時間：2022-09-09 18:17:05
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇影像診斷醫師總結，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1 病例摘要
例1：男，42歲，以“腹痛待查3天”就診于某外院，B超診斷為膽囊結石，臨床診斷為膽囊炎，在本院手術治療，發現膽囊正常。
例2：男，65歲，間斷腰痛數年，加重1周就診。X線平片為脊柱正常，按急性腰肌勞損治療無效，行CT檢查，發現L4―S1多發性椎間盤突出。后行針灸和理療，臨床治愈出院。
例3：女，23歲，先天性閉鎖術后習慣性便秘20余年，腹部腫塊1周就診。B超共查3次，診斷為腸道糞塊潴留。某外院CT診斷為畸胎瘤，手術證實為結腸糞塊結石。
例4：男，57歲，膽囊切除術后13年，多次膽道感染住院治療，本次以“黃疸待查”就診。共在3家醫院B超檢查，1家診斷肝癌，2家診斷肝硬化，CT檢查診斷肝癌，肝血管造影檢查診斷為正常，手術發現硬化型膽管炎合并膽汁淤積性肝硬化，臨床治愈出院。
例5：女，45歲，外傷后在某縣醫院脾臟切除術后4天，以“發熱待查”就診入院。先后4次B超檢查，發現實質性腫塊逐漸長大，腫塊直徑在2周內由2.5cm增大到6cm。手術切除后，做病理檢查為脾臟組織，術后在血液中發現瘧原蟲。出院診斷為瘧疾合并副脾腫大。
2 誤診原因分析
2.1 影像檢查技術人員誤診，臨床醫師盲從，致部分病例誤診誤治在B超常規檢查腹部臟器時，多采用仰臥位，膽囊周圍腸道積氣，腸道內氣體反射形成投影在膽囊內的偽像，有時酷似膽囊結石聲像。例1為B超誤診的假陽性，其原因便在于鑒別的方法。讓患者由仰臥轉動為左側位探查，由于腸道氣體隨改變而移動，氣體形成的膽囊結石偽像隨之消失，即可消除這種假陽性。
2.2 臨床醫師片面相信CT而否定B超在例3中，B超聲像顯示為腸道糞塊，具有一定特征性，診斷糞塊比較正確，經手術證實，B超診斷是正確的，CT診斷是錯的。臨床醫師更加相信CT檢查結果，給該患者實施了手術。分析其原因是臨床醫師對影像檢查的原理缺乏了解，殊不知CT檢查和其他影像檢查一樣，存在“同病異像”和“異病同像”的現象，存在假陽性的問題。
2.3 由于影像檢查的局限性，或病例的少見，導致難以避免的誤診在例4中，多次多種影像檢查（含B超、CT、血管造影）均未能做出正確診斷，這說明任何影像檢查都有其局限性。在例2中，因X線平片分辨力較差，不能發現椎間盤，而CT的分辨力遠高于X線平片，對椎間盤突出的診斷比較敏感。
2.4 醫師的知識面局限，不善于全面分析臨床資料
關鍵詞：醫學影像技術；醫學影像診斷；擇業方向；影響因素
Analysis of the Direction of Medical Imaging Specialty Undergraduate career
WANG Ke-ying，WANG Xiao-ke，WANG Run-chuan，PANG Xia
（School of Medical Imaging，Xuzhou Medical College，Xuzhou 221004，Jiangsu，China ）
Abstract： Considering the employment pressure、 economic factors、 social factors ect， nowadays，medical imaging students choosing the most suitable professional direction for themself has become the key guarantee for a good future . In Xuzhou Medical College， our group let 154 students of Medical Imaging who are in the fourth and fifth grade fill in the questionnaire.After that we Analysis、 discuss and summarize the factors which have impact on student's career choices .Basing on the analysis，we can give the most reasonable advice and recommendation about how and what they choose the most suitable profession ， this is the most important part in our survey.
Key words：Medical imaging technology； Medical imaging diagnosis；Career direction； Influencing factors
醫學影像學專業包括影像診斷和影像技術兩個專業方向，影像診斷專業以培養臨床診斷型醫生為人才培養目標；影像技術專業以培養既有醫學基礎知識，又有理工學知識的醫學影像工程與技術復合型人才為另一培養目標[1]。那么醫學影像專業的學生將選擇哪種專業呢？影響其選擇的因素又有哪些呢？
1影響因素
1.1家庭因素與經濟因素 醫學生學習培養周期長，每年的學費、住宿費加上日常生活費，每年開支至少需12 000～15 000元；對于部分低收入家庭來說，是較重的經濟負擔。在發放的154份調查問卷中，因診斷未來收入前景好而選擇診斷專業的占36.92%，可以看出：家庭經濟因素對影像學生的專業選擇有著很大的影響。
1.2醫師資格證 對于基層規模較小的醫院，技術與診斷是不分工的，在較大的醫院，技師與診斷醫生分工明確。執業醫師法與職業醫師考試規定，一旦從事技術工作就無法再考取醫師資格證，不能做出作出獨立的診斷報告，這對于學生在專業選擇上影響很大。
1.3輻射因素 國家早期有關規定，有關放射性物質的工作為有害工種[2]，不少醫院放射學工作有較高的福利待遇，如增加工齡，增加公休假期，給予合理的津貼等。但依然不能完全消除了醫學生對放射防護安全性的擔憂，而選擇診斷醫師則無需擔憂此問題。
1.4就業壓力 在現有的醫學影像行業中，各醫院對診斷學生學歷要求逐漸變高，縣級醫院以上要求碩士及以上學歷，同時傳統的醫學影像技術發生了根本性的變化，醫療檢查影像設備進行了大的更新，而目前的影像技師隊伍無法達到現代化與數字化的要求，故需充實新的高實力技師[4]，大部分本科技術學生可以就職于較好醫院。在本次問卷調查中，選擇影像技術的有17名學生，其中70.83%是因技術就業率高影響其選擇的。
1.5考研熱潮 現今的就業壓力很大，診斷本科生大部分進入縣級醫院，許多學生對此不滿意，因此想通過繼續深造，提升自己的專業技能和就業競爭力，從而有個好的職業前景[4]。這就導致了"考研熱，隨大潮"現象的出現。在此次的調查結果中，由于考研因素而選擇影像診斷的占48.05。
由此看出，考研已經成為影響影像學生未來選擇方向中重要的一部分。選擇影像技術的學生，除去暫時沒有繼續深造的打算之外，就業壓力小，工作風險低以及就業率高也在他們選擇影像技術的過程中起著重要的作用。
2建議與對策
2.1家庭經濟問題 對于因為家庭負擔重，暫時不能考研和從事自己喜歡的職業的醫學生，可以先選擇工作，有了經濟基礎后，再去完成自己理想。
2.2執業醫師資格證問題 有些人會認為，從事影像技術工作不能考醫師資格證表示著社會地位不夠高，但這只是個人對職業的看法不同，作為醫學生需認清自身情況，對自己做好綜合分析，選擇最適合自己的一個專業方向才是最重要的。
2.3輻射問題 科學技術的迅猛發展，射線的防護問題日益受到人們的重視。鉛墻、鉛圍裙、鉛圍脖的制作，技術人員操作室與病人射片室的分離，以及每年對影像科室人員的體檢等放射防護措施的實施，可以很好保證影像工作人員的安全，因此輻射因素在影像學生專業選擇上影響越來越小。
2.4就業壓力問題 生活在市場經濟這個大環境中，就業的競爭是無可避免的。弱肉強食、適者生存是法則，醫生這個行業的競爭壓力更是高。所以作為醫學生更要提高自身素質、心理抗打擊能力，并積極投身到競爭中，刻苦專研醫學知識，提高自身競爭力。同時，影像專業學生，要充分認識到自己的專長，千萬不要在"一棵樹上吊死"。影像學生可以選擇在醫院從事診斷或者技術工作，還可以去飛利浦等大型醫療器械公司，也可以從事其他行業。這樣可以大大緩解就業壓力。
2.5考研問題 許多醫學生在面臨畢業時，都會在選擇就業還是繼續深造的問題上而糾結。其實，考研也是為了找個好工作，學生應該根據自己的需求及自身能力理性選擇，切勿跟風，盡量做到考研就業兩手抓，以免錯失就業良機。
參考文獻：
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【關鍵詞】 影像診斷； 專家系統； 中樞神經系統
隨著信息技術和人工智能的不斷發展，專家系統在醫學領域的應用逐步推廣。但在中樞神經系統的影像診斷方面，較完整的應用尚未見報道，現將筆者在這一方面做的一些嘗試介紹給大家，以供參考。
1 中樞神經系統影像診斷專家系統的背景
專家系統的任務是應用人工智能日趨成熟的各種技術，將專家的知識和經驗以適當的形式存入計算機，利用類似專家的思維規則，對事例的原始數據進行邏輯或可能性的推理、演繹，并作出判斷和決策[1-2]。
醫療專家系統最早成功應用的實例，是1976年美國斯坦福大學肖特列夫（Shortliff）等[3]開發的醫學專家系統MYCIN，這個系統后來被視為“專家系統的設計規范”。此后的近四十年間，尤其是最近十多年，在網絡互連技術、數據庫技術、程序設計技術等信息處理技術的迅猛發展的推動下，專家系統技術的應用在廣度和深度上都到達了一個新的高度，診斷的準確性或特異性均較傳統診斷方法明顯提高[4-8]。
目前在醫學影像診斷領域內，專家系統在肺部結節定性、乳腺癌診斷及骨齡測定、骨腫瘤診斷等方面取得了不同程度突破。
2 設計原理
專家系統是基于知識的系統。一個完整的醫學專家系統應由下列五個部分組成：數據庫、知識庫、推理機、解釋接口和知識獲取模塊。數據庫存放的是已確診病例的臨床和影像信息等數據集；知識庫是用來存儲已知的中樞神經系統疾病各種診斷信息數據以及各種診斷信息的發病概率；推理機是專家系統的思維機構，本質是一組程序，用來控制和協調整個系統，它通過輸入的數據，利用知識庫的原有知識按一定的推理策略解決所提出的問題；解釋接口是用戶與專家系統交互的環節，負責對推理給出必要的解釋，便于用戶了解推理過程，為用戶向系統學習提供方便；人機接口主要用來完成輸入輸出工作；學習系統就是知識獲取模塊，它為修改和擴充知識庫存的原有知識提供相應的手段，隨著醫學的不斷發展和人類對疾病認識的不斷深入，結合實踐過程中總結出的經驗和教訓，程序設計者與臨床醫師間進行交流后可以通過學習系統來完成顱內疾病知識的完善和規則的修訂，并輸入知識庫中。
當系統診斷一個疑似患者時，就可以將該患者的臨床癥狀和影像信息通過人機接口輸入計算機，推理機將這些資料與知識庫當中的規則進行比對、匹配。處理的結果通過屏幕或打印系統提供給用戶。
2.1 知識庫的建立 系統各相關指標的設置是根據日常工作中，影像診斷醫師的常規觀察習慣，并結合各種CT征象在診斷中的權重來選取。主要有：發病部位（額葉、顳葉、頂葉、枕葉、小腦半球、腦干、基底節區、鞍區、橋小腦腳區、松果體區、側腦室、三腦室、四腦室、腦膜、脊髓、顱骨以及跨多部位等）、病灶形態（圓形、類圓形、不規則形）、占位效應（有、沒有）、平掃時病灶的密度（等密度、低密度、高密度和混合密度）、是否有鈣化（沒有、斑點狀、條片狀、完全鈣化）、囊變、壞死（沒有、小囊、大囊、多囊）、水腫（沒有、輕度、中度、重度）、腦積水（沒有、有）、強化程度（沒有、輕度、明顯）以及強化的特征（均勻、不均勻、厚環形、薄環形、開環形、壁結節強化等）、病灶境界（清楚、模糊）、病灶數量（單發，多發）等十二個CT征象，以及發病年齡、發熱、智力障礙、功能障礙、外傷史、疫區生活史等臨床指標信息，并建立每項影像特征的標準化選項。
根據各指標分別建立信息庫，信息庫包括每種疾病各指標的屬性值及發生概率。各指標發生概率的系統初始值以目前學術界公認的概率為標準設置。在系統開始使用后，隨著每一條隨訪記錄的錄入，系統通過后臺的維護模塊將自動調整各指標的發生概率。
2.2 程序編寫 中樞神經系統影像診斷專家系統編程開發語言為VFP9.0，數據庫管理系統軟件為VFP9.0，操作系統為Windows。系統采用采用VFP9.0數據庫和SQL技術。為了確保信息采集的準確性，系統采用下拉式選項框方式進行信息采集。按照影像專家日常分析圖像的習慣，分步驟采集患者各種影像及臨床信息。通過SQL技術獲取符合上述特征的候選疾病，通過各參數在相關疾病的發病概率計算，得出可能的疾病，再結合關鍵性信息，得出最終的診斷結果，供影像診斷醫師參考，見圖1～2。
2.3 準確性驗證 采用三甲醫院有完整臨床和影像學資料并經病理證實的術前誤診病例共173例，包括腫瘤、感染、中毒、外傷、血管、先天性、變性、代謝、脫髓鞘、遺傳性病變等十大類疾病。測試方法：⑴由兩名三甲醫院副主任醫師（第一組）共同閱片，根據經驗進行討論并達成一致，作出診斷；⑵由一名副主任醫師（第二組）和一名住院醫師（第三組）分別將上述病例的相關信息輸入專家系統，記錄所得結果。并分別對第一組與第二組 ，第二組與第三組進行準確率統計。
2.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件，對三組結果分別進行兩組間 字2檢驗，以P<0.05為組間差異具有統計學意義。
3 結果
4 討論
4.1 臨床應用價值 醫療診斷是一項典型的專家任務。醫學專家必須具有特定領域的知識和豐富的實踐經驗。而要培養一個醫學專家既需要時間，又花費巨大。因此，開發特定應用的計算機輔助醫療專家系統就成為生物醫學工程領域的一個熱點課題。
醫療專家系統有許多吸引人的特征，如不像人類專家那樣會遺忘或退休，專家知識可以不再受時間和空間的限制而得以永久保留并廣為推廣應用；專家系統的可靠性高；還可以綜合多個專家的知識和經驗，提高解決問題的能力。計算機輔助醫學診斷系統是計算機技術在醫學領域中應用的深化。利用專家系統技術來處理這些知識密集性的任務，可以將人們從重復和繁重的腦力勞動中解放出來，從事更富有創造性的工作。
國內專家系統在醫療領域的應用和發展相對來說規模較小、水平較低，應用范圍也有限，這與我國計算機專業人員與醫生缺乏交流等因素有關。通過從事計算機研究的專家和醫學專家們的共同努力，特別是跨學科的生物醫學工程人員的培養，相信專家系統必將在醫療領域得到更為廣泛的重視和應用。
目前在醫學影像診斷領域內，在肺部結節、乳腺癌診斷及骨齡測定等領域有部分應用。顱內病變診斷方面，2009年復旦大學醫學院進行了基于模糊集的腦膠質瘤分級自動診斷方面的研究。1999年，北京神經外科研究所開發了鞍區及鞍上腫瘤計算機輔助MR影像診斷軟件。而較為完整和全面的神經系統方面的專家系統，目前國內外文獻均未見報道。
由于專家數量相對于患者數量以及醫療機構的數量仍然是明顯偏少的，不少中、小型及偏遠地區醫院的醫生或者經驗不夠豐富的年輕醫生的誤診率偏高。本系統的實現與應用將有助于改善這種情況。
在本項目的數據測試中，未使用專家系統輔助診斷的準確率為37.57%（65/173），與文獻[14]報道類似。這與大多數人的認識有很大差異，主要是因為測試中，僅以第一診斷作為判斷準確率的依據，與日常工作中以常見病、多發病為主有所不同；另外，也與測試病例均為誤診病例有關。使用輔助診斷的兩組的準確率分別為第二組63.01%（109/173）和第三組46.89%（81/173）。兩組的準確率均較未使用軟件輔助診斷的準確率高，其中第二組與第一組、第三組之間具有顯著性意義，差異有統計學意義（P<0.05）。本系統通過逐步提問，引導醫生全面、仔細閱片，通過及時反饋可能結果，可以拓展年輕醫生的思路，對于提高基層醫院和廣大低年資醫師的中樞神經系統疾病診斷水平有很大幫助。
4.2 關于推理機的設計 傳統的醫學診斷專家系統一般采用概率統計法，為解決醫學活動中的不確定性知識，近來又發展出基于二元Logistic回歸法、分類回歸樹及粗糙集等數據挖掘技術的模糊算法專家系統。影像診斷的特點是要全面分析病灶的各種信息，并密切結合臨床信息，綜合分析。本系統根據影像診斷的過程和特點，采用概率法與關鍵特征相結合的推理機制。相對于貝葉斯算法、二元Logistic回歸法、分類回歸樹及粗糙集等數據挖掘技術的模糊算法，本系統有實現相對簡單，緊密聯系臨床等優點。
4.3 自我學習功能 自我學習功能是提高專家系統自我更新、自我完善能力的重要途徑。常見的專家系統推理方法，如貝葉斯算法、二元Logistic回歸法、分類回歸樹及粗糙集等數據挖掘技術的模糊算法，需要具有專業知識的人員定期進行數據的重新訓練、挖掘，無法實現用戶對軟件在后期應用中的自我更新、完善。本系統初步具備了自我更新、自我完善的能力，通過知識補充模塊，可以添加系統原來無法診斷的疾病，也可以補充原本不完整的知識信息，并且，隨著數據庫中樣本數量的不斷擴大，學習程序可以通過每一個隨訪病例的錄入，自動調整各種指標屬性值的發病概率，以達到自我學習，自我完善的目的。
4.4 目前存在的不足之處 雖然，使用軟件的第一診斷準確率高于常規組，但僅有63.01%。造成第一診斷準確率偏低的原因有以下可能性：所選病例為術前誤診的疑難病例；軟件對某些征象的描述、分類不夠細化；屬性賦值不夠精確；軟件使用者對一些影像征象的觀察不夠準確。隨著對影像征象的分類、描述更趨合理，系統搜集的確診病例不斷豐富，以及醫務人員對影像資料解讀的不斷提高，軟件的診斷準確率必將進一步提高。
計算機輔助診斷是影像診斷學發展的方向之一。將來，隨著計算機輔助診斷與圖像處理、PACS系統等技術融合，專家系統的臨床應用范圍將進一步擴大。本系統希望能為這方面的工作做一些有益的嘗試。
參考文獻
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關鍵詞:影像診斷科室;醫療質量;質量管理
1影像診斷科室的特點
一提供服務的雙重性:影像診斷科室既需向臨床醫護人員,又需向病人提供雙重服務。他們須視臨床和病人的需要而決定實施檢查的種類、部位、復查周期及工作量,通過影像檢查結果,從不同角度上指導臨床展開工作,在一定程度上左右了臨床的診斷與治療。
二是工作結果的雙重性:隨著醫學技術的發展,作為醫學影像診斷科室的工作結果的各種影像學資料不僅對于確定臨床診斷、解決診斷及治療上的實際問題越來越具有指導意義。
而且還是影像診斷科室工作結果最直接、最客觀的評判指標,成為影響影像診斷科室質量控制的重要內容。
三是人才系列的雙重性:影像診斷科室具有診斷、技術兩大人才系列,他們在實際醫療工作中相互依存,緊密配合,共同促使影像診斷科室的工作質量與水平不斷提高。目前,這兩大人才系列有發展不平衡的趨勢,即:技術系列的作用日趨重要,但高層次的專業及管理人才缺乏;診斷系列高層次專業人才相對密集,但缺乏指導技術系列人才的能力,這是不容忽視的問題。
四是經濟投入與收入的雙重性:醫學技術的迅速發展,醫療設備的不斷更新,突出了大型儀器設備在影像診斷科室工作中所占的比重;一方面,這些儀器的引進和正常運轉,需要醫院較大的經濟上的投入;另一方面,這些儀器的高效性和先進性又可使醫院獲取較大的經濟收入。這種狀態也為影像診斷科室的質量管理提出了新課題,即如何控制儀器設備的性能狀態對影像診斷科室工作質量的影響。
五是發展趨勢上的雙重性:其一是專業技術發展快,儀器設備更新周期的快速性。其二是部分影像診斷科室的臨床性:隨著技術范圍的不斷拓展,影像診斷科室已從一單純提供某種診斷方法的非臨床科室演變為可兼做某些特殊的甚至臨床力所不及的治療,向病人提供更直接的治療方面,且有著廣闊的前景。
2醫學影像診斷科室的工作質量保證
(1)基礎質量保證:這是實施影像診斷:科室全面質量管理的最基本條件,常受多種因素制約。
(2) 進一步提高醫技人員的自身素質:人的因素是各行各業最根本的質量管理及控制要素。具體到影像診斷科室,其內涵擴展到醫德醫風、知識水平、業務能力、質量意識等諸多方面。目前,受過高層次教育的年輕技術人員相對缺乏,部分高年資技術人員的知識結構等需要更新。
3完善、落實各項規章制度
嚴謹、規范、科學、完善的規章制度的制定與落實,是保證醫院工作質量的前提,是完成各項日常醫療工作的必備條件。根據近年來醫學影像診斷科室設備購置和業務開展的情況除著力修定原有的普通X線檢查、造影檢查、同位素檢查等有關規章制度外,還重點修定或制定了CT、MRI、DSA檢查等規章制度,并以多種方式督促落實,為提高影像診斷科室的工作質量奠定了較好的基礎。
4制定和落實專業工作質量標準
由于醫學影像診斷科室具有專業性強、技術發展快等特點,長期以來,缺乏統一衡量、檢查尺度,無法對其工作質量進行客觀評價與監測,是其質量管理及控制中的難點。為解決此問題,我們下氣力制定醫技科室工作質量標準,為使標準具有科學性、權威性、客觀性和可操作性,經過幾上幾下的反復,現已基本完成的工作質量標準:①圖像質量標準,如放射診斷科圖像質量標準按各檢查室(CT室、MRI室、DSA室等)特點分別界定圖像分級標準及對甲級片和廢片率要求,并明確了對圖像質量的檢查方法。②報告單質量標準。③附加監控標準等,附加監控包括大型儀器檢查陽性率、申請單合格率、儀器設備維修使用情況等。
5環節質量保證
我們將影像診斷科室工作質量分解為:檢查(治療)前與臨床聯絡的環節;實施檢查(治療)的環節;出具檢查結果的環節。為了確保三個環節質量,一是抓三個環節質量保障措施的落實,二是充分發揮職能科室的作用。
(1)狠抓三個環節質量保障措施的落實
實施檢查前的環節管理:①要求臨床醫生出具項目齊全,描述清晰準確,檢查、治療要求明確的合格規范的檢查申請單;②規定病房衛生員及時準確地遞交申請單;③檢查(治療)科室堅持預約登記制度及有創檢查的同意簽字制度,視病情及順序安排檢查治療等。
檢查(治療)過程的環節控制:采取的方法是:上級醫(技)師堅持在崗檢查監督、指導各項檢查(治療)的實施。如放射科各特殊檢查(CT、MRI、DSA、特殊造影)室均有高年資醫(技)師復核投照前準備及介入治療實施過程。所有維修人員堅持檢查(治療)前對儀器設備的檢查、檢查(治療)過程中對儀器設備進行監控、檢查(治療)后進行維修,保證檢查(治療)過程正常進行。
加強對檢查結果的重點控制:對該環節的控制,我們采用的主要方法為:①上崗人員均須接受培訓及較嚴格的考核:本院住院醫師須有一定實際工作經驗,并在日常工作中接受考核后方能上崗;進修醫師上崗前接受專門培訓及考核,合格后由本院醫師監督指導上崗。②堅持實行診斷報告的三級檢診制度:多年來我們建立了一套行之有效的制度如放射科診斷組堅持集體重點閱片、住院醫師首簽報告、主治醫師復檢并主簽報告、副高職稱以上人員審核并重點抽簽報告;直接操作的住院醫師出具報告,主治醫師復檢審核,副高技術職稱人員重點把關。事實證明,此方法的實施,不僅可防止診斷報告的質量偏差,而且有得于技術人才的培養和診斷水平的不斷提高。
6終末質量保證
終末質量保證是對科室工作結果的終末控制。影像診斷科室的工作結果并非醫院工作的終末結果,而是整體醫療工作的中間環節,所以其終末工作質量的保證不僅可以確保本身工作質量不出偏差,而且有助于縮短平均住院日,提高臨床診斷、治療效果,從而間接提高醫院整體醫療質量,具有不容忽視的重要作用。在影像診斷科室的終末質量保證方面,我們的主要做法是:
(1)加強圖(像)片質量控制:①每日技術組集體閱片、評片;②診斷組每日重點閱片時參與評片;科室質量檢查組每月隨機抽查驗片。根據檢查結果總結、判斷投照方法是否得當角度是否合適儀器性能及狀態是否良好等等,以指導下一步工作。
回顧性抽查及審核報告單質量:科室主管領導及質量檢查組成員每月隨機抽查當月發出報告100份以上,對照原始影像學資料進行復檢,從報告單的格式、清晰度、描述的準確性、診斷的正確性等方面進行評價,并將檢查結果記錄存檔;機關職能部門定期、非定期地抽查報告單質量,并以多種方式進行評價。建立和堅持病例隨訪制度:跟蹤隨訪重點病例,是不斷提高影像診斷質量及水平的一項極重要的措施。長期以來,我院所屬的各影像診斷科室建立并堅持了這一制度。其中放射科各檢查室每周派專人下臨床跟蹤隨訪,每兩周全體人員對重點隨訪病例進行討論。
總之,我們要著眼于基礎質量,以統籌影像診斷科室工作質量的全局;具體抓環節質量,以落實各項措施,對質量實施管理;以終末質量進行反饋控制。只有這樣,才能確保影像診斷科室工作質量的不斷提高。
參考文獻
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1．1逼真的案例容易讓學生把自己納入案例場景，從而激發學生學習的熱情，側重與學生分析和討論，而不是教師在課堂上“獨唱”。案例教學法在醫學教學中具有得天獨厚的優勢，臨床醫學工作中每天接觸的一個個活生生的病例就是案例教學的最好素材，因而也最早應用于醫學教學中。
1．2基于問題的學習與案例教學法的融合如上所述，PBL與CBL均很適合醫學教學，將兩者相結合更是相得益彰。通過呈現典型的案例，并在案例引出思考問題，激發、引導學生解決問題，既使學生獲取事實性知識，也能更好地掌握理論概念，同時培養了學生獨立思考、分析決策與問題解決的能力。
2基于問題的案例教學法在醫學影像本科實習教學的實踐
2．1基于問題的案例教學法宜在實習階段開展
一般醫學教育分三步走:理論課—見習課—臨床實習。大學擴招后，理論課一般采用大班教學，每班學生100人左右，見習課小班教學，學生在35人左右，而教師只有一位，學生多、教師少，任課教師教學任務較重，難以一一解答，評判每位學生的學習研究情況。學生在沒有理論和實踐基礎時，解決問題的動力和能力很局限，不易于開展基于問題的案例教學，應以傳統教學為主。實習教學則不同，每批來科室學習的學生只有8-10位，科室全體醫師都可以是實習生的指導教師，師資較充足，可與學生多作交流，每次的議題可以分教師或分組擔任，以促進指導教師業務水平的提升。目前，各實習科室的軟硬件配套設備完善，實習生遇到問題可以隨時通過任何一臺工作電腦的PACS系統、文獻庫、病理查詢系統、檢驗系統、電子病歷系統查閱資料、隨訪病例、手術記錄，以解決疑難問題，了解疾病的新動向，便利又快捷。
2．2基于問題的案例教學法的實施過程
2．2．1病例的選取在醫學教育中，“案例”通常稱為病例。病例組織的好壞是病例教學取得良好教學效果的先決條件，因此應重視病例的組織和選擇。病例可先由實習生初步選取、再經指導教師篩選。影像診斷學是一門實踐性很強的課程，實習期間，我們鼓勵實習生多動手操作、要求他們完成一定量的影像報告，并培養他們對病例追蹤隨訪的習慣、從而印證影像診斷的正確符合率。因此，實習生可以在日常工作中以真實的病例作為病例教學的素材，而且是必須有病理結果或經過臨床證實有最終結論的病例，并由實習生制作成圖文并茂的多媒體課件，作為平時作業定時交由指導教師審閱。病例隨訪、制作均由實習生完成，能更好地發揮他們在教學活動中的主導地位，并將臨床、影像、病理三者有機地結合起來，從而更好地認識疾病的影像表現，從中發現問題、尋找答案。但實習生的經驗閱歷尚淺，所選取的病例未必符合教學要求，需要指導教師把關、挑選。如果選取的病例不適合全科討論，則由實習生本人闡述疾病的病因、臨床表現、影像表現及病理特點，提出診斷及鑒別診斷，由指導教師給予簡單補充與小結。
2．2．2問題的提出針對選取好的病例，教師可結合自己的教學、臨床經驗，精心設計一系列問題，使之貫穿于整個病例，達到舉一反三的作用，引導實習生進一步探索與思考。如選取的病例是發生在橋小腦區的聽神經瘤時，可以從聽神經的解剖特點、聽神經瘤的臨床表現以及病理特點三個方面提出問題，由實習生復習課本、查閱文獻、搜集資料匯總，在原有的多媒體課件中，讓實習生將解剖、病理改變與影像表現相聯系，加深對聽神經瘤的縱向認識，使實習生迅速掌握聽神經瘤在X線、CT、MRI的一套表現。同時，還可以橫向比較其他好發在橋小腦區的常見腫瘤，如腦膜瘤、膽脂瘤、三叉神經瘤的一些特征，向實習生提出鑒別診斷思路，開拓臨床思維，提高影像診斷的準確率。在制作專題的全過程中，一切應以實習生為主體，發揮其主觀能動性，指導教師只發揮輔助作用參與其中。
2．2．3病例匯報每兩周舉辦一次病例匯報，每次選取3-4個病例，由實習生匯報病例、全科進行討論學習。首先由制作課件的實習生講解自己選取和制作的多媒體課件，闡述病例的臨床表現、體征等相關檢查、影像表現，并提出診斷及鑒別診斷，匯報后由參會的其他實習生、研究生、初中高級醫師等逐級發表意見、進行討論、回答問題，再由主持的實習生揭曉病理結果。若影像診斷與病理診斷相符合，則分析重要影像征象，總結出影像診斷要點;若影像診斷與病理診斷不相符合，則應從中總結經驗教訓、做好鑒別診斷，從而不斷提高影像診斷水平。通過定期舉辦的多媒體病例匯報、師生共同學習討論病例，進一步調動了實習生的學習積極性、主動性和創造性，加深了對影像表現及診斷的理解，明顯提高了實習生的學習興趣，實習生發言的積極性和水平提高了，年輕醫師臨床診斷的思維更加寬廣、分析的條理性更加清晰，而且為科室的教學、科研積累了豐富的資料，達到教學互動和教學相長。
3基于問題的案例教學法的體會
從部隊轉業已11年時間，適應了從部隊大醫院到地方鄉鎮醫院的變更,并能夠時刻牢記人民
軍隊愛人民的堅定信念，充分發揮B超影像診斷在現代臨床工作中的重要作用，積極探索，
不斷取得較好成績。
追求健康長壽，古往今來，概莫能外。WHO定義：健康是指身體健康、心理健康和具有良好的社會適應能力。結合部隊大醫院的實踐和從醫鄉鎮醫院的體會，認為保障健康是一種程序，即看病“四環節”：診斷用藥治療效果。一環套一環，環環緊扣，互為因果。臨床上很多農村患者就醫看病，從用藥這一步開始，就嚴重違反了“四環節”程序，付出的代價是沉痛的，教訓也相當深刻。
從這幾年B超檢查資料匯總來看，共檢查16 264例，僅占位性病變及有典型表現者就突破3000例。其中走村入戶，對參加新農合人員體檢2600人次，打破以前體檢表的設限，將影像診斷加入體檢全過程，發現占位及典型病例294例，占11.3%。
因病致貧，因病返貧，已成為社會共同關注的話題。但其原因是多方面的，不能僅僅認為是藥價虛高、檢查項目多造成的。結合鄉鎮這幾年的B超檢查情況，分析總結，既有醫師行為觀念上的問題，也有患者醫療行為不當的過錯。
醫師行為觀念不當的表現：①在臨床工作中，常常聽到這樣的說法：“老百姓沒錢，少開些藥”。聽起來似乎對患者負責，但仔細品味，大有不認真診斷之嫌，有推托之意。正因為老百姓沒錢，我們才要力爭將老百姓的辛苦錢真正用到治療上去。②中醫說中醫好，西醫說西醫好，這種爭論依然在臨床上有所表現。但不應該忘記，無論中醫、西醫，醫療消費者都是老百姓。隨著影像診斷的進步，只要相互取長補短，就能互為依存。以前，在病人主訴后，采用西醫視、觸、叩、聽，依據解剖位置進行觸診，通過人體表層及各臟器的所在位置判斷疾病，等于隔著箱子認貨，很多病歷并不真實。而中醫望、聞、問、切，主要問題出現在“切”字上，對功能性病變，其作用可圈可點，而對占位性病變則欲速而不達。③未能遵守和發揚教科書內容。作為醫師，應嚴格按照法定教科書工作，并靈活掌握、發揮。首先向患者解釋是什么病，如何治療，是否需要轉院；同時還要學會承上啟下，承診斷之先，啟療效之后。
表現在患者行為不當，有以下幾點：①不能正確理解和運用黨的農村衛生工作方針、政策。在改革開放之初，國家進行等級醫院分治，采用不同收費標準，就是保護農民切身利益的重要舉措。成千上萬的鄉鎮醫務人員，發揚社會主義人道主義精神，服務于基層，盡心盡力奉獻，取得許多成績。而有些患者盲目相信大醫院，相當于低收入者置身于高消費場所。②以想當然代替一切，盲目用藥。③用藥后自感自測能力差。如果效果不理想，首先應想到的是診斷不準確，其次是用藥主次不合理。患者往往頻繁更換醫師，貽誤治療時機，造成經濟上的浪費。④不善于保管到各醫院的檢查或治療方面的資料，將面臨重復檢查的浪費和病史的不完整。⑤誤認為心口痛就是胃痛、消化不好就是胃不好，等等。很多農村患者照此盲目醫治，少則幾千，多則上萬，造成誤治和不必要的浪費。
總之，隨著影像診斷的發展，健康定義的變化，健康教育的普及，中西醫院的經驗管理都在發生著質的變化。只要我們以科學發展觀為指導，不斷探索和研究事物發展變化的規律，認真糾正工作中出現的偏差，緊密聯系人民群眾，提高服務質量，就能有效降低農村人群發病率。
[關鍵詞] 創傷；膈疝；診治
[中圖分類號] R655.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）08（a）-0059-02
[Abstract] Objective To summarize and analyze the clinical experience of diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia. Methods Convenient selection a retrospective analysis of our hospital from January 2011 to 2016 January 52 cases of traumatic diaphragmatic hernia patients. According to the clinical data and treatment methods of patients to discuss the early diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia. Results There were 41 cases（78.85%） that were diagnosed as diaphragmatic hernia within 12 hours after the treatment， and the average time of the diagnosis was（3.23± 3.64） hours. On the other hand， 11 cases（21.15%） were diagnosed after 12 hours， and the average time was（210±86）hours；after the operation cure in 47 cases， 3 cases died and 2 cases without surgery. Conclusion This point prompts that if the diaphragmatic hernia cannot be diagnosed definitely on the early stage， it will cause difficulty in the diagnosing on the later stage.
[Key words] Trauma；Diaphragmatic hernia；Diagnosis
創傷性膈疝（traumatic diaphragmatic hernia）是由于胸腹部的嚴重創傷對膈肌產生直接或間接沖擊，引發膈肌破裂，腹腔內臟器組織疝入胸腔，并可以導致一系列臨床癥狀。膈肌為胸腹交界處的隔斷組織，因其位置相對較深，且為肌性軟組織結構，一般不易出現損傷，故膈肌損傷破裂的病人在臨床上相對少見。隨著社會、交通以及醫療技術的發展，創傷性膈疝的患者較以往明顯增多，對臨床醫師提出了更高的要求。結合該院2011年1月―2016年1月收治52例創傷性膈疝臨床資料分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
方便選取該院收治膈疝患者52例，其中男42例，女10例，平均年齡（42.85±8.9）歲；其中48例急診入院，4例平診入院胸外科；52例患者中左側膈疝40例（76.92%），右側12例（ 23.08%）；所有納入觀察患者臨床資料均經患者及家屬同意、并經院倫理委員會批準同意。
1.2 方法
手術治療50例，手術經胸入路35例，胸腔鏡探查結合小切口修補1例，經腹部入路11例，胸腹聯合切口入路3例；49例患者行膈疝內容物還納+單純膈肌修補，1例合并腸梗阻及結腸、脾臟壞死，行脾臟切除+腸造瘺+膈肌修補術。
2 結果
就診后12 h內確定診斷膈疝的患者41例（78.85%），平均確診時間（3.23±3.64）h；12 h以后確定診斷的為11例（21.15%），平均確診時間為（210±86）h。術前確定膈疝診斷35例（67.3%），不明確診斷17例（32.7%）； 手術治愈47例，術后死亡3例，2例未手術。
3 討論
創傷性膈疝是由胸腹部的嚴重創傷，導致膈肌破裂，腹腔內臟器組織疝入胸腔，引起相關臨床癥狀，在嚴重胸腹部創傷中其發生率約5%[1]；文獻報道左側膈疝常見，占膈疝發病率約80%[2]，與該次觀察左側膈疝發生率76.92%相符合；膈疝患者臨床表現復雜，有時初期并無典型的臨床癥狀，常容易漏診；該組觀察術前確定診斷35例（67.3%），不明確診斷11例（32.7%），與黃永祥等[3]報道早期膈疝診斷率約70%相符合；當膈疝不能早期診斷，后期常可以導致病情加重，影響預后[4]；如果膈疝并發絞窄壞死，相關報道死亡率為30%～80%不等。
膈疝診斷常用的輔助檢查有CT、胸片、MRI及超聲等；其中CT檢測膈肌損傷的意義最大，其敏感性和特異性分別為61%～87%和72%～100%[5]；床旁超聲通過觀察胸腹腔的氣體、液體等變化，協助對危重病人的胸腹部損傷有特殊的價值[6]；膈疝形成后由于胸腹腔壓力差，常無法自愈，需要手術治療，傳統采用剖腹、開胸或胸腹聯合切口行膈肌修補手術治療；文獻報道經腔鏡行膈疝修補取得了滿意的效果，可促進患者早期康復，為膈疝治療提供更多的選擇[7-8]；該組50例手術患者中，經胸入路35例，胸腔鏡探查結合小切口修補1例，經腹部入路11例，胸腹聯合切口入路3例；49例患者行膈疝內容物還納+單純膈肌修補，1例合并腸梗阻及結腸、脾臟壞死，行脾臟切除+腸造瘺+膈肌修補術；術后3例死亡外其余愈后良好。
觀察52例患者，發現就診后12 h內確定診斷膈疝的患者41例（78.85%），平均確診時間（3.23±3.64）h；12 h以后確定診斷的為11例（21.15%），平均確診時間為（210±86）h。術前確定膈疝診斷35例（67.3%），不明確診斷17例（32.7%）；提示膈疝如不能早期明確診斷，后期常診斷困難；分析原因：①早期膈肌破損裂口較小時，腹腔內容物疝不多，未形成梗阻及壓迫，臨床癥狀及影像征象不典型；②右側膈疝由于腹腔肝臟的阻擋，及部分肝臟進入胸腔封閉裂口來維持腹內臟器的正常解剖位置，早期臨床表現不明顯；③臨床醫師經驗、觀察能力及閱片能力不強也是延遲診斷的原因之一。
通過對該組患者診治分析，如何提高膈疝的早期診斷能力已成為膈疝患者預后的關鍵因素，對臨床醫師提出了更高的要求：①充分認識膈疝不同時期的病理生理變化，熟知不同時期的膈疝臨床表現；②以胸腹部損傷為主時應警惕膈疝可能；③胸腹部損傷患者，重視呼吸道癥狀療效欠佳時膈疝可能[9]；④加強臨床醫師對影像學資料閱讀能力，動態觀察患者影像資料變化，及時早期的診斷，避免加重患者的病情及負擔。
[參考文獻]
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據記者了解，龐文躍教授是一名心內科專家，其研究的主要學術范疇是先天性心臟病和冠心病介入治療。那么，在本屆長城會上，他為什么如此鐘情于影像學的學術活動呢？就此問題，記者在會議間隙，對龐文躍教授做了深入采訪。
心臟影像在中國發展的迫切性
采訪一開始，記者就把縈繞在內心的問題拋了出來。龐文躍教授不假思索地隨口化解了記者的疑問，他說：“心血管影像學是心血管疾病診斷的重要手段之一，同時又是心臟學發展最迅猛的領域之一，目前，這門學科正在從心臟二維成像向三維成像發展。盡管心臟影像學技術發展日新月異，為心臟疾病的臨床診斷和療效評估提供了更豐富的手段，而且心臟影像學已發展成為多種成像技術將臨床問題逐步整合、化解并最終提供參考答案給臨床醫師的一門新學科，但就目前我國的現實情況而言，這一學科還需要不同領域的專家達成廣泛、一致的共識，并進行更為深入的研究，且仍需要使目前日益強大的成像能力為心血管患者所受益。這就是我在本屆長城會上尤其關注心臟影像問題的原因之一。”
龐文躍教授還介紹說，現代醫學技術的精細化和專業化，需要醫技人員掌握更多的心血管疾病和放射學技術交叉學科的知識。由于各種各樣的原因，我國目前的培訓系統在交叉學科知識的訓練上存在很大的不足。技術的進步要轉變成病人的獲益，其關鍵環節在于應用技術的醫療技術人員，即醫生和技師。如何使心血管科醫生對心臟中的影像知識更加清晰、讓放射科影像中的心臟色彩更加斑斕，已成為我國心血管影像技術發展面臨的問題之一。因此，心臟影像學在我國能否順利發展，已經成為一個十分迫切的問題。
“圓中有缺”的我國心臟影像學
在采訪中，龐文躍教授簡要回顧了影像學的歷史淵源，他介紹說：“據我了解到的資料記載，1895年，德國物理學家W.K.倫琴發現了X射線，并應用于臨床，進而形成X射線學，這應該是醫學影像學的第一階段，其后稱為放射學；其中包括各種X射線造影技術的開發、應用和亞專業的形成；而以CT應用于臨床為標志，包括CT、MR、核醫學、數字減影、血管造影、超聲等在內的影像學的形成，是影像學發展的第二階段；第三階段是指介入放射學的發展和診治兼備的現代影像學的形成……”
對于國外心臟影像學的重視程度，龐文躍介紹說，現代心血管影像學是一門設備依賴性學科，以CT、MRI為代表的檢查方法得益于現代計算機技術和生物工程技術，正在對臨床心血管病學產生劃時代的影響。比如，2008年9月的歐洲心臟病年會（ESC），將大會主題確定為心血管影像，其對心臟影像學以及基于影像學的循證醫學的重視程度可見一斑。2009年11月的北美放射學會議（RSNA），不僅是放射診斷設備展示的舞臺，更是對其臨床應用的全面總結。
關于我國醫學影像學的現狀，龐文躍教授介紹說：“中國醫學影像學跟隨世界的步伐也在不斷發展。以第三階段為例，西方發達國家是在20世紀80年代中期基本形成了現代醫學影像學，我國則是在90年代中期實現了這一進展。而這一時期，恰是現代計算機技術、現代電子科學和生物醫學工程等高技術快速發展的時期。正是這些相關學科技術的發展，改變了現代醫學影像學的成像方法，加之影像治療體系（為介入治療學）的形成，醫學影像學科進入了前所未有的‘大好時機’。”
談及醫學影像學與心血管疾病的關系時，龐文躍認為，心血管疾病已成為本世紀影響人類健康的主要疾病之一，其發病率、致殘率和死亡率之高已名列各類疾病之首。本世紀是醫學飛速發展的時期，在心血管疾病的診斷與治療領域，各種技術手段層出不窮，日益更新；特別是影像技術在最近十余年的發展更甚，包括多層螺旋CT及其三維重建、高場強磁共振成像（MRI）、單電子發射計算機斷層成像（SPECT）及正電子發射計算機斷層成像（PET/CT）等影像技術的發展日新月異，并不斷應用于臨床，極大地拓展了心臟影像診斷與治療的信息量和信息深度。但是，心臟影像學在我國迅猛發展的同時，不可否認也存在諸多問題，就像未盈的月亮一樣，“圓中有缺”……
龐文躍教授進一步詳細介紹說：比如說，現階段CT冠狀動脈造影（CTCA）主要適合于胸痛（中危患者）、通過單項無創性檢查和臨床評估無法肯定者；此外，急性胸痛、搭橋術后患者以及非冠狀動脈的心臟手術如老年瓣膜替換術前亦可優先考慮CTCA。對于主動脈夾層和肺動脈血栓栓塞等急診患者，因掃描快、空間分辨率高且不受條件限制等，亦可作為首選。值得注意的是，心臟CT在心功能評價中有了一定的進展，近年來有同仁報道了MSCT在二尖瓣和右心功能中的應用；但我們必須正確認識到，超聲心動圖仍然是評價瓣膜功能最優先選擇的方法。MRI能更準確地評估左右心功能，而CT時間分辨率的限制和X線的輻射損害，使其不應該作為一線檢查評估心功能。心臟CT評估心肌灌注和心肌活力等亦存在很大的局限性，專業工作者對此必須有客觀的認識，沒有必要盲目追求所謂的“一站式”檢查。事實上，CT單憑密度而缺乏組織分辨率的缺陷無法與核素和（或）MRI相比擬。
龐文躍還說，心臟MRI的臨床應用越來越廣泛，與CT單因素成像和單一層面掃描方法不同，MRI系多參數、多序列和任意層面成像，但MRI必須結合心血管疾病的臨床特點，有針對性地選擇合適的掃描序列，才能做到有的放矢，達到臨床應用目的。因此，放射科醫師需要充實自己的臨床知識，這也是為什么心臟MRI在國外應用更為普及，而在國內難以全面推廣的重要原因。國內同行如不能盡快地認識到這一狀況，若干年后心臟MRI被心內科“收編”，絕非危言聳聽。當然，就技術特點而言，MRI空間分辨率不及CT，檢查耗時較長，所以幫助臨床醫師認識心臟MRI的核心價值也是至關重要的。
對于本屆長城會專門開辟的心臟影像論壇。龐文躍認為：“心血管界和放射界同仁應當把握這一契機，與時俱進，攜手駕馭引導心血管影像診治新技術。”
讓VISION計劃
引領中國心臟影像之發展
在10月15日下午召開的《中國心臟影像的發展（VISION項目）》專題會上，中華醫學會心血管病學分會主任委員、長城會的發起者胡大一教授強調說：“為了進一步在臨床心內科推廣和普及心血管影像學知識和臨床技能，中華醫學會心血管病分會與GE公司聯合推出了針對心內科醫生的心血管影像學的推廣和培訓計劃，簡稱VISION項目。鑒于VISION項目的特殊意義和作用，其已經被列為中華醫學會心血管病分會2010年五大重點項目之一。”
就此項目，龐文躍教授介紹說，在中華醫學會國家級醫學繼續教育教材編寫委員會的牽頭下，GE公司組織了一大批國內包括胡大一教授、葛均波教授以及趙世華教授等心血管和影像醫學領域知名專家，貢獻了他們的資料、時間和智慧編寫了一本針對心血管影像醫學的實用教材，目的是介紹在心臟影像醫學領域主要的診斷技術應用與發展。本書初步設想闡述包括心血管影像的應用原則，心血管CT的原理、適應證與輻射劑量，超聲心動圖原理與應用，心臟MRI的原理、適應證與禁忌證，SPECT、PET的原理、顯像方案與輻射安全性，心臟負荷試驗的原理、適應證與禁忌證，心血管影像學的合理應用與優勢互補，心臟功能的評價，造影劑腎病，冠心病的影像學診斷的臨床評價，心肌梗死全球統一定義與影像學診斷，冠心病的危險分層，心肌活力的評估，肺栓塞影像學診斷的臨床評價，肺高壓影像學評價以及繼發性高血壓的影像學診斷等內容。
關于VISION項目的宗旨，龐文躍教授補充道：編寫VISION項目教材的宗旨是介紹心血管影像醫學方面最新的技術進展及臨床應用情況，全書的編寫風格比較自由，盡量讓各位專家充分闡述方法和技術上的發展而不拘泥于格式或體裁，適合作為臨床心血管醫生日常學習和查閱的工具書。所以，作為本次教材編寫的主要牽頭人，胡大一教授特別指出：“此次GE公司與中華醫學會合作共同推出的這本心血管影像學教材，將是我國第一本專注于心血管影像學的專業指導書籍，這是一件非常有意義的實事，必將為我國心血管疾病診斷水平的提高作出貢獻。”
據記者了解，GE公司將針對心臟影像學的相關熱點問題，邀請全國知名專家進行針對性講課解析，并拍攝制作成D800學習光盤。D800學習光盤將通過最新的醫院內電子化教學模式進行學習和推廣，預計在未來的二至三年中將在超過1000家醫院推廣，有超過近10000名心內科醫生將接受D800光盤內容的學習和培訓。
另外，中國醫師協會心內科醫師分會和GE公司還將邀請相關專家和心血管影像學教材作者，在全國將近30家城市進行心血管影像學的學術專題巡講。龐教授還特別說明：VISION項目作為中華醫學會心血管病分會2010年的五大項目之一，由GE公司來承辦，這充分體現了學會、專家和廠家共同承擔社會責任的意識，同時也期待媒體加入其中，共同為健康公益事業作出貢獻。
采訪到最后，龐文躍教授欣慰地說，VISION項目的啟動，標志著我國心臟影像系統培訓正在有步驟、有計劃地推進，必將達到幫助全國各地方醫院掌握心血管影像學的基本技術和應用，從而提高心血管疾病的診療水平，實現健康社區、健康城市、健康中國、健康中國人的和諧社會目標的最終目的。
關鍵詞：甲狀腺癌；頸部淋巴結；轉移；增強螺旋CT
The Value of Enhanced Spiral CT in the Diagnosis of Cervical Lymph Node Metastasis of Thyroid Cancer
LIU Chi-zhuai,SHI Tian-xiong,DENG Jian-wei,ZHENG Bing-xing,HU Xi-xiang,MIU Jian-hang
(The Second Department of General Surgery, The People's Hospital of Zhongshan City, The Affiliated Zhongshan Hospital of Sun Yat-sen University,Zhongshan 528400, Guangdong,China)
Abstract：ObjectiveTo study the valuation of enhanced spiral CT in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of thyroid cancer. Methods Enhance image of spiral CT of metastatic lymph node of thyroid cancer proved by surgery and pathology in 40 Patients were reviewed, and the characteristic of size, location, form, enhance condition of metastatic lymph node was summarized.ResultsThere were 36 cases diagnosed with cervical lymph node metastasis in the 40 cases of thyroid cancer, and there were 34 cases diagnosed with cervical lymph node metastasis in region Ⅲ, 36 cases in region Ⅳ, 8 cases in region Ⅱ, 18 cases in region Ⅵ, one case in region Ⅴ. The average size of metastatic lymph node was 8.7mm. There were 32 cases seen with heterogeneous enhancement, 18 cases with unclear edge, 3 cases with calcification. ConclusionEnhanced spiral CT can sensitively find cervical lymph node metastasis of thyroid cancer, which can provide the valuable help for thyroid cancer surgical treatment.
Key words：Thyroid cancer; Cervical lymph node; Metastasis；Enhanced spiral CT
甲狀腺癌是頭頸部最常見的腫瘤之一，發病率近年來有逐漸增高趨勢。甲狀腺癌最常見的病理類型是狀癌，雖然其生物學行為良好，屬低度惡性腫瘤，進展緩慢，死亡率低，但常發生頸淋巴結轉移，而淋巴結是否有轉移也是影響其預后的重要因素。有研究結果顯示分化型甲狀腺患者的頸部淋巴結轉移率為30％～80％［1,2］，因此術前確定頸部淋巴結有無轉移及術后確定淋巴結是否轉移復發對患者的治療方案選擇顯得尤為重要。本文就CT增強掃描甲狀腺癌頸部淋巴結的診斷的價值進行了探討，匯報如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料收集我院2010 年～2013 年經手術、病理診斷為甲狀腺癌伴頸部淋巴結淋巴結轉移40例患者的CT掃描影像學資料，女性32 例，男性8例；年齡21～54 歲，平均（39.8±11.2） 歲；其中狀甲狀腺癌38 例，未分化癌2 例。
1．2 方法 患者術前均接受增強CT 掃描檢查。CT 掃描采用SIEMENS、EMOTION 16螺旋CT 機掃描，掃面范圍自顱底部至上縱膈，連續掃描，平掃結束后，再保持原行增強掃描,層厚5 mm，掃描結束后工作站分析圖像。
1.3 CT圖像分析方法CT閱片由兩位副主任醫師以上職稱的醫師完成，CT診斷標準, 頸淋巴結分區按國際通用的七分區法。Ⅵ區發現淋巴結即為轉移,頸其他區域淋巴結最大橫徑≥5 mm,或淋巴結明顯強化、鈣化點等可診斷頸淋巴結轉移。影像描述特點不一致時由科室集體討論診斷。
2 結果
40例中38例診斷為甲狀腺癌，40例均可見頸部淋巴結腫大，36例診斷為淋巴結轉移癌，其中轉移淋巴結分布為在Ⅲ區34例，Ⅳ區36例，Ⅱ區8例，Ⅵ區18例，Ⅴ區1例、淋巴結大小5～35 mm，平均8.7 mm。轉移淋巴結不均勻強化32例、邊界不清18例，鈣化3例。
3 討論
甲狀腺狀癌是最常見的甲狀腺惡性疾病，約占到臨床甲狀腺疾病總數的70% ～ 80%[3]。其預后良好，患者的10 年平均生存率在80～90%。正是因為有這樣好的預后, 其手術范圍數年來一直是學者爭論的焦點。
但甲狀腺狀癌常發生頸部淋巴結轉移，據文獻［4］報道有20%～90%的狀癌患者在診斷的同時即發現存在區域淋巴結轉移。同時是影響預后的一個重要因素，Mazzaferri 等人［5］認為，出現淋巴結轉移的患者的30年的復發率和死亡率均高于無頸部淋巴結轉移的患者，并且頸部淋巴結轉移也是影響復發的顯著性因素，因此及早發現頸部轉移病灶，合理的制定治療方案，可有效地減少手術后復發和再次手術的發生及改善患者的預后。
以往對頸部是否有淋巴結轉移主要憑借醫生的觸診來判斷，但觸診的準確性受到醫生的經驗、轉移淋巴結的大小、部位或患者體型的影響，臨床觸診未發現淋巴結并不能排除轉移可能。目前術前常規行影像學，如超聲、CT檢查來判斷是否存在頸部淋巴結轉移。陳輝等［6］報道彩超檢查甲狀腺癌淋巴結轉移的敏感度為91．4％ （53／58），邊學等［7］報道為89．1％。但彩超檢查的不足之處是和檢查者的經驗有很多關系，且臨床醫師無法直觀的判斷。而CT檢查可避免此不足,羅德紅等[8]報道在108例甲狀腺癌轉移淋巴結中, CT檢出104例,靈敏度達96. 3% 。廖衛國等[9]報道CT術前檢查頸淋巴結轉移的靈敏度為69. 3% (9 /13) ,陽性預測值52. 9% ( 9 /17) ,特異度為69. 2% (18 /26) ,陰性預測值81. 8% ( 18 /22) ,經統計學直線相關與回歸檢驗r = 0. 94, Y = 8. 8 + 0. 8X, CT結果與實際手術結果具有正相關性。本組病例在40例甲狀腺癌伴淋巴結轉移中，CT檢出靈敏度達90％（36/40）。
甲狀腺狀癌的淋巴結轉移通常中央區（Ⅵ區）多為第一站，即同側頸部中央區氣管旁和氣管前淋巴結轉移，轉移發生率為37.5%～95.2%、其次是（Ⅲ 區、Ⅳ 區），轉移發生率為29.8%～70.8%。再次是Ⅱ區和Ⅴ區，轉移發生率分別為25.9%～60.2%和8.4%～22.2%[10]。本組病例淋巴結轉移CT診斷陽性率在Ⅲ 區、Ⅳ 區最高，反而不是在Ⅵ區，可能是和Ⅵ區轉移淋巴結腫大較Ⅲ 區、Ⅳ 區小及與CT醫師重視程度有關。
在判定甲狀腺癌頸部淋巴結是否轉移時，不僅需要明確淋巴結的位置，同時注意淋巴結的影像學的特征，如有無強化、鈣化、CT值的變化及形態等。甲狀腺癌轉移淋巴結血供豐富,且有甲狀腺組織的吸碘特性,可明顯強化,因此淋巴結強化是最具有特征的變化，如果淋巴結強化呈不均勻性，轉移的可能性愈大，本組不均勻強化比率達80％（32/40），在閱片中我們發現淋巴結強化的CT值愈接近甲狀腺癌病變的CT值，轉移的幾率越大。
當然，這只是我們對既往病例回顧分析所得到的一些經驗總結，在臨床中工作，結合這些經驗和相關的輔助檢查，如彩超，更好的判定甲狀腺病變的范圍及淋巴結的性質，為初次治療制定更合適、合理的治療方案。
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【關鍵詞】 IVP； 低劑量MSCT掃描； KV； MAS； CTDlvol
【Abstract】 Objective：To investigate the application value of low dose MSCT scanning after IVP ureteral adverse development.Method：After IVP ureteral adverse development，low dose MSCT scanning was performed immediately or elective.According to the physical condition of patients （such as waist circumference，body weight），the low dose MSCT scanning parameters of the three groups were formulated，different physical patients were carried out low dose MSCT scanning using different scan parameters，physique thin person were carried out low dose MSCT scanning using low KV，low MA.The data of 42 patients with low dose MSCT scanning were statistical analyzed，the X-ray radiation dose reduction after low dose MSCT scanning was summarized，the value in diagnosis of ureter，renal disease of low dose MSCT scanning were statistical analyzed.Result：The comprehensive analysis of IVP and low dose MSCT scan image，results showed that stone was the first reason for calculus of ureter and/or kidney stones，accounted for 64.3%.CT could be found that IVP couldn’t display calculi.The reason of ureteral adverse development of kidney，ureter，congenital diseases，accounting for 29.4%.Low dose MSCT scanning could solve the causes of adverse development of IVP ureter.In addition to low dose MSCT scanning，the total MAS in general 1200-3000 MAS，an average reduction was 2100 MAS.CTDI value reduced by 59.7% on average，equivalent to reduce 210 times in patients with chest DR ray examination of radiation dose.Conclusion：IVP ureteral development is poor，through low dose MSCT scanning，reduce patient X-ray dose，solve the reason of IVP ureteral adverse development，provide correct diagnosis for clinical.
【Key words】 IVP； Low dose MSCT scanning； KV； MAS； CTDlvol
First-author’s address：Xili People's Hospital of Nanshan Distract in Shenzhen City，Shenzhen 518055，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.012
在日常工作中，患者IVP檢查時經常遇到一側或雙側輸尿管顯影不良，不能明確診斷。在排除生理性原因、IVP檢查半小時解開壓迫帶、拍攝全尿路平片后，立即或擇期進行MSCT掃描，這樣可以找到輸尿管不顯影的原因[1]。但這樣會進一步增加患者的X線輻射劑量，尤其在泌尿系CT增強掃描時輻射劑量明顯增多[2]。實際工作中，努力減少X線輻射劑量已經成為當今影像醫生研究的課題。筆者根據不同患者體質情況，分別采用不同低劑量CT掃描參數進行MSCT掃描，達到明顯減少X線輻射劑量，又能明確輸尿管不顯影原因的效果。
1 資料與方法
1.1 設備 IVP檢查時采用500 MA島津X光機。對比劑為40 mL的60%泛影葡胺，或40 mL碘海醇，選擇一側上肢靜脈用1～2 min內注射完畢。CT機為16-Slice Siemens SOMATOM Emotion全身MSCT機。CT圖像工作站為ANKE-ASG-340。CT增強高壓注射器為美國MEDRAD，對比劑為90 mL碘海醇，注射速率為3.5 mL/s。CT圖像顯示為軟組織窗，窗寬200 HU，窗位35 HU，矩陣512×512，視野（FOV）512 mm×512 mm。
1.2 選擇檢查時間 IVP按常規檢查，當一側或兩側輸尿管仍然不顯影，解開壓迫帶后，延遲15 min或離開檢查床后延遲1 h后，經過透視點片觀察，輸尿管仍然顯影不良時，首先爭取患者和家屬同意低劑量MSCT檢查，同時請示臨床主治醫師，達成一致意見，臨床醫師開據CT檢查申請單，然后立即或擇期進行低劑量MSCT掃描[3]。一般選擇在6 h內進行低劑量MSCT掃描。若同時有腎臟分泌功能不良、發現腎臟疾病不能正確診斷時，可以另外擇期進行低劑量MSCT掃描，一般擇期進行低劑量MSCT增強掃描時，選擇在IVP檢查24 h后進行，這樣可以避免泌尿系統內對比劑殘留，CT掃描時有偽影，造成圖像模糊，影響正確診斷。
1.3 低劑量MSCT掃描與診斷方法 一般選擇從腎上極掃描至恥骨聯合水平（基本相當于全腹部），選擇低劑量掃描參數，一次屏氣10～18 s完成掃描，層厚5～8 mm，螺距1.5：1，重建層厚2 mm。在圖像后處理軟件上進行三維（3D）重建，有最大密度投影（MIP）、多平面容積重建（MPR）和曲面重建（CPR）等方法進行圖像后處理重建、觀片[4]。用2 mm重建圖像觀察可以提高正確診斷率。經過1名副主任醫師和2名主治醫師以上醫師閱片，對比IVP檢查結果，結合臨床資料，分析輸尿管不顯影的原因，最終達到診斷目的。
2 結果
2.1 一般情況 從2010年5月至2013年12月，應用低劑量CT掃描技術，對于IVP輸尿管顯影不良時進行檢查的有42例患者。其中男27例（64%），女15例（36%）。年齡16～68歲，平均42歲。35～45歲者占67%。患者主要癥狀有血尿、腹痛、腰背酸痛及腹股溝放散痛等。通過CT圖像結合IVP檢查結果及臨床資料，發現患者IVP檢查輸尿管不顯影原因中，輸尿管結石和/或腎結石發病率占首位，約64.3%。CT可以發現IVP不能顯示的小結石。輸尿管顯影不良的原因中，輸尿管、腎臟先天性疾病所占比率為29.4%，CT后處理技術顯示良好，見表1。
2.2 低計量MSCT掃描資料統計情況
2.2.1 低劑量MSCT掃描參數的實驗方法 參考文獻[1-3]如胸部、腹部低劑量MSCT掃描。首先測量患者體重、腰圍（測量腰圍是以臍部為中心），分三組：瘦小身形組、中等身形組及肥胖身形組。CT掃描時根據固定掃描參數如KV、MA數值，制定低劑量CT掃描參數方案。常規CT檢查與自動調節掃描參數CT檢查對比，可以得出低劑量CT掃描減少X線劑量情況，見表2。
2.2.2 低劑量掃描結果 經過臨床實際低劑量MSCT掃描工作，然后總結、調整參數，再適當降低掃描參數，如降低KV，MA，然后再應用臨床實踐掃描工作。這樣經過一段時間實際CT掃描檢查，積累材料，分析用不同掃描參數掃描后出現的CT圖像，再進一步統計、分析、總結，最終制定出符合CT診斷圖像質量的低劑量CT掃描參數，最終達到最大限度減少X線輻射劑量。在達到正常診斷需要的情況下，尋找、制定適合不同身體狀況（如不同體重、腰圍等情況）的MSCT低劑量掃描參數，然后再應用于實際工作，詳見表3。
經過實際CT掃描工作，現在應用低劑量掃描參數進行CT掃描患者有42例，利用低劑量MSCT掃描后的CT圖像，經過CT圖像后處理技術，分析CT圖像，總結出符合影像診斷要求的CT圖像。患者基本情況及掃描結果進行統計學分析，運用Excel軟件做成表格，對數據進行分析總結，統計出低劑量MSCT掃描后減少輻射劑量，如表4所示。
2.2.3 相對最佳低劑量MSCT掃描參數 提高以上結果統計、總結，最終完成低劑量掃描參數的設計工作，總結出三組低劑量掃描方案，結果明顯降低X線輻射劑量，可以應用于實際工作中，見表5。其中掃描層厚有5 mm、8 mm，患者體形為瘦小身形時，選擇5 mm，CT圖像質量較高；若選擇8 mm掃描時，雖然MAS總量減少，對患者掃描視野（FOV）較小，減少輻射劑量不顯著，因此患者體形為瘦小身形時，掃描層厚選擇為5 mm。患者為中等身形者、肥胖身形者時，一般選擇掃描層厚8 mm，與選擇5 mm掃描層厚相比，X線輻射劑量明顯減少，又能保證CT圖像質量，在實際工作中得到證實。
2.3 低劑量MSCT掃描參數結果 根據表2～3可以計算出，即用表2固定掃描參數掃描的MAS總量最大值減去表3中的MAS總量的最小值，三個身形者CT掃描減少毫安總量分別為3000 MAS、2000 MAS、1200 MAS；瘦小身形者減少毫安量最多。在表4中MAS總量，1200為按機器固定配備參數掃描得出MAS總量最高值4700減去低劑量CT掃描時，肥胖身形者掃描最高MAS總量3500，結果等于1200 MAS。3000為按機器配備參數掃描得出MAS總量最低值4000減去低劑量CT掃描時，瘦小身形者掃描最低MAS總量1000，結果等于3000 MAS；平均減少為2100 MAS。以上部分數據結果是在CT機掃描結束后可以自動顯示出來的。從表2中可以總結出：進行相當于全腹部（泌尿系統）MSCT常規掃描時毫安總量一般在4000～4700 MAS；按照CT機器自動調節MA時，MAS總量在3000～4000 MAS。從表4中可以得出，進行低劑量CT掃描時，MAS總量一般在1200～3000 MAS，相比較可見低劑量CT掃描時可以平均減少2100 MAS。CTDlvol平均減少9.3 mGy。歐盟提出的標準化CTDI值，是一臺CT機所固有的特性，用來控制曝光參數的選擇[5]。另外特別注意的是，對于肥胖患者進行低劑量CT掃描時，既要減少MA量，又要保證CT圖像質量，達到診斷目的，這時進行CT掃描時，可以調節螺距大小，增加掃描層厚，進行快速掃描，達到適當減少MAS總量，但減少MAS總量不顯著，因為首選要保證CT圖像質量，達到診斷目的。目前本院放射科IVP輸尿管顯影不良后，進行低劑量MSCT掃描時，參考以上表5中數據進行掃描，效果良好。
3 討論
IVP輸尿管顯影不良進行低劑量MSCT掃描的臨床應用意義。IVP檢查是泌尿系統疾病檢查的重要方法，對臨床上有血尿、腹痛及其他泌尿系統疾病通常用IVP檢查[6]。由于IVP檢查密度分辨率低，不能檢查出腎盂、輸尿管以外的病變，小病灶也經常漏診。尿路梗阻時可以出現腎功能減退或喪失，引起輸尿管顯影淺淡或不顯影，即使延遲點片，仍無法良好顯示病變。逆行性腎盂造影，不能顯示病變的范圍，又有一定的創傷性，有時插管失敗，檢查效果不理想。IVP檢查輸尿管顯影不良后進行低劑量MSCT掃描，可以解決這方面原因，又能明顯減少患者X線輻射劑量，對實際工作有非常重要意義。有學者在《低劑量掃描在胸部CT健康查體中的應用價值》中統計出進行低劑量MSCT掃描后，非常顯著減少患者的輻射劑量[7]。現在MSCT掃描圖像后處理技術完善，CTU是一種新的微創性影像檢查方法，具有IVP及CT的優點，圖像顯示清楚，可以明確診斷，便于臨床觀察[8]。IVP圖像及低劑量CT掃描后處理圖像如下（圖像1、2、3、4）。結石是引起輸尿管梗阻，IVP檢查時不顯影的最常見原因[9]。CT檢查對結石顯示敏感，檢出率高。輸尿管或腎腫瘤時進行CT掃描為首選檢查手段，CT圖像分辨率高，為手術提供保證。MSCT增強檢查，經過CT圖像后處理技術，可以診斷輸尿管及腎臟先天性畸形。
目前在放射科拍攝胸部常規DR片，一次曝光，X線MAS總量大約為10 MAS；對于以上結果中，已經統計出IVP檢查后，進行低劑量MSCT掃描可以平均減少2100 MAS，也就是相當于減少拍210次胸部DR片檢查，明顯減少了患者的X線輻射劑量，即容積CT計量指數，平均減少（CTDIvol）9.3 mGy，CTDI值平均減少了59.7%[10]。因此，IVP輸尿管顯影不良時，進行低劑量MSCT掃描，可以明顯減少IVP輸尿管顯影不良后進行低劑量CT掃描時的X線輻射劑量，又可以解決IVP輸尿管顯影不良的原因。依據患者的體重指數調整低劑量MSCT掃描參數，也符合輻射防護原則，腰圍參數應用價值相對較小[11-12]。
通過以上分析，IVP檢查輸尿管顯影不良后，經過低劑量MSCT掃描，既減少了患者X線輻射劑量，又可以延長MSCT的X管球的使用時間，最主要是還能夠解決IVP輸尿管顯影不良的原因，為臨床提供正確診斷，在本院臨床工作中已經推廣應用，既有經濟效益，又體現社會價值。目前低劑量MSCT掃描病例不多，統計數據還不完全精確，達不到最大限度地減少X線輻射劑量，還要保證CT圖像診斷質量，有待以后工作中進一步總結、研究。
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關鍵詞：嬰幼兒;毛細支氣管炎;數字化攝影;診斷;鑒別診斷
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B 【文章編號】1674-7526(2012)04-0220-02
毛細支氣管炎(Bronchiolitis，BR)是最常見的嬰幼兒下呼吸道非細菌感染性疾病之一，主要由呼吸道合胞病毒(RSV)感染引起，亦由人類3型副流感病毒、變異支原體及衣原體等病原體感染引起。僅見2歲以下嬰幼兒，多數為1-6個月的小嬰兒，多見于冬、春季或春、夏季，有時可以造成流行。筆者收集我院2010年9月一2011年9月經DDR胸片檢查有毛細支氣管炎影像表現的患兒，經臨床治療且有效，資料完整38例患兒進行回顧性分析和總結，供同道們參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料:本組38例患兒，其中男26例，女12例，男女孩比例2.2:1，年齡1月～1歲，平均7.8月。6個月以內的嬰兒25例，占65.79％。
1.2 臨床表現:38例患兒均有上呼吸道感染病史，表現為咳嗽、氣喘、鼻塞、流涕，伴發熱2- 3d后開始持續或間斷干咳，發作性呼吸困難，嗜睡等癥狀。體溫37.5-38.5℃。聽診肺部均可聞及不同程度哮鳴音及細濕羅音。其中12例患兒出現早期心衰，表現為呼吸頻率加快，70-90次/min，心率增快，達170-190次/min，體溫有明顯升高，偶有達39℃，鼻扇及三凹征，口周發紺。
1.3 實驗室檢查:白細胞>10×109/L 18例，其中伴中性粒細胞增高8例，伴血沉加快6例；白細胞4×109-5×109/L 10例；白細胞計數及分類正常10例。C反應蛋白大于6。
1.4 影像學檢查:全部患兒行常規DDR胸部正側位平片攝影，采用GE Definium 6000設備，3K 2048×2560BARCO Med MGD521顯示器，PACS系統影像醫師診斷工作站；由3位從事影像診斷工作時間>20年，有閱讀DDR胸片>5年經驗的放射科醫師和兒科醫生，采用集體重新軟閱片方式進行診斷。發病初期胸部X線檢查有異常表現34例，占89.47％，無異常表現4例，占10.53％；異常表現中肺通氣量增大、肋間隙增寬、肋骨橫位、橫隔下降有24例，占70.59％，肺紋理增多、增粗33例，占97.06％；實質內見小斑點狀、網狀及絮狀陰影22例占64.71％，一般無大片實變陰影；肺門增大9例，占26.47％；肺門結構模糊24例；占70.59％。治療7-14d后復查示：24例患兒肺紋理清晰，斑點狀陰影消失，肺野透過度正常；12例合并早期心衰的患兒胸片顯示為肺紋理增強，肺野透亮度稍降低，靠近肺門區可見淡薄小片狀影。
2 結果
臨床醫師根據38例患兒臨床癥狀和體征，實驗室及影像學檢查結果，入院后均給予抗病毒、抗感染、皮質激素、平喘以及霧化吸入對癥等綜合治療，平均住院時間在7-14天。本組病例中24例治愈，10例明顯好轉出院，2例轉入上級醫院進一步治療20天治愈出院。臨床治愈標準：①臨床癥狀好轉，咳嗽基本消退，無氣喘，無發熱，一般情況好。②雙肺呼吸音清或稍粗，無哮鳴音及細濕羅音。
3 討論
BR又稱喘憋性肺炎，是2歲以下嬰幼兒常見的下呼吸道感染性疾病，近年來發病率有明顯的增加和流行的趨勢，多見于冬春季，其次是秋季好發。據文獻報道[1]，由于嬰幼兒免疫功能發育不良，6-18個月患兒可發生細菌合并病毒的混合性感染主要病原體是病毒和支原體 [2]，主要由呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)引起[3-5]，其次為副流感病毒、腺病毒等。病毒、支原體及少數衣原體沿氣道蔓延至中小支氣管，尤其是終末毛細支氣管，主要病理改變為壞死支氣管炎及支氣管肺炎。早期主要為支氣管和肺泡壁粘膜炎性滲出，見大量淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞浸潤，進展期為支氣管粘膜上皮壞死甚至肺泡壁壞死，繼而壞死物和滯留液阻塞支氣管腔引起小葉性肺氣腫或不張，同時由于嬰幼兒氣道高反應性，毛細支氣管痙攣，嚴重損傷支氣管通氣和換氣功能，臨床上出現喘憋及三凹征，肺部聞及哮嗚音，甚至出現嚴重的低氧血癥、呼吸衰竭、心力衰竭及神經系統、消化系統合并癥。大多數病例的肺泡和支氣管管壁或管壁粘液腺的上皮細胞內可以見到典型的核內包涵體的形成。
自20世紀后期開始，特別近幾年數字化技術廣泛應用于普通X線影像技術以來，通過平板探測器(FPD)產生數字信號，形成以計算機成像為基礎的數字圖像，曝光寬容度大、動態范圍廣，可方便迅捷地獲得大量信息并運用強大圖像后處理功能觀察病變，DDR運用DICOM接口與PACS、RIS、HIS及遠程放射學鏈接可進行遠距離數據傳輸和影像會診。與傳統X線胸片相比，DDR大大提高了胸部病變的密度分辨率，其操作簡單，患兒接受輻射劑量顯著減低，正逐漸取代傳統x線胸片而成為肺部疾患的首診工具。
38例BR患兒常規DDR胸片異常有34例，主要X線征象是肺紋理走形、分布異常，邊緣模糊，肺門影增大模糊，提示支氣管粘膜炎性滲出，支氣管血管束異常導致支氣管壁增厚，支氣管及血管周圍中軸間質浸潤。肺野內見細小粟粒狀、斑點狀、絮狀陰影，分布不均，邊緣模糊，尤其以雙側中下肺野為著，提示在支氣管粘膜上皮壞死或肺泡壁壞死的基礎上形成肺小葉不張，肺泡內粘液積聚。肺野透亮度異常，以肺野中外帶透亮度增強為主，局限分布于一側下肺野或呈雙肺彌漫分布，肋間隙增寬，雙側膈肌低平，提示由于壞死物和滯留液致支氣管腔狹窄，形成阻塞性肺氣腫。4例患兒DDR胸片未見異常，可能因為早期病變輕、病變范圍小或患兒哭鬧干擾圖像質量所致，此時應結合臨床癥狀綜合分析。因此，中軸間質浸潤、肺小葉不張、阻塞性肺氣腫是BR患兒DDR胸片的基本影像表現。常規DDR胸片質量明顯優于傳統X線胸片，更能清晰顯示嬰幼兒BR的影像特征，提高影像診斷準確性。
鑒別診斷上，筆者根據多年臨床治療經驗認為應與以下疾病鑒別：①嬰幼兒肺結核，分為原發綜合征和胸內淋巴結結核，通過尋找結核菌、結核菌素試驗、淋巴結活檢及X線攝片動態觀察等鑒別，原發綜合征典型表現為(上接第220頁)病灶呈啞鈴狀；BR患兒肺內表現為粟粒性結節時與粟粒性肺結核鑒別，后者粟粒陰影大小、分布均勻，主要分布于中上肺野，無彌漫性肺氣腫征象，無呼吸道急性發病癥狀。② 當出現肺氣腫征象時，需注意與其它引起肺透亮度增強的疾病鑒別，如：支氣管異物、肺未發育、先天性大葉性肺氣囊、單側透明肺、先天性一側肺動脈發育不全等[3]，均需結合臨床病史進行仔細影像學對比分析。③葡萄球菌肺炎，早期為炎癥潤改變，以廣泛性分布為多見，成小片或大片的增密模糊陰影，病變短期變化大，可出現特征性肺氣囊表現。
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關鍵詞 脊柱相關疾病 頸肩腰腿痛 診斷 探討
脊柱源性頸肩腰腿痛疾病以及脊柱相關疾病是推拿科、中醫骨傷科以及康復理療科等科室中最常見的疾病之一，精確的定位診斷是對上述疾病取得快速而滿意療效的關鍵所在。現將脊柱及其相關疾病在臨床定位診斷過程中亟待解決的幾個問題探討如下。
1 脊柱觸診診查方法的規范化問題
詢問臨床癥狀、觸診診查以及影像學輔助檢查是對脊柱及其相關疾病進行定位診斷的三個重要步驟，觸診診查在其中起著最關鍵的作用，很難想象一個不去做觸診診查的醫生卻能經常做到診斷準確無誤，治療起來有的放矢。一般來說，一個有經驗的醫生，脊柱觸診檢查多從脊柱生理曲度否有改變、棘突是否有偏歪、關節突關節兩側是否對稱、相鄰節段脊椎棘突或橫突間相對位置改變情況、棘突或橫突與枕骨、乳突等相鄰骨性標志的相對位置的變化情況等方面去出一個綜合的判斷和診斷，的確比較復雜，所以往往會有現在一些推拿整脊手法培訓班上涉及這一領域時，老師在臺上講得興致勃勃，而臺下學員們卻如同在“云中霧里”的現象。有人將這歸結于臨床實踐經驗的原因，這也讓許多想進入這一專業領域的醫生們知難而退。雖然，脊柱觸診診查與臨床經驗有很大關系，但是這其中如果解剖熟悉的話，還是很有規律可循的。如果能總結出一套共性的規范化原則，將會使許多初涉這一領域的醫生們學習和實踐起來事半功倍，不再視之為畏途了，這對脊柱及其相關疾病事業的發展將是大有裨益的。因此，加強同行們之間的交流并制定出一整套脊柱觸診檢查的規范化原則，將是一件迫切而非常有意義的工作。
2 影像學診斷的規范化問題
數字化X線片、CT、核磁共振等各種影像學技術的飛速發展和普及，為脊柱及其相關疾病的診斷及鑒別診斷提供了極大幫助，但與此同時，一個不好的現象是，有些醫生過于依賴影像學診斷，甚至于自己不去看片而僅僅依靠一張上面注明了“僅供臨床醫師診斷參考”的影像學報告結果即做出臨床診斷，這將是十分有害的，因為臨床上實際病情與傳統影像學診斷不符的情況并不少見。例如一個腰痛伴見左側放射痛的患者其影像學報告可能提示的是腰5骶1節段椎間盤突出；又如，一個因寰樞關節位置輕微改變而引起的頸性眩暈的患者其影像學診斷竟可能只有頸5、6節段椎間盤病變。試想，如果根據這樣的影像學診斷結果作為臨床診斷并去指導治療，療效豈能滿意？事實上，已經有越來越多的臨床醫生體會到，傳統的影像學診斷已經不能滿足臨床的需要了。由于脊柱結構的復雜性，其病理改變亦非常復雜，單從生物力學角度來看，脊椎椎體間就可以出現沿縱軸的水平旋轉移位、沿橫軸的俯仰旋轉移位以及側方移位、側傾移位、前后滑脫移位甚至是它們的組合等多種病理改變，許許多多復雜的脊柱及其相關疾病的臨床癥狀即與這些脊柱椎體生物力學狀況的改變密切相關。遺憾的是，也許影像學醫生與臨床醫生間的“條塊管理”、缺乏交流等原因，上述臨床中發現的極具臨床意義的脊柱影像學微小改變，多被認為因“投照角度”或“投照”原因造成的，至今尚未得到影像學界的公認。因此，需要我們廣大同行們一方面多加強同影像學醫生們的交流學習，另一方面也是最主要的，需要我們去做大量艱苦細致的資料積累工作，尤其是治療前后臨床與影像學變化情況的資料收集積累，并加以整理和規范化，以確鑿的事以確鑿的事實來證明這種影像學變化的存在及其臨床意義，這也將是一項對推動脊柱及其相關疾病的普及和發展很有現實意義的工作。
3 脊柱相關疾病研究中的神經定位問題
脊柱相關疾病是指脊柱力學失衡后骨關節出現微小位移，直接或間接刺激、壓迫到椎體周圍的植物神經、血管、脊髓等，引起相應的內臟和其它器官出現臨床癥狀和體征的一系列疾病，它是現代醫學中從脊柱生物力學角度出發研究脊柱與疾病關系的一門新興的邊緣學科。同是脊柱源性疾病，脊柱源性頸肩腰腿痛疾病由于經過多年研究，周圍神經的支配定位已十分明確，通過臨床的三步神經定位診斷方法已能做到準確的神經定位，這對指導治療是十分有意義的。而脊柱相關疾病的許多疾病從傳統意義上講，歸屬內科或各個專科的范疇，很少有醫生對植物神經系統及其所有支配的血管、臟器等十分清晰明了，這方面系統的與臨床緊密結合的資料尚罕見于世，因而給我們從事脊柱相關疾病研究的醫生們帶來了不少困難。所以加強各學科醫生間包括神經解剖學方面專家的合作，弄清每一個臟器及其支配血管的交感、副交感神經支配詳情，并予以總結和規范化，將會對脊柱相關疾病這門新興學科的臨床研究起到巨大的指導和推動作用。
以上是本人對脊柱源性頸肩腰腿痛疾病，以及脊柱相關疾病臨床診斷中一些亟待解決問題的一些粗淺看法，希望借此機會起到拋磚引玉的作用，也希望同行們能加強交流，共同努力，緊密結合臨床，多做一些扎實的基礎性工作，使我們的脊柱及其相關疾病研究事業取得更大的發展和提高。
