時間：2023-05-30 09:37:32
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇腦干出血護理措施，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
腦干出血是高血壓性腦出血中最為嚴重的一種類型,該腦出血類型來勢兇猛,多呈暴發性,生命中樞受累,病情篤重,進行性惡化,多在幾小時內死亡,死亡率極高,預后極差,易致遷延性昏迷和植物狀態。目前治療腦干出血主要包括:維持生命體征平穩,降低顱內壓,應用神經營養藥物,支持治療,對癥處理,防治并發癥,即主要是以內科保守治療為主,那么其臨床觀察和護理尤其顯得越來越重要。我科從2002～2008年治療腦干出血60例,現將臨床觀察及護理體會,報告如下。
1 臨床資料
60例腦干出血病人,男44例,女16例,年齡38～65歲,平均47.5歲,橋腦出血53例,延髓出血7例,入院時GIasgow計分(GCS)為4～8分。腦干出血量2～3ml 16例,3～5ml 30例,6 ml 左右的14例。56例行切開氣管術,腰穿26例,發上消化道應激性潰瘍出血25例。治療均按常規給予止血藥、脫水藥、抗生素、適量激素、神經營養等藥物。治療結果:存活51例,存活率85%。1年后隨訪,存活病人中完全恢復12例,輕度功能障礙19例,重度功能障礙10例,呈植物人狀態7例 ,死亡3例。6年后隨訪,完全恢復且未復發8例,輕度功能障礙25例,重度功能障礙7例,死亡8例。死亡原因,再次出血3例,死于合癥5例。
2 臨床觀察
2.1生命體征的變化腦干出血病人生命體征的監測非常重要,它是能較早反映病情變化的指標之一。發病后幾小時內,植物神經癥狀明顯,多出現39℃以上的高熱、呼吸異常、血壓顯著升高。腦干出血病人后組IX、X、XI顱神經常常受壓、損傷,易出現呼吸極度困難,所以應及時報告處理,行氣管切開術,本組60例病人發病后1小時、5小時、24小時分別行切開氣管術40例、13例、3例。本組57例病人發病后48小時內血壓均顯著升高,有時高達240/130mmHg,這時必須采取降壓處理,否則有誘發再次出血和心衰的危險,從而使病情更加惡化。
2.2意識和瞳孔的變化腦干出血病人發病出期,臨床癥狀常常是不會說話,大汗淋漓,隨即進入昏迷狀態,呼吸困難。出血早期雙瞳孔極度縮小,兩眼球固定正中位置,本組有12例兩眼球同向偏視(向病灶的對側);有10例出血破入環池、蛛網膜下腔,引起幕上梗阻性腦積水、腦疝、雙側瞳孔散大,立即行側腦室前角穿刺引流術。所以瞳孔的大小、形狀變化對判斷腦干出血病人意識狀態的變化、昏迷程度是否加重有重要意義。
3 護理措施
腦干出血病人多數是病情危重,變化莫測,能否及時地使病人得到有效的多方位治療和恢復到最佳狀態,醫生工作固然是關鍵,但在病人治療和康復過程中,護理工作顯得越來越重要。
3.1吸氧流量的監護腦干出血病人往往昏迷程度重,呼吸不暢,腦缺氧繼發腦水腫,所以常規吸氧非常重要[1]。在基層醫院,沒有大型加壓艙的情況下,我們應用血氧飽和度監護儀來監測血氧飽和度變化,以此來調整氧流量。氧流量的大小濃度、壓力,可間接影響血氧飽和度的數值,當氧流量大、濃度高、壓力大,在一定條件下,血氧飽和度可明顯升高,當組織不缺氧時,過高的氧流量,可帶來肺的輕度損傷,甚至氧中毒[2],以前我們僅根據臨床癥狀來調整氧流量,只能是粗略的估計,不能及時正確調整氧流量。我們應用血氧飽和度監測發現,當血氧飽和度低于85%,應增加氧流量;當血氧飽和度在停吸氧5min時,也能保持在90%時,可改為低流量吸氧;當血氧飽和度在96%左右,可間斷吸氧,最終不吸氧。
3.2氣管切開病人的護理腦干出血病人常造成顱神經的后組神經受壓或損傷,極易造成吞咽困難、痰多及通氣受阻而行切開氣管術[3]。本組60例病人中56例行氣管切開,均采用急救吸氧頭罩,注意放好頭罩的位置,防止管道受壓扭折,保持呼吸道通暢是有效吸氧的關鍵。吸痰管接負壓吸引管道的壓力表上一般不超過26.7kpa(200mmHg),以免吸力過大造成氣管粘膜損傷。基層醫院使用負壓吸引器的應注意,因吸引器的吸力隨艙內壓力升高而加大,需緩慢打開閥門先由低壓力調整到合適吸引強度,每次吸痰時間不超過15s,間斷吸痰。定時翻身拍背,對有痰鳴音者及時吸出痰液,如果痰液粘稠時,要注意濕化氣管,給予蒸氣吸入或超聲霧化吸入或氣管內滴入霧化劑,霧入液中可加入適當抗生素。定期做痰液細菌培養及藥物敏感試驗,首選對藥物敏感的抗生素。吸痰管用8～10號軟塑料導尿管,尖端是盲端帶側孔的,吸痰時邊旋轉邊上下抽動吸痰管,以利于痰液的吸出。
3.3并發上消化道出血的護理措施腦干出血病人并發上消化道應激性潰瘍出血的機率較高,其死亡率也較高,一般在發病后5～15天出現。上消化道出血量少的其主要臨床表現為柏油樣黑便,出血量多的其主要臨床表現為血壓顯著下降、顏面蒼白、心率快,柏油樣黑便中摻雜著紅色血凝塊。所以,在發病后20天之內,應特別注意觀察血壓的變化及大便顏色的改變,不定期復查血色素及便潛血化驗。如果并發此癥已明確,必須給予止血、補血等綜合治療,鼻飼管內注入云南白藥(20g)和冰鹽水(60ml)的混合液,每日3～4次;洛賽克膠囊,一次4粒,一日三次;同時應停止鼻飼進食,根據血色素的變化適量補血;常規靜點甲氰咪胍或泮托拉唑鈉等組胺H2受體阻滯藥。本組并發此癥25例,經對癥治療后22例痊愈。
3.4營養供應和鼻飼護理腦干出血病人昏迷時間往往持續較長,既使意識清醒后也常常因吞咽困難、嗆咳而造成進食困難,所以鼻飼非常重要。一般在發病后5～6天開始鼻飼,我們使用在市場上購買的食物多功能攪拌機,把米湯、肉湯、菜湯、牛奶、雞蛋、果汁等食物單獨攪拌成漿,定時定量鼻飼。開始初期應少量,每天1000ml左右,隨著治療時間的延長,鼻飼逐漸增加,且靜點液體應逐漸減少,鼻飼量和靜點液體之和保持在3000ml左右。定期復查血中白蛋白總量及白球比例,必要時靜點補充白蛋白。病人神志清醒、吞咽功能正常后方可撥鼻飼管。
3.5長期臥床的其他常規護理包括角膜護理,口腔護理,定時翻身拍背,導尿管護理等,均按常規護理。
4 康復護理
腦干出血病人,雖然在發病初期給予了脫水、抗感染、止血、激素,支持療法等方面綜合治療護理后病情基本穩定,但大多數病人在心理精神方面,在語言、吞咽、肢體活動等功能方面尚未完全恢復,生活不能自理的情況下,給予康復護理非常重要。針對上述情況,我們對本組大部分病人進行了有計劃的康復護理。
4.1心理康復情緣是人們心理上的一種表現形式,在心理活動中占有重要地位,具有很強的順應性。它既然保證機體的正常運轉,又有很大的破壞性,極易造成機體運轉功能紊亂,傷害精神健康。因此,對于腦干出血經治療已清醒的病人,護理人員應注意給患者創造條件的同時,盡量避免在患者與他人交談后引起的情緒上的大幅度波動,善于做耐心細致的開導工作,對其情緒進行適當調控和引導,使患者長期保持情緒安定,心理上的穩定,主動配合治療,始終保持樂觀向上的心態。
4.2肢體功能康復當腦干出血病人出院后,常不能完全恢復肢體功能,因此,回家后要繼續堅持鍛煉及做些輔的康復工作,這便需要患者及其家屬共同來完成。故而,出院時對患者及家屬的指導和有關注意事項的交待工作尤為重要,甚至需教會一些必要的醫療護理方法。
4.2.1按摩按摩的手法較多,可向患者家屬介紹易于掌握和便于操作的擦摩,尤其是對一側癱或肌無力的肢體按摩。作用是使皮膚與皮下組織血潤豐富,改善營養。擦摩的時間為每個部位5分鐘,每日1～2次。
4.2.2被動活動主要作用是促進肢體血液循環,維持關節韌帶動度,減輕肌肉痙攣,防止肌肉韌帶萎縮,主要操作包括患肢各關節各方向的被動活動。活動的順序為先大關節,后小關節,運動幅度從大到小。根據不同部位,可取臥位、俯位或坐位作各種動作,如屈、伸、旋轉、外展,內收,內翻、外翻、前彎、側彎等。在練習時囑病人用力發出神經活動,使癱瘓肌肉收縮,以促進周圍神經的功能恢復。
4.2.3中醫針灸輔助治療主要對癱瘓側肢體給予針灸治療,肌力恢復較快,一般15天為一療程。
4.3藥物及其他指示對有高血壓、糖尿病等疾病病史的病人,應定時測量血壓、監測血壓之變化,要努力進行血糖的控制和調節,給予低糖低脂高蛋白飲食,并做好降糖及降脂的處理。對易激動急躁的患者,應囑家屬在精神上給予安慰,在生活上細心照料,使患者心情舒暢,生活安逸,必要時,給予適量的安定劑。對吸煙和飲酒嗜好的患者,要勸其戒煙適量飲酒,做好防止劇烈的血管舒縮紊亂的處理,以防止腦血管意外的復發。對肥胖患者,要讓其養成循序漸進的體育鍛煉的習慣。
4.4定時復查或家訪,為便于掌握患者的康復情況,可囑其家屬定期帶患者到醫院復查,在有條件的情況下,護理人員也可定期組織家訪,或兩者交替進行。這樣,可以根據患者康復階段的變化,隨時給予具體而準確的指導,對堅持服藥的患者,也便于及時調整藥物劑量,在此期間,對病人及其家屬存在的疑慮及合理而又可以解決的問題,要盡量予以解釋和辦理,辦求達到各方面的滿足。
【參考文獻】
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.240
CT是用X線束對人體某部一定厚度的層面進行掃描,由探測器接收透過該層面的X線,轉變為可見光后,由光電轉換變為電信號,再經模擬/數字轉換器轉為數字,輸入計算機處理。圖像形成的處理有如對選定層面分成若干個體積相同的長方體,稱之為體素。掃描所得信息經計算而獲得每個體素的X線衰減系數或吸收系數,再排列成矩陣,即數字矩陣,數字矩陣可存貯于磁盤或光盤中。經數字/模擬轉換器把數字矩陣中的每個數字轉為由黑到白不等灰度的小方塊,即像素,并按矩陣排列,即構成CT圖像。所以,CT圖像是重建圖像。每個體素的X線吸收系數可以通過不同的數學方法算出。
隨著影像學的發展,特別是CT的普及,對腦干出血的診斷和預后認識不斷提高。但腦干出血往往伴隨障礙或出現昏迷,有明顯的神經系統陽性體征改變者,具有病情變化多、并發癥多、病死率高等特點。因此,要求醫護人員及時準確地判斷病情變化,采取有效的醫療和護理措施,積極預防并發癥,降低致殘率。護理要點如下。
意識觀察
意識是判斷原發傷程度和繼發傷的發生、發展最可靠的指標。重點觀察患者的睜眼反應、運動反應、語言反應,在觀察過程中,護士應具備比較強的識別能力,認真負責的工作態度,做到定時觀察、反復對比、認真分析,并向醫師反映意識變化趨勢。
瞳孔變化:正常瞳孔直徑為3～4mm雙側等大等圓,直接與間接反射存在。腦出血患者早期瞳孔較小,系因大腦半球出血,動眼神經受到刺激所致。腦疝者病側眼神經受壓,該側瞳孔散大,對光反射遲鈍或消失。橋腦出血者,因血腫累及腦干內交感神經纖維,瞳孔持續針尖樣小,眼球多向偏癱側凝視。是腦干出血中絕不可少的檢查項目之一。
生命體征:嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、神志等。在頭傷傷后或術后3天內常因組織反應或血性腦脊液刺激而出現中度發熱屬于正常反應,而傷后體溫持續升高應考慮異常情況。為了準確掌握生命體征的變化規律,我們注意測定的順序:以呼吸計數開始,繼測脈搏,然后測血壓,避免因刺激影響檢查結果的準確性。如出現一側瞳孔散大,血壓升高,呼吸脈搏變慢,提示腦疝發生;如呼吸由深而變快而不規則或呈雙吸氣、嘆息樣、潮式呼吸,提示呼吸中樞受到嚴重損害。
保持呼吸道通暢
由于意識喪失后,吞咽、咳嗽和呼吸反射受抑制;或置胃管、氣管插管誘發嘔吐,從而導致誤吸的發生。
護理中應及時清除口腔分泌物與異物等,保持呼吸道的通暢,同時使氣道伸直。如嚴重意識障礙的患者即使解除上氣道阻塞,也不能保證良好的氣體交換和有效的氧合作用,需建立人工氣道,施行氣管插管或氣管切開,糾正缺氧和二氧化碳潴留,在此應加強呼吸道管理,氣道內濕化,每日用生理鹽水、慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶配制成濕化液,行霧化吸入每日2～3次或者用沐舒坦15mg加生理鹽水定時滴下氣道,或使用人工鼻;在人工氣道口覆蓋雙層濕紗布;以利于稀釋痰液便于吸出。
【論文關鍵詞】高血壓；腦出血；臨床
【論文摘要】目的：掌握高血壓合并腦出血病人的臨床特點，有效的預防腦出血的發生，提高治愈率，減少病死率。結果：患病高發年齡在48～68歲，死亡67例，占39.9%，病死率與年齡成正比。結論：腦出血是高血壓病最常見的并發癥之一，并有高致殘率和高死亡率，避免腦出血的發生主要措施是防治高血壓病。
腦出血是原發性、非外傷性腦實質內出血，高血壓是腦出血最常見的原因。據有關專家報道：近年來腦出血發病率有逐年增高的趨勢，約為81/10萬，腦出血的病死率為38.43%。該病的年輕化趨勢促使我們重新關注。本文對我院收治的168例腦出血病人進行臨床探討分析如下：
1資料與方法
1.1一般資料
選1998～2007年我院收住院的高血壓腦出血病人，患者共168例，占全院住院病人的0.21%，男78例，女90例，男女之比為1:1.4；發病年齡48～68歲組最多，死亡67例，占39.9%。高血壓性腦出血診斷符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準，并經頭顱CT證實。
發病季節以春秋季節較多。既往都有高血壓病史者87例，占51.79%；有高血壓家族史者10例，占5.95%。有一次性卒中發作史者3例，占1.79%；有2次以上卒中發作史4例，占2.38%；有一過性腦供血不足發作史者6例，占3.57%。無高血壓病史者81例，占48.21%。
1.2方法
對起病方式、患病年齡、并發癥、病死率等進行分析。
2結果
2.1起病方式
①發病時狀態和起病方式：一般活動中發病91例，占54.16%；劇烈活動中發病10例，占5.95%；睡眠中發病6例，占3.57%；安靜時發病8例，占4.76%；起病不明原因者53例，占31.55%；3h內出現典型癥狀、體征者101例，占60.12%；3h以后逐漸出現典型癥狀、體征者67例，占39.88%。②有前驅癥狀者71例，占42.26%；前驅癥狀中，劇烈頭痛、頭暈分別為32例和23例，其他為肢體麻木、煩躁、聽力下降等。無前驅癥狀者97例，占57.74%。從出現前驅癥狀至發病間隔時間在24h以內者61例，占36.31%；超過24h以上者10例，占5.95%。
2.2主要癥狀和體征：發病后檢查出有高血壓病者156例，占92.86%；其中血壓維持在200/110mmHg以上者36例，占23.08%；在250/130mmHg以上者33例，占21.15%。發病后24h內體溫達38.5℃以上者共20例，最高為41℃。意識不清者共76例，其中深昏迷12例，淺昏迷69例，嗜睡狀態11例。
2.3顱腦CT掃描檢查：內囊出血70例，占41.67%；大腦出血30例，占17.86%；腦橋出血80例，占47.62%；小腦出血17例，占10.12%。
2.4治療：腦出血急性期的內科治療包括降壓、脫水劑、止血、抗生素和人工冬眠療法等。
2.5轉歸：168例病人中，好轉101例，占60.12%；出現肢體癱瘓98例，占總病例的58.33%；死亡67例，病死率39.88%；發病后24h內死亡者30例，占44.78%；24～72h內死亡者28例，占41.79%；3天～1周內死亡者7例，占10.45%；1周以上死亡2例，占2.99%。
關鍵詞：腦出血；昏迷；護理
對于腦出血昏迷患者，觀察病情，并積極搶救護理搶救成功率高，降低致殘率和死亡率意義重大[1]。我院自2014年1月～2015年1月收治腦出血昏迷患者50例，效果滿意，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 50例腦出血患者。所有病例均采用CT檢查以明確出血部位，患者排除腦干出血及血腫累及腦干，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）Q8點，也有不同程度的意識障礙。28例男性，23例女性，年齡48～80歲，平均年齡（56.2±5.9）歲。5。出血部位：5例大腦皮質，33例丘腦，9例殼核，3例小腦出血；21例破入腦室出血。出血量20～88ml。平均（42.1±22.1）ml，搶救時間為1～72h；19例淺昏迷，31例深昏迷。
1.2治療方法 本組患者均經脫水處理，以降低顱內壓，并結合脫水、抗炎、止血、神經營養，改善腦代謝等綜合治療措施。
1.3護理方法
1.3.1密切進行生命體征監測 觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、體溫、意識等。加強檢驗，不安患者30min巡視病房，患者常出現昏迷，如煩躁不安，除了圍欄外，使用的腰帶（腰帶應制成棉布，不同部位有不同長度和寬度）等，以保證患者安全。同時安排家庭照顧者，防止患者從導管。觀察肢體的安全狀況、皮膚及肢體的血液循環，并記錄在站立證上的安全帶的使用情況。在兩根手指可以插入到彈性約束是適當的，并定期釋放，患者在睡眠后應解除，加強護理。
1.3.2顱內高壓的護理 早期給予利尿劑、甘露醇等脫水藥物，患者有清醒昏迷、血壓升高，呼吸不規則，脈搏迅速增加，一側瞳孔散，輕反應消失，提示疝，給予甘露醇[2]。
1.3.3外部環境的護理 在床上休息，減少病房的移動，保持安靜，柔和的光線，要有防蚊的設施，齊救援物資，藥品和安全產品。避免動，以免引起出血。插管動作應輕柔，避免腦反射造成，保持通暢，觀察引流量，顏色和性格是否改變
1.3.4營養支持 昏迷患者的消化道出血，腦出血，早期給予鼻飼流質飲食，把床頭抬高30°或45°及左臥位，在胃鏡輔助下電子胃鏡檢查。在本病初應輕，后者需要保證充足的營養，并保持充足的水分。給患者高維生素，高熱量，高蛋白飲食，以確保足夠的營養和水。
1.3.5并發癥的預防 呼吸道護理：取頭部至一側或頭部，頸部后位，設吸痰期間，前1刻鐘吸入氣管內濕化，吸痰吸氧前后，保持呼吸道通暢。呼吸器官切開困難，噴射狀嘔吐，在側臥位，清潔口腔和咽喉后嘔吐，以免吸入導致肺炎。應特別注意口腔護理，并應清除口腔的分泌物，血凝塊，以避免細菌感染引起的細菌傳播的細菌。對細菌培養和藥敏試驗的氣管分泌物，合理使用抗生素，以防止肺炎的發生。壓瘡：床、床、床、干凈、干燥、嚴格無菌操作。在骨部位墊過程紗塊，方形棉枕頭下面的臀部，外用紅花油按摩，定時翻身，2h/次，轉彎的時候注意脖子不能自由，以避免意外窒息的發生[3]。泌尿系感染：每日尿袋，生理鹽水沖洗膀胱沖洗，每2w更換導管1次，放置后尿收集器或留置導管并做好導管護理，密切觀察引流管有無壓迫、扭曲、保持通暢，觀察引流液顏色、重量、每日更換引流袋，嚴格無菌操作。同時，防止逆行感染。下肢深靜脈血栓形成：股靜脈減少1次，每4h，被動運動；穿彈力襪。
1.4觀察指標 記錄本組患者在搶救的情況下，患者家屬在出院前的護理滿意程度，并隨訪觀察預后。按GOS預后，標準是好的，中、重度殘疾，重度殘疾，植物生存和死亡。
2結果
50 例病情穩定31 例，自動出院13 例，死亡6 例。患者家屬的滿意度為92.0%。病情穩定的31 例患者經隨訪6 個月～1 年，GOS 良好率為67.8%（21/31）。50例患者，31例穩定，13例出院，6例死亡。92%的滿意。
3討論
腦出血是一種常見的臨床腦血管意外，腦動脈中大部分腦動脈硬化嚴重的頭痛、惡心、嘔吐、有意識障礙、肢體無力或失語等癥狀的發生。腦出血的變化快，大部分患者年齡較大，身體功能較差，致殘率和死亡率較高[4]。特別是對于腦出血昏迷的患者，隨時有死亡的危險。如果及時搶救，有效的護理，大多數患者都能逐漸清醒。我們在50例腦出血昏迷患者中進行脫水降顱壓，并結合止血和抗炎、脫水、改善腦代謝、神經營養綜合措施，嚴格觀察病情及在治療過程中，注意保持呼吸道通暢、靜脈通道及置管，主動預防呼吸道感染、壓瘡、泌尿系統感染等并發癥，降低致殘率和死亡率[5]。結果顯示，31例患者病情穩定。所以，腦出血昏迷患者快速變化，死亡率高，需要積極進行顱內高壓的控制，呼吸護理，營養支持等護理，以提高成功率，改善患者預后。
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[關鍵詞]高血壓；腦出血；血腫清除術；手術室；整體護理
[中圖分類號] R743.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0173-03
[Abstract]Objective To explore the effect of the whole nursing intervention in the operation room of hematoma evacuation of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 40 patients with hypertensive cerebral hemorrhage underwent hematoma evacuation in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and randomly divided into the control group and the experimental group，20 cases in each group.The control group was given routine nursing intervention，the experimental group was implemented the whole nursing intervention in the operation room.The operation time，Glasgow coma scale （GCS） score，basic activities of daily living （BDAL） score and the incidence rate of complication in the two groups were compared.Results The GCS score and BADL score of the experimental group was higher than that of the control group，the operation time of the experimental group was shorter than that of the control group，with significant difference （P
[Key words]Hypertension；Cerebral hemorrhage；Hematoma evacuation；Operation room；Whole nursing
近年來，隨著飲食習慣的改變，高血壓的發病率呈現逐漸上升趨勢[1-3]，本病若不及時控制，易使患者出現其他并發癥，如腦出血。高血壓腦出血具有起病急、病死率高、致殘率高等特點，嚴重威脅患者的生命安全[4-7]。目前，臨床主要對該類患者實施手術治療，為確保手術效果，在治療過程中應對患者實施一定的護理干預措施[8-9]。本研究選取我院的高血壓腦出血患者作為研究對象，探討整體護理干預的效果。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年1月～2015年12月在我院接受血腫清除術治療的40例高血壓腦出血患者作為研究對象，所有患者均知情本研究的內容、目的并自愿簽署同意協議，且本研究經本院醫學倫理委員會批準同意。納入標準：①經臨床診斷確診為高血壓腦出血；②對本研究知情且同意；③排除其他原因導致腦出血、精神障礙的患者。將入選患者隨機分為對照組和實驗組，各20例。實驗組中，男16例，女4例；年齡為36～65歲，平均（48.35±6.59）歲；發病至入院時間為35 min～4 d，平均（12.24±2.61）h；出血部位：基底節出血11例，腦出血6例，腦干出血1例，小腦出血1例，硬膜下出血1例。對照組中，男15例，女5例；年齡為40～74歲，平均（49.37±8.30）歲；發病至入院時間為40 min～3 d，平均（12.10±2.58）h；出血部位：基底節出血12例，腦出血4例，腦干出血3例，小腦出血1例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護理干預方法
φ兆槭凳9婊だ碭稍ぃ護理人員按照主治醫師的要求為患者做好相關術前檢查，為患者營造溫馨、舒適的病房環境，術后對患者實施病情以及生命體征指標監測，結合患者的實際情況以及喜好為患者提供相關的飲食建議等。
實驗組在常規護理的基礎上給予整體護理干預，具體干預措施如下。
1.2.1術前護理 ①心理護理：臨床發現，大部分患者或家屬對高血壓腦出血的認知程度不高，再加上對手術方法的不了解，在治療過程中，易出現不同程度的恐懼、擔心、焦慮、害怕等心理負面情緒，嚴重者出現不配合治療現象，因此，在手術前，護理人員可以向其講解手術醫師的相關信息，減輕患者的心理負擔，必要時，可以向其講述手術成功的病例，增加患者手術治療的信心，使其積極配合醫護人員的工作。②術前準備：手術開始前，護理人員應對患者實施常規頭部備皮，對手術區域進行清洗并消毒，結束后，準備相關的急救藥品以及急救器械，檢查監護儀、吸氧裝置以及吸引器是否能正常運行。
1.2.2術中護理 術中，護理人員應密切關注患者的生命體征指標，并結合患者的實際情況設置手術間適宜的溫度和濕度，為避免患者出現壓瘡，應減少患者局部壓力，避免摩擦力和剪切力，術中使用防壓瘡凝膠墊，保護易發生壓瘡的骨隆突處，并使用防壓瘡凝膠頭圈將患者的頭部進行固定保護；對于失血過多的患者，應隨時了解其血紅蛋白（對患者實施血常規檢測）及血壓情況，如血紅蛋白低于70 g/L給予輸血；對于局部麻醉情緒較激動的患者，護理人員應盡力安撫，必要時可以遵醫囑給予患者鎮定劑，避免其發生意外墜床。同時做好相應的引流管護理，密切關注引流液的顏色和量，若發現引流液顏色由淡紅色變為新鮮的血液時，應立即向手術醫師報告，考慮患者是否發生再出血，若發現患者引流液的量減少且流出的是無色液體，應立即向手術醫師報告，考慮其是否為腦脊液，并協助醫師作出相關的處理措施；若發現患者存在意識障礙加重或出現血壓不穩、呼吸節律急促等現象，應立即向手術醫師報告，并協助其采取對癥搶救措施。
1.2.3術后護理 ①護理：術后，對于選擇全身麻醉的患者，應協助患者采取平臥并將頭偏向一側，同時對患者的口腔分泌物實施引流，避免其發生窒息。②并發癥護理：為降低患者出現并發癥的概率，促進患者預后，護理人員應對患者實施相應的預防措施。為避免患者出現壓瘡，應定期協助患者翻身，對受壓部位進行按摩，保證床鋪干凈整潔，同時對患者的皮膚實施護理。為避免患者出現顱內感染，護理人員在護理過程中應嚴格執行無菌操作，對病房空氣實施嚴格消毒，嚴格限制探視時間以及探病人數等。為避免患者出現消化道出血，護理人員應密切關注患者的生命體征指標，注意觀察患者大便的顏色，若發現存在異常現象，應對其實施隱血試驗；若證實患者存在消化道出血，應立即停止鼻飼，并遵醫囑從胃管內注入相關藥物進行止血，若患者出血量較多，為避免其出現失血性休克，必要時可對其進行適量輸血。為避免患者出現肺部感染，護理人員應對患者實施口腔護理，定時幫助患者翻身、叩背，指導患者咳嗽排痰，及時清理分泌物，必要時可對患者進行輔助呼吸，確保呼吸通道暢通。
所有患者在病房中均由同一組醫護人員進行治療和護理。
1.3觀察指標
比較兩組的手術時間、格拉斯哥昏迷（GCS）評分、基本生活活動能力（BDAL）評分及并發癥發生率。GCS評分使用格拉斯哥昏迷指數量表[10]進行評分，>14分表示患者處于正常狀態，得分越高，表示患者的意識狀態越好，恢復效果越好；基本生活活動能力（BDAL）評分選擇BADL量表[11]進行評定，出院前1 d對患者進行評分，總分100分，患者得分越高，表示生活質量越高，護理效果越顯著。
1.4統計學處理
采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1兩組手術時間、GCS評分、BADL評分的比較
實驗組的GCS評分及BADL評分顯著高于對照組，手術時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P
2.2兩組并發癥發生率的比較
實驗組有3例（15%）發生并發癥，對照組有9例（45%）發生并發癥。實驗組的并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.2857，P=0.0384）。
3討論
高血壓腦出血屬于臨床較為常見的急危重癥之一，該病的發病人群主要為中老年群體[12-14]。目前，臨床治療高血壓腦出血主要采用血腫清除術，為促進患者預后，在手術期間應對患者實施相關的護理措施[15-20]。
整體護理干預主要在常規護理的基礎上給予患者術前、術中以及術后護理，具體包括心理護理、病情監測護理、術前準備、術中配合護理、護理以及并發癥護理，通過對患者實施心理護理可有效增加患者對疾病以及手術相關知識的認知程度，減輕患者的心理負擔，使其積極配合醫護人員工作；通過對患者實施病情監測護理、術前準備，可有效保證手術的順利實施；通過對患者實施護理以及并發癥護理，可有效降低患者的并發癥發生率，促進預后。相比于常規護理，整體護理干預可有效改善患者的心理狀況，提高護理服務質量，增加患者滿意度，改善護患關系。
本研究結果顯示，實驗組的GCS評分、BADL評分顯著高于對照組，手術時間顯著短于對照組，提示對高血壓腦出血患者實施手術室整體護理干預可有效提高患者的GCS評分、BADL評分，縮短手術時間。此外，本研究結果還顯示，對照組的并發癥發生率為45%，顯著高于實驗組的15%，提示手術室整體護理干預可有效降低患者的并發癥發生率，促進預后。
綜上所述，在對高血壓腦出血患者實施血腫清除術的過程中，給予手術室整體護理干預可取得顯著效果，縮短手術時間，減少并發癥發生，提高患者的基本生活活動能力，預后效果較佳。
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【關鍵詞】急性大量腦出血；神經源性肺水腫；臨床分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.148文章編號：1004-7484（2014）-05-2526-01神經源性肺水腫是指中樞神經系統疾患引起的急性顱內壓力升高而導致的急性肺水腫，并排除既往心肺疾病等，是腦出血的嚴重并發癥之一。具有起病急、病情兇險、病死率高的特點。我院自2011年07月――2013年07月共收治的176例腦出血患者并發11例神經源性肺水腫分析如下：
1臨床資料
1.1一般資料共11例，其中男性7例，女性4例，年齡37-72歲，平均年齡50.3歲。出血部位及出血量，基底節區出血≥40毫升4例，腦葉出血≥60毫升2例，小腦出血≥15毫升2例，腦干出血≥2毫升2例，蛛網膜下腔出血1例。病后發生急性神經源性肺水腫時間6小時內3例，6-48小時6例，48小時后2例。
1.2臨床表現①意識障礙，淺昏迷2例，中度昏迷4例，重度昏迷5例。②均有發紺及呼吸困難，呼吸頻率>35次/分，口腔內有泡沫狀或粉紅色分泌物。③肺部體征：兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。④其他伴隨情況，中樞性發熱10例，消化道出血11例，繼發性癲癇2例。⑤影像學檢查，均有肺紋理增多增粗，斑片狀影9例。
1.3診斷依據①急性腦出血后突發呼吸困難，大汗淋漓，發紺，咳大量泡沫痰或粉紅色痰，既往無心肺疾病。②兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。③胸部X線片示增多增粗，斑片狀影。④血氣分析：PO2降低，PCO2升高。
1.4治療效果除腦出血本身特殊處理外，其他治療包括：高流量吸氧，利尿劑及脫水劑，大劑量激素，個別病例予無創正壓甚至氣管切開，加強基礎護理，其中3例好轉，8例死亡，病死率72.7%。
2討論
神經源性肺水腫是腦出血特別是大量腦出血的嚴重并發癥之一，起病急，進展快，病死率高，應給予高度重視。目前認為急性肺水腫發生機制可能是急性出血顱內壓力升高，引起大腦、腦干受損，下丘腦功能紊亂，交感神經興奮，周圍血管收縮，血液從高阻力體循環大量滲到低阻力肺循環，同時體內前列環素、組胺、緩激肽等血管活性物質大量釋放，使肺毛細血管內皮和肺泡上皮通透性增加，肺動脈內液體靜壓升高，液體滲出到肺泡內引起肺水腫。臨床特點：①起病急，進展快。②突發呼吸困難，發紺，血壓升高，泡沫狀痰或粉紅色痰。③兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。④易并發中樞性高熱和應激性潰瘍。⑤預后極差，病死率高，本組達72.7%。治療上應同時腦出血與肺水腫兼顧，嚴密觀察病情，出血量大者積極手術治療，一旦發生肺水腫，迅速降低顱內壓，高流量吸氧，利尿劑，血管擴張劑，強心，大劑量激素，保持酸堿及水電平衡，預防感染，保證呼吸道通暢，必要時無創正壓通氣。腦出血量、有無其他并發癥及救治是否及時是影響預后的關鍵因素。
總之，應提高對急性腦出血的認識，有效降低顱內壓、控制感染，重視對病人的呼吸、監測，采取綜合措施，維持水電及酸堿平衡，才能有效降低急性腦出血并發急性神經源性肺水腫的病死率。神經源性肺水腫的治療涉及神經內科、神經外科、影像科等多科室，需多科密切協作，根據臨床表現，采取相應的急救措施，早診斷，早治療。
顱腦損傷是預后嚴重的急性腦血管疾病，致殘率和死亡率都很高，其致死與致殘均與并發癥密切先關，在對顱腦損傷患者的救治過程中，其并發癥的發生，給疾病的診治帶來一定得困難，這也是神經外科面臨的重要問題之一。我院2008～2012年共收治121例顱腦損傷患者的診治，我們發現若能及時防治，采取有效的預防與護理，可大大降低死亡率減少致殘率，有利于患者的早日康復。總結其并發癥，對今后的工作有所幫助。主要包括以下幾個方面。
1腦疝
腦疝是顱腦損傷最嚴重的并發癥，也是導致死亡的首要原因，須高度重視腦疝的預防及緊急處理。顱腦損傷中最常見的為天幕裂孔疝，常發生在起病數小時至1w以內，多見于基底節區出血，與血腫量大小及腦水腫占位效應相關。其次為枕骨大孔疝，常見于腦干及丘腦下部損傷出血，與局部占位效應及腦脊液梗阻有關，預后較差。
2肺部感染
顱腦損傷患者的肺部感染是最常見的并發癥之一，也是發生率最高的并發癥，尤其是伴有意識障礙的患者或老年患者，很容易并發肺部感染，并且是導致死亡的主要原因之一。就老年患者而言，因為其機體免疫功能減弱以及呼吸道分泌型IgA下降，導致肺部容易遭受感染。患者肺部感染的主要特點是通暢為兩肺感染，右肺更多見，痰培養提示病原菌以G-桿菌、球菌多見。其原因主要包括誤吸、舌后墜、長期臥床等。當患者發生肺部感染后，身體上的多種器官功能就會受影響，繼而給患者的生活質量與生命安全都造成了極大的威脅。臨床防治上，除了常規應用抗生素外，術中與術后轉運期間的保暖也是有效的防治方法之一，能有效保障患者對自身溫度的需求。在患者病情允許的情況下，可取側臥或側伏臥位，頭偏向一側，以防治嘔吐物或口中分泌物外流。保持氣道通暢，定時翻身拍背，改善肺泡通氣量。舌后墜的發生率高，應使頸部抬高，必要時置口咽通氣管。加強口腔護理，霧化吸入，防治誤吸。如痰多不易咳出者，應行氣管切開。患者應單人房間，謝絕探視，病室保持一定得濕度和溫度。吸痰吸氧時嚴格無菌操作。注意觀察痰液的性質、顏色、量及氣味，定期痰培養。氣道內持續滴入濕化液[1]，增加霧化次數，防止交叉感染。
3顱內感染及腦積水
顱腦損傷患者及術后出現發熱時，要分析原因。在排除其他發熱原因后，若體溫持續5～7d不退，或下降后又上升，應考慮顱內感染。應嚴密觀察熱型及持續時間，在下降后又上升，應考慮顱內感染。影嚴密觀察熱型及持續時間，在應用抗生素的同時給予退熱藥物，配合物理降溫，采取溫水擦浴或冰袋大動脈處冷敷。必要時行腰穿或腰大池持續外引流及椎管內注入抗生素[2]。
腦積水為顱腦損傷常見的并發癥，發生率為3.2%。其中由腦干、小腦出血引起者多見。是因血液破入腦室，堵塞腦脊液循環通路，如室間孔、中腦導水管及小腦延髓池。急性腦水腫主要臨床表現為血壓持續升高不將、神志逐漸昏迷、頭痛嘔吐等高顱壓表現。
4癲癇發作
腦對急性損傷的反應主要為局部或全身痙攣，此癥狀臨床上稱之為癲癇癥。文獻報道顯示，腦出血并發癲癇發生率為4.5%～12.4%，外傷性癲癇是顱腦損傷常見的并發癥之一。是繼發與腦損害引起的癲癇性發作的一種臨床綜合征。其頻繁發作特別是大發作，可致腦缺氧而加重腦損害，使病情惡化。發病后容易產生血壓與ICP波動、呼吸困難、機體能量消耗變多等后果。在癲癇癥的防治上，應密切觀察患者的面部肌肉與全身肌肉情況，注意誤吸及窒息的發生，由專人看護，將頭偏向一側，防止舌咬傷及舌后墜，清除口腔內分泌物，保持氣道通暢，吸氧，給予抗癲癇藥物。另外，還要應密切觀察呼吸、心率、血壓。而在進行癲癇藥物輔助治療的過程中，要控制好注射的速度，以緩慢為原則，這是因為癲癇藥物一般會對患者的心跳與呼吸產生一定的抑制，注射速度過快可能會出現心跳加快、呼吸困難等不良反應。
5泌尿系感染
顱腦損傷患者絕大多數需要留置導尿管，極易導致泌尿系感染，發生率較高，占11.6%，但均非致死性，其主要致病因素有：女性患者，曾有尿路感染史者；留置導尿時間較長者（>2w）；意識障礙、大小便障礙。應嚴格無菌操作，留置尿管3d后開始行膀胱沖洗，保持引流通暢，防止逆流。做好會陰護理，尿道口護理2次/d。長時間留置導尿者需行膀胱夾閉訓練。注意觀察有無真菌感染情況。定期尿液培養。
6消化道應激性潰瘍及出血
消化道應激性潰瘍及出血的診斷一般通過臨床癥狀觀察及其他輔助檢查確診。一般情況下，其早期現象并不典型，除了一般的腹脹、腹痛等現象外并無其他獨特性，因此較不容易被發現。但如果出血量大時，就極易產生失血性休克，因此不容忽視。分析產生化道應激性潰瘍及出血的原因，醫學上認為與出血部位有關，丘腦、殼核出血及腦干出血，可引起胃粘膜病變或潰瘍性出血；與出血量有關；研究認為，腦損傷后，內臟大神經傳出的動作電位增多，并與損傷的程度有關，超早期支配胃腸的交感神經即強烈興奮，使胃黏膜血管痙攣而缺血，防御能力下降。患者多有呃逆、呼吸異常，應常規用質子泵抑制制劑或H2受體阻滯劑，并早期給以胃腸減壓。如出現出血情況，可給氫氧化鋁凝膠或胃管內注入云南白藥、凝血酶等止血藥物，密切觀察血壓、脈搏的變化，并觀察嘔吐物及大便的性狀，注意大出血導致的失血性休克的發生。如果以上的非手術治療無效，則應及時采取手術給予治療。
7褥瘡
褥瘡是顱腦損傷急性期最易出現的并發癥，特別是肥胖者，發病因素主要為患者長時間臥床所致。應勤翻身，避免皮膚持續受壓時間過長，保持床單元平整，使用海綿氣墊或氣墊，骨隆突及受壓處給予按摩，促進局部血液循環，并加強營養，提高機體抵抗力。
8多臟器功能衰竭
發病因素主要有腦水腫、神經體液調節失常及高血壓、動脈硬化、高齡等，患者存在不同程度臟器功能低下或潛在損害；胃腸道屏障的破壞，使毒素大量入血，腦組織內產生大量自由基入血，感染等均可促使多臟器功能衰竭啟動，一旦發生多功能臟器衰竭，則預后差，病死率高。
9討論
不管是哪一種并發癥，對顱腦損傷患者的身體健康與心理健康都會造成一定的影響。因此，對顱腦損傷患者進行臨床治療與護理干預時，除了嚴密觀察病情演變外，積極防治并發癥已是至關重要。在治療過程中，應醫護積極配合，對有可能發生的并發癥采取有效的預防治療和護理措施，使并發癥得到有效的控制，減少病情的惡性循環，顱腦損傷才能順利恢復，達到有效的治療目的，進而提高患者的生存質量，降低死亡率與致殘率。
參考文獻：
【關鍵詞】 原發性腦內出血 診斷 治療
15％～40％的腦出血的患者(甚至可達50％的腦出血患者)死于急性期。多死于第1個月內，通常在第1周，由于幕上較大出血導致天幕疝，或后顱凹出血。滿4年的累計生存率50％～80％。急性期呈意識障礙的死亡率超過1/4，肢體無肌力障礙的預后最好。死亡原因在急性期主要為腦疝，在慢性期為心肌梗死和呼吸道感染。腦出血并發腦干出血或腦出血出現并發癥(心力衰竭、心律不齊、肺水腫或肺炎、上消化道出血等)，預后嚴重。腦出血的預后有5％取決于丘腦下部和腦干是否受損，及腦水腫的程度、有無肺部感染和有無上消化道出血等。
一 臨床資料
收集我院2007年2月－2010年10月在我院住院的原發性腦出血患者，并經頭顱CT證實。年齡40－75歲的患者358例。進行回顧性分析。
二 診 斷
原發性腦內出血(PICH)通常不能單獨從臨床上與由腦梗死引起的卒中相鑒別。對臨床上確定的腦卒中患者，首先最好是根據臨床描述腦卒中綜合征和損害的部位，然后做CT以確定診斷為原發性腦內出血。在用抗凝劑前，甚至在用阿司匹林前必須查 CT以除外原發性腦內出血。
腦內出血的部位可提示出血的原因。高血壓性原發性腦內出血多發生在基底節區、丘腦：腦干和小腦。其他疾病引起原發性腦內出血不只在這些區域而且也在大腦半球的周邊區(腦葉出血)。
1．診斷要點
(1)50歲以上，有高血壓病史。
(2)突然起病，有較多的全腦癥狀，病情進展快，伴局灶性神經癥狀者。
(3)腰穿為血性腦脊液或CT掃描示高密度改變。
具備第1條與第2條可考慮診斷，如同時具備第3條則可確定診斷。
2．輔助檢查
(1)血液檢查：可有白細胞增高，血糖升高等。
①頭顱CT掃描：血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80 Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。
②頭顱MRI檢查：對急性期腦出血的診斷CT優于MRI，但 MRI檢查能更準確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，能較好地鑒別瘤卒中，發現AVM及動脈瘤等。
腦CT、磁共振掃描對診斷最有幫助，不僅可以早期確診，而且能夠精確了解出血的部位、出血量、波及范圍、有無腦室穿破以及血腫周圍腦組織情況。
三 治 療
主要的治療要點是：
1．腦卒中患者的一般支持性治療。
2．停用各種抗凝劑。
3．降低顱內壓，如出現腦積水的癥狀則可行腦室引流。
4．對引起患者意識障礙進行性加重及神經系統功能損害進行性加重的腦淺表血腫，則行手術切除。這可使患者臨床病情恢復(如額葉出血、小腦出血等)。
5．根據病因防止復發，特別是針對囊狀動脈瘤、血管畸形和高血壓病的治療。
處方選擇
20％甘露醇注射液250ml，靜滴(由出血量、顱壓定次數)。甘油果糖注射液250ml，靜滴。l周后可加三七總苷類藥物，如路路通注射液20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中緩慢靜滴，1次/d。 腦損害癥狀在起病半年后迅速好轉，至第4年有所進步。平均隨防3年，發現1/4的患者完全依賴他人護理，1/3的患者生活部分自理，不到一半的人可獨立自理生活。糖代謝正常者的功能預后相對為好。急性期肢體肌力0級者預后最差。
腦出血穩定后，應注意患者肢體功能恢復，輕癥腦出血偏癱可以完全恢復或明顯恢復，多數恢復不完全，重癥可遺留永久性殘廢。偏癱恢復越早預后越好，病后7天偏癱開始恢復者，3個月后可獨立行走；1個月以上偏癱仍未開始恢復者，3個月后多不能獨立行走；病后2～6個月仍可見到恢復，6個月以上恢復慢而少。
腦出血后在第1周早期加重，可能與腦梗死的原因相同，其神經方面的原因包括：
(1)復發性出血。
(2)如血液進入腦脊液(見蛛網膜下腔出血)，或小腦、腦干的血腫阻塞腦脊液向導水管和第四腦室的流動，則可出現腦積水。
(3)腦水腫引起局灶性腦缺血、顱內壓增高、腦移位和天幕疝。
(4)癲癇發作。
四 經驗指導
1．既往有高血壓病史的中老年患者，突然出現神經功能缺損癥狀，并伴有頭疼、血壓升高，應首先考慮腦出血，立即行頭顱CT，明確病變部位及出血量，制定治療方案。
2．出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內壓升高的一種反射性自我調節，應先降顱內壓后，再根據血壓情況決定是否進行降血壓治療。
3．血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。
4．嚴密觀察病人的臨床情況，特別是意識狀態、血壓、血糖等，一旦發現情況異常， 應盡早復查頭顱CT，以便及時采取措施阻止病情進一步惡化，為搶救生命贏得時間，以盡最大努力降低病死率和殘障率，提高病人的生活質量。
參 考 文 獻
[1] 王忠誠.王忠誠神經外科學[M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005，3：874.
關鍵詞：院前急救；腦出血；預后
腦出血是臨床上常見的也是比較嚴重的一種腦血管疾病，病發的原因主要是由于小動脈或小靜脈破裂，造成腦內部實質性出血[1]。由于該病的突發性比較高，病情發作的癥狀非常嚴重并且死亡率也頗高。因此，科學有效的采取治療措施對腦出血患者的預后具有積極的意義。
1資料與方法
1.1一般資料 選取2003年5月～2013年5月我院收治的98例腦出血患者，均經腦CT檢查確診，病變部位均選擇在基地節區及腦葉，出血量在20～48 ml，均伴有不同程度的頭暈、目眩、意識模糊等常見癥狀。其中，49例患者使用院前急救措施，將其作為治療組，包括男29例，女20例，年齡39～78歲，平均（62.6±5.7）歲；49例由于各種原因自行送來的患者在入院前未進行急救措施，將其列為對照組，包括男30例，女19例，年齡40～79歲，平均（62.9±5.6）歲。兩組患者在性別、年齡、發病的狀況方面對比，排除小腦或腦干出血，嚴重貧血，營養不良等內科疾病，無顯著性差異（P
1.2院前急救的方法 院方在接到120急救電話后，我院派出正規培訓過，有豐富經驗的急救人員快速趕赴急救現場實行救治。采用的急救措施主要包括：根據患者的癥狀快速進行常規檢查及根據經驗進行初判，了解患者的病史；讓患者平躺，保持患者的呼吸能夠暢通平順；對患者施行面罩供氧，控制氧氣的氣流量保持在3～4 L/min，檢測控制血壓在150/190 mmHg左右，氧氣濃度控制在30%～40%；檢測控制血糖，對頭痛、嘔吐的患者給以20%甘露醇125靜脈快速滴注，或推注速尿25 mg；對舌后墜或呼吸困難者給予上口咽通氣管，嚴重者機械通氣：并做常規心電圖相應的處理，爭取最快時間到達醫院。并積極采取其他急救措施；急救措施施行之后，盡快將患者轉移到就近的醫療機構做進一步的治療，并針對情況的變化，采取積極有效的搶救措施，保證患者的生命安全。院前急救時，按照醫生的口頭醫囑核對準確方可用藥。在轉運患者的途中，讓患者平臥頭偏向一側，便于口腔分泌物流出和避免嘔吐物回吸，注意患者的保暖，減少轉運期間的顛簸，避免加重患者出血的狀況。對于體溫超過39°的患者用采取冰塊等物理方式降溫，警惕抽搐、吐血等癥狀出現。嚴密觀察患者的生命體征，注意換u、患者瞳孔的變化、脈搏、血壓的變化，隨時采取積極的相應措施[2]。
1.3診斷的結果評價 患者能獨立完成日常生活，屬于臨床上的顯效。患者的日常生活還需要家屬做些簡單的照顧；在臨床上屬于有效；如患者的日常生活完全依賴家人或護理人員進行照顧，在臨床上診斷為無效。
1.4統計學方法 采用SPSS 13.0軟件分析，對比兩組患者臨床療效，采用t檢驗，P
2結果
2.1兩組患者臨床治療效果的對比 治療組患者的臨床療效明顯優于對照組，治療組患者治療的總有率為 88.89%，對照組患者治療的總有率為77.56%，兩組患者之間的對比差異明顯（P
2.2治療組、對照組，兩組患者并發癥情況的比較 對照組患者治療后出現消化道出血、墜積性肺炎及中樞高熱等并發癥的例數明顯高于治療組，兩組患者對比的差異具有統計學意義示（P
3討論
人們社會生活的節奏加快，社會生活的壓力也加大了，腦出血的發病率及死亡率成逐漸增加的現象，使得腦出血疾病病發的嚴峻狀況越發突出，嚴重影響了患者的生活質量。因而，對腦血管患者實施科學有效的院前急救措施顯得尤為重要，為入院后的進一步搶救工作的展開贏得了更多的時機。
本研究探討了院前的急救對腦出血患者預后實質性的影響，回顧了49例進行了院前急救腦出血患者的臨床資料，并與為進行院前急救的患者的療效做了對比分析，結果發現：治療組患者的臨床療效的總有效率為88.89%，而對照組患者治療的總有效率為77.56%，兩組患者之間的比較差異顯著（P
參考文獻：
[中圖分類號]R743 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）01（c）-167-02
在腦出血的急性期，給予脫水、降顱壓、營養神經細胞治療，對腦卒中的治療效果產生較高的期望。盡管如此，腦出血的致殘率和死亡率仍較高，病后30 d內死亡率為35.52％，半數以上的死亡發生在病后2 d內，腦水腫、顱內壓增高和腦疝形成是致死亡的主要原因，其預后與出血量、部位病因及自身狀況有關。可恢復生活自理者，在1個月后約為10％，6個月后約為20％，部分患者可恢復工作。因此，早期檢測和預測神經功能惡化，弄清病因及予以糾正是成功治療的基礎。
1 不可干預的預測因素
1.1 年齡
是顯著影響腦卒中預后的因素之一，可能是由于老年人中并發癥的發病率高和其他創傷性疾病的發病率也高所致。年齡越大預后越差，60歲以下死亡率為33%，70歲以上死亡率為68%。
1.2 即往病史
冠心病和糖尿病也是神經功能變化的一個預測因素。這兩個情況均是顱內和顱外動脈粥樣硬化的標志，與側支循環較差有關。血糖較高影響預后，血糖>12.0 mmol/L是預后的指標之一。心房顫動也與預后不良有關，并與死亡率的升高有關。
2 可干預預測因素
2.1 腦出血急性期的臨床表現對預后的影響
2.1.1 意識狀態 是判斷預后的首要因素，一般來說發病后意識障礙程度越重，惡化速度越快，昏迷持續時間越長，則預后越差。入院時意識清楚或輕度意識障礙者預后較好。
2.1.2 顱高壓 顱內壓越高預后越差。視水腫者死亡率59%，視水腫出現越早死亡率越高，在發病后3 h內出現者100%死亡，在72 h內出現者50%死亡。
2.1.3 血壓 發病時血壓明顯增高者預后惡劣，血壓超過26.6/16 kPa(200/120 mmHg)是與死亡密切相關的因素。血壓在26.6/16 kPa以上者死亡率46.5%，在22.7/14.7 kPa (170/110 mmHg)以下者死亡率為30%。
2.1.4 癲癇發作 癲癇發作可加重腦水腫，尤其是頻繁發作者預后較差。有發作者死亡率40%左右。
2.1.5 神經體征 兩側瞳孔不等大者死亡率64%，瞳孔對光反應消失者死亡率88%，角、結膜反射消失者死亡率92%。有眼球分離性（散開性）斜視或眼球浮動的去大腦僵直者大多數死亡。偏癱完全或四肢全癱，肌張力低下者，預后較差。
2.1.6 生命體征 體溫持續在39℃以上的中樞性高熱者死亡率為80%，脈搏持續在100次以上者死亡率為75%，中樞性呼吸障礙者死亡率為76%。
2.1.7 嘔血與黑便 腦出血并發上消化道出血的發生率為25%左右，病情越重發生率越高。有上消化道出血者死亡率80%，出現越早預后越差。
2.1.8 酸堿及水電解質失調 是預后不良的重要因素之一。由于中樞性過度大呼吸，CO2丟失過多，導致PaCO2降低，如病變累及下部腦干，呼吸節律紊亂或淺表呼吸則引起通氣不足，導致PaCO2降低。故腦出血時間可出現不同形式的酸堿失衡。由于脫水劑的應用和補液不足加之酸堿失衡，極易引起電解質紊亂，嚴重威脅患者生命預后。
2.1.9 周圍血白細胞 死亡率隨發病時白細胞數增高而顯著上升。當白細胞>1.4×109/L，N>0.91時預后不良。
2.1.10 多器官功能衰竭 成為腦出血致死的重要原因，腦出血并發多器官功能衰竭致死者中3個器官以上衰竭者占91%。
2.2 腦出血的CT特征與預后
2.2.1 出血部位與預后 多項研究發現，幕上出血不是腦出血短期（≤1個月）或遠期（≥3個月）死亡的獨立預測因素，但腦干出血是1年后死亡的獨立預測因素，幕上出血與死亡無獨立相關性，腦干出血是遠期死亡的獨立預測因素。
2.2.2 出血量與預后 多項研究表明，出血量與預后獨立相關。
2.2.3 血腫周圍水腫與預后 一些研究發現，腦出血后不久血腫周圍即可出現水腫帶，多于2~3 d達高峰，且水腫可能與預后相關。
2.2.4 中線移位與預后 由于中線移位往往提高預后不良，且中線移位易于通過CT測量，故臨床研究常常用這一指標預測預后，中線移位與腦出血的預后獨立相關。
2.2.5 繼發腦室出血與預后 一些研究表明，繼發腦室出血者病死率顯著升高。
2.2.6 腦積水與預后 腦出血后腦積水的發生率為38%~50%，多項研究表明，目前腦積水與腦出血預后的關系尚不明確，有待進一步研究。
3 腦出血的處理
急性期的治療原則是：保持安靜，防止繼續出血，積極抗腦水腫，減輕顱內壓；調整血壓，改善循環；加強護理，防治并發癥。其中控制再出血，防治血腫擴大量是最關鍵的措施。
3.1 血腫增大的有關因素
血腫增大的相關危險因素主要包括：①入院前有明顯的高血壓、肝病及慢性飲酒史；②超早期（≤6 h）尤其是2 h以內入院；③首次CT顯示血腫體積≥30~50 ml或血腫呈不規則狀；④入院時收縮壓>26.3 kPa，降壓無效；⑤起病24 h癥狀進行惡化；⑥凝血功能障礙，肝、腎功能異常或空腹血糖≥7.8 mol/L。
3.2 血腫擴大的防治
3.2.1 控制血壓 對血壓急劇升高的病人降壓不宜過低過快，目前推薦的方法是使收縮壓每天降低10%，直到200 mmHg以下或出血前水平。我們可采用半量甘露醇與速尿、甘油鹽水交替使用的方法。
3.2.2 止血以往認為腦出血在數分鐘內很快停止，故不主張用止血藥。目前，有充分的證據表明早期血腫擴大并不少見，因而發病后3～4 h內進行止血治療有可能阻止繼續出血，減少出血量，改善預后。越早開始治療患者預后越好。在可選用的藥物中，最有潛力的是重組活化因子，因其對凝血功能異常和正常者都可以促進血管損傷局部的止血，而且起效快，作用時間短，半衰期2.5 h，恰與急性期持續出血的高危期一致。目前正在進行其安全性、有效性和最佳量的試驗。
3.2.3 超早期手術治療持續出血主要發生在腦出血最初數小時，如早期手術處理出血血管就有可能避免血腫擴大。研究表明，超早期手術盡管有效，但再出血比例的過高抵消了其治療效果。
3.2.4 并發癥的防治 注意維持水電解質及酸堿平衡，防治感染，消化道出血等。
綜上所述，腦出血后血腫擴大較為常見，發病后6 h為血腫擴大高發期。血腫擴大與凝血功能異常有一定關系，血壓過度升高也可能有促發作用。腦出血后血腫擴大是神經癥狀加重和預后不良的主要原因，發病早期要密切觀察病情變化。早期止血治療和控制血壓可能有助于降低血腫擴大發生率，而超早期手術治療有再出血危險性，臨床不宜推廣。
[參考文獻]
[1]陽洋.小腦出血50例臨床療效分析[J].中國神經精神疾病雜志，2005，9（3）：49-51.
[2]宗秋.再發腦出血的臨床特征[J].中華老年心腦血管病雜志，2006，8（6）：11-15.
【關鍵詞】 腦出血；急性期；糖尿病；護理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.289 文章編號：1004-7484（2014）-03-1429-01
腦出血急性期合并糖尿病死亡率比較高，在搶救的過程中能否平安的度過急性期是搶救成功的關鍵，在這一時期先進的治療手段固然是必不可少的，但是良好的護理工作也是非常有必要的。研究通過我院從2011年8月到2013年8月收治的50例出血急性期合并糖尿病患者急性期的護理工作進行分析，現將研究結果回報如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 以我院從2011年8月到2013年8月收治的50例出血急性期合并糖尿病患者座位研究對象，所有患者均經過CTT確診為腦出血，同時均為合并糖尿病患者。男性30例，女性20例，患者年齡在44-73歲之間。其中，基底節區出血35例，丘腦出血10例，小腦出血2例，腦干出血2例。
1.2 護理方法
1.2.1 意識障礙護理 患者入院以后均呈現出不同程度的意識障礙，在意識障礙的護理當中，護理人員嚴密的觀察患者的瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等基本生命體征情況，同時要立即測定患者的血糖，密切觀察患者的血糖變化情況，分析導致意識障礙的原因，爭取搶救、治療的最佳時期。在護理當中如發現患者出現雙側瞳孔不等大、呼吸不規則、脈搏減弱、血壓下降等情況，提示腦疝發生，應該在主治醫生的指導下緊急使用脫水藥物，持續、快速、大量，在最佳的時期內挽救患者生命。如患者脈搏細數、皮膚濕冷、臉色蒼白，往往提示為低血糖癥，要及時測量血糖，確診后使用高滲糖應用。如患者出現呼吸加快、呼氣當中有爛蘋果味，但是血壓等沒有明顯變化，則提示為糖尿病酮癥酸中昏迷，應該通過尿常規確診使用胰島素及補液改善病情。
1.2.2 感染護理 在護理的過程中應該根據患者的病情對患者進行口腔護理，要求家屬與患者一起做好護理工作，由護理人員及其家屬每小時翻身拍背一次，輕柔適時進行吸痰護理，讓患者的氣管內的分泌物能夠及時排出，如痰液比較粘稠不易排出，可以霧化吸入實話呼吸道稀釋痰液，然后再幫助患者排出。在治療的過程中一般不要進行泌尿道插管，如非常需要留置導管導尿，要幫助患者及時清潔尿道口，每天沖洗膀胱2此，4h一次，以預防泌尿系統感染。在病情好轉的情況，應該及時拔掉導尿管。同時在護理的過程中要密切觀察患者的尿液情況，如發現異常要及時通知主治醫生處理。
1.2.3 褥瘡護理 腦出血急性期合并糖尿病患者需要長期臥床治療和休息，護理不當可能出現褥瘡。在護理的過程中要求患者家屬要定時為患者翻身，對于重點部位要采取相應的減壓措施，比如說墊海綿全、氣墊床等等，患者家屬也要為患者進行必要的按摩。非萬不得已的需要不能移動患者，如需要移動則需要避免推、拉等動作，保持患者床單衣物的平整，防止損害到患者。及時清理患者的大小便，定期為患者清洗肛周、會陰，保持這些部位的清潔干燥，每次清理以后可以涂抹一些爽身粉、松花粉等，保持這些部位的干燥。對于已經出現的褥瘡，要及時進清理，并采取消炎等措施，避免其感染。
1.2.4 藥物治療護理 脫水劑是搶救治療的過程中必不可少的，常使用的脫水劑是甘露醇，但是這種藥物非常容易引起腎功能衰竭，在使用和搶救的過程中，護理人員要密切觀察患腎功能情況，觀察患者的尿液顏色、數量，每日測定一次尿常規，了解患者尿液當中的水、電解質等情況，一旦出現腎衰的癥狀，要及時采取治療措施。糖尿病患者如果使用大量的甘露醇，會加重患者的高滲性昏迷癥狀，在急性期的護理當中也要密切觀察患者的意識狀態變化。腦出血急性期患者血糖應激性會明顯升高，進一步加重腦出血腦損害。入院以后要立即測量血糖值，根據患者血糖值制定治療方案。對于重度昏迷不能進食的，要推遲給藥的時間，預防低血糖。注射胰島素治療的，要定期變化注射部位，促進藥物吸收、減少對注射身體損害。需要注意的一點是在注射消毒的時候一定要使用酒精，而不能使用碘酒、碘伏，避免影響到胰島素的吸收。
2 結 果
本組50例患者當中，經過精心的治療與護理，治愈20例，占本組患者的40%，好轉26例，占本組患者的52%，死亡4例，占本組患者的8%。治療和護理期間沒有發生一例并發癥，達到了良好的護理效果。
3 討 論
腦出血是指非外傷性的腦實質內出血，是一種神經科急癥，具有致殘率、死亡率高的特點，導致死亡的主要原因是搶救不及時出現嚴重的腦疝。腦出血急性期合并糖尿病患者的病情更加復雜、兇險，給治療及搶救增加了難度，急性期的搶救和治療期限比較長，一般都在一個月以上。在這么長的時間當中，除了治療以后，良好、細致的護理工作對于治療及康復都具有重要意義。要求護理人員必須具有高度的責任感和同情心，耐心、細致的做好護理工作，要選擇經驗比較豐富的護理人員作為腦出血急性期合并糖尿病患者的責任護士，以便于能夠及時發現異常情況通知一聲采取積極的搶救措施。同時，入院治療期間，家人的精心照料和護理也是非常有必要的，在護理期間要指導患者家屬學會必要的護理知識，比如說如何翻身等等，還要教會家屬學會觀察一些異常癥狀，發揮家屬在護理工作當中的作用。同時，不管患者意識程度如何，都要要求家屬多與患者進行交流，即便是患者無法表達含義，也能起到增進患者治療的信心，增進患者的意識清醒度，利于治療和恢復。
參考文獻
【關鍵詞】 腦出血急性期；觀察；護理；預防并發癥
腦出血是目前發病率、致死率、致殘率較高疾病，嚴重危害人類的健康和生命。此病發病急，病情危重，易發生并發癥。及時采取有效護理措施，使腦出血病人死亡率及致殘率明顯降低，并發癥得到有效控制，提高病人自理生活能力，現將腦出血病人護理體會總結如下：
1 臨床資料
本組自2010年6月-2012年6月共收治腦出血病人38例，男30例，女8例，年齡46-82歲，平均64歲，住院天數最短7天，最長52天，有高血壓病史28例，頭部CT掃描顯示：基底節區出血26例，腦室出血6例，腦干出血3例，丘腦出血3例。38例腦出血病人中好轉32例，死亡3例，放棄治療3例。
2 病情觀察
2.1 意識觀察 是最早反映腦損害程度的指標。是觀察病情變化、判斷病情進展一個重要指標。通過簡單問話、角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、壓眶反射等，了解病人意識障礙程度與出血量多少及出血部位有關。如果意識逐漸轉清，提示出血停止，病情好轉。如果患者有清醒轉入昏迷，提示有再度出血和病情加重，或有腦疝發生的可能。
2.2 瞳孔觀察 正常瞳孔直徑約2-5㎜，兩側瞳孔等大同圓，對光反應靈敏。如患者出現瞳孔忽大忽小或雙側不等大，病灶側一過性縮小，光反射遲鈍或消失。提示有小腦幕裂孔疝形成的可能。如果患者雙側瞳孔散大，光反射遲鈍或消失，呼吸深慢而不規則，四肢及張力減低，說明已發生了枕骨大孔疝。
2.3 生命體征的觀察 生命體征是病情變化最早反應，應嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化并詳細記錄，以便及時發現病情變化。生命體征每30-60分鐘監測一次，待病情平穩后延長監測時間。如果病人出現劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規則，一側瞳孔散大，意識障礙加重，是腦疝先兆表現，應立即報告醫生及時搶救。
2.4 嘔血及便血的觀察 腦出血易發生應激性潰瘍而引起消化道出血。臨床多于發病數小時發生，主要嘔血、便血，應嚴密觀察病人的嘔吐物及大便顏色、性質、量多少。如患者嘔吐物為咖啡樣胃內容物或排柏油樣大便，則提示有上消化道出血。
3 護 理
3.1 急性期 應絕對臥床休息，頭偏向健側，抬高床頭15°-30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。要防止舌后墜，盡量避免移動患者和不必要操作，如必須更換或做治療護理時，動作要輕，少搬動頭部，翻身的角度不宜太大，要保持室內安靜，減少探視。
3.2 眼角膜、口腔護理 對昏迷病人眼不能閉合的，每日采用1%氯霉素眼藥水滴眼二次，并用生理鹽水紗布遮蓋雙眼，以防止眼角膜受損。由于鼻飼、昏迷、中樞性高熱等原因，再加上抵抗力低下，極易發生口腔黏膜感染，每日給予生理鹽水棉球口腔護理2次，并隨時觀察口腔黏膜變化情況。口唇涂石蠟油并蓋濕紗布以防干燥。
3.3 飲食護理 清醒和無吞咽困難者給予高蛋白、高熱量、高纖維、低脂肪易消化飲食。意識障礙者應禁食24-48小時，按醫囑給予靜脈補液。對于3天不能進食者給予鼻飼，在插入胃管后應先抽胃液觀察有無出血，如出血量較多則繼續禁食，出血量較少給予流質飲食，第一天給60-80ml，分4次注入胃內，同時可注入止血藥（冰鹽水100ml+去甲腎上腺素4-8㎎，在胃內保留30-60分鐘）；第二天150-200ml，分5次給予；第三天400-700ml，分5次注入；這樣可逐步增加胃張力，減少胃出血。鼻飼后，避免搬動病人，以防引起嘔吐。
3.4 呼吸道護理 昏迷病人取平臥位，頭偏向一側，頸部略抬高，頭稍后仰。舌后墜者將舌拉出，及時清除口腔內及氣管內分泌物，吸痰管一般經鼻腔插入15-20㎝，經口腔插入10-15㎝，每次吸痰約10秒，一次換一根吸痰管。每2小時翻身一次，翻身時動作要輕，尤其注意頭部，翻身同時給予扣背。痰液粘稠而不易咳出，可給予霧化吸入（20ml生理鹽水+慶大霉素4萬U+a-糜蛋白酶4000U+地塞米松5㎎）每日3次，使痰液稀釋后吸出。本組有25例患者采用上述方法，保證呼吸道通暢，改善了肺功能，均取得良好效果，避免了氣管切開。
3.5 用藥護理 腦出血病人常用降壓藥，脫水降低顱內壓，應用腎上腺皮質激素等治療，護士應了解各類藥物的作用及不良反應、注意事項，按醫囑給藥。給藥時應嚴密觀察血壓及尿量變化，由于甘露醇結晶易阻塞腎小管，引起血尿或無尿等腎臟損害，應注意尿常規檢查，心、腎功能不良者慎用。使用地塞米松等糖皮質激素時，應警惕繼發感染和上消化道出血。脫水劑和激素輸入應合理安排在24小時內，不可全部集中在白天。
3.6 高熱護理 腦出血所致中樞性高熱，對解熱藥不敏感，但物理降溫效果良好。降低顱內壓也是降溫關鍵。一般用35%酒精擦浴，并結合使用冰袋或冰帽降溫。在使用冰帽時，用棉花或紗布遮蓋耳廓，以防凍傷，冰袋一般放于大血管走行處，如頸部、腹股溝及腋窩處。在物理降溫同時間斷用20%甘露醇脫水，體溫一般控制在36℃-38℃之間，開始降溫時每15-30分鐘測體溫一次，體溫穩定后，每4小時測一次。在物理降溫時不要降得過快過低，以免發生寒戰反應，使病情加重。
3.7 心理護理 神志清醒者有恐懼、緊張等復雜心理，尤其失語病人表現更為突出，護理人員要有高度責任心，精心照顧，與病人多接觸，多詢問，多安慰多鼓勵，耐心細致地照顧病人生活，并通過各種基礎護理與病人交談，取得病人信任和合作，調動病人自我護理的主觀能動性，使病人心理健康處于疾病恢復的最佳狀態。
3.8 大小便護理 腦出血患者出現便秘時禁忌灌腸，可用緩瀉劑-開塞露。排便時避免用力，以防顱內壓增高，加重病情。對大便失禁者，要及時清除排泄物，清潔肛周皮膚，及時更換被褥，保持床鋪清潔、干燥，每2小時翻身一次，檢查受壓部位是否紅腫、破潰，按摩受壓部位，促進局部血液循環，預防褥瘡的發生。對尿失禁和尿潴留患者，應及時導尿并留置尿管，尿管應保持通暢，注意觀察尿液顏色、質、量，每日在無菌操作下更換引流袋，尿管位置不能過高，以防逆行感染。每日用0.1%碘伏棉球擦洗尿道口2次，留置尿管應定時開放（輸液時2-3小時開放一次，但使用脫水劑后，應及時，其他時間4-5小時）以增加膀胱收縮力，防止攣縮，訓練膀胱的自律性。
