時間：2023-01-14 15:09:25
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇出院檢查報告，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
科別：
患者姓名：
病案號：
檢查者：
上級醫師：主治
副高
正高
住院醫師：
項目分值與檢查要求
扣分標準
扣分分值
扣分及理由
得分
病案首頁5
各項目填寫完整、正確、規范
某項未填寫、填寫不規范、填寫錯誤
0.5/項
一般項目1
一般項目填寫齊全、準確
缺項或寫錯或不規范
0.5/項
主訴2
1.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷
主訴超過20個字、未導出第一診斷
1
2.主要癥狀（體征）及持續時間，原則上不用診斷名稱代替
主訴不規范或用體征或用診斷代替，而在現病史中發現有癥狀的
1
現病史8
1.起病時間與誘因
起病時間描述不準確或未寫有無誘因
1
2.主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述
部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清楚
1/項
3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征
缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征
1
4.疾病發展情況，入院前診治經過及效果
疾病發展情況或入院前診治經過未描述
1.5/項
5.一般情況
（飲食、睡眠、二便等）
缺一般情況描述
0.5
6.經本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述
缺或描述不準確
2
既往史3
1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要的疾病史
缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的
1/項
2.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史
缺手術史、傳染病史、輸血史
1/項
3.藥物過敏史
缺藥物過敏史或與首頁不一致
1
個人史1
1.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業、地方病接觸史及冶游史
個人史描述有遺漏
0.5
2.婚育史：婚姻、月經、生育史
婚姻、月經、生育史缺項或不規范
0.5/項
家族史1
1.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史
如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員
0.5
2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況
家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況
0.5/項
體檢檢查5
1.項目齊全，填寫完整、正確
頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統檢查缺任何一項；心界未用表示；肝脾大未用圖示
1/項
2.與主訴現病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分
與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區域淋巴結
2/項
3.專科檢查情況全面、正確
專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全
2/項
輔助檢查1
記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫院名稱
有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷
1
診斷3
1.初步診斷疾病名稱規范、主次排列有序
無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規范
2
2.有醫師簽名
缺醫師簽名
2
3.入院記錄（或再次入院記錄）由經治醫師在患者入院后24小時內完成
無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內完成，或非執業醫師書寫入院記錄
單項否決
首次病程記錄5
1.首次病程記錄由經治或值班醫師在患者入院后8小時內完成
首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成
單項否決
2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強
照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉
2
3.擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據及鑒別論斷；
無分析討論、無鑒別論斷、分析討論不夠
4
4、針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現出對患者診治的整體思路
診療計劃用套話、無針對性、不具體
2
上級醫師首次查房記錄5
1.上級醫師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成
上級醫師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成
單項否決
2.記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現
未記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現
1
3.記錄上級醫師對疾病的擬診討論（論斷依據與鑒別論斷的分析）及診療計劃和具體醫囑
無分析討論、無鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容相似
4
日常上級醫師查房記錄5
1.按規定書寫主治醫師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩定每周至少二次）
對一般患者未按規定時間記錄上級醫師查房記錄者
2/次
危重患者未按規定時間記錄主治醫師查房記錄者
3/次
2.主治醫師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果
主治醫師日常查房無內容、無分析及處理意見
2/次
3.按規定書寫科主任或副主任以上醫師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見
疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫師查房記錄
單項否決
一般患者一周無科主任或副主任以上醫師查房記錄
2/次
副主任以上醫師查房無分析及指導診療的意見
3/次
日常病程記錄15
1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果
未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發現無分析及處理措施等
2/次
2.按規定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩定至少每三天一次）
對一般患者未按規定時間記錄病程記錄者
2/次
對病危患者未按規定記錄
3/次
3.記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義
，有分析、處理意見及效果
未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄
1/次
4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫囑更改的理由及效果
未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明
1/次
5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名
對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況
2/次
6.普通會診意見應在申請發出生48小時內完成
無會診意見或未在發出申請后48小時內完成
2/次
7.會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的
會診記錄單未陳述會診申請理由及目的
1/次
8.病程中應記錄會診意見及執行情況
未在病程中記錄會診意見及執行情況
1/次
9.有創檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成
無有創檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完成
單項否決
10.有創診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名
有創診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名
2/次
11.已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄
已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄
2/次
12.輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應
輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷
1/次
13.搶救記錄、搶救醫囑應在搶救結束后6小時內完成
搶救記錄、搶救醫囑未在搶救結束后6小時內完成
單項否決
14.搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。開具的搶救醫囑與搶救記錄內容相一致
無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）
單項否決
搶救記錄有缺陷
1/項
開具的搶救醫囑與搶救記錄內容不一致
2
15.交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規定時間內完成
無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規定時間內完成
單項否決
交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同
單項否決
16.出院前一天應有上級醫師同意出院的病程記錄
缺上級醫師同意出院的記錄
2
17.其他
病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項
酌情扣分
圍術期記錄15
1.術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前論斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等
無術前小結或有缺項、漏項等
2
2.擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄
擇期中等以上手術無術前討論記錄
單項否決
3.應有手術者術前查看患者的記錄
無手術者術前查看患者的記錄
3
4.有手術前一天病程記錄
無手術前一天病程記錄
2
5.有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄
無手術前、后麻醉醫師查看患者的病程記錄
2
6.應有患者接入手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄
缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄
2
7.手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況
無手術記錄或未在患者術后24小時內完成
單項否決
缺項或寫錯或不規范
1/項
無手術醫生簽字
5
8.麻醉記錄由麻醉醫師于術后即刻完成
無麻醉記錄
單項否決
9.術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等
缺術后病程記錄或記錄不規范
3
缺項或寫錯或不規范
1/項
10.應有術后連續3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者記錄
缺術后每天一次、連續3天的病程記錄
1/次
術后3天內無手術者或上級醫師查看患者的記錄
1
出院（死亡）記錄10
于患者出院（死亡）24小時內完成，出院記錄內容包括：主訴、入院情況
、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡時間具體到分鐘
缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成
單項否決
缺某一部分內容或記錄有缺陷
2/項
出院記錄缺醫師簽名
5
死亡記錄無死亡原因和時間
2/項
死亡病例討論記錄內容符合規范，在患者死亡一周內完成
缺死亡病例討論記錄
單項否決
死亡病例討論記錄不規范
2
知情同意書5
1.手術、麻醉、輸血及有創操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書
手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書
單項否決
2.手術、麻醉、輸血及有創操作知情同意記錄規范，內容包括項目名稱、目的、可能出現的并發癥、風險、患者簽名、醫師簽名等
缺項或寫錯或不規范
2/項
3.使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書
使用自費項目無患者簽名的知情同意書
2
4.患者病危，應將病情告知患者家屬并發“病危（重）通知書”
病危（重）通知書應發未發
5
5.選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書
放棄搶救無患者法定人簽署意見并簽名的醫療文書
單項否決
6.非患者簽名的應簽署授權委托書
非患者簽名無授權委托書
5
非授權委托人簽署知情同意書
5
醫囑單及輔助檢查5
1.每項醫囑應有明確的開具或停止時間
醫囑開具或停止時間不明確
1
2.醫囑內容應當清楚、完整、規范，禁止有非醫囑內容
醫囑內容不規范或有非醫囑內容
1
3.每項醫囑開具或停止均應有醫師的親筆簽名
醫囑無醫師簽名
1
4.住院48小時以上要有血尿常規化驗結果
住院48小時以上無血尿常規化驗結果；也未轉抄門診化驗結果
1
5.已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄
已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄
5
6.手術病例術前完成常規檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規、尿常規、血型、心電圖、胸片等）
未完成術前常規檢查
0.5/項
7.所開具的輔助檢查醫囑應與檢查報告單回報相一致
檢查醫囑與報告單不一致
5
8.輔助檢查報告單粘貼整齊規范，結果有標記
檢查報告單粘貼不規范，異常結果無標記
1
9.化驗單張貼準確無誤
化驗報告單張貼錯誤
2
10.住院期間檢查報告單完整無遺漏
針對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單
單項否決
書寫基本原則5
1.嚴禁涂改、偽造病歷記錄
有涂改或偽造行為
單項否決
2.修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名
修改不規范
1
3.各種記錄應當有書寫醫生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替代人簽名
記錄缺醫生的親筆簽名或非本人簽名
2
4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確無誤
記錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤
1
5.醫療記錄與護理記錄內容相一致
醫療記錄與護理記錄內容不一致
單項否決
6.醫囑所開具的診療措施應與病程記錄內容相一致
診療醫囑與病程記錄不一致
5
7.病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內容相一致
病程中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內容不一致
5
8.病歷內容應客觀準確不得互相矛盾
病歷中記錄內容互相矛盾
單項否決
評價結果說明：
總分：
日期：
年
月
日
—
1、住院證明一般包括入院記錄、病程記錄、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、出院證明。
2、現在電子病歷都會給別人保留一段時間，去打印病歷時，會把出院證明打出來。
3、如果是手寫的病例，可以找主治醫生，說明原因后再寫一份。
4、只要住過院，醫生就一定會給開住院證明。但有時不要，醫生就不給開。
5、要明確給醫生說要住院證明，醫生一定會給開，沒有醫生不愿意給自己的住院病人開住院證明。
（來源：文章屋網 ）
關鍵詞：醫院 病人出院 表格和記錄管理
1.出院病歷及時歸檔的重要性
病案管理是一個流程化的工作，只要其中一個環節 “卡殼”，就會影響到下一個環節的工作。
出院病歷提交(按規定出院病歷3日內、死亡病歷7日內需提交病案室，由我科工作人員電腦歸檔與交樣本登記簽收。手寫病歷資料，嚴格核對 “病歷資料簽交表”以保證資料完整性。
三年前，清遠市中醫院院領導組織的按醫療核心制度開展每月常規查房中，已經暴露出了“出院病歷未及時歸檔而導致的醫院出院病案管理混亂、不規范”的問題：如打印、裝訂的病歷大量積壓在病案室，抽查到的病歷無醫生親筆簽名；住院號抽取一、二個月前的出院病歷，有的還滯留在病區，有的還在質控環節。院領導已經充分認識到加強出院病歷管理的重要性。2009年4月清遠市中醫院新的領導班子成立，主管副院長召集了信息科、醫務科、質控科、護理部等職能科室及病案管理委員會各委員，討論通過了加強出院病歷歸檔管理的方案。(以下簡稱 “方案”)，要求各臨床科室積極配合信息科病案統計室做好出院病歷歸檔的工作。病案統計室也有必要完善出院病歷的缺陷，需二次以上再質控。
2.出院病歷無法及時歸檔的主要原因
在當前病案管理工作中，一個突出而又具有普遍性的問題就是出院病歷無法及時歸檔。研究其原因，主要有以下幾方面：
2.1某些科室人均住院時間短，病床周轉快，如我院的兒科、產科、婦科、眼科，平均住院日僅5～7日，病床周轉63.5次。以兒科為例：病床周轉月達I1.90次，平均住院日僅428，臨床醫生工作量大，不能按期完成病案記錄。
2.2病案資料不完整，如病理和各種培養，因其檢查的特殊性，無法在患者出院前出報告單。
2.3簽字環節太多，為保證醫療安全，提高醫療質量，體現三級醫師查房制度，一份病歷常需主任、主治和住院醫師三級簽名，碰到某位醫生下夜班、手術或外出無法及時簽名。
2.4各級領導不夠重視，或管理意識不強，或醫務、教學任務繁重，沒敦促醫生及時提交出院病歷。
2.5醫生重視度不夠，責任心不強，沒意識到病案及時歸檔的重要性，認為能把患者治好就是好醫生。”病案”實施前，我科工作人員回收病歷最常聽到的就是 “工作太忙，沒時間整理病歷”，出院病歷一拖就是2、3周甚至 更長時間才能提交，
3.我院對出院病歷管理的改進措施及取得效果
按院領導的要求，我科設計了“出院病歷歸檔統計表”，包括 “出院病歷3日內提交”、“7日內答復質控表”、“5日內簽名歸檔”、“二次以上終末質控”、“二次以上終末質控”、“出院病歷歸檔完整性”等項目每月匯總一次，結合 “臨床工作評價細則”為各科室提侁獎金分配依據，直接與經濟效益掛鉤。以下就 “方案”實施前后效果作具體說明。
3.1“方案”實施前，終末質檢病歷時間滯后約一個月，國際疾病分類、手術操作編碼滯后5～7日，統計與病案分離，重復輸入資料，造成大量人力浪費；“方案”實施后，統計與病案室合并，共用一個軟件，絕大部分出院病歷在3日內及時提交終末質檢病歷時間滯后5～7日，國際疾病分類、手術操作編碼滯后控制在3日內，統計報表及時完成。節約了人力，提高了效率。
3.2答復質控表(按規定7日內答復質控表)：質控表直接在“方案”實施前，超時答復質控表率達 1O ，有一份病歷因主管醫生外出學習拖延了162日才答復質控表。“方案”實施后超時答復質控表率2 ，單份質控表最長拖延15日。
3.3簽名歸檔(按規定5日內完成親筆簽名)：“方案”實施前，一批次待簽名病歷最長2個月才能全部完成、回收；“方案”實施后全部準時完成簽名、回收、上病歷架。
3.4二次以上終末質控(按規定不允許出現)：指未按質控表要求一次性完善出院病歷的缺陷，需二次以上再質控。“方案”實施前，二次質控率為5 ，最多的一份病歷發8張質控表(即重復質控8次)；“方案”實施后二次質控率2 ，最多重復質控4次。
3.5出院病歷歸檔完整性(按規定需完整歸檔)：指患者住院期間已發出的各種輔助檢查報告單沒及時整理、粘貼在手寫病歷資料上，在病歷提交后再送來病案室。“方案”實施前，月均10余張報告單；“方案”實施后月均不超過5張。并有專人根據病歷排列順序進行核查，如有缺失，及時告之彌補。
4.結論
清遠市中醫院通過對出院病歷檔案加強管理的系列措施，三年三大步，使出院病歷歸檔狀況發生了根本性的變化。認真寫好出院病歷，按時上交出院病歷歸檔，己經形成所有科室領導、醫生的一種自覺習慣和職責行為。這充分證明：“加大管理力度和良好習慣的培養，加強臨床科室與病案室的緊密配合”，是保證出院病歷及時歸檔、病案管理各個工作流程順利進行是切實可行的方案。
“以藥養醫”補償機制成為過度醫療的動力源。在“以藥養醫”機制下，醫療服務供方不是希望人們越來越健康，病患越來越少，而是恰恰相反。再加上在我國有管理的連續性醫療服務體系和機制建設尚未提上日程，供方在提供服務時根本不了解患者的病因和病情演變，但為了自身的經濟收益，“治不好病也吃不死人的藥”便大量開出，加重患者負擔和基金支付風險，造成浪費。
2保險醫療監管方式探索
2.1引入“第三方”監管
益陽市2010年7月成立保險醫療監審中心，集中保險醫療資源，建立監管機制，實行統一監管審核。自運行以來，取得了較好經濟和社會效益。截至2012年12月底，人均住院醫療費用下降31.06%，人均補償費用下降38.10%，投保人經濟負擔下降15.53%，“掛床”、“賴床”住院由原來的15%下降至1%以下，平均住院天數下降5.12天,傷殘鑒定虛高定級2012年為零。
2.2醫療跟蹤監管
在定點醫院設立駐院辦公室，監管員長期駐院辦公，實行查房制度。每天上午查房和下午巡視病房，發現問題，及時干預。駐院監管員的主要職責有五項：（1）審查參保住院病人的真實性。根據身份證、專用病歷等資料、照片和有關情況詢問，必要時詢訪投保人單位或所在地，以判別是否冒名住院。（2）審核病情是否達到住院標準，達不到住院標準的退回門診治療，并追究經治醫師和定點醫院的責任。（3）實行病種費用管理，負責下達和協助追加病種費用。（4）及時發現和糾正臨床醫師的不合理檢查、用藥、用材和治療行為。（5）及時處理“冒名”、“掛床”住院問題，協調醫、患、保等各方關系，并提供相關服務。這是一種零距離的實時監管方式，具有時效性強、威力大的優勢。據2011-2012年統計，駐院監管員僅審核發現的未達到住院標準的病例92例、冒名住院12例。因是入院時發現的，有效避免了基金損失。據估算，至少預防了近80萬元的基金支付風險。
2.3對每一個病人實行費用總量控制
通過對每一個病人的醫療費用實行總量控制，促使臨床醫生有計劃的診療。其內容包括：（1）合理制定符合臨床實際的單病種費用標準。（2）在病人入院第一時間用書面形式下達病種費用額度，并附于病歷后，作為對醫院審核的依據。（3）按程序追加病種費用。如遇嚴重并發癥或特殊情況需要增加病種費用的，由經治醫師提出申請、科主任批準，交駐院監管員，由監管員向監管科長報告；監管科長會同監管員與科主任一起查看病人和病歷，聽取經治醫師的報告，在對前段診療作出評價后，對需要增加費用的治療方案進行審核，提出意見，并確定增加費用的額度，在審批表上簽字備查。（4）對違規的超病種費用實行拒付。2012年通過逐個患者總量控制，全年3426名住院患者沒有發生總量超支的，與此同時，還為609例嚴重并發癥病例增加病種費用17萬余元。
2.4重點糾正“四不合理”
即常見的不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理用材。不合理檢查包括：（1）把特殊檢查作為常規檢查，如彩超、CT、MRI等。（2）不必要的重復檢查，如門診已檢查，住院重復檢查；診斷已明確或病情已穩定的復查。（3）設置套餐檢查，醫院設置電腦醫囑，如需點擊某項檢查，則多項套餐同時檢查收費，如生化全套、大小便全套、常規心電圖捆綁頻譜心電圖等。（4）與病情無關的檢查，如血脂測定、風濕四項檢查、乙肝定量檢查、肌鈣蛋白測定、血清膽堿酯酶測定等。糾正“四不合理”是一項較為復雜而細致的工作，但只要持之以恒，其效果就會越來越明顯。益陽自2010年7月開始著力堅持“四不合理”查處，違規現象逐年減少，由2010年7月至2011年6月查出的3521例，降至2012年的373例，避免基金損失1640余萬元。
2.5查處虛假醫療
本文作者：張衛東王宏忠工作單位：盱眙縣人民醫院
優化服務流程我院在門診、住院和急診大廳設立便民服務臺，開展“一站式”服務，實行電話、窗口等多種形式預約掛號，取消預約檢查，縮短患者等候時間；在門診各樓層增設收款處，實行“就診一卡通”，簡化繳費流程；門診安裝自助掛號、檢查報告打印和電子叫號系統，使患者有序就診；門診及病區設有候診座椅、便民包和公用電話，免費供應開水；急診配備輪椅、擔架等，方便病人就醫；在門診、住院處設立“自助查詢系統”，方便病人及時了解醫保政策及住院費用查詢等相關信息。創新服務模式實施家庭、社區、醫院一體化服務模式（簡稱FCHI），開展“走進社區，關愛健康”活動，為居民免費提供上門醫療服務。社區及鄉鎮醫院對其診療病人直接開單收費，通過綠色通道來醫院相關科室檢查；發放社區居民保健卡，建立社區居民健康檔案，定期進行電話回訪和短信問候，對患者反饋的意見或建議及時與臨床科室溝通；開通門診、急診、住院綠色通道和“醫患溝通直通車”；實行“先診療，后結算”制度，2011年有1571例患者，2012年1—6月份有1186例患者實行“先診療，后結算”。實施集團化管理我院與全縣23個鄉鎮衛生院簽訂了《集團化管理合作協議》，實行“資源共享、雙向轉診”。建立各種檢驗、功能檢查項目申請和檢查報告通用制度，減少不必要的重復檢查；開設醫技檢查和住院病人綠色通道，減輕患者負擔。同時，合作雙方嚴格執行轉診制度，堅持常見病、多發病、慢性病和康復期病人在鄉鎮診治；疑難、危急重癥病人轉往縣城救治，待病情平穩后，再轉回鄉鎮衛生院作后期治療。2011年7月—2012年6月，我院共選派技術骨干到鄉鎮開展坐診、查房、手術示教和學術講座18批，共116人次，診療病人3600余人次。
我院加強崗位練兵與技能比武，并定期舉辦院內講座和年輕醫生、護士講堂；與徐州醫學院合作開設在職研究生課程班，全院有36名醫務人員參加學習，優化人員學歷結構；每月邀請江蘇省人民醫院南京市鼓樓醫院、南京市中大醫院等專家來院開展業務講座、查房和手術示教等，提高整體技術水平。有計劃地引進適應醫院發展需要的人才，先后從徐州醫學院、南京醫科大學擇優招聘了12名碩士研究生、56名醫療本科生和107名大專以上學歷的護理人員充實到臨床一線。選派122名醫護人員赴上級醫院進修學習。面向全國招聘高層次醫學人才，3名專家加盟醫院工作，進一步優化了全院的人才隊伍結構，提高了科研創新和教學能力。
嚴格醫療質量監管建立院、科、組三級質控網絡，進一步落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、術前討論和死亡病例討論等醫療核心制度；制定了《醫療質量管理手冊》，醫務人員人手一冊；強化患者安全目標管理，加大督查力度，每月通報存在的問題，對每起醫療糾紛、事故進行責任認定，規范處理流程，賠償與當事人責任掛鉤；強化醫療技術分類管理和手術分級管理，杜絕越級手術現象；開展抗菌藥物專項整治，每月點評門診綜合處方100張，抗菌藥物處方300張，住院病人使用抗菌藥物醫囑30份，嚴格控制抗菌藥物的使用率。全院抗菌藥物由原來的70種控制在35種，達到了上級規定的標準。加強特色專科建設根據本地區疾病譜變化和醫院的實際情況，在鞏固和強化消化內科、心內科、骨科和眼科4個淮安市縣級臨床重點專科的基礎上，加強腦外科、腫瘤科、神經內科、普外科和泌尿外科等特色專科建設，從人才引進、設備購置和科研經費等方面給予大力支持。與南京市中大醫院、南京市胸科醫院、南京市第一醫院合作成立了“乳腺疾病診療中心”、“介入微創診療中心”、“胸部疾病盱眙診療中心”和“腫瘤疾病診療和心血管病診療盱眙分中心”。成功開展了心臟永久起搏器安裝術、冠狀動脈造影及冠狀動脈支架植入術、膠囊內鏡檢查等新技術60多項，拓寬了診療范圍。3年來，10項科研獲市科技進步獎和引進獎，12項技術通過江蘇省衛生廳醫療技術臨床應用能力審核。開展優質護理服務我院制定了《百分制考核方案》及“住院病人滿意度調查表”，對護理服務進行客觀、有效的評價，將分級護理服務項目予以公示，自覺接受病人監督。合理配置人力，先后招聘了100多名護士，保證A類優質病區床護比大于0.5，B類優質病區床護比大于0.4。目前，全院18個護理單元已全部開展優質護理病房。
患者滿意度逐年提高通過內強素質、外樹形象，增強了工作人員服務的主動性和自覺性，“以病人為中心”的服務理念得到了進一步落實，提高了群眾滿意度和社會美譽度[3]。3年來的出院病人調查結果顯示，我院2009年、2010年和2011年病員滿意度分別為97.3%、98.2%和98.6%；醫院連續2年在盱眙縣行風軟環境年終萬人評議中，獲得窗口服務類單位第二名、第三名。各項醫療指標顯著增長截至2012年6月，醫院固定資產突破2億元，比2009年同期增長了6000萬元。2011年，醫院共完成門急診30萬人次，出院人數2.03萬人次，比上年分別增長了20.3％和16.3％。
關鍵詞：平均住院日 影響因素 措施
平均住院日：是指一定時期內出院者的平均住院時間天數，是一項全面反映醫院工作效率、管理水平、工作質量、醫療護理技術水平、各科室之間配合程度、醫院經濟效益和病人切身利益等方面狀況的綜合性指標（薛麗，2013）。現有研究結果顯示，醫療單位總體平均住院日呈下降趨勢；平均住院日的影響因素涉及醫療體制、醫療單位、病人等方方面的原因。本文基于現有研究對平均住院日影響因素進行深入探討，以期對今后的研究以及醫療單位縮短平均住院日的實踐活動提供借鑒。
一、平均住院日的影響因素
平均住院日的影響因素非常廣泛，不同國家、不同等級醫院、不同性質科室、不同病種、甚至不同性質病人之間的平均住院日都存在差異。除了醫療體制等原因形成國別間平均住院日差異外，本文認為影響平均住院日的因素可以分為以下幾類：醫療單位自身實力，主要分為硬實力和軟實力，硬實力主要包括固定資產總規模、特定固定資產數量（如CT臺數）、實際開放床位數等，軟實力主要體現在人力資源這一無形資產上（如在崗職工人數、副主任以上醫師比例出院人數與衛技人員數比等）；治療環節的效率效果，如急診入院病人的搶救成功率、確診時間、診斷符合程度、醫技等檢查報告時間、是否有院內感染或并發癥等、術前平均住院日、無效或低效平均住院日；其他相關影響因素，如病人性質（支付方式、地區、性別、年齡、病情、病種等）。
第1-8項影響因素代表的是醫療單位實力，實力越強，越能有效降低平均住院日。但郭業勤等（2009）發現不斷擴充床位可能導致床位使用效率低下、副主任以上醫師比例抬高平均住院日可能和他們收治病人的病情相關（一般認為他們收治的病人病情更嚴重），另外在有限的醫療資源下出院病人數量越多平均住院日越低。
第9-15項代表治療效果方面的影響因素，治療效率越高（急診搶救成功率高、確診時間短、診斷符合程度高、醫技檢查報告時間短、院內感染和并發癥低等）平均住院日越低。術前平均住院日與低效或無效平均住院日直接影響了平均住院日，它本身也受其他因素的影響。另外，病人轉科、手術次數增加都會增加平均住院日。對治療效果這一影響因素，學者們得出的結果略有不一致，但一般認為好轉的病人平均住院日大于死亡病人的。本文認為這和他們的研究對象以及對治療效果的分類等方面應該都有不同程度的關系。
其他影響因素中，醫保受惠程度高的人群平均住院日越長、職業越穩定平均住院日越長、本地病人平均住院日比外地病人長、未婚病人平均住院日比已婚病人長、年齡越大平均住院日越長、病情越嚴重平均住院日越長、冬季入院病人平均住院日比其他季節長。另外，不同病種之間平均住院日存在明顯差異。
二、縮短平均住院日的建議措施
科學合理縮短平均住院日是有效緩解看病難、看病貴的醫療現狀的重要措施之一，且對實現醫療單位健康發展具有重要意義。病人性質等屬于社會因素、醫療單位不可控，因此縮短平均住院日可行的的主要措施是提高自身實力和提高治療環節的效率。
提高醫院實力，需要加強固定資產投資和人才隊伍培養來實現；提高治療環節的效率效果，需要通過內部管理和技術創新來實現。固定資產投資規模有限但人才培養無止境。在人才培養方面，不僅要提高員工的理論水平，更要加強員工的實踐技能和職業素養。
在內部管理方面，除了可以采取加強相關指標考核、優化流程等普通管理方式外，還可以實施創新管理模式（如實施臨床路徑管理（與邢沫，2013）、構建學科交叉融合模式（楊天桂等，2008）、專案管理（應莉等，2013）、PDCA循環理論（吳韞宏等，2013））。技術創新能在縮短平均住院日方面起到良好的作用。導樂分娩、微創技術不僅能降低平均住院日，還能降低病人負擔并節約醫療資源（漆群等，2008；傅衛等，2008）。
在了解了平均住院日的影響因素和改善措施的基礎上，我們必須清醒地認識到，只有無效的或低效的平均住院日才是醫院需要采取各項措施降低的。平均住院日并非越低越好，盲目縮短平均住院日可能會降低醫療質量，增加醫療風險。只有在保證醫療質量和醫療安全的基礎上，只有在不增加病人負擔的基礎上，降低平均住院日，才會給病人、給醫院、給社會帶來效益。
參考文獻：
[1]薛麗.某三甲醫院外科手術患者平均住院日影響因素分析研究[D].南方醫科大學， 2013
[2]郭業勤等， 47所大型綜合醫院2008年平均住院日影響因素研究[J].中國醫院， 2009. 13卷（12）： 第13-15頁.
[3]，邢沫.5個腫瘤病種實施臨床路徑對縮短住院日和降低次均費用的效果分析[J].中國醫院， 2013（10）： 第32-33頁.
[4]楊天桂.石應康與曾智， 構建學科交叉融合模式對縮短平均住院日作用的研究[J].中國醫院， 2008（10）： 第9-11頁.
[5]應莉.利用專案管理縮短口腔科住院日[J].中國醫院， 2013（08）： 第78-80頁.
[6]吳韞宏.應用 PDCA循環理論縮短平均住院日、提高醫療效率的效果分析[J].廣西醫學， 2013（8）： 第1094-1096頁.
二O一O級農村醫學專業實習計劃
一、專業培養目標
培養適合農村基層醫療機構的實踐能力較強的醫療、預防、保健、康復相結合的實用型衛生人才。畢業后從事疾病的初級診治、轉診服務和預防保健、康復治療與護理等工作。
二、畢業實習目的
畢業實習是醫學教育的重要環節之一，是培養學生臨床診療能力及公共衛生服務能力的關鍵階段。實習的主要目的是鞏固和加強理論知識、初步掌握臨床診療技能、培養正確的臨床思維方法、嚴謹求實的科學態度和高尚的醫德醫風，為從事臨床醫療及公共衛生服務打下扎實基礎。
三、實習時間
自2013年 6 月 10 日至2014年 3 月 21 日，共41周。內科12周，外科（含手術室）12周，婦產科3周，兒科3周，五官科2周，皮膚科1周，傳染病2周，急診科1周，疾病控制中心4周，機動1周。
四、實習內容與要求
【基本要求】
在實習期間，要以加強“三基"訓練，培養學生獨立思考和獨立工作能力為主，在帶教老師的指導下，通過臨床實踐，做到：
1、了解醫療預防機構的組織形式、工作職責、工作制度，學習醫務人員的工作方法，以及優良的醫療作風和職業道德。
2、善于采集病史，要求據實書寫出內容完整、系統、用語準確、重點突出、條理分明、文字通順、字體端正，符合要求的入出院病歷、再入院病歷、轉科病歷，手術病人要術前小結、手術知情同意書和手術記錄；善于觀察病情和做好病情記錄，能作病史總結（包括階段和最后總結）及病案整理。每兩周完成一份完整病歷。
3、能較熟練掌握系統的體格檢查，對常見疾病能做出正確診斷和處理，對于疑難雜癥能進行分析，并能進一步提出檢查的辦法和步驟。
4、在上級醫生指導下，學習各種技術操作，要求掌握該項技術操作的適應癥、方法及注意事項等。
5、要求掌握各項輔助檢查的臨床意義及其正常值，并了解其注意事項。
6、學會開醫囑處方及熟悉常用藥物的適應癥，使用方法、劑量、副作用和注意事項。
7、掌握疾病預防和控制的基本理論和技能，能參與突發公共衛生事件的應急處理。
8、了解和學習一般護理工作和護理技術，要求理解該項工作的重要意義。
【出科考核】
1、在各科實習結束前進行，考核內容：
（1）思想表現考核：包括學習態度、醫療作風、團結協作、組織紀律四個方面。
（2）基本技能考核：包括病歷書寫、體格檢查、病史采集、其它醫療和護理基本技能操作等。
（3）理論考核：包括病歷分析、多選題和問答題等。
2、考核的基本方法：
（1）思想表現考核（百分制）
學生進入科室實習，由帶教老師對學生各項進行考核累計，出科前在廣泛征求其他醫護人員和病人意見的基礎上，由帶教老師將考核情況量化計分，填入評定表。
（2）基本技能考核（百分制）
病歷書寫：教師考核時，任意抽查學生實習期間書寫的完整病歷一份，并結合日常醫療工作中醫療文書書寫情況，按評定標準量化打分。
體格檢查：出科前一周考核教師根據學生的數量，選擇好癥狀典型的病人，根據情況由學生進行全部或者部分專科查體，并對陽性體征的病理和臨床意義提1－2個有關問題，按評定標準量化打分。
病史采集：選擇住院病人或門診病人，由實習醫師現場詢問病史。
調查報告：書寫一份完善的突發事件調查報告，按評定標準量化打分。
抽考項目：含醫療基本技能操作和護理基本技能操作，此項考核可選擇性進行考核。
贛南醫學院附屬醫院
贛州市人民醫院
贛州市立醫院
贛州市婦幼保健院
贛南醫學院第三附屬醫院
贛州市第二人民醫院
贛州市中醫院
贛州市腫瘤醫院
贛州市人民醫院婦產分院
贛州市衛華口腔醫院
【關鍵詞】循證護理；急性肺栓塞；急診救治
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0190-01
急性肺栓塞（APE）作為臨床上的一種常見病癥，基于外源性或內源性栓子堵塞肺動脈情況下，誘發肺循環障礙，屬于急診危重癥，具有高誤診率、高發病率、高病死率等特點，僅低于冠心病、腫瘤、高血壓病與心肌梗死。隨著醫療水平的不斷提高，急性肺栓塞護理得到了不斷的完善，急診護理人員第一時間把握患者肺栓塞病情發展，有助于為醫生提高早期診斷與治療依據[1]。本文主要對我院2011年12月至2013年12月收治的64例急性肺栓塞患者的臨床資料進行回顧性分析，相關報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組選擇我院于2011年12月至2013年12月收治的急性肺栓塞患者64例為研究對象，均經活檢組織病理學檢查確診，符合相應急性肺栓塞診斷標準，伴有突發性胸痛、呼吸困難、發緒、血氧飽和度降低、咳嗽、咯血、暈厥、冷汗等癥狀，其中男性占有35例，女性有29例，年齡（22-87）歲，平均年齡在（56.71±11.44）歲之間；病程1.5天至2個月，平均病程為（17.5±2.8）d；3例腫瘤晚期，6例伴有肺源性心臟病高血壓；2例風濕性心臟病；4例合并下肢靜脈栓塞；4例房顫、冠心。
1.2 一般方法
予以急性肺栓塞循證護理：（1）構建循證護理小組：由一級護士、護士長、專科護士等構成，強化護理專科知識培訓，明確臨床過往病例資料，把握分診與接診知識，降低再栓塞風險；（2）臨床檢查：為了降低肺栓塞早期誤診率，必須要強化臨床檢查，做好UCG、ECG、胸部X線檢查與血氣分析，于患者病危前做好緊急診治準備，為臨床鑒別診斷提供可行性依據。此外，配合進行急診輔助檢查，為早期治療提供寶貴時間，幫助患者度過急性期；（3）構建詢證護理循方案：分析患者臨床資料，依據臨床實踐經驗，結合患者個性化需求，制定初步從而確立最佳步驟進一步實護理計劃；（4）病情監測：嚴密觀察患者神色、行態，詢問發病癥狀，觀察患者是否存在胸痛、胸悶、暈厥、氣促等癥狀，同時咨詢患者是否存在腫瘤、靜脈炎、骨折、肥胖、手術等病史，監測患者生命體征，發現異常及時報告醫生；（5）心理護理：運用溝通技巧，予以患者深慢呼吸指導，結合放松術等手段，及時消除患者焦慮、恐懼等不良心理情緒，減少耗氧量，促使其積極配合治療與護理；（6）抗凝溶栓護理：了解抗凝溶栓治療禁忌證，嚴格遵循醫囑，予以抗凝、溶栓制劑，觀察不良反應，避免皮下滲血；（7）基礎護理：確保呼吸道通暢，保證休息時間，取患者健側臥位，將床頭抬高30°，低氧血癥患者予以高濃度氧氣，右心功能不全患者予以多巴芬丁胺，避免正壓通氣影響循環，搬動時動作要保持輕柔，防止出現咳嗽、咯血、栓子脫落等現象。
1.3 觀察指標
觀察患者生命體征變化與臨床救治成功率。
1.4 統計學方法
應用SPSS16.0統計學軟件對上述資料進行數據分析，計量資料采用均數±標準差
2 結果
在對64例患者進行護理后，臨床癥狀均得到改善，救治及時，其中29例患者經溶栓治療后治愈出院，35例患者經抗凝治療后痊愈，所有患者均無復發現象。
3 討論
急性肺栓塞作為臨床上的一種常見急危重癥，據相關調查報告顯示，發病率處于逐年上升態勢，缺乏臨床典型特征，易出現誤診、漏診、誤治等現象。有學者發現，急性肺栓塞病情急重，患者發病后1h內易出現死亡現象，強化早期診斷與溶栓或抗凝等治療，可顯著降低急性肺栓塞患者死亡率，改善預后[2]。由此可知，針對急性肺栓塞患者而言，必須要強化護理干預，可為臨床救治提供時機。
本文研究顯示，予以64例患者循證護理后，臨床癥狀均得到明顯改善，29例患者經溶栓治療后治愈出院，35例患者經抗凝治療后痊愈，提示循證護理在急性肺栓塞急診救治中具有重要的應用價值。究其根源，循證護理主要是護理人員依據臨床實踐經驗以及患者個性化需求，對其臨床資料進行綜合評估，制定針對性護理方案。由于患者易出現休克、胸痛、暈厥、呼吸急促、低血壓等癥狀，內源性栓子堵塞肺動脈，誘發循環障礙，因此必須要重視臨床癥狀監測[3]。在本文研究中，循證護理積極運用臨床證據，嚴密監測患者呼吸、心律、血氧飽和度、心率、血壓等變化，評價使用效果，強化經驗總結，予以患者系統及時的護理措施，可保證患者生命安全，提高護理質量[4]。同時，在一定程度上也提升了護理人員的實踐能力。
綜上所述，強化急性肺栓塞循證護理，有助于保證患者生命安全，值得臨床推廣。
參考文獻：
[1]錢德芳.循證護理在急性肺栓塞急診救治中的應用[J].中國醫藥指南，2013（06）：318-319.
[2]顏春悅，王道良.急診不同確診治療時機對急性肺栓塞的療效及預后的影響[J].中國醫藥指南，2013（12）：234-235.
關鍵詞：醫院等級復審；病案管理；病案質量
Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management
TAO Run-ying
（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）
Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.
Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality
我院是一所軍隊三甲醫院，開展床位800張，參加了去年軍隊三級綜合醫院等級復審，在迎接醫院等級復審過程中，我們病案室通過自查自糾，完善了規章制度，改善了軟硬件條件，改進了工作做法，提高了病案書寫質量和病案管理質量，使醫院病案質量達到了規定的水準，實現了病案管理制度化和規范化，通過了等級醫院評審。現將體會概述如下：
1對照評審要求，完善規章制度，提高軟硬條件
1.1修訂并落實各項規章制度 修訂了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借閱使用制度，出院病案歸檔流程制度，病案復印管理制度，病案庫房管理制度，病案管理員職責等，將這些制度掛于墻面最顯著位置，同時明確工作人員崗位，優化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理規范每項工作。
1.2合理配備管理人員，提高工作人員素質 由于各種原因，在評審之前我們病案科只有5名工作人員，其中病案組有3名工作人員，質控組有2名退休老專家，存在嚴重缺編情況。根據病案科人員編制要求，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比不應少于50∶1，門診、急診日均診療人數與病案管理人員的合理配比不應少于100∶1[1]。根據此要求，院領導給我們增加了工作人員，增加至病案組8人，質控組4人，并先后派出人員參加中國病案管理協會組織的各類學習班，其中有3人通過了國際疾病分類（ICD-10）編碼考試，取得了編碼合格證。他們督促醫生認真準確完整填寫病案首頁，使主要診斷及主要操作編碼的合格率>90%。同時病案管理人員積極參加醫院組織的各種醫學講座，通過不同途徑獲得新知識，新理論，新技術，完善自身知識結構，在工作中不斷提高自身素養和管理水平。病案管理人員素質實現了質的飛躍。
1.3改善硬件設施，加強物力投入，改善病案室條件 我院自1970年庫存病案以來，到目前為止庫存病案31.4萬份。我院沒有人為銷毀一份病案，這些是我院的寶貴資料。我院是一所軍隊醫院，隨著國家對退伍軍人的惠民政策實施，曾經在我院住院治療過的退伍軍人，從四面八方趕來找到了他們的病案。他們感激之情令我們感覺到了保管病案的現實意義。隨著醫院的發展，患者數量的增加，庫存病案的大量增加，庫房相對狹小，醫院重新擴建了病案庫房，根據庫房規范化要求，購置了空調機、除濕機、滅鼠滅火器材等，使庫房管理標準化。隨著病案服務范圍的擴大，為增加服務效率，醫院給病案室每位工作人員配置一臺微機，使病案管理計算機化，實現全院信息聯網與資料共享，從而對全院醫療、教學、科研起著快速、高效的作用。
2以復審為契機，抓出院病案歸檔率、病案書寫質量，促進病案質量提高
2.1狠抓出院病案歸檔 病案回收是病案管理的第一步，關系到病案的整理、編碼、質量監控、歸檔能否按時完成；也關系到有關國家統計報表的數據能否及時上報；更關系到患者復印病案、醫保費用理賠，其他參考查詢病案資料能否及時提供[2]。根據病案流通管理要求，出院轉院患者病案應當于患者出院、轉院后的3個工作日內歸檔，死亡患者的病案應當于患者死亡后的7個工作日內歸檔。長期以來，由于缺乏管理力度，醫生對病案的重視不足，書寫不規范，不完整等各種原因，導致病案嚴重延期歸檔。醫務處領導根據實際存在問題，主要采取了以經濟處罰代替管理的辦法，每個月的5號由病案室統計并上報上一個月未按時歸檔病案的科室及醫生名單，以及延遲歸檔天數。醫務處在醫院內部網站上公示，然后按遲歸天數給于科室及醫生經濟處罰。這一措施效果明顯，使出院病案按時歸檔率達到了98%。
2.2實施病案書寫質量各病區自查、病區間互查、病案室檢查，提高病案書寫質量
2.2.1各病區自查 各個病區成立質控小組，由科室主任、護士長和1名質控員（主治醫師及以上人員）組成。檢查科室的每一份病案資料，從格式到內容，再到病案的工整程度和用字的規范程度，發現問題及時督促或問責，確保每一份病案的質量[3]。
2.2.2病區間互查 環節質控是一種現場檢查和控制，可及時發現并阻止或干預病案缺陷的發生[4]。病案室質控組專家利用電子病案質量監控系統實時監控網對臨床科室醫生的運行病案進行檢查。重點檢查各項內容書寫是否及時、規范，加強運行病案的質量控制，把問題消滅在萌芽之中[5]。同時每月不定期抽取各病區運行和終末病案各10份，由各病區質控小組成員交叉檢查，感染控制科和藥劑科參與檢查的方式對全院運行病案和終末病案進行抽查，每月收集統計質控檢查結果，并形成書面文字材料向醫務處匯報。其結果納入個人及科室的常規績效考評，通過每月的質量管理通報和質控員會議，落實和促進病案書寫質量的持續性改進。
2.2.3病案室檢查 病區終末病案交病案室歸檔前，由病案室質控人員再檢查。檢查病案首頁各項填寫是否完整、病案排列順序是否正確、有無夾帶其他患者病案資料、醫生手寫簽字有無遺漏、醫囑對應各項輔助檢查報告單是否缺項以及護理文書是否有缺陷；檢查及檢驗有醫囑及收費而又無相應的檢查及檢驗報告等。對歸檔病案一經發現問題，立即要求主管醫生補充書寫，做到所有缺陷項目基本消滅在歸檔之前。
總之，醫院的等級評審是促進醫院的持續改進與自身發展。醫院評審的核心內容之一是醫療質量，而病案質量是醫療質量的重要內容。因此，我院在院領導和各病區及病案室全體工作人員的共同努力下，通過增強病案管理意識，從思想上、行動上認識到病案管理的重要性，使我院病案的書寫質量和病案管理質量達到了評審要求，促進了病案管理的全面發展。
參考文獻：
[1]劉愛民.醫院管理學病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2013：19.
[2]劉愛民.醫院管理學病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2003，5.
[3]孫薔，郭家亮.認真書寫病案培養良好的行醫習慣[J].中國病案，2011，12（7）：11.
[中圖分類號]R656.1 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210（2008）12（b）-124-02
急腹癥在臨床上以起病急、病情危重、患者全身情況差為特點，往往伴有休克等情況，需臨床醫師在短時間內及時作出診斷，及時處理，現將筆者1995~2008年遇到的罕見原因所致急腹癥6例報道如下：
1 臨床資料
1.1 胰尾蛔蟲癥致急性胰腺炎
患者，男，63歲，因上腹部鉆頂痛伴左肩放射性痛2 d，在當地鄉醫院治療無效，于1995年1月10日轉入我院。查體：左上腹肌緊張，壓痛明顯，可觸及一個鴨蛋大小包塊，觸痛，無明顯活動。胃鏡檢查報告：慢性淺表性胃炎。入院后經保守治療，仍有左上腹陣發性腹痛，于1995年1月25日行剖腹探查術，術中見胰尾部有3 cm×4 cm×5 cm矩形腫塊，該處包膜水腫，與胃后壁粘連，腫塊與胰體有明顯界限，切除脾臟后行胰尾切除術，剖開發現胰管擴張，直徑0.7 cm，內有活蛔蟲1條，長14 cm。病理報告：胰腺蛔蟲癥急性胰腺炎。術后痊愈出院。
1.2 臍腸瘺（卵黃管未閉）致絞窄性腸梗阻
患者，女，17歲，因臍部紅腫，陣發性腹痛4 d，在鄉醫院診斷為臍部蜂窩織炎，抗感染治療無效，于1997年4月20日轉入我院。查體：臍孔處有息肉樣腫塊約2 cm×3 cm，觸之出血，臍周皮膚呈蜂窩織炎改變，范圍10 cm×10 cm。全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。X線腹透可見多處階梯狀氣液平。入院2 h行剖腹探查。術中見卵黃管長約25 cm，開口于臍孔，卵黃管形成束帶將回腸末端纏繞，使之絞窄、壞死。將卵黃管和臍連同40 cm長的壞死回腸一并切除，縫閉回腸瘺口。病理報告：臍腸瘺。術后痊愈出院。
1.3 宮頸癌并發子宮穿孔致彌漫性腹膜炎
患者，女，73歲，因排便后突發全腹痛24 h入院。體格檢查：全腹明顯壓痛及反跳痛，輕度腹肌緊張，移動性濁音（+），腸鳴音減弱，腹穿抽出咖啡色膿性液體。查血常規：白細胞15×109/L，中性粒細胞0.85，淋巴細胞0.15。腹部X線透視：膈下未見游離氣體。診斷：上消化道穿孔；急性彌漫性腹膜炎。入院后4 h行剖腹探查術。術中見腹腔內有咖啡色膿性液體2 000 ml，胃、十二指腸未見穿孔。探查盆腔：子宮大小為10 cm×8 cm，左側子宮角可見一直徑0.5 cm穿孔，輕度擠壓可見咖啡色液體溢出，子宮左側與乙狀結腸粘連，子宮頸可觸及結節狀腫物，與膀胱廣泛粘連。術中請婦產科醫生會診：宮頸處可觸及5 cm×4 cm不規則腫塊，可見少量血跡及黏液，考慮為惡性腫瘤。行姑息性子宮穿孔修補術和腹腔引流術。術后X線胸片示右膈面肺野圓形陰影，直徑3 cm，邊緣不光滑。病理報告：子宮頸鱗狀上皮癌肺轉移。術后10 d轉外院放射治療。
1.4 腸系膜上靜脈血栓形成
患者，女，45歲，因臍周痛、嘔吐5 d，腹痛加劇，伴有腹脹12 h，于2001年11月30日轉入我院。轉院前曾肌注塞替派50 mg。既往無心臟病和肝炎病史。體格檢查：脈搏90 次/min、血壓13/8 kPa，上腹部及右下腹有明顯壓痛，輕度反跳痛、中度腹脹。經保守治療10 h后腹痛加劇，嘔吐咖啡色液體。術前診斷：急性出血性胰腺炎，即行剖腹探查術。術中見腹腔內有淡紅色血性液體2 000 ml，小腸系膜高度水腫、增厚，呈暗紅色，腸系膜上靜脈呈樹狀增粗，多處出現靜脈血栓，距回腸末端140 cm之小腸壞死。行小腸廣泛切除術及腹腔引流術。術后病理報告：腸系膜上靜脈血栓形成伴腸壞死。
1.5 急性胃扭轉延誤治療
患者，女，54歲，因上腹部持續性疼痛伴陣發性加劇10 d。2002年3月21日入院。體格檢查：上腹部隆起，劍突下可觸及一包塊，界線不清，質軟，有壓痛，無反跳痛。初步診斷：上腹部包塊，性質待查。經保守治療2 d后未見好轉。行上消化道鋇餐雙重造影示：胃底及幽門有兩個較大液平面，胃黏膜交叉，十二指腸呈倒掛現象，符合胃扭轉X線征象。纖維內鏡見整個胃向左扭轉，胃鏡不能進入胃竇部。經保守治療無效后行剖腹探查術。術中見胃底大彎側向前上方扭轉180°，賁門接近幽門，胃后壁有纖維束帶牽拉，胃壁充血水腫，大網膜肥厚，切除部分大網膜，行畢Ⅰ式胃大部切除術。術后診斷：急性胃扭轉（完全性）。病理報告：胃黏膜水腫、肌層出血、漿膜下血管淤血。術后痊愈出院。
1.6 多發性空腸憩室伴腸石性梗阻
患者，女性，51歲，多發性空腸憩室伴腸石性梗阻誤診為急性闌尾炎。主訴：右中下腹部陣發性疼痛4 d，2002年3月3日入院。體檢：脈搏78 次/min，血壓17/11 kPa。腹部膨隆，左上腹壓痛，右下腹有明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音存在。白細胞9.7×109/L，中性粒細胞0.78，淋巴細胞0.22。初步診斷：急性闌尾炎。2 d后X線腹部平片示高位腸梗阻，即行剖腹探查術。腸系膜明顯充血、水腫、增厚。距回盲部150 cm處有2 cm×3 cm×4 cm腸石，可壓碎，完全阻塞腸管。將腸石自腸腔內逆行推向憩室處空腸，切除憩室段空腸達70 cm，行端－端吻合術。術后恢復順利，痊愈出院。
2 討論
2.1 胰尾蛔蟲癥致急性胰腺炎
胰管梗阻多由膽石堵塞造成，由蛔蟲梗阻引起者十分罕見，國內曾見3例報道[1]。誤診原因主要是對蛔蟲引起的腹痛特點如鉆頂痛頻繁發作缺乏全面分析，認識不足，加之過分依賴胃鏡報告而造成誤診。
2.2 臍腸瘺（卵黃管未閉）致絞窄性腸梗阻
卵黃管完全未閉臨床上罕見。在新生兒臍部出現發紅、潮濕的突出腸黏膜，或嬰兒哭鬧時從臍部排出糞臭氣體或糞樣物質，應考慮本病。用探針小心地探查或注入碘油，拍攝腹部正位片，可見碘油進入小腸，即可明確診斷[2]。
2.3 宮頸癌并發子宮穿孔致彌漫性腹膜炎臨床罕見
其穿孔原因為宮頸管被癌瘤堵塞，宮腔內感染分泌物不能排出，內壓增高，排便時腹壓突然增加，造成子宮穿孔。
2.4 腸系膜上靜脈血栓形成
本誤診病例原因分析：在未明確診斷之前錯誤地使用強鎮痛藥，掩蓋了癥狀和體征。本病臨床少見，血栓形成后12 h內如不手術，則造成腸壞死，本例是在入院后10 h腹穿有淡紅色液體，才行剖腹探查術，效果較不理想。
2.5 急性胃扭轉延誤治療
本病臨床罕見，死亡率高達42%～56%[3]。其教訓是當診斷已明確，仍采取保守治療方法，從而加重病情發展。
2.6 多發性空腸憩室伴腸石性梗阻
腸石是在腸道有淤滯的情況下，在堿性溶液中形成的，故常發生在結腸或小腸下部，尤其好發于腸憩室內[4]。本例腸石性梗阻考慮系憩室結石進入小腸后逐漸增大引起。
[參考文獻]
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[關鍵詞] 公立醫院改革； 優質服務； 看病難看病貴； 建議
[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-07-265-01
Active Responding to Public Hospital Reform and Implementing High-quality Service
Zhou LifangChen YongqiangLi BingXiong JianfangXu Ping
(Liuzhou Worker's Hospital, the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical UniversityGuangxi Liuzhou545005)
[Abstract] Overcharge the common people for inadequate medical services is one of the main government concerns of livelihood of the people and one of the main purposes of public hospital reform is to solve this problem. This article summarizes the experience and the problems of responding to public hospital reform in our hospital this year, aimed to improve the quality and efficacy of medical service and offer some basic and applicable advices for the national health care reform.
[Keywords] Public hospital reform; High-quality service; Overcharge the common people for inadequate medical services; Advices
根據《衛生部關于進一步改善醫療機構服務管理工作的通知》《衛生部關于改進公立醫院服務管理的若干意見》《2010年“醫療質量萬里行”活動方案》要求，為了進一步加強醫院內涵建設，提高醫院服務能力，持續改進醫院服務水平、保證醫療質量和醫療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。我們認真開展了“強化服務意識、提高服務質量”活動，特別在優化醫院服務流程等方面做了一定工作，取得了明顯的社會效益。
1 實施臨床路徑，規范醫療行為，提高服務績效 臨床路徑是醫療管理者用來控制醫療成本及改善醫療品質的方法之一。最終目的是讓患者診療流程規范化，避免過度檢查、過度治療，降低病種付費，讓患者得到實惠。我院從2010年4月起積極開展了臨床路徑試點工作，至2010年底，共有10個科室21個病種進入臨床路徑管理。目前實施臨床路徑的患者數289例，完成臨床路徑的患者數345例。
臨床路徑實施后平均住院日為10.11天，較實施前減少了1.08天，患者醫療費用明顯減少,如計劃性剖宮產原來費用為5301.93元,進入臨床路徑后下降為4712.36元。病人的滿意度由原來的93.6%上升至現在的99.8%。具體我們抓好了如下工作：1）成立醫院開展臨床路徑管理領導小組，加強了對工作的領導和實施。2）制定了臨床路徑質量管理及控制制度。3）成立科室臨床路徑管理工作小組，制定了詳細的工作計劃及操作要求。4）各科室已建立臨床路徑登記臺賬。5）以衛生部版本為基礎，修改路徑表單，在規范醫療常規同時，使之貼近日常工作，制定具有醫院特色的臨床路徑表單。6）制定了患者版臨床路徑，并協助制定了護理版臨床路徑，并在骨科推廣使用，并向全院推廣。7）指導了各科管理員如何書寫變異分析。8）制定了相關考核辦法和激勵辦法。
2 創新骨科手術付費，規范費用結算模式，努力減輕患者負擔 目前，各醫院的骨科均發展較快，原來醫保執行的是以人均付費的形式付費，對臨床科室的發展有一定的影響，而骨科疾病大多數是大病、重病，治療費用較高；醫院在管理醫師疾病診療過程中的藥品和耗材費用上有一定難度。因此，我們積極主動想辦法，努力爭取上級主管部門支持，有效實施骨科手術打包付費，取得了較好效果。主要抓好了如下工作：
2.1 明確病種、定額結算。病種選擇：①常見病、多發病，且病因明確，發病機制清楚；②沒有其他并發癥、合并癥的單純性疾病或治療過程中臨床變異較少的疾病；③療效確切，預后良好；質量易于控制，成本易于核算。
2.2 建立備案制度，對按病種付費項目報市物價局、衛生局、人力資源和社會保障局、市社會醫療保險管理中心備案，并自覺接受各主管部門審核及監督。
2.3 建立和實施患者知情同意制度。要尊重患者自主選擇意愿，在患者選擇限價單病種治療前，醫療機構應將費用、治療方案、醫療風險及在治療過程可能出現的變異等情況，向患者告知并簽署“單病種治療協議書”，加強醫患溝通，減少醫療糾紛的發生。
2.4 醫院在臨床診療活動中按專科病種的臨床路徑執行，臨床路徑符合率要求≥80%。
2.5 單病種付費結算方式以“臨床診療行為收費+內置手術耗材收費”模式的單病種定價模式。
2.6 醫保中心與醫院單病種費用結算設置成打包計費方式進行。通過抓以上工作，我們認為取得了明顯效果：①科學性：與目前衛生部開展的臨床路徑實施工作一致，走在全區工作前面，按臨床路徑制定收費目錄，并非簡單的價格協商，而是從規范行業行為和合理定價角度開展工作。②目前總共制定了12個骨科病種19項骨科單病種手術方式打包項目，基本包括了骨科常見手術、重大手術項目，與國內其它已實施單病種項目醫院比較存在明顯優勢。③單病種打包收費項目切入點以具體的手術方式為切入點：項目測算思路清晰，可控性好，管理容易，也兼顧到醫學的專業性和個性化治療的需要。較以病種為切入點有明顯優勢。④對醫用耗材及藥品使用進行規范，進入打包項目藥比均控制在10%以下，而目前柳州市醫保骨科藥比限額均在35%左右；項目中對于內置耗材不達標的，甚至規定了倒扣條款。⑤對全市其它醫院具有參照及指導意義：經與上級主管部門協商，單病種打包項目先在柳州市工人醫院試行，成熟后將在全市三甲醫院全面鋪開，并進一步擴展到二級醫院；還可適時擴大病種范圍。⑥同期在全區率先開展“無陪護”整體護理項目，創新護理模式，為提高護理質量及優化就醫環境做出有意義的探索。
從骨科收治醫保患者實行單病種付費看，總體效果是患者對這種付費方式非常滿意，一致認為能夠明明白白消費，同時也規范了醫師的診療行為，再也沒有亂檢查和過度治療的現象發生。以脊柱外科的后路腰椎節段融合術為例：打包前除耗材以外的醫療費用約為16424元，打包后除耗材外的醫療費用降為12432元；以椎體成形術為例：打包前藥品/總費用比平均為31.75%，打包后藥品/總費用比平均為10.74%；單側人工全髖節轉換術為例：打包前藥比為35.5%，打包后降為8.07%。明顯讓利于患者，出院時患者測評的滿意度為100%。
3 實施床旁結帳,優化結帳流程,方便患者出院 為了強化服務意識，積極改進入、出院流程為患者提供及時、便捷的服務，有效縮短出院病人結帳時間，我們認真抓了住院患者床旁結帳工作。一是出臺了新的“預結賬管理規定”、“住院病人費用管理規定”、“貴重耗材管理規定”、“床旁結賬管理要求”和“住院卡及出院病歷歸檔管理要求”等相關制度。二是根據這些制度設計了病人了解整個住院流程的《住院病友預結賬告知書》、《醫保病人住院流程須知》、《新型農村合作醫療病友須知》、《自費病人住院流程須知》、《床旁結賬委托書》和《床旁結賬清單》等。三是進行床旁結賬試點，第一批設四個試點科室開始執行床旁結賬工作。在試點科室執行的1個月中，床旁結賬率達到75%，受到患者及家屬的好評，明顯緩解了住院處出院結賬窗口排隊情況。 第二批設六個試點科室開始執行，至今床旁結賬率達到63%。從執行床旁結賬工作以來，病人普遍反映良好。但也有個別職工反映，因為實行住院病人費用管理規定可能會導致少數醫保病人因不愿提前繳納住院押金而出院。四是全面鋪開，全院所有臨床病區實施床旁結帳。到目前為止，全院床旁結帳率達76.53%以上，通過實施床旁結帳工作，總體效果很好。目前所有的住院病人都可以進行床旁結賬（包括醫保和新農合患者）。辦理出院時間由原來的2小時縮短至現在的20分鐘，病人的滿意度達到100%。同時試點科室一致認為住院費用控制管理是可行的，理由是：⑴ 為醫師的催款提供良好的依據。⑵ 避免過高的欠費。⑶ 床旁結賬時金額不會太大。患者感到省時、省事、省錢、得到了實惠。五是開設住院費用管理規定綠色通道、特殊病人通道、離休干部通道，有效照顧到種類患者，減緩了醫患矛盾和糾紛。
總之，床旁結賬堅持以病人為中心，注重人性化、優化服務流程，提升醫院品牌，增強競爭力，《柳州日報》、《南國今報》、柳州電視臺及央視4臺對此進行了專題報道，市內一些兄弟醫院也要求到我院參觀學習，社會影響良好。
4 建立預約診療服務,改進門診工作流程，提升門診服務質量 1）建立有預約門診工作制度和管理規范，具有完善的工作機制。2）設立專職人員負責預約掛號服務并在醒目處有標示。3）向患者提供現場預約、電話預約、網上預約掛號診療服務。4）制定逐步預約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應急預案。5)制定逐步提高預約門診比例的計劃并組織落實。6)實施“先診療，后結算” （一卡通）服務，運行良好并取得良好實際效果。7)有優化患者門診就診流程的具體措施，有門診高峰時段合理分流患者的工作預案。8)有完善、清晰易懂的醫療就診標識，能夠合理規劃患者流向。9)有科學、合理的門診導診措施引導患者就診。10)有縮短患者等待檢查結果時間的措施。11)有專門的檢查結果查詢電話，向患者提供多種形式的查詢服務，并設有專門發放檢查報告單窗口。12)對門診樓實施改造裝修、增加了診室、收費窗口、發藥窗口和候診室，并安裝了電子呼叫系統和檢查報告自動打印機，有效縮短了繳費排隊等候時間。13)實施了門診處方無紙化及門診化驗單無紙化，有效減少誤差和提高了效率。
5 開展示范工程，創新護理管理,打造服務品牌
5.1 領導重視、健全組織、落實責任。成立了優質護理服務示范工程領導小組和工作小組。并按衛生廳優質護理服務示范工程聯絡單位進行管理。
5.2 制定活動方案，認真組織實施。印發了關于《開展優質護理服務示范工程活動方案》。分別召開了院長辦公會、院辦公會、院周會進行學習動員，提出了具體要求和措施。并召開全員護士大會，解讀了衛生廳“優質護理服務示范工程”的活動方案要求。各級人員認真學習文件精神，認真組織實施。
5.3 為了確保患者住院安全，減少護士交辦環節，護理部推行APN排班模式。
5.4 正式推行開展整體護理包干制，保證護士能夠扎扎實實為患者做治療和健康護理。
5.5 建立健全護士績效考核制度，加強護理質量管理。制定分級護理質量管理、病床管理、護理病歷書寫管理、消毒隔離管理、急救藥品及設備管理、護理流程管理、特殊科室護理管理、應急預案管理、安全管理等一系列管理制度。通過對這些工作的考核提高護士績效及護理質量。
5.6 規范護理病歷書寫內容，簡化護理文書記錄。目前我院護理記錄已經采用電腦錄入法，強調危重患者記錄要細，多以打鉤式完成，全身皮膚狀況評估，均以人體圖來標識受傷位置，節時省力，一目了然。
5.7突出重點強化效果，對示范病區要求重點抓住1個項目。如神經二病區實施小組責任制，輸液巡視到床邊；心胸外科開展了床邊交接班改革，實行班班交接和交班護士與責任制護士交接，加深患者對護士的認識；心內二病區開展床邊工作制，貼近病人作健康宣教。真正體現“以人為本”的護理理念。
5.8 走出去、請進來，揚長避短、共同進步。組織了3批護理骨干有主管院長帶隊，分別到廣西醫科大附院、佛山市人民醫院進行參觀學習，邀請了區內外護理專家到我院指導開展優質護理服務專題講座。
5.9 關心護士，提高待遇。為了合理安排護理人員，按要求配置護士，我們聘用了436名合同護士，并實行同工同酬,同時實行臨床一線護士夜班費直補制，即由醫院直接補給，不納入科室成本核算，僅此一項，每月投入達到13萬多元。
6 實施檢查互認,提供查詢服務,百姓方便實惠 在檢查結果查詢方面已經開展如下工作：1)電話查詢：病人電話至服務總臺，總臺工作人員告訴其檢驗結果。2)電話告知：病人留電話在服務總臺，得檢驗結果后工作人員致電告訴其結果。3)郵寄告知：病人留地址在服務總臺，工作人員郵寄結果給病人。4)實時現場查詢：只要有病人來現場查詢，工作人員立即給予辦理好。5)實施同級醫療機構間檢查結果互認:①臨床檢驗（帶檢驗報告單原件）：乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體、丙型肝炎抗體（以上六項肝功能異常和術前除外）；甲胎蛋白；總膽固醇、甘油三脂。②醫學影像（帶書面報告單原件及圖片資料）：CR、DR檢查；CT檢查；MRI檢查；PET檢查；ECT檢查。
目前全院臨床醫師能貫徹執行《醫學檢查互認制度》切實減輕患者負擔，同時也提高了病歷質量。
以上開展的一系列優質服務項目，已取得了初步成效，但是也遇到一些實際問題，如開展優質服務護理及床旁結帳過程中，需要大量的人力、財力支持，目前政府沒有加大這方面的投入，醫院感覺到壓力很大，建議政府醫療衛生的經費投入，合理配置護理人員等。總之，我們將按照《柳州市公立醫院改革實施方案》，積極探索具有醫院特色、專科優勢、技術品牌、管理先進、流程合理、效果顯著的管理體制。切實履行了公共服務職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。
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定點醫療機構自查報告(一)
為貫徹落實**市人社局《關于對**市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店檢查考核的通知》文件精神，根據市醫保處關于對基本醫療保險定點醫療機構進行年度檢查考核的要求，我院高度重視，認真布置，落實到位。由分管業務院長牽頭，醫務科具體負責，在全院范圍內開展了一次專項檢查，現將自查情況匯報如下：
一、高度重視，完善醫保管理責任體系
接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策，成立了由業務院長分管負責，由醫務科和護理部兼職的醫保領導小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，并定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。
二、嚴格管理，實現就醫管理規范標準
近年來，在市人社局及醫保處的正確領導及指導下，我院建立健全各項規章制度，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”，及時下發基本醫療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。
參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現“小病大養、掛床”等違規行為。對門診處方嚴格執行醫保
藥量規定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多為15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7 日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保處對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習市醫保處印發的《醫療保險政策法規選編》、《**市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。
三、加強監管，保障醫療服務質量安全
一是抓好制度落實，嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心制度和診療護理操作規程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫師查房制、手術安全核對制度、病歷書寫及處方評審制度，保證醫療安全。繼續深入開展“優質服務示范病房”創建活動，抓好基礎和分級護理，提高綜合護理服務水平。
二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。逐步建立健全了院、科兩級醫療質量管理體系，實行全院、全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，結果公開，獎優罰劣，使我院醫療工作做到了正規、有序到位。
三是醫務人員熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。
四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。
五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。
六是進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備輪椅等服務設施，為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，得到患者的好評。
四、加強住院管理，規范住院程序及收費管理
為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保處的要求，我院在醫保病人住院48小時內上報住院申報表并做到入院收證、出院發證登記。同時，按規定的時間、種類、數量報送結算報表，參保人員各項醫療費用真實、準確，費用明細與病歷、醫囑相符。
經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品，目錄內藥品備藥率在60%以上。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在5%以下。
我院嚴格執行省、市物價部門制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單，嚴格執行協議相關規定，讓參保人明明白白消費。
五、加強系統維護，保障系統運行安全
我院加強醫療保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求，由熟悉計算機技術的專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。 同時，保證信息數據和資料真實、完整、準確、及時，杜絕隨意撤銷參保人員住院登記信息。
總之，我院通過嚴格對照市人社局《基本醫療保險定點醫院評價參考指標》等要求認真自查，進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，圓滿完成了對參保人員的醫療服務工作，符合基本醫療保險定點醫院的設置和要求，爭取這次考核達到A級的等級。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經濟效益。這些成績的取得，離不開人社局及醫保處領導的大力支持，在今后工作中，我們將進一步落實各項規章制度，完善各項服務設施，使醫保工作真正成為參保人員可靠保障。
定點醫療機構自查報告(二)
在上級部門的正確領導下，我門診嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策：
一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系 我單位歷來高度重視醫療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。 成立了以主要領導為組長，以分管領導為副組長的醫保工作領導小組，建立健全了《醫保管理工作制度》、《處方管理制度》、《醫療保險病歷、處方審核制度》、《醫療保險有獎舉報》等制度并嚴格遵守執行。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。
二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化 在縣醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;公布咨詢與投訴電話6961572;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，禁止自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫療保險政策宣傳，使每位就診人員更加熟悉目錄。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，
注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、系統的維護及管理
我們重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據縣醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與天風軟件公司和醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
