時間：2023-02-17 02:35:28
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇腹膜透析專科護士，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
摘要目的：探討延續性護理在腹膜透析患者中的應用效果。方法：2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，選擇2011年3月~2012年3月的30例患者為對照組，選擇2012年4月~2013年3月的30例患者為觀察組。對照組采取住院期間的常規護理，觀察組在對照組的基礎上采取延續性護理。兩組自置管日起分別觀察9個月，比較兩組患者腹膜炎發生率、再住院率、生活質量及患者對護理服務的滿意率差異。結果：觀察組患者腹膜炎發生率及再住院率均低于對照組，兩組比較有統計學意義（P<0.05）。兩組患者生活質量評分及對護理服務滿意率比較有統計學意義（P<0.05)，觀察組高于對照組。結論：延續性護理能有效降低腹膜透析患者腹膜炎發生率及再住院率，還能有效提高生活質量及患者對護理服務的滿意率。
關鍵詞 腹膜透析；延續性護理；研究
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.001
Study on application of continuing nursing in peritoneal dialysispatients
CHENG Qiao-yun,ZHOU Yan-hua,ZHANG Xiang-lan,et al
(The Third People′s Hospital of Jingdezhen city,Jingdezhen333001)
AbstractObjective:To investigate application effect of continuing nursing in peritoneal dialysis patients.
Methods:Grouping the new peritoneal dialysis catheter patients into two groups，observation group with 30 patients from Mar.2011-Mar.2012 and control group with 30 patients from Apr.2012-Mar.2013,control group were cared by conventional nursing during stay in hospital,observation group were cared by continuing nursing based on control group.The two groups were observed for 9 months repectively since the date for catheter inserts,compared two groups patients with the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate,life quality and Patients with nursing service satisfaction rate difference.
Results:The incidence of peritonitis,rehospitalization rate of observation group were significantly lower than control group (P<0.05),and there were significant differences between two groups after compared with life quality and patients with nursing service satisfaction rate（P<0.05).
Conclusion:Continuing nursing can effectively reduce the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate of peritoneal dialysis patient,can also improve the quality of life and nursing service satisfaction rate of patients.
Key wordsPeritoneal dialysis;Continuing nursing;Research
腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對流的原理、規律，定時向腹腔內灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內潴留的代謝產物，糾正電解質和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法，由于其安全、方便、簡單、快捷，已成為終末期腎臟病的主要治療方法之一［1］。隨著人口老齡化及尿毒癥患者發病率的逐年上升,PD治療更多地運用于臨床,而PD患者單純依靠住院治療及護理并不能全面地控制病情的發展，迫切需要建立一種延續滿足患者的需求。延續性護理是通過一系列的行動設計，以確保患者在不同的健康照護場所（從醫院到家庭）及同一健康照護場所（醫院的不同科室）受到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制定的出院計劃、轉診及患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導［2］。國家衛生和計劃生育委員會《中國護理事業發展規劃綱要（2011~2015年）》中強調增強醫療機構長期護理服務能力，將護理服務延伸到家庭和社區，更加注重患者的延續性護理和康復，拓展護理服務領域［3］。基于患者的需求及衛生部的要求，我院對PD患者開展延續性護理，探索一種新型的慢性病管理服務模式，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，排除標準：有精神障礙者；合并心、肺、肝功能不全和惡性疾病患者；具有腹膜透析相關知識的醫務人員；文盲患者；患者置腹膜透析管時間少于3個月。將2011年3月~2012年3月在我院腎內科行PD置管的慢性腎功能衰竭（CKD-5期）患者30例作為對照組，其中男18例，女12例；年齡22～81歲，平均（53.37±15.33)歲；文化程度:小學12例,中學12例,大專以上6例；原發病中高血壓病12例,糖尿病9例，慢性腎炎6例，多囊腎2例，狼瘡腎1例。將2012年4月~2013年3月在我院腎內科行PD置管的慢性腎功能衰竭（CKD-5期）患者30例作為觀察組，其中男15例，女15例；年齡23～82歲，平均（57±15.89）歲。文化程度：小學15例，中學13例，大專以上2例；原發病中高血壓病15例，糖尿病9例，慢性腎炎3例，多囊腎2例，多發性骨髓瘤1例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及原發病方面比較無統計學意義（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1對照組（1）由責任護士為患者發放PD教育資料，講解為期7 d PD的教程，包括透析前的教育、腎臟的功能、PD的原理、PD操作流程與無菌原則、如何保持液體平衡、合理飲食、出口處的護理、并發癥的處理、日常生活的注意事項、正確記錄PD記錄單及出院的注意事項。（2）住院期間教會患者掌握PD操作及意外情況的處理。（3）出院前對患者進行操作及理論考核，合格后方可出院。（4）出院時向患者交代出院帶藥的使用方法及注意事項，疾病相關指導，復診的注意事
項，返家后應記錄的血壓、尿量、超濾量、體重等指標。（5）出院后不再對患者進行護理干預。
1.2.2觀察組
1.2.2.1建立延續性護理團隊由腎內科主任擔任顧問，腎內科護士長負責全面指導并督促檢查，PD專科護士2人，責任護士14人，住院醫師3人，營養師1人組成，以PD專科護士為主導，加強與患者、患者家屬、社區的配合與聯系，建立“醫院-社區-家庭”的照護模式。PD專科護士由大專以上學歷、專業知識全面、溝通能力強及具有3年以上專科工作經驗的護師擔任，落實延續性護理的具體措施。
1.2.2.2建立PD患者紙質及電子檔案，完善患者的資料，便于醫護人員對患者的管理。
1.2.2.3在對照組護理措施的基礎上，PD專科護士根據檔案資料患者的文化程度、生活習慣、自理能力、年齡等，制訂個性化的健康教育方案，對于年齡大的患者強調重點內容便于記憶；對于文化程度低的患者采取通俗易懂的傳授方式；對于自理能力差的患者督促反復練習；對于有不良生活習慣的患者請家屬一起督促。
1.2.2.4出院后的延續性護理， 包括家訪、電話隨訪、網絡隨訪、門診隨訪，以及建立多種形式與患者互動的健康教育、溝通平臺。隨訪內容包括患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關情況（換液操作情況、出口處評估、管路情況、透析處方執行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發癥等）、貧血、礦物質、骨代謝、營養指標、腹膜平衡試驗、Kt/V值、內生肌肝清除率、腎小球濾過率、生化指標、傳染病指標、心肺功能、用藥情況、生活質量、心理狀況、回歸社會情況等，并作出個體化透析方案調整。（1）家訪。對每位市內居住的PD患者出院后1周內由PD專科護士到患者家中家訪，評估居家環境是否符合PD操作的要求，向患者再次強調居家環境及生活細節的重要性。患者病情不穩定時根據情況定期家訪。（2）電話隨訪。對于新置管患者出院2~3 d內首次電話隨訪，解決患者出院后出現及可能出現的問題，15 d后再次電話隨訪，提醒門診隨訪的注意事項，之后半年每月電話隨訪1次。患者病情穩定后視病情1~3個月電話隨訪1次。對電話隨訪發現需要住院治療者，立即協助患者安排住院，患者也可隨時電話咨詢，聯系電話記錄于患者PD記錄本上。（3）建立無線、網絡通訊平臺的聯系及健康教育。每周由PD專科護士編輯健康教育內容以短信、微信、QQ群的形式讓患者知曉，一般在18∶30~19∶30發送信息，以免打擾患者休息，并與患者互動。每周一至周四14∶30~16∶00專科護士或醫師通過QQ群在線為患者答疑解惑，幫助患者解決力所能及的問題。逢節假日微信或短信送上節日問候，患者門診隨訪前微信或短信提醒。（4）門診隨訪。對新置管患者1月個內按預約時間門診隨訪，病情穩定后視病情1~3個月門診隨訪。每次門診隨訪醫師提前開好檢查單，PD專科護士為患者安排好復查流程，必要時提前預約檢查。搜集患者復診時的必要信息，及時登記、記錄于檔案中。將患者腹膜透析情況及檢查結果向醫師匯報，以便調整PD方案或治療方案。最后與患者聯系告知患者檢查結果及方案是否更改，對患者隨訪情況評估后有針對性地提出個性化的健康教育。（5）建立多種與患者互動方式。每年舉辦1次大型的PD患者交流會，增加患者之間、醫患之間面對面交流的機會；延續性護理小組定期在QQ群或微信群組里組織討論與經驗交流，每次活動前提前通知，遇到特殊情況多次未參加者小組及時討論解決方案。
1.3效果評價分別比較兩組患者置管后實施持續腹膜透析9個月內的腹膜炎發生率、再次住院次數、患者的生活質量及滿意率。
1.3.1腹膜炎的發生率腹膜透析患者具備以下3項中的2項或以上可診斷腹膜炎［1］：（1）腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發熱。（2）透出液中白細胞計數＞100×106/L，中性粒細胞比例＞50%。（3）透出液中培養有病原微生物生長。腹膜炎發生率的計算［4］:每2次腹膜炎發生的間隔(月),即患者總透析月除以腹膜炎發生次數(即多少透析月/次)。
1.3.2再住院率收集兩組患者在研究期內的再住院患者數。剔除與本研究無關的住院次數，如單純的開藥、體檢，或因其他疾病而住院的次數及費用。
1.3.3患者的滿意率選用我院自行設計的“住院患者對護理服務滿意度調查表”，包括剛入院時、住院期間、總體評價3個維度，共22個條目，調查選項分滿意、較滿意、不滿意3個等級，滿意、較滿意計入滿意條目數。每位患者對護理服務滿意的判斷標準：滿意條目數/調查總條目數×100%，≥80%為滿意。
1.3.4生活質量測評選擇方積乾等研發的SF-36生存質量量表［5］,該量表包括9個維度:生理機能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精力、精神健康、一般健康狀況及健康變化,每個維度包含1～10個條目,共36個條目,分別屬于生理健康和精神健康兩大類。計分方法［6］，前8個維度每個計分項目100分，健康變化總分為5分，分數越高，表示健康狀態越好，生活質量越高。
1.4統計學處理采用spss 17.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料比較采用t或t′檢驗，計數資料比較采用四格表確切概率或χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1兩組患者腹膜炎發生率的比較觀察組30例患者總透析病人月為267月，共發生腹膜炎5次，腹膜炎發生率為53.40透析月/次，即53.40透析患者月發生1次腹膜炎；對照組30例患者總透析（患者月為257月，共發生腹膜炎10次，腹膜炎發生率為25.70透析月/次，即25.70透析患者月發生1次腹膜炎。統計結果表明,觀察組腹膜炎發生率低于對照組（P＜0.05）。
2.2兩組患者腹膜炎再住院率的比較（表1）
2.3兩組患者生活質量的比較（表2）
2.4兩組患者對護理服務滿意率的比較（表3）
3討論
3.1延續性護理降低了腹膜透析患者腹膜炎發生率腹膜透析技術的持續發展對降低腹膜炎的發生有一定幫助，但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并發癥，也是患者放棄腹膜透析治療的主要原因［7］。革蘭陽性菌是PD腹膜炎最常見的病原微生物，但革蘭陰性菌和真菌性腹膜炎發生率也有升高趨勢。目前認為接觸性污染是導致腹膜炎發生的主要原因［8］,因此對腹膜炎的預防取決于患者的治療依從性及是否嚴格遵循規范的日常護理操作。由于腹膜透析患者多為居家治療，操作者往往是患者、家屬或其他非醫務人員。單靠住院期間的短期培訓是不夠的，規范的宣教和培訓是預防腹膜透析相關感染的關鍵措施之一。延續性護理作為住院護理的延伸，由腹膜透析專職護士從患者入院到出院后全程跟蹤，通過不同形式的隨訪，適時地評估患者存在的問題，并及時給予指導。對于新置管患者出院后1周內醫護人員上門隨訪1次，檢查操作臺是否符合要求、腹膜透析器材是否與家常日用品混放、腹膜透析室的設置是否合理、患者或家屬所有的操作是否符合無菌操作要求，等等。如患者的腹膜透析治療是由家屬來完成，必須確定該家屬是否在中心接受過培訓且合格的人員；如更換操作者，必須重新培訓操作者。此外，通過微信、QQ群等信息公共平臺以及患者交流會，向患者提供疾病相關知識，達到反復提醒，以加強患者的自我管理行為能力，減少腹膜炎的發生。本研究腹膜炎發生率由25.70透析月/次下降至53.40透析月/次，即由25.70透析患者月發生1次腹膜炎延長至53.40透析患者月發生1次腹膜炎。
3.2延續性護理降低了腹膜透析患者再住院率延續性護理是美英等國家在上世紀末針對需要反復住院、對護理有較高需求的慢性患者，為降低患者的再入院率而提出的一種新型護理模式［9］，是患者信息的延續、醫療護理服務的延續、醫護患關系的延續。國外的一些系統綜述表明，延續性護理能夠改善患者的健康結果，減少患者對急診的使用次數，降低其急性住院后的再入院率［10］。觀察組為每位PD患者建立紙質及電子檔案，檔案內容包括患者的一般資料、腹膜透析并發癥記錄、住院情況記錄、隨訪訪錄、實驗室檢查記錄、輔助檢查記錄、用藥記錄等，綜合反映了患者透析期間的基本情況，達到了患者信息的延續，為制訂個性化治療方案提供依據。腹膜透析大多為居家治療，出院后由于知識的缺乏，遵醫行為及自我護理能力較低，居家治療中存在的問題不能及時解決，導致各種并發癥的發生，如腹膜炎、營養不良、電解質紊亂、心血管并發癥等，而造成再入院。延續性護理以腹膜透析專科護士為主導，24 h為患者提供免費咨詢，并根據患者情況采取不同形式隨訪，為患者提供全程服務，及時提醒患者不同時期應注意的問題，提高了患者的遵醫行為，有效地減少了并發癥的發生，降低了患者再住院率。
3.3延續性護理提高了腹膜透析患者生活質量由于腹膜透析技術不斷改進和透析方案不斷完善，延長了終末期腎病患者的生存期，死亡不再是衡量腹膜透析治療成敗的一個有力終點，按照現代醫學模式，維持性腹膜透析患者生存時間和生存時間內的生活質量同等重要，因而生活質量已成為評價腹膜透析成敗的一個重要指標。延續性護理作為整體護理的一部分和住院護理的延伸，護士在隨訪過程中及時了解患者對出院治療、護理方案的執行情況，指導并鼓勵其糾正不良生活方式，控制危險因素，使患者回到家中仍能得到持續的康復指導，這不僅可以提高患者對自身疾病的認知和預防能力，同時可以提高患者對突發事件的應對能力以及自我照顧能力，改善患者的生存質量［11］。本研究顯示，觀察組通過實施延續性護理，對腹膜透析患者的院外治療進行科學、專業、便捷的隨訪和指導，患者生活質量均有明顯改善。表2可見，兩組腹膜透析患者生活質量評分比較有統計學意義（P＜0.05），說明延續性護理能有效提高腹膜透析患者生活質量。
3.4延續性護理提高了腹膜透析患者對護理服務的滿意率腹膜透析治療是一個長期的治療過程，以往患者出院便意味著患者與醫院的關系結束，患者只能通過回院復診才能得到相關的康復信息，患者的需求有時很難得到及時滿足。有研究顯示，雖然患者在住院期間部分的健康問題都得到解決，但很多患者在回家后仍然出現不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護需求［1］。延續性護理護士相對固定，通過每次的互動，鼓勵患者參與，可使患者及其家庭與醫院之間建立和諧的醫患關系。另一方面，延續性護理及時解決了患者在家治療中遇到的困惑，增加了患者在家庭內自行透析的安全感。通過延續性護理，有效地提高了腹膜透析患者對護理服務的滿意率。表3可見，兩組患者對護理服務滿意率比較有統計學意義（P＜0.05）。
綜上所述，對腹膜透析患者實施延續性護理，能有效降低腹膜炎發生率及再住院率，還能有效提高患者生活質量及患者對護理服務滿意率。
參考文獻
［1］陳香美.腹膜透析標準操作規程衛生部［M］.北京:人民軍醫出版社,2010:12-39.
［2］覃桂榮.出院患者延續護理的現狀及發展趨勢［J］.護理學雜志,2012,27(3):89-91.
［3］衛計委.中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）［J］.中國護理管理,2012,12(2):5-8.
［4］國際腹膜透析學會.2010年腹膜透析腹膜炎診治指南［EB/OL］.［2010-7-11］.doc88.com/p-9979003825921.html.
［5］方積乾.生存質量測定方法及應用［M］.北京:北京醫科大學出版社,2000:263-268.
［6］劉香艷，曹文婷，欣，等.肝癌患者生活質量測評工具及應用［J］.腫瘤，2011,31（4）：374-378.
［7］王惠琴，張鳳英，金靜芬，等.持續性腹膜透析患者的延續護理［J］.中國護理管理,2012,12(9):16-17.
［8］蔣松云，龔智峰，唐盛，等.居家腹膜透析患者隨訪中存在問題及干預措施［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20（11）：1398-1399.
［9］王惠珍，李娟，謝紅珍，等.延續性護理對腹膜透析病人出院后衛生服務利用的影響［J］.護理研究,2013，27(6):1847-1848.
［10］董玉靜，尚少梅，么莉，等.國外延續性護理模式研究進展［J］.中國護理管理,2012,12(9):20-23.
［11］吉云蘭，崔秋霞，單君，等.個體化延續護理對改善高血壓患者生存質量的效果［J］.護士進修雜志,2012,27(15):1401-1403.
1 臨床資料
1．1 一般資料 平煤集團總醫院2005年1月至2008年1月對16例符合腹透患者行腹膜透析置管術，男11例，女5例，年齡29~70歲。
1．2 方法 使用美國百特公司雙聯腹膜透析系統和專用透析液，常用的方法有間隙性腹膜透析(IPD)，每次灌入腹腔500~1000 ml保留30 min，每天灌入7~8次；連續性非臥床腹膜透析(CAPD)，每次灌入腹腔2000 ml保留4 h，每天灌入4次，不影響工作和休息[2]。
1．3 結果 16例行腹膜透析患者中有11例繼續行腹膜透析，5例死亡，其中1例透析15個月，并發腦出血死亡，1例透析6個月，行腎移植急性排斥反應死亡，3例反復發生腹膜炎死亡。
2 護理
2．1 術前護理
2．1．1 心理護理 腎功能衰竭會給患者及家屬帶來很大痛苦和經濟負擔，治療的前景、生活的突然改變等原因會使患者產生焦慮、沮傷、自卑等情緒，所以要做好患者思想工作，盡量解除患者的顧慮、緊張情緒，告訴患者保持良好心態的重要性及腎功能衰竭治療的前景，增加患者戰勝疾病的信心。
2．1．2 術前準備 向患者講解腹透管置入術的操作過程；抽取血常規，免疫十項，出、凝血時間；備皮；排空膀胱；測量血壓，并作好記錄；根據醫囑給予術前用藥。
2．2 術后護理
2．2．1 操作規程 ①清潔桌面，洗手戴口罩；②根據醫囑選擇透析液的濃度，檢查腹透液的質量；③加溫，只能用微波爐或電熱毯加熱，溫度適宜；④消毒，根據醫囑向透析液中加藥(只有腹透管置入術后1周左右或腹膜感染時加藥)，一般加抗生素、胰島素、肝素等藥物，感染嚴重時每次沖洗時不加藥；⑤操作(準備、連接、引流、沖洗、灌注、分離)；⑥記錄超濾量。
2．2．2 腹透管植入術后的觀察與護理 ①注意觀察切口處有無滲液、滲血，有無水腫及膿性分泌物，每1~3 d換藥1次，7~10 d拆線(現在臨床上一般采用手術后封管直至拆線后再行腹透)；②術后宜取半臥位或坐位；③注意觀察腹透管是否通暢，有無蛋白質團或血性透出液、血快阻塞，如有阻塞時，可用100 ml生理鹽水快速推注，切不可用注射器抽吸，防止將大網膜吸入腹透管微孔內；④觀察腹透液超濾情況，并詳細記錄正超或負超量，及時調整腹透液濃度；⑤做好腹透管的護理，防止牽拉或扭曲。
2．2．3 飲食護理 飲食調理是配合透析與藥物治療的另一個重要方面。腹透時每天會丟失8~10 g的蛋白質，所以每天必須補充大量的蛋白質來補充所丟失的蛋白質。為了補充必需氨基酸，應選擇優質蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，少吃植物蛋白，如豆腐等豆質品。還應食高纖維的食物，避免便秘。盡量避免吃糖、甜食、高磷、高鉀以及含有大量脂肪的食物，如奶油、肥肉、全脂牛奶，限制鹽(3 g)、水(500 ml+前1 d尿量+前1 d腹透凈脫水量)的攝入。避免飲濃茶和咖啡等。
2．2．4 堅持按時服藥。
2．3 透析并發癥的預防與護理
2．3．1 預防腹膜炎 腹膜炎是腹透最常見的并發癥，也是腹透失敗最主要的原因。反復發生腹膜炎或腹膜炎持續不愈，可能導致腹膜硬化，影響腹透。發生腹膜炎時患者常出現腹痛、發熱，腹透液混濁等癥狀。為了預防腹膜炎必須做好以下工作：①嚴格無菌操作，仔細檢查透析液的質量、包裝是否完好；②環境整潔、空氣新鮮，腹透患者應集中管理，每日做好消毒工作：床頭柜、地面用消毒液擦洗2次，紫外線照射2次，30 min/次。有條件非臥床患者更換腹透液時應在腹透室進行；③腹透液加溫應用微波爐或電熱毯，不能用熱水加溫，溫度以37℃左右為宜。如果腹透液加溫后溫度有些高，一定慢慢降溫，不能浸泡在涼水中降溫；④腹透管出口處每周換藥2次，換藥時仔細觀察出口處皮膚有無發紅、腫脹，按壓時有無疼痛，出口處有無膿性分泌物，若疑有感染，應加強換藥，換藥時間更改為1次/d；⑤正常情況下，每周做一次腹透液常規檢查及細菌培養，患者出現腹痛時應立即將腹中透析液放出，觀察是否混濁，留取標本化驗，并進行腹腔沖洗，直到透出液清亮為止，同時根據醫囑合理應用抗生素。
2．3．2 預防低蛋白血癥、電解質紊亂 ①補充優質蛋白和維生素，必要時給予口服藥物或靜脈輸入白蛋白、氨基酸；②防止腹膜感染，以防蛋白丟失過多。
2．3．3 預防腹腔出血 ①腹透液中盡量不加或少加藥物，以免影響滲透壓、酸堿度，刺激腹膜而發生粘連，使毛細血管受損；②做好宣教工作，指導患者保護傷口及腹透管，防止下床劇烈活動或者擠壓、撞傷等；③減少腹膜感染機會。
2．4 異常情況的處理
2．4．1 透析液灌入或引流困難 這是臨床最常見的情況，首先檢查管路是否受壓、扭曲，改變患者。對引流困難者，必要時用生理鹽水加肝素快速推注，效果差時應立即通知醫生。
2．4．2 脫管的處理 立即用藍夾子夾閉腹透管近端后消毒，生理鹽水沖洗，無菌紗布包裹，鈦接頭用消毒液浸泡20~30 min后生理鹽水沖洗干凈，更換新短管連接。
2．4．3 連接短管接頭被污染 應立即關閉連接短管，換上一個新的碘呋帽，覆蓋20~30 min后再進行換液。
2．5 出院指導 腹透患者或家屬必須經專業護士對操作流程、消毒方法、超濾量的計算等方面培訓合格后方可出院。出院前做好患者長期透析的心理準備，家里準備一臺微波爐，一塊大約6 m2、光線充足的地方作為固定的換液區，放一張桌子，懸掛透析液的鉤子，一根紫外線燈管。保持換液區潔凈干燥，換液時暫時關上風扇和窗戶。經濟條件許可備血壓計、聽診器、體重計，家里不能養寵物，洗澡時腹透管出口處粘貼洗澡膜，洗完后應消毒一次。專科護士應到患者家中進行環境、設備的檢查和指導，留取科室電話，以便出現異常情況咨詢。囑患者定期復查，至少每月檢查一次腹透液常規、培養、血常規、血生化，注意個人衛生，經常更換內衣，每天擦澡，局部傷口按時換藥，傷口到3個月若皮膚無異常情況可停止換藥。保持良好的心理狀態，，在病情穩定的情況下，勞逸結合，可到戶外活動及做一些力所能及的事情。注意飲食，食大量優質蛋白、豐富的維生素，以提高自身的營養狀況及免疫功能。防止感冒、便秘、腹瀉。定時更換腹透管(3~6個月更換一次)，患者出院后專科護理人員要做好隨訪工作，以更好地提高腹透效果。
參考文獻
（一）、目標與計劃
1、利用醫院和科室優勢，開展中西醫結合治療，特別是腎病和風濕免疫性疾病，在專科發展取得進一步突破。
2、自主開展床旁超聲經皮腎穿刺活檢。
3、逐步自主開展腎臟病理閱片，將病理檢查與腎臟病臨床診斷更緊密的結合起來。
4、開展腹膜透析、血液透析，建立持續床旁腎替代治療（CRRT）、血液透析、血液灌流、免疫吸附、血漿置換、腹膜透析治療一體的血液凈化中心。
5、現有專科門診基礎上，在進一步發展和擴大專科, 成立兒童慢性病營養管理中心、兒童尿道尿動力學檢測中心、兒童夜遺尿診治中心、兒童慢性病隨訪宣教中心。
6、利用現代醫學的檢查技術，逐步完善腎臟風濕免疫性疾病檢查手段，成立兒童腎臟風濕免疫性疾病實驗室。
（二）、人才隊伍建設
1、人才培養計劃：擇優反復培養
積極派送優秀的醫師和護士到國內知名醫院進修學習，定期反復培養（每3-5年到不同醫院學習），提高業務水平。
2、人才引進計劃
特別是專業臨床技能扎實、科研能力突出的博士研究生。
（三）、學術交流與合作
把國內外同行知名專家請進我院，開展學術交流，提高科室的知名度和影響力。同時與其他科室聯合主辦省級學術會議或國家級學術會議，1次/年。
（四）、科學研究
成立科研團隊，每年承擔省部級一般項目或重點項目1-2項，有條件時申請國自然基金。
（五）、加強宣傳
【摘要】 目的 基于網絡形式的護理干預來進行居家腹膜透析患者的健康教育管理，達到提高其生存質量的最終目標。方法 實驗組患者在國家制定的腹膜透析患者隨訪標準的基礎上開辟網絡互動平臺，建立qq群，開通微博、博客和飛信四種形式，將疾病相關的自我管理知識及時傳遞給患者，解決患者居家治療中出現的問題。結果 干預后6個月，實驗組患者的生存質量與干預前相比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 網絡支持干預可以提高腹膜透析患者的生存質量。
【關鍵詞】 網絡支持干預;腹膜透析;生存質量
終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）已經成為21世紀威脅人類健康的世界性公共衛生問題，其發病率隨著人口的老齡化和高血壓、糖尿病等危險因素的加劇而不斷提高［1］。據美國學者推測，到2010年末終末期腎臟病的發病率將以6%-7%的速率增加［2］，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）已成為主要的替代治療方式之一。由于腹膜透析價格低廉、節省資源、操作簡便和可居家透析治療等優點，結果證明腹膜透析的成本效果比等同于甚至優于血液透析［3-4］。
現代透析的觀念和目標，一是盡量提高透析患者生存率；二是努力改善透析患者生活質量。生活質量(quality of life, QOL)是廣泛而抽象的概念，世界衛生組織給QOL的定義為：不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準及所關心的事情有關的生存狀況的體驗［5］。腹膜透析治療的弊端，如患者出院后居家治療的依從性較差、操作不規范容易增加腹膜炎的發生率、同時對水鹽限制的依從性較低，容易導致水腫、心衰等并發癥從而降低透析的充分性。因此，采取有效的院外延續護理干預對提高居家腹膜透析患者的自我管理能力，進而提高其生存質量將具有重要的指導意義。隨訪是醫護人員與居家腹膜透析患者溝通，是了解病情、早期修正治療的主要根據。傳統的醫院復診受患者依從性、社會經濟、交通等多種因素限制，很難全部做到早期發現、及時反饋，從而對患者的生活質量甚至生存產生不利影響。本研究采用基于網絡形式的護理干預來進行居家腹膜透析患者的健康教育管理，通過網絡互動平臺實現護患溝通，提高患者的生存質量，取得了良好的效果，現報告如下：1 研究對象與方法
根據入選標準，選擇2011年1月-2011年10月在鄭州大學第一附屬醫院腎內科選擇長期腹膜透析治療且出院前的80例患者為研究對象，隨機分為實驗組和對照組。兩組患者在住院期間均按照國家腹膜透析的操作規程［6］來指導患者及其家屬掌握腹膜透析操作的方法和常規的健康教育知識，在出院前評價患者的知識掌握情況，并完成生存質量的基線調查。同時出院前對實驗組進行網絡平臺知識培訓，培訓合格者納入實驗組。出院后對兩組患者進行常規隨訪（電話、門診、住院隨訪或家訪），出院后六個月時再次測量其生存質量。實驗組在出院后常規隨訪的基礎上，進行3個月的網絡支持干預，干預后6個月再次調查其生存質量。1.1 研究對象1.1.1 納入標準 (1)18歲以上的成年人；(2)確診為終末期腎臟病且已接受腹透替代治療的出院患者；(3)能夠并愿意上網，且會使用電腦打字者；(4)出院后有條件上網者，包括手機上網；(5)愿意參加本項研究者。1.1.2 排除標準 (1)精神疾病患者；(2)有理解或閱讀障礙者；(3)預期1年生存率低，預后較差者；(4)有其它系統嚴重疾病者；（5）經網絡支持培訓后不達標者。1.2 方法1.2.1 干預方法 本研究的干預方法借助于網絡平臺，建立腹膜透析患者的微博網頁，qq群，將每位患者加飛信好友，該網頁和qq群的維護均由腹膜透析的專科護士進行管理，注重多學科合作和醫護患的互動性。
(1)研究者定期搜集腹膜透析患者疾病管理和康復的相關資料，保證資料來源于專業期刊和書籍，并經過專業人員的篩選，將資料公布于微博的“自我管理”版面。(2)研究者邀請腹膜透析專科醫生每周或每兩周固定時間登陸qq和微博交流平臺，在線回答“腎友論壇”中“專家咨詢”版塊中的問題，每次在線咨詢時間為2小時，其它時間的提問由研究者收集，交與專家，一周內由專家做出解答后，研究者將答案于網站上。(3)研究者每周或每兩周安排一個與腹膜透析自我護理相關問題的主題，鼓勵實驗組成員在“腎友論壇”中“每周論題”版塊中進行討論，為期12周，每次論題集中討論時間為2小時，無法在集中討論時間參與討論的實驗組成員，可以在其它時間發表留言。(4)制定相關的激勵策略，鼓勵腹膜透析患者及其居家照顧者經常參與論壇在線交流疾病治療和管理中出現的問題及心得體會。1.3 研究工具1.3.1 腹膜透析患者一般資料調查表：包括患者的年齡、文化程度、經濟水平、婚姻狀況、網絡使用情況等人口學資料和疾病治療相關情況調查，由研究者自行設計。1.3.2 腎病相關生存質量量表（KDQOL-SFTM）。包括36項世界衛生組織確定的健康相關內容(Medical Outcomes Study Health Status Short Form, SF-36)和11項腎病和透析相關生存質量(kidney disease target area, KDTA)的內容。KDTA包括癥狀與不適、腎病對生活的影響、腎病給生活帶來的負擔、工作狀況、認知功能、社交質量、、睡眠狀況、透析工作人員的鼓勵和支持、患者滿意度；SF-36包括11項36個問題,分為8個維度,分別為軀體功能(10個問題)、軀體角色(4個問題)、疼痛(2個問題)、總體健康(5個問題)、活力(4個問題)、社會功能(2個問題)、情緒角色(3個問題)、心理健康(9個問題)；該量表由于涵蓋的內容較廣,能夠比較合理、全面和綜合地反映出透析患者的生存質量。1.4 資料收集的方法。患者出院前，告知患者參與本研究的目的，征得本人同意后納為研究對象，完成一般資料及生存質量的調查，在干預后6個月，患者門診隨訪的時間進行再次生存質量的調查。1.5 統計學處理。使用SPSS17.0統計軟件對資料進行數據錄入，定量資料采用均數±標準差(x±s)來描述。干預前后比較采用t檢驗，P
兩組患者一般資料，生存質量得分在基線調查時無統計學差異（P＞0.05），實驗組患者在實施網絡支持干預后，生存質量得分與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）,見表1。 表1 實驗組與對照組干預前后生存質量得分比較3 討論
網絡支持干預是一種基于計算機技術、網絡技術和通信技術進行知識傳輸和知識學習的新型教育模式。國外研究者將互聯網作為一種干預手段，對乳腺癌患者進行互聯網干預，取得了良好的效果［7］。Shaw［8］等人對乳腺癌患者提供免費的電腦培訓，電腦硬件，綜合健康促進支持系統(CHESS)，提高了患者的自我健康保健能力。而國內黃曉燕［9］等對乳腺癌患者實施網絡支持教育，提高了患者的疾病不確定感。經網絡對慢性乙型病毒性肝炎感染者進行規范化隨訪，達到提高患者依從性、提高治療效果、改善患者生活質量的目的［10］。而國內以網絡為媒介的護理干預性研究較少。隨著社會的發展，因特網使用的推廣，越來越多慢性病患者通過因特網來尋求信息和支持［11］，以提高自身對疾病的認識和自我護理能力，他們在網絡上搜索疾病相關的信息，通過網絡上的各種服務來與病友交流。因此，以因特網為平臺的交流讓患者可以跨越時間和空間的障礙，使患者更容易獲得信息和幫助。腹膜透析作為一種新型的居家治療形式，通過醫務人員和醫療網絡為患者提供教育、隨訪和醫療指導，使患者可以在家中進行持續治療；距離醫院較遠的農村和偏遠地區的患者也能得到治療，減輕直接和間接疾病經濟負擔；同時緩解了門診血透日益增長的壓力。
總之，基于網絡平臺建立微博、病友聊天群、飛信等形式進行加強腹膜透析管理團隊的醫護人員與居家腹膜透析患者的交流溝通，可以提高患者疾病自我護理能力和生存質量。參考文獻[1]A.Rodina, K.Bliznakova, N.Pallikarakis. End stage renal disease patients’ projections using Markov Chain Monte Carlo Simulation [J]. IFMBE Proceedings, 2010,29:796-799.[2]Xue JL, Ma JZ, Louis TA, etal.Forecast of the number of Patients with end-stage renal disease in the United States to the year 2010[J]. J Am soe NePhor, 2001, 12: 2753-2758.[3]Just P, Riella M, Tschosik E, etal. Economic evaluations of dialysis treatment modalities[J].Health Policy, 2008，86 (2): 163-180.[4]胡丹，張璐瑩，王巒.國內外不同透析療法生命質量和經濟學評價結果的比較[J].中國衛生事業管理，2010，9：640-643.[5]Study protocol for the World Health Organization project to develop a Quality of life assessment instrument (WHOQOL) [J]. Quality life Research, 1993, 2 (2): 153-159.[6]陳香美.腹膜透析標準操作規程 .北京：人民軍醫出版社，2011:157-158.[7]Klemm P, Hardie T. Depression in Internet and face-to-face.Cancer support groups: A pilot study[J].Oncology Nursing Forum,2002,29(4):E45-E51．[8]Shaw BB, Hawkins R, Arora N,etal. An exploratory study of predictors of participation in a computer support group for women with breast cancer[J].CIN: Computers Informatics, Nursing, 2006, 24(1):18-27.[9]黃曉燕，胡雁，陸箴琦，等.網絡支持干預對乳腺癌術后患者疾病不確定感的影響[J].中華護理雜志，2010，45（1）：13-16.[10]楊淑玲，鐘春秀.經網絡對慢性乙型病毒性肝炎感染者進行規范化隨訪[J].護理學報，2009，16（12A）：1-3.［11］Winefield HR, Coventry BJ, Lambert V. Setting up a health education website: Practical advice for health Professionals[J].Patient Education and Counseling，2004, 53(2):175-182.作者簡介：田瑞杰，女，主管護師，在讀碩士，鄭州大學第一附屬醫院腎內科通訊作者：苗金紅，女，副主任護師，碩士，鄭州大學第一附屬醫院腎內科護士長
一、改善服務態度，提高護理質量
1、護理工作的對象從單純為病人擴大到病人家屬、醫療、后勤、設備人員。全體護理人員每周下相關科室至少一次，加強與醫生的溝通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，以更好配合治療護理。
2、護理工作的性質從針對藥物治療的護理延伸到病人身心的整體護理。隨時為病人著想，主動作好病人的心理護理。改善服務態度，保證以最佳護理工作狀態為病人服務，滿足病人一切合理的需求，達到滿意度95%以上。
3、利用晨會、護士例會、護理查房等各種形式增強護士的服務意識，主動服務，熱情接待，主動介紹情況。做到四輕，各項護理治療操作要與病人打招呼，采用鼓勵性語言，動作輕柔，使患者感覺我們親人般的溫暖。
4、制定嚴格的科室規章制度及獎懲措施。每月組織一次差錯事故討論分析，針對反復出現的問題提出整改意見，杜絕差錯事故的發生。
5、嚴格消毒隔離，消毒隔離合格率達100%。嚴格執行無菌操作技術，對違反無菌原則的人和事給予及時糾正，防止院內感染。
6、急救藥械完好率100%，交接班時認真核對，接到急救病人，搶救中能敏捷、靈活、熟練地配合。
7、合理收費，遇有疑問及糾紛及時核查處理，定期對科室醫療和辦公用品進行清點領取，減少浪費及損耗。專人負責醫療設備的保養，做到對儀器設備性能及使用狀況心中有數，保證臨床正常運轉。
二、加強護士修養，樹立“天使”形象
1、加強基礎知識專業知識及專科技術培訓，要求人人熟練掌握心電圖機、心電監護儀、除顫儀技術。
2、護士長提高思想政治素質，鉆研文化科學、專業實踐和管理科學知識，加強護理管理工作的科學化、規范化，切實提高護理管理水平和護理管理質量。
3、轉變服務觀念，改善服務態度。任何人任何情況下都不得推諉。推廣“一對一全程服務”。
4、為每一位護士創造學習機會，通過院網絡聽課、參加自學、等多種途徑，使護士不斷接受新觀念、新知識、新方法，掌握護理學發展動態，提高護理能力和水平。
三、搞好護理教學
1、認真組織科內小講課，包括“三基”理論，操作訓練。熟練地配合新技術的開展。調動護士積極性，鼓勵開展新技術、新方法，使今年開展的項目更加成熟，減輕患者痛苦，不斷提高護理質量。
2、根據科室現有人手少，新人員多的情況下，我科將將安全目標教育放于首位，組織認真學習十大 安全目標及醫院核心制度及工作制度等。將“示范工程”印發的相關文件、規范作為護理人員崗前培訓、業務講座、護士培訓學習內容之一。
3、科室繼續試行護士分層管理，提高基礎護理質量，改善護理服務。
四、合理調配護士人力 ，合理排班。
南總住于南京的市中心，中山東路和黃埔路交匯處，是集中醫療、教學、科研于一身的綜合性的三甲醫院，在，蘇，皖，浙一帶，有非常良好的醫院聲望。醫院有兩個全軍醫學研究所，一個為全軍普通外科研究所，一個人全軍的腎臟病研究所，三個院士，醫院以普外（腸瘺、腸功能障礙的綜合治療、腸外營養）、腎內科（腎病專科門診、腎內科專科病房，透析中心，腎移植中心）神經外科、心外科、為拳頭科室，在江蘇省內，華東地區，乃至國內臨床和學術上都有很高的地位。
2：麻醉科概況：
人員：高級職稱的有十名，其中麻醉科的 徐建國教授是國內的著名的專家級人物，曾經也來過我們醫院講學，文職將軍，在全國全軍麻醉界有著非常崇高的聲望。中級職稱xx名左右，護士50余名。
設備：麻醉科設在三樓，有二十間全層流手術間，配備有二十臺進口多功能麻醉機和監護儀。專科的設備也是非常的齊全的，例如神經外科的導航定位系統，各種型號的顯微鏡，c臂機，體外循環機、經皮腎鏡火激光碎石系統，骨腫瘤的微波熱凝治療儀，各類型的腔鏡，（腹腔鏡、輸尿管鏡、椎間旁鏡、關節鏡等等）麻醉科還設有術后恢復室pacu，他是集術后恢復，重癥病房，疼痛病房于一體的綜合性的病房，和手術室是統一管理，具體分工的關系，配備各種不同型號的呼吸機6臺，多功能監護儀十多臺，還有多射頻疼痛治療儀，血氣分析儀，多功能的電子微量泵等先進設備。
工作：一天大概有40臺手術左右，沒有午休，午間在手術室定餐吃飯，一般十天輪一個值班，雙休日制度，麻醉醫生一個專科輪一個半年。
3：進修內容安排：
南京總醫院的教學和管理是嚴謹，認真的，在麻醉科期間的安排大致是普通外科的麻醉6個月，腦外科麻醉1個月，心外科及體外循環2個月，麻醉恢復病房（含手術室以外的麻醉）2個月，疼痛門診及疼痛病房1個月。
4：收獲和體會：
首先在麻醉的操作進一步地規范、精細了麻醉的基礎性操作，現已能比較熟練的掌握動脈置管，深靜脈穿刺術，懷特管插管的方法，對飄浮導管放制，ct引導下的腹膜后的神經叢阻滯，各種的常見的疼痛的疾病的痛點阻滯，等操作有了較深的認識。深刻地認識到精細的操作是減少麻醉并發病是有著舉足輕重的作用的。
在患者術的監護和管理方面有了進一步的認識，有創動脈監測在麻醉病人的常規監測幾乎成的南京總麻醉科的一個很重要的特點。幾乎所有的病人動脈的置管成為了一個常規，其優點當然是顯而易見的，隨時反應動脈血壓，波型傳導心臟的機械運動，這種監測對保證病人的安全性、提高麻醉的質量是非常有意義的。但是這種方法的缺點也是顯而易見的，主要是價格昂貴，都是一次性材料。南總的監測是非常全面的，這為南京的急危重病人的麻醉和重癥病人的生命支持的高水平奠定了非常強大的基礎。
摘 要 目的：探討臨床護理路徑在擇期冠脈支架術（PCI）手術患者的健康教育中的應用。方法：收治擇期PCI手術的患者213例，采用健康教育路徑進行健康宣教。結果：患者對疾病相關知識掌握程度93.9%，對護士的滿意度達97.8%。結論：對擇期PCI術患者圍手術期實施健康教育路經，效果明顯。
關鍵詞 擇期冠脈支架術（PCI） 健康教育路徑 圍手術期
Application of health education path in the perioperation period in patients undergoing elective coronary stenting
Yang Cuiqiong
Department of Cardiology of Chuxiong People's Hospital，Yunnan Province，675000
Abstract Objective：To investigate the clinical nursing pathway in elective coronary stenting（PCI）application of health education in patients with operation.Methods：From July 2012 to 2013 July were undergoing PCI operation in 213 patients，the health education path for health education.Results：Patients with the disease related knowledge 93.9%，on nurses' satisfaction was 97.8%.Conclusion：The effect of health education for patients undergoing elective PCI path，peri operation period，it is worthy of popularization and application.
Key words Elective coronary stenting（PCI）；Health education path；Perioperation period
隨著人們生活水平的提高及人口老齡化的來臨，冠心病的發病率逐年增高。近年來冠脈介入治療由于其具有直接可靠、效果理想、創傷小等優點[1]，已成為冠心病的重要診療手段。健康教育作為一種有效的干預手段，在擇期PCI術患者的圍手術期中起著重要的作用。我科自2012年7月起開始在擇期PCI術患者健康教育中實施健康教育路徑，取得了滿意的效果，現報告如下。
臨床資料
2012年7月-2013年7月收治擇期PCI術患者213例，其中男178例，女65例，年齡38～81歲，平均63.5歲。采用健康教育路徑對213例擇期PCI術患者進行健康宣教。
結果：213例擇期PCI術患者掌握相關知識199例（93.4%），對護士滿意度97.8%。
健康教育路徑
入院第1天：熱情接待患者，責任護士第一時間與患者及家屬接觸，介紹醫院環境，相關規章制度、住院須知。護理人員將護理程序思維貫徹其中，通過護理評估，了解患者的認知和需要，合理制訂健康教育的內容及進程，并按計劃實施、評價，不斷完善健康教育工作[2]。同時以發放健康教育處方、宣傳小冊子等形式，使患者及其家屬大致了解冠心病的概念、發病原因、危險因素、臨床表現、治療方法等。對患者的飲食、活動與休息做具體指導，做到生活有規律、勞逸結合。囑患者控制體重，進低鹽、低脂、低膽固醇、清淡易消化食物，切忌暴飲暴食，多食新鮮水果和富含粗纖維的蔬菜，保持大便通暢，切勿用力排便等。告知吸煙與酗酒對心血管的危害，引導患者改變不良嗜好。根據診療計劃指導患者及時配合完成專科檢查如動態心電、血壓監測、心臟彩超等，用藥前應詳細交代注意事項。
醫患雙方確定手術日期后：向患者及家屬講解入院后相關檢查、檢驗結果，詳細介紹治療方案及檢查用藥的目的和意義，講解介入治療相關知識和信息，利用影像資料、宣教圖片、心臟冠脈模型，采用集體或單個患者面對面的通俗易懂的語言，講解冠狀動脈主要分支的走行及名稱，介入治療的科學原理和具體操作，使其明白手術的目的意義。對于情緒緊張的患者，可請病房成功病例介紹經驗，使患者克服術前恐懼，掌握戰勝術前焦慮的方法，主動接受介入治療[3]。
手術前1天：由責任護士、護士長及參與介入手術的護士到病房看望患者，查閱病歷，對患者進行準確的評估，了解患者的心理狀況，找出問題，對癥宣教。同時介紹介入手術室環境、手術醫生、麻醉方式、手術、手術的每一項操作步驟，配合完成術前準備，發放書面的健康宣教資料及有關術前術后注意事項的溫馨提示，也可讓做過介入治療的患者現身說教，傳授經驗，使其打消顧慮，緩解緊張焦慮情緒，以便更好地配合手術。指導患者配合完成碘過敏試驗、行左側肢體淺靜脈留置針置管。
手術當日：①責任護士與主管醫生查看患者，告知當日科室介入手術患者的手術排序、時間安排、術前用藥、飲食注意事項。手術前30分鐘協助患者更換手術衣，取下身上一切飾物，再次進行心理疏導，指導其排空大、小便，核對身份識別腕帶，由醫護人員護送患者到介入手術室。②患者進入介入手術室：醫護人員態度和藹，宣教以講解、指導、鼓勵為主，主動與患者溝通交流，打消患者的陌生感。同時告知家屬在手術室外等候，以便醫生及時告知冠脈造影的結果。醫護患三方進行手術安全核查，再次告知患者手術采用局麻，術中全過程是清醒的，當術中出現不適時，應及時告訴醫生。指導患者采用有效放松的方法，如深呼吸等。手術過程中專人負責查看心電監護，嚴密觀察病情變化，重視患者主訴。③冠脈造影結果應及時告知患者家屬，需要繼續行支架置入治療的患者應立即通知家屬到操控室觀看影像資料，醫護人員應詳細講解下一步的治療方案，取得患者及家屬的知情同意。④手術結束時：簡單告訴患者整個手術的完成情況，術后創傷部位的處置的目的以及注意事項，并告知患者正確的尤其是患側肢體，密切觀察穿刺部位有無血液外滲及簡單緊急處理方法，如有明顯不適癥狀要及時與醫生取得聯系。⑤患者回病房時：與病房責任護士做好交接工作，對術中情況做簡單介紹，同時告知支架置入部位以及數量，同時也要告知家屬一些術后可能出現的并發癥以及注意事項等。在飲食方面告知患者及其家屬一定要保證清淡飲食，少食多餐，不要食用堅硬難以消化的食物，并保證水分的充分攝入。對于部分對手術期望值過高或是不能正確評價手術治療效果患者，護士應協同醫生適時與患者及家屬溝通，并且告知患者正確的評價方法，除此之外還要在心理上進行疏導、生活上給予關心支持，使患者能夠體驗到自己病情的恢復，緩解由于期望值過高而造成的負面情緒。
手術后1～3天：責任護士、手術護士訪談患者，詢問、傾聽患者的感受，就患者現有的不適做好疏導工作。給術后藥物知識指導、飲食指導。
出院當天：復印與治療及復診有關的資料交與患者，發放PCI隨訪記錄本、提供書面的個體化的出院指導單（包括用藥指導、復診時間、復診時應準備的相關資料），特別交代介入治療后抗凝、降脂、降壓藥物一定要按時按量服用，不能隨意停藥，否則會增加急性支架血栓的風險。告知患者注意合理飲食、戒煙限酒、適量運動，保持平和的心態。發放科室聯系卡，告知電話隨訪指導相關事宜。
討 論
冠脈介入手術對患者是一種巨大的應激源，會給患者及家屬帶來巨大的心理壓力。實施路徑化的健康教育促使護理人員主動與患者交流溝通，這樣就使得患者以及其家屬對病情以及治療方法有了一個大概的了解，同時也起到了緩解患者由于對治療方式的無知而導致地緊張、焦慮情緒，能夠主動配合治療，保障手術的順利進行，大大改善了醫患、護患之間的關系，有利于保證手術全面成功，減少術后并發癥。
健康教育路徑實際上就是對患者進行健康教育的時間表和計劃表，目的是指導護理人員按計劃向患者及家屬進行健康教育，逐項落實，以防遺漏，這就和既往健康教育有了很大的不同，使整個工作變得更加清晰、有序可依[4]。
健康教育路徑的實施使健康教育工作更加規范，這同時也對護士的自身專業素質提出了更為嚴格的要求。為了能夠更好地使該工作有效實施，護理人員必須嚴格按照路徑對患者進行健康教育，自身也要提升對該項工作的積極性，保證健康教育貫穿在院內的始終。同時責任護士、護士長要及時對該項工作的效果進行評估，以不斷完善并改進工作中的不足，保證其向好的方向發展。
臨床護理路徑是一種護理的新模式，它促進了專科疾病的規范化護理，提高了護理的專業化水平，同時也促使年資歷較淺的護士主動提高自身的專業技術水平以及整體素質，促進護理學科的發展，從而使之與心臟介入醫療學科之間的差距逐漸縮小。
參考文獻
1 張云強，宋昱.冠狀動脈介入治療術后電解質紊亂觀察[J].實用醫學雜志，2010，26（10）：1797-1799.
2 劉桂蓮，王平凡.健康教育路徑在腦卒中住院患者中的應用評價[J].護士進修雜志，2010，25（15）：1416-1418.
南總住于南京的市中心，中山東路和黃埔路交匯處，是集中醫療、教學、科研于一身的綜合性的三甲醫院，在，蘇，皖，浙一帶，有非常良好的醫院聲望。醫院有兩個全軍醫學研究所，一個為全軍普通外科研究所，一個人全軍的腎臟病研究所，三個院士，醫院以普外（腸瘺、腸功能障礙的綜合治療、腸外營養）、腎內科（腎病專科門診、腎內科專科病房，透析中心，腎移植中心）神經外科、心外科、為拳頭科室，在江蘇省內，華東地區，乃至國內臨床和學術上都有很高的地位。
2：麻醉科概況：
人員：高級職稱的有十名，其中麻醉科的徐建國教授是國內的著名的專家級人物，曾經也來過我們醫院講學，文職將軍，在全國全軍麻醉界有著非常崇高的聲望。中級職稱十五名左右，護士50余名。
設備：麻醉科設在三樓，有二十間全層流手術間，配備有二十臺進口多功能麻醉機和監護儀。專科的設備也是非常的齊全的，例如神經外科的導航定位系統，各種型號的顯微鏡，c臂機，體外循環機、經皮腎鏡火激光碎石系統，骨腫瘤的微波熱凝治療儀，各類型的腔鏡，（腹腔鏡、輸尿管鏡、椎間旁鏡、關節鏡等等）麻醉科還設有術后恢復室pacu，他是集術后恢復，重癥病房，疼痛病房于一體的綜合性的病房，和手術室是統一管理，具體分工的關系，配備各種不同型號的呼吸機6臺，多功能監護儀十多臺，還有多射頻疼痛治療儀，血氣分析儀，多功能的電子微量泵等先進設備。
工作：一天大概有40臺手術左右，沒有午休，午間在手術室定餐吃飯，一般十天輪一個值班，雙休日制度，麻醉醫生一個專科輪一個半年。
3：進修內容安排：
南京總醫院的教學和管理是嚴謹，認真的，在麻醉科期間的安排大致是普通外科的麻醉6個月，腦外科麻醉1個月，心外科及體外循環2個月，麻醉恢復病房（含手術室以外的麻醉）2個月，疼痛門診及疼痛病房1個月。
4：收獲和體會：
首先在麻醉的操作進一步地規范、精細了麻醉的基礎性操作，現已能比較熟練的掌握動脈置管，深靜脈穿刺術，懷特管插管的方法，對飄浮導管放制，ct引導下的腹膜后的神經叢阻滯，各種的常見的疼痛的疾病的痛點阻滯，等操作有了較深的認識。深刻地認識到精細的操作是減少麻醉并發病是有著舉足輕重的作用的。
在患者術的監護和管理方面有了進一步的認識，有創動脈監測在麻醉病人的常規監測幾乎成的南京總麻醉科的一個很重要的特點。幾乎所有的病人動脈的置管成為了一個常規，其優點當然是顯而易見的，隨時反應動脈血壓，波型傳導心臟的機械運動，這種監測對保證病人的安全性、提高麻醉的質量是非常有意義的。但是這種方法的缺點也是顯而易見的，主要是價格昂貴，都是一次性材料。南總的監測是非常全面的，這為南京的急危重病人的麻醉和重癥病人的生命支持的高水平奠定了非常強大的基礎。
在南京總醫院進修的一年，我覺得在麻醉的理念和具體的管理能力上有進一步的提高。
對于普通手術的麻醉不僅要做到絕對安全，更要做好做細，（操作精細，管理仔細，用藥合理規范），以最大地減少麻醉并發癥的可能性為目標。對急診，高危，重癥的病人的麻醉強調抓重點器官的維護和病人整體綜合處理，盡可能地減小圍術期的風險和降低病死率。在進修期間，在帶教老師的指導下處理過，嗜鉻細胞瘤手術的麻醉，重癥肌無力病人的麻醉，心臟及大血管置換手術的麻醉，腎移植手術的麻醉，以及顱內巨大腫瘤手術的麻醉，在神經外科的術中腦保護及心臟病人的非心臟手術等方面有了較深一步的認識。遇見并處理過急性肺栓塞，上下腔靜脈阻塞綜合癥，心律失常，急性的肺水腫，心跳驟停等麻醉中的急癥，集累了一定的臨床處理經驗。
除了在手術室的日常的臨床麻醉的工作外，我還認真地參加了手術室以外的麻醉工作的學習。熟悉和了解了麻醉恢復室的工作流程和運行的方案，系統地掌握了各類病人麻醉恢復期的特點。進一步地熟練規范地地掌握了無痛分娩，無痛胃腸鏡，無痛人流的麻醉方案及要點。在疼痛方面，掌握了肩周炎，骨性關節炎，網球肘，椎間旁突出癥的神經阻滯療法的基本方案，進一步地規范晚期癌痛患者的處理。
5：建議：
1：在技術方面，應該來說無痛分娩，無痛胃腸鏡，無痛分娩應該相當成熟的了，在南總所有的本院及本院的熟人大多都要求做無痛的，應該來說是一個趨勢。這是一個學科的發展新技術新業務開展的的必然，同時也是醫院和科室創匯點，當然更重要是的患者能從中得到更多實惠的新業務。所以，希望能在醫院及科室領導的指導下，相關科室的支持下，更好地開展這項工作。當然也希望大家給我們多多介紹這一類的病號。
2：適宜地開展有創監測。有創監測的費用比較高，廣泛地開展必然不切實際，但他對急危重的病人的監測是有無創不可取代的作用的，所以對一些急危重病人開展一些有創的監測是很有必要的。包括有創動脈監測，中心靜脈的監測，以及血氣分析等。
3：腹腔神經叢毀損術，是晚期癌痛痛人一種比較好的方法，效果好，副作用少，是一個開展價植很高的手術，一般要在ct室定位下完成。我在南總看這這種手術，也做過一些。這個方法可以試行開展一下。
【關鍵詞】 腎病綜合征； 護理干預； 治療依從性
腎病綜合征是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高血脂為臨床特點的一組綜合征[1]。本病多見于青壯年，在其他年齡段也可出現。早期、足量應用腎上腺皮質激素是本病首選治療方案。但本疾病療程長、反復發作，而且激素具有較大的副作用，患者易產生懈怠、悲觀厭世情緒，以致出現治療依從性差的情況。本研究通過個性化護理干預，提高腎病綜合征患者的治療依從性，收到較滿意的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2009年1月-2013年3月確診為腎病綜合征的患者86例，其中男38例，女48例，年齡13～65歲，平均30.0歲。納入標準：（1）入選病例均符《泌尿系統病學詞典》內制定的腎病綜合征的診斷標準[2]；（2）年齡13～70歲。排除標準：（1）合并有其他臟器疾病；（2）糖皮質激素禁忌使用者；（3）有精神異常、智力、語言障礙或文化水平過低的患者；（4）不愿意配合的患者。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 患者入院后收集其一般資料、病史、文化程度、家庭經濟狀況及社會支持等，將86例患者隨機分為干預組和對照組，每組43例。對照組男23例，女20例，平均年齡（29.1±3.6）歲；干預組男22例，女21例，平均年齡（30.1±2.5））歲，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均接受規范的腎病綜合征的治療和常規的腎病內科護理。干預組在常規護理的基礎上，針對患者個體不同情況和需求制定個性化的護理干預計劃，然后進行心理疏導、健康宣教等護理干預措施，采取一對一的宣教、詢問和觀察，記錄每天的病情、服藥、飲食、運動情況及藥物的副作用等，認真記錄各項指標并進行分析。最后對兩組患者治療依從性和治療效果進行對比。
1.2.2 表格的設計和記錄 科內設計統一的記錄表格：（1）評估干預組護理干預前后患者對疾病的認知、規范用藥、生活方式、癥狀控制的情況并做好記錄。（2）兩組患者出院前均進行疾病認知、遵醫囑服藥、掌握用藥時間等的評估，兩組患者出院后門診復診率進行統計并做好記錄。
1.2.3 評估記錄人員的培訓 參與評估記錄的人員均是腎內科的護理骨干，均由護士長組織培訓了記錄的相關要求。她們均是工作有5年以上，取得護師及以上職稱者，而且具有很強的溝通、協調能力。
1.3 護理干預
1.3.1 心理干預 本疾病程長，表現復雜，易反復發作，加上服用激素后可造成人外形上的一些改變，帶給患者及家屬沉重的經濟負擔及心理憂[3] 。醫務人員要關注患者的心理問題，通過健康教育與患者建立良好的護患關系，重視患者在用藥過程中的反映和意見，適時運用解釋、協助、鼓勵、指導與建議等心理支持手段，幫助患者正確認識疾病，協助其建立良好的社會支持系統，以解除患者思想顧慮和精神負擔，增強自信心，保持樂觀的情緒和良好的精神狀態，積極配合治療。
1.3.2 生活方式干預 （1）休息、活動的指導：對于腎病患者來講，休息與運動是矛盾，適當的運動利于增加患者的抵抗力及減少血栓等并發癥的發生，但活動量過大會引起疲勞又易引起病情的復發，因而要指導患者適度活動，以無明顯疲勞感為宜。（2）合理的飲食指導：腎病綜合征患者尿中丟失大量蛋白質易繼發低蛋白血癥，合理飲食可以保護或改善腎功能，對患者的恢復、生活質量的提高起著重要作用[4]。長期使用激素要注意補充適量的鉀鹽，因為激素有排鉀瀦鈉的作用[5]，囑患者多吃含鉀豐富的食物如橘子、大棗、土豆等。控制鈉鹽的攝入，根據患者水腫的嚴重程度決定烹調時不加鹽或每日加鹽2～3 g，凡含鈉鹽豐富的食物，如咸菜、泡菜、咸蛋、皮蛋、腌肉、海味等均應忌食，烹調時不宜用味精，可用番茄汁、芝麻醬調味。給予適量的優質蛋白飲食，一般的腎病綜合征患者推薦用0.8～1.0 g/（kg·d）蛋白飲食，其中動物蛋白占2/3，植物蛋白占1/3，以牛奶、雞蛋、瘦豬肉、雞肉、鴨肉、魚為主，但腎功能不全時，應根據肌酐清除率調整蛋白質的攝入量[5]。為減輕高血脂癥，應少食或避免進食富含飽和脂肪酸的食物如動物油脂，而多吃富含多聚不飽和脂肪的食物如植物油及魚油，以及富含可溶性纖維的食物如燕麥，豆類等，禁食肝、腦、腎等動物內臟以及魚子、肥肉等。限制對腎臟有刺激作用的食物如辣椒，芥末等。（3）長期使用激素導致機體抵抗力下降，加之患者從尿中排出蛋白，體內總蛋白減少，也是導致機體抵抗力下降的原因之一，故腎病綜合征容易并發感染，因此，需做好預防措施，患者室內空氣保持新鮮，避免到人群密集的地方。皮膚因水腫容易發生破損而感染，應保持皮膚清潔，避免皮膚破損，注意保持床鋪清潔，勤換內衣、剪短指、趾甲，保持個人衛生，女患者注意會每日用溫水沖洗，男患者亦注意局部清潔干燥。
1.3.3 用藥干預 （1）適當把病情和診斷告訴患者，向患者介紹當前腎病綜合征治療的研究進展。（2）告知患者腎上腺皮質激素是治療本病的主要藥物，腎上腺皮質激素的分泌具有晝夜節律性，每日上午8時為分泌高峰，此時服藥對腎上腺皮質反饋性抑制最小，因此這個時間點服用激素是最佳的時間。（3）告知患者因腎病綜合征需激素治療時間比較長，所以常常會有藥物副作用癥狀的出現，如向心性肥胖、滿月臉、毛發長、水牛背等。這些有損于個人的外貌，但不能因此急于停藥或減量太快，以免造成病情的反復，遷延不愈。同時要告知患者副作用的表現于病愈后會逐漸消失，說明堅持正規治療的重要性，強調如激素治療不足量會引起的嚴重后果，列舉典型事例使其主動配合治療。
1.3.4 對患者家屬的健康教育 加強對患者家屬的宣教，通過個別講解和發放相關病種的宣教手冊，讓家屬了解腎病綜合征的發病機制、臨床表現、并發癥治療原則及主要的護理措施。提醒家屬督促患者按時用藥，主動幫助患者養成良好的生活習慣，讓家屬在醫療行為中發揮應有的作用。
1.3.5 加強護理延伸服務 有研究表明，患者出院后給予合理的院外或家庭護理干預或且健康教育，可有效地提高患者服藥的依從性，從而提高治療效果，降低病情反復或且復發的發生率[7]。患者出院后第3～7天進行出院的第一次電話隨訪，以后每半個月加強出院電話隨訪一次，必要時進行家訪，解答患者或家屬提出的問題，做相應的健康指導。定期召開“腎友會”，并組織腹膜透析的病友們或且家屬參加，請專科護士或專科醫師做一些專題講座，然后對患者或家屬進行有獎搶答競賽，以快樂學習的形式促進病友們或家屬對相關疾病知識的記憶，進一步提高治療的依從性。
3 討論
3.1 腎病綜合征的治療主要是抑制免疫與炎性反應，激素具有抗炎、抑制免疫反應、增加腎小球毛細血管系膜的活性、改善腎小球的通透性的作用。早期、足量應用腎上腺皮質激素是本病首選治療方案，基礎療程1.5～3年，需復查5年不復發為治愈[8]。如果患者長期得不到有效控制，不僅會喪失勞動力，影響正常生活，甚至會發展到慢性腎衰竭，尿毒癥期。而患者對治療依從性的多少直接影響疾病的治療與轉歸。因此，患者治療的依從性是腎病綜合征治療面臨的最關鍵的問題。
3.2 治療依從性是指患者就醫行為與臨床醫囑的符合程度，即遵循醫囑的活動行為[9]。不少患者缺乏對腎病綜合征治療的相關知識，常以無自覺癥狀為標準，隨意停藥或自行間斷用藥，導致藥物治療未達到預期效果；另一種情況是患者使用腎上腺皮質激素治療后出現不同程度的副作用，在一定程度上影響了患者的遵醫行為[10]，治療的依從性會隨著藥物的副作用加重而下降，最終導致疾病得不到有效控制，復發率高。本研究中，對照組患者對疾病認知達標25例，達標率58.1%，不達標者以不了解隨意停藥或自行調整激素劑量的危害性占最多比例，其次是對激素的副作用有過度的擔心；本研究中，對照組患者遵醫囑服藥達標率60.5%，掌握服藥時間達標率53.5%。隨意停藥或自行調整劑量，不知道服藥的最佳時間，是對照組患者依從性差的主要表現。由此可見，患者對疾病的相關知識的掌握程度與其治療的依從性有密切的相關性。干預組患者對疾病認知達標、遵醫囑服藥、掌握用藥時間分別達到88.4%、83.7%、86.0%，明顯高于對照組，差異有顯著意義（P
參考文獻
[1]葉芳，譚宗風，熊輝.腎病綜合征患者應用糖皮質激素不遵醫行為的調查[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008，28（9）：1049-1050.
[2]郭志坤.泌尿系統病學詞典[M].鄭州：河南科學技術出版社，2007：118.
[3]鐘艷姿.腎臟病患者使用糖皮質激素治療時的心理護理[J].中國實用醫藥，2008，32（11）：112-113.
[4]鄒麗敏，施素華.家庭護理干預對出院腎病綜合征患兒的影響[J].護理實踐與研究，2011，8（4）：17-18.
[5]周文瓊，姚俊.糖皮質激素治療腎病綜合征的觀察及護理[J].護士進修雜志，2000，15（4）：314.
[6]李秋萍.內科護理學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2007：227-232.
[7]毛鑫，孟云祥，婁淑敏，等.護理干預對腎病綜合征患者服用激素治療的依從性的影響[J].中國現代藥物應用，2009，3（2）：184-185.
[8]葉任高.腎病綜合征[M].北京：人民衛生出版社，2009：67-72.
[9]毛慧，沙秀蘭，彩琴.護理干預對慢性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性的影響[J].中國實用護理雜志，2006，22（4）：11-12.
