時間：2022-05-12 13:11:40
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇急診醫學，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
糖尿病酮癥患者糖化血紅蛋白水平與心血管事件的關系探討梁佩芬謝雙倫賴宇(358)
N-末端腦鈉肽前體與充血性心力衰竭的關系研究許炳燦曾麗萍蔣龍元(360)
在職醫護人員徒手心肺復蘇技能培訓效果分析汪緒倫劉衛國歐兵林锎鄧蘭雅(362)
東莞市急救知識培訓模式探討龔麗婭藍光明徐慧興孔玉嫻(364)
老年痰細菌培養陽性肺炎患者的臨床研究鄭天勇蔣龍元張萌楊正飛周天恩郭宇峰(366)
ALT／ALP比值在黃疸鑒別診斷中的應用于鐘周慧敏李楚強詹俊(369)
胸腹腔穿刺術在急性多發傷病人院前急救中的應用孫邦旭楊娟(371)
膽石癥患者圍手術期輸血與術后感染的關系探討趙祎莉王秀菊劉怡伶(373)
圍生期肺動脈高壓的妊娠結局張穎楊建波蔡堅徐麗南陳紅梅(375)
兒童炎癥性腸病28例臨床和內鏡特點分析黃花榮鐘英強(377)
左旋布比卡因蛛網膜下腔麻醉在下肢手術中的應用翟中云楊進輝張思甜辛典吳寶華周麗華(379)
血清膽堿酯酶水平動態變化預測有機磷中毒患者預后的價值羅小紅李文強(382)
河南省開封地區人群牙齒平均磨耗狀況調查姚樹賓張磊濤(384)
準分子激光原位角膜磨鑲術后彌散性板層角膜炎的鑒別和處理藍育青胡玉新彭蔚(387)
晚期妊娠兇險型前置胎盤23例臨床分析廖鏡芳周冬梅鐘東彩(389)
短篇論著
創傷性腹腔臟器破裂189例臨床分析毛商岳茂興楊曉峰尹進南鄭琦涵(391)
以腹部創傷為主的多發傷168例臨床分析李剛(392)
損傷控制性外科策略治療高齡重癥腹部外傷26例臨床分析尹進南岳茂興李瑛鄭琦涵(394)
救護車接診嚴重創傷病人現場和轉運途中救治體會陳俊(395)
腎上腺素聯合垂體后葉素和納洛酮在心肺復蘇中的應用研究饒先偉葉澤兵林德仿楊旺明(397)
丙戊酸鈉血藥濃度與抗癲癇作用的相關性李烈權(398)
納洛酮聯合醒腦靜治療急性重度酒精中毒56例臨床分析黃佩民吳海東(399)
草木犀流浸液片與復方角菜酸脂栓聯合治療痔的療效研究黃明坦梁國挺葉澤兵(401)
不同時機胃管灌注白陶土對急性百草枯中毒預后的影響曾潤生高渝峰史晶黃澎(402)
早期以呼吸道癥狀為表現的恙蟲病96例誤診分析嶺南急診醫學雜志 劉仕欣呂美光林漢生(403)
玻璃體內注射曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫的臨床研究方曉珊陳俊洪江武東(405)
一次性根管治療150例臨床分析王淞黃念全梁李素梅(406)
淺談如何在創建教學醫院過程中發揮教學秘書的作用劉付軍陳吉文(408)
信息
2010年中國災難醫學學術大會征文通知(409)
護理
院前急救存在的護理安全隱患與防范措施李建英韓晶戴鳳玲(410)
護士對針刺傷防護的認知和行為調查吳穎王玉翠區正紅閔筱輝(411)
口內徑路莖突截短術46例護理分析林海燕陶朵黃銀芝鄧翠萍(413)
濕性愈合理論在壓瘡傷口處理中的實踐梁明娟丁明暉黃麗葵(415)
科學氣道濕化管理對氣管切開術后患者的影響吳惠文梁明娟區麗蘭(416)
極低出生體重兒母親心理需求及護理對策陳雪蓮鐘婷羅瑞珍(418)
乳腺癌化療致重度骨髓抑制的護理干預馬雪霞梁明娟張惠(419)
犬傷患者傷口的處理及健康教育梁碧珍(420)
護患溝通在胃腸減壓操作中的應用效果夏麗君(421)
烏頭堿急性中毒的診治進展阮海林楊春旭
亞低溫對心跳驟停大鼠內毒素受體的影響趙旭明劉勵軍周保純肖鹽(1)
N-末端腦鈉肽前體與急性心肌缺血冠脈病變程度的關系許炳燦蔣龍元王景峰(4)
谷氨酰胺對膿毒癥大鼠心肌細胞Caspase-3基因及蛋白表達的影響尹海燕王吉文黃子通(6)
SARS患者康復后血清抗SARS病毒特異性抗體IgM和IgG動態變化吳滿輝周莉莉林小鴻張萌王吉文余濤黃子通(10)
心肺復蘇后患者S-100β蛋白的動態變化與預后關系的研究丘革新李復雄岳秀玲(13)
急性冠狀動脈綜合征院前急救中應用替羅非班的有效性和安全性研究葉澤兵張剛慶楊旺明饒先偉趙雅紅李克明(15)
嶺南急診醫學雜志 木村病13例臨床分析黃林潔張蔚江山平梁瑞韻呂志強(18)
無創正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭重癥患者中的療效鄭天勇蔣龍元陳玉成(20)
急診早期支氣管肺泡灌洗對機械通氣下重癥哮喘的作用劉德忠徐招柱鐘穎珠李芳芹洪利芬石佳泉(23)
鼻罩式BIPAP通氣治療急性有機磷農藥中毒并呼吸衰竭35例臨床分析劉林星鐘惠玉繆惠芬(25)
鹽酸法舒地爾、依達拉奉聯合治療急性腦梗死的臨床研究付林袁光雄(27)
電凝刀切開法在腰椎骨折后路手術中應用的臨床研究曾騰輝李振宇顧洪生田長慶周文鈺郭偉壯林建澤(29)
外傷性腹膜后血腫的診治分析沈其猷劉彪吉成崗張春新(32)
奧爾芬聯合間苯三酚治療腎絞痛90例臨床分析邢妃中葉澤兵楊旺明(35)
深圳市南山區人民醫院2006～2007年傷害調查分析譚澤輝于長久王仁平(37)
腹腔鏡在婦科急腹癥診治中的應用沈丹閆彩平鄺國超(39)
宮頸癌及宮頸重度上皮內瘤變拉曼光譜的特征分析陸曉楣張珍盧淮武張衛紅林仲秋(41)
低壓空氣灌腸在疑似小兒急性腸套疊診治中的應用價值鄧啟偉黃穗妍姜國華(43)
快速建立鎖骨下靜脈通路572例體會與技巧金先銀沈蕾豆桂軍何軍(45)
腫瘤特異性生長因子、CA242、CEA聯合檢測在大腸癌診斷中的價值王志超王宏馮正平(47)
肺癌患者血清CEA、NSE及CYFRA21-1聯合檢測的臨床意義蔡朝民李小云彭運生袁建輝(50)
不同年齡組急性心肌梗死臨床特點的對比分析王承輝何小輝(53)HttP://
無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭25例潘偉勝(54)
肺結核合并HIV感染11例臨床分析黃戈溫劍峰吳智龍(56)
腦梗塞后血管性癡呆相關危險因素的臨床分析陳江瑛張素平何銳王慕真梁瑞華鄧婉青(57)
急腹癥并感染性休克的診斷與治療林更佳張娜(59)
創傷死亡181例分析李群華陳秀友(60)
間苯三酚治療痙攣性腹痛38例療效觀察劉文威劉文珍馮燕梁衛東(62)
妊娠合并深靜脈血栓形成的臨床診治分析陳梅芬(63)
布托啡諾與嗎啡用于婦科手術后硬膜外鎮痛的臨床效果比較周樸陳乃招堯新華肖珍科(64)
產后出血207例臨床分析嶺南急診醫學雜志 邱代玉(65)
淺談院前急救人員的自我防護侯立芳(67)
創傷性休克患者的監測與搶救配合劉福雁鄭秀先劉志紅(69)
淺談重度燒傷患者院前急救護理體會尹冬梅謝葵歡(70)
循證護理干預在主動脈夾層28例中的應用劉惠玲(71)
上消化道大出血患者搶救時鎖骨下靜脈穿刺置管優勢分析王玉坤何海榮蔡櫻娜(73)
我院體檢中心實施人性化護理服務的做法與體會劉小珍甘小玲陳慶瑜陳美金(74)
急診科情景模擬教學方法探討徐惠興溫冬娣黃榕貞(76)
淺談EICU護理帶教存在的問題及對策侯玉娟唐紹輝(77)
急性有機磷農藥中毒的救治護理體會譚木嬌(79)
心肺復蘇時聯用垂體后葉素和腎上腺素的臨床觀察莫文慶鄧虹賴峰(1)
靜脈藥癮者心內膜炎13例臨床分析姜駿鐘娃常建星楊正飛周天恩黃子通(3)
二級醫院對急性心肌梗死急診溶栓的可行性探討張慶光鐘華莫潔庭林佩儀(5)
120-CCU溶栓模式治療急性心肌梗死69例臨床分析馮堅歐雄平馮陽春(7)
機械通氣對急性左心衰并心源性休克血流動力學的影響冼樂武黃東健(9)
加強醫療病房呼吸機相關性肺炎病原菌及其耐藥性分析尚福泰劉軍(11)
隱匿性哮喘患者血漿炎癥標記物與肺小氣道功能的關系田方張文武王立軍程明剛廖全全李莉(14)
特發性血小板減少性紫癜患者預防性血小板輸注閾值的探討王前彭玉龍黃連濤吳東升(17)
血小板計數及血清膽堿脂酶測定對上消化道出血病因的鑒別意義盧海林(19)
老年眩暈患者90例臨床分析施旖旎金小巖王吉文葉華(21)
顱腦損傷患者CRP含量的動態變化及臨床意義陳群蓉曹建華蔡朝民程明剛李宏偉(23)
整形美容外科技術在急診面部外傷中的應用體會孫中生徐翔汪海濱羅盛康(25)
顯微外科吻合血管、神經的離斷再植術7例分析張增強米其武(27)
奧爾芬-75針治療急性腎絞痛的療效觀察梁偉東何明豐張英儉劉紹輝黃煒盧俊光戚振紅(29)
開放性跟骨關節內骨折的手術治療及評價林強王海洲許樹柴謝杰偉黃偉明(31)
產科急癥子宮切除32例臨床分析涂運珍(33)
新生兒細菌感染病原菌構成及耐藥分析張紅珊蘇浩彬麥友剛吳燕云伍錫泉(35)
孟魯司特聯用布地奈德吸入防治兒童哮喘合并變應性鼻炎陳宏君譚嫻玲鄒商群(38)
肺出血高危新生兒早期預防使用間歇正壓通氣的臨床研究張麗范吳迅郭小芳鄧燕(41)
骶管腔注入氯胺酮復合羅哌卡因在小兒臍以下手術中的應用周毛吳強苗麗萍曹銘輝(43)
急性視神經炎54例臨床分析張弛藍育青夏朝霞彭蔚郭慧(45)
嶺南急診醫學雜志 吸入有毒煙霧致急性喉梗阻急診治療謝宏炯李克力(47)
1.1內容
通過傷情評估、搶救生命、請示匯報、及時分流等環節學習如何實行撿傷分類、正確啟動應急響應等級，做到職責明確，救治有序、高效。
1.2方法
理論講授與應急演練相結合，設定不同傷情等級5例患者的臨床資料，培訓如何正確實施批量創傷急救流程，并及時總結匯總問題，使急救流程得到不斷優化。
2批量創傷急救中應掌握的關鍵流程
2.1撿傷分類及患者標志
撿傷標志應具有醒目、共識、統一的特點，國際上將撿傷標志稱為“標簽”，我國稱為“傷票”。目前，國際通行的分類標志統一采用紅、黃、綠、黑4種顏色的標簽，分別表示不同傷情及獲救的先后順序。其中“紅色”代表傷情十分嚴重，隨時可致生命危險，需立即進行搶救；“黃色”代表傷情嚴重，應盡早得到搶救；“綠色”表示傷情不嚴重，可容稍后處治；“黑色”代表已經死亡。根據傷票不同進行分區救治，設立搶救區、外科治療區、候診區等。當創傷患者到達后，根據撿傷情況將4種顏色的分類標記貼于創傷患者左上臂，并同時以編號代替創傷患者姓名，以001、002、003……排序，登記性別（因姓名、年齡、身份證號在初診時往往信息不全），填寫創傷患者編號牌，貼于創傷患者胸前，隨創傷患者流動到不同的臨床或醫技科室，以便對創傷患者進行快速識別。
2.2穩定生命體征
遵循“救命第一、救傷第二”的原則，對創傷患者進行急救處理并進行緊急復蘇，依據ABCDE原則進行。A：維持呼吸道通暢、保護頸椎；B：維持呼吸和通氣；C：循環支持、控制出血；D：評估神經系統功能障礙；E：傷患處及防止失溫。
2.3正確請示匯報及啟動應急響應等級
根據《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》將醫療衛生救援事件分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）4級。批量創傷患者到達后由急診科主任負責啟動批量創傷患者急救流程。急診科就創傷患者數量、傷情、需參與救治科室立即向醫務處或院總值班匯報，后者還需就擬調用的人員、藥品及設備請示匯報主管院長并按照程序向上級醫療衛生行政部門報告。
2.4創傷患者信息流的掌握
由于批量創傷患者人數較多，傷情等級不同，多無家屬陪伴，因而，對批量創傷患者信息流的掌握對及時了解創傷患者情況，并據此合理調用人力、物力支援起著至關重要的作用。首診醫生需及時填寫“批量創傷患者信息匯總表”。
2.5應急隊伍的各級醫護人員職責明確
當批量創傷患者到達急診科現場后預檢分診護士及時判斷傷情等級，通知科室相關人員到位；搶救室醫生即刻對危重傷患者進行急救；急診科主任啟動綠色通道、調配本科人力及估算需增援人力、物資及時匯報、現場指揮協調，應兼顧日常急診工作的人力安排；急診室護士長應協助急診科主任現場指揮工作，并指派專人負責實驗室檢查項目的實施、掌握創傷患者流向；總住院醫生作為協調員協助急診科主任對醫生的調動、發放創傷患者ID及“突發群體傷患者急診病歷”、完整記錄所有群體傷“患者信息匯總表”，并及時更新患者信息流；每例創傷患者的首診護士、醫生應負責該創傷患者的所有診治過程。
3批量創傷急救中應掌握的關鍵技能
3.1心肺復蘇技能
按2010年國際心肺復蘇指南進行教學培訓，要求掌握心臟驟停的臨床快速判斷，并培養快速處理呼吸衰竭及休克的能力，尤其是失血性休克的容量復蘇。
3.2兒童創傷評分（CRAMS）
運用CRAMS系統快速進行傷情評估包括循環、呼吸、胸腹部、運動及語言。CRAMS越低，傷情越重。
3.3多發傷的診斷與急救能力
在批量創傷中出現2個以上的解剖部位，其中至少1處出現危及生命的創傷稱為多發傷。區分危及生命傷情的能力則是多發傷診治的重點，如早期發現大量血（氣）胸、連枷胸伴肺挫傷、腹腔內出血、股骨或骨盆骨折、動（靜）脈穿刺傷、嚴重顱腦損傷等，牢記“救命、保存器官、保存功能”的先后救治原則。
4批量創傷應急流程中的協調與指揮
4.1建立院級應急梯隊
醫院常規工作中應建立突發應急事件應急隊伍的組織構架包括專家治療組的構成與職責分工。
4.2搶救物資藥品充足、應急通訊聯絡暢通
定期檢查、及時更新補充搶救設施、設備及藥品，應急隊伍醫護人員保持24h通訊暢通。
4.3急救綠色通道通暢
批量創傷患者進入“急診綠色通道”，各醫療、醫技部門，如掛號、預檢、實驗室檢查、取藥及收費等處均能立即提供優先服務，以保障“急救綠色通道”快速、高效運行。
4.4創傷患者的家屬、媒體管理
設立家屬專門等候區，以保障搶救工作順利進行，建立聯絡人制度，以便及時通報傷情、反映家屬意愿，并做好媒體的接待和管理工作。
5批量創傷患者的院內急診救治教學培訓
突發事件的及時、正確應對關乎人民群眾財產、生命安全，是考驗政府協調、組織、保障能力及醫療機構救治能力的重要標準。近年來，日益得到國家、各級行政部門的重視。多部應急法案的出臺旨在建立預案，以達到有組織、有計劃地實施有效救治，最大限度地減少人員傷亡和財產損失的目的。本院作為西部地區大型專科兒童醫院，在突發事件的兒童救治中發揮重要作用，其中批量創傷的急救則是突發事件的重要內容。批量創傷患者的院內急診救治是急診醫學的重要組成部分，且應急體系涉及多個臨床科室及行政部門。醫學生除掌握必要的急救臨床技能外，了解、熟悉批量創傷患者的救治流程、應急機制的響應模式、批量創傷患者的有序管理，對其在今后臨床工作中面臨突發事件的處治有重要借鑒意義。在批量創傷患者的救治中以下問題是醫學生急診醫學培養的重要內容。
5.1加強醫學生急救意識及急救技能培訓
當突然面臨批量創傷事件時具有醫學知識的醫學生理應是急救隊伍的重要成員。因此，對醫學生急救思維和急救能力的培養意義重大。醫學生通過在急診科、重癥醫學科的實習、輪轉，加強其對危及生命狀態的準確評估和正確處治。當然，豐富的急救知識是建立在各專科學習基礎之上的專門臨床技能，而非一蹴而就。在今后的臨床工作中需持續學習、不斷總結。
5.2以撿傷分類為基礎的救治順序是批量創傷救治的關鍵環節
強調撿傷分類在批量創傷處置中的重要作用，以急救知識為基礎，根據“黑”、“紅”、“黃”、“綠”的撿傷結果確定救治的先后順序，以保障危重患者及時得到搶救機會，并根據患者病情變化，隨時調整撿傷等級，保障批量創傷患者得到有序、有效救治。
5.3合理優化急救流程能顯著提高批量創傷救治效率
定期強化搶救技能培訓，定期舉行應急演練培訓，并結合本院批量創傷患者的救治經驗，不斷優化流程，尤其在批量創傷患者信息管理、急救綠色通道暢通、專人負責創傷患者實驗室檢查項目、專人負責醫療費用的協商管理及家屬、媒體的溝通工作，做到分工清晰，職責明確。不斷優化、合理的急救流程是批量創傷救治的核心。
6結語
關鍵詞：“癥狀-疾病-急救技能”；急診醫學；漸進式教學
急診醫學是在醫學領域中的一門具有多專業性質的臨床邊緣學科，有著不可替代的特點和規律性。同樣，隨著現代急診醫學的飛速發展，原有的急診醫學教學模式已難以適應急診醫學教學發展的需要。本文就“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學在急診醫學教學中的實施做一簡述。
1現階段急診醫學教學
急診醫學作為臨床醫學的二級學科，不是以獨立的器官系統來界定自己的專業范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定[1]。在現階段，急診醫學存在著許多突出的弱項，特別是急診醫學教育的薄弱更加成為阻礙急診醫學全面發展的主要因素[2]。醫院急診科作為急診醫學的主體，肩負著急診臨床教學和研究的重要任務[3]。而臨床工作是急救醫學的重點，在具體工作中，急診醫師需要應對各種突發事件和各類急危重癥患者，因此對于急診醫師個人的綜合素質有著嚴格的要求[4]。傳統的急診醫學教學方法以教師教、學生學的“填鴨式”教學方法為主，教學形式單一，互動性差，實踐性不強，學生缺乏積極性和主動性，其分析能力、推理能力、創新能力以及對知識的拓展能力明顯不足，不利于培養急診醫師的創造能力和現代醫學思維[5]。另外，在目前的醫療環境中，實習醫生、進修醫生在進行急診醫學臨床實踐學習時，因現實環境所限，缺少實踐的機會。患者經急診搶救后很快轉至專科治療，傳統教學方法在這里受到限制。
2“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式的具體實施
急診醫學的教學首先要讓學生思考如何去面對臨床急診問題，應將敏銳的觀察能力、快速決策能力與綜合搶救能力作為一名急診醫生必須具備的專業素質來著重培養。因此，急診教學課程建設的重點應放在培養學生在“急診”這一特殊環境下快速判斷病情、建立診療思路、完善相關檢查、做出相應處理、綜合急癥救治的能力。
2.1以癥狀為綱
新的課程建設中，打破以病種為綱的內容編排，教學內容以癥狀為綱。設置急診常見的臨床癥狀，如：呼吸困難、胸痛、腹痛、昏迷等。盡管學生已在診斷學、內科學、外科學、婦產科學等課程中學習了以急性腹痛為發病癥狀的相關疾病，但學生并不清楚在面對一位以腹痛為主訴的患者時，如何厘清臨床診療思路，并運用所學的診斷學、內科學、外科學、婦產科學等學科知識做出初步診斷，進而實施檢查并進行有效治療。因此在教學內容設置上，就以腹痛為教學內容，模擬醫生在急診室的實際工作場景，對上述癥狀進行引導性教學，以教師豐富的臨床經驗作為指導，培養學生的臨床思維，讓學生在回顧已學知識的基礎上，積極思考如何做出正確的臨床判斷、如何進行快速診斷與鑒別診斷，從而提高學生的邏輯分析能力和快速判斷能力（見案例1~2）。通過設置這樣的學習內容，采用相應的教學方法，如問題導入式教學、PBL教學等，使學生在學習腹痛這一內容后，能夠在臨床、在急診遇到腹痛患者時不至于感覺無從下手，并隨著其臨床經驗的積累，對腹痛這一常見急診病癥有清晰的臨床診療思路、準確的臨床判斷和正確的診治處理。案例1：急性腹痛。病史：李某，男，33歲，因“上腹痛2天”入院。患者于2天前在正常飲食情況下，無明顯誘因出現上腹痛，且持續性脹痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，并出現左腰背放射性痛，進食后加重。遂急送當地醫院診治（具體資料不詳），腹痛不能緩解，故急送我院急診內科。患者自發病以來精神欠佳，睡眠極差，近兩天未進食水，小便偏少，大便未排，體力下降。既往無特殊病史。
體格檢查：T：37.2℃，P：110次／分，R：20次／分，BP：120／80mmHg。神志清，營養中等，精神差，自主，急性面容，面部無紅斑，眼瞼無水腫。皮膚、鞏膜無黃染和出血點，全身各淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無發紺，口腔黏膜無潰瘍。瞳孔等大等圓，對光反射正常，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，頸無抵抗感。心肺查體無明顯異常。腹平，腹肌稍緊張，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區無叩擊痛，Murphy’s征陰性，腎區無叩擊痛，腸鳴音減弱。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規：WBC：27.9×109／L，N：0.88，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：88×109／L；ESR：63mm／h；尿常規：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶：5417IU／L；糞常規正常；血清生化顯示：ALT：68U／L，AST：101U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：4.79mmol／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.65mmol／L，Mg2+：0.92mmol／L，BUN：18.14mmol／L，Scr：110.40umol／L，UA：470.1umol／L，Glu：12.69mmol／L，HCO32-：18.80mmol／L，AMs：1147.0IU／L。胸部X線顯示：雙肺紋理增粗，考慮感染；心電圖顯示：竇性心動過速；腹部B超顯示：胰腺體積增大，局部液體積聚，建議CT檢查；腹部平片：腸腔氣體積聚，余無明顯異常。
（1）根據現病史，請學生學習和思考：①引起腹痛的常見原因有哪些?②該患者上腹痛的病因可能是什么?③上腹痛的診斷思路是什么?④為了進一步明確診斷，還需要做哪些檢查?⑤作為急診內科醫生，需要給患者進行哪些治療?
（2）根據體格檢查和實驗室檢查結果，請學習并思考：①患者目前的診斷是什么?診斷依據有哪些?②該病的常見病因有哪些?③該病要和哪些疾病相鑒別?④該病的治療原則是什么?⑤作為住院部接診醫生，如何開出治療患者的臨時醫囑?⑥該患者在治療過程中還有哪些問題需要特別注意?案例2：案例1中患者李某入院后的病情匯總如下。
病情發展：患者入院12小時出現神志不清，極度煩躁，胡言亂語；呼吸困難；無尿。體格檢查：T：38.5℃，P：140次／分，R：38次／分，BP：130／70mmHg。神志不清，口唇發紺，瞳孔等大等圓，對光反射正常。雙肺呼吸音粗，布滿干音、痰鳴音，雙肺底有濕音，心率140次/分，律齊。腸鳴音消失，余腹部查體不合作。實驗室檢查：血常規：WBC：28.9×109／L，N：0.89，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：68×109／L；尿常規：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶5417IU／L；糞常規正常；血清生化顯示：ALT：66U／L，AST：111U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：5.79mmoL／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.55mmol／L，Mg2+：0.92mmoL／L，BUN：31.14mmol／L，Scr：340.40umol／L，UA：510.1umol／L，Glu：21.69mmol／L，HCO32-：16.80mmol／L；血氣分析：pH：7.31，PaO2：52.1mmHg，PaCO2：28.3mmHg，BE：8.9mmol／L，SaO2：83％。（1）根據上述信息，請學生學習并思考：①該患者病情發生變化，如何考慮?②試分析該患者出現上述病情變化的原因及機制?③目前的診斷?④目前的處理?（2）通過對案例1、2的分析應達到的目標要求：①掌握腹痛的常見原因；②掌握上腹痛的診斷思路；③掌握急性胰腺炎的病因、分型、診斷、鑒別診斷和治療；④熟悉多器官功能障礙綜合征的診斷和治療原則；⑤了解重癥急性胰腺炎出現多器官功能障礙綜合征的病理生理機制。
2.2以疾病為重點
對與外科學、內科學重復的內容，在急診醫學課程設置中則不再重復，如氣胸、急性左心衰、消化道出血等,而對于急危重癥所特有的、多發的、常見的疾病則在明確了癥狀診療思路的基礎上進行重點講述、學習。以休克為例，在傳統的教學體系中，并無某一門課程系統、詳細講述其病理生理機制、臨床表現、診斷及急救措施，而休克又是每一位醫生，尤其是急診醫生經常需要面對的，因此對即將進入臨床的醫學生以急診的角度對休克進行系統教學是極為必要的。這將使得學生重溫休克的病理生理知識，聯系內科、外科、婦產科、兒科所學的可能導致休克的疾病，進而明確休克的病因學，最后掌握休克的治療原則。通過這樣的學習，學生的視野將得到極大開闊，不但能將以往學習的知識通過“休克”聯系起來，更能將休克的具體治療方法帶入到各專科的臨床實踐中。
2.3以急救技術為關鍵
在學習了急診癥狀診療思路、常見疾病診療后，急救技術則是急診醫學的落腳點，也是學習的一個關鍵點。因此，與傳統重理論、輕實踐相比，本教學將急救技術放在了極其重要的位置，例如將心肺復蘇術、多發傷處置、氣道管理（含氣管插管、氣管切開）、深靜脈穿刺等急救技術加入到課程中，提高學生的實踐能力，培養學生扎實的臨床操作能力。對基本技能的教學，我們以醫院的臨床技能培訓中心為教學場所，采取模擬教學，先由教師講解、示范，再由學生在模型上訓練、掌握，最后設置各類急診場景對其進行考核[6]。以心肺復蘇為例，以往學生通過大課學習了心肺復蘇的知識，但由于并未真正掌握心肺復蘇的技術，在臨床實踐中常常表現得手足無措。針對這一實際情況，一方面我們加強了心肺復蘇理論課程中對實踐操作技能的細節講述，在重視理論學習的同時提高實踐能力的培養；另一方面我們設置了心肺復蘇實踐課程，充分利用臨床學院所擁有的現代多媒體模型，采取小班授課，教師手把手教，學生親自動手實踐。同時，我們科學制訂了考核標準，以最新的心肺復蘇指南為指導，編寫了標準化的考核大綱，讓每位學生都能掌握心肺復蘇的理論知識和操作技能。
3“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式的意義
“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式指的是在急診醫學教學中，以癥狀為綱，形成急診醫學的診斷思路；以疾病為重點，掌握急危重癥疾病的診斷治療方法；以急救技術為關鍵，掌握常規的急救技能。夯實急危重癥的理論基礎、培養學生急危重癥的診療思路、掌握急危重癥的急救技能，以適應新時期對急診醫學專科人才培養的需要。同時，“癥狀-疾病-急救技能”教學模式也符合學生學習的特點，充分體現了“以學生為中心，以教師為主導”的教學理念。綜上所述，在急診醫學教學中采用“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學，以癥狀、疾病、急救技能為核心，與各專科形成互補。此教學適應現代教學和急診醫學發展的趨勢，應用這種模式，不僅能夠使醫學生快速掌握相關知識點，而且能夠培養其學習能力，提高其在處理臨床問題時有效運用知識的能力。
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關鍵詞：案例教學；情景模擬；急診醫學；臨床實踐；探討
《急診醫學》是一門急診醫學專業主干課程，貫穿在院前急救、院內急診、危重病監護過程中的心肺復蘇、現場急救、創傷急救、急性中毒、急危重病、兒科急診、災害救援的理論和技能包含在其學科范疇中[1]。《急診醫學》是一門實踐性非常強的學科，它既包括基本理論及基本技能的學習，也包括怎樣將學習的知識靈活運用到醫療實踐中去。另外，它是一門涉及面非常廣的跨學科專業，它的主要臨床任務是針對突然發生的創傷、急危重病和患者自己懷疑患有的各種疾病，進行初步的診斷、處理、治療及預防，或者對各種人為或環境傷害采取迅速而有效的臨床治療和精神心理的救助。
一、《急診醫學》實踐教學改革的必要性
臨床帶教是《急診醫學》整個教學過程中與將來實際臨床工作最為接近的一個階段。在這一階段若能根據《急診醫學》學科特色和學生特點開展科學有效的學習，無疑對學生以后的臨床生涯及未來的創新發展至關重要。在學生學習的全過程非常強調理論聯系實際，既要緊跟臨床發展的步伐，使學生見到臨床各種緊急突況和急危重病例；又要使學生能了解這些情況的處理方法。傳統的教育教學方法只能依靠教師口頭講解為主，輔以模型、掛圖或單一的PPT課件來學習，單一的形式很難展示臨床多變的情況，也無法對知識進行及時更新，教學過程枯燥乏味，學生聽得抽象，容易忘記，實際學習效果不夠理想，難以調動學生積極性，亦扼殺學生的參與意識和創新精神。因此，改革《急診醫學》實踐教學傳統方法是非常必要[2]。
二、在《急診醫學》實踐教學中開展案例教學結合
情景模擬的理論依據基于案例的教學模式（CaseBasedLearning，CBL），簡稱案例教學法，是為了深化醫學教學改革，使醫學教學更適應學生及社會的需求，面對醫學教育的獨有特點而發展出的一種教學模式，它以病例為教學基礎，采取小組討論式教學法，具體內容是以“病例為先導，問題為基礎，學生為主體，教師為主導”。在實施案例教學前，教師首先要引導參與該教學的學生圍繞教學的臨床病例和問題正確查閱相關的文獻及資料；在教學過程時，學生們能夠根據課前獲得的相關資料，自主并積極地發言，充分而正確表達自己的觀點，并可獲得來自其他同學和老師的信息。在案例教學過程中，教師在在當中是位于從屬地位，教師所處的角色已經不是我們傳統意義上所說的知識傳授者，而是一個課堂討論會的合格組織者，教師應該通過啟發、引導學生圍繞問題進行討論，并最后匯總同學們的智慧進行總結。案例教學法的教學目的是不斷提高學生自己解決各種臨床問題的能力及自身的創造力，通過案例分析教學不僅讓學生掌握蘊涵臨床案例中的各種書本知識，而且還讓學生成為教學實施過程中的真正主角。大多數教師認為，案例教學模式為受教學生們創造了一個既輕松又主動的良好學習氛圍，極大地培養了學生的自我學習能力和創造力[3，4]。情景模擬（scenesimulation）是依據書本的理論知識，設計出一種臨床常見的病例情景，隨后由教師和學生一起模擬并再現臨床病例的場景，讓學生產生置身其間和身臨其境的感覺，教師和學生在這個場景和氛圍下進行臨床教學的一種情景交融、互動性極強的教學方法[5]。在臨床實踐過程中通過帶教老師、醫學生之間的互動平等的表演和對話把實綱中所要求內容灌輸給醫學生，達到教學目標。在現代教育理念的指導下將急救情景模擬演練通過模型實物演示及角色扮演等手段創設情景并將多項急救技能操作穿插于整個演練過程中，有助于理論和臨床實際相結合，使醫學生切實感受各種危急情況，體會病人情緒狀態，使醫學生操作水平得到很快提高[6]。情景教學法符合學生的情緒活動規律，可以有效解決學生的厭學及學習思想不集中等各種問題，符合現代心理學中所揭示的人的心理活動規律。情景教學法改變了既往以教師為中心、以教材為中心、以課堂為中心的教學模式，轉變為以學生為中心、以活動為中心、以實踐為中心的教學新模式，體現了現代化的教育理念[7，8]。
三、在《急診醫學》實踐教學中開展案例教學結合
情景模擬的實施步驟在《急診醫學》實踐教學中開展案例教學結合情景模擬的具體實施步驟如下[9-12]：
1.摒棄師生傳統“填鴨式”、“灌輸式”的被動教學思路，創造“以學生為主體實踐”的教學理念。
2.成立案例導入情景模擬教學實踐小組，小組中每位臨床帶教教師具有改革創新的精神，有組織教學活動的熱情，有隨機應變、處變不驚的機智，有廣博的臨床知識、較強的邏輯分析、要點概括和駕馭場景訓練的能力。
3.積極準備教學案例，參照新版《急診醫學》教材各章節，根據教學目標和培養要求，圍繞典型病例，精心構思病案腳本，設計具體“問題”，“問題”的設計應是難度遞進式的，且注意知識點之間的聯系和邏輯關系，注意基礎知識與臨床知識的聯系，并注意學科間的相互滲透。
4.將案例腳本首先發到學生手中，學生組成團隊，通過課前預習、查閱資料，甚至提前接觸病患了解病患實際狀態和迫切需求積極準備情景模擬中的角色扮演，發揮主觀能動性，勇于發現并提出自己認為的難點、重點和問題，以備隨后情景模擬后進行課堂討論。
5.在《急診醫學》實踐教學中，教學改革實施具體過程如下：根據各章節重點、難點篩選合適案例，制作成多媒體課件形式/用簡短的語言設計一些疑問，并播放相關圖片、視頻/教師引而不發，學生疑問重重，求知欲倍增/學生根據案例設計場景細節，鼓勵各種角色扮演/教師把握好“總導演”角色，控制好“臨床情境”，待表演結束后，總結評價，深化理論知識，提高實踐能力。
6.循序漸進地引導學生進入案例分析情景學習的佳境，通過幾次實踐后讓學生適應自己為主導的學習方式，改變學生長期以來在教師講授法教學中養成的被動、依賴的學習習慣，鼓勵他們積極主動探究學習知識，在課堂上促進學生由“學”到“用”的結合。
7.每月進行一次學生意見的調查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合與醫學本科生的《急診醫學》實踐教學案例，并鼓勵學生多查閱相關書籍，思考問題，有更好的案例可以借鑒和在教學中推廣，并對該學生提出表揚鼓勵。
8.每章節通過理論測驗與操作考試考察學生對知識的掌握程度，反映教學效果。
綜上所述，在《急診醫學》實踐教學中推行案例導入與情景模擬相結合的教學法，可將醫學生帶入“急診醫學臨床情境”，通過創造逼真生動的教學場景和學生親自角色扮演，實現以“學生為主體，教師為主導”的現代教育教學模式，以提高臨床實踐教學質量，并在此過程中提高急診醫學生沉著應對急危重癥病患的意識，強化急救技能培訓，逐步培養醫學生解決問題和處理問題的能力，提升醫學生的臨床思維，為培養能適應未來醫療市場需求的高素質、應用性、創新型高級醫療人才奠定良好的基礎。
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1急診醫學是一個時間維度的概念
急診醫學是一個新興的綜合學科,正確理解其基本概念,對于急診醫學發展十分重要。急診醫學所涵蓋的范圍在它的名字中已有充分的體現。在英文中急診醫學為Emer-gencyMedicine,直譯的概念是與緊急情況有關的醫學,也就是說需要緊急看醫生的情況都是急診醫學的范疇。日文中與“急診”相對應的詞為“救急救命”,似乎突出了“急”、“危”、“重”的特點[5]。中文中的“急診醫學”和過去曾用過的“急救醫學”,很可能是“緊急診斷治療”和“緊急救治”的簡化形式,用于英文名詞的翻譯,并不能完全體現其內涵。實際上,急診醫學是相對于其他分類方法(年齡劃分:老年醫學,小兒醫學;系統劃分:呼吸病學,心血管病學等;功能劃分:康復醫學,整形醫學等),以“時間維度”為標準(“急”與“緩”)的一種醫學體系,它只是強調“急”的特性。只要是具備“急”特征的醫學現象都是急診醫學的范疇。因此,理解急診醫學應多從時間維度去探討。還要認識到“急”不一定與病情相平行,“急”可以是很輕的病,甚至是“無病”。只要患者有緊急看醫生的需要,就應是急診的范疇。所以,急診醫學不但是危重病,還應包括慢性病和疑難病等其他方面的所有急診問題。因此,加強相關專業領域急診問題的研究必將豐富急診醫學的內涵。
2急診醫學是社會發展的產物
急診醫學是隨著社會的發展和科學的進步而誕生的一個年輕學科,在其發展過程中必然帶有濃重的社會進步色彩[6]。從急診相關名詞中就可見到社會發展的烙印。在急診醫學誕生之前,在醫院里的急診部門常常通稱為急診室(EmergencyRoom,ER),表面含義是與急診有關的“工作室”或“診室”。強調的是一個“房間”(Room)。它的功能只是為病房的專科醫師提供一個緊急診斷和處置的場所。故急診室一般無專業醫師,只有一些專科醫師臨時派來應診,并有較多的護理人員協助專科醫師的工作。目前在一些經濟欠發達地區和規模較小的醫療機構,急診室的模式和功能仍較常見[7]。隨著經濟發展和急診醫學的壯大,醫院里急診部門的功能也發生了改變,它由提供診治場所的單一功能,轉變為急診患者早期診斷和治療的基地。它一般由院前急救,急診搶救和急診重癥監護病房三部分組成。這樣,無論從功能,概念和規模上都有了很大的改變,所以改稱為急診科(Emergen-cydepartment)。近十幾年來,隨著社會的發展和經濟的進步,急診醫學與其它醫學專業一樣,也有向專業化和大型化的發展趨勢。故近來在國內外一些經濟發達的地區相繼出現一些以急診醫學為主要專業領域的大型急診中心(Emergencycenter),為社會提供專業化和快速的急救服務[8,9]。因此,急診醫學的發展必須與社會經濟發展相平行。
3相對專業化是急診醫學的發展方向
現代醫學進展使專業分化越來越細,許多專科醫生理論知識和臨床技能日益專一化,有的僅是某病的專家,而患者是一個整體,且隨著壽命延長,老年人常有多種慢性病同時存在,某種慢性病急性發作或在許多慢性病的基礎上又得了新的急性病,這時各個系統的疾病相互交叉發生在一個病體上,決非單一專科醫生所能解決,這就需要有專門的醫生對患者的病理生理狀態進行綜合評價和分析,以期對患者進行有針對性的治療。而這正是急診科醫生應該并有能力完成的[6]。急診醫學是一個綜合學科,是對醫學以時間維度為標準劃分的產物,其涵蓋面非常廣,非專業化很難提高醫療水平(真正的萬金油)。如一個急診醫師同時搞內外科,是很難具備高水平的。所以,急診醫學本身的專業化,既進一步分科化是其發展方向。故在目前階段,一些較大規模醫院的急診科應設立急診內科和急診外科專業組,并且每個醫師都應該有自己相對較強的專業方向。這樣,使急診醫師的知識結構合理化,做到博中有專,爭取在某些方面較專科醫師有一定的優勢。其次,還應拓寬急診專業領域,如近來出現的胸痛中心,中毒中心,創傷救治中心等。這些領域的拓展,使急診醫學這一綜合學科向縱深方向發展,專業化水平會進一步提高,同時也必將促進急診醫學的整體進步。總之,急診醫學專業化有兩層含義,一層是急診醫學相對于其他學科的專業化,此方面已成共識。另一層是急診醫學本身的專業化,既進一步分科化。綜合學科的相對專業化必將會給急診醫學的發展注入新的活力。
4快速診斷是急診醫學的關鍵
由于急診科具有接受任務的隨機性、突發性及執行任務時的應急性、機動性、協作性和社會性等特點,要求醫生在有限時間內迅速確診,采取措施,所以說,快速診斷是急診醫學的精髓。急診醫學中“急診”二字的表面含義“快速診斷”似明確了急診醫學的宗旨。在急診工作中,正確診斷是正確治療的前提,是搶救成功的基礎。因此,在急診管理工作中,應重點考慮提高快速診斷的正確率,如①急診科需固定一批訓練有素的急救專業人才,即有一定的臨床經驗、熟練操作各種急救設備的高年資醫生二十四小時出診;②加強急診人員理論知識的學習,尤其是少見病和疑難病的診治;③完善合理的、快速的急診實驗室檢查系統,以協助診斷;④加強急診診斷思維的培訓和誤診學的研究。急診誤診和死亡病例討論可助于提高急診醫師的診斷水平;⑤完善專科會診和三級檢診制度,提高會診水平;⑥制定急診人員工作量標準和嚴格的崗位責任制及獎懲制度。
5低流行率和高病死率是急診人群的特點
急診患者多病情危重,常伴有生命危險或有并發臟器功能衰竭和肢體傷殘的可能性,存活與死亡之間的時間寬限度狹小,極易失去搶救時機。來診患者還具有突發性、艱巨性和不可預見性特點,故急診患者有較高的病死率。而僅靠復蘇措施,難以挽救這些傷病患者的生命,需從根本上阻斷威脅生命支持系統的病理生理過程。這就要求急診工作人員不僅要全面掌握高超的醫術,同時需具備健壯的體魄及較好的應變能力,以適應急診工作的需要。急診搶救也不能只停留在實施心肺復蘇等一般性搶救措施水平上,應承擔并完成各種創傷、休克、出血,各種急、危、重癥的救治以及多個臟器功能衰竭的早期診斷和救治。近來的研究表明,在中國占急診死亡前三位的疾病是:心腦血管疾病、創傷和呼吸系統疾病。因此,急診醫學的工作重點應放在危重病的急救、多發傷的救治、心肺腦復蘇、急性中毒救治、多臟器功能不全和休克的救治[8,9]。其次,隨著人們生活水平提高,對健康保健的需求不但要求質量高、服務好,更要求快捷有效的服務。且社區醫療制度日趨完善,很多慢性病、常見病、多發病在社區醫療機構能得到有效診治,而危重病、復雜疑難病必須送到大中醫院就診,急診科是當然的一線服務者。交通事故傷和急性心腦血管病發病率也明顯升高,中毒自殺等事件亦呈漸增趨勢,以及地震、水火災、建筑物倒塌、飛機失事等意外災害事故都是不可避免的需緊急救助的醫療重任[3,6]。所以,急診人群的疾病譜非常廣泛,低流行率是其特點。這就要求急診人員在診治患者過程中要有扎實的基本功和廣闊的思路。在急診醫學教育中,也應拓寬知識面,尤其對一些少見病和疑難病的診治應有所涉獵。總之,隨著社會的進步,急診醫學的概念和模式也在不斷地完善。了解這些新的理念對提高急診管理水平和改善急診服務質量有一定的指導意義。
1“雙軌合一”培養模式的可行性與必要性
規培和研究生教育雖然是培養臨床醫師的兩種不同模式，但是二者在培訓的內容上存在較多重疊部分，在課程的設置上也有很多是相同的，更重要的是，二者關于臨床能力的要求是一致：即在培訓結束時達到第一階段臨床水平。這些相同及相似點為二者并軌提供了可能性。因培養體系不同，目前的規培和研究生教育的臨床輪轉及考核相互銜接不夠通暢。雖然臨床醫學專業學位的研究生畢業時已達到住院醫師規范化培訓第一階段的臨床水平，但仍無法獲取規培第一階段的合格證書，畢業后不得不重新進入規培進行重復培訓；而經過規培并取得合格證書的臨床醫師，在晉升職稱時需繼續接受研究生教育，而在此期間還必須進行與規培基本一致的臨床輪轉，并參加各階段考核。規培和研究生教育對輪轉和考核的互不認可從某種程度上講是對彼此的一種否定，這無疑是人力、物力、財力和時間上的嚴重浪費，不利于醫學人才的培養[5]。在美國，醫學生的院校教育和住院醫師培訓有著非常緊密的銜接[6]，該培養模式在長期的發展過程中得到了不斷修正和完善。鑒于我國目前復雜的醫學教育體系和獨立的規培與研究生教育，可考慮借鑒美國對于醫學生的教育及培訓模式，在規培和研究生培養之間尋找結合點，使二者合二為一，達到統一目標，以取得雙贏結果：既保證研究生教育的質量——取的學位與學歷證書，又保證住了規培的質量——取得執業醫師證書和規培第一階段證書[7]。
2急診醫學“雙軌合一”培養模式現狀及難點
2.1急診醫學的特殊性急診醫學是一門新興的、多界面的臨床醫學專業二級學科，它與臨床各專科既密切關聯，又有自身獨特的理論體系和特殊的臨床醫療范疇。它是一個完整的醫療服務體系，包括院前急救，院內搶救，危重病監護（ICU）等，綜合、整體、全面是急診醫學的基本醫療觀念。急診醫學主要的特點包括：患者發病急，變化快，時間性強；疾病譜廣，病情復雜；具有先保命后治病的逆向思維模式及特殊的臨床實踐規律。作為急診醫師，工作強度大，醫療風險高，同時需要掌握更加寬泛的醫學專業知識，對醫德醫風也有更高要求，職業敏感性亦更突出，對于醫護配合及團隊協作精神的要求也更高[8]。因此，對急診住院醫師及急診醫學專業學位研究生的培訓任務更為艱巨。
2.2急診醫學“雙軌合一”培養模式現狀自2012年《教育部衛生部關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》出臺，全國第一批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校已逐步開始對臨床醫學碩士專業研究生試行規培及研究生培養“合一”的培養模式。首都醫科大學作為試點高校之一，通過整合行規培及研究生培養于2012年制訂了《臨床醫學專業學位碩士研究生輪轉手冊》等一系列輪轉及考核制度。根據急診醫學的特殊性，對于輪轉采取以急危重癥出現概率較高的臨床科室輪轉為主，兼顧其他相關專科，臨床輪轉總時間為33個月，其中急診科（含急診危重癥監護室）15個月，其他急診醫學相關學科17個月，機動1個月，輪轉科室涉及內科、外科、婦科、兒科、皮科、麻醉科及院前急救等。對于輪轉的質量，采取嚴格的考核制度：每個臨床科室輪轉結束之后均需進行嚴格的出科考試，考試合格后方可進行下一個科室的輪轉。對于研究生的理論課程，采取在輪轉的同時平行進行授課，與模擬培訓、臨床帶教和科學研究相結合，以此加深住院醫師對醫學知識的理解，增強操作能力、科研能力，提升帶教意識。到目前為止，急診醫學“雙軌合一”培養已經進行了2年，在培訓內容標準上建立了公共科目與急救醫學的培訓內容，體現了專業教育與人文教育的有機結合，傳授知識、培養能力與提高素質的有機結合，逐步趨于完善。
2.3急診醫學“雙軌合一”培養模型的難點在急診醫學“雙軌合一”培養模式具體實施的過程中，我們也遇到了不少難點：（1）輪轉科室先后安排的問題。輪轉主要分為急診與非急診兩大部分，對于先輪轉急診科還是先輪轉非急診科，急診輪轉15個月是分兩部分還是一氣呵成，著直接影響急診醫學研究生“雙軌合一”培養的質量。（2）“雙軌合一”培養的目標是讓碩士研究生在畢業時達到并通過規培第一階段的臨床水平，可以獨立、正確的處理常見疾病，應用各種緊急救援醫療技術和方法來挽救病人的生命。而現有的社會環境及研究生培養模式下，研究生的科研任務繁重，這勢必會占據一部分甚至較大部分臨床輪轉的的時間，降低輪轉的質量。（3）目前各三級醫院均設有急診科，但各醫院急診科規模并不完全一致，這就造成急診科輪轉培養的不一致性。例如作為北京市急診醫學規培基地之一的北京朝陽醫院急診科包括急診流水、急診觀察室、急診搶救室和急診重癥監護室4個部分，在急診輪轉時主要在搶救室和重癥監護室輪轉，缺少急診病房的輪轉。（4）急診科繁重的工作及特殊的上班時間，造成在研究生培養過程中，導師及急診帶教老師很難像在普通病房一樣面面俱到，對于疾病的學習多停留在癥狀或搶救層面，難以做到連續性和完整性。（5）急診的特殊性要求在急診實習和工作的醫師具有很好的溝通能力和判斷能力，這對于急診醫學研究生來說具有較大的壓力。以上難點，往往造成“雙軌合一”后的急診科專業學位研究生時間緊、身心雙方面壓力大等問題，從而在培訓過程中臨床能力和科研能力不能同時得到很好的提高。
3急診醫學“雙軌合一”培養模型的對策及展望
針對以上問題，結合北京朝陽醫院急診科在培養急診醫學專業學位研究生方面的經驗，提出以下建議：（1）在輪轉順序上試行“先急診后其他”的模式[9]。剛進入臨床職業生涯還是空白的住院醫師，往往具有很強的可塑性，從一開始就讓他們在急診科的不同醫療區域進行輪轉，在有急診特色的氛圍中工作，可以充分認識急診的專科性質，培養作為急診醫師特殊的降階梯思維模式。（2）融科研于臨床。由于急診科的工作繁重，造成急診住院醫師較少具有自由時間。面對急診醫學研究生必須完成的研究生科研任務，建議急診醫學研究生以臨床課題為主，在臨床環境中進行科研工作，既不耽誤臨床實習輪轉，又可以在急診輪轉的一年多時間內完成課題，提高輪轉的效率，從而在之后輪轉其他科室的時候具有充足的時間來完成實驗資料的整理、統計及論文的書寫等工作[10]。（3）充分利用急診資源的豐富性，采取導師個人指導與臨床科室集體指導相結合的方式，進行床旁教學、病例教學。急診作為醫院急危重病的窗口，患者復雜、多樣，使得急診在教學上具有極為豐富的資源。強化急診帶教醫師的床旁教學意識，從癥狀、體征到輔助檢查和治療，循序漸進進行言傳身教，在診療過程中傳輸給急診住院醫師對分析疾病、診斷疾病、治療疾病及醫患溝通的能力。同時鼓勵急診住院醫師對急診特殊病例進行重點學習，指導他們書寫個案報道[11]。（4）充分發揮多元化教學模式，定期進行科內小考核。在床旁教學和保證醫療安全的同時，加強技能操作的訓練和基礎知識的教學，多組織、安排病例討論、基礎知識講課，以鞏固急診醫師的基礎知識，擴寬思維。不定期對急診醫師輪轉效果進行考核，避免考核流于形式，努力提高研究生的培養質量。（5）建立獎懲制度，適當提高臨床醫學專業學位研究生生活補助。上級單位雖然給予了臨床醫學專業學位研究生基本的生活補助，但僅限于基本生活費用。適當給予科內補助，建立獎懲制度，包括在輪轉期間工作表現優異、有科研成功（）等予以適度獎勵，可以提高住院醫師輪轉的積極性。急診醫學是一門新興的、多界面的臨床醫學專業學科，它與臨床各專科既密切關聯，又有自身獨特的理論體系和特殊的臨床醫療范疇。對于急診醫學人才的培養，試行急診醫學專業學位“雙軌合一”培養，是研究生培養的改革和創新，對于加速臨床人才培養具有重要作用。鑒于我國的歷史原因，導致了各種醫學學歷、學位共存的復雜情況，對于臨床專業學位研究生培養的改革需要循序漸進。不斷完善“雙軌合一”的培養模式，在醫學教學領逐步推行，對于加速急診人才的培養、對全國的急診醫學的發展都具有重要的意義。
作者：唐子人杭晨晨邵瑞李春單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診科
關鍵詞：急診醫學；臨床實踐；循證醫學；臨床應用
一、前言
隨著醫學理論以及醫療技術的不斷發展，當前臨床急診醫師認為在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以有效的提高其工作效率，對病情具有重要的意義。循證醫學最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應當依據真實的臨床科學研究證據做決定，這樣就可以確保決策的科學化[1]。一般來說急診醫師不僅要具有豐富的學科專業知識，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業能力，這樣才能進一步提升醫院的急救工作質量，因此在急診醫學臨床實踐中，急診醫師應當了解如何運用循證醫學，從而采用最先進的理念指導急救工作[2]。
二、循證醫學的概念
循證醫學主要是根據真實的臨床科學研究證據，從而做出科學的醫療決策。在急診工作中急診醫師不能只是根據個人經驗以及病人的需求，就匆忙作出醫療決策，而是在此基礎上根據客觀科學的證據做出嚴謹科學的決策，在實際工作中每一個急診醫師需要充分利用最先進以及最有效的證據作出診斷結果以及治療方案[3]。
三、在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學的必要性
3.1急救醫學經過不斷發展后的要求
當前我國社會不但的向前發展，同時環境污染程度越來越高，對人們的身體健康造成了很大的影響，同時人們在現實生活中也出現各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復雜，這就意味著急診醫師將會面臨各種各樣的病情，所以急救醫學也需要不斷的發展，而在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以制定出科學合理的醫療決策，這樣就可以對病人實施安全以及有效的診療措施[4]。
3.2急救醫學本身的要求
急救醫學臨床實踐中涉及的學科領域比較多，因此在臨床實踐中急診醫生需要具備多方面的學科知識，一般來說急診醫生除了要具有多學科相關的專業知識，同時還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫生還需要依據確切、可信以及實用的臨床證據，以此對急救施治方法進行有效的指導。因此在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學是必然趨勢[5]。
3.3急救醫學知識領域研究的要求
當前有一部分人對循證醫學的理解還不夠透徹，這部分人認為隨機對照試驗試驗即循證醫學的一個核心內容，還有小部分人認為系統評價即循證醫學的一個核心內容，這是一種不全面的理解。循證醫學要求急診醫生在對病人的病情進行診斷以及治療的過程中，不僅要根據自身的專業知識和經驗作出決策，同時還需要結合真實的最新證據作出決策。
四、循證醫學在急診醫學臨床實踐中的應用
急診醫師在臨床實踐中應用循證醫學主要分為以下三個步驟，第一個步驟是提出臨床實踐中的問題，急診醫師在對病人進行診治的過程中，需要詢問病人的相關臨床癥狀，同時檢查病人各方面的體征，進而在根據自身的實踐經驗以及病人的發病機制，對病人的病情進行診斷，這就是發現問題的一個過程；第二個步驟是解決問題，在提出臨床實踐中的問題以后，急診醫師還需要對如何解決該問題提出針對性的方案，在解決問題的過程中急診醫師不僅需要根據自身的實際經驗，同時還需要結合真實有效的相關問題文獻，從而提出一個科學合理的解決方案；第三個步驟是對文獻進行評價[6]。
五、循證醫學在急診臨床實踐中人才培養的作用
循證醫學在臨床實踐中可以有效的指導急診人才的培養，首先注重急診人才能力的全面發展，對急診醫師的學科專業知識以及學科專業能力進行全面的培訓，在實際的培訓過程中不僅需要培訓醫療急救知識，而且還需要培訓搶救技術等能力，除此之外還需要培訓急診醫師如何在臨床實踐中靈活的運用循證醫學思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質量[7]；其次是先培養一支專業專業知識以及綜合能力強的急診隊伍，然后使其在急診臨床實踐中充分發揮其帶頭作用；再次組織急診醫師的討論會，在這過程中各個急診醫師互相分享各自遇到的難題，從而大家對該問題進行討論，彼此之間互相交流有關急診的工作經驗[8]；最后舉辦一個關于急診醫師的專業技能大賽，這樣可以使急診醫師了解到最新的急診專業技能，可以加強各個急診醫師之間的交流，并且還可以激發他們的好勝心，從而促使其不斷的學習新的急診知識，最終可以使急診醫師能夠熟練的掌握各種急診技能。
六、循證醫學理念在指導急診臨床實踐中存在的不足
在以往的急診臨床實踐中醫療決策方案主要是依賴于“專家決斷”，而循證醫學則不僅僅根據專家豐富的實踐經驗，同時還需要結合真實的臨床證據進行決策，它重點強調科學的證據，因此它的具有很大優勢，但是在遇到部分特殊類型的臨床表現時，在急診臨床實踐中應用循證醫學具有一定的局限性[9]。循證醫學在實際的應用過程中，主要是把已經發表的文獻作為醫療決策的一個重要依據，但是病人的病情相對比較復雜，在臨床實踐中經常碰到一些不典型的臨床表現，因此急診醫學應當進一步提高用作討論醫療基礎證據文獻的質量，同時急診醫師在臨床實踐中在獲取最佳臨床證據的同時，還要靈活的處理其他的問題。一般來說在急診臨床實踐中通常具有以下的特點，首先患者病情急，其次患者家屬的情緒也比較急，這就對急診醫師的診療速度提出了更好的要求，但是循證醫學除了需要根據急診醫師個人的實踐經驗，同時還要根據文獻等科學依據進行診療，如果急診醫師當場才翻閱參考文獻，速度就會大大的降低，因此急診醫師在臨床實踐工作其其他時間，大量的閱讀相關的資料，同時還要結合資料做好匯總工作，這樣才能提高診療的速度[10]。
隨著教育技術的不斷發展,網絡教學在推動醫學教育改革和發展中的優勢日益顯著,為了適應未來醫學教育的發展方向,培養高素質醫學人才,第四軍醫大學第一附屬醫院急診醫學教研室近年來一直致力于急診醫學網絡課程的開發建設,現將其在急診教學中的應用情況總結如下。
一、對象與方法
1.教學對象與方法:選擇第四軍醫大學校2006級和2007級航空航天醫學專業五年制學生,設2007級學生為實驗組(101人):采用教師課堂授課、急診醫學網絡課程輔助學習的教學方法。每章節課堂授課前,要求學生通過網絡課程進行預習,并記錄學習筆記、完成課前測試,同時通過在線討論進行師生互動,學生提出需要解答的問題,教師在線回答并及根據學生的預習情況調整課堂授課方式。課堂授課后布置網絡課程作業,并進行課后組卷測試。2006級學生為對照組(85人):采用相同的急診醫學教材和教師課堂授課的教學方法。
2.教學評估:分客觀評估和主觀評估兩部分。客觀評估是教學結束后,兩組學生對所學內容進行相同試卷考核。主觀評估是學生接受教學效果、感受等問卷調查。
3.統計方法:應用SPSS統計軟件進行統計學處理,計量資料以均數±標準差(x±s)表示,以P<0.05表示有差異顯著性統計學意義。
二、結果
1.兩組學生試卷成績對比。各組學生的成績分析見附表。實驗組的總成績明顯高于對照組(P<0.01),其中實驗組的綜合分析部分占顯著優勢(P<0.01)。
2.問卷調查分析。為掌握學生對網絡教學的主觀感受,對實驗組進行了問卷調查,采用無記名形式,共發放問卷101份,各收回101份,回收率100%。91.6%的學生贊同網絡課程的應用,認為有助于提高自學能力;89.8%的學生認為網絡課程對課堂教學有幫助;80.5%的學生認為網絡課程形象、直觀,易于掌握重點;85.2%的學生喜歡與教師進行在線交流,能及時解答疑難,并利于增進師生感情;80.4%的學生贊同通過網絡課程進行課前預習,有助于提高課堂學習效果。
三、討論
急診醫學是一門要求臨床知識廣、臨床技能高的綜合學科,能否將基礎理論和各個專科(尤其是大內科、大外科)疾病融會貫通直接影響對本課程的學習效果,同時急診的救治原則是“先救命,再治因”,因此本課程的學習思維要以臨床逆向思維為主,才能更好的理解邊救治、邊觀察、邊診斷的急診思維方式[1-2]。但是對于沒有進入臨床的本科生而言,單純的課堂授課無法滿足上述要求,學生已經習慣于按照器官或系統對疾病進行分門別類,以“概念—病因與病理—臨床表現—診斷—治療”的順向思維進行學習,難以在短時間內改變多年養成的學習模式,很容易照成聽不懂、理解不了的現象,繼而聽課不專心、學習積極性不高。對于教員而言,盡管書寫了詳盡的教案、使用先進的多媒體技術、穿插病例分析、增加互動內容,力求運用以問題為中心的教學模式,但是面對近百人的學生、有限的學時和空間,單憑狹小的課堂教學無法真正展示急診醫學的魅力。我們將網絡課程引入本科生教學,采用以課堂為主、網絡為輔的方式,對學生學習效果起到很好的促進作用,在實施過程中我們總結出以下幾點體會:
(1)以課堂授課為主,網絡課程為輔的方式,便于教學模式的改革。由于內容多、學時少、課程安排緊湊,教師為完成教學任務,在課堂上必須壓縮啟發、互動的內容或時間,往往又陷入傳統的灌輸式教學的圈子。因此我們在教學中要求學生必須完成網絡課程的預習部分,預習能使學生提前了解每個章節的學習重點、難點,通過網絡課程提供的資源復習與授課內容相關的基礎知識或其他專科的病種,及時準備教師預留的課堂作業,并以網上留言的方式提出自己的疑難問題,既達到了預習的效果,又鍛煉了自學能力。教師通過網絡課程可以在課前就掌握學生的學習狀態,通過預留作業的方式提前做好互動的準備,便于課堂教學方式更加靈活,展開以問題為中心的教學模式。
(2)網絡課程縮短了師生之間的距離。網上討論、留言是網絡課程的一個非常重要的模塊,它打破了時間和空間的限制,學生無論是在學習急診醫學課程期間,還是以后學習其他專業的時候,都可以通過網絡與教師交流互動;同時為那些害羞、膽怯,不敢當面提問的學生提供了更方便的途徑。在網上互動的過程中,我們發現學生的心情比較放松、思維更加活躍;所提問題主題明確、針對性強;敢于引經據典與教師辯論。在交流的過程中不僅在鍛煉學生的臨床思維能力,而且也逐漸培養了師生的情誼。
1.1全能急救護理人員欠缺，護士素質參差不齊，護士服務觀念陳舊由于醫院護理人員缺乏，急診護理管理人員均來自不同科室人員，均未經過急診專科的專業學習和專科培訓，低年資護士均沒有5年臨床護理經驗，直接上崗，法律知識缺乏，對處理突發狀況的應急能力差，護理經驗少，對醫院的護理規章制度不能熟練掌握，高年資護士在急診倒班有厭倦、懈怠情緒，對患者的服務意識差，不能仔細觀察患者的病情，急診患者家屬普遍存在急躁、焦慮、言語沖動，甚至失態，而急診的醫護人員對各種各樣的疾病又司空見慣，覺得家屬過于夸張，產生反感情緒，因此，工作欠積極主動。
1.2各項規章制度落實不到位個別護士不嚴格執行交接班制度，由于急救設備多，進行口頭交接，做不到班班親自開啟各搶救設施查看備用狀態，執行各項操作時，由于急救時病情危急，各種記錄、標識不及時書寫，護理文書記錄不嚴密，查對不嚴格，搶救患者使用搶救儀器不嚴格執行操作規程，危重患者的搶救制度落實不徹底，不能及時巡視留觀患者，造成液體外滲、滴空液體等現象，均可造成護理不良事件。
1.3相關科室方面的問題輔助科室如功能科、檢驗科、放射科、收費室、藥劑科等由于急癥患者沒有時間性，隨時來做檢查，中午、夜間或節假日期間找不到人、機器現開機，或是患者未帶足費用，相關科室不予檢查，都會耽誤時間，這些都容易引起糾紛，產生不滿情緒。
2管理對策
2.1成立科內質控管理小組，加強安全管理科內成立質控小組，年資高的護士為質控組成員，按照護理質量標準分工明確，責任到人，互相監督，及時發現問題，隨時告知，每月一次全科護理質量分析會，進行發現問題，分析、整改、反饋、評價，再整改、再評價，建立護理質量持續整改體系，運用現代化質量管理方法，將各種制度真正落實到位，使急診護理質量管理制度化、標準化，真正落實到位，切實為患者提供安全放心滿意的優質服務[2]。
2.2提高科內護士整體的急救護理操作技能重點加強培訓年輕護士的嚴謹慎獨精神：根據能級護士制訂不同的培訓計劃，利用每天晨會交班完畢后組織護士按照培訓計劃進行急救專科理論操作技能的業務學習，學習各種急診常見急癥搶救流程，培養每名急診護士的快速反應能力，嫻熟的操作能力，臨危不亂的應急能力[3]，使護理人員在急救時從容應對各種急癥，即使急救時間再緊迫，也嚴格執行各項操作規程，保證護理安全。
2.3保障各項制度的落實，加強規章制度的培訓制度健全，但監督管理不到位，也是影響護理質量管理的因素，要不斷加強規章制度的學習，尤其是對個別護士進行重點幫教，落實制度的自覺性，不定期檢查制度落實情況，特別是查對、交接班制度，與平時工作考核掛鉤，激發大家嚴格按照制度完成每一項護理操作，確保急救設備、器材隨時處于備用狀態。
2.4積極與院領導協調溝通，加強院領導對急診醫學科的重視醫院成立急救小組，遇到大型交通事故和突發意外災害患者多的情況，急診醫護人員應付不了，由院領導或總值班及時抽調備用人員參加搶救，不耽誤任何搶救時機，對沒錢無主患者，院總值班可以先簽字做檢查和入院，輔助科室要制訂嚴格的相關規章制度，夜間節假日須向急診醫護人員說明去向，先做急診再做平診，增添新的搶救設備儀器，爭取在短時間內及時救治急危重癥患者，保證患者的生命安全。
3結術語
[關鍵詞]一氧化氮
近年來，人們逐漸認識到一種由內皮細胞釋放的血管活性物質可介導血管的
舒張反應，這種物質被稱為內皮細胞衍生舒張因子(EDRF)。由于這種物質的半衰
期很短，體外不易檢測,因而對它的確切構成一直不甚明了。1987年，Palmer和Mo
ncada等〔1,2〕分別證實EDRF與一氧化氮（NO）具有相同的屬性，進而證明這
種血管內皮細胞衍生舒張因子就是NO。體內血管內皮細胞、血小板、中性粒細胞、
巨噬細胞、神經組織在一定刺激下均可產生NO,近年研究表明，NO參與廣泛的生理
功能的調節，如血壓調節、外周非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經遞質的傳遞
、免疫介導及防御機制等，在急診危重癥患者的發病及治療中具有重要意義。現
就有關NO在急診醫學領域的研究加以綜述。
1.NO的生物合成及NO合酶（NOS）
在NOS作用下,左旋精氨酸(L-Arg)在轉化為左旋胍氨酸的過程中生成NO，多種物質
可對這一過程產生影響。NO的半衰期很短，約5～10秒，它在體外迅速氧化為NO2
－2和NO－3,因而目前直接檢測NO尚有一定難度，多以檢測其代謝產物NO2－2
、NO－3來代表NO生成。NO亦可被氧自由基、血紅素及其它含血紅素的蛋白結合
加速滅活，而超氧化物歧化酶（SOD）則抑制其滅活。NOS在NO合成過程中起著重
要作用。目前已知NOS有兩種亞型，一種是基礎型NOS(c-NOS)，另一種是誘生
型NOS(i-NOS)。c-NOS具有細胞內鈣依賴性，可被Ca2＋及鈣調蛋白激活,通過直接
刺激而產生NO。c-NOS廣泛存在于動物的血管內皮細胞、血小板、中性粒細胞
、肥大細胞及神經組織中，目前已從動物的腦及內皮細胞中克隆出了c-NOS的
基因。i-NOS無鈣依賴性，是在細胞因子如白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF
)、干擾素-γ(IFN－γ)、內毒素等誘導下由血管平滑肌細胞、巨噬細胞、心肌細
胞、內皮細胞、成纖維細胞及上皮細胞產生的，由i-NOS作用產生的NO遠多于由
c-NOS作用產生的NO，因而不同濃度NO具有不同的作用。NOS的抑制劑有L-單甲基精
氨酸(L-NMMA)、L-硝基精氨酸(L-NOARG)、L-硝基精氨酸甲酯(L-NAME
)及L-亞胺基乙基鳥氨酸(L-NIO)，晚近已發現L-硝基精氨酸-P-硝基苯胺(
L-NAPNA)具有選擇性抑制腦中NOS生成的作用，而對內皮細胞產生NOS無抑制作用
。
2.NO的生理作用及意義
研究表明，NO具有強大的松弛血管平滑肌作用，在緩激肽、乙酰膽堿介導下，NO滲
入血管內皮細胞基質并擴散至平滑肌細胞，與細胞膜受體作用，激活鳥苷酸環化
酶(sGC)產生環鳥苷酸(cGMP)，從而松弛血管平滑肌，引起血管舒張。已經證實
外周NANC神經遞質即是NO，雖然NO的半衰期只有5秒，但由于NO能迅速在細胞間擴
散，且神經傳遞的徑路很短，因此NO的半衰期相對于其它經典的神經遞質來說則
較長。NO具有高度親脂性，極易通過細胞膜，可直接進入靶細胞。有人認為cNOS
生成的NO可能先與含巰基的載體分子結合或形成硝基硫醇復合物，到達靶細胞后N
O從載體釋放并直接擴散至靶細胞內，進入靶細胞的NO與sGC中的Fe結合使之激活
，產生cGMP而發揮其生物學效應。已經證實巨噬細胞、中性粒細胞、上皮細胞等
均可在細胞因子及內毒素的作用下，由i-NOS催化而合成NO，雖然由c-NOS合成的
少量NO有舒張血管、支氣管作用，有助于炎癥的緩解，但由i-NOS合成的大量NO則
使呼吸道毛細血管后靜脈漿細胞滲出增多，上皮細胞脫落，功能變性，甚至細胞
死亡，從而使炎癥反應加重。
3.NO在急診醫學的應用及進展
3.1NO與支氣管哮喘：
在哮喘發病過程中，淋巴細胞、嗜酸粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞、成纖維細胞均
參與反應，其病理表現為支氣管多種炎細胞浸潤、基底膜透明變性、上皮細胞損
傷脫落等。肥大細胞主要參與哮喘的速發反應，而巨噬細胞、嗜酸粒細胞、中性
粒細胞的浸潤導致哮喘遲發反應的發生。試驗表明哮喘患者呼出氣中NO含量較正
常人高2～3倍〔3〕；同時其肺中的i-NOS免疫組化染色較非哮喘者明顯增強〔4〕
。研究證實，在哮喘患者血漿及豚鼠哮喘模型血漿、肺組織中NO含量顯著高于對
照組[5-7]。提示在哮喘發病中由于i-NOS合成增加而使誘生性NO生成增多。
在哮喘發病機制中，NO具有自相矛盾的雙重作用，一方面可舒張肺血管、支氣
管平滑肌，使哮喘癥狀減輕；另一方面大量NO合成則使其毒性作用加強，哮喘不
僅不能緩解，反而加重。由于NO的這種特性及其在哮喘發病中的特殊作用，用吸
入小劑量NO或抑制誘生型NOS催化作用使NO生成減少來治療哮喘已成為一種新的設
想。
由于i-NOS催化產生的大量NO使炎癥反應加重，如能找到一種有效的選擇性抑
制i-NOS合成的物質，可能有助于哮喘的治療。目前已知的NOS抑制劑L-NMMA、L-
NAME和L-NIO等均為非特異性抑制劑，在抑制i-NOS的同時也抑制c-NOS。我們的研
究證實，糖皮質激素可抑制哮喘患者及模型豚鼠體內NO的產生〔5，6〕。Rodoms
ki等〔8〕發現糖皮質激素類藥物對i-NOS有選擇性抑制作用，而對c-NOS無此
作用，提示糖皮質激素還可能通過選擇性抑制體內i-NOS合成來控制哮喘。研究
發現〔9〕，胍氨酸對i-NOS較其對c-NOS的抑制作用強10～100倍。這也為治
療哮喘藥物的發現提供了思路。
3.2NO與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：炎癥細胞浸潤和激活是引起ARDS的確切機制
。實驗表明，在由IgG免疫復合體所誘發的ARDS中，中性粒細胞起重要作用；而I
gA免疫復合體所誘發的ARDS則是巨噬細胞依賴性的，但二者均是氧自由基和NO依賴
性的。近年來隨著對NO在體內作用研究的不斷深入，逐漸認識到NO有一未配對電
子并具有順磁性，極易與O2結合形成超氧化氮陰離子（peroxynitriteanion，
NO）。NO在酸性條件下分解為NO2和OH,NO及其反應中間產物NOH是極強的氧化劑，
可導致脂質過氧化和巰基氧化，從而產生細胞毒性作用〔10〕。此時除氧自由
基本身的毒性作用外，其與NO的反應產物NO可進一步造成支氣管肺損傷。損傷的途
徑可能為：①脂質過氧化作用造成生物膜包括細胞器膜損傷。丙二醛(MDA)可與細
胞器膜成分發生交聯、聚合，改變膜的性質，還可與DNA、RNA堿基交聯，產生細
胞毒性作用。②脂質過氧化物和O2抑制內皮細胞功能，引起肺血管舒縮障礙。
③花生四烯酸代謝產物增多，加劇炎癥反應。④NO的強烈細胞毒作用。
ARDS時，肺動脈壓（PAP）升高是引起肺水腫和右心室功能不全的主要因素，降低
已升高的PAP及肺血管阻力（PVR）是重要的治療手段。有報道對重癥ARDS患者吸
入低濃度的NO可使ARDS患者平均肺動脈壓下降，明顯提高氧分壓，降低生理死腔
氣體容積/潮氣容積〔11〕。因而吸入NO被譽為治療重癥ARDS的新療法。
3.3NO與休克：
在內毒素休克早期，由于內毒素引起體內兒茶酚胺、5-羥色胺、血管緊張素的
增加，使內皮細胞的c-NOS被激活，產生NO，導致血管對去甲腎上腺素的收縮反
應降低和急性血壓下降；而在休克晚期，在急性血壓下降部分恢復后，血壓的繼
續下降可能與內毒素引起的血小板激活因子（PAF）、IL-1等誘發血管平滑肌細
胞的i-NOS使NO產生增多有關，因而NO產生水平與預后及病死率密切相關，用NOS
的抑制劑L-NMMA治療休克，具有較好療效〔12〕。這為內毒素引起的休克治療
展示了前景，同時由于腎上腺皮質激素可降低休克的病死率，可能與其抑制NOS的
活性，減輕血管內皮的損傷，從而阻止休克、彌散性血管內凝血(DIC)的發生和發
展有關。
3.4NO與腦血管梗死：
NO在神經系統中具有下列生理功能：（1）調節神經介質的釋放；（2）由腦血
管內皮和腦血管外膜自主神經釋放的NO調節大腦的血流量；（3）通過神經元中N
OS的激活而產生NO，影響大腦中的小動脈，從而調節大腦血流量。腦血管梗死時
，多種興奮性氨基酸釋放到細胞外間隙中，刺激N-甲基-D-天門冬氨酸受體，使細
胞外的鈣離子進入神經元內，激活NOS，使神經元產生和釋放的NO增多。局灶性
腦缺血時，腦內也產生大量的NO。NO與O2反應，形成NO造成腦損害。動物實驗表
明，如果在動物腦缺血前給予SOD，可顯著減少腦組織的梗死體積。但過量的NOS抑
制劑也可抑制腦血管內皮的NOS活性，使內皮細胞產生的NO減少，阻礙了腦血管擴
張，并減少了對血小板粘附抑制作用，反而加重腦損傷。
4.NO的臨床應用
如前所述，目前臨床應用NO主要是采用吸入NO的方法來治療患者〔13〕。吸入
前，NO氣體應與N2預混成(100～1000)×10－12mol/L的濃度貯于鋼瓶中
，使用前盡量縮短NO與O2的接觸時間，以減少NO2的生成，新鮮的Na2CO3可吸收
NO2，使其濃度降低。NO具有高度親脂性，吸入NO不僅可直接到達肺泡產生血管
舒張作用，而且可穿過支氣管上皮屏障，到達支氣管平滑肌從而使其舒張。Dupu
y等〔14〕的研究證實，對乙酰甲膽堿誘發的支氣管痙攣豚鼠吸入（5～300）×
10－12mol/L的NO，其氣道痙攣可以逆轉，并具有劑量依賴性。進一步的研
究表明，霧化吸入可釋放NO的S-硝基-N-甲基青霉胺也可使氣道阻力下降。Foube
rt等〔15〕給哮喘和慢性阻塞性肺疾患(COPD)患者及健康對照組吸入80×10－
12mol/L的NO，發現哮喘組氣道反應性降低，而COPD組及健康對照組則無此發現
。上述研究雖表明吸入NO有舒張支氣管和降低氣道阻力作用，但吸入高濃度NO則
可產生毒性反應。這主要因為NO可與氧結合形成二氧化氮（NO2），后者有很強
毒性作用。實驗表明NO2濃度>50×10－12mol/L可立即引起肺水腫；如果NO
>5000×10－12mol/L時，NO還可與血紅蛋白迅速結合形成高鐵血紅蛋白血
癥，并使表面活性物質失活引起嚴重肺水腫。吸入低濃度（<50×10－12mol/
L）NO幾乎無毒性反應，當吸入濃度<10×10－12mol/L時，血紅蛋白與NO結合
者占0.13%，所形成的高鐵血紅蛋白占0.2%。給兔吸入43×10－12mol/L的
NO和3.6×10－12mol/L的NO2(連續6日)后，光鏡下未見肺水腫；給小鼠吸
入10×10－12mol/L的NO，6個月后未見高鐵血紅蛋白含量升高，但可見脾臟
增大和膽紅素輕度增高。因此美國職業安全健康署規定工作時NO濃度應低于25×1
0－12mol/L，目前治療患者時推薦吸入NO濃度應<50×10－12mol/L。
5.結論與展望
綜上所述，NO是一種重要的病理生理因子，由于NO的兩面性作用使其在急危重癥疾
病的發病及治療中具有重要意義，因而越來越受到重視。低濃度NO具有對血管、
支氣管平滑肌的舒張作用，高濃度NO具有細胞毒性作用，表現為與血紅蛋白結合
生成高鐵血紅蛋白血癥及使肺泡表面物質失活，細胞功能變性壞死，DNA脫氨基等
。目前在NO研究中仍有許多問題需要解決，如：(1)一定濃度的NO具有舒張血管、
支氣管平滑肌作用，高濃度則產生組織及細胞毒性作用，在治療中，如何使吸入
NO濃度達到最有效最安全的濃度，摒除其毒性作用。(2)如何尋找一種選擇性抑制
i-NOS的物質，使體內NO產生適量并發揮生理作用。(3)闡明NO與疾病發病過程中炎
細胞介質和細胞因子之間的關系，確定NO在發病機制中的地位。相信隨著對NO研究
的不斷進展，這些問題會逐步得到解決，從而為急診醫學領域的急危重癥疾病的
研究和預防治療提供新的思路。
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急診醫學是現代臨床醫學領域中一門新興的、跨專業的、跨學科的邊緣學科[1]。急救技術是每位醫學生必需掌握的基本技能，但是，隨著我國醫患關系的日益緊張和患者維權意識的提高，教學資源的嚴重匱乏，給急診醫學實驗教學帶來了嚴重影響。為適應當代醫學教育發展的需要，臨床醫學實驗教學中心于2006年購置了美國METI公司生產的智能仿真技術模擬人ECS，在近幾年應用于實驗教學取得了很好的效果。
1在急診醫學實驗教學中運用ECS模擬人相對于傳統實驗教學具有多項特點
1.1安全性：運用ECS模擬人進行實驗教學，可很好地讓患者或受訓者避免受到由于接受的操作不正確和不規范而受到意外的傷害甚至死亡。
1.2全面真實地反映臨床操作中整個步驟：由于運用ECS模擬人可以較為真實地模仿初級和高級生命支持等，能夠貫穿整個過程，可使學生對疾病發生、發展和治療干預時所發生的一系列生理和病理變化進行全面、細致地觀察[2]。
1.3可控制，可調節：運用ECS模擬人進行急診醫學實驗教學可以通過軟件程序的設置隨時模擬出各種搶救場景。不需要再被動地等待患者才能進行實驗教學。對發病率較低、危害性較大的病例，更顯示出優勢。此外，ECS模擬系統可以隨時設置意外及突發事件，訓練學生的應變能力。
1.4及時信息反饋：運用ECS模擬人進行模擬教學過程可以通過各種方式記錄下來，一輪訓練結束后，學生在帶教老師的帶領下回放錄像，進行錯誤分析，從自己的錯誤中學習改進。所以，運用ECS模擬人進行實驗教學不僅可以用于訓練—分析—再訓練的教學培訓，也可以用于技能考核。
1.5可重復性：學生可以對教學課程內容進行反復多次的訓練，沒有限制，學生可以練習到熟練掌握為止。
1.6給團隊合作提供機會：通過全真模擬，培訓時為各個搶救小組成員的搶救指揮、協調和應急能力提供了一個交流和磨合的平臺。
2運用ECS模擬人進行急診醫學實驗教學具有實際意義
2.1訓練醫學生掌握急診醫學搶救的基本技能：通過單項操作模擬訓練器可以進行各項重要的急診搶救技能的標準化、規范化練習、重復練習、同時還可以設定不同難易程度，在掌握基本技能的基礎上提高應變能力和困難處置能力，直至熟練掌握，訓練后可進行技能考核。如氣管插管操作，可在氣管插管和氣管鏡引導下，能直觀地看到各個解剖結構，也可通過程序設置模擬各種困難氣道，幫助醫學生掌握各種困難氣道的處置手段。
2.2模擬臨床真實病例，對醫學生進行系統訓練：通過自行編寫軟件程序，來模擬不同的患者，設計不同程度的疾病情景，如針對性地模擬呼吸心跳驟停、呼吸循環衰竭、嚴重心率失常、休克等病例，使醫學生在模擬全真場景下參與完成從疾病識別、分析、診斷和搶救治療等全過程，鍛煉包括搶救指揮、治療決策、呼吸循環支持等綜合技能。
2.3訓練演練急救小組各成員間的團隊精神：運用ECS模擬人可鍛煉急救小組各成員之間的配合、協調合作等非技術因素，提高默契程度和團隊精神，實現從臨床思維、實際動手能力到相互協調合作等多項能力的綜合演練。
2.4全面鍛煉醫學生的臨床思維能力和應變能力：ECS模擬人功能多樣齊全，能變化出各種各樣的臨床病理、生理表現，可提高學生的緊急臨床應變能力和鍛煉其創新思維能力，減少和避免突況下對患者帶來的傷害，強烈地激發學習興趣和熱情。比如患者突然發生心跳驟停，傳統的教學方法中使用簡單的心肺復蘇模型，多為單一的技術操作訓練，無法鍛煉其臨床思維的實際應對能力。
2.5提高創新思維能力，強化醫學生實踐操作能力：應用ECS模擬人進行急診醫學實驗教學，能使學生置身于一種臨床動態氛圍的實戰訓練中，在處理ECS模擬人變化表現出來的各種病癥和診療問題時，就會真實、逼真地反映出醫學生正確、實際的技能操作水平。又充分展現了在場全部學生的協作意識和團隊精神，真實地體驗了醫生的角色價值，對于培養學生的創新思維能力和實踐能力有極大的促進作用[3]。
edLearning）是一種以問題為基礎的教學法，PBL教學法的作為一種比較新穎的教學法，有著很多其獨特地優勢，在醫療教學實踐中取得了真大的成績，其在醫學教育中很受追捧，PBL教學法已經成為了在醫療教育領域很著名的教學方法。然而，隨著對PBL教學法研究的不斷加深和深入，PBL教學法的一些問題在實際應用中也逐漸暴露出來。PBL教學法更像是一把雙刃劍，我們如何取長補短，如何揚長避短，成為了擺在我們面前必須思考的問題。
一、PBL教學法的概念及應用概況
醫學教學法有很多，近幾年由于PBL教學法新穎獨特的優勢，備受廣大醫學教學者的喜愛。PBL是一種以問題為基礎的教學方法，PBL將學生作為主體，教師只是學生學習的幫手，這不僅是素質教育的要求，而且還是學生學好醫學知識重要途徑。PBL教學法往往以病例或者醫學專題作為教學突破的切入口，以問題為導向，學生在混亂，突然的教學情境中一下子成為了需要解決問題的主人，PBL教學法“逼著”學生去獨立的思考問題，理清問題的脈絡，分析問題的原因，嘗試一步步地去發現問題，解決問題。PBL教學法首先是由教師提出一個典型的實例，并提出遇到的問題，將問題交給學生去探討并讓學生提出解決方案，這個實例往往是具有特殊代表性的醫學實際操作中的例子，這樣有助于學生在有限的時間內學到盡量多的知識。急診醫學雖然還算是一門新興學科，但由于其在醫學中具有特殊地位，不少高校已經將它設為必須課程讓學生加以學習。在傳統的教學活動之中，學生往往是以學習課本上的知識為主，因此大多缺乏實踐能力，導致在進入工作后不能在很短的時間內很好的完成任務，而PBL教學法則很好地克服了這一短板，它有趣新穎，更重要的是它是一種半實踐的方法，與臨床中實際出現的問題為范例，自覺地進入好事所布置好的情境之中，在相應的實例之中，他就是主治醫生，學生在這種特殊的情境之中，需要對“患者”進行及時，快速，有效的診治，鍛煉了其遇到突發事件時解決問題的能力。另一方面在PBL這種特殊的情境之中，學生之間需要在一起討論問題，進而找出解決問題的方法，在這一過程之中，有效地培養了學生的表達能力，分析問題的能力，和與他人合作的能力，這一點對于一個人的成長來說具有特別重要的意義。
二、PBL教學法在應用中的問題
（一）局限性。一方面PBL教學法中學生要學習好知識必須在課堂上課之前，進行大量的準備工作，包括研習教材，閱讀大量的學科前沿素材。但是學生的質量是良莠不齊的，自覺的同學可能會覺得受益匪淺，但那些自律性差的同學準備不會充分更有甚者他們往往就沒有任何準備，這樣他們的課堂學習效果就會大打折扣，起不到PBL教學法應該有的作用。另一方面，當今社會是個資訊匯集的社會，資訊風云會聚，朝九晚五不同，大量的咨詢使獲得這些資訊的同學獲得的資訊往往各不相同，這就導致了他們在討論這些問題的時候，每個人獲得的訊息都不相同，甚至矛盾的情況，是學生不知所從。而大量錯綜復雜的資料，對老師自身的能力的要求也在進一步加大。既要注重老師“如何教”，學生“如何學”，成了是否能成功駕馭PBL教學法也成了PBL教學法能否成功的進行的一個未知疑問。PBL教學法培養聯系的思維方式，實現理論和實踐的完美結合，不斷增強學生的操作技能，優化搶救流程，使學生積極主動鉆研問題，為取得良好的教學效果奠定基礎。在PBL教學法中培養學生具有循證思維也是PBL教學法的一項任務，而如何培養則是我們面臨的一個新的任務。PBL教學法的局限性還有很多，而這些局限性的問題應該如何突破，相關學者也一直在求索。是依賴其自身完善，還是要借助其他教學發來補充應該如何補充？我們還將在文章的下面來進一步深入的探討。
（二）適用性。在醫學學科中急診醫學作為一門綜合性極
強，跨學科數目超多的學科涵蓋了很多領域的內容。但是醫學生的在臨床醫學理論的知識結構一般是以單個學科的內容來完成的，所以導致醫學生的知識理論往往都是想“孤島”一樣，很難形成融合，因為沒有系統的知識理論體系導致在實際臨床中很難做到全面地分析問題，所以會在對患者診療中很容易出現錯誤。而在PBL教學中，學生可以在對問題的綜合分析時，將內科，外科，生理，病理，生化及婦產科的各種知識融合在一起，對疾病往往能做出更加深層次的判斷。作為一種實踐性特別強的教學方法，一改昔日照本念經的教學學習方法，學生可以在
PBL教學方法下將實踐和理論進行良好的結合，實踐和理論相互補充，相互促進，使學生從中獲得進步和發展。但是我們也應該冷靜的看到，PBL在基礎性知識和理論方面的課程和內容方面有很大的短板。另外，PBL教學法的長處是培養學生的理性邏輯能力，但在培養學生感性認知等方面有很大的局限性。
三、PBL教學法的改進
（一）PBL教學法的改良。對于PBL教學法中學生的實際接受能力不能滿足老師所提出的過于復雜的問題以及有很大一部分學生平時的知識積累不充分，課前準備不足，對老師的依賴過于強烈，在集體討論時又不愿意參與討論等問題，很多學者也提出了解決辦法：一方面在PBL的教學中教師必須改變傳統教學中“多教、多學、多受益”的教學誤區，牢牢把握住教學活動的重點，不進行或者少進行與教學目標無關問題過多的延伸。另一方面對于不同學生的接受能力不同的問題，老師在實際教學活動中，要考慮到不同學生的接受能力，盡量照顧到不同知識層次的學生對其進行因材施教，循序漸進的教育。
（二）PBL教學法與其他教學法相結合。通過改良PBL教學法確實解決了醫學教學中的很多問題，但我們應該冷靜的看到PBL還是存在很多問題的。這些問題阻礙了PBL教學法的進一步發展，而且這些問題是無法通過自身的改良而解決的，成為了PBL教學法的瓶頸，為了擺脫這些瓶頸，PBL教學法與其他的教學法相彌補就成了一種新的思路。PBL教學法自身無法超越的一些缺點，比如：PBL教學法對學生的要求比較高，有適用性限制等問題。其實它可以通過其他的教學法來優勢互補的。
