位清晰,結果使其90%的畢業生走上了醫師培訓道路;另外,碩士、博士專業學位與研究型學位明確分開,側重對臨床能力的考核和臨床資格的認可,而且與畢業后教育———臨床住院醫師培訓相結合,頗具特色。
亞洲地區受英國影響較大,印度、東南亞、中國香港地區的醫學教育都采取了與英國相似的模式。法國的醫學教育屬于“精英”教育,具有學習難度大、競爭性強、淘汰率高、注重臨床、注重自學能力培養、注重理論與實踐相結合等特點[5]。與英國模式有許多相似之處,也有自己的特點。法國的醫學教育有以下特點:(1)培養目標明確,要求具體,與PhD的培養完全分開,全科醫生和?？漆t生的培養目標和要求也不相同,學位也不同。(2)第三階段的學習培訓由院校組織和考核,把臨床學習和住院醫生(全科和專科)培訓結合起來,形成了由院校一體化實施完成醫學教育的連續性和整體性[6]。(3)篩選嚴格,學生進入醫學院后通過兩次國家會考,絕大部分的學生被淘汰,只有最優秀的學生才能最終成為?？漆t生。德國醫學教育有幾百年的發展歷史,曾經培養過世界上最優秀的臨床醫生,其特點為治學嚴謹,注重能力培養,辦學質量高,實行“精英”教育。德國醫學教育體系的特點包括:(1)從高中畢業生中招生,與歐洲其他國家相似。(2)學校內醫學教育完成時可獲醫學博士學位,即將醫學博士培養融入6年醫學教育之中,這又與美國模式相似。(3)住院醫生培訓與學校教育完全分開,屬畢業后教育,但學校教育與畢業后教育和嚴格的醫師準入制度有很好的銜接。
二、歐美醫學教育體系與我國醫學教育的比較
(一)歐美醫學教育所呈現的共同規律
綜觀歐美發達國家醫學教育體系,雖各國情況不盡相同,卻呈現了許多共同的規律。
1.每個國家都有統一、完整的醫學教育體系。這些體系首先是有全國統一的標準;再者是從招生政策與生源要求、學校內教育與畢業后職業準入及基本職業技能培訓、本科教育與學位授予體系、培養目標與具體教學內容時間分配都有明確的規定和嚴密的對接,形成醫學教育的完整體系。
2.培養目標十分明確。學制都在5年以上,基本的、單純的醫學教育至少需要4年。
3.無論醫學學位是多層次的,還是單一層次的,專業學位和科學學位是嚴格分開的兩套體系,有不同的培養目標、培養要求和評價標準。
4.盡管具體做法和管理體制各不相同,但都有嚴格的畢業后住院醫師培訓或注冊前醫師培訓與學校內教育嚴密對接,都有嚴格的醫師職業準入制度。5.統一完整的醫學教育體系是由相應的完整的制度或法規體系來支撐的。例如,在美國是由行業組織制度來規定的,如全美醫學院校資格認證委員會醫學教育聯絡委員會(LiaisonCommitteeonMedi-calEducation,LCME)評估認證醫學教育資格,美國國家醫學考試委員會(NationalBoardofMedicalEx-aminers,NBME)組織全美醫師執照考試(USMLE),美國醫學學科理事會(AmericanBoardofMedicalSpecialties,ABMS)負責全美統一的各專科住院醫師培訓與資格證書的頒發;在英國有相當完備的法律法規體系,如《明日醫生》(Tomorrow’sDoctor)和《良好的醫療實踐》(GoodMedicalPractice)對學校的醫學教育、學位授予和行醫必備條件進行了規定,《醫學法》(MedicalAct)對醫師注冊制度進行了規定;在法國,1984年法國政府立法制定的《新博士學位》規定了現代法國醫學學位授予,1988年頒布的關于第三階段的醫學教育的改革法令,規定了全科醫師教育和?？漆t師教育及其學位授予;在德國,《醫師從業條例》則對醫師的準入條件,包括6年制大學醫學教育計劃進行了規定。
(二)我國醫學教育體系建設的現狀與差距
我國大學的醫學教育與國外有所不同。在我國,高中畢業生通過高考后,根據志愿就有資格進入醫學院學習。除西部地區和其他經濟欠發達地區還有少量三年制醫學專科教育(不授學位)以外,我國大部分醫學院實行本科教育(5年)和以本科為基礎的碩士教育(3年)、博士教育(3年),部分院校還開辦7或8年長學制醫學教育。但是,我國在醫學教育體制中沒有一個完善的會考制度,不能對在校學生進行篩選,絕大部分學生只要通過學校每門功課的測試,就能拿到醫學本科畢業文憑,從事醫生職業。五年的本科教育中,基礎教育2年半,臨床課程學習包括見習1年半,實習期1年。基礎課程、臨床課程和見、實習內容基本按照國家統一教學大綱執行,各醫學院校缺乏相對的自主權。近年來,國家批準在一些學校陸續開設7年制或8年制醫學教育,增加了學生臨床基本理論學習和基本技能培訓的時間,增加了學生基礎和臨床科研訓練的時間,并要求完成一篇有一定學術水平的學位論文,畢業時可授予碩士(七年制)或博士學位(八年制)。
我國現行的醫學教育模式有以下特點:(1)學制和培養目標要求具有顯著的多樣性,反映了我國的醫學教育對社會經濟發展高度不平衡的現狀的適應性;(2)5年制本科教育基本要求全國的統一性,規范性較高;(3)學校內教育包括了實習1年,有利于促進從醫學生到初級醫生的過渡。但現行的醫學教育模式也存在缺陷:(1)長學制(7或8年)醫學教育的培養目標不明確,尤其是8年制的培養目標更是眾說紛紜,承載了太多的要求,這對于長學制醫學教育標準和評價體系、制度的建立與實行極為不利;(2)尚未建立起完善的、有制度和法律法規保障的畢業后教育與醫師職業準入制度,學校內醫學教育與正在探索建立的畢業后教育、從業資格準入之間缺乏恰當的銜接;(3)雖然也建立了專業學位制度和學術性(科學)學位制度,但對培養目標的認識并不一致,缺乏操作層面的具體目標、規章,培養單位與用人單位之間在對學位所反映的職業資格的認知不一致,導致兩種學位體系的混淆;(4)醫學教育與其他專業高等教育之間缺乏融通的接口,長學制醫學教育尤其如此(被稱為“七年或八年一貫制”),不利于學生合理地流出或進入;(5)我國醫學教育的主流模式5年制模式在教育目標、內容和教育方法等方面與發達國家主流模式相比還有差距。#p#分頁標題#e#
三、歐美醫學教育模式對我國高等醫學教育改革發展的啟示
(一)歐美醫學教育模式對我國高等醫學教育的啟示
認真分析國外尤其是歐美發達國家醫學教育的特點,我們可以得到以下啟示:
1.醫學教育必須反映并服務于社會需求。社會需求是多層次、多樣的,醫學教育也應該是多層次、多樣的。尤其在我國這樣一個人口和地域大國,社會經濟發展高度不平衡,對醫學人才的需求更是呈現了高度的多樣性、多層次性,在構建我國醫學教育體系時必須充分反映這一點。毫無疑問,不同層次醫學教育必須明確各自的培養目標與要求,但首先必須設置和明確全國統一的醫學教育最基本的培養目標與要求,其中必須充分反映醫生職業的崗位需求,切實保障臨床實際工作能力的訓練;在此基礎上,對不同層次的醫學教育模式明確相應的培養目標與要求、學位授予和后續銜接的畢業后教育、繼續教育。
2.不可否認,美國模式是世界上公認的比較成功的醫學教育模式之一,但并不是唯一的成功模式。歐洲的醫學教育模式也是比較成功的,也有許多值得我國借鑒之處。中國具有與美國完全不同的國情,還是一個發展中國家,地區間經濟社會發展高度不平衡,高等教育資源,也包括醫學教育資源還很不豐富,因此不能完全照搬美國模式來構建中國的醫學教育體系。我們應該博采眾長,應該從國家的整體實際出發,做出切實可行的戰略選擇。
3.醫學教育的基礎是高中畢業還是大學本科教育之后,其學制是七年還是八年,并不是影響醫學教育質量與水平的決定因素,甚至不是很重要的因素。重要的是醫學教育本身的目標;各個關鍵環節的完整統一,包括學校教育、學位授予與職業要求的銜接,職業準入制度和基本職業技能培訓(如住院醫師培訓和?？漆t師培訓)制度的完備等。
4.醫學教育是一個統一的體系,涉及學校內教育、畢業后教育和終身教育。必須通過頂層設計,構建完整的醫學教育體系。這就需要有政府主導下的教育單位與社會、用人單位即醫療衛生機構、衛生行政管理部門的協作互動。不能割裂醫學教育的不同階段,尤其不能任由高校自說自話、孤芳自賞,脫離社會現實。
5.盡管醫學教育是高等教育中的一個特殊分支,但正越來越顯著地回歸大學教育、融入共同的高等教育發展進程。以人為本,使學生獲得全面發展,給學生更多的教育選擇權,使學生能更好地發揮各自的潛能,這些現代教育原則同樣應該在醫學教育體系的構建中得到尊重和貫徹。
6.醫療衛生服務作為一項涉及國民健康與生命安全的重要的公共產品,醫學教育為其提供了技術人才的支撐。因此,政府應對醫學教育承擔起主要的責任。政府在醫學教育制度構建與完善中必須發揮主導作用,充分體現社會意志。
(二)對完善我國高等醫學教育體系的建議
1.關于學制與培養目標定位。5年制本科教育作為一種比較規范成熟的培養模式應予保留,同時它的培養目標應定位于通科醫師。多年來的實踐證明,5年制培養出來的醫學專門人才具有基礎扎實、適應面寬的特點,學生畢業后基本上面向基層醫療單位擇業,這為我國基層醫療衛生服務體系的建立提供了人才支撐。5年制也有學制偏短,學習和訓練不夠到位的缺陷,但仍不失為我國將來醫學教育主流模式的基礎。在畢業后教育制度確立并完善的條件下,對5年學制作適當的延伸,可能更具有普遍的可操作性。而8年制醫學教育作為我國在長學制醫學教育方面進行的探索應當予以正確的總結和梳理。如果說5年制本科教育是用來滿足高等教育大眾化的需求和實現人人享有基本醫療衛生服務的保障,8學制醫學教育則是與高等醫學教育精英化的國際趨勢接軌。無論5年制8年制都必須符合全球醫學教育最基本要求,8年制的特別之處似乎在于較扎實的基礎,初步具備向?？漆t師發展的基礎。
2.關于學校教育和畢業后教育、繼續教育的銜接。建立起制度化的住院醫師規范化培訓體制和標準要求明確的醫師執業準入制度,理順兩種不同類型學位(專業學位與科學學位)與執業準入及職業層級的關系是當務之急,其意義遠大于推廣8年制醫學教育。我國需要教育部門———醫學院校和衛生部門———醫療衛生單位通力合作,研究協商,構建完整的醫學教育體系,實現學校教育與畢業后教育、職業準入之間的無縫對接。政府必須發揮主導作用。
3.關于獲得科學學位和專業學位人才的合理使用。歐美等國培養的醫學博士(MD)授予的均是專業學位,學生畢業后均從事臨床醫師的工作。如果攻讀科學博士學位(PhD),畢業后在醫院是不能從事臨床工作的,只能從事實驗室或生命科學研究工作。而在我國,過去很多年來沒有明確界定,科學學位的碩士或博士既要做研究,又要上臨床,但臨床訓練顯然不足。這就造成了一方面醫院在網羅大量高學歷者進入醫院以“調優”人才隊伍的結構、層次,另一方面,醫院又在抱怨這些博士、碩士們不會看病、開刀。所以,建議衛生行政部門和醫療衛生單位必須在醫師執業準入條件中包含對醫學學位類型的明確界定,區分醫學科學學位和專業學位人才的不同職業崗位,這同樣也可使得醫學院校在培養這兩類不同人才時目標更加明確。
4.在構建、完善我國的醫學教育體系時必須充分體現以人為本、以學生為本的理念,建立開放的、進出自如有序、滿足學生意愿和發展需求的醫學教育制度。
作者：王文剛 單位：寶雞職業技術學院
疾病是指機體在外界環境和體內某些致病因素作用下，因自身穩態調節紊亂而發生的生命活動障礙[1]。它是健康的對立面，總是被消除的對象，一些疑難病甚至被人們稱以“病魔”。然而事實上疾病扮演著極其重要的積極角色，使它必不可少。
首先疾病存在的必然性：一個有生命的個體總是生存在一定的環境之中，并與外界環境進行著物質和能量的交換。在這一過程中總會有交換順利和不順利兩種狀態，交換不順利則會影響生物體自身的穩態，出現調節紊亂而影響其正常的生理功能。這種狀態的表現就是疾病。人的身體不可能在對外界環境的適應中總是一帆風順的，總會遇到調節紊亂的病態時候。所以從客觀上來講疾病總是普遍存在，不能完全消除。也許人們可以消除某些疾病，但新的疾病又會很快誕生。
這是由于人類不斷地要面對新的環境使然。換一個角度來看，疾病是發生在生物體上的，如果可能的話只要消除了這個生物體就可一勞永逸的消除疾病嗎？顯然這是十分荒謬的。那讓生物體脫離外界壞境可否永遠消除疾?。看鸢溉匀皇欠穸ǖ摹８鶕崃W第二定律，這是一個孤立系統，和外界沒有物質和能量的交換，必然走向消亡。因此疾病的發生是不以人的意志為轉移的，是必然的，不可避免的。并且可以預料的結果是：疾病將伴隨生物體一生，伴隨種群的存在而存在。如果硬要消除所有疾病，則會得出唯一的辦法是這個生物體自身的消亡的結論。
再次疾病對生物體優秀生理功能的選擇：疾病就好像是對生物體的考驗和選拔，使生物體在考驗和選拔中成長；執行著它在這場生命考試中的“命題人”和“評卷人”的角色。每一次疾病的出現都要求“應試者”——生命體必須參加。要通過這場考試，保存自己、發展自己、它們必須把自己對環境的適應力發揮到極致，在這一過程中它們鍛煉了自己，提升了自己的功能。那些對機體有利的，對戰勝疾病又有用的調節功能和方式得以保留。具有這種功能的“應試者”將最終通過考試，接受更高的“教育”。在實際中為什么第一次感染了某種疾病痊愈后不會再發？就是因為生命體在第一次與疾病斗爭中學習鍛煉，增強了功能，完全抵御住了疾病對正常生理功能的干擾?？梢娬峭ㄟ^疾病的選擇，生物體保存了優秀的個體和優秀的功能，在與疾病的斗爭中獲得了鍛煉，使其生命的調節功能向更廣、更深、更高的水平發展。
疾病對弱者和不適應的功能的淘汰：“物競天擇，適者生存”，有選擇就有淘汰。淘汰的生命體最終以死亡告終。這就是疾病這位“命題人”和“評卷人”處理“不及格”生命體的最殘酷的手段。只有對“成績極差者”他才這樣做。如果這個生物體不是無藥可救，它會再給數次“補考”的機會，即讓疾病反復發作或遷延不愈。直到“應試者”合格為止。而某個種群的病死率，就是這位“命題人”和“評卷人”認為的“不合格率”。“合格率則”是1-“不合格率”。只有高的合格率的種群才能長久不衰。
現代醫學的尷尬：其一，抗生素的耐藥性，抗生素可殺死人體的病原微生物，有助于正常生理活動的恢復。但是病原微生物也是生物體，在人們應用抗生素時，人慢慢地恢復了健康，而它們則是“病了”，大部分因病而亡。但也不乏其優秀者，它們成功的通過了這場“抗生素考試”學會了對付這種抗生素的方法而被保留了下來，因而原來的抗生素對它們不起作用了。而人體表及胃、腸道等與外界相通的腔道粘膜表面棲居的細菌數量相當于人體細胞的10倍，這些微生物在長期的進化過程中和人形成共生的關系[2]。這些細菌天生能和人“和平共處”嗎？應該說可能性是很小的?？山邮艿慕忉屖沁@些細菌和人體經過漫長的沖突、斗爭即疾病過程才建立起了這種關系。因此在這點上現代醫學因該學學中醫“調和”的思想：調和陰陽、調和寒熱、調和氣血、調和肝脾等。不要一味用“對抗性思維[3]”“要掃除一切害人蟲，全無敵”；還要注意“以平為期”。
其二，過度的治療，由于過于強的治療傾向性，使醫生們在臨床上有意無意的擴大了手術和藥物治療的范圍和時期。如過多的剖腹產、過多的應用催產素、剛出生的新生兒即給于“茵梔黃”等退黃藥物、肝炎慢性病毒攜帶者的藥物治療[4]、腫瘤手術過度擴大到甚至不惜切除一些重要器官、外科Ⅰ-Ⅱ類的切口手術選用高檔抗生素[5]等等。這些直接導致了機體對該藥物的敏感性降低，從而使藥物的用量不斷增加，看看今天的抗生素用量是幾十年前的幾倍，幾十倍就是例證。過度治療使醫生們認為既然某一器官或組織病變了，不能恢復。那就人工制造出來，因此組織工程學和各種移植蓬勃發展。拋開這些東西的消極作用不說，套用出版業的觀點，這不是“盜版”嗎！相信人們買東西時都喜歡原裝正版，信賴它的品質；而現在的各種人工組織器官和移植扮演的就是盜版的角色。由此我們有理由相信醫學的目的應該是讓人“恢復”健康，而不是“創造”健康。“創造”會更多的干擾正常的生理活動。只有“恢復”即恢復到原來健康時的水平，而不是提高到某一水平，只有這樣才能把人的干擾減低到最小的水平，讓生命自由的發展。
綜上所述，疾病的存在是必然的，它將伴隨生物一生，只要有生物存在它就不會消失，它是生物強健的一個有力杠桿。消除所有疾病是永不可能的，過度的治療所起的作用非常有限，對生命活動造成了干擾?，F代醫學在這兩方面處在一個尷尬的境地。
作者：張瑞 金龍玉 黃蜜蜜 季芳 單位：中南大學湘雅三醫院
小組教學(smallgroupteaching,SGT)是指按照“小組”的方式,以小組成員間合作學習為基礎的教學形式。這是一種特別適用于提高學生自學能力和交際能力的教學方法,目前已被廣泛應用于國內外的高校教育中。SGT的歷史淵遠流長,早在2,500年前孔子和蘇格拉底就都曾采用了這種形式教導弟子。由于SGT更符合近現代的教育理論,因此這種重要的教學模式已經被眾多的國內外教育學家所接受,并在他們的不懈努力下不斷推陳出新,衍生出多種新型的教學方法。本文簡單介紹了小組教學的組成要素、優點和教學方法,并詳細探討了SGT在現代醫學教育中的應用、不足和未來的展望。
1SGT的組成要素
一個成功的SGT包含有三個要素:學習目標明確、學生積極參與教學過程和老師及時有效的反饋指導[1]。在課內和課外的整個學習過程中,每個同學都要清楚地知道小組學習目標是什么、自己所負責的準備工作內容并熟悉整個教學過程,才能夠集中精力心無旁騖地順利完成學習任務。盡管每個學生的參與度不可能完全一致,但要想達到理想的學習效果,就需要每個小組的成員都踴躍參加SGT的各個環節。教學反饋是提高學習效率的必要環節,而且越及時越好。學生可以自己總結學習經驗或與別的同學互相交流,從而深化學習體會。一名有經驗的教師則能夠在合適的時機,采取恰當的教學方法,引導學生學到正確的知識同時避免糾正同學可能得出的錯誤結論。目前還沒有哪篇文獻或專著明確指出,多大規模的小組可以得到最好的教學效果。瑪扎諾等經過試驗和調查研究之后指出,3或4人的小組比大組有更大的效應值[2]。但有時候多人小組在完成較復雜、較難的任務時有一定的好處。需要注意的是,小組規模越大,組內高水平的學員就可能越多,同時所有成員關于小組學習目標的已知信息量總和就越大,越有利于日后小組學習過程的開展。然而每個組員對學習過程的貢獻度會不同程度下降,組員間的兩極分化會更加明顯。積極主動的組員將更加居于領導地位,而消極被動的組員將更加沉默寡言,最終會落入差的越來越差、?52?好的越來越好的“馬太效應”陷阱。Jaques等總結了很多研究后指出,人數少的小組學習效率并不一定高,而人數眾多的團隊學習效果也不見得一定差[3]。關鍵是教師能夠根據小組學習目標來規劃理想的小組規模,在必要的情況下對小組進行適當的調整,使其更具有活力,取得更佳的教學效果。
2SGT的優勢
通過與傳統的課堂講授法(lecturebasedlearning,LBL)相比,可以發現小組教學有著以下幾點優勢,參見表1。
3SGT方法概述
目前有很多種小組教學方法,教師可以根據教學目的、小組規模、教學時間長短、學生情況和教學配套設施等來選擇合適的方法。一個成功的SGT往往應用了多種教學方法,老師必須能夠根據實際情況來靈活選擇最優的組合來取得良好的教學效果,同時使同學們有機會在一門課程中體會到各種風格迥異的教學方法[4]。下面介紹了一些最常見的SGT方法。自由討論。一般安排在課前或小組討論階段,可以展現個體特色,增加學生之間的互動,交流各自對問題的看法。頭腦風暴法就是一種流行的自由討論方式,允許參與者充分發揮想象力,從各種不同的角度討論一個話題,使千差萬別的思維模式發生碰撞,從而激發創造性的火花,有助于學生集體培養創新精神?！皾L雪球法”。上課前或上課伊始老師先讓全班同學單獨思考學習目標,然后兩兩成對交換意見,繼而每兩對再合并成四人小組進行討論,如此不斷合并直至所有人又合并為一個大組,由指導老師引導最終的討論。這種方法可以保證全組的每個人都參與到對問題的思考中來,提高學習過程中個體的參與度。分組討論法。老師先將學習目標告知全班同學,然后分為多個小組分別學習、討論。討論完成后全班集合,由每個小組選出一名發言人分別匯報他們的討論成果,然后達成共識。這種討論方法操作簡單方便,也能反映絕大多數人的意見,因此已經被人們廣泛應用到生活的各個方面中去。配對討論法。將全班按兩人一組分別同時進行討論,每一對先由一個人針對論題發表自己的看法,另一個人只能傾聽而不能打斷發言。第一人說完后,雙方角色互換。所有人都結束發言后,再重新召集起來進行集體討論,每個人都要對全班復述同伴關于本論題的看法。這種方法尤其適用于學習倫理學或爭議性很強的話題,因為能言善辯的學生容易干擾普通學生的判斷,通過這樣分組可以將其影響降至最低。滾動討論法。全班可分為3-4個小組,先就學習目標分別進行小組內部討論。分組討論結束后先由第一小組(G1)中選出一名發言人(P1),向全班匯報G1的討論結果(C1)。然后由第二小組(G2)的發言人(P2)主持全班討論,其余人可以向G1中的任何人提問。提問結束后,由P2匯報剛才的討論結果(C2),P3主持全班對G2成員的提問。以此類推,直至最后由P1主持全班對(G末組)成員的提問,并匯報最終結論(C總)。這樣通過小組間匯報、主持和提問的循環,使得每一個學生都能夠參與到討論中來,并通過輪流擔當不同的角色使其各方面的素質都能得到鍛煉提高。
4幾種常見的現代SGT醫學教育方法
病例教學法(case-basedteaching,CBT)。CBT是指在教學過程中選擇一個或若干個典型的具體病例,經教師精心設計后引導學生層層深入地展開討論分析,從中概括出理論知識或操作要點、技巧。由于一個班級往往人數都較多,因此教師都會將同學分組進行討論,加快教學節奏,同時使學生通過不同層次的討論進而深刻理解和靈活運用所學的知識。角色扮演法(roleplayteaching,RPL)。RPL常用于傳授臨床技能和如何正確處理某些特殊的臨床問題。RPL中教師的地位非常重要,要求也很高。他不僅要盡可能逼真得模擬現實場景,還要對場景中的每個角色和正確處理過程都非常熟悉。教師可以利用各種臨床教具,給學生創造出一個盡可能接近實際情況的環境,學生可以自愿或被分配扮演其中某個角色,這個場景中的所有同學就自然地形成了一個小組。在表演的過程中,每個組員不僅學習并實踐了團隊溝通的策略,而且也練習了所扮演角色的技能,并掌握了臨床實踐的技巧。值得一提的是,學生對所扮演的角色越不熟悉,表演難度就越大,但是獲益可能更多;場景越真實,學生越容易將學習到的知識和技能應用到真實情況中?；趩栴}的學習(problem-basedlearning,PBL)。PBL是基于現實世界問題的以學生為中心的教育方式,目前已成為國際上較流行的一種教學方法。典型的PBL都是SGT式的教學,偏重小組合作學習和自主學習,教師的角色從傳授者蛻變為指導學生認知學習技巧的教練。PBL的有效性依賴于學生的共同合作,小組合作是否融洽、能否充分發揮功能直接影響到問題能否得以迅速、有效解決。以團隊為基礎的學習(teambasedlearning,TBL)。TBL也是一種以學生為中心的教育模式,教師的角色轉變為安排教學任務和及時指導反饋[5]。TBL不單純是學習單位由小組升級為團隊,也不僅僅是教學技巧的升華。更是一種以培養出最終可以擺脫老師、獨立高效學習的團隊為目標的高級教學策略。由于團隊里的每個學生都盡其所能地為團隊貢獻力量,因此一些資質平平的學生組成的隊伍往往卻可以順利完成最天才的學生都無法獨立完成的復雜任務。#p#分頁標題#e#
5SGT所面臨的問題和展望
成功實施SGT是一項富有挑戰性的工作,需要教學機構、教師和學生等多方面的通力合作方可實現。雖然國內很多醫學院校已經廣泛應用了很多包含SGT元素的現代醫學教育方法,但是從反饋效果來看仍然存在著很多不足。教學效果不佳。教師課前沒有制定清晰明確的SGT目標、活動步驟和要求,實施SGT前沒有與學生全面有效地溝通交流,教學過程中不能成功調動學生的學習積極性,教學氛圍差,導致學生不清楚SGT的目的,無法有效配合教師,難以取得計劃中的教學成果。師生開展SGT的積極性不高。目前我國大多數臨床醫學課程均由各附屬醫院的醫生擔任,由于他們已經背負著臨床工作、科研以及職稱晉升所帶來的巨大壓力,對于教學工作并不熱衷,所以很多臨床教師不愿鉆研和實踐新型的教學方法,對教學改革態度冷漠或以自我為中心排斥學生參與,雙方難以合作。很多學生也習慣于傳統教學模式,缺乏學習積極主動性,滿足于課堂被動傳授知識,不喜歡小組教學方式,更愿意自學或大班上課聽講。匱乏有經驗的教師。很多醫學課程采用SGT形式會更生動活潑,學生更愿意積極參與,此時教師在SGT中起著極為關鍵的引導作用。可以說一名優秀的教師將是SGT成功的保證,但是目前中國醫學院校里缺乏SGT實踐經驗豐富的教師,這也從客觀上制約了SGT的推廣。缺乏相關教學投入。SGT對教學環境和硬件設施有較高的要求,如需要更多的教學人員和教育經費、單獨的學習討論室、可供學生自由使用的電腦和網絡等。如此大規模的投入在很多學校中都很難達到。
自從改革開放以來,我國醫學教育工作者一直在學習國外先進的教育理念和教學方法,并在各自的教學領域中積極實踐并取得了豐碩的成果。但是對于小組教學,這一現代教學方法的基本組織形式卻缺乏深入透徹的學習,導致很多時候教學改革形式大于內容,無法真正掌握各種教學方法的精髓。如果我們能夠加強對小組教學客觀規律的研究和推廣,在醫學教學過程中成功運用小組教學的各種方式、方法并不斷加以創新,必然能加快新時代高等教學改革的理論研究和教育實踐的進程,構建出更加適合中國國情的教育新模式。
【關鍵詞】現代醫學
現代醫學模式已由單純的生物醫學轉化為生物-心理-社會綜合模式。過去實行的功能制護理，以任務為中心，把護理工作簡單地劃分為系列各不相關的任務。護士只是被動、機械地完成眼前的任務，很少考慮患者的個體需要，失去了系統地照顧患者、相互交流的機會。這種模式已不適應現代醫學的發展需要?，F代臨床護理應以病人為中心，解決患者的實際需要，滿足其心理和身體兩方面的需要，成為促進患者康復的重要整體護理模式。隨著醫學模式的轉變，醫學對患者的認識亦發生了深刻的變化，由偏重于軀體因素同時轉向患者的心理創傷和反應，由著眼于生物學因素分析轉向重視社會因素的作用［1］。疾病譜和死亡譜的研究表明，現代造成大量死亡的疾病（如心腦血管疾病、癌癥等）都是多因素致病，無數研究已充分證實心理因素在疾病的發生、病程的轉歸中均起到重要作用。因此心理護理在患者康復過程中無疑起著重要作用［2］。
1現代醫學模式對心理護理的要求
生物-心理-社會醫學模式認為現代疾病是綜合多因素致病，要對上述三軸系統進行全方位診斷治療，注意情緒、個性、不良行為、心理應激這四大因素。要求護理工作者：（1）計劃護理，滿足患者的心理需要；（2）心理護理，調節患者的社會角色（重視患者同醫護人員的關系，不應存在求和被求的關系），穩定患者情緒，緩解患者的心理壓力和心理應激反應，調節其情緒變化，幫助患者增強適應能力［3］。
2心理護理的原則
心理護理內容較多，在進行臨床護理工作中應遵循一定原則［2］。（1）心理護理與軀體護理的整體性。對患者進行軀體護理，以減輕新的情緒反應，心理護理以減輕情緒對身體的作用，阻斷情緒惡化加重軀體反應的惡性循環，建立心身良性循環能達到心身協調。（2）心理護理目標的個性化。同一類疾病，患者都有某些相似的心理反應和軀體反應，但是，作為某個患者所處的社會環境不同，文化程度、宗教信仰、家庭經濟狀況等各異及遺傳素質不同，其個性特點亦不同。患者的心理狀態、應激反應就發生了特殊性變化，應根據患者的具體情況，實施有計劃的心理護理。（3）實施中解決主要矛盾?！白プ≈饕?，次要矛盾就迎刃而解了”。心理護理工作中，首先抓矛盾的主要方面，視其為患者最主要的問題。由于在現代疾病中（多為慢性?。鄶的壳斑€未尋找出特異的治療方法，部分患者就產生悲觀消極、甚至厭世的心理活動，從而形成心理-病癥加重-心理的惡性循環。醫護人員應就此給以心理疏導，講述心理因素對疾病影響的重要性，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。（4）重視醫院環境（醫護與患者及其家屬的關系、精神環境）。增強患者對醫護人員的信任感、親切感，促進患者盡快適應醫院環境，積極配合醫療護理。
3心理護理的目的
3.1滿足患者的需要，搞好醫患關系心理護理的基礎是良好的醫患關系，因此首先要滿足患者的心理需要。患病后，患者的生活規律發生了較大變化，醫護人員應盡量滿足其飲食、睡眠和休息等生理需要，使其生理過程得以盡早恢復。關心愛護患者，滿足其愛與被愛的需要。尊重患者的個性、習慣，以滿足患者的心理、社會需要。平等、同等對待所有患者，使其感受到有同樣的社會地位。同時醫護人員應向患者介紹醫院狀況（設備、醫護人員技術水平、診斷治療條件），所患疾病的科學知識，以滿足患者的安全需要。
3.2調整患者的社會角色患者進入角色，與原角色發生沖突，多數表現為生病后仍想繼續工作，對此應予以調整角色行為疏導，以利于康復。當疾病轉入恢復期或慢性時期，則應逐漸淡化其患者角色意識，有利于恢復其社會角色［4］。
3.3調整患者情緒，緩解心理應激患者一般都具有焦慮、恐懼、疑慮和抑郁心理以及與家分離后孤獨、失助、失望等情緒變化。這些變化會加重患者病情，及加劇其心理應激，甚至致其死亡，必須予以調整，恢復其樂觀、穩定的情況，必要時輔以藥物治療，多數心理應激所引起的后果可通過心理護理加以緩解［5］。
3.4改變患者不良行為許多疾病的發生與不良因素有關。應說明不良行為的危害性，應用行為療法，認識療法改變其不良行為［6］。
3.5增強患者心理適應能力及處理心身反應能力引導患者及時適應患者角色、病房環境，用心理學方法處理疼痛、失眠、病殘喪失感，孤獨寂寞及其病態身體意象。
4心理護理方法
4.1搞好護患關系掌握人際吸引原則，注意個人端莊、誠懇、和善友好的儀表。經常與患者交流，求同存異發展友誼，多關心其病情，使其產生感恩報答之心。放下架子，尊重患者，平等相處，多方了解患者的需要、動機、個性和行為習慣，有針對性地避難求易搞好關系。
4.2重視語言與非語言溝通技巧多用治療性語言與患者交談，解釋病情，疏導其思想癥結，積極暗示，安慰患者情緒。如告某相同患者剛剛治療好轉或痊愈出院等，暗示其疾病可治愈，前景美好。要明確回答患者提出問題，果斷表態，切勿使用消極暗示，猶豫和含糊其辭的語言，同時重視語調、表情、動作、態度相配合這一非語言交往技巧。
4.3緩解患者心理應激，調整其積極情緒把醫院設備、醫護技術及以往治療同類疾病成功經驗，向患者詳細介紹。將重癥和搶救患者與一般患者隔離。
4.4改變患者不良行為和生活習慣對患者進行個性測定，根據其個性結構和特征向其說明其個性的優、缺點及其與疾病發生的關系，促其逐步改變不良習慣和行為。
4.5改善病房環境盡量美化環境，布置好病房設施，保持清潔安靜，調整病友間關系，促其友好交往，相互關照。
4.6促進患者盡早適應患者角色，教會其放松方法運用心理防護機制（潛意識中），使其保持精神活動的平衡和穩定。促進患者散步、疏泄、轉移注意力及練氣功、太極拳等放松方法。
5護理人員的心理素質培養
現代醫學模式要求護理人員除具備有“救死扶傷、全心全意為患者服務”的利他精神，“增強健康、預防疾病、恢復健康、減輕痛苦”，“救死扶傷，實行革命的人道主義”職責外，還應具備有敏銳的觀察力，靈活的注意力，準確的記憶和獨立思考能力，具有穩定樂觀的情緒和良好的性格；同時對工作極端負責和處理果斷，具有淵博的醫學知識及良好的人際關系、語言表達能力和熟練的操作技術，因此要加強對護理人員的培養［7］，加強護理人員的在職教育［8］，學習社會學、倫理學、心理學和醫療知識，樹立獻身護理事業的事業心，加強護理技巧訓練，深入護理實踐，不斷總結成功失敗的經驗，以提高護理人員的素質。
摘要：哲學思維即理性思考的方式，哲學思維在現代醫學中所體現的是客觀、實際的思想，現代醫學是唯物主義的體現。本文討論了哲學思維的概念和主要特征，以此為基礎探討了哲學思維在現代醫學中的運用，分別采用“一分為二”觀點在醫學中的運用、聯系的觀點在現代醫學中的運用、唯物主義思想在現代醫學中的運用，唯物主義中的方法論闡明了現代醫學中針對病情應如何得出客觀事實，旨在為完善現代醫學體系而獻計獻策。關鍵詞：現代醫學 哲學思維 辯證法 運用 醫學體系
哲學是一門關乎智慧的學問，中西哲學思想雖然存在差異，但其“里子”卻是大同小異，對人生觀、價值觀和世界觀的詮釋有著類似的標準，對世界認知的視角幾乎完全一致。哲學思維在現代醫學中所體現的是客觀、實際的思想，如辯證唯物主義。在現代醫學中，病患者的病情是客觀存在的，即為“物”和“事實”，用“唯物”的角度治病救人，即以客觀事實為基礎對癥下藥，而這一過程，即是唯物主義的體現。本文對哲學思維在現代醫學中的運用進行了探索，旨在為完善現代醫學體系而獻計獻策。
1.哲學思維的概念和特征
哲學思維即理性思考的方式，它的主要特征體現在了四個層面。一是辯證性的思維方法，辯證法是對現存事物肯定和理解中同時又包含對現存事物的否定理解，對任何事物都應一分為二地看待，反對片面性和絕對性；二是批判性的思維方法，辯證法不崇拜任何東西，按其本質來說，它是批判的和革命的。所以哲學的思維本質上就是一種不盲從權威的批判性的反思；三是實踐第一的思維方法，它強調人的正確認識來源于社會實踐，人對客觀規律的正確認識不可能一次完成，社會實踐發展了，人的思想認識就必須不斷前進，實踐是檢驗真理的唯一標準；四是超經驗的思維方法，它反對經驗主義，反對把實踐觀庸俗化，反對把過去的、一時成功的經驗作為絕對真理照搬套用，它以高度的抽象性、概括性、邏輯性，冷靜地審視客觀世界的事物和人類經驗中的一切行為。
從概念的角度來看，哲學思維是基于哲學視角來面對問題和解決問題的一種思維方法。傳統哲學信仰唯心主義，用辯證的觀點來釋義這一現象，即從主觀的角度看問題；而真正的哲學是以客觀事實為依據的，例如：“地球是圓的”，只有通過辯證得出這一客觀事實，才能以此為基礎解決更多實質性問題，而這正是哲學思維的優秀內容。
2.哲學思維在現代醫學中的運用
2.1“一分為二”觀點在醫學中的運用
“一分為二”意指事物作為矛盾的統一體，都包含著相互矛盾對立的兩個方面，即有利的一面和有弊的一面，以及積極的一面與消極的一面。一分為二的觀點要求我們在看待一切的人、事物、事件、現象的時候，都不要滿足于對它作好或者不好的判斷，而是要分析其有哪些好的、有利的一面及不好的、有弊端的一面，并且判斷是利大于弊還是弊大于利，利弊比是多少。在現代醫學中，一切的治療方法也都是一分為二的，利弊并存的。例如手術對于許多疾病來說是一種有效的治療方法，但是手術不可避免地會對人體造成損害，同時，手術也存在著各種風險，例如麻醉意外，因為切除過多的器官組織而造成功能的減退或喪失，不小心切除其它的重要組織，例如神經、血管等等。同時，不同的手術方法如傳統手術與腔鏡手術、介入治療等各有優缺點，因而各有其適應證和禁忌證。除了手術，其它的治療方法例如物理療法、運動療法、心理治療、自然療法等，一切的檢查方法包括體格檢查、實驗檢查、影像學檢查及其它特殊檢查等同樣是一分為二的，各有優缺點的，對于它們的分析可以參照對藥物的分析。
2.2聯系的觀點在現代醫學中的運用
根據普遍聯系的觀點，一切事物都對人的健康狀況或疾病有影響。但從影響的質上來講，這種影響既可以是促進健康或者促使疾病好轉的，也可以是使健康惡化或加重病情的；從影響的量上來講，影響有大有小，有些很小的影響，一般情況下可以不予考慮，雖然它們是客觀存在的?？茖W研究表明，月亮可以影響人的睡眠，但是我們不用科學研究也可以知道太陽也可以影響人的睡眠或其他方面，然而在一般的情況下，就無需考慮這種影響，否則的話，我們根本就無法對事物進行分析，因為這種聯系影響太普遍、太廣泛了。從影響的部位來講，可以是影響人的心理或身體心理的不同方面、層次，身體的不同組織和器官，影響的因素主要包括：個人的遺傳因素、自然環境因素、病原體因素、工農業因素、飲食起居因素和心理因素等等。
2.3唯物主義思想在現代醫學中的運用
唯物主義是馬克思哲學理論中的優秀內容，它包含了物質和意識兩大主體，以唯物主義一元論為思想，表現了物質和意識之間的辯證關系。唯物主義和現代醫學的理論體系存在著莫大的聯系，可以說，是唯物主義決定了現代醫學的發展，是現代醫學理論研究和實踐開展的優秀指導思想。
唯物主義對現代醫學的影響主要體現在了它的主張層面，認為物質為第一性，精神為第二性，嚴格來說，這符合千百年來人類發展的主體特征。從醫學的角度來看，唯物主義的“物質”是客觀存在的事物，即病患者真正的病因。以此為第一性，能夠實現“對癥下藥”，切實消除病患者的痛苦，減輕病情；而反之，假設基于唯心主義視角來對待病患者，則以“精神”為第一性，而這種“精神”是主觀性的，是基于人的意識和感性視角主觀評價病患者的病情，如此，則反其道而行之，是一種現代醫學中不負責任的表現。
此外，唯物主義中的方法論闡明了現代醫學中對病情應如何得出客觀事實，它是一種以解決問題為目標的體系或系統，通常涉及對問題階段、任務、工具、方法技巧的論述，這與現代醫學中診斷、檢查等醫療手段的基本出發點一致，是唯物主義思想中的重要內容，也是現代醫學中需重點借鑒和引用的理論論述。
3.結束語
總之，哲學思維與現代醫學之間一衣帶水，兩者之間存在著重要聯系。嚴格來說，哲學思維是現代醫學研究和發展的主要指導思想，也是現代醫學體系的優秀理論。要把握好哲學思維與現代醫學之間的辯證關系，用哲學思想來發展現代醫學，只有這樣，才能實現現代醫學的可持續發展，讓現代醫學來造福人類。
[摘要] 本文介紹了凍結肩概念的形成過程及凍結肩的流行病學研究現況，回顧了凍結肩的四種主要發病機制：炎癥反應機制、纖維化機制、神經源性炎癥機制和內分泌機制。各機制之間相互關聯，并非完全獨立。但是，凍結肩的發病機制至今尚未完全闡明，因而，目前國際上尚未形成統一的治療方案。本文指出，臨床上應當結合凍結肩患者具體的癥狀體征和輔助檢查，靈活運用發病機制指導臨床治療，綜合運用抗炎、抗纖維化、軟組織松解術、調節內分泌等手段，減輕疼痛，改善肩關節活動度。
[關鍵詞] 凍結肩；現代醫學；發病機制；研究進展
肩關節痛是骨傷科常見癥狀之一，尤常見于骨科、康復科、針灸科和推拿科。凍結肩在導致肩關節痛的疾病其中占有較高的比例。長期以來凍結肩與肩關節周圍炎相混淆，導致凍結肩患者未能得到及時正確的治療。本文將回顧凍結肩概念的形成過程及流行病學特征，復習凍結肩的四種主要發病機制，并結合凍結肩患者的病史、臨床表現、查體、影像學資料及生化指標的特點，探討相應的治療方法。
1 概念
1875年，Duplay[1]最早提出“肩關節周圍炎”（periarthrite scapulahumerale）?！凹珀P節周圍炎”包括了肩關節復合體多關節、多部位的病證，如肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖撕裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、喙突炎、凍結肩、肩鎖關節病變等。“肩關節周圍炎”這個概念是模糊不清的。1934年，Codman[2]率先提出“凍結肩”（frozen shoulder），認為其臨床特點為：（1）位于三角肌止點附近的慢性疼痛；（2）沒有明確的壓痛點；（3）睡眠時無法向患側側臥；（4）肩關節上舉和外旋活動受限；（5）正常X線表現?！皟鼋Y肩”形象地描述了肩關節活動顯著下降的特征，自從被Codman提出后，就很快被骨科醫師接受。1987年，Neviaser[3]通過組織活檢發現凍結肩以“盂肱關節囊增厚、攣縮以及關節囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化”為主要病理改變，提出“粘連性關節囊炎”。隨后，美國肩肘外科醫師學會將本病定義為“引起盂肱關節僵硬的粘連性關節囊炎”[4]。目前，國際上較常使用“凍結肩”與“粘連性關節囊炎”這兩個名稱。
2 流行病學
黿峒綰梅⒂40～60歲的中老年人群，發病率為2%～5%，男女比例為3∶7；性別對疾病發生、發展和治療的影響尚不知[5]。單側發病者占70%～80%[6] ，左側與右側發病率無明顯區別，其中20%的單側發病患者對側肩關節會出現類似癥狀；雙側發病者占20%～30%[5]，約有80%雙側發病患者病情在五年內復發[7]。本病發病的高危人群主要有需要較長時間肩部固定者（外傷、手術、偏癱），或患有系統性疾病（糖尿病、甲狀腺疾病、心血管疾病或帕金森等）的患者。凍結肩患者中，2型糖尿病檢出率38.6%，糖尿病前期檢出率32.9%，糖尿病總體檢出率高達71.5%[8]，且伴發糖尿病的患者對治療的反應相對較差[9]。
3 發病機制
目前，凍結肩的發病機制還沒有完全闡明。主流學術觀點主要有以下四種，下面分別論述。
3.1 炎癥反應機制
1875年，Duplay[1]指出肩峰下滑囊炎癥、變性、粘連，是導致肩痛和活動受限的原因。1934年，Codman[2]將炎癥范圍從肩關節周圍縮小至肩袖肌腱，認為凍結肩是一種不明原因的肩袖肌腱炎，使炎癥機制理論進一步發展。2008年，Depalma[10]發現凍結肩肩關節周圍所有組織均存在低度炎性改變，且炎癥累及肩關節周圍肌腱活動，與肩關節活動受限的臨床表現相符。2012年，Lho等[11]研究發現，肩關節囊組織中IL-1α、IL-1β、TNF-α、COX-1和COX-2表達顯著升高，更有意義的是肩峰下滑囊組織中IL-1α、TNF-α及COX-2的表達也顯著增高。Hand GC等[12]，通過免疫組織化學檢查，發現病變組織中有大量炎癥細胞，如T細胞、B細胞、巨噬細胞等浸潤，證實了炎癥機制理論。
3.2 纖維化機制
Bunker TD等[13]發現凍結肩主要表現為旋轉間隙及肩關節囊的攣縮，原發性凍結肩的病理改變是纖維組織增生。肩關節MRI和超聲[14-16]均發現凍結肩喙肱韌帶與肩袖間隙處的關節囊明顯增厚；但是，肩關節鏡發現肩關節囊并無明顯粘連[17-19]。肩袖間隙處關節囊組織活檢則發現大量成纖維細胞增生并伴血管壁增厚[13]；Bunker等[13]還發現關節囊組織中I型和Ⅲ型膠原沉積，為纖維化機制提供了有力的論據。膠原也可能是誘發關節囊攣縮的重要物質。炎性因子表達水平的改變可能與炎性改變發展為纖維化相關[20]。凍結肩患者常常表現出疼痛癥狀先于肩關節活動受限出現，由此可推測在病程早期局部先出現炎癥反應，而炎性細胞所釋放的細胞因子誘導了成纖維細胞的聚集和增殖，導致纖維化的發生。凍結肩的發生發展與轉化生長因子β（TGF-β）及其受體的表達有關[21-22]，基質金屬蛋白酶家族（MMPs）也參與了疾病的轉歸過程[23]，可考慮應用TGF-β抑制劑[24-26]或MMPs合成抑制劑[23，27]來阻斷凍結肩的發生發展。
3.3 神經源性炎癥機制
凍結肩患者的疼痛機制目前還未明確。凍結肩患者的疼痛可能與降鈣素基因（CGRP）、P物質（Substance P，SP）、蛋白基因產物9.5（PGP9.5）和生長相關蛋白43（GAP43）等的表達上調相關[23]。PGP9.5和GAP43在凍結肩患者的肩關節囊組織中表達增高，提示肩關節囊組織中新生神經纖維增加，局部神經纖維增多[28]。PGP9.5表達增高提示局部神經纖維增多，GAP43在損傷神經及新生神經周圍的表達增高，新生的外周神經纖維增多的同時多引起機體致敏化，從而導致疼痛[29-32]。
3.4 內分泌機制
關節內及周圍組織中存在性激素受體，性激素水平異?？梢砸鸸顷P節病[33]。性激素水平異?？赡芘c凍結肩存在相關性。凍結肩伴發糖尿病者治療效果多不佳，預后相對較差。2型糖尿病患者中凍結肩的患病率達29%，在胰島素依賴性糖尿病中更是高達36%[4]，而凍結肩的存在也多提示患者可能存在多種糖尿病并發癥[34]。糖尿病患者長期代謝紊亂，導致血管條件變差[35-37]，使肩關節因低灌注造成組織缺氧損傷，導致肌肉、關節等營養不良[38]，誘發疼痛、肌肉萎縮[39]，進而可導致凍結肩。同時，糖尿病性血管病變可導致關節面、關節囊破壞和骨質病變等[40]，誘發凍結肩。長期高果糖飲食喂養大鼠在出現類似2型糖尿病表現的同時，雙側盂肱關節活動范圍也均會下降，其中對外展90°位旋轉活動影響較大，與凍結肩臨床表現相符[41]。
4 發病機制對臨床的指導
炎癥反應機制學說，認為肩關節周圍組織，尤以肩峰下滑囊、肩袖間隙的炎性改變是凍結肩發病的主要特征。故患者多以肩關節前方疼痛為主訴，查體可見廣泛的壓痛點。治療上，可選取皮質類固醇激素關節腔注射，以迅速減輕局部炎癥，消除疼痛?？诜惞檀技に仉m然能夠短期改善癥狀，但部分患者停藥后反彈，故對疼痛嚴重的患者，推薦使用強的松，并采用遞減給藥方案[42-43]纖維化機制學說，認為本病以喙肱韌帶明顯增厚、肩袖間隙關節囊增厚為主要特征。病理檢查發現喙肱韌帶纖維化改變。
纖維化機制學說，闡明了患者肩關節活動受限，尤其是外展外旋受限的機制。治上，應注重松解組織粘連，可配合針刀、關節鏡、麻醉下手法松解等療法，改善關節活動度。
神經源性炎癥機制學說，認為CGRP、P物質、PGP9.5和GAP43表達上調，引起、加重局部炎癥反應從而導致疼痛。此類患者往往疼痛劇烈，嚴重者靜息疼痛、因疼痛徹夜難眠。治療上，應注重消除炎癥、鎮痛、提高生活質量，可優先選擇神經阻滯。
內分泌機制學說，認為凍結肩的發生與激素水平關系密切。故凍結肩患者應當完善相關輔助檢查，尤其關注其激素水平及與內分泌相關的代謝指標水平。尤其重視對常見內分泌慢性疾病病史的采集，如糖尿病、更年期綜合征等。本類患者在給予對癥處理的基礎上，對其內分泌基礎疾病的治療十分重要。
各機制之間是互相促進，而不是相互獨立，他們共同促進了凍結肩的發生發展。急性期以炎性反應為主，因此早期患者疼痛劇烈，疼痛刺激傳入后感覺神經纖維軸突釋放神經肽增多，進一步加重了炎性疼痛，患者因疼痛劇烈，患側肩關節活動減少，繼而發生肩關節囊外纖維組織增生、關節囊增厚，最終關節活動度喪失。
5 小結
綜上，凍結肩的發病機制尚未完全闡明，治療方面尚未形成完全統一的治療方案。臨床上，醫師需根據患者實際病情，綜合運用多種手段，以達到迅速止痛，恢復患肩功能的目的。針灸、理療、推拿手法等治療方法，能夠改善局部血液循環及加強鎮痛的效果，對消除局部炎癥因子有積極作用；行針刀及軟組織松解術治療后的患者，應當在醫師指導下，積極行肩關節功能鍛煉，防止粘連的再次發生。
【摘要】 痛風性關節炎是臨床較常見的疾病， 主要是由于尿酸鹽在骨質、軟骨、滑囊和關節囊中而導致的炎癥類反應。痛風性關節炎有著遺傳因素， 在40歲以上的男性中比較多發。由于痛風性關節炎的特點， 會對患者的身體健康和生活質量均造成較大影響， 因此分析痛風性關節炎的發病機制非常重要。
【關鍵詞】 痛風性關節炎；現代醫學；發病機制；認識分析
痛風性關節炎是當前較多見的無菌性炎癥的類型， 有著劇烈疼痛和自限性的特點。當前在對痛風性關節炎患者實施臨床治療時， 由于其發病機制較為復雜的特點， 往往難以對患者實施及時有效的治療[1-3]。因此分析痛風性關節炎的發病機制非常重要。而現代醫學對痛風性關節炎的研究較多， 并對發病機制進行了較多的研究[4， 5]。本次研究中分析了對痛風性關節炎對現代醫學分析后的發病機制認知情況。現報告如下。
1 尿酸含量過高
導致痛風性關節炎最為主要的因素就是尿酸含量過高。尿酸是嘌呤代謝后的最終產物， 而痛風是因為長期性的嘌呤代謝障礙而導致的疾病類型?；颊咭话悴粫l病， 但血液中的血尿酸濃度明顯的高于常規血尿酸數值， 此時患者屬于高尿酸血癥患者[6]。尿酸的含量過高是導致痛風性關節炎的最主要因素。
2 炎癥細胞
2. 1 多形核中性粒細胞 在痛風性關節炎患者發病時， 多形核中性粒胞表面的受體極有可能會參與到其自身和單鈉尿酸鹽（MSU）的反應過程中， 這極有可能導致痛風性關節炎患者的發病[2， 7-9]。尤其是通過多形核中性粒細胞表面受體的相關作用， 會導致相關趨化因子以及一系列的介質出現， 而這些介質會導致患者關節滑膜的通透性提升， 最終導致關節炎急性發作以及關節紅腫的出現， 這會導致患者最終出現痛風性關節炎[10]。
2. 2 單核和巨噬細胞 單核和巨噬細胞也是痛風性關節炎患者發病的一類重要因素， 單核和巨噬細胞會合成以及分泌諸多的炎性因子， 例如腫瘤壞死因子、單核細胞趨化蛋白-1和白細胞介素（IL）-1等。這些物質能激活中性粒細胞和血管內皮細胞中諸多的一氧化氮合酶以及磷酸酯酶A2等物質， 這些物質能夠導致患者發生炎癥， 并會對其身體組織造成破壞[3， 11]。尤其是單核和巨噬細胞能夠抑制炎癥細胞的凋亡， 最終導致這種炎癥癥狀持續性進行。另外在近些年來的研究中也能夠顯示， 有無癥狀出現的患者均會在關節液內部發現吞噬尿酸鹽結晶的單核巨噬細胞， 通過這些細胞能夠和患者病灶內的相關物質發生反應， 導致患者出現痛風性關節炎的很多癥狀。
2. 3 肥大細胞 肥大細胞是起源于造血干細胞的一類導致痛風性關節炎患者發病的機制和因素。肥大細胞和單核以及巨噬細胞的活化主要是發生在患者發病的炎癥早期， 并且相比中性粒細胞的活化， 肥大細胞的起源往往會更早[4， 12-15]。肥大細胞經過抗原的刺激會在肥大細胞膜上出現抗原-抗體反應， 最終導致肥大細胞脫顆粒釋放組織胺、肝素、5羥色胺、前列腺素、血小板活化因子、趨化因子和慢反應物質等， 會導致患者出現腺體分泌、細胞聚集和平滑肌收縮等諸多情況， 最終導致患者腺體分泌、細胞聚集、血凝狀態等諸多的癥狀。
3 細胞因子和痛風的關系
3. 1 常見細胞因子和痛風的關系 常見的細胞因子即IL-8、IL-1β、IL-1Ral-1β和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等物質， 在以往的研究中顯示， 這些物質實際上和痛風性關節炎患者的發病有著非常巨大的關系[16]。尤其是有較多的細胞因子和患者發病中的的癥狀有著較大關系。當前有研究顯示， 當痛風性關節炎患者發病時， 會導致更加嚴重的無菌炎性癥狀， 同時盡可能將炎癥時間進行延長， 導致患者在經過相關治療后也無法取得較為滿意的效果， 對患者造成更大痛苦。
3. 2 轉化因子β1和痛風的關系 實際上轉化因子β1也是一類非常重要的抗炎癥細胞的因子， 主要是通過分化成熟的巨噬細胞進行分泌并且產生的， 會在急性炎癥發生的過程中， 不斷的對內皮細胞的激活造成阻斷， 最終導致白細胞無法進行聚集和黏附， 導致前炎癥細胞因子的出現受到抑制[5， 17]。另外在諸多的研究中均能夠顯示， 轉化因子β1能夠對和痛風性關節炎相關的病理生理過程進行調節， 例如抑制巨噬細胞凋亡和對成纖維細胞增殖的刺激等， 但在此過程中轉化因子β1的作用必不可少， 因此轉化因子β1的出現也和痛風有著較大關系。一旦在對患者的關節液中檢查發現了轉化因子β1， 則說明患者在此期間的炎癥癥狀有所緩解。
4 炎性體和細胞蛋白受體的關系
痛風性關節炎患者的發病和單核巨噬細胞的相互作用， 主要是需要通過2個步驟來完成的， 首先會通過相關途徑對細胞吞噬反應和釋放炎性介質等諸多行為起到抑制效果， 并導致炎癥介質得到釋放。而另一方面， 炎性體的出現也會導致患者的癥狀更加嚴重， 但炎性體出現后并感受到來自體內體外的危險信號， 則會和銜接蛋白以及半胱氨酸蛋白酶-1進行連接處理， 并形成共同存在于細胞質中的最終物質[18]。由于炎性體的特點， 能夠對Caspase-1的出現起到介導效果， 同時也能夠分泌成為活性成分， 導致其出現諸多的生物學效果。另外炎性體的作用也讓體現在了對痛風性關節炎患者的臨床診治和治療中， 通過炎性體起效相關效果， 能夠明顯抑制住細胞微管的生成和減少， 最終導致患者發生痛風性關節炎的諸多癥狀。
5 小結
痛風性關節炎是當前臨床的常見病以及多發病， 對患者的傷害也比較巨大。本次研究中， 分析了對痛風性關節炎在臨床診治時的現代醫學發病機制情況， 以期對痛風性關節炎患者治療時使用更加安全有效的治療方法， 取得更好的效果。
