時間：2023-12-13 11:23:11
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇昏迷病人急救處理方法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】緊急氣道；昏迷；院前急救
【文章編號】1004-7484（2014）06-3450-02
Coma patients in pre-hospital first aid emergency airway established clinical application research.
Zhou zhumei， Yu lili
（The municipal of Laixi Shandong，266600，China.）
【Abstract】Objective：To explore the coma patients in pre-hospital first aid emergency treatment method and effect of the airway.Methods：Retrospective analysis of 310 patients with coma in five years the clinical data of emergency airway in first aid treatment， all cases of open the airway， which USES the oropharynx vent 58 cases （18.7%）， mask， 86 cases （27.8%）， balloon， masks， 22 cases （7.1%）， laryngeal mask 8 cases （2.6%）， endotracheal intubation 34 cases （10.9%）.Results：310 cases of coma patients to the hospital emergency department refers to the measurement of blood oxygen saturation at 90% above 216 cases （69.7%）， 60% to 90% in 64 patients （20.6%）， 30 cases （9.7%） was less than 60%.Conclusion：Coma patients should actively implement emergency airway in pre-hospital emergency treatment， improve the scene emergency technical operation， for the subsequent rescue and treatment provides a strong foundation.
【Key words】Emergency airway；In a coma.Pre-hospital first aid.
昏迷是指患者生命體征存在，但對外界環(huán)境和機(jī)體內(nèi)在活動無感知，對內(nèi)外環(huán)境刺激的反應(yīng)性完全喪失，不能作出有意識的反應(yīng)活動。臨床上昏迷常為意識障礙最嚴(yán)重的階段，是疾病的危險信號。昏迷患者發(fā)病時往往合并有不同程度的呼吸不暢，甚至發(fā)生窒息或突發(fā)呼吸停止。在院前急救現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運途中，對挽救患者生命，為后續(xù)搶救及治療提供強(qiáng)有力保障有著重要意義，本文總結(jié)5年來隨救護(hù)車院前救治的310例昏迷病人，就院前昏迷病人緊急氣道的建立進(jìn)行探討，供同行借鑒。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2007年3月―2012年6月隨救護(hù)車出診中遇到的昏迷病人，共310例，其中男187例，女123例，最小年齡5個月，最大年齡82歲，平均62.5歲。接診時間4-20min，平均7.5min。
1.2疾病組成 院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場時，經(jīng)檢查有自主呼吸的256例，無自主呼吸的54例，其中既往有呼吸系統(tǒng)疾病66例（10例無自主呼吸），循環(huán)系統(tǒng)疾病82例（18例無自主呼吸），創(chuàng)傷44例（6例無自主呼吸），代謝與內(nèi)分泌疾病16例（4例無自主呼吸），腫瘤24例（6例無自主呼吸），急性中毒14例（2例無自主呼吸），癲癇12例，溺水6例（2例無自主呼吸），觸電4例，不明原因者42例（6例無自主呼吸）。
1.3方法 所有病例均開放氣道，呼吸道有分泌物、異物、嘔吐物者立即清除，有假牙者取出，保障呼吸道通暢。積極處理原發(fā)病，心搏停止者維持有效循環(huán)。其中采用鼻導(dǎo)管供氧者102例（39.2%），口咽通氣管58例（18.7%），面罩86例（27.8%），球囊―面罩22例（7.1%），喉罩8例（2.6%），氣管插管34例（10.9%）。
2結(jié)果
所有病例根據(jù)現(xiàn)場呼吸的評估情況均建立了不同的緊急氣道，至醫(yī)院急診科時指測血氧飽和度，維持在90%以上者216例（69.7%），60%-90%者64例（20.6%），低于60%者30例（9.7%），（其中4例呼吸、心跳停止者家屬放棄送醫(yī)院搶救，現(xiàn)場急救均超過30min）。
3討論
3.1各種緊急氣道的特點
3.1.1口咽通氣管 其放置只要符合昏迷、缺氧的條件均可實施，且可防止舌后墜，方便抽吸呼吸道分泌物，從而保證上呼吸道通暢，不損傷氣管黏膜，操作簡便，易于掌握，可在數(shù)秒內(nèi)迅速獲得有效通氣。有研究結(jié)果顯示[1]，放置口咽通氣管，患者呼吸頻率下降，血氧飽和度上升，說明其改善通氣效果較好。
3.1.2面罩 其吸入氧流量4-6L/min，使氧濃度維持在40%-50%，可以有效、快速地提高血氧飽和度，增加氧分壓，改善病人的缺氧狀態(tài)[2]，且可維持呼吸道黏膜的正常功能。面罩吸氧存在一定空隙，有利于氧氣交換和避免過度通氣用口呼吸時可使用，但在臨床中，患者自訴憋氣不適，所以特別適用于重癥、昏迷的病人。
3.1.3球囊―面罩 在心肺復(fù)蘇期間以及圍心跳呼吸驟停期間的通氣支持和供氧方法中，球囊―面罩對于那些復(fù)蘇最初數(shù)分鐘不能及時應(yīng)用高級氣道裝置或者是應(yīng)用失敗的患者很有幫助，可以在沒有人工氣道的情況下進(jìn)行正氣通氣。在研究結(jié)果顯示使用球囊―面罩輔助呼吸與氣管插管輔助呼吸在院前心肺復(fù)蘇急救中搶救成功率差別不大[3]，且操作簡便，容易掌握，但不能長時間使用。目前的球囊―面罩輔助通氣操作時最大困難是無法保證穩(wěn)定有效的潮氣量。
3.1.4喉罩（LMA） 與面罩相比，LMA通氣更安全可靠，雖然不能絕對保證能防止誤吸，但研究已證實，LMA與球囊―面罩相比反流發(fā)生率確實低很多，誤吸很少見，與氣管插管相比LMA同樣可以提供通氣，訓(xùn)練置放的位置更簡單，因為LMA不需要使用喉鏡和暴露聲門，尤其在患者出現(xiàn)昏迷、吞咽反射和喉反射消失時操作更為方便，對于可能存在頸部損傷或為進(jìn)行氣管插管所必須的位置達(dá)不到要求時，LMA具有更大的優(yōu)勢。
3.1.5氣管插管 復(fù)蘇人員用非侵入性措施無法保證昏迷病人足夠通氣或患者缺少保護(hù)性反射（如昏迷、以及驟停等）時可行氣管插管緊急氣道。氣管插管供氧質(zhì)量高、且穩(wěn)定性好，不易造成供氧中斷，更是后期復(fù)蘇呼吸支持的主要方式，現(xiàn)場緊急氣管插管需要專業(yè)的技術(shù)，且院前急救環(huán)境差，不同于院內(nèi)，有報道在正常情況下，技術(shù)熟練的醫(yī)護(hù)人員仍有3%左右的失敗率[6]，在插管操作時，人工呼吸的中斷時間應(yīng)小于30s。
3.2應(yīng)對措施
3.2.1技術(shù)要求 我院120急救站按照《青島市急救醫(yī)療中心（站）建設(shè)管理規(guī)范》和《青島市急救中心管理規(guī)范》的要求，定期組織學(xué)習(xí)并每年組織二次業(yè)務(wù)技能操作考核，特別是心肺復(fù)蘇、氣管插管、創(chuàng)傷等技能操作，以加強(qiáng)和提高現(xiàn)場急救的處置能力。
3.2.2設(shè)備保障 我站各急救人員都配備了院前急救包、包中含有口咽通氣管、面罩、喉罩、氣管插管及呼吸皮囊、喉鏡等呼吸支持物品，值班救護(hù)車上配備了JIXI-H-100C型急救呼吸機(jī)，此舉從設(shè)備層面上保障了救治的有效性。
3.2.3普及程度 隨著第一目擊者概念的提出以及急救知識和急救技能的社會普及率不斷提高，全民急救知識的培訓(xùn)已滲透到社會的每一個角落。我院120急救站經(jīng)常組織急救知識宣教，以普及和提高群眾性急救常識和初步急救技能，此舉從社會層面上縮短了應(yīng)急反應(yīng)時間，為后續(xù)的搶救和治療打下了強(qiáng)有力的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
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文獻(xiàn)標(biāo)識碼: A
文章編號: 1005-0019(2009)12-0046-02
【摘 要】目的 分析、總結(jié)急危重癥的院前救治方法,以增強(qiáng)搶救的有效性,提高存活率。方法 選擇2005年6月2008年6月期間經(jīng)現(xiàn)場救治的98例院前急救急危重癥病例,其中絕大部分病例是筆者親自參與救治的,并對98例院前急救病例進(jìn)行跟蹤、隨訪和分析。結(jié)果 對32例急性左心衰病人因采取不同的第一急救措施和相應(yīng)的治療,造成3例死亡,29例病情好轉(zhuǎn);5例危重哮喘病人,1例因拒絕現(xiàn)場救治,結(jié)果到達(dá)醫(yī)院時心跳呼吸已停止,其余4例救活; 15例急性心肌梗死病情好轉(zhuǎn), 10例重癥腦血管病人經(jīng)積極搶救,全部救活;8例低血糖、糖尿病昏迷病人,經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn);8例CO中毒病人2死6活;35例骨折病人中,5例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,30例病情好轉(zhuǎn);14例頭顱外傷病例,3名傷員病情極為嚴(yán)重,但只有1例死亡。結(jié)論 對院前急救急危重癥病人的病情做出正確判斷和第一急救措施的迅速到位是提高急危重癥救治水平的兩個重要因素。
在日常的醫(yī)療急救工作中,常會遇見危急、危重的各科患者,如何提高急危重病人院前救治的有效率、存活率、降低致殘率、死亡率,既是急診、危重病領(lǐng)域所面臨的一項長期的醫(yī)學(xué)任務(wù),也是人們所關(guān)注的一個課題。本文通過59例急危重癥院前急救的病例分析,探索出更多更有效的救治急危重病人的措施與方法,搶救更多病人的生命造福人類。
1 一般資料
選擇2005年6月2008年6月,由上海市醫(yī)療急救中心經(jīng)現(xiàn)場救治的98例院前急救急危重癥病例,其中絕大多數(shù)是筆者親自參與救治的,并且對所有病例進(jìn)行跟蹤隨訪。
32例急性左心衰病人因采取不同的第一急救措施和相應(yīng)的治療,造成3例死亡,29例病情好轉(zhuǎn);5例危重哮喘病人,1例因拒絕現(xiàn)場救治,結(jié)果到達(dá)醫(yī)院時心跳呼吸已停止,其余4例救活; 15例急性心肌梗死病情好轉(zhuǎn), 10例重癥腦血管病人經(jīng)積極搶救,全部救活;8例低血糖、糖尿病昏迷病人,經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn);8例CO中毒病人2死6活;35例骨折病人中,5例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,30例病情好轉(zhuǎn);14例頭顱外傷病例,3名傷員病情極為嚴(yán)重,但只有1例死亡。
98例院前急救急危重癥病人中急性左心衰病人:男30例、女2例,年齡5791歲,平均70.88歲。危重哮喘病人:男2例、女3例,年齡1967歲,平均37.67歲。心梗:男10例、女5例,年齡47~69歲,平均60.88歲男例。腦血管病10例中,男7例、女3例,年齡21~86歲,平均47歲,低血糖、糖尿病昏迷:男5例、女3例,平均年齡56.2歲。CO中毒病人,男6例、女2例,年齡17~35歲,平均24.60歲。骨折病人35例,男27例、女8例,年齡19~61歲,平均30.8歲。頭顱外傷病人,男性13例,年齡22個月29歲,平均15.25歲。
2 結(jié)果
急性左心衰病人,有3例病情急性發(fā)作后采取了錯誤的(平躺),最后導(dǎo)致死亡。而其余則采取正確有效的(坐位,兩腿下垂),以后經(jīng)進(jìn)一步的救治最后病情好轉(zhuǎn)。危重哮喘病人中4例經(jīng)過現(xiàn)場緊急平喘、吸氧等處理,癥狀緩解后再送醫(yī)院進(jìn)一步治療,最后病情好轉(zhuǎn)。另1例則因現(xiàn)場拒絕搶救病情迅速惡化,最后死亡。心梗全部救活。重癥腦血管病中,2例大面積腦梗死全部救活,8例腦部出血病例3例死亡、5例救活。8例低血糖、糖尿病昏迷病例經(jīng)現(xiàn)場和院內(nèi)的有效處理后,病情迅速好轉(zhuǎn)。CO中毒病例,雖經(jīng)全力搶救,最后2死6活。骨折病例,3例由于在現(xiàn)場采取錯誤的措施,最后出現(xiàn)骨折移位及嚴(yán)重的并發(fā)癥。2例則采取先固定、后搬運措施,經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)。頭顱外傷病例1死3活,其中2例罕見病例的成功救活與現(xiàn)場正確有效的急救措施密切相關(guān)。
3 討論
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展的一個顯著標(biāo)志是急危重癥病人救治率的提高,而院前急救處理是緊急醫(yī)療救援的前沿陣地,危急、危重病發(fā)生后的"黃金一小時"內(nèi),特別是頭10min被稱為"白金10min"是決定性的關(guān)鍵時期,在這一時期中,如果得到正確有效迅速的急救措施,往往可以轉(zhuǎn)危為安,為后面的救治贏得時間,相反,如采取錯誤的處理方法 ,則加重病情、甚至死亡。
筆者根據(jù)自己多年來的臨床醫(yī)療實踐,并通過對院前急救急危重癥病例的分析、總結(jié),感悟和體會頗深,認(rèn)為要提高危重病人救治水平,應(yīng)該重視以下幾個方面:
3.1 提高病情正確判斷力
通過對生命體征的監(jiān)測和相關(guān)病史分析、只有正確判斷病情,才能切實采取有效的治療措施,促使其病情好轉(zhuǎn)。低血糖昏迷,在家中快速測量其血糖,發(fā)現(xiàn)血糖很低,立即靜推50%葡萄糖40 mL。幾分鐘后癥狀緩解、病情好轉(zhuǎn),然后送往醫(yī)院進(jìn)一步治療。CO中毒病例,也是通過檢測生命體征和現(xiàn)場環(huán)境分析、盡早進(jìn)行高壓氧治療,最后存活。由表顯示,1例主動脈夾層動脈瘤,當(dāng)時首發(fā)癥狀是胸背部疼痛,現(xiàn)場心電圖顯示:有缺血樣改變,送到華東醫(yī)院后,經(jīng)心肌酶、心超、MRI等檢查,確診為主動脈夾層動脈瘤,立即轉(zhuǎn)送到中山醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療,最后成功救活。該病發(fā)病率低,常突然死亡[1]。
3.2 第一急救措施應(yīng)迅速到位
急性左心衰中有3例死亡者,筆者親眼看見由于自己采取錯誤的平躺,使回心血流量加大,心臟負(fù)荷加重,導(dǎo)致其氣促加劇,臉色發(fā)紫,結(jié)果很快就死亡。而另9例給予正確的坐位、兩腿下垂的后在進(jìn)一步治療下,病情明顯好轉(zhuǎn)。由此可見,急性左心衰救治的第一急救措施應(yīng)該是。5例危重哮喘也是如此,其中1例因現(xiàn)場拒絕搶救,要求直接送醫(yī)院,由于等候電梯耽誤了約10分鐘等原因,失去了救治的黃金時間,結(jié)果死亡。骨折病人的第一急救措施應(yīng)是先固定、后搬運,表中顯示的骨折病例,雖然全部存活,但是其中3例由于未做固定、盲目搬運,結(jié)果造成嚴(yán)重并發(fā)癥。
3.3 強(qiáng)化自救、互救意識,普及、宣教急救知識
資料顯示:2例大面積腦梗塞和3例早產(chǎn)病例,都是由于目擊者自發(fā)開展救援,為進(jìn)一步救治贏得了時間,最后全部救活。資料仍然顯示,4例頭顱外傷病例中有2例系屬罕見。病例1,男性,18個月,他左手拿螺絲刀不慎絆倒地上后,螺絲刀正好戳進(jìn)他左眼并深入到腦部,表面僅露出刀柄。事發(fā)后,其外婆用手緊握住該刀柄。不讓其深入或拔出,從六樓直跑到弄口,攔了出租車直駛普陀區(qū)中心醫(yī)院,再由救護(hù)車轉(zhuǎn)到市五官科醫(yī)院和華山醫(yī)院,最后送到市兒科醫(yī)院。輾轉(zhuǎn)四家醫(yī)院,花費近6個小時。結(jié)果手術(shù)成功,即保住生命又保住了眼睛。事發(fā)后,筆者特意隨訪了小孩的外婆,問她:“當(dāng)時你怎么想到緊握刀柄直到手術(shù)才放手"回答說:”過去我在部隊當(dāng)過衛(wèi)生員,聽老師講過這方面知識"。由此可見,當(dāng)發(fā)生急危病癥時,目擊者、救援者開展正確、有效、及時的院前自救、互救至關(guān)重要!
急診醫(yī)學(xué)是一門年輕學(xué)科,正在受到人們的關(guān)注和重視。近來,國際上提出進(jìn)行超高級生命支持的概念,指對瀕臨死亡的病人用便攜式體外循環(huán)泵和人工肺(膜肺)進(jìn)行體外循環(huán)和呼吸支持[4]。對急危重癥院前救治有效性的提高,是急診醫(yī)學(xué)向進(jìn)一步發(fā)展的一個重要方面。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：急診內(nèi)科；昏迷；診斷處理
中圖分類號：R459.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1672-4208(2011)20-0073-02
昏迷是意識障礙的最嚴(yán)重階段，是急診科常見急癥之一，約占急診內(nèi)科患者就診例數(shù)的3％，病因往往不詳，患者無法提供病史及配合檢查，病情危重，診治困難，病死率高。所以醫(yī)護(hù)人員在患者就診時不僅需要對病情做出快速判斷，還需做好相應(yīng)輔助檢查與正確治療，這是對昏迷患者救治能否成功的關(guān)鍵因素。我院2008年10月-2010年10月收治急診內(nèi)科昏迷患者32例，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院2008年10月-2010年10月急診內(nèi)科昏迷患者32例，其中男19例，女13例，年齡53～84歲，平均年齡68.5歲。急性腦血管病患者12例(37.5％)，其中腦出血9例，腦梗死3例；糖尿病患者7例(21.8％)，其中非酮癥高滲性昏迷及酮癥酸中毒3例，低血糖昏迷4例；各種中毒患者6例(18.7％)，其中鎮(zhèn)靜藥物(主要為苯二氮類)中毒2例，有機(jī)磷中毒2例，乙醇中毒1例，不明原因中毒1例；因器官疾病晚期而昏迷患者4例(12，5％)，其中肺性腦病2例，肝昏迷1例，腦腫瘤1例；其他患者3例(9.5％)，其中心源性昏迷2例，感染性疾病而昏迷者1例。由此可知，導(dǎo)致急診內(nèi)科昏迷患者主要病因為腦血管疾病、糖尿病及中毒。
1.2方法
1.2.1診斷方法 向送診人員詳細(xì)詢問患者的病史及發(fā)病情況，對患者是否處于昏迷狀態(tài)進(jìn)行迅速的判斷與確認(rèn)，并行詳細(xì)系統(tǒng)的體格檢查，根據(jù)臨床癥狀及體征行必要的實驗室檢查，進(jìn)一步明確診斷。所有檢查均與搶救措施同步進(jìn)行，并力求在最短時間內(nèi)完成。
1.2.2早期處理方法 患者入院后立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或呼吸機(jī)輔助通氣，建立靜脈通道。在急診搶救的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者病史及臨床分類實施搶救：(1)急性腦血管意外患者，應(yīng)在腦CT、MRI檢查的同時，立即進(jìn)行脫水治療，降低腦內(nèi)壓并應(yīng)用保護(hù)腦細(xì)胞藥物。顱內(nèi)出血者必要時轉(zhuǎn)腦外科急診手術(shù)處理。(2)對中毒或疑似中毒者先進(jìn)行徹底洗胃、導(dǎo)瀉，應(yīng)用特效解毒劑。(3)糖尿病高滲性昏迷及酮癥酸中毒予以小劑量胰島素靜脈滴注及糾正脫水；低血糖昏迷予靜脈注射50％葡萄糖40～60ml。(4)肝病患者立即進(jìn)行弱醋酸保留灌腸，同時靜脈給予降低血氨藥物。(5)肺性腦病者，予抗感染、糾正酸堿失衡、呼吸機(jī)輔助呼吸等。(6)心源性昏迷患者急查心電圖，對于Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯安裝臨時起搏器，惡性心律失常者用藥物復(fù)律，必要時給予同步直流電復(fù)律。在昏迷患者的基礎(chǔ)治療中，用納洛酮，常用量0.4～0.8mg靜脈滴注，5～10min可重復(fù)使用，直至預(yù)期效果。患者搶救成功、生命體征平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入ICU或各專科病房進(jìn)一步治療。
1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 用格拉斯哥昏迷量表(GCS)作為評價昏迷程度的量化標(biāo)準(zhǔn)，GCS評分3～5分7例，占21.8％，GCS評分6～8分25例，占78.2％。昏迷評分為3～8分確診為昏迷患者。
2 結(jié)果
本組32例急診內(nèi)科昏迷患者經(jīng)搶救治療后，26例搶救成功，占81.3％，6例死亡，占18.7％。
3 討論
昏迷是意識障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識，根據(jù)患者對周圍環(huán)境或外界刺激的反應(yīng)，可將昏迷分為輕度、中度、深度和過度昏迷。臨床上主要根據(jù)GCS對患者進(jìn)行昏迷程度的評分，GCS的評分越低表明患者的昏迷程度越嚴(yán)重，存活率也就越低。及時對患者病情做出判斷，爭分奪秒的搶救處理是做好急診救治、搶救成功的關(guān)鍵一步，也為轉(zhuǎn)診相關(guān)科室后的診斷及治療提供可靠依據(jù)。
3.1診斷
3.1.1病史的采集 由于引起昏迷的病因不同，病人的臨床表現(xiàn)也各異。故在對患者進(jìn)行搶救治療時，需先詳細(xì)采集病史，詢問送診人員患者既往史，注意昏迷發(fā)生的緩急，了解昏迷發(fā)生的經(jīng)過，對昏迷患者首先應(yīng)注意生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓，采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)，再迅速做出病因診斷。
3.1.2體格檢查 昏迷患者的體格檢查十分重要，首先應(yīng)簡明扼要地明確以下3點：(1)評價呼吸功能，包括呼吸頻率、節(jié)律、呼吸動度，以及有無氣管痙攣、肺水腫、發(fā)紺等；(2)血流動力學(xué)狀態(tài)，包括血壓、心率、心律以及是否存在休克斑等，所有休克狀態(tài)均應(yīng)得到及時糾正，防止繼發(fā)性腦損害；(3)腦干功能檢查，包括瞳孔對光發(fā)射、角膜發(fā)射、眼球位置與運動等，不僅有助于損害部位的定位判斷，還對于患者預(yù)后的判斷具有重要意義。
3.1.3輔助檢查 對所有昏迷患者都應(yīng)進(jìn)行全面的檢查，以排除顱外器官功能障礙或內(nèi)環(huán)境紊亂引起的昏迷。包括血氣分析、肝、腎功能、電解質(zhì)、胸部x和心電圖。需要強(qiáng)調(diào)的是神經(jīng)影像學(xué)的檢查、血糖水平，尤其是老年患者，均應(yīng)先用血糖儀快速查血糖，這對快速篩查出低血糖十分便捷有效，本組經(jīng)快速血糖儀診斷低血糖昏迷的2例患者，經(jīng)靜脈注射葡萄糖后很快清醒。腦組織對血糖的反應(yīng)非常敏感，低血糖可導(dǎo)致腦細(xì)胞永久性損害，導(dǎo)致癡呆甚至危及生命。
3.1.4病因診斷 一般而言，臨床通過體格檢查，并選擇相應(yīng)的輔助檢查可以基本明確病因，有腦膜刺激征無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者，伴發(fā)熱，考慮腦膜炎；無發(fā)熱，考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血等。有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者，考慮腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤。無定位體征無腦膜刺激征無發(fā)熱，應(yīng)考慮低血糖、各類中毒等。通過本組病例，我們體會是有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷；有腦膜刺激征癥狀，顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷；無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合血糖及生化判斷。
3.2昏迷的鑒別診斷
首先應(yīng)該與其他覺醒狀態(tài)異常和意識障礙，或稱昏迷樣狀態(tài)進(jìn)行鑒別，其次是與意識障礙的不同階段區(qū)別，最后是昏迷病因的診斷。與此同時要注意同假性昏迷和一些類似昏迷的臨床現(xiàn)象相鑒別，常見的有以下幾種：如木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征、癔病性不反應(yīng)狀態(tài)、發(fā)作性睡病等。
3.3急診昏迷的救治
對于昏迷患者應(yīng)立即評估其生命體征危急程度，并立即給予有效處置，既要考慮常見病也要考慮少見病，在取得全面病史、正確診斷的同時迅速完成對患者的早期處理，以防止有害因素繼續(xù)危及生命。應(yīng)將患者置于急癥監(jiān)護(hù)病房，維持呼吸功能及保持呼吸道通暢；有循環(huán)功能衰竭者，應(yīng)補(bǔ)充血容量，酌情選用升壓藥，糾正酸中毒；有顱壓高者給予降顱壓藥物，同時針對病因進(jìn)行治療。對患者需給予及時的救治，根據(jù)患者不同的癥狀給予相對應(yīng)的處理，如脫水、洗胃、胰島素注射、應(yīng)用醒腦劑、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。基礎(chǔ)治療中，建議使用納洛酮，納洛酮作為阿片樣物質(zhì)的特異性拮抗劑，能迅速透過血腦屏障，有效地拮抗β-內(nèi)啡肽對機(jī)體產(chǎn)生的不利影響，在藥物過量、酒精中毒、卒中等應(yīng)激情況下，常伴有β-內(nèi)啡肽釋放增加，使用納洛酮后可使昏迷和呼吸減輕，其本身并無激動活性，無毒副作用，確定有意識障礙即刻給予納洛酮治療，拮抗應(yīng)激狀態(tài)下的廣泛病理效應(yīng)，可保護(hù)腦組織加速意識恢復(fù)。
3.4死亡原因
突然暈倒可能是貧血、血糖低，也可能是腦出血、心臟不適。這時，熱心人在情況不明的時候不要隨意搖晃、扶起、搬動病人。
正確急救方法 觀察患者的面色，查看脈搏和呼吸，同時大聲呼叫患者名字，看是否有反應(yīng)。如有反應(yīng)，則是淺昏迷，可試試掐人中；如無呼吸或喘息樣呼吸，應(yīng)在病人兩之間連續(xù)用力快速按壓，可不做口對口吹氣，同時請人撥打120。昏迷病人忌仰臥，應(yīng)使其側(cè)臥，防止口腔分泌物、嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。注意別給昏迷病人進(jìn)食、進(jìn)水。
當(dāng)然，我們還是提倡迅速找到專業(yè)人員進(jìn)行施救，否則可能會因錯誤的處置方法而事與愿違，造成二次傷害。
鼻子出血往天上看（×）
很多人鼻子出血，都會將頭抬得高高的，以免鼻血流出。有的人還會用紙巾堵住鼻孔。
正確急救方法 捏住鼻翼，讓患者身體前傾，用嘴呼吸。捏住鼻翼能促進(jìn)血液凝固，也可以用冷水或冰塊冷敷鼻部。不要讓患者后仰，雖然這樣看似正確，但如果血流較大的話，后仰可能會導(dǎo)致血液流入氣道，將其堵塞，或者血液流入胃，導(dǎo)致患者嘔吐。如果是外傷導(dǎo)致的大量出血，可以按住同側(cè)咬肌前面的頸外動脈。鼻血止不住時，應(yīng)該盡快撥打120或者請他人幫助呼叫。
煤氣中毒，用冷水潑臉就會醒（×）
有這么一個故事：有一位母親發(fā)現(xiàn)兒子和兒媳中了煤氣，她迅速將兒子從被窩里拽出放在院子里，并用冷水潑在兒子身上。當(dāng)她欲將兒媳從被窩里拽出時，救護(hù)車已來到，兒子因缺氧加上寒冷的刺激，呼吸、心跳停止，命歸黃泉；兒媳則經(jīng)醫(yī)院搶救脫離了危險。另有一爺孫二人同時中了煤氣，村子里的人將兩人抬到屋外，未加任何保暖措施。抬出時兩人都有呼吸，待救護(hù)車來到時爺爺已氣斷身亡，孫子因嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致心腦腎多臟器損傷，兩天后死亡。
正確急救方法 寒冷的刺激不僅會加重缺氧的狀況，更會導(dǎo)致末梢循環(huán)的障礙，誘發(fā)休克和死亡。因此，發(fā)現(xiàn)煤氣中毒，移出中毒環(huán)境以后一定要注意保暖，并迅速向120呼救。
魚刺鯁喉用饅頭噎（×）
日常生活中，在吃東西時不小心被魚刺、竹簽、雞骨、鴨骨等鯁住咽喉的意外常有發(fā)生。有些人習(xí)慣用大口吞咽飯團(tuán)、饅頭、烤饅頭片或菜團(tuán)等方法，企圖把魚刺壓到胃內(nèi)。這種方法有時會適得其反，加重局部組織損傷。
正確急救方法 咽部被鯁處多位于扁桃體上、舌根、會厭等處。此時大多有刺痛或吞咽時疼痛加重，影響進(jìn)食，對于少年兒童，較大的異物還可引起呼吸困難及窒息。
正確急救方法 （1）令病人張口，用筷子或匙柄輕輕壓住舌頭，露出舌根，打著手電筒照看有無魚刺等異物，如有，可用鑷子將異物夾出；（2）如病人自覺魚刺等鯁在會厭周圍或食管里，不易取出時，最好就醫(yī)處理。
燒燙傷抹醬油香油（×）
在家做飯時不小心被燙傷、燒傷，雖然很疼，但因為面積很小，不少人覺得不值得跑一趟醫(yī)院，就自己找點東西涂抹消炎止痛。常見的有抹醬油、香油、牙膏、蘆薈、紅花油、雞蛋清、蜂蜜等。
正確急救方法 用流動的冷水沖洗燒燙傷部位最少10分鐘，情況嚴(yán)重時需送醫(yī)院治療。不要涂抹油脂藥膏等物品，也不要用冰塊進(jìn)行冷敷，冰塊可能會進(jìn)一步損傷皮膚。在燒燙傷處涂抹藥膏，是后續(xù)治療時采取的，在現(xiàn)場急救階段最好不要使用各種藥膏或油脂。因為油脂會阻止熱量散發(fā)，使?fàn)C傷更嚴(yán)重，如果涂抹了東西，到醫(yī)院清創(chuàng)時必須去除。需要注意的是，燙傷和燒傷后千萬不要弄破皮膚的水泡，以防感染。
異物入眼使勁揉（×）
任何細(xì)小的物體或液體，哪怕是一粒沙子或是一滴洗滌劑進(jìn)入眼中，都會引起眼部疼痛。有人會下意識地使勁揉眼睛，以為這樣能盡快將東西從眼里趕出來。
正確急救方法 首先是用力且頻繁地眨眼，用淚水將異物沖刷出去。如果不奏效，就將眼皮捏起，然后在水流下沖洗眼睛。隱形眼鏡的朋友一定要注意，首先要將隱形眼鏡摘掉。絕對禁止揉眼睛，無論多么細(xì)小的異物都會劃傷眼角膜并導(dǎo)致感染。如果異物進(jìn)入眼部較深的位置或有腐蝕性液體濺入眼中，務(wù)必立即就醫(yī)。酸性液體會因水而擴(kuò)散，所以不要自行用水沖洗。
食物中毒趕緊催吐（×）
食入毒物后，人們覺得將毒物嘔吐出來會減輕中毒程度，于是，不少人將手指、筷子、壓舌板等塞進(jìn)嘴里催吐。
正確急救方法 不要催吐或讓患者喝任何東西，催吐可能造成患者咽喉更多的損傷或堵塞氣道。如果患者吞咽了腐蝕性的東西，液體反流會進(jìn)一步燒傷咽喉，導(dǎo)致疼痛和不適。應(yīng)盡快撥打120，并立刻了解中毒者服用了什么東西及時間和數(shù)量，以備專業(yè)急救人員到來。
急性疼痛亂用止痛藥（×）
腹痛、關(guān)節(jié)痛、牙痛、頭痛，很多人會遇到這樣那樣的疼痛，病情嚴(yán)重者會疼痛難忍。這時，止痛片往往成了患者最渴望的藥物。
正確急救方法 在沒有查明病因時忌用止痛藥，以免掩蓋病情，延誤診斷。患者疼痛加重時應(yīng)盡快去醫(yī)院檢查，有些腹痛、頭痛會引發(fā)生命危險。
心臟病發(fā)作，劇烈咳嗽可救命（×）
“當(dāng)心臟病突發(fā)時，劇烈咳嗽是一種有效的自救手段。”這種說法曾經(jīng)一度風(fēng)靡網(wǎng)絡(luò)，似乎是心臟病突發(fā)的“救命稻草”。
正確急救方法 病人一旦出現(xiàn)心臟病突發(fā)的狀況，一定要立刻讓病人躺平，保持情緒鎮(zhèn)定，減少運動避免心臟負(fù)擔(dān)加重。居民自行進(jìn)行心臟搶救的有效方法幾乎沒有，一定要第一時間撥打120，說清地址、病人情況等信息。
小兒高燒，用酒精物理降溫（×）
【關(guān)鍵詞】顱腦損傷; 院前; 急救
顱腦創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第2位，但死殘率則處于第1位。進(jìn)幾十年來，我國神經(jīng)外科取得長足的進(jìn)步，基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)和監(jiān)護(hù)條件較差，對顱腦創(chuàng)傷病情變化認(rèn)識不足[1]。在我國現(xiàn)有條件下，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療單位, 還存在著技術(shù)力量薄弱，醫(yī)療設(shè)備簡陋，工作條件差，交通不方便等情況。尤其是西部地區(qū)顯得尤其突出，絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都沒有CT。在這種條件下, 基層外科工作中不能對顱腦外傷患者開展手術(shù)治療，但對顱腦外傷患者采取積極有效的院前急救和轉(zhuǎn)運顯得十分重要。有效的處理及時轉(zhuǎn)運可防止并發(fā)癥, 減少殘障, 提高搶救成功率。2007年1月-2011年7月我院收治137 例顱腦損傷病人, 現(xiàn)將院前急救及轉(zhuǎn)運總結(jié)如下。
1資料
1.1一般資料 2007年1月-2011 年7 月我院收治急救顱腦損傷病人137 例, 男85 例, 女52 例; 年齡6歲-72歲, 平均40歲； 急救車出診35 例,親屬護(hù)送入急診科102例；車禍傷69例,打擊傷27例, 墜落傷31例, 其他10 例; 現(xiàn)場格拉斯哥昏迷評分( GCS) : 3-5分6例，5-8分19例, 8-12分44 例, 12-15分68 例；有頭皮損傷99例；合并其他器官臟器損傷9例。
1. 2結(jié)果轉(zhuǎn)院治療110例，途中死亡2例；住院治療27例。
2急救與轉(zhuǎn)運
2.1院前急救隨時做好急救物品準(zhǔn)備, 接到急救電話及時出診。搶救人員到達(dá)現(xiàn)場后, 應(yīng)使傷員迅速安全地脫離危險環(huán)境, 排除可以造成傷害的原因,防止各種原因產(chǎn)生新的損傷。快速評估病情，根據(jù)GCS評分及時判斷病人的意識狀態(tài), 檢查瞳孔、呼吸、脈搏、血壓。對有創(chuàng)口病人緊急包扎,出血較多病人使用彈力繃帶加壓包扎。嘔吐、嗆咳病人, 緊急進(jìn)行呼吸道清理，保持呼吸道通暢。可根據(jù)情況緊急行氣管切開或氣管插管, 緩解呼吸困難。當(dāng)確認(rèn)呼吸道已暢通后，給予吸氧。當(dāng)上述措施采取后仍不能減輕缺氧癥狀者，則給予輔助呼吸。呼吸暫停或呼吸淺慢或已停病人，行緊急輔助呼吸或氣管插管輔助呼吸，以確保呼吸道通暢。觀察現(xiàn)場了解致傷原因、暴力情況和病人受傷、意識、出血量等, 以便向接收救治人員提供傷情記錄，幫助傷情判斷，以指導(dǎo)治療。其他脈搏細(xì)數(shù)或測不清者，首先建立起1條或2條通暢的靜脈通道，補(bǔ)充血容量，提高血壓。血壓過低者，可結(jié)合病人的一般情況，適量應(yīng)用升壓藥物。脈搏洪大且慢、呼吸減慢并合并有瞳孔一側(cè)或雙側(cè)散大者，在保證呼吸道通暢和血壓的前提下，緊急給予20%甘露醇250ml，以降低顱內(nèi)壓。有合并傷者，進(jìn)行相應(yīng)的處理。如果病情較重，及時與有條件治療的上級醫(yī)院聯(lián)系爭取最短時間內(nèi)轉(zhuǎn)院治療。
2.2 轉(zhuǎn)運途中的救護(hù) 經(jīng)過現(xiàn)場緊急處理后, 在病人呼吸道通暢、休克得到基本糾正的情況下, 立即轉(zhuǎn)到有條件的上級醫(yī)院搶救。對病人正確搬運、迅速轉(zhuǎn)送,可減少病人的痛苦和再損傷。顱腦損傷伴昏迷病人易將異物吸入呼吸道導(dǎo)致窒息，在途中應(yīng)讓病人平臥，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物或血凝塊，切忌頭后仰，致分泌物或血凝塊堆積咽部造成窒息。如無禁忌，應(yīng)使傷員平臥，保暖。途中保持輸液通暢，及時補(bǔ)充血容量，備好搶救藥品和器械。如遇較重的患者及時與上級醫(yī)院聯(lián)系，多數(shù)采用上下級醫(yī)院對接的方式暢通綠色通道,盡量縮短轉(zhuǎn)運等待時間有利于搶救工作。對于腦外傷患者判斷是否使用脫水藥物的標(biāo)準(zhǔn)主要依靠有無嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，不盲目使用脫水藥物。
3 討論
顱腦外傷的急救需要醫(yī)護(hù)人員密切配合, 及時有效的現(xiàn)場急救, 途中醫(yī)療監(jiān)護(hù)及院內(nèi)的強(qiáng)化救治, 對于維持病人的生命, 減輕病人痛苦, 為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件, 縮短傷后手術(shù)時間, 尤其是腦疝發(fā)生后的手術(shù)時間, 爭取在雙瞳孔散大前手術(shù)治療是降低重度顱腦損傷、急性腦疝最關(guān)鍵的措施。對顱腦損傷病人現(xiàn)場的搶救工作，最初的重點應(yīng)是呼吸與循環(huán)的復(fù)蘇和支持。即刻糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與低血壓至關(guān)重要, 若有延遲可造成腦缺血缺氧性損害[2]。顱腦損傷起初僅為部分性損傷, 但數(shù)小時、數(shù)天后會有繼發(fā)性損害。而腦缺血缺氧是繼發(fā)性損害的主要機(jī)制, 重視改善顱腦損傷后腦缺血缺氧對預(yù)防和治療具有重要意義。同時加強(qiáng)呼吸道管理, 保持呼吸道通暢, 充分供氧是預(yù)防腦缺氧發(fā)生腦水腫的重要措施。躁動不安和舒適狀態(tài)改變是腦外傷病人的一個常見表現(xiàn)，也是提示該患者病情可能較重或腦疝前期表現(xiàn)，應(yīng)高度重視。特別是當(dāng)病人由安靜轉(zhuǎn)入躁動或由躁動轉(zhuǎn)入安靜時, 應(yīng)提高警惕、找出原因?qū)ΠY處理。不可盲目使用脫水藥物，尤其是顱內(nèi)出血沒有停止的患者使用脫水藥物可能短時內(nèi)加重病情。但是當(dāng)有腦疝發(fā)生的時候應(yīng)及時有效的使用脫水藥物降低顱內(nèi)壓，為手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會。
總之，基層醫(yī)院在顱腦外傷的急救與轉(zhuǎn)運工作中有較為重要的作用，做好院前急救與轉(zhuǎn)運工作, 為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件,可防止并發(fā)癥, 減少殘障。為了節(jié)約時間, 醫(yī)院與醫(yī)院之間需密切配合, 暢通急救綠色通道。盡量縮短傷后至手術(shù)的時間, 在急救與轉(zhuǎn)運過程中突出一個“急”字, 分秒必爭, 樹立時間就是生命的觀念。
參考文獻(xiàn)
［關(guān)鍵詞］腦血管病；護(hù)理；急救
GivingFirstAidtheNursingofAcuteCerebralDisease
Keywords:Cerebraldisease;Nursing;Firstaid
腦血管病是由各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱。該病是臨床神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病，其致死率、致殘率極高，可分為急性和慢性兩種類型。急性腦血管病是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識障礙，稱為腦血管意外或中風(fēng)。主要病理過程為腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可單獨或混合存在，亦可反復(fù)發(fā)作。慢性腦血管病是指腦部因慢性的血供不足，導(dǎo)致腦代謝障礙和功能衰退。其癥狀隱襲，進(jìn)展緩慢，如腦動脈粥樣硬化、血管性癡呆等。現(xiàn)將我院2003年至2005年對56例急性腦血管病人按護(hù)理程序進(jìn)行院前急救的護(hù)理體會報告如下。
1臨床資料
56例中男29例，女27例，年齡42歲～79歲，平均70.5歲腦出血30例，腦梗死26例。神志清醒13例，淺昏迷31例，重度昏迷12例；發(fā)病前病人突然發(fā)生劇烈頭痛、眩暈、嘔吐45例；意識朦朧、定向障礙24例，其中進(jìn)入昏睡或昏迷狀態(tài)、面部呈古銅色或赤紅色、皮膚干燥、發(fā)熱13例；瞳孔不等大、出現(xiàn)口眼歪斜、半身不遂等體征9例；言語不清、流涎14例；有高血壓35例；大小便失禁11例。
2護(hù)理評估
病人表現(xiàn)為梗死部位相應(yīng)的身體感覺、運動功能障礙，嚴(yán)重者可短時間內(nèi)死亡。根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn)，神志清醒對檢查能夠配合并反應(yīng)靈敏的輕度病人9例；對檢查有反應(yīng)但不靈敏，有輕度意識障礙的中度病人4例，其中進(jìn)入淺昏迷狀態(tài)31例；對檢查完全無反應(yīng)，意識喪失的深昏迷、隨時有生命危險的重度病人12例。
3院前急救措施
保全病人生命，防止病情惡化，預(yù)防后期感染或并發(fā)癥。一旦病情允許，應(yīng)迅速將病人抬上救護(hù)車，送往就近的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院接受繼續(xù)治療。
3.1取合理舒適13例神志清醒病人，采取半坐位，以利腦部靜脈血回流，減輕腦水腫；43例昏迷病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，便于口腔黏液或嘔吐物流出。
3.2嚴(yán)密觀察病情密切觀察病人的瞳孔、意識、血壓、脈搏、呼吸；給氧；保持氣道通暢，嚴(yán)防發(fā)生窒息。本組13例神志清醒者，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，神經(jīng)體征改變不明顯，即給氧、脫水減壓等處理；31例中度病人有明顯顱內(nèi)壓增高，劇烈頭痛、嘔吐，進(jìn)行性意識障礙，即給氧、脫水減壓、保持呼吸道通暢，并防止發(fā)生窒息；8例重度病人病情發(fā)展迅速，持續(xù)昏迷，呼吸道分泌物過多，出現(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺，立即氣管插管，機(jī)械通氣，脫水減壓，并清除呼吸道分泌物，低氧血癥明顯改善；4例重度病人持續(xù)昏迷，瞳孔不等大，各種反射消失，立即進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。
3.3建立有效的靜脈通路原則是越早越好。本組30例病人應(yīng)用20%甘露醇治療，顱內(nèi)高壓癥狀均有不同程度改善。靜脈點滴甘露醇時，須防止外滲。
4轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護(hù)
4.1轉(zhuǎn)運技術(shù)上擔(dān)架法：在盡可能不改變病人的情況下，將病人平抬上擔(dān)架。如搬運者為4人，每人將雙手平放插入在病人頭、胸、臀、下肢的下面，使病人身體保持在同一平面直線上，聽統(tǒng)一號令，將病人一同抬起，平移放在擔(dān)架上。如搬運者為2人，方法是在病人腰部凹陷處，平塞入一床單或毯子，然后輕輕地在病人身下拉平展開。搬運者站在病人頭、腳部，拉起床單的四角，共同用力平兜起病人移至擔(dān)架上，注意床單要結(jié)實完好，兩人用力一致，切勿摔傷病人。上救護(hù)車法：救護(hù)車上安置有軌道滑行裝置，使病人頭在前，將擔(dān)架放在軌道上滑入車內(nèi)，以使病人感到舒適為度。下救護(hù)車法：將擔(dān)架抬下救護(hù)車時，要注意保護(hù)病人，從軌道上滑行，要控制好滑行速度，盡可能保持擔(dān)架平穩(wěn)。
4.2途中監(jiān)護(hù)救護(hù)人員要充分利用車上設(shè)備對病人實施生命支持與監(jiān)護(hù)。心電監(jiān)護(hù)：應(yīng)用除顫監(jiān)護(hù)儀，通過胸部綜合導(dǎo)聯(lián)，對病人進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)。注意心電示波的圖形，P、QRS、T波是否順序出現(xiàn)，各心電波形間隔是否相等，頻率多少，有無早搏或推遲出現(xiàn)，是否存在心肌供血不足或嚴(yán)重心律失常波形，護(hù)士對常見心律失常要有識別能力，并及時報告醫(yī)生，給予處理。給氧或機(jī)械通氣：自主呼吸極其微弱者，可應(yīng)用面罩加壓給氧，或使用機(jī)械通氣。如病人呼吸已停止或自主呼吸無效，應(yīng)在轉(zhuǎn)運前或途中迅速給病人氣管插管，并給予固定，以保證轉(zhuǎn)運途中插管的正確位置。在病人接受氧療過程中，護(hù)士要密切注意觀察呼吸頻率及幅度的改變；有無被迫呼吸；唇、甲及其他部位的末梢循環(huán)是否良好，有無紫紺。同時要觀察相應(yīng)的血液動力學(xué)改變，如神志、血壓、脈搏、皮溫等并記錄。本組1例病人發(fā)生中樞性高熱，體溫39℃～40.3℃，采用酒精擦浴、四肢大血管冰敷等措施控制體溫，降溫處理效果不佳，致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡；8例病人收縮壓>26.7kPa，即給予心痛定10mg舌下含服或尼莫地平20mg口服，并應(yīng)用20%甘露醇250ml在20min～30min內(nèi)輸完。保持有效靜脈通路：院前接受靜脈輸液病人，經(jīng)常因搬動或在運送醫(yī)院的途中而使穿刺針頭的位置移動，可能使針頭刺破血管造成液體外滲。因此，在保障靜脈輸液通暢的同時，牢固固定穿刺點，并采用靜脈留置針。運輸途中準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。在院前急救的用藥中，醫(yī)生只下口頭醫(yī)囑，護(hù)士要嚴(yán)格按三清(聽清、問清、看清)一復(fù)核(藥物名稱、劑量、濃度與醫(yī)生復(fù)核)的用藥原則執(zhí)行，切忌出現(xiàn)用藥差錯。對用藥的空安瓿應(yīng)暫時保留，以便在搶救完畢時再進(jìn)行復(fù)核。行導(dǎo)尿、肌內(nèi)注射、靜脈輸液時，護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，對防止后期病人感染、減少并發(fā)癥十分重要。
【關(guān)鍵詞】長途轉(zhuǎn)運;危重患者;甘露醇;毛細(xì)血管滲漏綜合征
【中圖分類號】R714.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-6455(2010)07-0138-01
毛細(xì)血管滲漏綜合征(capilary leak syndrome,CLS)是指由于缺血、缺氧造成毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血管通透性增加而引起大量的血漿蛋白和體液外滲,引起組織間液膠體滲透壓增加,組織間液水腫,常涉及到各個器官和臟器,使其功能障礙,主要造成氧的交換困難和能源生效減慢。同時組織細(xì)胞對藥物敏感性減低。
在院前長途轉(zhuǎn)運危重病人中用甘露醇處理毛細(xì)血管滲漏綜合征,療效顯著,現(xiàn)報道如下:
1 一般資料
1.1 選擇病例:隨機(jī)抽查2005-2009五年間云南急救中心50km以上長途轉(zhuǎn)運845例患者,抽查率17%。其中男446例,女399例,年齡30-89歲, 755例呼吸衰竭行氣管切開或氣管插管,占89.4%;656例診斷為成人呼吸窘迫綜合片;ARDS診斷率為 77%;845例了導(dǎo)尿管,放置率100%;689例格拉斯哥(Glasgow)評分在5-7分,昏迷病人占81.6%。540例使用呼吸機(jī)占64%.496例由ICU轉(zhuǎn)出,占58.6%。
1.2 方法:對住院3-120天以上危重患者,體重增加、全身非凹限性水腫、上半身皮膚發(fā)硬,考慮存在毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)。分為使用甘露醇組376例,非甘露醇組469例。
1.3 治療方法:在各種維護(hù)生命體征措施的基礎(chǔ)上,甘露醇組按4-6小時給20%甘露醇250毫升,加壓靜滴。非甘露醇組給維護(hù)生命體征液體,無特殊的利尿脫水治療。
1.4 觀察指標(biāo):用Glasgow評分昏迷,甘露醇利尿脫水治療前后呼吸頻率、心率、血氧飽、雙肺濕羅音改善與對照組比較,甘露醇組與非甘露醇組的死亡人數(shù)(實際上是病情加重情況比較)。
1.5 統(tǒng)計方法:應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS10.0進(jìn)行分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,以P
2 結(jié)果
甘露醇組用過2次甘露醇治療后,呼吸頻率和心率下降、血氧飽和度提高,從臨床上看患者呼吸衰竭和心衰好轉(zhuǎn),雙肺濕羅音減少。Glasgow評分提高。 治療前后呼吸、心率、血氧飽有顯著性差異。非甘露醇組治療前后呼吸頻率、心率、血氧飽度沒有改變,呼吸衰竭和心衰多數(shù)加重。病情垂危,死亡人數(shù)也多于甘露醇組。非甘露醇組治療前后呼吸、心率、血氧飽甘露醇組沒有顯著性差異,途中非甘露醇組469例,死亡156例,死亡率 33 %。甘露醇組376例,死亡 75例,死亡率19.9%。
3 討論
據(jù)文獻(xiàn)報道CLS診斷標(biāo)準(zhǔn),使用白蛋白后,測定細(xì)胞外水(ECW)-菊粉分布量和生物電阻抗分析,同時觀察膠體滲透壓的不同反應(yīng)。此方法安全、無創(chuàng),但需要大量價格昂貴的儀器設(shè)備,不管易臨床推廣應(yīng)用。目前,主要診斷依據(jù)病史、患病狀況、病情時間、肺部濕羅音和全身情況等臨床表現(xiàn)來判斷CLS的存在。還是一個經(jīng)驗性的診斷階段。
按照目前院內(nèi)補(bǔ)液1500-3000毫升標(biāo)準(zhǔn),超過3-7天時間的危重患者都有發(fā)生不同程度毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)存在,表現(xiàn)體重增加、全身非凹限性水腫、上半身皮膚發(fā)硬常常是家屬告知患者全身或面部腫脹、變形。
長途轉(zhuǎn)運是指50-10000以上的救護(hù)車從醫(yī)院到醫(yī)院或醫(yī)院到家的運送病人。醫(yī)院到醫(yī)院,總有一家在處理上有困難,醫(yī)院到家,一般是病情垂危放棄治療,家屬非常希望有生命征到家。肩負(fù)著病家的希望和各類醫(yī)院的重托,云南省急救中心2005-2009年共長途轉(zhuǎn)運4916人次。交給急救中心轉(zhuǎn)運的患者,危重病人占81.6%。格拉斯哥(Glasgow)評分一般在5-7分,81.6%患者合并多種危重病如急性肺損傷(ALS)、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能衰竭等(MODS)等。幾年的轉(zhuǎn)運病人中我們發(fā)現(xiàn),及時規(guī)則用甘露醇處理毛細(xì)血管滲 漏綜合征,可以減少組織間和腦組織間隙蓄積的水分,出現(xiàn)呼吸頻率和心率減慢、血氧飽和度的提高,吸衰和心衰改善;治療前后呼吸、心率、血氧飽有顯著性差異;機(jī)體對血管活性藥物的敏感性得到提高;格拉斯哥(Glasgow)評分增加。非甘露醇組治療前后呼吸頻率、心率、血氧飽度沒有改變,呼吸衰竭和心衰多數(shù)加重,病情垂危,死亡率 33 %高于甘露醇組。非甘露醇組治療前后呼吸、心率、血氧飽甘露醇組沒有顯著性差異。但是對ARDS無治療作用。長途轉(zhuǎn)運病人,病人處于一種靜運動中,在院內(nèi)治療、呼吸機(jī)給氧指標(biāo)在救護(hù)車中效果達(dá)不到。積極處理毛細(xì)血管滲漏綜合征,對于提高長途轉(zhuǎn)運危重病人的成功率至關(guān)重要。
參考文獻(xiàn)
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家住北京市崇文區(qū)景泰東里76歲的孫老太太無兒無女，老伴早逝，一人獨居。前不久的某天中午11點，她在晾衣服時，不慎摔倒在陽臺上，怎么也爬不起來，喊人又沒人應(yīng)。最后送到醫(yī)院，診斷為小腿骨折。
住在包頭胡同9號樓的王桂醇老人，其惟一的兒子在南方工作并成了家，一年當(dāng)中只有春節(jié)那幾天能見上一面，平時只有老人獨居一室，料理生活。一次突發(fā)腦血栓形成，不省人事，幸虧遇上房管所查暖氣，才被發(fā)現(xiàn)，送進(jìn)醫(yī)院救助，否則后果不堪設(shè)想。
據(jù)調(diào)查，很多“空巢老人”都有過類似的經(jīng)歷。平時生活尚能自理，一旦生病，生活中的諸多不便和精神上的寂寞孤獨就讓老人備受痛苦。而隨著老齡化社會的到來，“空巢老人”也逐漸增多。北京市老齡協(xié)會常務(wù)副會長白恩良說，北京已經(jīng)步入了老齡化社會。目前，該市共有老年人口170.2萬人，占全市總?cè)丝诘?2.5％，其中有10多萬人需要照料。在今年進(jìn)行的對“空巢老人”調(diào)查結(jié)果顯示，北京市有“空巢老人”近30萬，有近11000人生活不能自理。這些老年人大部分還是以家庭養(yǎng)老為主，需要就醫(yī)、購物、陪伴、交流及各種應(yīng)急服務(wù)的竟達(dá)到90％。
因此,老年人的家庭自救與急救將逐漸成為一個社會問題。
為什么要重視老年疾病的家庭自救與急救
由于老年人神經(jīng)功能衰退，反應(yīng)不靈敏，視力減退，記憶力減退，對新事物接受能力相對較差，對家用電器、煤氣灶的性能不了解，使用別易發(fā)生外傷、燙傷、觸電、燃?xì)庑孤丁⒚簹庵卸尽⒒瘜W(xué)品損傷及誤服藥品等。尤其是患有老年性癡呆的病人，獨自在家更易發(fā)生意外。老年人跌倒時易引起骨折、脫臼。老年人常有心、腦血管病變，易發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心律失常及中風(fēng)等，甚至可能猝死。老年人吞咽反射差，牙齒松動、脫落，咀嚼能力差，吞咽時易發(fā)生噎、嗆，阻塞氣道導(dǎo)致窒息…… 這些都應(yīng)進(jìn)行及時的急救和自救，絕不能坐等救護(hù)車和醫(yī)生的到來而喪失最佳救治時機(jī)。據(jù)統(tǒng)計，有90％的猝死病例發(fā)生在醫(yī)院以外，也就是“救星”尚未到達(dá)現(xiàn)場的空白時間段。在我國，從撥打急救電話到急救車到達(dá)現(xiàn)場，平均需要20分鐘左右的時間。這段時間對于一個猝死急需救助的病人來說，是一段難熬的“漫漫長夜”。而現(xiàn)場的黃金搶救時間只有短短的4分鐘，這就是急救中常說的“黃金4分鐘”。每耽誤一分鐘，病人的生存機(jī)會就會急速下降，死亡率就會直線上升。
另外，強(qiáng)調(diào)老年人必須重視疾病的家庭自救與急救，這也是與其生理功能的特殊性相適應(yīng)的。因為在老年階段，疾病的發(fā)病率高，患病后致殘和致死率高，患病后早期癥狀不明顯，常常是發(fā)現(xiàn)癥狀的時候，疾病已經(jīng)變得非常兇險。
所以，老年朋友及家人應(yīng)該重視疾病的預(yù)防和懂得一些早期救治的知識，特別是對突發(fā)疾病和意外，應(yīng)學(xué)會自救和急救，為救護(hù)人員贏得寶貴的時間。這也就是我們經(jīng)常說的院前急救、院前預(yù)防和自救。
常見病癥的自救與急救
老年人在家突然發(fā)生意外時，如果無他人在場，神志清醒者應(yīng)首先自救，然后采取各種措施呼救。如果有親屬在場，親屬不要驚慌失措、手忙腳亂，應(yīng)根據(jù)情況作出判斷，進(jìn)行必要的搶救，然后再送就近醫(yī)院。
讓更多的老人及其家人了解現(xiàn)代急救知識，掌握基本的急救和自救方法，是當(dāng)務(wù)之急。
暈厥
表現(xiàn)：暈厥表現(xiàn)為人突然暈倒，短暫失去知覺，很快恢復(fù)意識。暈厥與眩暈、昏迷、休克不同。眩暈為自身或周圍物體旋轉(zhuǎn)感，無意識喪失；昏迷與意識喪失則有較長病程，不會很快恢復(fù)；休克為血壓明顯下降，初期意識多數(shù)是清楚的。
發(fā)病誘因：最為常見的暈厥為血管神經(jīng)性暈厥，由血管舒張與收縮發(fā)生一過所引起。因劇烈疼痛、恐懼、空氣悶熱、針灸、注射時引起，稱之為普通暈厥；也可因咳嗽、噴嚏時引起，稱為咳嗽暈厥；可因排尿而引起，稱為排尿暈厥；可在久坐、久臥后突然起立時，因性低血壓引起，稱為性暈厥；也可因穿硬質(zhì)高領(lǐng)衣服、剃須、刺激頸動脈竇引起暈厥；心臟病病人，可因嚴(yán)重心律失常而發(fā)生心源性暈厥，出現(xiàn)兩眼上翻，口唇發(fā)紫，雙手握拳，抽搐。
急救措施：
應(yīng)立即將病人平放，或抬高下肢，促進(jìn)下肢靜脈血液回流心臟，幫助腦正常供血。
解開病人衣領(lǐng)、褲帶，婦女應(yīng)松開胸罩，使其呼吸順暢；
有假牙者，應(yīng)取出。
剛恢復(fù)知覺的病人不要立即起立，防止再次暈厥。
對心源性暈厥（一般有心臟病史），應(yīng)立即用拳捶擊心前區(qū)進(jìn)行復(fù)蘇，如心跳未恢復(fù)還應(yīng)進(jìn)行胸外心臟按摩和人工呼吸。緩解后，盡快送就近醫(yī)院搶救。
中風(fēng)
表現(xiàn)：劇烈頭疼、流口水、吐字不清，有時可能沒有明顯頭疼，只是說話別扭、半邊臉及手腳發(fā)麻，這時候可能已有腦血栓形成。
發(fā)病誘因：病人大多有高血壓及動脈粥樣硬化病史，在情緒出現(xiàn)較大波動，或者因飲酒、長時間打牌、上網(wǎng)等，都可能使血壓升高，誘發(fā)腦血管意外。
急救措施：
有條件時可先給病人量血壓。腦出血時血壓要比平時高，隨著病情的加劇血壓還會升高。
解開病人的領(lǐng)扣。
取出假牙。
讓病人將備用降壓藥立刻吃下去，如已不能吞服可把藥化成水服下。
不要盲目搬動病人，病人頭位也不宜過高，可不用枕頭讓病人平臥在床上，頭偏向一側(cè)。
用冰袋或冷毛巾敷在病人額頭上，以減少出血和降低顱內(nèi)壓。
呼吸、心跳驟停
某些原因，患者呼吸突然喪失，抽搐或昏迷；頸動脈、股動脈無搏動，胸廓無運動；以及瞳孔散大，對光線刺激無反應(yīng)。這就是醫(yī)生所稱的死亡三大特征。
1.呼吸驟停的急救方法：
迅速解開衣服，清除口內(nèi)分泌物、假牙等，舌后縮時用舌鉗將舌拉出。
患者需仰臥位，頭盡量后仰。
立即進(jìn)行口對口人工呼吸。方法是：患者仰臥，護(hù)理人一手托起患者下頜，使其頭部后仰，以解除舌下墜所致的呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢；另一手捏緊患者鼻孔，以防吹入的氣體從鼻逸出。然后護(hù)理人深吸一口氣，對準(zhǔn)患者口用力吹人，直至胸部略有膨起。之后，護(hù)理人頭稍側(cè)轉(zhuǎn)，并立即放松捏鼻孔的手，靠患者胸部正壓自行呼氣，如此反復(fù)進(jìn)行。成人每分鐘吸氣12-16次，吹氣時間宜短，約占一次呼吸時間的1/3。吹氣若無反應(yīng)，則需檢查呼吸道是否通暢，吹氣是否得當(dāng)。如果患者牙關(guān)緊閉，護(hù)理人可改用口對鼻吹氣。其方法與口對口人工呼吸基本相同。
2.心跳驟停的急救方法
對心跳驟停在1分鐘左右者，可用拳小魚際部位捶擊其胸骨中段一次，并馬上進(jìn)行不間斷的胸外心臟擠壓。胸外心臟擠壓的方法是：
患者應(yīng)仰臥在硬板上，如系軟床應(yīng)加墊木板。
護(hù)理人用一手掌根部放于患者胸骨下三分之二處，另一手重疊壓在上面，兩臂伸直，依靠護(hù)理人身體重力向患者脊柱方向作垂直而有節(jié)律的擠壓。擠壓用力須適度，略帶沖擊性；使胸骨下陷4厘米后，隨即放松，使胸骨復(fù)原，以利心臟舒張。按壓次數(shù)成人每分鐘60～80次，直至心跳恢復(fù)。按壓時必須用手掌根部加壓于胸骨下半段，垂直向下擠壓；不應(yīng)將手掌平放，不應(yīng)壓心前區(qū)；按壓與放松時間應(yīng)大致相等。心臟按壓時應(yīng)同時施行有效的人工呼吸。
心血管意外
表現(xiàn)：心前區(qū)劇烈疼痛有瀕死感或窒息感，有時血壓會偏低或高，嘴唇發(fā)紫，嚴(yán)重時心跳呼吸停止。
發(fā)病誘因：過度興奮、激動，都會刺激交感神經(jīng)末梢和腎上腺素分泌，導(dǎo)致血壓升高，心率加快，誘發(fā)心律紊亂、心絞痛或心肌梗死，也可造成心跳驟停或猝死。平時無心臟病史的人也可能因過度興奮而突發(fā)心血管意外。
急救措施：
對突發(fā)心血管意外者，在急救車未到前，不要輕易搬動和搖晃病人，可在其心前區(qū)用力叩擊3～5下，如心跳、呼吸還不能恢復(fù)，可按照上一條的做法做胸部按壓及人工呼吸。
冠心病患者如出現(xiàn)心絞痛，要絕對臥床，以減少心肌耗氧量，同時舌下含服硝酸甘油等擴(kuò)張血管的藥物。然后送醫(yī)院搶救。
突然失明
表現(xiàn)：眼前突然一片漆黑，什么也看不見。這叫做一過性失明。持續(xù)幾十秒鐘、幾分鐘，長者達(dá)十幾分鐘后又恢復(fù)原來視力。
發(fā)病誘因：本病常在有高血壓、糖尿病、動脈硬化、腎炎、動脈內(nèi)膜炎等疾病的老人中發(fā)生；精神過度緊張或遭受精神創(chuàng)傷時也有可能發(fā)生。
急救措施：
在發(fā)生先兆癥狀時，如果緩解很慢，應(yīng)立即從常備急救盒中取出亞硝酸異戊酯吸入，可很快使癥狀消失。
發(fā)作時先從急救盒內(nèi)取出亞硝酸異戊酯藥一瓶，放在手帕中擊碎放出氣體連續(xù)吸入，直至氣味消失為止；再取出硝酸甘油片（0.6毫克）含在舌下。同時可對患眼進(jìn)行重復(fù)、間歇的按摩，促使血管擴(kuò)張。
突發(fā)意外的自救與急救
跌倒
表現(xiàn)：如果臀部著地，易發(fā)生髖部股骨頸骨折。這時可局部劇烈疼痛。因為有些老人痛
覺不敏感，如果骨折兩端成角相嵌，甚至還可起立行走，但出現(xiàn)跛行；跌倒時如向前撲到，常可引起股骨骨干、髕骨及上肢前臂骨折，局部疼痛，明顯腫脹，甚至出現(xiàn)創(chuàng)口。顱內(nèi)損傷可當(dāng)場出現(xiàn)神志變化、劇烈嘔吐、耳鼻出血，有的雖然當(dāng)時清醒，但過一段時間可再出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。
急救措施：
如果跌得較重，不要急于挪動身體，先看看哪個地方痛。
應(yīng)先將其置于硬木板上，仰臥位。一時找不到硬木板時，可先就地平躺。
如果腰后部疼痛懷疑有腰椎骨折，應(yīng)在該處用枕或卷折好的毛巾墊好，使脊柱避免屈曲壓迫脊髓。
如果懷疑有股骨頸骨折，應(yīng)用木板固定骨折部位。木板長度相當(dāng)于腋下到足跟處，在腋下及木板端，包好襯墊物，在胸廓部及骨盆部作環(huán)形包扎。其他部位骨折，可用兩條木板夾住骨折部位，上、中、下三部位用繃帶固定。
有創(chuàng)口者，應(yīng)用潔凈毛巾、布單把創(chuàng)口包好，再用夾板固定。
頭顱損傷有耳鼻出血者，不要用紗布，棉花、手帕去堵塞，否則可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引起繼發(fā)感染。
頭部或臀部著地，出現(xiàn)頭痛、嘔吐時，是顱內(nèi)出血的征兆，不可輕視。
食物中毒
有些老人習(xí)慣吃剩飯剩菜，這很容易導(dǎo)致食物中毒。
表現(xiàn)：有明確的吃不潔食物史。中毒者一般多在食后6～24小時內(nèi)發(fā)病，突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嘔吐腹瀉嚴(yán)重者可造成脫水。
急救措施：一旦發(fā)現(xiàn)食物中毒，應(yīng)盡快送病重者到醫(yī)院救治。現(xiàn)場急救措施：
盡快催吐。(1)用筷子或手指輕碰患者咽壁，促使嘔吐。(2)可取食鹽20克，加開水2000毫升，讓患者喝下。(3)肉類食品中毒，則可服用十滴水促使嘔吐。
藥物導(dǎo)瀉。食物中毒時間超過2小時，精神較好者，則可服用大黃30克，一次煎服；老年體質(zhì)較好者，可采用番瀉葉15克，一次煎服或用開水沖服。
如果中毒者已發(fā)生昏迷，則禁止對其催吐。
煤氣中毒
表現(xiàn)：開始時頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐，之后出現(xiàn)暈倒、昏睡、昏迷、大小便失禁、呼吸困難等現(xiàn)象，嚴(yán)重者會因缺氧呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
急救措施：
立即開門窗通風(fēng)。吸入新鮮空氣。
將老人移置溫暖、通風(fēng)好的房間內(nèi)。
解開衣服、褲帶，注意保溫。
能飲水者，可喝熱糖茶水。
必要時針刺人中穴。
呼吸困難或停止時，立即做人工呼吸，同時進(jìn)行胸外心臟擠壓。
嚴(yán)重者應(yīng)及時送醫(yī)院搶救。
噎食
食物團(tuán)塊完全堵塞聲門或氣管引起的窒息，俗稱“噎食”，是老年人猝死的常見原因之一。美國每年約有4000多人因噎食猝死，占猝死病因第六位。阻塞氣管的食物常見的有肉類、蛋黃和蛋糕、年糕、粽子、元宵、地瓜、包子等。
表現(xiàn)：發(fā)生噎食時，患者會突然不能說話和呼吸，常用手指向咽喉部，或窒息倒地。噎食者往往來不及送醫(yī)院搶救。
急救措施：一旦發(fā)生噎食，在呼叫急救中心的同時，應(yīng)爭分奪秒地進(jìn)行現(xiàn)場急救操作。要點是：噎食者取坐位或站立位，急救者站在其身后，雙臂抱其腰，用雙手重疊放在病人上腹部劍突下的位置，向上向后快速加壓，利用沖壓胸部時肺內(nèi)的氣流將食物驅(qū)出。若噎食者不能坐或站立，應(yīng)立即使其仰臥，頭后仰，急救者用雙手置于病人劍突下，從下向上并稍向后給予猛烈沖擊，使堵塞的食物被沖出。
老年疾病家庭急救和自救中需要注意的問題
在急救過程中，有些情況應(yīng)該引起注意。
一戒驚惶失措。如有人觸電，一定要用絕緣體使傷者迅速脫離電源，方可進(jìn)行救治。
二戒草率從事。急救時要沉著冷靜，如果手忙腳亂，不但容易忙中出錯，而且有可能為以后的救治工作埋下隱患。
三戒隨意搬動。對嚴(yán)重的心腦血管意外病人和跌倒后懷疑有脊柱或下肢骨折者，隨意搬動可能導(dǎo)致不良后果。
四戒亂用藥物。否則會掩蓋病情，延誤診斷或加重病情。待檢查確診后再作處理。如備有家庭藥箱，要了解其中的藥品是否適用及用量用法。
【關(guān)鍵詞】急診 低血糖 糖尿病
低血糖是指成年人空腹血糖水平低過4.0mmol/l的現(xiàn)象，此現(xiàn)象只能發(fā)生在服用某種藥丸或注射胰島素期間，還有一類是先天性高胰島素性低血糖，引起這個病的原因是氨基酸代謝的一個關(guān)鍵酶，谷氨酸脫氫酶發(fā)生了基因突變[1]。多數(shù)情況下，腦組織依賴血漿葡萄糖作為它的代謝能源，血腦屏障保護(hù)腦組織，避免與血漿白蛋白結(jié)合的游離脂肪酸接觸，由于酮體轉(zhuǎn)運至腦組織太慢太少，明顯不能滿足腦的能量需求，除非正常空腹血漿酮體水平明顯升高。血糖在正常調(diào)節(jié)下維持一定水平，保證以足夠速率轉(zhuǎn)運至腦組織，否則，血糖偏高或偏低都會對患者造成影響。低血糖的早期癥狀主要為四肢發(fā)冷、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌等，但當(dāng)血糖濃度低于45mg/d時，則會出現(xiàn)晚期癥狀，表現(xiàn)為驚厥或昏迷[2]。低血糖昏迷是內(nèi)科急癥，其臨床表現(xiàn)及病因不盡相同，易誤診為急性腦血管病等而危及生命，造成不可逆的嚴(yán)重后果，還會引起醫(yī)療事故糾紛。但如能及時診斷處理，病情可迅速好轉(zhuǎn)。因此，我院對2010年4月～2011年1月收治的急診低血糖患者43例進(jìn)行發(fā)病原因分析及有效治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將分析過程和治療方法總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇我院2010年4月～2011年1月收治的急診低血糖患者43例，其中，男24例，女19例，年齡27～69歲，平均年齡50.5歲；糖尿病病人30例，1型糖尿病患者3例，2型糖尿病患者27例，糖尿病史2～15年，非糖尿病患者13例；入院時空腹血糖1.5±1.6mmol/L；合并心血管疾病22例，合并感染21例，其中呼吸道感染5例，肺部感染4例，急性胃腸炎5例，腹腔感染3例，尿路感染2例，牙周炎2例，非糖尿病所致低血糖昏迷有肝硬化、原發(fā)性肝癌、胰島細(xì)胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤、急性腸炎各2例，垂體前葉功能減退癥1例，感染性休克2例。所有患者肝、腎功能正常，尿微量白蛋白陽性，均停服用腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RA-S)或AT-Ⅱ受體阻滯劑治療1月。
1.2發(fā)病原因 ①胰島素注射劑量過大11例；②磺脲類藥物如優(yōu)降糖、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等藥量過大導(dǎo)致低血糖昏迷6例；③口服降糖藥物或注射胰島素后沒有準(zhǔn)時進(jìn)餐，偶因進(jìn)食太少而未減少降糖藥物或胰島素的劑量發(fā)生昏迷者13例；④其他藥物如酒精、水楊酸鈉等引起低血糖昏迷13例。所有患者就診時均有不同程度的昏迷，淺昏迷19例，中度昏迷17例，重度昏迷7例，就診后化驗血糖值為0.7～2.8mmol/l。
1.3治療方法 所有患者入院后給予心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，給予吸氧1～3L/min，并隨時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，注意詢問病史，特別對有糖尿病病史患者降糖藥物使用情況采集，使用瑞特血糖儀采末梢血快速測定血糖，常規(guī)作為不明原因昏迷患者的首選檢查。確診后立即給予50%葡萄糖40～100ml靜脈推注，根據(jù)患者的臨床具體癥狀和病況改善，可重復(fù)注射，然后根據(jù)病情靜脈滴注5%葡萄糖注射液250～500ml或口服糖水監(jiān)測血糖。對于以上仍然未清醒的患者可給予20%甘露醇和氫化可的松靜脈滴注100mg[3]。
2 結(jié)果
經(jīng)積極搶救和治療后，36例(83.72%)昏迷患者10～60min意識清醒，3d后治愈出院，7例(16.28%)血糖糾正后仍處于昏迷狀態(tài)，給予甘露醇和氫化可的松靜脈滴注后好轉(zhuǎn)，1w后痊愈出院，其中，重度昏迷患者中有4例(57.14%)出現(xiàn)明顯的記憶力減退和反應(yīng)遲鈍的表現(xiàn)。
3 討論
低血糖昏迷是內(nèi)科經(jīng)常遇到的危重病，隨著社會生活的日益激烈，低血糖昏迷患者已呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，其臨床表現(xiàn)多樣，如未能早期確診、及時治療處理，輕者遺留后遺癥，重者死亡。低血糖分為兩種類型：(1)腎上腺素能癥狀包括出汗，神經(jīng)質(zhì)，顫抖，無力，眩暈，心悸，饑餓感，歸因于交感神經(jīng)活動增強(qiáng)和腎上腺素釋放增多；(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括意識混亂，行為異常，視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低，引起交感神經(jīng)癥狀的血糖降低速率較引起中樞神經(jīng)癥狀的為快，但低血糖程度輕，無論哪一種類型，血糖水平都有明顯個體差異。
臨床上發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)低血糖昏迷主要有以下幾個原因：①胰島素用量過多或病情好轉(zhuǎn)后未及時減胰島素的使用劑量；②由于開會、外出參觀、收工較晚等原因使進(jìn)食或加餐較平常時間推遲或長時間不進(jìn)餐，而突然暴飲暴食；③活動量明顯增加而未相應(yīng)加餐或減少胰島素用量；④進(jìn)食量減少，沒及時相應(yīng)減少胰島素劑量；⑤注射混合胰島素的比例不當(dāng)且用量較大，常常白天尿糖多而夜間低血糖；⑥在胰島素作用最強(qiáng)時刻之前沒有按時進(jìn)食或加餐；⑦情緒從一直比較緊張轉(zhuǎn)為輕松愉快時；⑧出現(xiàn)酮癥后，胰島素量增加，而進(jìn)食量減少；⑨PZI用量過多；⑩加劇低血糖的藥物[4]。此外，糖尿病患者低血糖昏迷后容易引起記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、癡呆，嚴(yán)重者昏迷，甚至危及生命，還易誘發(fā)腦血管意外、心律失常及心肌梗塞，同時，一過性低血糖反應(yīng)引起血糖波動，增加了治療的難度，并且反復(fù)發(fā)生低血糖會動搖患者對治療的信心；而非糖尿病患者主要表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)功能受損，包括心率加快，脈壓增加，靜息期心肌缺血、心絞痛、甚至心肌梗死，神經(jīng)系統(tǒng)受損，包括大腦皮層受抑制，可發(fā)生意識朦朧，定向力識別力漸喪失，嗜睡、振顫、精神失常等，當(dāng)皮層下受抑制，騷動不安，瞳孔散大，強(qiáng)直性驚厥等，甚至癱瘓，血壓下降，不僅如此，眼睛、腎臟都易受損，包括出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離，眼底出血，腎血流量減少，腎小球濾過率降低，加重腎損傷害[5]。
人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)幾乎全部依賴血糖的供應(yīng)作為能源，一旦血糖下降到80mg時可能出現(xiàn)糖尿現(xiàn)象，因此，葡萄糖是生物體內(nèi)新陳代謝不可缺少的營養(yǎng)物質(zhì)，它的氧化反應(yīng)放出的熱量是人類生命活動所需能量的重要來源[6]。近年來，臨床廣泛采用葡萄糖來治療低血糖昏迷患者，效果較好，能夠改善患者的病況和預(yù)后。
低血糖昏迷患者應(yīng)絕對臥床休息，迅速補(bǔ)充葡萄糖是決定預(yù)后的關(guān)鍵，及時補(bǔ)糖將使癥狀完全緩解，而延誤治療則出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在低血糖發(fā)作的當(dāng)時，立即給予任何含糖較高的物質(zhì)，如餅干、果汁等。重癥者應(yīng)注意誤使食物吸入肺中嗆入氣管引起吸入性肺炎或肺不張，能自己進(jìn)食的低血糖患者，飲食應(yīng)低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要時午夜加飲糖料一次。通常急性腎上腺素能癥狀和早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時能夠緩解[7]。胰島素或磺脲藥治療病人若突然出現(xiàn)意識混亂，行為異常，建議飲用一杯果汁或加3匙糖的糖水，應(yīng)告訴病人家屬這些處理辦法。一杯牛奶亦可奏效。建議胰島素治療病人隨時攜帶糖果或葡萄糖片。磺脲藥治療病人，尤其是長效藥和氯磺丙脲，若飲食不足，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)反復(fù)低血糖發(fā)作。當(dāng)口服葡萄糖不足以緩解低血糖時，可靜脈推注葡萄糖或胰高血糖素。當(dāng)癥狀嚴(yán)重或病人不能口服葡萄糖時，應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖50～100ml，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜滴。開始10%葡萄糖靜滴幾分鐘后應(yīng)用血糖儀監(jiān)測血糖，以后要反復(fù)多次測血糖，調(diào)整靜滴速率以維持正常血糖水平。對有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的兒童，開始治療用10%葡萄糖，以每分鐘3～5mg/kg速率靜滴，根據(jù)血糖水平調(diào)整滴速，保持血糖水平正常[8]。一般而言，兒科醫(yī)生不主張對嬰兒或兒童用50%葡萄糖靜脈推注或用>10%葡萄糖靜滴，因為這樣可引起滲透壓改變，在某些病人中可誘發(fā)明顯高血糖癥及強(qiáng)烈興奮胰島素分泌。
急診科醫(yī)生要提高對低血糖昏迷的認(rèn)識，防誤診、漏診，應(yīng)告知家屬或患者注意事項，改善他們的負(fù)性情緒和想法，使用胰島素應(yīng)認(rèn)真核對劑量，飲食與胰島素要配合好，使用降糖藥從小劑量開始，逐漸根據(jù)血糖值調(diào)整，此外，病人及家屬應(yīng)學(xué)會低血糖反應(yīng)的判斷，了解清楚低血糖治療的過程，老年人對低血糖反應(yīng)遲鈍，降糖不應(yīng)過低，必須經(jīng)常監(jiān)測血糖，對監(jiān)測結(jié)果有疑問，可暫時使血糖寧高勿低或到醫(yī)院復(fù)查[9]。對于已經(jīng)發(fā)生或即將發(fā)生低血糖者，應(yīng)迅速進(jìn)食或立即送醫(yī)院搶救，靜脈注射40～60ml50%葡萄糖溶液，對于嚴(yán)重、長時問的低血糖昏迷病人，除立即靜脈注射50%葡萄糖溶液外，用5%～10%葡萄糖溶液靜脈滴注提升血糖，當(dāng)?shù)脱潜患m正后，還應(yīng)住院觀察數(shù)天監(jiān)測血糖，以防二次昏迷發(fā)生[10]。
在本案例中，經(jīng)積極搶救和治療后，36例(83.72%)昏迷患者10～60min意識清醒，3d后治愈出院，7例(16.28%)血糖糾正后仍處于昏迷狀態(tài)，給予甘露醇和氫化可的松靜脈滴注后好轉(zhuǎn)，1w后痊愈出院，其中，重度昏迷患者中有4例(57.14%)出現(xiàn)明顯的記憶力減退和反應(yīng)遲鈍的表現(xiàn)。總之，急診低血糖昏迷患者應(yīng)及時分析病情產(chǎn)生的原因，根據(jù)誘因?qū)ΠY下藥，合理使用降糖藥物，應(yīng)加強(qiáng)糖尿病人及老年人低血糖預(yù)防及處理等方面的健康教育，預(yù)防低血糖的發(fā)生。
參 考 文 獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】口咽通氣管；院前急救；應(yīng)用
【中圖分類號】R459 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0737―01
院前急救中，為保證患者氣道通暢，及時實施氧療等措施，有效地開放氣道是成功的關(guān)鍵[1]。使用口咽通氣管是一種操作簡便、易于掌握、不需特殊器械并能在數(shù)秒內(nèi)迅速獲得有效通氣，保持呼吸道暢通的方法[2]。2012 年1 月～ 2013年3月我院在院前急救中對昏迷、肌張力減弱、舌后墜等缺氧患者使用口咽通氣管，在提高搶救質(zhì)量、保持呼吸道暢通方面取得良好效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 觀察對象為我院2012 年1 月～ 2013年3月院前急救的患者122例， 其中男79例、女43例； 年齡13 ～ 78 歲；顱腦外傷54 例、腦血管意外32例、呼吸道疾病18例、心臟病5例、中毒8 例、其他5例。患者均有自主呼吸，但有不同程度的缺氧癥狀，經(jīng)吸氧指末血氧飽和度低于90%。
1.2 方法：
1.2.1 掌握口咽通氣管的適應(yīng)證 呼吸道梗阻的患者，氣道分泌物增多時便于吸引；癲癇發(fā)作或抽搐時保護(hù)舌齒免受損傷；同時有氣管插管時，取代牙墊作用。
1.2.2 選擇合適的口咽通氣管 選擇適當(dāng)型號的口咽管至關(guān)重要，長度（在口外）大約相當(dāng)于門齒到下頜角，寧大勿小，宜長不宜短。選擇一個較長的口咽管比短的安全，因為口咽管太短不能過舌，起不到開放氣道的作用；太長可達(dá)到會厭部接觸會厭，引起嘔吐。正確的位置應(yīng)使口咽管遠(yuǎn)端位于會厭上方。
1.2.3 置管方法 放置口咽通氣管前向清醒患者或家屬做好解釋；清除口腔分泌物；協(xié)助患者取平臥位，頭后仰，使上呼吸道三軸線（ 口、咽、喉） 盡量成一直線，用壓舌板壓住患者的舌根，必要時用舌鉗牽拉住患者的舌頭，正向順勢將口咽管插入至舌根后。
1.2.4 測試人工氣道是否通暢 以手掌放于通氣管外，于呼氣期感覺是否有氣流呼出，或以少許棉花放于通氣管外，觀察其在呼吸中的運動幅度，此外還應(yīng)觀察胸壁運動幅度和聽診雙肺呼吸音。
1.2.5 固定方法 口咽通氣管放置成功后，取膠布A、B 兩條，長約20 cm，將A膠布一端固定于右側(cè)面頰部，然后繞口咽通氣管1周后，仍固定于右側(cè)頰部；將B膠布用相同方法固定于對側(cè)頰部。
1.2.6 注意事項 （1） 保持管道通暢：及時吸痰、清理呼吸道，防止誤吸甚至窒息，（2） 加強(qiáng)呼吸道濕化，避免痰痂形成堵塞口咽通氣管。（3） 嚴(yán)密觀察病情，必要時配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開術(shù)。（4）妥善固定通氣管，防止吸入氣管內(nèi)或脫出。（5）置管及吸痰時動作輕柔、敏捷、準(zhǔn)確。（6）做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，（7）口腔內(nèi)門前四顆牙具有折斷或脫落危險的病人禁用[ 2 ]。
1.3 觀察指標(biāo) 記錄放置口咽通氣管前與置管成功后5 min呼吸頻率及血氧飽和度的變化
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用（ x-±s） 表示，組間比較采用t 檢驗，P
2 結(jié)果
結(jié)果顯示放置口咽通氣管后5 min患者呼吸頻率下降，血氧飽和度上升。使用口咽通氣管前及置管后5min呼吸頻率和血氧飽和度的變化。見表1
3 討論
操作簡單、有效、節(jié)省體力是院前急救措施追求的標(biāo)準(zhǔn)，通暢的氣道是心肺復(fù)蘇的首要環(huán)節(jié)[3]。氣管內(nèi)插管是保持呼吸道通暢，便于呼吸管理的確切方法，但要求在插管前先用其他方法如面罩等提高肺內(nèi)O2分壓，技術(shù)要求高，需要一套完備的器械和專業(yè)人員才能完成。為患者施行人工輔助呼吸放置口咽通氣管是一種操作簡便，易于掌握的搶救方法。危重患者搶救時，使用口咽通氣管，能在數(shù)秒鐘內(nèi)迅速使舌根離開咽后壁，解除氣道梗阻獲得有效通氣 ，爭取了搶救時間；口咽通氣管還可以和面罩通氣結(jié)合使用，搶救者還可通過通氣管吹氣，為患者施行人工輔助呼吸。在危重患者搶救中，放置口咽通氣管可以減少患者口咽及氣道黏膜的損傷，并防止舌后墜，有利于護(hù)理人員快速吸痰；口咽管管腔內(nèi)可插入12～16號吸痰管，為清除呼吸道分泌物提供了路徑[4]。口咽通氣管末端接近會厭處，咽喉部深處的痰液可吸出，避免了經(jīng)口、鼻腔吸痰時對粘膜的損傷。將鼻導(dǎo)管插入口咽管給氧，可迅速緩解機(jī)體低氧與二氧化碳蓄積[5]。統(tǒng)計資料顯示，觀察組置管后，呼吸頻率下降到每分17～24次/ min，血氧飽和度上升至91%～96%，與對照組置管前比較，差異有顯著意義（P
綜上所述，在院前急救中，口咽通氣管的應(yīng)用，有效改善了患者的通氣功能，提高了搶救速度和質(zhì)量，節(jié)省了急救人員體力，一定程度提高了搶救成功率。減少了搶救過程中患者的口腔黏膜、咽喉軟組織的損傷，促進(jìn)患者舒適。口咽通氣管具有成本低、操作簡單、簡便易行、易于掌握、對患者無創(chuàng)傷且費用低廉的優(yōu)點。在院前急救中，尤其是在基層醫(yī)院開展這項技術(shù)具有廣泛的前景。
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【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；急救；護(hù)理
【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0307-02
有機(jī)磷農(nóng)藥目前在我國農(nóng)村應(yīng)用較廣，若防護(hù)不周或誤服、自殺，均可造成中毒。臨床多數(shù)為自殺服毒或使用不慎。我院2006―2010年搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人308例，經(jīng)清除毒物、應(yīng)用特效解毒劑、綜合治療，加強(qiáng)病人護(hù)理，取得滿意效果，治愈率達(dá)96.1%。
1 臨床資料
1.1 一般資料
308例病人中男性65例，女性243例，年齡17～78歲。其中口服中毒267例，皮膚吸收中毒41例。1605中毒病人138例，樂果中毒60例，敵敵畏中毒65例，敵百蟲中毒28例，其他中毒17例。輕度中毒126例，中度中毒108例，重度中毒74例。
1.2 急救措施
1.2.1 徹底清除毒物
根據(jù)中毒途徑，采取不同的措施。皮膚吸收的病人應(yīng)立即脫離現(xiàn)場，轉(zhuǎn)至新鮮空氣處，脫去被污染衣服等，除敵百蟲中毒外，立即用溫肥皂水或2%碳酸氫鈉溶液迅速清洗污染部位的皮膚，尤其應(yīng)注意清洗毛發(fā)、指甲；消化道中毒、神志清醒并能配合者，先口服2%碳酸氫鈉溶液，然后催吐排出胃內(nèi)容物；不管催吐效果如何，均應(yīng)洗胃，敵百蟲中毒用1：5000高錳酸鉀溶液或1%的鹽水洗胃，其余的有機(jī)磷中毒用清水、2%碳酸氫鈉溶液反復(fù)洗胃，直到洗出液澄清無藥味為止，然后用硫酸鎂導(dǎo)瀉。
1.2.2 迅速建立靜脈通路，快速應(yīng)用特效解毒劑
1.2.2.1 應(yīng)用抗膽堿藥阿托品
對解除毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效。輕度中毒病人1～5毫克，中度5～10毫克，重度10～20毫克靜注。早期阿托品應(yīng)用每10分鐘重復(fù)使用，到病人出現(xiàn)阿托品化后可延長時間為20～30分鐘靜注，逐漸延長時間及減量。
1.2.2.2 應(yīng)早期使用膽堿酯酶復(fù)能劑如氯磷定、解磷定
輕度中毒可單獨使用，中、重度可與阿托品合用，兩藥合用時，阿托品劑量應(yīng)減少。
1.2.3 對癥治療
有機(jī)磷中毒的死亡主要是呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸機(jī)麻痹或呼吸中樞抑制所致，故維持呼吸功能極為重要。及時吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢，必要時氣管插管、氣管切開或應(yīng)用人工呼吸機(jī)。防止感染應(yīng)早期使用抗生素。當(dāng)出現(xiàn)煩躁、抽搐時，可注射安定，忌用嗎啡、巴比妥類呼吸抑制藥。防治腦水腫，可用20%甘露醇250毫升；心功能不全者，也可同時應(yīng)用利尿藥物。危重病人血液膽堿酯酶活力嚴(yán)重抑制，可輸入新鮮血或采用換血療法。
1.3 結(jié)果
308例病人中，死亡5例，留有后遺癥者8例，其余均痊愈出院，治愈率達(dá)96.1%。
2 護(hù)理
2.1 清除毒物
2.1.1 清洗皮膚
不論皮膚吸收中毒，還是口服中毒，均應(yīng)在半小時內(nèi)清洗皮膚，以防農(nóng)藥吸收中毒及藥物引起皮膚損害[1]，盡早脫去被污染衣物，用清水清洗皮膚，禁用熱水或酒精擦洗，以免血管擴(kuò)張，促進(jìn)毒物吸收。如眼部受到污染，應(yīng)立即用2%的碳酸氫鈉溶液或者清水反復(fù)清洗。
2.1.2 催吐
消化道中毒患者神志清且能合作時，此法簡便易行。讓患者喝溫水300～500毫升，然后用手指或壓舌板刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全嘔出為止。
2.1.3 洗胃
不論催吐效果如何，6小時內(nèi)均應(yīng)及早洗胃。一般每次液量以不超過500毫升為宜，量大可使毒物快速排入腸道，加快吸收，以及發(fā)生急性胃擴(kuò)張的可能。昏迷病人洗胃時應(yīng)采取左側(cè)臥位，洗胃液的溫度37～40°C為宜，過熱可引起粘膜下血管擴(kuò)張，加速毒物吸收；過涼可刺激腸蠕動，將毒物盡早排入腸道[2]。另外，洗胃完畢，胃管易保留，不易立即拔出，應(yīng)每4～6小時重新洗胃一次，直至24小時，使粘附于胃壁及胃小凹的毒物被重新清洗出胃。在洗胃過程中，注意瞳孔、呼吸、心跳及血壓的改變，出現(xiàn)血壓大幅度下降時，應(yīng)積極抗休克治療。出現(xiàn)呼吸、心跳停止時應(yīng)行心肺復(fù)蘇。
2.1.4 導(dǎo)瀉
口服農(nóng)藥或洗胃后，可有小部分農(nóng)藥排入腸道。為減少腸道吸收，洗胃后或由胃管注入瀉藥，清除腸道內(nèi)毒物。
2.2 預(yù)防反跳的護(hù)理[3]
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)急救后臨床癥狀減輕，可在數(shù)日至一周內(nèi)突然再次昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，此為中毒后“反跳”現(xiàn)象。反跳是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常見的并發(fā)癥，死亡率高。
2.2.1 阿托品用量的觀察
阿托品應(yīng)早期、足量、快速、反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)阿托品化再逐漸減量或延長間隔時間，注意阿托品的用量是預(yù)防反跳的關(guān)鍵，必須嚴(yán)密觀察病情變化，應(yīng)注意區(qū)分阿托品用量不足與阿托品過量。阿托品化主要表現(xiàn)：意識清楚或模糊，顏面潮紅、口干、皮膚干燥無汗，瞳孔較正常略大，體溫正常或輕度升高，心率增快，脈快有力。阿托品中毒主要表現(xiàn)：譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷，皮膚潮紅干燥，瞳孔極度擴(kuò)大，體溫高熱，心率表現(xiàn)心動過速或過緩，甚至有室顫發(fā)生。正確判斷阿托品用量，是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成敗的關(guān)鍵之一。
2.2.2 保持呼吸道通暢
中毒早期的病人呼吸道分泌物增加，及時用吸痰器吸痰以保持呼吸道暢通；后期阿托品化的病人，由于腺體分泌減少，使痰液粘稠，不易排出，影響通氣，并可誘發(fā)肺內(nèi)炎癥，應(yīng)及時給予霧化吸入濕化痰液，有利于痰液排出，保證呼吸道暢通。
2.2.3 注意病人呼吸功能
重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病人可引起肺水腫、呼吸肌麻痹，嚴(yán)重者可引起呼吸停止，臨床應(yīng)密切觀察病人呼吸功能及缺氧情況，必要時吸氧，改善缺氧情況，出現(xiàn)肺水腫者用50%～70%酒精濕化給氧，以降低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂、消散；有呼吸肌病人可行氣管插管或氣管切開，必要時可行呼吸機(jī)輔助呼吸。
2.3 心理護(hù)理
心理護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵之一。臨床上影積極了解引起中毒的具體原因，根據(jù)不同的心理特點給予指導(dǎo)，特別是口服中毒自殺的病人，首先端正自己的態(tài)度，去除厭煩的情緒，了解病人的痛苦，處處關(guān)心體貼病人，以誠懇的態(tài)度為病人提供情感上的幫助，細(xì)心開導(dǎo)病人，使其放松思想，減少敵意，同時積極做好家屬的思想工作，以協(xié)助我們共同打消病人自殺的念頭，以防病人出現(xiàn)過激行為。
3 討論
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒為急診常見病，其主要作用機(jī)理是有機(jī)磷與膽堿酯酶結(jié)合形成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致組織中的乙酰膽堿過量蓄積，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂，先出現(xiàn)興奮，最后轉(zhuǎn)為抑制[2]。臨床我們采取徹底清除毒物，應(yīng)用特效解毒劑，加強(qiáng)病人護(hù)理，以利于病人痊愈。特效解毒劑如阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑。阿托品的作用機(jī)制：具有拮抗乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。對解除或減輕毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效。所以，阿托品應(yīng)早期、足量、快速、反復(fù)給藥。并應(yīng)注意阿托品過量與不足的判斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)綜合分析，準(zhǔn)確判斷。故臨床上應(yīng)注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚情況、瞳孔大小及體溫、心率改變綜合分析，隨時調(diào)整阿托品用量，不能以某一項指標(biāo)而盲目決定。但需要注意的是，如眼球混有農(nóng)藥，則瞳孔一般不散大，對這種情況，應(yīng)給予特別警惕。膽堿酯酶復(fù)能劑的作用機(jī)制：可解除有機(jī)磷中毒引起的煙堿樣癥狀，并可使被抑制的膽堿酯酶復(fù)活，但對中毒已久的或膽堿酯酶已老化者，則無復(fù)能作用。
參考文獻(xiàn)：
[1] 張淑梅，鞠貞會。有機(jī)磷中毒后大炮性皮炎21例分析與護(hù)理。中華護(hù)理雜志，2001，36（6）466～467.
關(guān)鍵詞：急性復(fù)合性創(chuàng)傷救治護(hù)理
急性復(fù)合性創(chuàng)傷是臨床常見病，多發(fā)生于車禍，塌方，礦難，格斗打架，高處跌落等意外事故，發(fā)病急，變化快，有時是群體發(fā)病，多個病人同時入院，在這種緊急而繁忙的情況下，怎樣才能做到緊張有序，有條不紊，忙而不亂地全力以赴的搶救病人？現(xiàn)談?wù)勎覀儗毙詮?fù)合性創(chuàng)傷的救治護(hù)理體會。
院外急性復(fù)合性創(chuàng)傷，要現(xiàn)場進(jìn)行初步評估，根據(jù)受傷病人所處的地點，環(huán)境，受傷時作用點，受傷力的作用方向，受傷力的大小，受傷以后的呼吸，脈搏，血壓，心跳，瞳孔的變化，是否有嘔吐，是否有大小便失禁，及是否有皮膚擦傷，出血，骨折及骨折的類型等等，初步判斷病人受傷的輕重，然后采取相應(yīng)的處理，如果是腰椎骨折，應(yīng)臥平板單架，如果是四肢骨折，應(yīng)用夾板固定，如果是開放性的傷口，要進(jìn)行簡單地包扎，如果是腹腔內(nèi)的腸管或其他臟器受傷脫出，切勿急于還納入內(nèi)，以防感染。在處理傷口的同時，護(hù)士要迅速地把靜脈通道打開，給以輸液用藥，以確保先救命后救傷。同時要做好相關(guān)地護(hù)理工作，以減少近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。
院內(nèi)急性復(fù)合性創(chuàng)傷;對于急診入院的急性復(fù)合性創(chuàng)傷病人，一般首先要用軟管針打開靜脈通道，輸液，給氧，配血，監(jiān)測生命體征，并做到：
①保持呼吸道的通暢，清除口腔內(nèi)分泌物，嘔吐者將病人頭部偏一側(cè)，并用吸引器及時吸出嘔吐物及分泌物，以防止誤吸入氣管內(nèi)，發(fā)生窒息或引起吸入性肺炎。耳鼻漏者應(yīng)禁止鼻腔吸引，以免加重顱底損傷及大量腦脊液外滲和出血，禁止堵塞，以免增加顱內(nèi)感染的可能。給氧吸入，必要時氣管插管或氣管切開，保證充分的供氧。
②選擇較大的血管軟管針剌或接上三通管，或套管針保證及時有效的供給藥物，和血容量，在穿剌成功的同時，即留取血標(biāo)本做好血型鑒定和交叉配血為防止休克和手術(shù)做好準(zhǔn)備。
③留置導(dǎo)尿管，記錄尿量，觀察尿液顏色的改變。
④接上心電監(jiān)護(hù)儀，觀察心電，血壓，呼吸，體溫，血氧飽和度的變化。
⑤如果使用呼吸機(jī)時，要根據(jù)病人的病情隨時調(diào)整呼吸機(jī)的各個參數(shù)。
重點器管和部位的觀察護(hù)理：
①顱腦外傷病人應(yīng)密切觀察瞳孔的變化，意識的改變，嘔吐物的情況，是否有腦脊液鼻漏，根據(jù)血壓，脈搏，呼吸等判斷是否有高顱壓的表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)情況及時要及時脫水降顱壓等對癥處理。要特別注意的是昏迷病人清星后，會再次出現(xiàn)昏迷，并且較前次更重，更危險。要做好各項護(hù)理，頭部偏向一側(cè)，防止分泌物阻塞氣道而引起窒息死亡。
②頸部損傷也要密切觀察瞳孔的變化，意識的改變，特別是呼吸的變化，胸部的起浮情況及四肢的活動情況，高位頸椎損傷，會出現(xiàn)截癱和呼吸衰竭。要注意頭頸部位置及盡量的少活動，以防加重頸椎損傷。
③胸部外傷病人要密切觀察有否胸痛，呼吸困難，張力性氣胸，皮下氣腫，皮下握雪感。如果是開放性氣胸，要檢查傷口是單傷口還是多發(fā)性串通傷，有沒有伴隨呼吸運動而從傷口漏氣現(xiàn)象，及休克的表現(xiàn)，有否骨折及血氣胸存在。如果放入引流管，要注意引流管的流出情況及出口的外接情況。防止氣體逆流及細(xì)菌污染。
④上腹部損傷的病人應(yīng)密切觀察病人是否有腹痛，腹脹，腹肌緊張壓痛及反跳痛，同時觀察病人有否肝脾破裂而引起的內(nèi)出血情況，有否進(jìn)行性休克或有否腸管破裂而引起的腹膜炎的體征。
⑤下腹部損傷的病人應(yīng)密切觀察病人是否有腹痛，皮下瘀血，浮腫，尿液外滲，無尿，血尿等等有關(guān)膀胱破裂的臨床表現(xiàn)，如果是女性或孕婦還應(yīng)注意有否卵巢或胎兒操作的可能。
⑥有開放性的傷口或四肢骨折的病人，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時給以清創(chuàng)，縫合包扎止血，減少感染。并根據(jù)情況是否使用小夾板固定。如果是指指斷裂分離，應(yīng)注意傷指的保存和養(yǎng)護(hù)，防止污染，防止丟失，為接指成活做好前期工作。
