時間：2022-07-02 16:59:42
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇造口傷口專科護理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
專家小組成員職責:提供特殊患者的專科指導及應急支援。核心成員職責:主要負責院內(nèi)及門診疑難造口傷口管理、實施、會診、小組的制度制定、人員培訓等。
聯(lián)絡員工作職責:造口傷口小組成員經(jīng)過定期培訓，在各科室對造口傷口護理質(zhì)量進行評估、監(jiān)控、轉(zhuǎn)診，小組工作做到有計劃、有落實、有反饋、有總結。①通過學習，提高傷口專科理論及實踐水平，為患者提供造口傷口護理操作和宣教指導，推廣傷口護理新理念。②通過科內(nèi)理論和操作培訓提高臨床護理人員對各種傷口的處理能力。③落實、督促本病區(qū)護理人員認真執(zhí)行各項皮膚護理措施，防止護理因素導致的傷口發(fā)生。要求壓瘡上報率達100%。④運用濕性愈合理念，負責本病區(qū)住院患者的簡單傷口處理及普通造口護理。⑤建立廣泛的傷口咨詢網(wǎng)，及時轉(zhuǎn)診患者到腸造口治療師處，通過多學科合作的方式，促進患者的早日康復。⑥負責本病區(qū)造口、慢性傷口的監(jiān)控、記錄。⑦收集、反饋本病區(qū)有關傷口、造口護理方面的問題及信息，定期參加小組會議及活動，討論小組工作并參與質(zhì)量改進項目。
小組成員培訓
核心小組成員參加造口治療師學校的專業(yè)培訓，取得執(zhí)業(yè)資格，并每年外出學習3～5次，保持護理知識的先進性。各科聯(lián)絡員的培訓在院內(nèi)、外進行，院內(nèi)邀請營養(yǎng)師、外科醫(yī)生、造口治療師等授課。內(nèi)容包括:造口相關疾病及護理方法、術前定位、并發(fā)癥的預防及處理、傷口基本理論、濕性傷口愈合理論、各類敷料的特性、傷口的測量分類及處理、護理科研等。培訓的形式采用多媒體授課、現(xiàn)場實習帶教、案例討論等。鼓勵小組成員對自己處理的案例進行分享，作個案匯報。這不但可以對成員學習效果進行考驗，而且可以提高成員的授課能力及培養(yǎng)科研能力，從專業(yè)知識以及組織、管理、科研等各方面對小組成員進行培訓。2年來共計進行院內(nèi)培訓21次、院外學習2次/人。
核心成員會診范圍及程序
會診范圍包括疑難造口、造口并發(fā)癥、慢性傷口、瘺管、二期以上壓瘡、放化療傷口等。會診由相關科室的護士長或聯(lián)絡員提出，并寫出書面申請，說明目的及患者基本情況、造口傷口情況，核心小組成員必須在24h內(nèi)到場，特殊情況需在15min到場。核心小組成員到場后由提出申請的護士長或聯(lián)絡員及責任護士一同到患者處查看，實施造口傷口護理，必要時還需主管醫(yī)生到場。實施造口傷口護理后在護理記錄單上記錄造口傷口評估記錄、實施記錄、宣教指導記錄，并寫上會診意見。
聯(lián)絡員績效考核
造口傷口小組組長通過成員學習及工作情況進行績效考核，主要包括小組會議參加率、考試合格率、傷口案例實施數(shù)量及效果、傷口上報轉(zhuǎn)診數(shù)量、案例匯報次數(shù)、撰寫相關論文篇數(shù)等，考核小組成員學習積極性、學習效果、工作能力及科研能力，每年度評選出1～2位優(yōu)秀聯(lián)絡員，上報護理部并給予一定的獎勵。
監(jiān)控
在造口傷口小組的建立及專科護理活動過程中，核心成員承擔了團隊教練、管理者、教育者、協(xié)調(diào)者等角色，推動著整個傷口小組的建設，負責整個團隊目標的制定和方向的把握，監(jiān)控各科造口傷口護理質(zhì)量及工作開展效果，并在醫(yī)院管理者的大力支持及全體人員的協(xié)助下為推動全院的造口傷口護理質(zhì)量發(fā)揮了應有的作用。
結果
在團隊共同目標的指引下，成員間相互依賴、相互支持并承擔共同的責任。通過造口傷口小組2年的工作，使本院護理人員造口傷口護理知識大幅提高，合格率由實施前的78．1%上升至實施后的95．4%;造口患者健康宣教普及率達100%;壓瘡上報率達100%;疑難傷口轉(zhuǎn)診也逐年上升，由2009年的36例到2010年102例。
討論
1.1專科護士的劃分、培訓與使用
1.1.1專科護士的劃分
我院專科護士包括兩個部分：①獲得證書的專科護士，即已接受國家級、省級專科護士培訓，并獲得相關機構頒發(fā)的專科護士資格證書的專業(yè)護理人員[4]；②高年資護士，即主管護師及其以上，在相關專科工作10年及10年以上并在該專科領域獲得學術成果的護理人員。
1.1.2護士分層培訓
其中，院內(nèi)培訓主要為專科操作技能，如危重癥護理組定期組織講課，培訓小組成員，培訓內(nèi)容包括危重癥患者氣道維護、腸內(nèi)營養(yǎng)、深靜脈血栓預防與護理、疼痛護理、監(jiān)護儀器數(shù)值的設置等知識，培訓要求人人過關。此外，還增加了有關管理的內(nèi)容，例如:傷口造口護理小組對傷口造口護理質(zhì)量控制的內(nèi)容和方法、壓瘡預防指南、壓瘡處理指南、病區(qū)壓瘡上報處理流程、傷口造口護理組會診流程等管理內(nèi)容的培訓［5］。院外培訓主要是選派各專科的護士參加國家級、省級專科護士培訓。
1.1.3院內(nèi)培訓
主要為專科操作技能，如危重癥護理組定期組織講課，培訓小組成員，培訓內(nèi)容包括危重癥患者氣道維護、腸內(nèi)營養(yǎng)、深靜脈血栓預防與護理、疼痛護理、監(jiān)護儀器數(shù)值的設置等知識，培訓要求人人過關。此外，還增加了有關管理的內(nèi)容，例如:傷口造口護理小組對傷口造口護理質(zhì)量控制的內(nèi)容和方法、壓瘡預防指南、壓瘡處理指南、病區(qū)壓瘡上報處理流程、傷口造口護理組會診流程等管理內(nèi)容的培訓［5］。院外培訓主要是選派各專科的護士參加國家級、省級專科護士培訓。
1.2專科護理
技術的標準化專科護理的內(nèi)容主要包括專科護理、護理專業(yè)問題、專科疾病患者的護理3個模塊[6]，針對每個模塊的內(nèi)容，在結合循證與實踐經(jīng)驗的基礎上，形成標準化管理規(guī)范。
1.2.1建立專科護理
技術操作規(guī)范和標準流程針對專科護理、專科疾病患者的護理建立專科化、標準化護理技術操作規(guī)范。例如各種靜脈導管的維護等；發(fā)展專科重點護理技術，創(chuàng)新特色護理標準流程，包括應在超聲引導下行PICC置管等。編寫成《新編臨床護理指南》。
1.2.2制定專科護理
臨床實踐指引針對護理專業(yè)問題，結合專科特點及臨床疑難、多發(fā)、常見護理問題，編寫《專科護理臨床實踐指引》系列手冊，主要包括氣道管理、疼痛護理、皮膚護理、深靜脈血栓形成的預防與護理等十大專科護理問題，為臨床提供標準的、統(tǒng)一的規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護理服務。
1.3專科護理的質(zhì)量控制
1.3.1各專科護理
小組質(zhì)量控制各專科護理小組實施質(zhì)量跟蹤督導，以“小組組長－核心成員－網(wǎng)絡成員”三級質(zhì)控網(wǎng)絡體系為基礎，結合各專科護理組制定的計劃，由小組組長進行定期或不定期督察，分階段對實施情況進行評價。網(wǎng)絡成員主要負責預防措施的落實、信息上報工作，通過培訓指導一線護士達到現(xiàn)場控制，啟動護理會診使核心成員現(xiàn)場解決患者護理問題，保障疑難護理問題的處理質(zhì)量。組長組織每月午餐會，分析討論相關問題，修訂持續(xù)改進措施。
1.3.2專病護理
質(zhì)量控制專病護理質(zhì)量控制實行護理督導組（高層質(zhì)控）、護理總值班（中層質(zhì)控）、護理會診小組（基層質(zhì)控）三級質(zhì)控網(wǎng)絡控制。護理督導組由資深護理師組成，依據(jù)各專科《科室管理質(zhì)量考核標準》，包括病區(qū)、門診、急診、ICU、手術室、血液透析室、產(chǎn)房、母嬰同室、導管室、供應室等部門質(zhì)量考核標準，不定時督導，指導護士長管理。
2效果評價
2.1專科護士理論知識、操作技能考核
比較比較管理模式構建前（2010年）與構建后（2012年），符合我院專科護士遴選標準的30名專科護士年度理論知識及操作技能考核成績。理論考試試題均從同一題庫抽取，難度相同；操作技能考核按照我院制定的考核標準，由相同監(jiān)考老師按統(tǒng)一標準評價打分，具體情況見表1。
2.2管理模式構建
前后全院護理質(zhì)量合格率與患者滿意度比較
3討論
3.1構建臨床專科護理管理模式
隨著世界醫(yī)療護理事業(yè)的快速發(fā)展和日趨專業(yè)化,護士需要為患者提供更加精湛和專業(yè)化的專病照護[7],護理的專科化發(fā)展已成為臨床實踐發(fā)展的策略和方向。專科護理起源于美國，迄今為止，已經(jīng)形成了比較完整的專科護士培訓和認定制度體系[8]。我國的專科護理剛剛起步，其在培養(yǎng)目標、認證體系及管理模式等各方面欠完善,而發(fā)展專科護理將有利于促進護理水平的進一步提高、護理專業(yè)化進程的加快。因此，如何推進醫(yī)院臨床專科護理繼續(xù)向前發(fā)展是一個需要不斷探索的課題。護理專業(yè)技能是護理服務的基本保障，只有提高護理人員專業(yè)技術水平才能為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務，而護理人才培養(yǎng)是提高護士專業(yè)技術水平的重要渠道。
3.2構建臨床專科護理管理模式的效果分析
3.2.1臨床專科護理管理模式
有利于提升專科護士水平通過全員分層次培訓，護理人員理論知識的廣度與深度得到拓寬和加深，操作技能進一步提高，護士由原來的機械執(zhí)行醫(yī)囑、死記硬背操作流程，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂幸欢ǖ呐R床思維能力，能夠根據(jù)患者的病情和操作環(huán)境來實施護理，使自己的護理行為給患者帶來更好的效果。經(jīng)培訓后專科護士的理論知識、操作技能考核結果均較培訓前明顯改善，理論知識由（91.98±0.23)分升高至（97.90±0.82)分，操作技能考核由（92.55±0.34）分升高至（98.10±0.33)分，經(jīng)檢驗差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3.2.2臨床專科護理管理模式
有利于提升護理質(zhì)量和患者滿意度運用循證護理，積極探索與創(chuàng)新，進行了系列的研究與實踐，包括重癥患者無創(chuàng)氣道的護理、壓瘡特色評估、中心靜脈導管的維護、失禁的護理、跌倒的防范、自制滲液收集袋在臨床疑難傷口中的創(chuàng)新運用等。建立專科化、標準化護理技術操作規(guī)范，包括各種靜脈導管的維護等；發(fā)展專科重點護理技術，創(chuàng)新特色護理標準流程，包括超聲引導下PICC置管等，提高護士的依從性，從而提高了工作效率，確保了護理效果。2010年與2012年相比，護理質(zhì)量合格率由95.3%升至98.1%，經(jīng)檢驗差異具有統(tǒng)計學意義。同時，針對臨床護理疑難問題，各專科護士發(fā)揮護理會診的協(xié)同診治作用，真正解決患者難題，使患者得到更加優(yōu)質(zhì)的護理，會診范圍由院內(nèi)擴展到全省各級醫(yī)院。發(fā)展專科護理技術切實解決患者護理難題，提高了患者滿意度，研究結果顯示，患者滿意度由2010年的92.8%升至2012年的97.0%，經(jīng)檢驗差異具有統(tǒng)計學意義。
3.3構建臨床專科護理管理模式須進一步解決的問題
3.3.1專科護理管理
水平有待進一步提高綜合性醫(yī)院分科越來越細，臨床護士的專科護理水平也在不斷提高，護理的專業(yè)價值得到越來越充分的展現(xiàn)。如何在管理活動中體現(xiàn)并提升護理的專業(yè)價值，已成為護理管理者關注的問題。目前我國內(nèi)地護理專業(yè)化尚處在初級階段，專科護理的管理還存在薄弱環(huán)節(jié)，如護理人才專科化培養(yǎng)、考核認證、評價聘用、職責范圍等方面都沒有成形的體系和標準，由各醫(yī)院結合自身情況制定醫(yī)院范圍內(nèi)的專科護理人才管理制度，使得專科護理運作效率良莠不齊。強化護理專業(yè)團體的管理和領導力、建立科學高效的專科護理管理模式，為國內(nèi)護理人員提供交流和聯(lián)絡的平臺，并制定和更新護理專業(yè)規(guī)范和工作指南，是護理專業(yè)化發(fā)展的必經(jīng)之路。
3.3.2臨床專科護理
需要向社區(qū)、家庭延伸輻射隨著中國醫(yī)療技術的發(fā)展、人口老齡化、社區(qū)和家庭對醫(yī)療保健服務需求的提高，臨床專科護理技術應進一步延伸到家庭和社區(qū)，向社區(qū)提供技術指導，實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)專科護理技術的無縫銜接，從而進一步縮短患者的平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，幫助患者自我監(jiān)測疾病相關指標，提高其出院后對治療護理的依從性，減少疾病的復發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。
4小結
【關鍵詞】 傷口護理；問題；對策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.321 文章編號：1004-7484（2013）-06-3127-02
人口的老齡化，交通事故等創(chuàng)傷發(fā)生率的不斷升高，糖尿病足、下肢血管潰瘍及慢性感染性傷口發(fā)生率的提高等為傷口專科護理的發(fā)展創(chuàng)造了廣闊的空間，傷口護理門診業(yè)務范圍也逐漸擴大。隨著經(jīng)濟的發(fā)展、人民生活水平的提高，人們對預防、保健、健康的需求日益增加，要求必須加快發(fā)展傷口專科護理及其護理人才，這勢必會在此過程中產(chǎn)生諸多問題，作者通過查閱大量材料后歸納、分析，現(xiàn)將傷口護理中存在的主要問題綜述如下：
1 我國傷口門診護理存在的主要問題
1.1 傷口處理風險多 門診傷口護理中包含了語言風險、操作風險、治療難度風險等一系列風險。由于傷口護理的所有操作均由護士獨立完成，因此，護士的操作是否規(guī)范、對問題的分析判斷是否準確、解釋是否合理到位、對結果的評價是否客觀都會帶來潛在風險。同時在傷口處理中也存在難以避免的臨床風險，如清創(chuàng)、引流、選擇敷料覆蓋等環(huán)節(jié)都有風險。
1.2 慢性傷口治療與護理難度大、時間長 慢性傷口（壓瘡、糖尿病足潰瘍、靜脈性潰瘍、藥物性潰瘍、放射性皮膚潰瘍、各種外傷包括燒燙傷所致的慢性難愈傷口，術后難愈傷口）往往是血液供應不足的結果，傷口早期未及時處理，導致傷口污染，發(fā)生感染和愈合不良，進一步形成慢性傷口。傳統(tǒng)的傷口護理理念已經(jīng)過時，需要護理的新理念。
1.3 患者心理負擔重 慢性傷口的患者，由于傷口長期不愈合、疼痛折磨等原因，患者常有恐懼、焦慮、擔憂等低落情緒，從而導致機體抵抗力下降，免疫功能降低，使傷口愈合遲緩。
1.4 傷口專科高級實踐教育缺乏[1] 我國現(xiàn)在的傷口治療護理模式及理念，還不能很好地解決臨床醫(yī)療問題及滿足患者需求，因此迫切要求加快傷口專科護理，培養(yǎng)傷口護理高級專科人才。為適應對高級專科實踐人才的培養(yǎng)需求，我國各大院校在不斷探索，相繼開展了具有研究生水平的高級專科護士培訓項目，但專門針對傷口方向的正規(guī)高等學歷學位教育仍欠缺。
2 對策及建議
2.1 分析可控制因素，制定風險管理目標 初診時進行傷口評估、診斷性檢查評估其風險因素；在每個傷口處理前評估其處理難度和所實施操作后的創(chuàng)傷風險和感染風險。從完善制度入手，以優(yōu)化流程管理為策略，做好風險管理。具體對策：①制定規(guī)章制度，將制度管理落實到每個操作環(huán)節(jié)中。②制定并優(yōu)化流程，使護士執(zhí)行有章可循，既規(guī)范操作，又提高了護士的操作水平，有效避免操作不統(tǒng)一帶來的風險。對護士進行風險教育、強化風險管理意識。制定“清創(chuàng)同意書”，在每次處理前征得患者及家屬同意簽字后再執(zhí)行。制定“傷口初診評估記錄”、“傷口動態(tài)跟蹤評估記錄”，詳實記錄傷口治療過程。對治療各階段的傷口拍照，便于階段性對照。③建立“健康教育記錄單”，為患者制定口入營養(yǎng)食譜、個體化有氧活動處方[2]。④備好常用急救藥，制定出血、過敏、暈厥、呼吸心跳驟停等應急搶救預案，為患者在緊急情況時贏得救治時機。⑤加強環(huán)境防護和監(jiān)控：采取分區(qū)域處理傷口，每個區(qū)域安裝空氣消毒裝置。每月空氣培養(yǎng)一次，根據(jù)培養(yǎng)結果調(diào)整空氣消毒時間。每日用專用抹布擦拭物品表面，通風2-3次。
2.2 做好患者傷口的全面評估，不斷探索傷口護理的新理念 要全面評估患者傷口愈合的因素，如年齡、營養(yǎng)狀況、功能狀態(tài)、有無糖尿病、靜脈曲張以及患者的心理及經(jīng)濟承受能力等。測量并記錄傷口的部位、大小及深度。合理的換藥方法，引流條的放置，適當?shù)姆罅蠞穸龋‘數(shù)膿Q藥間隔時間是保證創(chuàng)面愈合的主要條件[3]。在處理傷口時，應徹底清除腐爛壞死組織，消除死腔。創(chuàng)面愈合是一個非常復雜的過程，要把握傷口護理中的注意事項，做好傷口護理的新理念，有效縮短治療時間。
2.3 加強患者的心理護理，提高傷口愈合率 采取個體化心理調(diào)試方法，主動關心患者，尊重并鼓勵患者，以取得他們的信任，創(chuàng)造一個安靜、舒適的換藥環(huán)境，使患者的傷口盡快愈合。具體方法：
2.3.1 穩(wěn)定病人情緒，建立良好的心理狀態(tài) 護士要主動接近病人，以溫馨的語言與病人交流，說明傷口處理的重要性，并以同情心鼓勵病人。通過心理疏導、安慰等可使病人心理上得到平衡，達到積極配合治療與護理的目的。
2.3.2 提高技術水平，加強心理支持 由于患者在治療過程中有一種擇優(yōu)心理，因此高超的技術水平是患者安全需求的重要保證之一。良好的技術可以縮短換藥時間，減輕患者的痛苦。
2.3.3 健康教育 在處理傷口時，根據(jù)患者個體情況告知相應的健康知識，使其對疾病及其治療有所了解和認識。讓患者知道在操作中的疼痛是必然的，使其有心理準備。鼓勵患者放松，可增強疼痛耐受力。向患者講解藥物的療效，可能出現(xiàn)的不良反應及處理方法，減輕患者的不安。要向患者說明換藥后的注意事項及自己應掌握的簡單護理，提高患者自我監(jiān)測的能力，確保治療進行順利。
2.4 推動傷口護理高級實踐教育 隨著傷口專科培訓的發(fā)展和對傷口專科護士的要求的提高，規(guī)范化教育和專科技術的培訓變得越來越迫切，傷口專科護理要逐步從證書水平的培訓形式過渡到正規(guī)的碩士教育水平形式，加強培養(yǎng)高技能人才，這樣才能使護理專業(yè)化從專科水平上升到高級實踐水平，也才能更好地完成傷口專科護理工作，解決患者傷口護理方面的疑難問題。
3 小 結
傷口專科護理在未來的發(fā)展中將會出現(xiàn)新的問題，但專業(yè)化的護理團隊定會尋求到更好更新的傷口護理理念，提供優(yōu)質(zhì)的護理服務，這也是廣大傷口護理工作者不變的工作方向。
參考文獻
[1] 胡曉林，寧寧.專科護理模式下的傷口護理現(xiàn)狀及發(fā)展思考[J].第七屆全國造口、傷口、失禁護理學術交流暨專題講座會議論文匯編[G].2010：85-87.
1次專科護理查房，指導社區(qū)護士正確運用
Braden壓瘡危險因素評分表進行評估，并演示壓瘡預防的正確，示范對家屬及陪護的健康宣教。對已轉(zhuǎn)診給社區(qū)的壓瘡未愈的出院病人和已經(jīng)發(fā)生壓瘡的家庭病床病人，邀請富有經(jīng)驗的醫(yī)生或護士演示換藥方法、無菌敷料的選擇原則及注意事項。④建立醫(yī)院—社區(qū)壓瘡聯(lián)系網(wǎng)絡：在醫(yī)院與社區(qū)已實現(xiàn)信息資源共享的基礎上，醫(yī)院壓瘡專科小組建立公共文件夾，及時將壓瘡治療護理前沿知識、壓瘡典型案例與社區(qū)護士共享；社區(qū)護士對壓瘡護理的相關問題，也可通過QQ群、醫(yī)院信息網(wǎng)絡隨時咨詢壓瘡專科小組成員。第二步驟：提高病人、家屬及照護者壓瘡預防意識及講解相關知識。①查閱壓瘡相關文獻，關注臥床老年病人年齡、居住環(huán)境、照護者與病人關系、照護者壓瘡知識了解情況、飲食類型等危險因素及院前壓瘡發(fā)生的嚴重程度、部位等特征，制定社區(qū)臥床老年人壓瘡預防的圖文并茂的健康小冊子，健康小冊子內(nèi)注明與醫(yī)院、社區(qū)的聯(lián)絡方式。②結合壓瘡危害性、預防院前壓瘡發(fā)生的必要性及老年臥床病人院前壓瘡預防的相關措施，制定社區(qū)護士對壓瘡高危人群病人、家屬及照護者的健康教育指引。③社區(qū)專科小組和壓瘡專科小組每月在各個社區(qū)內(nèi)進行2次的壓瘡相關知識的健康講座，并發(fā)放壓瘡預防的健康小冊子。④醫(yī)院建立社區(qū)臥床老年壓瘡高危人群病人的三級管理機構及家庭—社區(qū)—醫(yī)院防治網(wǎng)絡，社區(qū)家庭為第一級管理機構，由照護者負責；社區(qū)衛(wèi)生服務站為第二級管理機構，由社區(qū)壓瘡聯(lián)絡護士負責；壓瘡專科小組為第三級管理機構，由壓瘡專科小組組長負責。家庭、社區(qū)、醫(yī)院科室可通過網(wǎng)絡、電話等方式建立緊密聯(lián)系，隨時開展健康咨詢活動，快捷、動態(tài)掌握社區(qū)老年人健康狀況。⑤建立臥床老年病人QQ群，及時掌握臥床老年病人的健康狀況，隨時解答病人家屬的問題。第三步驟：社區(qū)護士對所管轄的社區(qū)臥床老年人，每個月至少運用Braden壓瘡危險因素評分量表對病人進行動態(tài)評估1次，按照健康教育指引對病人及照護者進行健康宣教，并建立此類人群的壓瘡健康檔案。第四步驟：對用Braden壓瘡危險因素評分量表評定為壓瘡高度危機和嚴重危機的病人，社區(qū)壓瘡聯(lián)絡護士、壓瘡專科小組成員每月上門訪視1次，一對一指導，循環(huán)、循序漸進地講解，確保高危病人、照護者、家屬了解壓瘡帶來的危害，掌握基本的防治壓瘡的護理知識，杜絕導致壓瘡發(fā)生的不良生活習慣。如病人或病人照護者、病人家屬已了解壓瘡造成的危害，掌握壓瘡的護理知識并能落實到位，壓瘡專科小組成員則終止家庭訪視，所在的社區(qū)護士每個月繼續(xù)評估訪視病人1次，病人出現(xiàn)病情變化隨時訪視。1．2．2調(diào)查工具Braden壓瘡危險因素評估量表：應用Braden壓瘡危險因素評估量表對社區(qū)臥床老年病人進行壓瘡風險評估，Braden壓瘡危險因素評估量表包括病人的感官知覺、活動度水平、移動度、營養(yǎng)情況以及皮膚對于潮濕、摩擦和剪切力的反應6項評定標準。總分6分～23分，15分～18分為輕度危機，13分～14分為中度危機，10分～12分為高度危機，≤9分為嚴重危機，積分越低壓瘡的風險越大。1．2．3資料收集在社區(qū)護士建立臥床老年病人壓瘡健康檔案前1周，研究者首先培訓參與調(diào)查的社區(qū)護士，使他們了解調(diào)查的目的、方法。通過指導區(qū)別壓瘡和其他類型的皮膚損害及觀看照片等形式區(qū)分各期壓瘡的標準，掌握病人皮膚的評估方法。所有資料的收集統(tǒng)一由培訓過的社區(qū)護士完成。社區(qū)護士運用Braden壓瘡危險因素評分量表評估臥床老年病人壓瘡風險，對老年臥床病人的皮膚進行評估后拍攝圖片資料，將壓瘡風險評估結果及壓瘡數(shù)量、部位及分期記錄在臥床老年病人壓瘡健康檔案資料內(nèi)。1．2．4質(zhì)量控制①我院每年均進行全體老年人的免費健康體檢，社區(qū)護士利用老年人體檢機會，將遺漏或新增的臥床老年人納入干預對象，并建立健康檔案，保證資料的全面性和完整性。②利用醫(yī)院與社區(qū)信息資源共享，壓瘡專科小組定期對社區(qū)護士建立的高危壓瘡人群健康檔案資料進行督導，保證健康檔案資料的完整性與正確性。同時，醫(yī)院壓瘡專科小組每月至少下社區(qū)家庭督導社區(qū)護士對臥床老年病人壓瘡預防工作1次，保證壓瘡預防工作的正確有效開展。③醫(yī)院壓瘡專科小組是醫(yī)院壓瘡預防、治療護理的核心組織，由造口／傷口專科護士、壓瘡專項管理專科進修護士、科室高級責任護士組成，肩負著全院壓瘡監(jiān)管、隨訪、指導工作，為全院壓瘡病人及疑難傷口、造口病人提供專業(yè)技術指導，促進病人康復，有豐富的壓瘡評估、預防及治療的理論知識及臨床經(jīng)驗，能高質(zhì)量地完成對社區(qū)護士的培訓及對社區(qū)護士評估、預防等一系列護理措施的質(zhì)量監(jiān)控。④數(shù)據(jù)錄入SPSS13．0后、統(tǒng)計處理前，復核校對，對已錄入的數(shù)據(jù)進行檢查核對，確保準確性。1．2．5評價指標了解健康管理前后我院管轄的7個社區(qū)臥床老年人院前壓瘡發(fā)生率情況及院前壓瘡發(fā)生的部位、嚴重度。1．2．6統(tǒng)計學方法采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件包進行處理。一般資料采用描述性統(tǒng)計分析，兩組獨立樣本率比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
隨機分別收集2012年9月13日（預防性健康管理實施前）和2014年3月7日（預防性健康管理實施后）社區(qū)護士建立的臥床老年人健康檔案資料，比較預防性健康管理前后院前壓瘡發(fā)生情況。2．1實施預防性健康管理前后臥床老年人院前壓瘡發(fā)生率比較（見表1）2．2實施預防性健康管理前后臥床老年人院前壓瘡發(fā)生嚴重程度比較（見表2）
3討論
3．1院前壓瘡的預防性健康管理可有效降低臥床老年人院前壓瘡的發(fā)生率
從國外文獻可以看出，社區(qū)護理發(fā)展完善的國家，如英國、美國、澳大利亞等，院前壓瘡的預防工作主要由社區(qū)護士與家庭醫(yī)生完成。而在我國，當前的社區(qū)護士仍存在著沒有經(jīng)過專門的培訓、知識老化、知識面狹窄、難以適應社區(qū)需要的問題［2］。在本研究中，充分發(fā)揮護士在提高院前壓瘡防治護理效果的主導作用［3］，醫(yī)院壓瘡專科小組是指揮棒、是統(tǒng)籌安排者，他們負責對社區(qū)護士進行培訓，豐富社區(qū)護士的壓瘡防治知識，對壓瘡高度危機和嚴重危機的人群進行重點預防性干預；而社區(qū)護士是重要的執(zhí)行者，是減少臥床老年人院前壓瘡發(fā)生的重要力量。表1可得出，本課題通過醫(yī)院壓瘡專科小組的監(jiān)督指導及社區(qū)護士腳踏實地、高效地執(zhí)行，臥床老年人院前壓瘡的發(fā)生明顯降低（P＜0．05）。
3．2預防性健康管理前后社區(qū)臥床老年病人壓瘡發(fā)生嚴重程度均以Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡為主
表2顯示，實施預防性健康管理前后臥床老年人Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期院前壓瘡發(fā)生的構成比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。臥床老年人院前壓瘡發(fā)生的嚴重程度，在實施預防性健康管理前后，均以Ⅱ期壓瘡、Ⅰ期壓瘡為主，它們分別占34．0％（50例）、24．5％（36例）。實施預防性健康管理前后，Ⅲ期、Ⅳ期院前壓瘡構成比比較雖無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），但實施干預后，Ⅲ期、Ⅳ期院前壓瘡發(fā)生例數(shù)為0，這與實施預防性健康管理后，壓瘡專科小組和社區(qū)護士及時有效的干預，導致院前壓瘡未向嚴重程度發(fā)展有關；可疑深部組織損傷期、不可分期的院前壓瘡在構成比比較有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），原因可能為實施預防性健康管理后，院前壓瘡形成的嚴重程度均降低，且在實施預防性健康管理前，社區(qū)護士、病人及陪護均對可疑深部組織損傷期、不可分期的院前壓瘡辨別不清，對此兩期的壓瘡嚴重程度重視不足，導致發(fā)生率高。在實施預防性健康管理后，社區(qū)護士、病人及陪護均能夠辨別并認識到可疑深部組織損傷期、不可分期的院前壓瘡嚴重程度，而采取及時的干預治療措施，從而使發(fā)生率降低。實施預防性健康管理后，可疑深部組織損傷期壓瘡有3例、不可分期壓瘡有2例。其中3例病人家屬經(jīng)濟困難，不肯就醫(yī)，醫(yī)院壓瘡專科小組成員、社區(qū)護士及醫(yī)生上門為病人進行治療；有2例病人及家屬堅持認為不是壓瘡，不配合就醫(yī)，醫(yī)院壓瘡專科小組成員對病人進行定期的入戶隨訪，采取積極的預防惡化的護理措施。
3．3預防性健康管理前后社區(qū)臥床老年病人院前壓瘡的好發(fā)部位不同
關鍵詞 護理 人才需求
為了了解護理專業(yè)市場人才需求變化、就業(yè)狀況和供求情況，使我院能及時調(diào)控與優(yōu)化專業(yè)結構布局，加強專業(yè)教學標準建設，為我院在專業(yè)建設和課程建設、人才培養(yǎng)方案制訂、專業(yè)的拓展和新專業(yè)的設置等方面提供科學決策依據(jù)，全面提升教學質(zhì)量，強化學生職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)能力的培養(yǎng)，增強學生的就業(yè)能力和可持續(xù)發(fā)展能力，更好的為各用人單位提供合格護理人才，我們護理系開展了護理人才市場需求狀況調(diào)查問卷調(diào)查活動。
2012年暑假，護理系的老師們調(diào)查了長沙市多家醫(yī)院。各家醫(yī)院以熱情的態(tài)度向我們介紹了醫(yī)院人才現(xiàn)狀、崗位設置、醫(yī)護人才需求數(shù)量、人才流失狀況等相關情況，使調(diào)查組的老師獲得了比較真實的人才調(diào)查數(shù)據(jù)。
1.調(diào)查內(nèi)容
1.3醫(yī)院需求調(diào)研
發(fā)放問卷138份，回收138份，明確醫(yī)療機構到底需要什么樣的護理學生，將測評項目按重要性依次排序如下（表3）
1.4醫(yī)院護理服務模式
一律推行責任制整體護理服務模式
1.5醫(yī)院需要以下專科護理人才
重癥監(jiān)護人才、急診急救護理技術人才、介入護理人才、新生兒護理人才、傷口造口護理人才、靜脈治療護理人才、血液凈化護理技術人才、手術室護理專業(yè)人才、精神護理專業(yè)人才是醫(yī)院需要的專科人才。
1.6醫(yī)院對課程設置的要求
1.6.1臨床老師認為：常規(guī)課程的基礎上，臨床護士需要強化的課程有：①基本素質(zhì)學習領域：思想道德修養(yǎng)與法律基礎、計算機應用基礎、人文素質(zhì)基礎、護理倫理學；②崗位能力學習領域有：護理藥理學、基礎護理技術、傳染病護理學、急救護理技術、老年護理學；③崗位能力拓展學習領域：心理健康、心理與精神護理、通用能力、臨床營養(yǎng)學、護理管理學、護理論文設計、護理新進展；
其他：由于人口老齡化，老年病、慢性病、臨終關懷等課程的重要性更為突出。
2.結論及建議
2.1護士隊伍總量不夠
由于傳統(tǒng)的偏見，超負荷的工作壓力、家庭生活的瑣事和社會對護士勞動價值的缺乏重視，使護士隊伍中相當一部分人的心理不同程度地受到困擾，一些護士頻頻要求調(diào)崗或改行，使很多醫(yī)院護理人員常常缺乏[1]。根據(jù)湖南省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015），全省執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士比2015年要達到1：1-1：1.1，目前醫(yī)護比例倒置問題尚未解決，需要提高護士隊伍總量，為我院招生、培訓護理人才培訓提供了良好的契機。
2.2專科護士短缺
在提高醫(yī)療質(zhì)量、為患者提供優(yōu)質(zhì)護理方面，專科護士優(yōu)于非專科護士[2]。
專科護士主要從事的領域有專業(yè)靜脈治療護理、手術專科護理、麻醉護理、精神科護理、腫瘤護理與癌痛控制護理、骨科護理、腹膜透析護理、艾滋病護理、糖尿病護理、造口護理（包括造口、傷口及失禁護理）、急救護理、感染控制、心臟康復、損傷護理、臨終關懷、老年護理及器官捐贈者護理等十余個方面。目前我國在急診急救、糖尿病、手術室、感染管理、腫瘤化療、社區(qū)等6個領域發(fā)展比較成熟，具備開展專科護士的基礎，對于設立專科護士的需求較強；今后可在急診急救、糖尿病、手術室、感染管理、腫瘤化療、社區(qū)等6個專科護理領域開展專科護士的培養(yǎng)，為臨床護理工作提供專科指導，并在不斷完善中逐步擴大專科護理領域，為今后開設臨床護理專家打下基礎[3]。經(jīng)調(diào)查了解到：經(jīng)過培訓考核認定的相關專科領域的專科護士人才短缺，具體需求如下：
重癥監(jiān)護人才、急診急救護理技術人才、介入護理人才、新生兒護理人才、傷口造口護理人才、靜脈治療護理人才、血液凈化護理技術人才、手術室護理專業(yè)人才、精神護理專業(yè)人才。我院可爭取獲得資質(zhì)開辦專科護士培訓班，以滿足臨床需要。
2.3護理教學應強化責任制整體護理觀念
責任制整體護理是護士對病人實施責任承包，從而進一步提高了對護士的素質(zhì)要求，通過深化責任制整體護理內(nèi)涵，護士的綜合素質(zhì)得以提升，進一步豐富和發(fā)展了護理專業(yè)的內(nèi)涵[4]。由于各家醫(yī)院已經(jīng)全面推行責任制整體護理的服務模式，落實護理職責，深化“以病人為中心”的服務理念，倡導為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務，這就要求我們的護理教學應強化責任制整體護理觀念，將“以病人為中心”的服務理念滲透到教學之中。
2.4護理專業(yè)需要設置專科方向滿足臨床需要
專業(yè)方向模式教育是新的教育模式，其核心是專業(yè)知識、實際應用能力、創(chuàng)新能力和專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)[5]。湖南省護理事業(yè)發(fā)展主要目標之一是推進老年、慢性病、臨終關懷等長期醫(yī)療護理服務，探索建立針對老年病、慢性病、臨終關懷患者的長期醫(yī)療護理服務模式；加強老年病科、臨終關懷科的建設，鼓勵和扶持護理型老年院的建設。如急重癥護理方向：使護生掌握危急重患者的病情觀察、搶救配合、各種監(jiān)護技術（呼吸機監(jiān)護、心電監(jiān)護）及常用急救技術（氣管插管術的護理、氣道護理、心肺復蘇術、洗胃術、止血包扎等）；社區(qū)護理：培養(yǎng)具備開展社區(qū)衛(wèi)生服務、社區(qū)健康教育、社區(qū)康復、社區(qū)護理管理的基本能力，熟悉家庭護理、家庭病床，婦女兒童、老年人、慢性病患者的保健和臨終護理的知識和技能，使學生畢業(yè)后能成為從事社區(qū)護理、重癥監(jiān)護室護理工作的專科人才[6]。
我院可開設老年病、慢性病、臨終關懷等課程設置，并增加課時，申請到辦班資格，爭取資質(zhì)發(fā)放康復技能證書、老年護理技能證書等，有利于學生就業(yè)、有利于滿足臨床需要。
5.對招生對象的要求
許多醫(yī)療機構已意識到，與其讓大量中專學歷的護士長期邊工作邊讀書，不如一步到位聘用大專畢業(yè)生[7]。
由于臨床優(yōu)化護士隊伍結構，需要大專及以上層次的護士，且高中畢業(yè)后完成護理專業(yè)學習的護生更受歡迎，我院初中畢業(yè)而就讀護理專業(yè)的招生規(guī)模可以逐步萎縮、并縮減中專層次護生的招生比例。
6. 適當調(diào)整課程課時
適當增加護士禮儀、技能綜合訓練的課時，主要目的在于增強及改善護生的臨床溝通能力、形象氣質(zhì)及操作技能，以更適應臨床需要[8]。
強化課程思想道德修養(yǎng)與法律基礎、計算機應用基礎、人文素質(zhì)基礎、護理倫理學、護理藥理學、基礎護理技術、傳染病護理學、急救護理技術、老年護理學、崗位能力拓展學習領域：心理健康、心理與精神護理、通用能力、臨床營養(yǎng)學、護理管理學、護理論文設計、護理新進展等課程的學習；重視老年病、慢性病、臨終關懷等課程。
我們將根據(jù)市場調(diào)研結果進行新的護理人才培養(yǎng)方案的修訂。
本課題為長沙衛(wèi)生職業(yè)學院院級課題 項目編號YJKT-201201
參考文獻
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【關鍵詞】 延續(xù)護理； 末端回腸造口； 預防
【Abstract】 Objective：To explore a better way to improve self-care ability and quality life of patients with terminal ileum stoma.Method：From June 2014 to September 2016，a total of 40 colorectal cancer patients undergoing prophylactic terminal ileum stoma in our hospital were randomly divided into the observation group and the control group.Patients in the control group were given perioperative routine nursing，and patients in the observation group received continuity nursing intervention by professional nurses for a period of 3 months，including forms of tele-phone interviews，home visits，and so on.Self-care ability，quality of life and complications of two groups were observe and evaluate.Result：Self care ability and quality of life of the observation group were better than those of the control group（P
【Key words】 Continuous nursing； Terminal ileostomy； Prevention
First-author’s address：Jiujiang First People’s Hospital，Jiujiang 332000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.021
越來越多的低位直腸癌患者，為了提升術后生活質(zhì)量，減少術后吻合口漏的發(fā)生，選擇保肛預防性末端回腸造口根治手術。但末端回腸造口排泄物稀、量多，無明顯排出規(guī)律，出院后患者及其家屬難于護理，容易出現(xiàn)造口并發(fā)癥，可能增加患者的心理負擔及影響生活質(zhì)量。通過本課題的研究，探討出更好的提高預防性末端回腸造口患者的自我護理能力和生活質(zhì)量的護理方法，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集2014年6月-2016年9月本院收治的40例預防性末端回腸造口的低位直腸癌保肛根治手術患者的臨床資料，入選標準：（1）行預防性末端回腸造口的低位直腸癌保肛根治手術的患者；（2）所有患者有正常的理解能力和溝通能力，未發(fā)現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移，均無嚴重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙。病例排除標準：精神疾病，嚴重心肝腎及其他臟器功能障礙，轄區(qū)以外因位置偏遠導致交通不便者，網(wǎng)絡不通者，不愿意配合者，存在手術并發(fā)癥。在患者同意的情況按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（延續(xù)護理組）和對照組（常規(guī)護理組），每組20例。觀察組（延續(xù)護理組）：男12例，女8例，年齡45～70歲，中位年齡62歲。對照組（常規(guī)護理組）：男11例，女9例，年齡42～71歲，中位年齡60.2歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 采用隨機研究方法，選擇符合標準的40例患者納入研究，在患者同意的情況下按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（延續(xù)護理組）和對照組（常規(guī)護理組）。
1.2.1 觀察組 在圍手術期常規(guī)護理基礎上由造口專科護士、專科醫(yī)生在患者出院后進行為期3個月的以電話訪問、微信指導、家庭訪視、專家講座、組織造口聯(lián)誼會形式進行延續(xù)護理干預。
1.2.1.1 電話訪問 由造口專科護士定期電話回訪，1次/周，15～30 min/次。耐心傾聽患者及家屬的提問，了解回腸造口患者生活及身體情況，做好健康指導并幫助患者解決發(fā)現(xiàn)的問題，做好詳細記錄。必要時可以增加電話訪問的次數(shù)，直至問題得到解決為止。
1.2.1.2 微信指導 建立微信群，對于回腸造口患者生活中可能會遇到一些棘手的問題急需解決，可以通過微信與造口專科護士進行在線咨詢。護理人員認真閱讀并分析患者在自我護理過程中的疑點，對存在的問題給予耐心細致的解答。進行個性化指導，及時解決患者自我護理中的問題。
1.2.1.3 家庭訪視 如增加電話隨訪的次數(shù)及微信指導患者問題尚未能自行解決，患者到院就診存在困難時，實施家庭訪視。
1.2.1.4 專家講座及造口患者聯(lián)誼會 每月組織造口專家及專科醫(yī)生進行1次造口專業(yè)知識講座，指導合理的運動和飲食；講解最新的造口知識；進行心理調(diào)節(jié)；培養(yǎng)自我管理的理念；解答患者在日常生活中疑問等。在專家講座后，組織造口患者聯(lián)誼會，并促進患者之g的交流。
1.2.2 對照組 給予圍手術期常規(guī)護理，內(nèi)容包括心理護理、術前指導、術后飲食及活動指導、造口護理等。患者出院時由醫(yī)生制定并告知患者后續(xù)治療方案，囑患者分別于出院后1、2、3個月回院復查。
1.3 觀察指標
1.3.1 自我護理能力 采用自我護理能力實施量表（exercise of self-care agency，ESCA）測定。該量表包括自我護理技能、自我責任感、自我概念和健康知識水平4個維度。采用5分制評分，共有43個條目。總分為172分，得分越高，代表患者自我護理能力越強。
1.3.2 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量量表（EORTC QLQ-C30）測定。該量表由1個總體生活質(zhì)量維度，5個功能維度、3個癥狀維度和6個單項條目構成。功能維度包括軀體功能、認知功能、角色功能、情緒功能、社會功能。癥狀維度包括疲倦、疼痛、惡心與嘔吐。單項條目包括呼吸困難、食欲減退、失眠、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難。各領域經(jīng)標準線性轉(zhuǎn)換后得分為0～100分。總體生活質(zhì)量維度和功能領域得分越高，表明生活質(zhì)量和功能越好，癥狀領域和單項條目得分越高，表明癥狀越嚴重[1]。
1.3.3 造口并發(fā)癥 觀察并比較兩組患者造口并發(fā)癥的情況。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P
2 結果
2.1 兩組自我護理能力比較 出院時，兩組自我護理能力比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。出院后3個月觀察組患者自我護理能力4個維度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組生活質(zhì)量比較 出院時，兩組生活質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。出院后3個月，兩組生活質(zhì)量比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.3 兩組總并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組10例（50.00%）發(fā)生并發(fā)癥，造口周圍皮膚炎6例，造口黏膜分離2例，造口狹窄1例，造口出血1例，觀察組2例（10.00%）發(fā)生并發(fā)癥，造口周圍皮膚炎1例，造口出血1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=7.62，P
3 討論
3.1 末端回腸造口患者居家護理存在的問題 隨著手術技術水平的提高，手術器械的改進以及新輔助治療的實施，越來越多的低位直腸癌患者選擇保肛預防性末端回腸造口根治手術，這樣就可以大幅提升術后生活質(zhì)量，減少術后吻合口漏的發(fā)生[2]。預防性末端回腸造口是通過外科手術，于右下腹將末端回腸拉出，并將末端回腸縫于腹壁切口上，腸腔1期開放造口，用以排泄糞便[3]。末端回腸造口與結腸造口相比具有排泄物不成形、量多、排泄物中含有豐富的消化酶類物質(zhì)等特點，無明顯排出規(guī)律，每天排出次數(shù)多，患者出院后難以掌握末端回腸造口的護理技能。有研究表明，末端回腸造口患者造口自我管理能力處于中等或低等水平[4-5]。預防性末端回腸造口一般在手術后3～6個月根據(jù)患者的恢復情況進行造口回納，由于腸造口改變了患者的身體形態(tài)及正常的排便方式，大多數(shù)患者難以接受這樣的變化而選擇逃避，造口護理工作則大多數(shù)交由配偶或者其他家人完成，這樣不但不能解決此類患者的心理障礙，而且增加了照顧者的生活及心理負擔。
國內(nèi)有研究從患者日常生活能力、回腸造口護理技能、功能鍛煉以及社交情況4個維度調(diào)查分析顯示，25.0%回腸造口患者認為造口袋的更換和處理比較困難，35.0%因此避免娛樂活動和社交，56.7%出院后發(fā)生不同程度的造口并發(fā)癥，這樣不但影響患者的生活質(zhì)量，而且延長了末端回腸造口回納間期[6]。Erwin-Toth等[7]對743例造口患者隨訪，發(fā)現(xiàn)只有13%患者常規(guī)咨詢造口師，而32%患者從來沒有咨詢過，這增加了患者發(fā)生并發(fā)癥的概率，因此主動為患者提供出院后的專科護理和指導有利于提高其生活質(zhì)量。醫(yī)院應加大對此類人群出院的特殊護理，也就是延續(xù)護理，以提高患者的自我管理能力，改善患者的生活質(zhì)量，使其早日回歸家庭與社會。
3.2 延續(xù)護理可提高末端回腸造口出院患者自我護理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生 隨著醫(yī)療模式和護理觀念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療護理的目的不再單純是保存與延長患者的生命，同時要改善患者的生活質(zhì)量[8]。延續(xù)護理就是在護理人員和患者乃至家庭成員間建立有目的互動，為患者提供由醫(yī)院返回家庭、社會正常工作和生活的過渡期照顧，為有醫(yī)療護理需求的出院患者提供醫(yī)療護理、健康教育等服務，是住院護理服務的延伸[9-12]。延續(xù)護理利用信息化工具，通過電話、電子郵件、登門造訪等方式進行開放式延伸式健康教育，它能有效提高出院患者的生活質(zhì)量，從而維護和促進患者的健康[13]。末端回腸造口出院患者出院后，需自己獨自或家屬協(xié)助完成造口的護理，當遇到造口周圍皮膚紅腫、疼痛、造口感染、出血等問題處理時，由于造口護理知識缺乏，患者遇到以上問題不能很好地解決。本研究通過電話訪問、微信指導、家庭訪視等延續(xù)護理，了解患者對造口的自理情況，指導患者學會對造口的觀察，提高造口自我護理技能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，實施延續(xù)護理后觀察組患者自我護理能力優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
3.3 延續(xù)護理可提高末端回腸造口出院患者生活質(zhì)量 由于末端回腸造口改變了患者原有的排便方式，易導致患者自卑、抑郁、焦慮等心理問題和社交障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[14]。醫(yī)務工作者不僅要治療疾病，還要關心患者的心理及生活質(zhì)量，使其活得愉快和有尊嚴[15]。有研究發(fā)現(xiàn)影響生活質(zhì)量的因素主要包括排便情況、自我護理能力、婚姻狀況等[16]。本研究通過延續(xù)護理做好健康指導并幫助患者解決發(fā)現(xiàn)的問題，指導合理的運動和飲食，減輕了精神壓力，使身心健康，并傳授造口護理技能，讓其正確護理造口，使其能較快的、更自信地參與到正常的社交活動中去，甚至可恢復既往的工作。由表4可以看出，實施延續(xù)性護理的患者軀體健康、心理健康、社會功能均要優(yōu)于未實施延續(xù)護理的患者，隨著延續(xù)護理的開展，觀察組患者出現(xiàn)食欲減退、腹瀉、便秘等癥狀的發(fā)生率較對照組低（P
綜上所述，通過系統(tǒng)延續(xù)護理的干預，能最大限度地提高患者及其家屬造口知識及自我護理能力，并及時幫助患者解決了所發(fā)現(xiàn)的問題，顯著提高了生活質(zhì)量。因此，對于該類患者實施延續(xù)護理是非常有必要的，能促進患者術后身心康復。
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患者，男，67歲。喉癌全喉切除術后13年，因極度呼吸困難于2003年4月14日急診入院。該患者于1989年因右聲帶癌(T2N0M0)行全量放療，半年后復發(fā)。1990年于我院行全喉切除術及雙側頸部功能性廓清術。術后恢復良好，氣管造瘺口寬敞，無呼吸不暢，佩戴氣管套管，可正常生活。1周前由于感冒，出現(xiàn)胸悶、氣短、干咳，不發(fā)燒，自服感冒、消炎藥不奏效，呼吸困難逐漸加重而入院。查體：病人呼吸急促，呈Ⅲ°吸氣性呼吸困難，病人全身冷汗，不能平臥，煩躁不安，口唇發(fā)紺，四肢不自主活動，但神志清楚，配合檢查。體溫36℃，脈搏90次/分，呼吸34次/分，血壓140/90mmHg，聽診雙肺呼吸音十分微弱，有喘鳴音，心率快，律整。專科檢查：氣管套管已拔除，頸前皮膚造瘺口周圍皮膚明顯內(nèi)陷，幾乎閉死。初步診斷：喉癌術后，氣管、支氣管痰痂不完全阻塞。立即收入院進行搶救。
遵醫(yī)囑：立即大流量吸氧，6L/分，肌肉注射氨茶堿250mg，地塞米松10mg，上述癥狀不緩解。即行纖維支氣管鏡檢查，見距造瘺口5cm處有黑褐色痰痂樣異物，占據(jù)約2/3管腔，余1/3有少許黏稠痰液，呼吸通道基本消失。立即行痰痂取出術。因病人呼吸極度困難，只能取坐位，囑其盡量放松，以配合搶救。用鼻鏡撐開造瘺口，用2把長柄活檢鉗交替取痰痂，上提至造瘺口取出，過程順利，取出痰痂長約4.5cm，呈黑褐色。病人呼吸困難立即改善，隨即平臥，2分鐘后熟睡。由于長時間呼吸困難，病人極度疲勞，考慮這一情況，決定第2天再行剩余痰痂取出。密切觀察病情變化，并給與抗生素靜滴，霧化吸入每2小時1次，每小時向病人氣管內(nèi)滴入α-糜蛋白酶液，囑病人多咳嗽，以促進痰液排出。第2天，病人一般狀態(tài)較前明顯改善，采用同樣方法將殘留在隆突分叉以下、左右支氣管內(nèi)的痰痂取出，繼續(xù)上述治療，病人5天后痊愈出院。
討 論
全喉切除術后的病人，由于缺少鼻腔、口腔對吸入空氣的加濕、加溫作用，使干燥、寒冷的空氣直接被吸入氣管、支氣管內(nèi)。在冬春季節(jié)，空氣干燥，或病人機體抵抗力下降，患上呼吸道感染時，極易造成氣管、支氣管黏膜充血、水腫。如果病情得不到控制，氣管上皮發(fā)生糜爛或形成潰瘍而脫落，使初期的漿液性分泌物轉(zhuǎn)為膿性分泌物，甚至呈糊狀、黏膿樣，最后形成堅硬的痰痂條，阻塞呼吸道，造成阻塞性呼吸困難，嚴重可危及生命。所以，當務之急就是清除氣管內(nèi)痰痂，暢通呼吸道。
術前護理：①立即配合醫(yī)生準備好搶救用品，如纖維支氣管鏡、纖維喉鏡、鼻鏡、長柄活檢鉗、吸引器等。②向病人及家屬做好安慰及解釋工作，向其講解該病的危險性及預后情況，使病人情緒穩(wěn)定，配合醫(yī)生搶救。③遵醫(yī)囑給予大流量吸氧，4～6L/分，準備好氨茶堿、地塞米松及呼吸中樞興奮劑等藥品。
術前飲食護理：患者由于受疾病影響，進食困難，體重明顯下降，存在營養(yǎng)不足。術前應盡量改善患者的營養(yǎng)狀況，以促進傷口愈合，減少術后并發(fā)癥。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素食物。
心理護理：①患者對于自身疾病認識不足，護士應根據(jù)知識程度進行術前指導，告知疾病的治療方案、愈后和轉(zhuǎn)歸。②護士要做好耐心細致的思想工作，明確手術是惟一有效的治療方法，合理解釋患者及家屬提出的問題，使患者保持良好、穩(wěn)定的心理狀態(tài)，主動配合治療。
術后護理：①體檢及室內(nèi)溫度、濕度：術后一般平臥位，如無顱內(nèi)壓增高，頭位可稍低，以利呼吸道分泌物排出。室內(nèi)溫度一般要求在22℃左右，濕度為50%～100%。如空氣干燥，可用霧化吸入或氣管套管口用1～2層無菌濕紗布覆蓋，以增加吸入空氣的溫度。②急救設備及護理：術后最好有專人護理，因氣管切開后病人不能發(fā)音，如有病情變化，無專人護理易發(fā)生意外。注意氣管套管外口不要為衣被等遮壓，造成堵塞而發(fā)生窒息。術后床旁應備有吸痰器、無菌血管鉗，同號氣管套管，氣管拉鉤，氣管擴張器，小號導尿管、氧氣筒、光源等急救用品，因術后3～4天內(nèi)氣管切口尚未形成瘺管，如發(fā)生突然脫管，不用上述器械再行插管，避免發(fā)生意外。③注意呼吸道通暢：應經(jīng)常注意呼吸情況，如術后呼吸困難未見清除或改善，再次出現(xiàn)呼吸困難，應及時檢查原因，首先想到有無脫管，用少許棉紗絲置于氣管套管口來確定有無堵塞，更要注意套管內(nèi)分泌物結痂堵塞，應立即拔除套管，更換清潔套管，向氣管內(nèi)滴入稀釋分泌物的藥物，如α-糜蛋白酶，每2小時1次，并隨時吸出氣管內(nèi)分泌物，使用吸引器要動作輕、快、穩(wěn)，先將吸痰管插入呼吸道深處，6～8cm，再打開吸引器。然后迅速旋轉(zhuǎn)提升吸痰管，以吸出呼吸道深部痰液。此項操作最好在氣管內(nèi)滴入藥物后進行。④換藥：氣管切開術后，氣管套管下墊1塊開口紗布，保護氣管切開傷口。開口紗布應每天更換。如分泌物多則隨時更換，防止切口感染。⑤清潔內(nèi)管：氣管套管內(nèi)應2～3小時清潔1次，以免分泌物干痂阻塞內(nèi)管壁，每天內(nèi)管應煮沸消毒1次。如外管內(nèi)壁已有干痂分泌物，內(nèi)管插入時有阻力，應更換外管。⑥換管：一般術后3～5天更換氣管套管。第1次更換套管時應按氣管切開術準備器械及，并有良好的照明。⑦向病人解釋清楚疼痛及吞咽困難，由于頸部有傷口。吞咽時常有痛感，可出現(xiàn)咽下困難，或咽下嗆咳，一般1～2天即可習慣。注意觀察病人的呼吸改善情況。觀察其他生命體征變化。以及吸出痰液的量、性質(zhì)。注意有否痰中帶血，使其盡快康復。
試食指導：術后第10天指導患者進行吞咽功能訓練。試行暫停呼吸，有意地憋氣做吞咽動作，耐心指導老年患者的康復訓練。術后第14天帶鼻飼管試食，若無明顯誤咽，可拔除鼻飼管。如果進食有誤咽嗆咳時，可以暫進含水分少的食物，囑患者在吞咽的同時頭向左側或右側，可有效減少誤咽嗆咳，減輕患者的痛苦。
出院指導：指導患者出院后注意保暖，禁用煙酒，定期復查。加強氣道瘺口的護理，平時注意清潔，全喉套管定期清洗消毒，如有瘺口破潰、紅腫、感染等及時來院就診。
方法：對49例高齡直腸癌患者制定完善的圍手術期護理措施，包括術前心理護理、加強營養(yǎng)、術前腸道準備、評估臟器功能以及術后護理及病情觀察、并發(fā)癥預防等。
結果：術后并發(fā)癥3例，刀口裂開1例，吻合口瘺1例，切口感染1例。經(jīng)過治療均全部治愈。
結論：65歲以上直腸癌患者手術風險大，護理要求高，建立有效的圍手術期護理能提高手術安全性和減少并發(fā)癥的發(fā)生。
關鍵詞：高齡直腸癌圍手術期護理
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0116-02
直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，也是老年人常見的惡性腫瘤，主要以手術治療為主。自2008年以來，我科分別對49名直腸癌患者予以miles手術，愈后良好，現(xiàn)將護理體會報告如下：
1臨床資料
1.1一般資料。本組手術患者49例，男39例，女10例，年齡65～85歲，平均為74歲，患者術前準備徹底，手術過程順利，術后采用永久性人造。
1.2結果。49名miles術后患者，住院時間9d～18d，平均為14d，經(jīng)過完善細致圍手術期護理，均情緒穩(wěn)定，取得了比較滿意的效果。
2護理
2.1心理護理。由于永久性人工破壞了人體的完整性，極易使患者產(chǎn)生沮喪、不安和自卑感，加上老年人生理功能明顯減退，以及各種角色及經(jīng)濟狀況改變，適應能力明顯減退，容易產(chǎn)生各種不良情緒，如悲觀、恐懼、焦慮等，這就要求醫(yī)護人員在護理工作中要耐心、細致、關心、愛護患者，同時要做好家屬的配合工作，多關心、探視患者，創(chuàng)造一個良好的治療氛圍，并對患者介紹整個治療過程，手術及麻醉方式，手術室的環(huán)境等，教會患者自我放松的方法，以減輕患者焦慮和恐懼。
2.2加強營養(yǎng)。高齡大腸癌患者有不同程度的消化不良，低蛋白血癥、貧血，術前應保持充足的營養(yǎng)供給，必要時少量多次輸血以糾正貧血和低蛋白血癥，增強手術耐受性。
2.3基礎護理。做好患者禁食，胃腸減壓期間的口腔護理，并根據(jù)實際病情選擇合適的漱口液，針對患者口唇干裂情況涂以潤唇膏，大部分患者在術后數(shù)天內(nèi)虛汗較多，可予以溫水擦浴，保持患者皮膚清潔、干燥，確保床單的舒適與平整，老年人皮膚薄，應采用氣墊床或在身體受壓部位墊中空的氣圈，防止褥瘡的發(fā)生。
3術中護理
3.1心理護理。將患者接入手術室，巡回護士主動向患者介紹手術室環(huán)境，用親切簡潔的語言講解手術醫(yī)生和護士的資歷及手術過程，告之應做的配合及注意事項，分散注意力，使其充分放松，消除緊張恐懼心理，積極配合手術。
3.2術中配合。患者取截石位，注意保暖，和姿勢的舒適。手術中注意無瘤操作，直腸癌術后復發(fā)與手術操作及無瘤保護措施密切相關。在手術中，一方面保護切口，一方面保護癌細胞沾染，另一方面用紗布條結扎癌腫瘤遠近端腸管，向腸腔內(nèi)注入5-Fu500毫克，消滅腸腔內(nèi)游離癌細胞。關閉腹腔前，用5-Fu500毫升及蒸餾水徹底沖洗，可殺死腹腔內(nèi)游離癌細胞。
4專科護理
4.1生命體征的觀察。老年人往往伴有不同程度的合并癥，對術前心律失常者加以控制預防心源性猝死，合并高血壓者，將血壓控制在正常范圍內(nèi)再進行手術，糖尿病患者，使術前血糖控制在7.8～11.2mmol/L范圍為宜，慢支者禁止吸煙，并鼓勵翻身拍背，正確咳嗽，以減少肺部感染，合并低蛋白血癥者，適當給予營養(yǎng)支持。
4.2護理。術后全麻未完全清醒時平臥位16日后，在全麻患者清醒后，病情穩(wěn)定的情況下，可由平臥改為半臥位，以減輕呼吸困難，并且有助于腹腔及盆骨引流，使炎癥局限，并可減輕傷口縫合張力，同時鼓勵患者早期床上活動，以促進腸蠕動。
4.3引流管護理。①術后第1天便開始造口管理，第2天開放造口，如有糞便溢出，可用軟柔紙巾輕輕擦凈后，再用生理鹽水棉球清潔造口周圍皮膚，避免使用消毒溶液清洗造口處粘膜，以免引起局部刺激，壞死組織可用清創(chuàng)膠貼清除后，施以適量的護膚粉，也可涂一薄層防漏膏。②術后48～72h內(nèi)應嚴密觀察造口部位血運，注意造口處粘膜是否存在糜爛、出血、壞死及回縮現(xiàn)象。準確測量造口大小，小心粘貼剪裁合適的造口袋，以便于護理操作和腸液觀察，出院后，可根據(jù)個人愛好及家庭經(jīng)濟情況選擇合適的造口袋。③預防造口狹窄，定時護肛。a.人工開放，固后開始護肛，護肛時將手指伸入內(nèi)約4.0cm左右，1次/d，每次1～2min，以確保人工的暢通。b.訓練定時排便習慣，每日清晨喝一杯涼開水或從造口處擦肛管進行清潔灌腸，每次向肛管，不緩慢注入500ml左右生理鹽水，保留10～20min后排出，可達到規(guī)律刺激腸蠕動，促進定時排便的目的，鼓勵患者每天做收腹、提肛訓練，爭取能自控排便，便于患者日后的自我護理，放心回歸社會。
5術后并發(fā)癥護理
老年患者由于免疫功能低下，術前多伴有糖尿病、高血壓、冠心病、慢支等慢性疾病。術后應嚴密觀察體溫、心率、呼吸、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，對病情嚴重者給予吸氧，床邊心電監(jiān)護，嚴密觀察切口滲血、滲液、腫脹、疼痛的變化，預防切口感染及刀口裂開。對糖尿病患者及時監(jiān)測血糖變化，對伴有慢性肺部疾病、肺功能減退者，應加強呼吸道護理措施，鼓勵患者早期床上活動，定時翻身、拍背、咳嗽，并配合霧化吸入以減少肺部并發(fā)癥。
6出院指導
教會患者正確護理人工減少佩戴肛袋時間，定期復查，一旦出現(xiàn)造口狹窄，排便困難、腹痛等癥狀時，應立即來院診治。忌高脂肪、辛辣，刺激性食物，適當進行體能鍛煉，注意勞逸結合。
參考文獻
【關鍵詞】 頸段氣管癌;帶蒂鎖骨肌骨瓣;氣管前壁缺損整復;護理
頸段氣管癌在臨床上并不多見，一般通過手術治療效果比較理想，但是手術方式通常是行頸段氣管癌切除。由于頸段氣管壁部分缺損，影響了患者發(fā)聲及美觀并給生活帶來諸多不便，使生活質(zhì)量下降。行頸段氣管前壁部分缺損修補目前也是一個比較棘手的問題[1]，我科于2009年5月10日收治1例，在做好充分準備工作的前提下行帶蒂鎖骨肌骨瓣頸段氣管前壁部分缺損整復，術后恢復良好，現(xiàn)將護理體會介紹如下。
1 臨床資料
患者，男，38歲，因痰中帶血3年，聲嘶1個月，加重伴呼吸困難2個月，診斷為氣管腺癌于2008年10月在我科行頸段氣管腺癌切除術，術后經(jīng)過消炎對癥治療，恢復良好。于2009年5月，專科檢查：頸前正中見氣管前壁約2cm×3cm缺損區(qū)，以頸段氣管前壁部分缺損再次收入院，于2009年5月25日在全麻下行帶蒂鎖骨肌骨瓣頸段氣管前壁部分缺損整復術，術后經(jīng)消炎，換藥等處理，皮瓣生長良好，一周后行拆線出院。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 密切觀察呼吸情況，做好呼吸道的準備工作 病人術前因氣管腫瘤不同程度地阻塞造成氣體交換受損，V/Q比值下降，從而引起包括心肺在內(nèi)的全身重要器官的缺氧，降低機體對手術的應激能力，并且患者在院外是經(jīng)頸前段造漏口自行咳出分泌物，長期咳痰及氣道直接與外界相通，容易造成呼吸道感染，所以，術前要對患者的呼吸情況進行嚴密觀察[2]。觀察所咳出分泌物的顏色、氣味、量。如果所咳出的分泌物為黃色及綠色，出現(xiàn)臭味并且量多等癥狀，提示有感染癥狀，必須糾正感染癥狀方可手術。
2.1.2 心理護理 焦慮與恐懼會引起氣管、支氣管的痙攣，從而加重呼吸道的梗阻，病人術前擔心手術不成功，皮瓣不能成活，因要再次進行全麻，擔心麻醉出現(xiàn)意外等出現(xiàn)不同的憂慮、恐懼等心理變化，而這種心理障礙又會在不同程度上影響治療進程。因此，在術前向患者及家屬做好心理護理是十分重要的。給患者及家屬解釋手術的必要性以及手術過程及手術效果，減輕患者顧慮，以良好的心態(tài)接受手術。
2.1.3 環(huán)境控制 病房的溫度在18℃～20℃，濕度在60%～70%以上，病房每天紫外線消毒2次，每次1h，并減少探視，陪伴，限制人員的流動，防止交叉感染。
2.2 術后護理
2.2.1 術后平臥6h，當完全清醒、生命體征平穩(wěn)后改半臥位，要保持頭頸前屈位1周，勿后仰，以減少吻合口的張力;防止頸部隨意扭動，避免因急驟變換引起吻合口移位或崩裂等并發(fā)癥。注意頭頸及上身應保持在同一水平線，翻身時應同時轉(zhuǎn)動。
2.2.2 密切觀察呼吸情況 由于術后傷口創(chuàng)面比較大，病人因疼痛不敢咳嗽，或麻醉未完全清醒，排痰能力差等因素，因此，要嚴密觀察生命體征的變化，注意呼吸形態(tài)的改變，聽氣管內(nèi)是否有痰鳴音，及時吸出氣管套管內(nèi)及口腔內(nèi)的分泌物[3]。在吸痰的過程中要嚴格無菌操作，動作要輕柔，減少刺激，避免引起患者的劇烈嗆咳，引起皮瓣吻合口移位，并加劇患者疼痛，使患者產(chǎn)生恐懼心理。
2.2.3 保持引流管的通暢 術后頸部術區(qū)留置T型引流管，要保持負壓引流通暢，觀察所引流出的分泌物的顏色及量，防止局部引流不暢，影響肌骨瓣的存活，當引流管未見明顯的分泌物溢出時，報告醫(yī)生可拔出引流管[4]。
2.2.4 術區(qū)傷口護理 (1)保持術區(qū)皮膚干燥及敷料干燥，勤吸痰，以免痰液咳出污染傷口，引起感染。(2)術后1周內(nèi)勤換藥。氣管切口每天3～4次，保持氣管墊清潔干燥，傷口敷料每天更換1～2次，術部用碘伏消毒，慶大霉素敷料包扎，前3天要加壓包扎，同時嚴密觀察氣管漏口游離皮瓣的色澤、溫度，觸痛程度，縫線固定情況等。此患者在術后第3天出現(xiàn)局部紅腫，用TDP照射，每天2次，每次30min，術后第6天紅腫消退。
2.2.5 飲食指導 術后由于病人采取被迫頭頸前屈，不同程度影響了病人的進食方式和咀嚼功能，給病人進食帶來困難，因此，指導病人正確的進食方法是很重要的：以軟食、流質(zhì)或半流質(zhì)為主，當進流質(zhì)或半流質(zhì)食物時，囑病人取半臥位，身體前傾，盡量使用吸管，減少下頜關節(jié)的活動和減少嗆咳[5];進食軟食時，以細嚼慢咽為宜;要鼓勵病人進食，增強機體抵抗力，以促進傷口愈合。
3 討論
經(jīng)過上述護理與治療，患者7天后拆線，游離皮瓣生長良好，傷口無紅腫，愈合良好，頸段氣管無狹窄，堵管后能正常發(fā)音。10天后患者出院，經(jīng)門診隨訪，患者頸部傷口完全愈合，生活質(zhì)量得到很大提高。由此我們意識到精心的護理是保障治療效果的重要環(huán)節(jié)。
參考文獻
1 呂薇.同種異體組織工程軟骨修復氣管壁缺損的實驗研究.中國耳鼻咽喉科顱底外科學，2004，70(3):129-131.
2 程治強.食管癌術后氣管切開嚴重并發(fā)癥分析.中國民康醫(yī)學(上半月)，2006，18(1)：44.
3 趙喜榮，楊貴鳳，艾彩霞.39例喉癌患者氣管切開術后的護理體會.中國民族民間醫(yī)藥，2009，(1)：156-157.
【關鍵詞】環(huán)節(jié)質(zhì)量控制；防治；壓瘡
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0157-01
壓瘡是老年患者常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生不僅會加重病情，如果繼發(fā)感染可能導致死亡。我科對2011年 1月至12月的入院患者實施壓瘡的重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，取得了顯著成效，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。選擇2010年1月2011年12月入住我科的老年下肢骨折患者279例，其中男159例，女120例，年齡60---90歲。2組患者一般資料具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組進行常規(guī)護理，對于難免壓瘡患者與院外帶入壓瘡患者，護理人員采用如定期翻身，保持皮膚清潔、干燥，局部傷口常規(guī)處理。
1.2.2實驗組實施重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。（1）制定并落實壓瘡上報制度。對于確定為高風險患者如已制定護理措施并落實到位而發(fā)生褥瘡者不追究責任護士責任。（2）建立三級質(zhì)控體系。患者入院24小時內(nèi)由責任護士對患者進行全面體檢，根據(jù)Bradn評分標準對患者做出正確評估。護士長要檢查責任護士評估情況，院外帶入壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，對存在問題要及時反饋。并將評估上報表上報護理部。護理部在24小時內(nèi)對上報病人進行訪視，評估Bradn壓瘡危險因素表得分，分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高。其中15---18分為輕度危險，13-14分為中度危險，10---12分以下提示高度危險，9分以下提示極度危險（1）。（3）對高危患者的風險告知與健康指導。（4）環(huán)節(jié)控制與持續(xù)質(zhì)量改進。①預防措施的落實。對新入院和轉(zhuǎn)入患者實施預防壓瘡的流程管理。②對帶入壓瘡患者做好局部傷口處理，根據(jù)病情的變化不斷更新并落實護理措施。（5）成立壓瘡護理會診小組。對于疑難病例組織全院護理會診。（6）每月有針對性的做滿意度調(diào)查。
1.3 數(shù)據(jù)處理。采用SPSS12.0軟件進行X2檢驗 ，P
2 結果
2組患者申報難免壓瘡例數(shù)、實際發(fā)生壓瘡例數(shù)、院外帶入壓瘡例數(shù)和壓瘡治愈率比較見表
3 討論
3.1 全面正確的危險評估是預防壓瘡的重點環(huán)節(jié)。壓瘡危險評估的內(nèi)容可分為發(fā)生危險和皮膚狀況兩個方面，即判斷患者個體發(fā)生壓瘡的風險，以實施早期干預以及動態(tài)觀察其皮膚狀況，以盡早發(fā)現(xiàn)壓瘡。（2）
3.2 環(huán)節(jié)控制和持續(xù)的質(zhì)量改進在壓瘡預防中的應用。對高危病人進行流程管理，建立正確的申報流程，科室進行嚴密監(jiān)控，護理部對上報病人做出正確評價，與科室護士共同對病人進行動態(tài)觀察與隨訪。而對各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量我們要遵循過程改進、持續(xù)性改進、預防性改時的原則（3） .提高效果，降低老年骨折患者術后壓瘡的發(fā)生與提高傷口的愈合率。
3.3 專科性壓瘡護理和治療的重要性。對于高風險難免壓瘡患者通過專業(yè)性的護理會診更新理念，認為局部皮膚按摩可以改善血液循環(huán)達到預防壓瘡效果。與傳統(tǒng)的90°翻身法相比，30°側臥更換法可有效緩解骨突部位壓力，提高預防壓瘡的效果。患者平臥時應抬高床頭不超過30°，如果過高可以增加局部的剪切力。對難治性傷口，應有造口護士進行準確評估，制定治療方案，促進傷口愈合。
本研究顯示，壓瘡的發(fā)生是可以預防的，待別針對老齡高危病人，有效應用重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，通過完善壓瘡質(zhì)量管理，使目標明確、措施得當。提高了護士對壓瘡管理的風險預測能力，降低了壓瘡的發(fā)生率，提高了院外帶入壓瘡的治愈率，也激發(fā)了護士工作的主動性，提高了護理質(zhì)量，保證了患者安全。
參考文獻
[1] 謝小燕，劉雪琴，李漓，應用Braden量表評估壓瘡危險因素，中華護理雜志；2004.39（12）：941―942.
【關鍵詞】膀胱癌；膀胱全切術后；尿路造口；護理體會
【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2011）12-0320-01
膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，占泌尿系統(tǒng)腫瘤的首位，多見于50～70歲人群。我科從2007年1月～20010年6月對11例膀胱癌實施手術治療，取得良好效果。
1 臨床資料
本組病例11例，男8例，女3例，年齡52-67歲，均施行膀胱全切回腸代膀胱術，術前常規(guī)行膀胱鏡活檢、術后行病理檢查證實為膀胱癌，平均住院天數(shù)為21天，1例合并糖尿病，3例為膀胱腫瘤電切術反復發(fā)病人。臨床治愈100%（全部康復出院），回腸造口恢復良好。
2 術前護理
2.1 心理護理：由于腹壁造口致病人的排尿方式改變，對病人的自我形象、社交、工作、日常生活均帶來很大影響，術前病人常會有抵觸、恐懼、絕望、排斥焦慮或抑郁心理，甚至產(chǎn)生消極心理，不配合治療。因此，術前加強對病人的心理護理，深入了解其文化程度、工作經(jīng)歷、個人喜好，與病人建立起和諧、融洽的護患關系，取得病人的信任。同時，在治療和護理的過程中，見縫插針、循序漸進，并有針對性地向病人講解疾病相關的知識、手術的目的和必要性，讓病人了解尿路造口的基本知識和造口術后的自我護理及負性情緒對疾病的影響，使病人能以良好的心理狀態(tài)接受手術。其次，請已接受尿路口、恢復良好的病人現(xiàn)身說法，介紹術后如何護理造口、如何生活、如何工作等，還可以組織病人觀看造口護理光碟，讓病人解除思想顧慮，順利接受手術治療。
2.2 飲食護理及腸道準備 術前3d開始進半流質(zhì)飲食，并口服甲硝唑0.4g，每日三次，每晚清潔灌腸1次。術前1d進流質(zhì)飲食，術前12h禁食，8h禁飲，術晨留置尿管、胃管。
3 術后護理
3.1 引流管護理：膀胱全切回腸代膀胱術涉及泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)、手術創(chuàng)傷較大、術后留置多根引流管，分別為尿管（回腸膀胱引流管），左右輸水管支架管、盆腔引流管，各引流管應醒目標識，明確區(qū)分。
3.1.1 尿管放在前面（回腸膀胱引流管）的護理。術后留置回腸膀胱引流管，及時引流出新膀胱的尿液、腸液，可以促進新膀胱的早日愈合，應密切觀察引流液顏色、性狀、量，保持管道通暢。術后腸液分泌過多，易堵塞引流管，可用0.9%生下載鹽水200ml+慶大霉素8萬u沖洗膀胱，沖洗動和輕柔，壓力應低，每次沖洗量不大于100ml，避免影響新膀胱他面及吻合口愈合。
3.1.2 左、右輸尿管支架管的護理。回腸膀胱術后留置左、右輸尿管支架管的止的是為了引流腎盂尿液，同時起支撐作用，防止發(fā)生水腫及腸合口狹窄。引流管長度適中，在體表妥善固定，避免牽拉致管道脫落引起吻合口水腫和狹窄而使上尿路梗塞，如有血凝塊堵塞應報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生用20ml注射器回抽或用0.5%甲硝唑緩慢沖洗，壓力不要太大，以免引起逆行感染和人為負損傷。
3.1.3 盆腔引流管的護理。主要是引流出盆腔內(nèi)傷口的滲出液，同時也可觀察新膀胱有無漏尿。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。術后第二天血壓平穩(wěn)后應取半臥位，以利引流，一般術后第一天引流量為200―300ml，以后逐漸減少，術后4-5天即可拔除。
3.2 腸吻合瘺和尿外滲的觀察。該手術需截取一段回腸并整形后放入盆腔與輸尿管吻合，手術創(chuàng)傷大，吻合口多，應密切觀察患者有無腥脹，腹部壓痛，腹膜刺激癥狀等，并遵醫(yī)囑給予抗感染止血，靜脈高營養(yǎng)治療等。
3.3 回腸造口護理。腸造口護理包括回腸和皮膚護理。腸粘膜再生能力強，分泌物多，應避免摩擦，觀察粘膜顏色、血流情況，回腸有無回縮。正常腸粘膜是鮮紅色，布滿毛細血管，若腸粘膜是紫黑色，說明腸造口血流差，應立即報告醫(yī)生進行處理；若腸粘膜呈淡紅色發(fā)亮時則說明腸粘水腫，多為局部淋巴回流障礙所致，可用50%硫酸鎂溶液或甘油濕敷。另外，針對造口漏尿問題，傳統(tǒng)觀念是在拔除輸尿管導管、回腸膀胱引流管以后才使用造口袋，在這期間，由于存在造瘺口漏尿問題，病人腹部敷料、床單、蓋被等經(jīng)常被尿液浸濕，而且伴有很重的異味，病人不舒適，也增加了醫(yī)師、護士的工作量，同時也增加了醫(yī)院成本消耗，增加了病人的經(jīng)濟負擔。近年來，我們采取術后第1d即使用康樂保二件式透明造口袋，既有利于觀察造口，又有利于手術后沖洗，還避免了術后因漏尿給病人帶來身體不適和心理煩惱，受到了病人及家屬的歡迎，也大大減輕了護士工作量。
3.4 基礎護理
3.4.1 留置胃管期間， 口腔護理每日2次，胃腸功能恢復后遵醫(yī)囑停胃腸減壓，逐步從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到普食。
3.4.2 皮膚護理。患者術后需長期臥床，術后1-3天應協(xié)助患者床上運動，改變皮膚受壓部位，術后4天患者體力恢復應指導并協(xié)助患者翻身，翻身時應注意妥善固定引流管，避免其牽拉、打折。
3.4.3 術后1天起指導患者深呼吸及有效咳嗽、預防肺部感染。
4 健康指導
4.1 心理疏導：病人術后須終身配帶尿路造口用具，且需要較多費用，易產(chǎn)生自卑、孤獨感和家庭愧疚感。為消除其不良情緒，應指導其保持自身整潔，如注意造瘺口局部清潔，避免異味、勤換衣褲，必要時采用康樂保造性碳產(chǎn)品吸附異位。告知其術后同樣可以像正常人一樣生活、工作、社交等，同時向病人講述其生命的延續(xù)，就是對親人、家庭最好的回報。
4.2 使用尿路造口用品技術指導：術后為病人進行尿路造口用品時，邊操作、邊講解，鼓勵病人和家屬參與全過程，出院前，至少讓病人或家屬自己更換造口底盤和造口袋2-3次，以評估病人或家屬是否能自己護理造口，并將更換造口袋的操作流程化，通俗化，去除舊袋、擦干皮膚，測量造口大小、剪裁合適的造口底量，貼底盤，固定造口袋。
4.3 回腸護理知識。詳細講解保持造口處回腸的形態(tài)有助于尿液的收集，避免尿液滲漏，也有助于減輕造口周圍皮膚炎、造口底盤集尿的摩擦是造成回腸、邊緣出血的主要原因之一，因此底盤裁剪大小應適宜，應大于回腸造口直徑1-2m，粘貼應適中， 尿罩妥善固定而不移位，使回腸乳并沒有不受壓，不被摩擦。
4.4 定期隨訪。回腸膀胱任何部位的梗阻都可產(chǎn)生腎積水，并可繼發(fā)泌尿系感染，尿路結石等情況，囑病人每3-6個月復查B超及尿常規(guī)，及時了解有無腎積水、尿路感染、尿路結石“回腸膀胱”腫瘤等發(fā)生，如有發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、尿液顏色改變等應及時就診。
4.5 日常生活健康教育。①衣著。穿寬松柔軟的衣服，避免過緊的衣服或腰帶對造口的壓揎。②工作。身體狀況恢復后，可重返工作崗位，但要避免重體力勞動，以免形成造口旁疝或造口脫垂等；③運動。可參加散步、太極等休閑活動，避免參加劇烈和與他人有身體碰撞的運動。④夫妻生活。身體恢復后可恢復性生活，但應做好檢查工作，確保造口袋穩(wěn)妥，不滲漏。⑤社交活動，鼓勵病人參加腸造口聯(lián)誼會，聯(lián)誼會能將家庭的關愛，朋友的關心和社交活動的愉悅，醫(yī)護人員的專業(yè)指導服務聯(lián)系在一起，為造口病人提供交流、傾訴的平臺，增強生活信心提高生活質(zhì)量。⑥飲食指導：多吃蔬菜、水果、多飲水。
5 討論
【摘要】 銳器貫通整個軀干臨床較為罕見，本例82cm鋼筋經(jīng)會陰插入致胸腹聯(lián)合傷、多臟器破裂，創(chuàng)傷性休克，ISS評分：38分(嚴重損傷≥25分)，獲及時救治。
【關鍵詞】 多發(fā)傷;胸腹聯(lián)合傷;休克
臨床資料
1 一般資料 患者男性，35歲。因銳器貫通傷致胸腹痛伴呼吸困難45分鐘入院。患者之前因不慎從高處以坐姿墜落，一長約82cm、粗1.5cm鋼筋條從左側會穿入體內(nèi)，自行引體向上拔出，被急送入院。查體：T37.8℃， P118次/min，R 26次/min，BP 86/61mmHg;神志清楚，腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛。CT示：右側血氣胸，右下肺創(chuàng)傷性濕肺，肝右葉貫通傷，第五腰椎右橫突骨折。AISISS評分：38分。
2 治療與結果 急送手術室，抗休克的同時，先行右側胸腔閉式引流;在全麻控制呼吸下行剖腹探查：術中發(fā)現(xiàn)腹腔大量積血，肝右葉貫通傷，有活動性出血;膽囊頸部有一4cm×3cm×2cm血腫;右膈中部有一1.5cm破裂口與胸腔相通;右腎與十二指腸間有一2.5cm后腹膜裂口，且通道位于腎蒂后，另一出口位于右側骶髂關節(jié)前經(jīng)腰大肌間穿入，位于右側髂血管及輸尿管后，未發(fā)現(xiàn)血腫;乙狀結腸直腸上端系膜右側相距3cm處有2個2.5cm裂口，左側有1個2.5cm裂口，腸管漿肌層破裂，盆底腹膜膀胱后右側有一2.5cm裂口，有活動性出血;指檢直腸前壁有一5cm×3cm破裂口，有糞便污染。分別給予右膈肌、肝膈面與臟面、右腎前后腹膜、乙狀結腸系膜、盆底腹膜破裂修補(右側腰大肌破裂腹膜未修補);乙狀結腸造瘺，沖洗腹腔，盆前放置膠管引流1根。
術后診斷為開放性胸腹聯(lián)合傷、創(chuàng)傷性休克：(1)左會穿通傷;(2)直腸破裂;(3)乙狀結腸系膜多處破裂;(4)后腹膜破裂;(5)后腹膜貫通傷;(6)右腰大肌貫通傷;(7)第5腰椎右橫突骨折;(8)肝右葉貫通傷;(9)膽囊頸部血腫;(10)右膈肌貫破裂;(11)彌漫性腹膜炎;(12)右肺挫裂傷;(13)右側血氣胸;(14)右第6肋骨折;(15)右胸腋部大面積皮下氣腫。繼續(xù)予以抗休克、抗感染，補液支持治療。術后5天拔除胸腔閉式引流，肺損傷恢復良好;但術后第12天患者出現(xiàn)發(fā)熱，右下肢疼痛，抗感染治療無效。CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后及腰大肌上方有一巨大膿腫，切開排膿后逐漸恢復;6周后行造瘺口關瘺術。經(jīng)過數(shù)周的康復治療，患者痊愈出院。
討 論
嚴重多發(fā)傷的搶救治療在臨床上具有挑戰(zhàn)性，特別是ISS≥25的嚴重損傷。有報道AISISS值在25~75死亡率高達65.6%[1]，且多發(fā)傷有3個死亡高峰：第1死亡高峰于傷后數(shù)分鐘內(nèi)即死亡，約占死亡人數(shù)的50%;第2死亡高峰出現(xiàn)在傷后6~8小時內(nèi)，約占死亡人數(shù)的30%，如搶救及時，大部分患者可免于死亡[2]。搶救中不但需要手術科室高技術支持，爭取搶救所需的黃金時間，同時也需要包括院前急救、科室協(xié)調(diào)，首診科室對病情有綜合分析判斷能力和全面掌握病情變化，特別要求各科精誠合作，密切配合。該例手術治療的成功為以后類似病例的治療打下了基礎，積累了寶貴經(jīng)驗，總結如下。
1 傷情特點 胸腹聯(lián)合傷具有病情復雜、傷情重、發(fā)展迅速、變化快、診斷困難等特性，特別是外口較小的銳氣刺傷，應警惕多發(fā)內(nèi)臟損傷及由此引起的失血性休克等嚴重并發(fā)癥，詳細查體、評估病情。首先解決危及生命問題，同時要有變化觀念，隨時動態(tài)監(jiān)測生命征，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，避免延誤治療。對暫時不能明確診斷的失血性休克，應立即手術探查，同時結合受傷因素考慮手術方式，床邊腹胸部穿刺是明確病因的簡便、有效手段。
2 手術方法及術后處理的改進 (1)造瘺部腹壁與腸管采用一層縫合法：造瘺部腹壁切開處理同常規(guī)方法，拖出乙狀結腸后將皮下層、腹膜及腸壁一針縫合，繞開腱膜與肌層，1周共縫12~16針。因該患者為臨時性造瘺，加上病情不允許過長時間的操作，故該方法的優(yōu)點是：費時短，抗感染能力強，黏連輕，二次手術簡便。(2)造瘺開口前周圍皮膚應用集液保護貼膜，以避免手術切口及造瘺口周圍創(chuàng)面受糞便污染造成感染，有利于傷口愈合;降低了醫(yī)療費用，同時還可以避免造口護理時污染床上用品，降低護理勞動強度。
3 救治流程改進 開展綠色通道救治流程，取消中間環(huán)節(jié)，一步到位，為搶救贏得了寶貴的時間(30~90分鐘)。患者到達急診科后，立即給予緊急初步處理及相關檢查，通知相關科室作好術前準備(第一時間專科醫(yī)師到達現(xiàn)場直接參與搶救)，經(jīng)綠色通道直接進入手術室，行胸部手術改善通氣，麻醉抗休克、腹部手術探查。
4 教訓 手術過程中雖然反復沖洗腹腔及腹膜后通道，放置了腹腔引流管，但對于腹膜后長達30cm含有大量有菌異物的通道，以及腰大肌損傷后的收縮閉合造成引流不暢重視不夠，機體抵抗力下降，細菌耐藥，可能是造成術后后腹膜膿腫形成的原因。
參考文獻
