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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇黃疸患者的護理要點，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】 新生兒；黃疸；光照療法；護理
新生兒黃疸是新生期常見癥狀之一， 尤其是一周內的新生兒， 既可以是生理現象， 又可為病理表現。膽紅素重度升高或雖然不很高， 但同時存在缺氧、酸中毒、感染等高危因素時， 可引起膽紅素腦病， 死亡率高， 幸存者多存在遠期神經系統后遺癥。因此， 需及時正確判斷黃疸的性質， 早期診斷和早期治療。光照療法（ 簡稱光療） 是一種通過熒光燈照射治療新生兒高膽紅素血癥的輔助療法， 主要作用是使未結合膽紅素轉變為水溶性異構體， 易于從膽汁和尿液中排出體外[1]。本文回顧性河南省許昌市中心醫院新生兒科在2012年1月～2012年12月收治的123例新生兒黃疸患者的臨床資料與護理資料， 應用光照療法治療， 經過精心的護理， 取得了滿意的療效， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本院兒科在2012年1月～2012年12月收治新生兒黃疸患者123例， 其中男67例， 女56例， 孕周36～40周， 體重2.1～4.6 kg， 年齡12 h～30 d。入院時總膽紅素210.3～369.4 μmol /L。主要病因：感染因素47例， 圍產因素38例， 溶血性黃膽20例， 母乳性黃疸18例。
1. 2 儀器和方法 使用的儀器是寧波戴維醫療公司生產的雙面照光新生兒黃疸治療暖機箱， 其中藍光燈管的波長425 ～475 nm。對123例患兒均進行光照療法， 1次/d， 8 h/次。同時根據患兒的病因及病情， 給予相應的病因治療。
2 結果
123例新生兒黃疸患兒經過光照療法和精心的護理， 血清總膽紅素明顯降低， 均好轉出院。期間未發生醫患糾紛， 家屬對我們的護理均很滿意。
3 護理
3. 1 光療前護理
3. 1. 1 環境及光療箱的準備 保持環境清潔， 室溫25℃左右。徹底消潔與消毒光照暖箱， 尤其是燈管的清潔， 避免因灰塵而影響光療效果。同時檢查燈管是否正常， 不亮時或超過1000 h要及時更換。預熱光照箱， 將箱內濕化箱加水至2/3滿， 箱溫設置 30～32℃， 相對濕度55%～65%[2]。
3. 1. 2 患兒的準備 注意檢查患兒的皮膚， 有無破損， 有無硬腫， 有無紅臀， 保持患兒皮膚清潔無損；剪短患兒的指甲防止抓傷皮膚， 必要時給予患兒帶上嬰兒棉質手套和小襪；為患兒戴上黑色眼罩防止視網膜損傷；用尿布遮蓋會或陰囊防止生殖器受損。常規檢測患兒的體溫， 喂飽后入箱光照治療。
3. 2 光療期間的護理
3. 2. 1 患兒生命體征的護理 將患兒裸放在光療箱中能獲得最佳光照的箱內中央位置， 并記錄進箱時間。每小時檢測箱溫、嬰兒體溫并記錄， 根據病情、體溫情況隨時調節箱溫， 控制嬰兒溫度 36～37 ℃[1]， 如體溫超過37.8℃或低于35℃， 則應停止光療[2]， 并及時給予適當的處理。定時觀察嬰兒的生命體征， 大小便顏色及性狀， 皮膚有無發紅、皮疹， 有無煩躁， 嗜睡， 呼吸暫停， 腹脹， 嘔吐， 驚厥， 吸吮力， 哭聲等變化， 如有異常及時告知醫生處理。
2. 2. 2 喂養護理 由光照管散熱， 使箱內溫度升高， 尤其是夏天， 嬰兒易出汗， 哭鬧， 嬰兒的失水就會增加， 及時補充水分， 防止高鈉、脫水現象加重高膽紅素血癥。新生兒早期熱量攝入不足， 可增加膽紅素的肝腸循環， 從而使膽紅素濃度增高， 加速新生兒黃疸的發生和發展[3]。因此， 合理喂養， 供給熱量很重要。每2小時喂一次， 喂奶時注意保暖。喂奶后讓患兒取側臥位防止發生溢乳和窒息。
3. 2. 3 嬰兒心理護理 嬰兒全身， 孤獨的躺在光療箱內， 會沒有安全感， 就會哭鬧不止。護理人員要給予適當溫和的觸摸， 親切的微笑和語言， 讓嬰兒感受到親人的， 有安全感， 使其安靜下來。定時更換尿布， 防止紅臀的發生。
3. 3 光療后護理
3. 3. 1 患兒的護理 檢查患兒的皮膚有無破損， 黃疸有無消退， 如有異常及時與醫生聯系。讓患兒穿上已經預熱的衣服， 并注意保暖， 防止患兒受涼， 引發并發癥。記錄光療起始及停止時間。
3. 3. 2 光療箱的護理 關閉電源， 清除濕化箱剩余水。做好清洗消毒工作， 將光療箱放置干燥、通風處， 專人看管維護， 隨時備用。
4 討論
新生兒黃疸的治療可采用藥物治療、光照療法及換血治療。其中光照療法是最簡單、最經濟實惠易行的方法， 患兒痛苦小， 且能有效的降低血清膽紅素的濃度。在光照療法中， 護理人員密切注意患兒變化， 保持患兒的體溫， 滿足患兒的需要， 合理喂養， 及時補充水份， 避免并發癥的發生， 有利于促進患兒的早日康復， 提高光照療法的療效。
參考文獻
[1] 崔焱.兒科護理學.北京：人民衛生出版社， 2006： 99-100.
【關鍵詞】病毒性肝炎
【中圖分類號】R 473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0361-02
1 資料與方法
1.1 一般資料 28例均為我科2009年8～9月份住院患者，男18例，女10例，年齡16～74歲，平均38.7歲。所有病例診斷符合病毒性肝炎防治方案[1]，其中急性病毒性肝炎12例，慢性病毒性肝炎15例，活動性肝硬化1例。
1.2 治療方法 28例患者均采用中西醫結合治療。西醫治療包括保肝、調節細胞免疫及支持治療；中醫治療根據辨證選用我院清熱解毒合劑、健脾利濕合劑、益腎軟肝合劑，及部分保肝退黃中藥制劑治療。
2 護理
2.1 辨證分型 12例患者（包括急性病毒性肝炎8例，慢性病毒性肝炎4例）感受疫癘之邪，內傷脾胃，脾失健運，胃失和降，而乏力厭食，肝失疏瀉，膽汁不循常道，下注膀胱，外溢肌膚，而身、目、小便俱黃，診為黃疸；15例患者（包括急性病毒性肝炎4例，慢性病毒性肝炎11例）感受疫癘之邪，內傷肝氣，肝郁氣滯，肝失疏瀉，橫逆犯胃，診為肝胃不和；1例患者（活動性肝硬化）肝脾功能失調，疏瀉運化失常，氣血交阻致水氣內停，診為鼓脹。
2.2 靜養 祖國醫學認為肝為陰臟，主動喜靜。在代償期患者不應過勞，而有乏力、納差、發熱、黃疸、血清轉氨酶增高的失代償期患者，則應臥床休息，這樣，才能保護肝臟，待病情好轉后可做適當的活動。
2.3 禁酒 酒精的代謝主要在肝臟，大量研究表明，酒精對肝臟有直接的損傷作用，故病毒性肝炎患者必須絕對禁酒。
2.4 飲食調護 食物有四氣五味之異，正確運用飲食調護，能夠均衡營養、輔助治療。患者應忌辛辣、刺激性及油膩厚味食物，宜多食各種蔬菜、豆制品、水果等，每天喝一杯牛奶，進食一個雞蛋，2兩精瘦肉（如牛肉、豬肉、魚肉等），3種蔬菜，2種水果，這樣對于保肝養肝大有好處。
2.5 心理護理 歷代醫家主張：“善醫者，必先醫其心，而后醫其身。”病毒性肝炎患者由于身體不適以及關注病原、傳染性、預后、經濟負擔，產生了軀體和心理壓力，會造成患者痛苦、不良情緒和行為。中醫認為“肝喜條達”，憂郁、思慮、悲傷等情緒均可導致肝氣郁結，而怒傷肝，不良消極情緒、行為對病毒性肝炎患者恢復不利。我科在長期護理實踐中，通過護理人員的語言、表情、姿勢、態度、行為及氣質等，來影響和改善患者的情緒，運用解釋、鼓勵、安慰、保證等方法解除其顧慮和煩惱，從而增強戰勝疾病的意志和信心，減輕消除引起患者痛苦的各種不良的情緒和行為，使患者心境坦然，精神愉快，心情舒暢、氣機條達，氣血調和，必要時采用順情法，使患者得到較大心理滿足，能在最佳心理狀態下接受治療和護理，達到早期康復的目的。
2.6 病情觀察護理 運用望、聞、問、切4種診法，對患者進行細致觀察，實行辨證施護。對黃疸患者尤應注意觀察出血傾向、消化道反應、黃疸及神志變化；對肝胃不和患者應注意飲食調節情況及肝功能變化；對鼓脹患者應每日測量腹圍、詳記出入量，監測生命體征、神智、腹痛腹脹、浮腫及大便情況，時刻注意病情的好轉或惡化，及早發現危重癥或并發癥，及時治療。
3 結果
3.1 療效判斷 癥狀緩解、肝功能恢復正常為臨床痊愈；癥狀改善、肝功能改善為好轉；癥狀無改善、肝功能惡化為無效。
3.2 治療結果 28例病毒性肝炎患者，經中西醫結合治療及護理，臨床痊愈12例，好轉15例，無效1例（轉入重肝病房治療），總有效率為96.4%。
4 討論
病毒性肝炎臨床過程較為復雜，急性病毒性肝炎的恢復受病毒及機體免疫雙重因素影響，慢性病毒性肝炎目前尚無根治手段，且病情可逐漸進展為肝硬化、原發性肝細胞癌，既而出現多種嚴重并發癥，危及患者生命。
我科在長期醫療實踐中，再次證實采用中西醫結合辨證醫療護理，對病毒性肝炎患者能夠取得較好的療效。臨床上在對患者進行藥物治療的同時，護理是不可缺少的重要治療手段。由于病程長、具反復性及部分患者治療的長期性，故長期的心理護理及病情觀察護理是本病護理的要點。及時了解患者思想，調攝情志，有利于患者正確對待疾病，消除不良情緒，樹立戰勝疾病的信心[2]；對患者病情的細致觀察，則為診斷、治療和護理提供了可靠的依據。在臨床護理中，以現代護理學為基礎，結合祖國醫學辨證施護，使得針對每一位病毒性肝炎患者的具體護理更趨合理和科學，其目的在于獲得較好的醫患配合，縮短療程，創造出具有中醫特色的護理模式，全面實現從功能制護理向系統化整體護理模式的轉變。
參考文獻：
【關鍵詞】 胰膽管造影術 內窺鏡 逆行 心理護理
經內鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangiopancreatography， ercp）是在內鏡下經十二指腸插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術。在ercp基礎上可以進行內鏡下括約肌切開術（est）內鏡下鼻膽管引流術（enbd），內鏡下網籃取石、內鏡下膽汁內引流術（erbd）等介入治療。由于對介入知識的不了解及手術本身的刺激，幾乎所有做ercp的患者都有不同程度的心理問題，如恐懼、緊張等。而患者精神狀態、情緒及對操作者的信賴度在很大程度上影響到十二指腸降平滑肌的活動度［1］，對手術的成功和愈后均可產生不良影響，本研究對ercp患者采取心理護理，獲得較好的效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1至6月我科共收治并進行ercp及相應治療85例，男40例，女45例；年齡21～90歲，平均年齡（66±14）歲。疾病類型：膽總管結石37例，膽石病23例，膽總管下端狹窄12例，梗阻性黃疸膽管癌10例，梗阻性黃疸胰頭癌3例；，行ercp+est+erbd 13例，行ercp+est 12例行ercp+est+網籃取石+enbd 54例，行ercp+網籃取石6例。
1.2 護理方法
1.2.1 入院宣教及心理護理：患者入院時，向患者及其家屬介紹病區環境、主管醫生、責任護士、科主任、護士長及本病區的醫療護理水平，盡快消除患者的陌生感。給予熱心、周到的護理，獲得患者的最大信任，從而建立良好的醫患關系。向患者講解各種術前檢查的必要性，如：出凝血時間測定、心電圖、胸片等。由于不同病種的患者需要術前輸液調整，如梗阻性黃疸患者，需要祛黃保肝治療，膽管炎患者需要抗感染治療等，詳細向患者講解治療的必要性，取得患者的理解。患者對手術存在一定程度的恐懼、焦慮、煩躁心理，擔心疾病的預后及轉歸，手術是否成功有效，害怕疼痛，擔心出現并發癥等，因此針對患者的不同心理，以最佳的方式進行解釋，用通俗易懂的語言向患者說明擬行手術的目、方法、注意事項，與傳統外科手術相比ercp的優點和手術后可能會出現的反應，緩解和消除患者的緊張情緒。同時也要讓家屬了解，以得到家屬的支持，使患者在術前做好身體和心理兩方面的準備。
1.2.2 術前的心理護理：術前了解患者的心理狀況，主動熱情地向患者講解術前準備的目的及注意事項，手術的方法、過程，術中可能出現的情況和需要患者配合的要點，告知患者只要配合好，擺好，做好吞咽動作及深呼吸，可減輕多種的不適。有時可請已做過ercp的患者以親身經歷講解手術過程和感受，增強信心。
1.2.3 術中心理護理：雖然術前患者已有心理準備，但進入手術間后，仍會有不同程度的緊張和恐懼，醫護人員應態度和藹。插管時，指導患者做吞咽動作和深呼吸，有意識地輕握患者的手，用鼓勵的語言安慰患者，如：“配合的好，鏡子已經到位了”，“好了，再堅持一會兒，我們已經把結石取出來了”。在檢查中，不斷鼓勵患者，不斷與其交流，告知手術進展情況，分散注意力，增強患者的信心，達到放松的目的。
1.2.4 術后的心理護理：術后患者可能會出現咽部不適、輕度的腹痛、腹脹等。告知患者出現術后不適的原因，一般不需要特殊護理，如出現并發癥時，醫護人員會給予對癥處理，告知患者術后休息和禁食水的必要性，于次日晨抽血查淀粉酶和血常規，待結果回報正常后，方可進食流食。如患者帶有鼻膽管，向患者講解鼻膽管引流的必要性和注意事項。
2 結果
本組85例通過心理護理，積極配合，順利完成檢查和治療，未發生任何意外。
3 討論
現代護理認為，人是具有生物心理社會特性的整體，護理應以整體人為中心，為患者提供安全、舒適的治療和護理環境。由此可見，心理護理的作用日益受到人們的重視。ercp是近年來發展的一項新技術，在各大中型醫院中普遍應用，它的開展與利用為肝管、膽管、胰管及十二指腸內的某些疾病診斷與治療開辟了一個新領域，與傳統的外科開腹手術相比，具有創傷小、恢復快、可重復、療效肯定等優點［2］。由于ercp及在此基礎上進行的各種治療技術是近年來開展的新技術，患者及家屬缺乏此方面的相關知識，大部分胰膽疾病的患者術前都有上腹部劇烈疼痛的病史，害怕手術不成功，引起疼痛再次發作，幾乎所有做ercp的患者都有不同程度的心理問題，對患者的心理問題采取正確的護理措施非常重要。通過ercp術前訪談，能消除患者緊張、恐懼心理，提高患者術中配合滿意度，有利于檢查、治療的順利進行。通過對介入診療患者全程心理護理，緊張、恐懼等不良情緒得到有效控制。在此過程中，我們護理人員贏得了患者的尊重和信任，建立了良好的護患關系，提高了護理質量和患者滿意度。
【參考文獻】
【關鍵詞】 肝吸蟲病;膽管癌;健康教育
肝吸蟲成蟲寄生于肝臟、小膽管內,早期引起水腫、膽管上皮脫落、膽管增生及炎性反應,晚期在腺樣增生邊緣出現鱗狀化生,產生腺瘤增生管壁增厚、嗜酸性粒細胞浸潤,最后產生明顯的膽管周圍纖維化,膽管上皮細胞惡性變[1,2]。國內尚未見報道肝吸蟲病合并膽管癌患者圍手術期護理方法,我院于1997年1月至2009年1月對32例該類患者行手術治療,取得滿意效果,現將護理報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組中男24例,女8例,年齡40~73歲,平均56.5歲。其臨床特點:①均有20年以上肝吸蟲病感染史,肝吸蟲抗體呈陽性表現;②均有總膽紅素、AKP、γ-GPT升高,其中ALT>200 U者18例;③18例同時伴發膽結石,占46.9%,其中12例早期有陣發性右上腹疼痛伴畏寒發熱、黃疸等病史;④入院時黃疸12例,伴皮膚瘙癢9例。
1.2 治療情況 根治性腫瘤切除術26例(其中5例術前行PTCD減黃),U管引流術4例,剖腹探查活檢術2例;本組32例均獲病理診斷, 肉眼觀察存在不同程度肝纖維化改變,肝吸蟲卵沉積后肝臟結節樣增生。鏡下觀:周圍型膽管癌10例均為低分化腺癌;中央型膽管癌22例中高分化腺癌13例,低分化腺癌10例,均見匯管區肝吸蟲卵沉積及膽管腺瘤樣增生,嗜酸性粒細胞浸潤、膽管癌細胞浸潤等。
1.3 結果 術后發生胸腔積液3例、應激性潰瘍1例,膽道引流管引出肝吸蟲成蟲6例,31例術后10 d左右口服吡喹酮驅蟲,1例術后8 d放棄治療出院。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 詳盡的病史收集 入院時詳細詢問病史,對于患者的生活衛生習慣、飲食嗜好,如有無生食或半生食淡水魚蝦史等加以細問, 了解有無肝吸蟲病感染史,尤其是珠江三角洲地區的患者[3]。本組28例(87.5%)均來自廣東南海、順德等珠江三角洲地區,均有生食淡水魚蝦史。
2.1.2 心理護理 18例同時伴發膽結石,其中12例早期有陣發性右上腹疼痛伴畏寒發熱、黃疸等病史。由于反復合并膽道感染,患者長期受疾病折磨,心理負擔較重。肝門部膽管癌早期主要癥狀為迅速加重的黃疸,常被誤診為“傳染性肝炎”延誤外科治療往往長達1~2個月,手術時多為晚期,因而患者顧慮較多,擔心腫瘤能否順利切除、手術有無生命危險、冒此風險是否值得等,進而導致食欲下降、失眠等使病情加重。因此,應根據患者心理特點耐心做好解釋工作,做好疾病知識宣教,向患者說明施行手術的必要性和可能取得的效果、術前準備、術后配合、麻醉不適的應對等,請治療效果好的患者現身說法,增強了患者對治療效果的信心。
2.1.3 皮膚護理 由于血液中膽汁酸蓄積,膽鹽的濃度升高,刺激皮膚神經末梢,導致患者皮膚瘙癢。本組伴皮膚瘙癢9例,囑其盡量勿抓搔,可輕輕按摩提捏皮膚,協助患者每日用溫水擦浴或淋浴,忌燙水、肥皂水擦洗,保持皮膚清潔。勤換內衣,穿寬松的棉質內衣,剪短指甲,晚間睡覺時戴手套,每日用蘆甘石洗劑涂抹,防止搔抓導致皮膚破潰而繼發感染。
2.1.4 術前準備
2.1.4 .1 PTCD護理 術前行PTCD引流患者,需注意引流管的妥善固定,每天記錄引流膽汁的量,觀察顏色和性質,觀察黃疸消退情況。本組5 例術前PTCD減黃病例中2例出現膽汁引流量顯著減少,其中1例可能為PTCD管不通所致,經鹽水沖管后引流量恢復,另1例出現發熱、腹痛癥狀,經B超檢查發現PTCD管脫入腹腔,予重新置放PTCD管并抽出膈下積液后,癥狀改善。另外,注意防止水、電解質失衡,及時補充水和電解質也是非常必要的。
2.1.4 .2 腸道準備 因手術大多需行膽管空腸吻合,術前2 d囑患者進食流質和易消化、渣少的食物,同時予口服腎毒性小的廣譜抗生素, 以減少腸道細菌;術前晚開始口服瀉藥導瀉,并配合灌腸,保證腸道清潔。
2.2 術后護理
2.2.1 一般護理 做好生命體征監測、呼吸道管理及輸液護理
2.2.2 引流管的護理
2.2.2.1 膽道管道 本組停留T管引流7例,膽腸吻合支架管引流5例, U管4例,T管和膽腸吻合支架管停留時間一般為14 d,U管需終生攜帶。各管道停留期間須避免脫出。觀察引流膽汁量、顏色、性質,引流液1～2 d內膽汁可能呈墨綠色或帶有少許血性、絮狀物或蟲子(本組膽道引流管引出肝吸蟲成蟲6例),一般經通暢引流3～4 d后可轉為棕黃色或金黃色。護理上注意排除肝吸蟲堵管導致膽汁引流不暢。
2.2.2.2 腹腔引流管 腹腔引流管的通暢不僅可以減少腹腔內滲血、滲液的積聚,防止術后局部包裹性積液或膿腫的形成及腹腔出血、膽瘺和腹腔感染等,所以應加強腹腔引流管的護理。患者回室后及時將肝下引流管接低負壓持續吸引,注意保持引流通暢,密切觀察引流液顏色、性質、量,腹腔引流管術后2～3 d引流量最多,前2 d一般引出淡紅色液體,偶有血塊,以后逐漸轉為淡黃色或清亮液體,術后早期需注意血塊堵塞引流管。本組1例術后早期出現引流不暢,經更換引流管內芯后通暢;1例腹腔引流液呈淡黃色超過800 ml/d,但引流液淀粉酶正常且非堿性,考慮為腹水。給予護肝支持治療后好轉。
2.2.3 并發癥觀察及護理
2.2.3.1 應激性潰瘍出血 根治性腫瘤切除術手術創傷大。另外,膽鹽可破壞胃黏膜屏障,阻塞性黃疸患者術后易發生應激性潰瘍,注意觀察胃液的顏色、性質和量、準確作好記錄,一般24 h內可引出150～380 ml淡紅色或草綠色胃液,一旦發現為新鮮血性液體且量不斷增多,應考慮為活動性出血,及時通知醫生處理。本組1例術后4 d開始胃液顏色由淺綠色轉變成暗紅色,經予禁食、胃腸減壓、正確使用生長抑素、胃黏膜保護劑和止血藥及胃腸外營養等,5 d后治愈。
2.2.3.2 胸腔積液 對于術后出現血氧飽和度下降、呼吸費力的患者,須綜合分析其病情,尤其是術前伴肝硬化、TBIL、ALT偏高、術中出血和輸血多、手術時間長、右肝切除、術后大量腹水者,術后首先考慮有無胸腔積液,然后逐步排除肺部疾病、低血容量、心力衰竭等。在確診為胸腔積液后,對于術后早期的患者不作常規胸腔穿刺[4],但如氧飽和度持續下降、呼吸困難時須及時進行胸腔穿刺,對積液較多的患者,留置導管引流或反復多次穿刺抽液[3],本組3例均出現不同程度的臨床癥狀,1例無需特殊處理,1例經治療后隨著病情好轉而逐漸消失,1例放棄治療出院。
2.2.4 驅蟲治療護理 術后10 d左右口服吡喹酮驅蟲。吡喹酮類藥物為治療本病的首選藥物[5,6]。副反應輕而少,偶有頭痛、頭昏、惡心、乏力等。其劑量以20~25 mg/kg, 3次/d,連服2 d,總劑量120~150 mg/kg。本組1例T管放置4周后仍見成蟲從T管引出, 再次服吡喹酮1個療程,癥狀完全消失。
3 出院指導
3.1 再次感染肝吸蟲的預防及驅蟲治療不徹底的處理 肝吸蟲病的傳播途徑主要是食物傳播[3]。因此,對患者及其家屬做好宣傳工作,使他們了解此病的傳播途徑,改變不良飲食習慣,平時不吃生或半生的魚蝦;菜刀切完生魚必須徹底洗凈后再切熟肉,以免囊蚴感染;加強糞便管理,不使用未經無害化處理的人或其他動物的糞便施肥或喂魚蝦,防止糞便污染水源、魚塘;術后應隨訪,如發現患者有膽道炎或膽絞痛癥狀,應懷疑驅蟲治療不徹底,可二次驅蟲。
3.2 飲食、運動及復診指導 囑患者飲食以高蛋白、高維生素、高纖維素為主,視身體狀況決定適當的運動。定期返院檢查,盡早發現并處理復發。
3.3 攜帶U管出院指導 對于保留U管的患者,需提醒患者注意U管的護理,注意妥善固定U管,保持管周紗布干燥。指導患者開放U管引流的時機及方法,對于出現急診情況,如高熱、腹痛,U管引流減少的患者,需注意及時就診,切勿耽誤病情。對于需要終身攜帶U管的患者,每6個月更換U管1次。
參 考 文 獻
[1] 王友順,陳保華,等.肝吸蟲病合并膽管癌29例報告.中華肝膽外科雜志,2003,9(10):611-613.
[2] Helmut W, Frieder B, Ulrike R, et al . Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg,2006, 244(2):230-239.
[3] 馬健強,陳國雄,等.肝吸蟲病流行地區人群相關生活習慣及健康知識調查.熱帶醫學雜志,2008,8(8):858-865.
[4] Dondero F, Taille C, et al. Respiratory Complications: A Major Concern after Right Hepatectomy in Living Liver Donors . Transplantation,2006,81(2):181-186.
【摘要】 目的 探討高齡高危患者行內鏡下逆行胰膽管造影級十二指腸括約肌切開取石術（ERCP+EST+SE）的護理要點?方法 對高齡高危患者成功進行ERCP聯合EST+SE術的手術前病情評估及相關準備，術中配合 術后護理及預防并發癥的臨床經驗進行回顧性的總結?結果 患者術中配合良好，術后未發生并發癥?1周后痊愈出院?結論 良好的手術操作技能，掌握術前?術中及術后的護理方法，認真細致的觀察病情，嚴格預防并發癥，是提高手術成功的關鍵?
【關鍵詞】 高齡高危；內鏡下逆行胰膽管造影；護理
高齡（70歲以上）及高危（年老體弱，心?腦?肺功能差，并存病多等）膽總管及膽管結石患者行內鏡下逆行胰膽管造影及十二指腸括約肌切開取石術（ERCP+EST+SE），其并存病多?并發癥多?手術風險大?且術前術后護理問題復雜?死亡率高?我院于2006年9月17日為一高齡高危膽管結石患者行了ERCP+EST+ES手術，術后患者恢復情況良好，未出現并發癥，治療效果滿意?現將護理措施介紹如下：
一?方法
常規插入十二指腸鏡行膽管造影，透視下見膽總管及左肝管擴張，膽總管中下段見一0.6×1.3結石影，行十二指腸括約肌切開，機械碎石并網籃取出結石?術中切口中等量出血，給予內鏡下藥物止血及鈦夾止血?術中患者生命體征平穩，手術完畢后再次造影見膽管通暢，置入鼻膽管引流?
結果：術后禁食?禁飲72h，鼻膽管引流67h，復查血尿淀粉酶正常后囑患者開始進食?術后第7天痊愈出院，未出現并發癥，追蹤觀察3個月無結石復發?
二?護理
2.1 術前準備
2.1.1 術前評估及指導 協同醫生對患者病情做出客觀分析，評估患者心肺功能，針對患者術中可能發生的意外擬定護理計劃?
2.1.2 心理護理 向患者介紹手術方法及講解手術過程，并對患者及家屬詳細介紹ERCP?EST?SE術機械碎石術的目的?術中配合的要點和術后注意事項等；
2.1.3 藥械準備 全程監測血壓?脈搏?呼吸和血氧飽和度?經鼻導管以2L/min 流量給氧，防止在ERCP操作中出現低氧血癥?術前10min給患者口服胃鏡膠行咽部麻醉后，囑患者咬住牙墊并用膠布固定?遵醫囑予肌肉注射安定10mg，山莨菪堿10mg?
2.2 術中病情觀察及護理要點 低氧血癥和心臟意外是高齡高危患者行消化道內鏡檢查時最嚴重的并發癥?故該患者術中持續生命體征監護及吸氧能有效地減少高危因素所造成的低氧血癥?密切觀察患者的呼吸?血壓?心率?血氧飽和度等變化，尤其在行膽管造影時，注意患者的心率?心律?血氧飽和度等變化?
2.3 術后護理
2.3.1 常規護理 患者術后3h?24h檢測血?尿淀粉酶?觀察體溫?腹部癥狀?特征，有無黑便?嘔血等?禁食1-3d，血尿淀粉酶降至正常，鼻膽管拔除后可進無脂流質飲食，如米湯?藕粉?果汁等；同時觀察進食后腹部癥狀?如患者無明顯惡心?嘔吐?腹痛腹脹，可逐漸過渡到進食豆漿?脫脂奶等營養價值高的飲食，并囑患者少量多餐，忌暴飲暴食，避免進食辛辣刺激食物，禁煙?酒，避免粗纖維食物攝入，防止術后對十二指腸的摩擦導致滲血?一周后根據情況逐步進低脂軟食?本例患者曾發生血淀粉酶和體溫升高（38.8℃），且解黑便一次，故術后72h后才進食?
2.3.2 鼻引流管的護理 向患者及家屬講解鼻膽管（ENBD）引流的重要性，指導其掌握相應的簡易護理技巧，防止扭曲?受壓?折疊?成角或堵塞?囑患者勿牽拉引流管，防止脫出，如懷疑有少許脫出，不宜強行往里輸送導管，應規定好導管?保持ENBD引流通暢，每日準確記錄引流量?色澤?性狀?
2.3.3 并發癥的預防及護理 可發生急性胰腺炎?化膿性膽管炎?出血?穿孔?藥物過敏及心血管意外等并發癥?
2.3.3.1 出血 術后6h內每30min測BP?P?R一次，嚴密觀察生命體征及大便顏色，注意有無嘔血?便血，并繼續應用止血藥物治療?
2.3.3.2 穿孔 表現為腹膜刺激征，嚴重者可出現皮下氣腫?術后注意有無持續性腰背酸痛或上腹痛逐漸加重，有無發熱及白細胞升高等情況?該患者語言表達能力差，加之年齡大?反應遲鈍，故注意觀察患者的面部表情?腹肌緊張度?有無皮膚捻發感等?
2.3.3.3 急性胰腺炎 老年患者ERCP術后急性胰腺炎發生率為8.4%?術后留置鼻膽管，有效引流膽汁，防止胰管開口處水腫，減少胰液反流，并配以適當的藥物預防急性胰腺炎的發生?臥床休息?禁食，3h?24h檢測血?尿淀粉酶?本例患者術后8h出現血?尿淀粉酶輕度升高，給予靜脈滴注抗生素，皮下注射生長抑素，保持鼻膽管引流通暢等?24h后復查血?尿淀粉酶恢復正常?
2.3.3.4 膽管炎 表現為術后12h內上腹痛?高熱?黃疸等?術后嚴密觀察生命體征?腹痛?黃疸程度，定時復查血?尿淀粉酶?本例患者由于有效的ENBD引流，術后預防性適用抗生素，故未發生膽管炎?
2.3.4 出院指導 囑患者出院后以清淡飲食為宜，避免高脂肪?高蛋白飲食，忌煙酒；注意勞逸結合，注意飲食規律，多飲水，保持大便通暢，減少腸脹氣，防止膽道感染；指導病人按醫囑繼續服藥，不適時及時來院復診?
三?討論
ERCP經過40多年的不斷發展和完善，已成為診治肝膽胰疾病不可缺少的重要手段?高齡高危患者主要臟器功能趨向衰老狀態，免疫力低下，感覺遲鈍，應激能力差，心肺功能代償較差，手術耐受力極差，且并存病多，使病情更加復雜?因而，行治療性ERCP手術難度大，危險性高，術中?術后易發生嚴重并發癥，從而影響ERCP的療效和預后?因此，術前充分了解患者心?腦?肝和腎等器官的功能狀況，對合并心?腦血管疾病者，應預防感染?糾正低氧血癥?高血壓和保護好心肺肝腎等重要器官的功能積極防治并發癥?術后嚴格的飲食管理?密切觀察生命體征變化及積極預防并發癥，是高齡高危患者手術成功的關鍵?
目的：針對膽道術后t管的護理措施進行總結，介紹護理t管的體會和經驗，根據t管引流患者置管期間及拔管前后的病理生理特點，提出各階段的護理要點。方法：對我院20__年9月至20__年3月期間60例膽道術后行t管引流患者的臨床資料進行回顧性分析研究。結論：臨床治療60例患者全部治愈出院，其中1例發生提前拔管經再次手術治愈。結論：對t管引流患者在拔管前、拔管時、拔管后加強針對性的護理，可大大提高手術成功率，減少并發癥的發生。
【關鍵詞】：膽道術后；t管引流；并發癥；護理
【文獻綜述】
目前膽道疾病發病率明顯增高的趨勢，其中膽道結石的發病率隨年齡增長逐漸增高，我國人口正向老齡化社會發展，發病曲線已呈逐年增高趨勢[1]。t管引流是治療膽道結石的重要手段，t管護理又是此治療的重要環節。，因而膽總管探查，t型引流術也相應增多，t型引流護理不當常引起嚴重并發癥。膽道手術雖然在腹部手術中損傷不多但死亡 5%~10%.膽總管切開探查手術后常需在膽總管內放置引流管使膽汁引流管進入腸道或分流至體外，以保證膽總管縫合處不宜承受過高張力而造成膽汁外溢同時不能促使炎癥消退，有利愈合，可防止狡窄，梗阻等并發癥的發生，周此做好護理十分重要[7]。 目前有些醫院仍然采用功能制護理，患者對疾病知識缺乏，自護能力差，感染、膽漏等并發癥多。自我院1997年開展整體護理后，以病人為中心認真實施了全方位的t管護理及健康教育的介入，使患者術后恢復快，并發癥少，手術成功率高，獲得了滿意的臨床效果。現將t管引流患者的護理體會總結如下：我現院60例t型管外引流患者的臨床護理和并發癥以下簡述
1 臨床資料
20__年9月-20__年3月在我院普外科對不同文化程度，病程3個月－6年的患者開展了膽道手術。本組60例患者，男20例，女40例，年齡20—84歲，平均年齡50歲；文化程度：小學以下15例，初中35例，高中以上10例；健康狀況：入院查體60例患者均意識清晰，身體黃染35例；健康教育方式：護士口述，發宣傳冊，面對面交談，現場示范等形式；術式：膽囊切除、膽總管探查術35例，膽總管切開取石術20例，空腸膽總管roux—en—y吻合術4例，膽總管損傷修復術1例。
2 護理策略
在臨床上，護理膽道術帶有t管引流的患者，在許可的范圍內我們可以指導患者及家屬和護士共同參與護理過程，即滿足了患者對疾病的認知需求，使患者的自我防范意識增強，減少了感染的機會，同時也解除了患者的思想顧慮，積極配合治療。也利于護理工作的順利開展。
2．1置管期間的護理
2．1．1“t”管的固定：膽道術后帶有t管引流的患者，護理時要將t管在患者腹帶上再加以固定，并告知患者其目的是起到緩沖的作用。由于t管出腹壁處是用縫線固定在皮膚上，如果t管的外露部分處于游離狀態，引流管口處的皮膚就會直接受到外力的牽拉刺激，如果外力作用過大就會導致局部皮膚裂傷，造成引流管脫出。本組中有3例患者自行解下固定在腹帶上的引流管。1例出現皮膚裂傷，2例出現針眼處皮膚發紅、腫脹、疼痛，給予重新固定并給予健康指導，患者認知、樂意接受并積極配合后好轉。另外，如果引流的管道銜接不緊有縫隙，就會引起膽汁的滲漏，不但影響了患者休養環境的清潔，也可導致細菌的侵入，造成逆行感染，在護理中我們要指導患者及家屬和護士一起隨時注意引流的整個裝置是否處于密閉狀態，從而減少感染機會。本組中有1例患者自t管接頭處滲出少許膽汁被患者發現，護士給予及時更換，未造成感染。
2．1．2“t”管位置的安放：患者手術結束后，在麻醉尚未完全清醒前，會有一些無意識的不自主運動，甚至煩燥不安，此時加強引流管的管理甚為重要，如果患者不自主運動將t管帶出，將會導致整個手術的失敗。妥善安置t管可避免意外，預防感染等并發癥的發生，護理時要將t管置于患者手臂下方，引流袋緊貼床緣，用橡皮筋及別針固定，固定時t管要有足夠的長度，為患者活動翻身留有余地。同時給予患者家屬正確的指導，以避免家屬因害怕患者的手臂壓到管道而將引流管移至手臂上方。患者麻醉完全清醒后，要告知患者引流袋的位置不能高于引流口平面。防止膽汁倒流增加感染的機會，也不要擱在地上。本組中有15例患者家屬將引流管移至患者手臂上方，護士及時給予調整并對家屬給予了指導，避免了引流管被帶出。
2．1．3通暢是有效引流的前提[2]：護理中要注意隨時調整引流管的位置，以免發生折疊、扭曲等現象，同時向患者講解放置t管的目的和作用及管道不通暢所造成的危害，以樹立患者自覺保護引流管的意識。指導患者翻身時，要將t管移至翻轉側，再翻身，移動管道時不可旋轉。本組中有1例患者由于移動管道方法不正確，導致引流管根部扭曲，護士隨時注意檢查時發現，并給予調整，通過健康指導，患者掌握了移動管道的正確方法。術后如發現膽汁量少管道內部阻塞時，要及時與醫生聯系，查明原因．如t管或膽管被泥沙樣結石阻塞，可用無菌等滲鹽水在適當壓力下緩慢沖洗。本組中有2例患者出現管道內部阻塞，給予0．9％生理鹽水緩慢沖洗后通暢。可采用低壓脈沖式沖洗，同時觀察患者有無肝區疼痛，沖洗后盡量將稀釋液抽出，沖洗過程應嚴格無菌操作[6]
2．1．4引流口處保持無菌：腹壁引流管口處的皮膚每日用70％酒精消毒，擦凈分泌物，以剪開一缺口的消毒紗布圍繞引流管。護理中要告知患者注意保持局部無菌，不可擅自處理，以防感染。本組中有1例愛清潔的患者發現有少量液體自引流管口周圍滲出，患者正準備用肥皂水擦洗時，被巡回護士發現制止。通過健康指導，患者無菌意識增強，避免了并發癥的發生。患者術后自t管旁滲漏出黃色液體時，可能是嚴重黃疸時的黃色腹水，也可能是術中殘留的腹腔溶液，此時應嚴密觀察，及時更換敷料，如持續加重時，可考慮膽管內阻塞，要及時與醫生聯系，給予相應處理[3]。
2．1．5觀察膽汁的顏色、氣味、性質和量：膽汁的顏色、氣味、性質和量可直接反應病情發展變化情況，所以術后要準確記錄。正常膽汁為深綠色或棕色，稠厚、色清、無渣。如果護理時發現患者的膽汁有腥臭味或引出膿性膽汁時，提示有感染，護士要將此信息及時反饋給醫生，以便醫生及時采取措施對癥處理。本組中有2例患者術后引出膿性膽汁，護士及時報告醫生，給予更換抗菌
素后好轉。膽汁色淡、稀薄要考慮肝功能不全，膽汁混濁提示有感染的可能，須注意膽汁中泥沙樣結石和膽道出血問題[4]。只有充分了解了患者的病理過程，護理才能心中有數。本組中有l例患者術后引流的膽汁色淡、稀薄，護士將此信息反饋給了醫生，給予護肝治療后好轉。2．1．6口服膽汁的重要性：本組中有1例膽總管損傷修復的患者，t管留置長達176天，而患者的營養狀況太差，需口服自體引流的膽汁以促進食物的消化吸收，但口服數日后，患者情況不見好轉，護士巡房時發現患者正偷偷將膽汁倒掉，經患者主訴t管引出的是臟東西，而且味苦，服后會發生嘔吐，所以將膽汁倒掉。護士向這位患者講解了口服膽汁的意義和方法，并告知患者t管引出的膽汁是人體正常分泌的消化液，而不是臟東西，解除了患者的思想顧慮。當患者服后出現惡心時，護士囑患者張口深呼吸并立即給予糖水口服，防止了膽汁被嘔出，當口服膽汁時，護士嚴密看護這位患者服下后才離開，患者營養狀況逐漸改善。
2．1．7“t”管流置這的家庭護理：在護理t管時，強化無菌觀念至關重要，如果無菌操作不嚴，會導致外源性細菌的侵入，增加膽道系統感染機會，所以在更換引流袋及采集引流物時要嚴格無菌技術操作。對帶t管出院的患者按t管留置期間的護理內容教會患者和家屬在家中做好引流管的護理，特別強調無菌和妥善固定的重要性。并指導患者調整日常生活習慣，逐步適應留置引流管帶來的諸多不便，避免盆浴，淋浴時要注意置管處的保護。本組有6例帶t管出院的患者，經過健康指導，自護效果好，無并發癥的發生。t型管的留置者的家庭護理，向病人解釋t型管的重要性。病人應了解t管留置的知識，如避免提舉重物或過度活動，防止t型管脫出，拉扯傷口。盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處。膽汁刺激性大，易侵蝕皮膚，每日至少換藥一次。一旦敷料濕透，應馬上更換，紗布剪成開口，以圍繞t管，利用吸收管周滲液。局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管部位皮膚及傷口清潔干燥。指導病人及家屬每天同一時間傾倒引流液，更換引流袋；觀察及記錄引流液顏色和量。若有異常或t型管脫出、突然無液體流出等現象，應及時就醫。
2．1．8拔管前的觀察護理：拔出t管前，應常規行t管造影，造影后，應開放t管引流24小時以上。患者拔管前常規行夾管試驗，夾管前先將t管引流袋抬高，放于患者床頭或固定在衣領上，以消除引流袋與膽管間的虹吸作用，夾管后護士要經常巡視病房，并告知患者夾管后如有腹脹、腹痛、發熱、黃疸等情況要對護士訴說。以便及時放開引流，避免造影時發生逆行感染。本組中有2例患者出現夾管后腹痛、腹脹，1例出現發熱和黃疸，均主動對護士訴說，護士給予及時放開引流，避免了并發癥的發生。
2．2拔管時的護理：
在拔管時患者因害怕疼痛或拔管后出現意外及對拔管缺乏常識而在精神上非常緊張，表現在拔管時用力屏氣，使腹肌張力增高，拔管時阻力增加。另外，精神高度緊張也會引起引流管口周圍肌肉痙攣收縮，影響引流管的順利拔出。如果強行拉出會造成膽管裂傷，引起膽汁性腹膜炎。所以此時心理疏導很重要：根據患者的年齡、性別、文化修養、全身情況等用合理恰當的語言向患者講解有關拔管的知識及操作步驟，讓其對自身疾病有足夠的認識，弄用一些在治療中以取得成功的實例給予鼓勵。或讓好轉患者進行現身說法等形式使患者在精神上放松，消除緊張恐懼心理；允許并鼓勵患者表達內心的感受，耐心解答患者提出的問題，根據患者心理緊張的嚴重程度給予適當的安慰，使其具備自我控制的能力[5]；在進行拔管時，最好讓患者的親人陪伴在身邊，但要做好家屬的思想工作，告知不可在患者面前表現出奇怪的表情，動作及聲音，也不要竊竊私語。護士也要力求保持輕松的精神面貌，也可以讓患者用耳邁聽些輕柔的音樂，找一些輕松的無關話題和患者交談，以轉移注意力，使緊張恐懼的心理狀態得到松弛。最近臨床上采用了握住患者的手人共同來呼吸方法后取得了很好的效果，無1例患者因緊張、恐懼而發生拔管困難。護士站在患者的左側，雙手握住患者雙手，目光對視，囑患者隨護士口令和護士一起吸氣、呼氣。此法轉移了患者的注意力，大大減輕了患者的緊張恐懼心理。本組中49例患者的在拔管時出現不同程度的緊張、恐懼心理，表現為坐立不安、用力屏氣、躲閃、面色蒼白、大汗淋漓等。其中4例拔管時出現阻力，護理中采用了上述方法進行指導，全部患者能精神放松、情緒穩定，積極主動配合醫生順利拔管。
2．3拔管后的護理：
拔管后囑患者臥床休息3～4個小時，宜立即運動，但可進食。同時注意觀察患者的食欲，大便色澤，有無腹痛、發熱、黃疸等情況。患者在拔管后經2．3天換藥治療后，瘺道外口即封閉治愈。本組中有1例患者在拔管后出現食欲不振，大便呈灰白色，伴發熱、黃疸。1例患者出現拔管后腹痛，如照影發現結石殘留，則需要保留體管6周以上，待纖維竇道形成堅固后，給予經纖維竇道行膽道鏡取出殘余結石及內置引流管后癥狀消失。
3 護理效果
本組對60例患者給予健康指導，有效59例，無并發癥發生，占98.8％，提前拔管1例，占1.3％。放置t管引流的病人術后帶管最少14天最長達30天以上平均住院25天左右，病人術后7天拆線平均住院8.9天，大大節省了住院時間，平均縮短了16.1天降低費用40％左右。
4討論
4．1加強心理護理：膽道系統疾病具有發病率高，病情變化快，急性重癥膽管炎死亡率高的特點。以往傳統上護士總是將所有精力放在對患者生命的搶救和病情監測上，而忽視了心理護理。近年來，由于護理技術的迅速進步，護士掌握了觀察判斷病情，準確實施治療方案，積極有效的t管護理及心理護理干預，對膽道系統疾病的救治極為重要。
4．2防止自行拔管：本組中有1例阻塞性黃疸患者，術后出現精神癥狀，表現為胡言亂語，無意識動作增加，于手術后3天自行拔管，給予再次手術，重新安放t管后治愈，對于阻塞性黃疸患者特別是老年阻塞性患者，術后易出現精神癥狀。本組對這位患者缺乏早期科學的預見性，未積極采取預防性措施致使患者提前拔管。本組中另有4例阻塞性黃疸患者出現過術后精神癥狀，由于總結了前例的經驗教訓，對于這類患者術后嚴密觀察患者的舉動，發現異常情況時，采取了預防性措施，妥善安置t管，細心周到的護理，并指導家屬嚴密看護，再無患者提前拔管。
4．3整體護理在“t”管引流護理中的重要性：通過對放置t管患者實施全方位的整體護理，使我們深刻體會到護理工作絕環是一項簡單的工作，它需要患者及家屬的共同配合，在臨床工作中，護理人員只要運用所掌握的新知識、新技術采取因人、因時施教的辦法，全面實施整體護理。通過學習對患者采取不同形式的健康指導確實可以避免并發癥的發生，提高手術成功率。
5 小結
整體護理使膽道手術患者得到最大程度的受益，提高了手術成功率，減少了并發癥的發生，指導患者在置管前，置管中，置管后的護理，如果護理不當，導致死亡率很高，本組60例患者通過我們精心護理，及時評估病人密切觀察病情變化，有針對性的提出護理問題并采取相應的護理措施，重視并做好基礎護理。只要注意飲食、勞逸結合、情緒穩定，病人完全可以正常生活和工作。
參考文獻
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【關鍵詞】自身免疫性；肝炎；護理
【中圖分類號】R156.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0093-01
自身免疫性肝病是一種原因不明，伴循環自身抗體和高球蛋白血癥的慢性炎癥反應性肝病。該病在歐美國家有較高的發病率，如美國該病占慢性肝病的10%-15%,我國目前對于該病的報道也日漸增多。自身免疫性肝炎是由于自身免疫所引起的一組慢性肝炎綜合征，與自身免疫反應有關。其特點：（1）多發生在年輕女性當中，女：男為4:61；（2）其表現與病毒性肝炎極為相似，常與病毒性肝炎混淆，但兩者的治療迥然不同；（3）有自身免疫性抗體存在；（4）肝炎病毒指標均為陰性；（5）血清球蛋白尤其是r球蛋白升高；（6）容易反復發作；（7）激素療效顯著。
1一般資料
我科2010年1月―2011年11月共收治16例自身免疫性肝炎的患者，其中男性2例，女性10例，兒童4例，年齡5-60歲，平均年齡40.5歲。
2護理體會
2.1癥狀觀察：自身免疫性肝炎與病毒性肝炎極為相似，首次往往以病毒性肝炎入院，故要仔細收集資料，詢問有無藥物等誘因，有無病毒性肝炎接觸史，肝炎病原學檢測陰性，某些循環抗體檢測陽性，一般該病女性占75%以上，其多以年輕人及更年期者多見，尤其是沒有藥物，酒精，病毒病原學變化等危險因素的肝病患者，更應警惕自身免疫性肝炎。注意體溫的變化，一般病毒性肝炎多有體溫升高而自身免疫性肝炎則不伴有。化驗檢查中：肝功能轉氨酶大多高于正常的2倍-10倍，黃疸較輕，肝炎病原學檢測陰性，而某些循環抗體檢測（抗核抗體，抗鏈“o”，類風濕因子，免疫球蛋白等）陽性。
2.2正確充分認識疾病：自身免疫性肝炎是慢性肝炎的一種特殊類型,大多數隱匿起病,逐漸出現疲乏無力、食欲不振、腹脹及體重減輕等肝炎癥狀,可伴有發熱、關節酸痛或慢性關節炎癥狀,面部鼻翼兩側可出現像蝴蝶一樣的對稱紅斑,紅斑處皮膚有輕微腫脹,還伴有其他一些臨床綜合征。患者肝臟呈進行性腫大,面頸前胸可見蜘蛛痣、肝掌、黃疸、肝腫大、還可出現面部痤瘡、多毛、.蕁麻疹、牙齦及鼻粘膜出血。化驗除血小板、白細胞減少、血清轉氨酶升高、血清膽紅素升高等常見表現外血清學檢查有血沉增快,自身免疫性抗體陽性,部分患者血中可找到狼瘡樣細胞。向患者詳細講述疾病的臨床表現,告訴患者目前檢測自身抗體如抗肝細胞膜抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體等已成為診斷自身免疫性肝炎的重要手段,肝活檢能夠較好地予以確診。自身免疫性肝炎和遺傳因素密切相關,很難預防,但卻可以控制及早發現及時治療極為重要。以消除患者疑慮,穩定患者情緒,讓患者安心治療。
2.3治療上主要依靠免疫抑制劑。活動期要求臥床休息,限制體力勞動,禁酒,進食富含維生素飲食,尋找和去除感染灶,忌用對肝臟有損害的藥物。
2.4心理護理:由于發病時間長、病情反復、患者表現出復雜的心理反應,緊張、焦慮不安、恐懼、孤獨、煩惱、甚至表現出角色過度,缺乏主見和信心,使自己處于被動狀態。因此護理人員首先要與病人建立良好的護患關系,多與病人交談,了解其心理狀態,及時向病人解釋病情經過及治療方案,減少病人對疾病產生的緊張、焦慮、疑慮和恐懼感,同時鼓勵其循序漸進的活動,樹立戰勝疾病的信心。
2.5健康指導:自身免疫性肝炎病程不一,最終均有發展至肝硬化之可能,用激素治療效果顯著,但用藥不規則和不堅持服藥,則復發率高。因此出院前做好健康教育及用藥指導工作非常重要。出院前向其介紹有關本病知識及注意事項,如休息、活動時間、飲食種類、禁酒、復診時間等。同時告知遵醫囑服藥的重要性。強調不能自行停藥或減量,注意激素服用后可能出現的副反應癥狀,如大便顏色,有無腹痛,關節痛等。讓病人保持愉快和放松的心情,達到治最佳效果。
參考文獻
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關鍵詞：ERCP 適應范圍 護理措施
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0328-02
1 ERCP術的適應范圍
自20世紀70年代應用以來，隨著內鏡器械的發展和操作技術的不斷提高，其臨床應用范圍逐漸擴大，主要用于原因不明的梗阻性黃疸、良惡性膽管狹窄和畸形、肝膽胰腺腫瘤、疑有膽石癥、慢性胰腺炎、胰腺囊腫、急性膽管炎、膽源性胰腺炎和疑難性腹痛等患者的診斷及進一步的治療。在此基礎上開展的內鏡下括約肌切開術（EST）、內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）、膽管內支架引流術使眾膽胰疾病患者得以經過微創方式治愈。
經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術是近年來發展的一項新技術，在各中型醫院中普遍興起，它的開展與利用肝管、膽管、胰管及十二指腸內的某些疾病診斷與治療開辟了一新領域，與傳統的外科開腹手術相比，具有創傷小、恢復快、可重復、療效肯定等優點，易于患者接受。但作為一介入性診斷和治療技術，亦可發生相關并發癥。因此，切實有效的術前、術中和術后護理措施，嚴密觀察病情變化，注意有無并發癥的發生并及時做出處理，是確保手術成功的基礎和保障。
2 護理措施
2.1 術前護理。
2.1.1 心理護理。現代護理認為，人是具有生物—心理—社會特性的整體，護理應以整體人為中心，為患者提供安全、舒適的治療和護理環境。由此可見，心理護理的作用日益受到人們的重視。ERCP是近年來發展的新技術，患者因缺乏有關知識，恐懼行內鏡檢查及治療，擔心手術不成功反而增加痛苦，易造成情緒緊張，從而影響到十二指腸平滑肌的活動，十二指腸平滑肌的松弛度又會直接影響ERCP的成功率。術前護士應向患者介紹手術的優越性，成功病情，手術的大體過程，醫生的手術水平和術前已掌握適應證和禁忌證，并做了完善的術前檢查。告訴患者術中配合要點，只要患者配合好，做好吞咽動作及深呼吸，調整好臥位，可減輕術中不適，醫生和護士均需要嚴密觀察患者的病情變化，解除患者恐懼，緩解緊張心理壓力。
2.1.2 術前準備。術前充分評估病情和患者的心肺功能，查血常規、出凝血時間、血尿淀粉酶、肝功能、結石大小、枚等。
2.1.3 做碘過敏試驗及抗生素過敏試驗，備好造影劑。碘過敏試驗陽性者用碘海醇。
2.1.4 告訴患者術前禁食水8h，患者穿著要符合拍片要求，不能太厚，并去除金屬物品（如皮帶、首飾、鑰匙）及假牙等。
2.1.5 術中內鏡插入十二指腸后，由左側臥位改為俯臥位，患者不太適應，術前2天指導患者進行練習，提高對手術中改變的適應性，增加舒適度。
2.1.6 根據具體情況決定是否建立靜脈通道，打留置針（靜脈留置針又稱套管針，它具有迅速建立靜脈通道安全快捷改善循環狀況的特點），建立靜脈通道如有需要在患者右側前臂或右下肢選取粗直、易固定的血管建立靜脈通道，以利患者術后及時有效的抗炎、支持補液治療，又可為術中出現緊急情況搶救時，節約時間。
2.1.7 術前患者的心理狀態復雜，恐懼心理重，針對此心理狀態，護理人員作好耐心，細致的解釋說服工作，做到和藹可親，態度親切、誠懇，說明應用利多卡因麻醉后，手術時不會太痛苦，并以嫻熟的技術操作取得病人的信任，消除患者恐懼心理，使其解除思想顧慮，主動配合以利手術順利進行。
2.2 術中護理。協助患者擺好，取俯臥位，頭偏向右側，嚴密觀察患者面色、生命體征等變化。若出現劇烈腹痛，應停止插管；若發現呼吸困難，應及時給予吸氧。
2.3 術后護理。
2.3.1 病情觀察。嚴密觀察患者面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化，如患者出現血壓下降、脈搏細速，面色蒼白等癥狀應立即報告醫生處理。注意患者大便情況，有無黑便，便中有無碎石排出。術后，患者均有不同程度的腹痛，一般不需特殊處理。術后術后第二日晨復測血尿淀粉酶。若>200u/L，同時伴腹痛、發熱，應積極按急性胰腺炎處理。
2.3.2 用藥護理。術中使用碘劑或鎮靜劑可能發生皮疹、心慌等過敏反應，特別是老年患者和心血管、呼吸系統疾病患者，應注意觀察藥物反應，術后常規靜脈滴注抗生素、止血藥及生長抑素（奧曲肽或善寧）以預防胰腺炎。
2.3.3 飲食與休息護理。術后禁食12～24h，如無不適，可由清流質過渡到低脂流質，再到低脂半流質，避免粗纖維食物的攝入，防止對術后十二指腸的摩擦而導致滲血。1周后可進普食。術后臥床休息24h，以免切開處出血，鼓勵患者取坐位，以利排石。
2.3.4 鼻膽管引流護理。若留置鼻膽管要妥善固定，末端接一次性注射器，定時檢查引流管是否通暢、引流液的量及顏色并準確記錄，對引流欠通暢者可遵醫囑用0.9%氯化鈉20ml+慶大霉素8萬u或0.2%甲硝唑溶液20ml，6～8h沖洗1次，連續2～3次，沖洗時嚴格無菌操作，控制壓力，防止將膽總管的泥沙樣結石沖入肝總管。
3 結語
ERCP術使原來需要外科手術的某些胰膽疾病患者避免手術的痛苦，并取得滿意的療效，開創了胰膽疾病治療的新格局，而術前充分的準備和良好的心理護理，術后注意觀察病情及時發現并做好并發癥的護理，是ERCP成功的重要條件。
參考文獻
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【關鍵詞】百草枯；中毒；急救；護理
【中圖分類號】R156.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0128-02
百草枯(paraquat,PQ)，又名對草快、殺草快、俗名“一掃光”，亞洲市場商品名為“克蕪蹤”，為農作物雜草的除草劑，易溶于水、有腐蝕性、毒性強、除草效果佳。噴灑后能夠很快發揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無殘留，是目前我國農村使用比較廣泛的、毒性最大的除草劑之一，國外報道中毒病死率為64％，國內有報道死亡率高達95％。這類除草劑在吞服后會損傷大部分內臟器官，尤其是肺、心、肝、腎臟，大量服用后幾小時就可致死亡。人經口中毒致死量約10-15ml（20%百草枯溶液）或純品2-6g。近年來在農村應用廣泛，隨著百草枯的使用日益增多，中毒病例時有發生，且呈增多趨勢。我院自2006年8月至2010年8月收治了87例PQ中毒患者，通過積極的搶救及護理，提高了患者的生存率，降低死亡率。現將護理體會介紹如下。
1臨床資料
本組87例，其中男32例，女55例；經皮膚吸收21例，誤服12例，服毒自殺54例，年齡13歲～68歲。入院后經積極搶救和護理，治愈出院67例，轉上級醫院治療9例，自動出院5例，死亡6例。
2急救
2.1徹底洗胃：口服者一經發現，應盡早、反復、徹底洗胃，盡可能在服毒后2小時內洗胃，阻止毒物吸收，加速毒物排泄[1]。插管時注意動作輕柔，避免加重上消化道損傷，洗胃時讓患者取頭低左側臥位使洗胃液能充分稀釋整個胃粘膜上的毒物，達到徹底洗胃的目的。由于PQ在堿性條件下不穩定，可用2％碳酸氫鈉溶液、泥漿水、30％漂白土溶液或肥皂水等洗胃。每次灌洗液量不能超過500ml，以300-400ml為最佳，灌、吸液量要平衡。洗胃操作宜謹慎，動作輕柔，以免食管、胃穿孔出血，注意觀察洗胃液的顏色和性質，進液量和出液量是否平衡。
2.2吸附、導瀉：采用漂白土和甘露醇吸附并導瀉，阻止消化道黏膜對毒物的繼續吸收。操作方法：取漂白土50g、20％甘露醇250m兩種，根據中毒量不同，3h/次～5h/次口服，交替使用，持續口服2-3天直到患者的糞便顏色由綠色轉變成吸附導瀉劑為止。導瀉也可用番瀉葉10～15g用200ml水沖泡口服。護士要嚴格觀察患者糞便的顏色，糞便顏色越綠，說明腸道內的百草枯越多，觀察記錄排便的次數和量，患者有嚴重消化道出血、穿孔等并發癥時禁用導瀉劑。并靜脈注射速尿促進毒物排泄。
2.3清洗皮膚：皮膚污染者用肥皂水徹底清洗，眼部污染者立即用清水沖洗不少于15min。清洗口腔可用多貝爾氏液或洗必泰漱口液。及時用清水沖洗污染的皮膚，更換清潔的衣物，防止毒物繼續吸收及皮膚燒傷。
2.4血液灌流和血液透析：百草枯經人體吸收后2h即達峰值，有研究資料表明，血液灌流對毒物的清除率是血液透析的5-7倍，特別是對于中度中毒和中毒劑量未知的患者。無論血液透析或血液灌流，都應盡可能在中毒4-12小時內進行，且越早越好，它們可以降低中毒患者的嚴重程度，延長生存時間[2]。臨床上大多數患者錯過了最佳時期；因此，盡早的血液灌流是改善預后的最有效的措施。
2.5嚴密觀察病情變化：嚴密觀察患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及尿量的變化。持續心電監護、血氧飽和度檢測，及時記錄生命體征以及血氣分析變化，嚴密觀察呼吸的頻率、節律，有無發紺、咯血，并準確記錄24小時出入量。備好搶救藥品器材以備隨時搶救。
3護理
3.1飲食及口腔護理：急性期禁食，禁食期間應做好口腔護理，用0.9%的生理鹽水每天1-2次清潔口腔，動作輕柔，防止出血，同時觀察口腔黏膜糜爛情況，有無感染及出血。恢復飲食后，先予冷流質，以牛奶、豆漿，米湯等流質為主，少食多餐，逐步過渡為高蛋白、高維生素的半流飲食。如出現肝腎功能損害根據病情限制蛋白、鹽、水的攝入，如果進食困難，可經胃管鼻飼。
3.2消化道護理：患者整個消化道都可造成灼傷，形成潰瘍、出血、甚至食道穿孔。故應指導患者口服牛奶或者雞蛋清保護胃黏膜，靜滴制酸藥抑制胃酸分泌。密切觀察有無出血傾向。
3.3呼吸道護理：肺是百草枯的靶器官，中毒后早期容易因肺損傷而引起急性呼吸衰竭，晚期易出現肺纖維化[3]。密切觀察患者呼吸頻率，口唇及指端有無發紺，詢問有無胸悶不適、咳嗽癥狀，動態監測血氧飽和度，血氣分析。及時將結果報告醫生。一般不予氧療，PQ吸氧應嚴格限制，輕中度中毒禁止吸氧治療，預防加重中毒，重度缺氧明顯時PaO2
3.4肝腎功能監測：PQ引起腎功能損害時，患者即出現蛋白尿和血尿、血肌酐的增高，需要準確記錄24h尿量變化，根據尿量多少調節輸液量、輸液速度。當肝功能受損時，患者表現為黃疸、肝區疼痛、肝功能酶學異常。護士應嚴密觀察患者腹脹、黃疸的情況，遵醫囑使用護肝藥，避免使用對肝臟有損害的藥物，定期檢查血生化、肝腎功能、電解質、尿常規等。
3.5血液凈化的觀察及護理：進行血液灌流或血液透析的患者，應密切觀察患者的生命體征變化，嚴密觀察血透穿刺點、鼻腔、口腔、牙齦、消化道、尿道及皮膚有無出血征象。
3.6心理護理：百草枯中毒的患者多數是因為情感受挫而服用，應根據患者的心理狀態及個性特征，給予不同的心理護理。在心理上多開導，多理解、同情患者，同時做好家屬的思想工作，給家屬講明中毒的危害性，共同關懷患者，讓患者情緒穩定，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療及護理，使患者早日康復。
4討論
由于PQ中毒目前尚無特效解毒劑，全社會應提高對PQ的認識，大力宣傳PQ的藥理作用和毒性，對人體產生的損害，加強全民心理健康教育，有關部門加強對農藥的管理，加強農藥知識的宣傳力度，普及農村現場急救知識教育，加強急診人員對百草枯中毒救治流程和護理方法的培訓，以及時有效的搶救患者的生命，提高搶救成功率，降低死亡率。
參考文獻
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【關鍵詞】 十二指腸鏡； 腹腔鏡； 膽道鏡； 膽囊結石； 膽總管結石； 護理
中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）19-0093-03
膽石癥是好發于遠東地區的一種獨特的疾病，在亞洲人群中更常見，占外科膽道疾病90%左右，膽囊合并膽總管結石又占其中90.2%[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治療膽囊結石的“金標準”，具有創傷小、術后并發癥少等特點；單一的十二指腸鏡治療膽總管結石已取得較好的療效[3]。內鏡聯合腹腔鏡+膽道鏡在治療膽石癥方面各有優勢，但“尺有所短寸有所長”，三鏡聯合治療膽囊合并膽總管結石，能夠相輔相成、取長補短，發揮各自最大優勢，提高手術成功率，減少并發癥，降低殘石率、復發率，術后恢復快，住院時間短，費用少，切口感染的機會少，尤其適合于糖尿病患者[4]。75歲以上高齡糖尿病患者因基礎疾病影響心肺功能，對手術護理提出了更高的要求，本文對2010年9月-2014年6月筆者所在醫院收治的42例75歲以上高齡2型糖尿病患者，實施三鏡聯合技術治療膽囊合并膽總管結石的微創手術，為患者提供個性化、全方位的優質護理，護理效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
42例膽囊合并膽總管結石，同時診斷為2型糖尿病患者，年齡75歲以上；男15例，女27例，年齡75～92歲，平均年齡78.4歲；患者臨床癥狀有發熱、黃疸、惡心、嘔吐，反復上腹部脹痛、隱痛，術前經B超、CT或MRCP等診斷膽囊結石、膽總管擴張并結石，合并急性化膿性膽管炎11例，合并膽源性胰腺炎7例；其中2型糖尿病病史最長21年，此次入院診斷2型糖尿病9例，合并2級以上高血壓病27例，冠心病12例，呼吸系統疾病16例；使用一種口服降糖藥者19例，兩種以上口服降糖藥者11例，用胰島素皮下注射控制血糖12例。
1.2 方法
1.2.1 十二指腸鏡治療階段 對患者進行術前評估及完善各項檢查，控制合并癥，待病情穩定后先行十二指腸鏡，經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），使膽系顯影，了解膽系情況，確定膽管結石大小、數量、位置，有無狹窄及占位性病變，遂行內鏡下括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）取出膽總管結石，結石>1.0 cm予碎石器絞碎結石后再行取石。對合并急性化膿性膽管炎或胰腺炎的患者，術中盡量抽出膽汁，再注入等量的造影劑，EST取石后，在內鏡下行鼻膽管引流術（endoscopic nasal biliary driange，ENBD）。
1.2.2 腹腔鏡治療階段 患者經十二指腸鏡治療1～3 d，病情穩定，黃疸、發熱、腹痛癥狀好轉，肝功能和膽紅素得到控制，再行腹腔鏡膽囊切除術。方案一，ERCP成功取出膽總管結石患者，此階段行腹腔鏡膽囊切除術；方案二，十二指腸鏡取石失敗患者，但ENBD成功，此階段行腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）膽道鏡取石，術前先通過ENBD管注入造影劑，給膽道鏡探查取石提供影像指導，術中膽總管結石取出后膽總管一期縫合；方案三，十二指腸鏡取石失敗患者，且ENBD未成功，此階段行腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡膽總管探查膽道鏡取石+十二指腸鏡下置入ENBD管，術中經膽道鏡插入交換導絲至十二指腸腔內，以圈套器順十二指腸鏡活檢孔到達開口，用圈套器套取導絲軟端由十二指腸鏡活檢拉出體外，順導絲置入鼻膽管至肝管內，膽總管一期縫合，避免留置T管[5]。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理 針對患者認知水平、生活方式、、個性特點等制定個性化的心理護理措施，用通俗的語言與患者及家屬溝通。大部分患者及家屬缺乏對ERCP及LC技術的相關知識，多有緊張恐懼心理。護士應有針對性的向患者講解ERCP治療的目的、優越性及成功經驗，詳細介紹檢查過程、操作步驟及配合要點，讓患者了解術中可能會出現的不適癥狀及應對措施；而腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡膽總管探查術患者在全麻下進行，患者會擔心麻醉意外、術后恢復及并發癥等，護士向患者說明手術目的、方法、優點、配合要求，取消患者的顧慮。
2.1.2 血糖控制 輕癥糖尿病患者單靠飲食療法即可控制；術前3～5 d，飲食不能控制的糖尿病用普通胰島素治療；原用口服藥物降糖及長效胰島素患者改用普通胰島素治療；每天至少監測7點血糖（三餐前、三餐后2 h、凌晨3點），空腹血糖應控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖6.0～10.0 mmol/L，24 h尿糖定量低于10 g，無酮癥和酸中毒方可手術，術中、術后亦按此標準控制[7]。飲食宜提供優質蛋白、富含維生素及高纖維素，蛋白質攝入量占總熱量的20%，全天總熱量按早1/5，中2/5，晚2/5分配。
2.1.3 ERCP術前準備 ERCP術前常規胃鏡檢查，排除消化道梗阻、狹窄等禁忌證。術日禁食12 h，禁飲6 h，排空大小便，更換手術衣。患者著裝不宜過厚及配有金屬飾物，取出活動義齒。建立靜脈通路，常規肌肉注射山莨菪堿10 mg、鹽酸哌替啶50～100 mg、地西泮10 mg，根據病情需要予血氧飽和度、血壓及心電監護，必要時吸氧。協助患者取半俯臥位，調整讓患者舒適。與患者約定術中使用的簡單手勢，以便術中交流。
2.1.4 LC術前準備 術前1 d進半流質飲食，禁食易產氣的食物，防止胃腸脹氣及影響術后胃腸功能的恢復[8]。做好皮膚準備，用75%酒精或1%碘伏清潔皮膚及肚臍，動作輕柔避免皮膚破損，防止繼發感染。術前1 d下午使用緩瀉劑，睡前使用鎮靜劑。術日禁食禁飲12 h，術前排空大小便，更換手術衣。
2.2 術后護理
2.2.1 ERCP術后一般護理 常規臥床、禁飲禁食24 h，6、24 h分別抽血查血淀粉酶，如有血淀粉酶增高、腹痛等急性胰腺炎癥狀應延長臥床及禁食時間，并遵醫囑執行相關治療及處理。如血淀粉酶無異常及腹痛等癥狀24 h后可逐漸進食流質、半流質飲食，逐漸在床上坐起，緩慢下床活動。
2.2.2 LC術后一般護理 患者麻醉清醒前應去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止誤吸，麻醉清醒后可搖高床頭30°～45°，利于腹腔引流。注意協助患者翻身及活動四肢，活動過程中注意患者疼痛情況，避免傷口受壓。術后腸道排氣，可進食少量流質，忌食甜食、牛奶、豆漿、豆類等易產氣及不消化食物，以稀飯、面條、魚湯等為宜，少量多餐，逐漸進食半流質和普食。
2.2.3 血糖監測 術后持續靜脈點滴葡萄糖液，同時加入普通胰島素，葡萄糖與胰島素比例為3～6 g，1 U。每2小時監測血糖，同時需測定尿糖及酮體、電解質等，術后即使未進食，由于體內兒茶酚胺、胰高血糖素及類固醇激素等分泌增加，血漿胰島素不足等勢必導致血糖升高。根據檢查結果，調節胰島素用量，調整水鹽代謝及糾正糖、蛋白質代謝異常。
2.2.4 鼻膽管引流護理 妥善固定鼻膽管，防止扭曲、打折、受壓、堵塞。注意觀察引流液的顏色、量和性質并做好記錄和交接班。如無膽汁流出，則考慮鼻膽管折疊或堵塞，用生理鹽水20 ml沖洗鼻膽管，沖洗前先回抽注射器，如見膽汁則可低壓沖洗鼻膽管；如抽出空氣且無負壓，或抽出液體顏色較淡且渾濁，則可能為十二指腸液，考慮鼻膽管脫出，應重置鼻膽管或另行處理；合并膽道感染者，可用生理鹽水20 ml加慶大霉素8萬U沖管，2次/d。教會患者及家屬鼻膽管的護理要點和固定方法，囑患者活動或翻身時，避免管道受壓、折疊。加強床旁巡視，保持引流通暢，每日更換引流盒，
2.2.5 腹腔引流管護理 保持腹腔引流管通暢，引流液正常為淡紅色血性，術后24 h內引流量一般不超過100 ml，并逐日減少，每日自內而外擠壓引流管，引流袋位置應低于腹腔，24～72 h無異常可遵醫囑拔管。如引流液顏色為黃綠色膽汁，則考慮膽漏可能。
2.2.6 并發癥的觀察及護理
2.2.6.1 ERCP術后常見并發癥及護理 （1）急性胰腺炎：臨床癥狀有上腹痛、惡心、嘔吐，查血尿淀粉酶增高，立即通知醫師并予患者禁食，按醫囑應用抑制胰酶分泌和抗感染的藥物等治療。密切觀察生命體征變化并做好記錄，體溫超過39 ℃予物理降溫及藥物治療。（2）出血：患者出現嘔血或黑便、血壓下降、心率加快，均提示十二指腸部出血的可能。及時通知醫師，做好心理護理，囑患者平臥、禁食，加強心電監護，按醫囑使用止血藥物及抗休克治療。（3）穿孔：多為十二指腸穿孔和膽道穿孔，患者臨床表現為上腹痛，查體腹肌緊張并壓痛、反跳痛，伴隨體溫升高等。一般先保守治療，患者禁飲、禁食，護理人員應遵醫囑給予有效持續胃腸減壓，靜脈補充營養和使用抗生素治療。保持鼻膽管引流通暢，密切觀察病情變化，若癥狀加重行外科手術治療。（4）膽道感染：患者可出現畏寒、發熱、黃疸加重，大部分因為原有感染未控制，術后ENBD管引流不暢所致，故術前了解患者有無膽道感染情況，術后密切注意體溫變化和ENBD管引流情況，一旦出現寒戰、高熱、ENBD管引流量少或無，立即報告醫師。
2.2.6.2 LC術后常見并發癥及護理 （1）術后切口感染：糖尿病患者由于體內糖、蛋白質及脂肪代謝紊亂，機體抵抗力減弱、白細胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病變導致血循環障礙，高血糖有利于某些細菌生長，故糖尿病手術時易并發感染，傷口不易愈合。表現為術后切口紅腫熱痛，甚至有膿性分泌物，伴體溫升高。術后密切監測體溫，換藥時觀察傷口愈合情況，如有異常及早發現處理，如有膿性分泌物，應及時撐開傷口，做引流換藥。（2）腹腔內出血：臨床癥狀為腹痛、腹脹、臉色蒼白、血壓下降、脈搏細速等休克表現，留置的腹腔引流管可見大量鮮紅色血液流出。術后應密切觀察患者生命體征變化，發現血壓下降等失血性休克的表現，應立即通知醫師采取措施。（3）氣胸及縱隔氣腫：患者術后出現胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，一旦發生，立即報告醫師，給予胸腔閉式引流等處理。（4）膽漏：一般在術后24～72 h內發生。患者術后出現腹部劇痛，留置腹腔引流管者可見膽汁樣液體流出，腹部B超顯示膽道積氣。術后嚴密觀察患者腹腔引流液情況及有無腹部劇痛、嘔吐、發熱等癥狀，可疑時立即報告醫師，及時行B超檢查確診。（5）膽道梗阻、膽總管狹窄：一般術后1周左右出現。表現為術后血膽紅素、淀粉酶、轉氨酶下降后再次升高，反復出現急性膽囊炎的癥狀。術后應觀察患者各項生化指標變化，出現腹痛時應注意腹痛部位、性質、疼痛程度，有無腹膜刺激征，必要時可行B超或ENBD管造影。
3 討論
膽石癥是影響人類健康的常見病、多發病，其發病率呈逐年上升趨勢。以往采用傳統的開腹手術進行治療，創傷大、恢復時間長、復發率高、并發癥多[9]。隨著微創技術在臨床上的廣泛應用，三鏡聯合治療膽囊合并膽總管結石是目前微創治療膽石癥的首選方法，具有創傷小、痛苦輕、瘢痕小、進食早、療程短、恢復快及并發癥少等優點，與傳統開腹手術相比更適合于糖尿病患者[4，10]。
本組42例高齡2型糖尿病患者采用三鏡聯合技術治療膽囊合并膽總管結石，術中配合十二指腸鏡留置ENBD管代替T管引流，膽總管一期縫合，對于糖尿病患者大大減少了膽漏、胰腺炎、膽道梗阻等并發癥發生，保證了膽道生理通道的完整性，減輕了患者的帶管痛苦，縮短了住院時間，提高了生活質量。三鏡聯合需要多部門的密切配合，對手術護理提出了更高的要求，為適應新的微創治療技術的需求，護理人員要不斷加強新業務、新技術學習，在臨床護理工作中應嚴密觀察病情，細心護理，使患者術后順利康復。總之，由于糖尿病患者糖、蛋白質及脂肪代謝紊亂，機體抵抗力減弱，常合并有心、腦、腎等重要臟器的損害，故對需要手術的糖尿病患者，手術前充分的準備、默契的術中配合和預見性的術后護理可以降低術后并發癥和死亡率，以保證患者安全度過手術期。
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【關鍵詞】急性結石性膽囊炎；圍手術期；護理
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0322-02
本文就我院收治的36例急性結石性膽囊炎患者，在圍手術期間給予有效的護理措施，并取得顯著性的效果，具體情況如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇我院在2012年9月至2013年9月收治的36例急性結石性膽囊炎患者作為本次研究對象，其中男性16例，女性20例；患者年齡為28至76歲間，平均年齡為48.3歲；病程在5小時至8年，平均病程為3.6年。所有患者經B超檢查確診為急性結石性膽囊炎，患者臨床癥狀表現為膽汁渾濁、內有結石、膽囊腫大及膽囊壁肥厚等。全部患者均滿足手術指征，擇期給予膽囊切除手術。
1.2護理方法
1.2.1術前護理
（1）心理干護理。患者術前容易出現恐懼、焦躁、不安、緊張等不良心理和情緒，影響到手術的順利開展，因此要求護理人員必須與患者建立良好的護患關系，及時掌握患者的心理狀況及情緒，并主動向患者講解急性結石性膽囊炎及手術治療等知識，以消除患者不良心理和情緒，提高患者配合度[1]。（2）生命體征監測。對患者病情變化進行密切觀察，若患者出現腹膜炎、高熱、腹痛、寒戰、黃疸及休克等癥狀，應及時告知醫生，并配合處理。（3）術前準備。術前協助患者完成尿常規、血常規、凝血功能、心肺功能、B超等檢查，術前1d應做好皮膚、胃腸道及輸血等準備工作。（4）飲食護理。為了避免患者術中出現嘔吐癥狀，對呼吸道造成嚴重阻塞，術前12h不可進食，術前6h不可飲水。
1.2.2術后護理
（1）病情觀察。術后通過心電監護儀，對患者呼吸、血壓、心率計脈搏等生命體征進行密切監測，同時對患者病情變化情況進行嚴密觀察，若患者術后出現惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、低熱等癥狀，應考慮患者是否存在膽漏現象，及時告知醫生，并配合處理。（2）營養支持。患者術后需禁止進食，且基礎代謝與激素分泌量較多，機體消耗較快，因此術后應給予患者營養支持，補充各種微量元素、維生素及蛋白質。（3）并發癥護理。嘔吐：若患者術后出現嚴重的嘔吐癥狀，應及時補充水電解質，糾正酸中毒癥狀；肺部感染：術后插管容易對粘膜造成損害，導致勃膜萎縮，進而引發肺部感染癥狀，護理人員應指導患者掌握正確的咳痰及咳嗽方法，嚴格按照醫囑給予抗感染、霧化吸入等治療措施；切口感染：補充充足的維生素、熱量及蛋白質，并給予適量的抗生素進行感染控制；切口開裂：對患者嘔吐、便秘及咳嗽等癥狀進行有效控制，以避免切口開裂，若切口開開裂可用腹帶進行包扎，并延長拆線，減小切口張力，以有利于切口愈合[2]。（4）健康教育。術后護理人員應告知患者下床活動的重要性，并鼓勵患者下床活動，以避免術后出現腸粘連癥狀。指導患者掌握正確的咳痰和咳嗽方法，并鼓勵患者咳嗽和咳痰，以避免肺部感染癥狀的產生。告知患者術后應養成良好的飲食生活習慣，進食些高蛋白、低脂肪、維生素豐富的食物。
2結果
36例急性結石性膽囊炎經過手術治療及臨床護理后，27例治愈，8例有效，1例無效，有效率為97.2%。
3討論
急性結石性膽囊炎是常見的肝膽外科疾病，發病急促、病情反復變化，嚴重影響到患者生命質量。臨床上主張給予手術治療，但是患者術后易出現各種并發癥，不利于患者病情康復。因此要求護理人員在圍手術期要保持高度的責任心，做好各項護理工作，以提高手術治療效果，促進患者病情康復。
本文就我院收治急性結石性膽囊炎患者，在圍手術期間給予有效的護理措施，并取得良好的效果。術前給予心理護理能夠消除患者不良情緒，幫助患者樹立良好的治療信心，使患者積極配合護理人員的治療工作；對患者生命體征進行密切觀察，能夠及時掌握患者病情，為手術治療提供重要依據，術前準備及飲食護理，能夠確保手術順利進行。術后給予病情觀察，以及時掌握患者病情，并采取有效的處理措施；給予營養支持，及時補充機體所需營養，維持水電解質平衡；并發癥防治，減少或者避免患者出現肺部感染、切口感染及切口開裂等并發癥；給予健康教育，能夠指導患者掌握正確的咳痰、咳嗽方法，鼓勵患者下床活動，養成良好的飲食習慣，以有利于患者病情康復。研究結果表明，經過手術治療及護理后，患者臨床治療有效率達97.2%。
總之，在圍手術期間，給予急性結石性膽囊炎有效的護理措施，能夠提高手術治療效果，降低并發癥發生率，幫助患者盡快恢復健康。
參考文獻
【關鍵詞】 白血病 護理 不良反應
白血病是一種病因未完全明確的造血系統的惡性疾病。為幫助患者延緩病情，提高生命質量，增強生活的勇氣，我科全體醫護人員盡心盡責對患者實施身心護理，取得較滿意的效果。現將護理體會介紹如下。
1 一般護理
1.1 休息與活動 白血病患者因血細胞大量過度增生，其代謝率會升高，同時也因貧血而有缺氧的癥狀，故應根據患者體力，適當限制活動量，可與患者共同制訂日常活動計劃，做到有計劃地適量運動。加強生活方面的護理，將常用物品置于易取處，避免因體力消耗而加重心悸、氣短癥狀。脾大者囑患者取左側臥位，以減輕不適感，盡量避免彎腰和碰撞腹部，以免發生脾破裂。
1.2 飲食護理 給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食，向患者及家屬解釋化療期間保證足夠的營養，可補充機體的熱量消耗，提高患者對化療的耐受性，減少并發癥發生。提供患者喜愛的飯菜和水果，食欲差者宜少量多餐，同時保證每日充足的飲水量。若咽喉不適，可用少量營養豐富的冷食或冰凍食品。
2 病情觀察監測
患者白細胞計數，觀察體溫、脈搏、呼吸的變化。經常詢問患者有無咽癢、咽痛、咳嗽、尿路刺激征等不適。密切觀察患者有無出血征兆，檢查患者大小便有無出血跡象，全身皮膚有無瘀點、瘀斑。患者血小板數
3 預防感染的護理
化療藥物不僅殺傷白血病細胞，正常細胞也受到殺傷，因此患者在誘導緩解期容易發生感染。當粒細胞絕對值≤0.5×109/L時發生感染的可能性更大，此時應行保護性隔離。若無層流室則置患者于單人病房，保證室內空氣新鮮，定時空氣和地面消毒，謝絕探視以避免交叉感染。加強口腔、皮膚及肛周護理。若患者生命體征顯示有感染征象，應立即協助醫師做血液、咽部、尿液、糞便和傷口分泌物的培養。一旦有感染，遵醫囑使用有效抗生素。
4 化療期間的護理
4.1 化療不良反應的護理
4.1.1 局部反應 某些化療藥物，如柔紅霉素、阿霉素、長春新堿等對組織刺激性大，多次注射或藥物外滲會引起靜脈周圍組織炎癥或壞死，故應注意：（1）保護血管，依前臂、手背、手腕、肘前窩的次序選擇靜脈注射部位，若刺激性強、藥物劑量過大時宜首先選用大血管注射。每次更換注射部位。（2）靜脈注射前先用生理鹽水沖洗，確認針頭在靜脈內方能注入藥物，藥物輸注完畢再用生理鹽水沖洗后方能拔針。注畢輕壓血管數分鐘止血，以防藥液外滲或發生血腫。（3）輸注時疑有或發生外滲，立即停止注入，不要拔針，由原部位抽取3～5 ml血液以除去一部分藥液，局部滴入解藥如8.4%碳酸氫鈉5 ml，拔掉針頭，局部冷敷后再用25% MgSO4濕敷，亦可用普魯卡因局部封閉。發生靜脈炎并伴有全身發熱或條索狀紅線迅速蔓延時，可采用紫外線照射治療，每日1次，每次30 min。
4.1.2 消化道反應 許多化療藥物可引起惡心、嘔吐、納差等反應。化療期間應給患者提供一個安靜、舒適、通風良好的休息環境，避免不良刺激。飲食要清淡，少食多餐，進食前后休息一段時間。當患者惡心、嘔吐時暫停進食，及時清除嘔吐物，保持口腔清潔。遵醫囑在化療前給予止吐藥物，可減輕惡心、嘔吐反應。
4.1.3 骨髓抑制 任何化療藥物大劑量均可引起嚴重的骨髓抑制，給患者帶來不良后果。多數化療藥物抑制骨髓至最低點的時間為7～14日，恢復時間為之后的5～10日，因此，從化療開始到停止化療2周內應加強預防感染和出血的措施。
4.1.4 肝腎功能損害 甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤、門冬酰胺酶對肝功能有損害作用，用藥期間應觀察患者有無黃疸，并定期監測肝功能。環磷酰胺可引起出血性膀胱炎，可用美司鈉預防。應保證輸液量，鼓勵患者多飲水，達2 000 ml/d以上，觀察小便的量和顏色，一旦發生血尿，應停止使用。
4.1.5 其他 長春新堿能引起末梢神經炎、手足麻木感，停藥后可逐漸消失。柔紅霉素、阿霉素、三尖杉堿類藥物可引起心肌及心臟傳導損害，用藥時要緩慢靜滴，注意復查心電圖。
4.2 口腔護理 甲氨蝶呤、阿糖胞苷、羥基脲、阿霉素等可引起口腔潰瘍，局部疼痛直接影響患者進食和休息。囑患者不食用對口腔黏膜有刺激或可能引起創傷的食物，如辛辣、帶刺、有碎骨頭的食物。指導患者睡前及餐后用碳酸氫鈉、依沙吖啶稀釋液交替漱口或0.5%普魯卡因含漱。
4.3 預防尿酸性腎病 注意患者尿量及尿沉渣檢查結果，鼓勵患者多飲水，2 000～3 000 ml/d，注射藥液后，最好每30 min排尿1次，持續5 h，就寢時排尿1次。每次小便后檢查是否有血尿。遵醫囑口服別嘌呤醇，以抑制尿酸合成。
4.4 鞘內注射化療藥物的護理 推注藥物宜慢，注射完畢去枕平臥4～6 h，注意觀察有無頭痛、發熱等并發癥發生。
5 心理護理
向患者及家屬說明白血病是骨髓造血系統腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療進展快、效果好，應樹立戰勝疾病的信心。家屬親友要給患者物質和精神的支持與鼓勵，給患者創造一個安全、安靜、舒適和愉悅寬松的環境，使患者保持良好的情緒狀態，有利于身體的康復。
6 健康指導
