時間：2023-05-30 09:25:19
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇肺動靜脈瘺，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】 雙側肺動靜脈瘺；肺葉切除術；護理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.361 文章編號：1004-7484（2012）-08-2699-01
【Key words】Bilateral pulmonary arteriovenous fistula；Lobectomy；Nursing care
肺動靜脈瘺多為先天性肺血管畸形。1939年Smith應用心血管造影證實本病。肺、動靜脈間的異常交通，分隔動脈和靜脈叢的血管隔發育不完全或肺末梢毛細血管神經缺陷，形成動靜脈之間短路，短路血管受動脈壓力負荷的作用逐漸擴張，形成囊瘺，肺動脈低氧血通過瘺道不經氧合直接回流左心進入體循環，從而形成右向左分流.分流量大者可引起紫紺、氣促、胸痛、頭暈、暈厥等癥狀。本病容易誤診，并可引起咯血、胸內大出血及腦栓塞等嚴重并發癥，因此，早期診斷，及時手術治療尤為重要。現將1例雙側肺動靜脈瘺肺葉切除術的護理體會總結如下。
1 病歷介紹
患者，男性，50歲，入院日期：2011-2-28.入院情況：患者主因“發現肺動靜脈瘺”10天入院。患者于入院前2月因胃部不適在當地醫院就診，診斷為“胃炎及十二指腸潰瘍”，同時發現患者存在有低氧血癥。經治療后患者胃部癥狀逐漸好轉。入院前10天在邯鄲市醫院行造影檢查診斷為“肺動靜脈瘺”，未特殊處理。入院前3天患者突發意識喪失，持續十分鐘左右，自行緩解，但患者仍有言語不利并伴有飲水嗆咳，到當地醫院治療，言語不利及飲水嗆咳癥狀逐漸好轉。現患者為治療動靜脈瘺來我院。入院后完善檢查，于2011-3-1在局麻下行肺動脈造影，術中見患者雙肺曲奇血管畸形，畸形血管較寬，且畸形處血流速度較快，單純行血管封堵風險高，難度大。2011-3-21在手術室全麻下行右肺中葉及左肺上葉切除術。術中見右肺中葉表面及左肺上葉寬大迂曲畸形血管。予以切除右肺中葉及左肺上葉，手術過程順利。術后帶左右雙側胸管返病房，予抗炎、止痛治療。術后動脈血氣分析：氧分壓13.3kPa，于2011-3-28出院。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理 此患者為中老年男性，有較強的分析思考能力，且患者的性格較內向，因而對疾病本身及手術均存在較大的思想壓力；存在著較大的焦慮和恐懼心理，擔心手術的風險和療效。為此，需耐心詳細地做好術前宣教，介紹手術的必要性、基本過程和手術預后，護理工作主動、誠懇，并表示關心，使患者產生溫暖、安全、親切感。以嫻熟的技術，沉著、穩重的舉止行為，消除他們的心理疑慮，產生信賴感。使患者及其家屬對手術有較全面的了解，增加對手術成功的信心。
2.1.2 完善檢查 完善常規檢查和血氣分析、心臟超聲檢查、心電圖、X線胸片和血常規等，進行藥敏試驗和術前備血、備皮等。
2.1.3 術前指導 術前禁食禁水6-8h，教會患者有效咳嗽和腹式呼吸，向家屬和患者講解呼吸功能的重要性以及可能出現的并發癥，從而取得患者的積極配合。
2.2 術后護理
2.2.1 病情觀察 由于開胸，全麻手術的創傷，加之此患者手術復雜。回病房后立即給予多功能重癥監測，包括心電監測、血壓監測、血氧飽和度監測，每30min測量并記錄1次，嚴密觀察患者的病情變化。患者術后去枕平臥6h，待生命體征平穩后取半臥位，以利于呼吸和引流。常規給予面罩吸氧平穩后改為鼻導管吸氧。尤其是要注意觀察呼吸的頻率，節律和深淺度及呼吸音情況，注意患者有無氣急、發紺等缺氧征象，注意有無呼吸窘迫現象，若有異常，及時處理。如果脈搏超過140次/min，常提示血容量不足使心臟代償性加速[1]，必要時調整輸液速度。另外，血壓的波動，結合胸腔引流液的改變也是觀察術后胸腔內是否有活動性出血的重要指征。認真聽取患者有無胸痛、胸悶等不適主訴，做好預防性護理。
2.2.2 術后呼吸道的護理 由于手術破壞了胸部的正常結構，損害了其呼吸生理機制，使胸壁彈性下降，胸壁順應性下降，從而使潮氣量和肺活量較術前下降，最高達50%[2]；另外，氣管插管、心胸手術后的病人易發生呼吸機相關性肺炎[3]；而呼吸系統的急性感染則是引發呼吸衰竭的常見誘因[4]。因此除合理應用抗生素外，術后保持呼吸道通暢，及時排除呼吸道的分泌物，是防止并發癥的有效措施，也是術后護理的重點。麻醉及手術的刺激使肺泡分泌增加，纖毛運動受抑制，分泌物排出受阻，術后傷口疼痛抑制患者的呼吸和咳嗽[5]。咳痰時指導患者采取正確的咳痰方法，協助排痰方法有叩背法：患者取坐位，護理人員站在床邊，將手成杯狀，以增加共振力量，使痰松動。從患者肺底部開始。在胸部或背部行有力叩擊，應自下而上，從邊緣到中間，同時囑患者咳嗽并用手按壓手術側胸廓，吸氣時及時放松，咳嗽時加壓，以減輕傷口疼痛。必要時給予氣管外指壓方法：即護士采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，刺激患者將痰液咳出。另外霧化吸入也可以協助排痰：術后常規霧化吸入5天左右，每次15-20分鐘，有利于痰液的稀釋。當患者咽干口渴而影響了咳嗽時，可酌情含漱或飲少量溫開水。
2.2.3 胸腔閉式引流管的護理 肺葉切除術后留置引流管在于及時將患者胸腔內積氣、積液、積血引流至體外，使余肺得以及時復張，有助于胸內殘腔的消滅。因此，術后平臥6小時后則改半坐臥位，以利于引流。妥善固定好胸腔閉式引流管，保持引流裝置的密閉和通暢，注意觀察引流液的顏色、性質及量并及時記錄。因患者雙側肺葉切除故帶有左右兩側胸腔閉式引流管，教會患者如何正確帶胸管活動尤為重要。更換引流瓶時，嚴格無菌操作及保持胸腔的生理性負壓。待引流液減少，24h少于100mL，X線胸片示肺膨脹良好，患者無呼吸困難可拔除胸管。患者與術后第3天拔除左側引流管，第5天拔出右側引流管。
2.2.4 早期活動 開胸手術、長期臥床等都是下肢深靜脈血栓產生的原因[6]。為防止下肢深靜脈血栓的產生，鼓勵患者早期活動，并告知患者早期活動的意義。患者因手術創傷大，術后切口疼痛劇烈，適當給予鎮痛，常用的止痛方法有鎮痛泵，肌注杜冷丁等。本患者術后第1天生命體征平穩，先協助患者床邊活動，進行床邊站立，原地踏步等運動，每次1-10分鐘，每次活動間隔兩小時以上。床邊活動后患者無不適感，可協助患者進行室內及室外的活動，每次約100-200米，每日2-4次。雙側胸管拔出后患者可自主活動，未訴不適。
2.2.5 做好飲食護理 術后清醒后6小時給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質或半流質飲食，少量多餐，利于提高機體組織修復力及防御能力。術后第一天改為普食。
2.2.6 加強肢體功能鍛煉 術后第1天鼓勵患者自行用雙上肢輪流梳頭、端碗，漱口。胸管拔除后練習手指爬墻運動和從頭頂觸摸對側耳廓等動作，其目的是鍛煉患側的胸大肌，預防患側上肢費用性癱瘓。
3 小結
肺動靜脈瘺是一種少見的先天性肺血管發育異常。手術是治療此病最有效的方法。對于行雙側肺切除術后的患者，護士必須熟練地掌握相關疾病知識，做好術前宣教，重視心理護理，消除患者顧慮，并指導患者呼吸功能的鍛煉，術后嚴密觀察病情變化，加強呼吸道的護理，胸腔引流管的護理，加強肢體功能鍛煉，注意飲食護理，促使患者早期下床活動。經過積極的治療及護理，患者痊愈出院。
參考文獻
[1] 黃杰，周新明.經心包縱隔內關閉支氣管殘端治療難治性支氣管胸膜瘺.中華心血管外科 雜志，2005，21（1）：2-4.
[2] 法憲恩，趙松，王改非.胸心外科術后并發癥的預防與診治.河南：河南醫科大學出版社，1998：91-100.
[3] 謝正福，劉唐威，施煥中.內科重癥監護學.北京：科學出版社，2006：97.
[4] 姚景鵬.內科護理學.北京：科學出版社，2000：60-65.
[關鍵詞] 介入治療；腎動靜脈瘺；護理
[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）04（c）-0161-03
[Abstract] Objective To study the clinical effect of nursing intervention to patients with renal arteriovenous fistula after the interventional therapy. Methods 62 cases of patients with renal arteriovenous fistula receiving interventional therapy in our hospital from August 2010 to September 2014 were selected and randomly divided into two groups with 31 cases in each， the control group received general nursing， the research group received nursing intervention combined with general nursing， and the mental state， survival quality and satisfactory degree were compared between the two groups. Results After nursing， the mental state in the research group was obviously improved compared with that in the control group， P
[Key words] Interventional therapy； Renal arteriovenous fistula； Nursing
腎動靜脈瘺以反復發生的血尿為典型癥狀，該病成因較為復雜，臨床中少見，一般以手術進行治療[1]。患者在進行治療的過程中，由于患者對疾病本身及治療存在著恐懼感，常產生較多的負面情緒，護理作為一種治療的輔助手段，對于預后的影響舉足輕重，但現有的護理模式已無法滿足臨床日益高漲的需要，該研究旨在為日后深入研究提供參考依據。現整群選取2010年8月至2014年9月間在該院進行介入治療的腎動靜脈瘺患者62例進行研究，其中31例在一般護理中結合護理干預，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該研究對象62例均為整群選取2010年8月―2014年9月間在該院進行介入治療的腎動靜脈瘺患者。所有患者按隨機投擲法分為兩組，對照組中男性13例，女性18例，年齡19～60歲，平均年齡為（45.2±5.6）歲，文化程度：小學及以下文化7例，中學文化8例，大學及以上文化16例。對照組中男性14例，女性17例，年齡18-61歲，平均年齡為（45.7±5.2）歲，文化程度：小學及以下文化8例，中學文化8例，大學及以上文化15例，入組前簽署知情同意書，該研究經該院倫理委員會研究通過。上述資料差異無統計學意義，P>0.05。
1.2 方法
對照組：常規對患者進行生命體征的監護，定時對床單位更換，病室消毒，定期進行皮膚護理，術后常出現腎區的疼痛，根據醫囑給予止痛藥，術前做好實驗室檢查，了解內臟及心電圖變化等情況，為患者進行碘過敏實驗，做好手術備皮工作。研究組：在一般護理中增加：①術前注意觀察患者是否有血尿傾向，是否有尿潴留或血塊的存在，酌情進行三腔尿管的留置，以生理鹽水對膀胱進行沖洗，保證患者尿液的通暢，并根據病情及醫囑等進行補液、補血；②心理護理：護理人員應經常與患者進行溝通，通過評分了解患者的心理狀態，根據所得結果對患者進行針對性干預，傾聽患者的訴求，以眼神、手勢等表示同情與理解，適時的沉默，運用鼓勵及贊美的言語幫助患者樹立治療的信心，接受患者提出的合理建議；③知識宣教：對患者進行疾病知識的宣教，使其了解到發病原理，治療的步驟、目的及必要性，通過宣傳手冊及宣傳欄的方式增加患者的認知程度，自覺地進行治療，提高后期的治療質量；④高熱護理：由于患者在接受介入治療后，常出現1～3 d的高熱狀態，因而護理人員應對患者的體溫進行密切的監測，每4 h測量1次，可進行冰敷以促進體溫的下降；⑤生活護理：應告知患者多飲水，應高于3 000 mL/d，加速造影劑的排出，沖洗尿路，減少腎損害，并告知患者多進蛋白含量及維生素含量高的食物，注意鐵的補充，防止出現貧血，合理膳食。減少晚間操作，盡量移至白日，保證患者睡眠時間及質量；⑥觀察尿液：術后應對患者的尿液進行觀察，以判斷治療效果好壞，正常情況下，患者在術后2～3 d內雖還存在著一定程度的血尿，但顏色會逐漸變淡，癥狀逐漸好轉，護理人員應彈性安排巡視時間，在此時間內著重加強觀察，若血尿情況持續，應及時與醫師報告；⑦局部護理：由于穿刺部位需要以繃帶進行加壓半天，沙袋加壓1 d，因而護理人員應加強對局部的皮膚的觀察，注意有無出血、顏色、腫脹、溫度、疼痛程度等，患者需要絕對臥床1 d，穿刺側腿部需要保持伸直狀態，忌彎曲，在觀察過程中若發現緊急情況，應立刻通知醫師處理。
1.3 觀察指標
對比兩組間心理狀態、生活質量及滿意程度。根據焦慮自評量表評分標準（SAS）[1]：①輕：50～59分；② 中：60～69分；③重：≥70分。根據抑郁自評量表評分標準（SDS）[2]：① 輕：53～62分；② 中：63～72分；③重：≥73分。根據世界衛生組織生存質量（WHOQOL100）測定量表[4]：評估包括精神、生理功能、心理健康、人際關系等方面，滿分為100分，均為正向得分。根據自制滿意調查表：得分范圍0～60分，共20小題，①優秀：45～60分；②一般：30～45分；③差：0～30分。
1.4 統計方法
采用SPSS 18.0統計軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1 心理狀態
護理前研究組與對照組心理狀態相比差異無統計學意義，P>0.05。護理后研究組心理狀態相比對照組明顯改善，P
2.2 生存質量
護理前研究組與對照組生存質量相比差異無統計學意義，P>0.05。護理后研究組患者在軀體健康、人際、生理功能、精神等生存質量方面相比于對照組明顯提高，P
2.3 滿意度
護理后研究組總滿意率90.32%相比于對照組61.29%有所提高，P
3 討論
腎動靜脈瘺分為先天與后天性兩種，先天性主要是由于腎動靜脈之間存在著細小的交通支，以腎實質較為多見，后天性主要是由于創傷、炎癥、惡性腫瘤等引起[5]。一般以手術治療，但對患者機體損傷較大，隨著科技醫療水平的不斷提高，介入治療逐漸被應用與該病的治療中，通過導管對患者的腎臟進行給藥，相比于手術更加的快捷、安全，對患者的損傷較小[6]。近年來介入療法已被逐漸普及，但新的問題也逐漸涌現，由于對疾病的不理解，患者心理上常產生較重的負擔，易出現不良情緒，且術后易發生高熱及營養不良等并發癥狀，影響了疾病的預后，現有的護理模式存在著一定的不足，無法對患者的心理狀態進行調節，較為籠統，無法針對性的進行調整，而優質的護理則可對以上漏洞進行彌補。相關研究證明[4]，精神上及心理上的負性情緒可造成內分泌紊亂，因而對患者實施護理干預有著重要的臨床意義。
護理干預（nursing intervention）是一種較為科學的護理模式，相比于傳統護理更加具有針對性，由護理人員根據患者的病情、年齡、性別、職業等相關資料進行評估，根據疾病的特點，結合自身的臨床經驗及專業知識作出的具體的干預措施[7-8]。通過表格可看出，由于患者對于治療存在著一定的抗拒，心理上存在著負性情緒，因而有效的交流及溝通可對患者焦慮及抑郁情緒等不良情緒進行的疏導，降低心理壓力，通過案例的講解等能夠樹立患者的治療信心，使患者心理上的支持，但受教育程度的限制，患者對于疾病知識了解水平有限，對于疾病本身的恐懼感被延伸，對治療也有著不信任感，而知識上的宣教使患者了解到治療的必要性及重要性，改善了治療態度，幫助其做好了一定的心理準備，減輕了精神上的負擔，生活上及高熱護理則更加具有針對性，從飲食上入手，加速機體的愈合，鼓勵患者多飲水，做好生理性的沖洗，始終維持尿液的通暢，高熱護理有效防止了機體產生應激反應的幾率，阻止了疾病的進一步發生發展，促進了患者的康復，由于患者術后存在肺栓塞的危險，因而護理人員應加強巡視工作，每小時進行一次的生命體征測量，若術后恢復良好，則可在第二天減少至每日兩次，此外還應注意患者是否存在血便情況，遵照醫囑酌情給藥，以防應激性潰瘍的發生。但除了護理技術的增加外，護理人員自身的理論知識、專業技能等也是衡量護理質量好壞的重要標準，護理人員通過對自身水平的加強，鞏固專業知識的同時給予患者更好的護理服務，掌握到疾病、手術等普遍存在的不足及特征，根據疾病及治療的特點進行護理的局部的加強，促使預后質量進一步提高，該研究結果收效良好。
有研究顯示[9-11]，對腎動靜脈瘺患者實施優質護理能夠有效改善患者的心理狀態，護理后患者焦慮（43.42±10.41）分，抑郁（47.44±9.41）分，護理前焦慮（70.43±2.41）分，抑郁（69.56±4.32）分，相比對照組明顯改善，P
綜上所述，通過護理干預后，患者的預后質量得到提升，心理情緒得到好轉，生活質量及滿意程度得到明顯改善，值得臨床普及與推廣。
[參考文獻]
[1] 陶玫玫，鄧曉俊.經皮腎鏡術后遲發性出血介入治療的護理體會[J].介入放射學雜志，2013，22（9）：777-779.
[2] 畢朝煜，劉寧.個性化護理干預在維持性血液透析患者中的應用[J].中華現代護理雜志，2013，19（27）：3377-3379.
[3] 劉曉輝，單巖，時秋英，等.血液透析患者動靜脈內瘺穿刺疼痛的研究現狀[J].中華護理雜志，2013，48（11）：1045-1047.
[4] 相鋒.終末期糖尿病腎病病人延續性護理需求調查[J].護理研究，2013，27（22）：2326-2327.
[5] 李彤.老年腎病血液透析患者行高位動靜脈內瘺的效果評價[J].中國實用護理雜志，2015，31（19）：1436-1438.
[6] 幸啊明，趙曉霞，何金云，等.動靜脈造瘺術后上肢腫脹病人的護理[J].全科護理，2014，12（3）：207-208.
[7] 陳柳清.以人為本護理在糖尿病腎病患者血液透析中的應用[J].中華現代護理雜志，2013，19（19）：2285-2287.
[8] 王巧紅，李海燕，李菊紅，等.1例多處冠狀動靜脈瘺介入封堵術患者的護理[J].中華現代護理雜志，2013，19（20）：2457-2459.
[9] 潘建新，王鳳梅.肺動靜脈瘺合并腦、腎膿腫1例[J].臨床軍醫雜志，2013，41（1）：107.
[10] 陳麗.血液透析患者動靜脈內瘺阻塞原因及護理干預對策[J].中國血液凈化，2013，12（10）：576-578.
[關鍵詞] 單心室;監測麻醉監護;全麻;栓塞術;先天性心臟病
[中圖分類號] R614[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210(2010)03(b)-118-02
單心室屬復雜性先心病,占先天性心臟病(先心病)的1.3%～3.0%,在臨床上較為少見。我院在監測麻醉監護(Monitored anesthesia care,MAC)和全麻下為1例合并單心室的左側大腦后動脈動靜脈瘺患者實施了栓塞術,現報道如下:
1 臨床資料
患者,女性,53歲,體重51 kg,主因“頭痛3年,發作性暈厥7個月,加重伴復視1個月”入院,近3年來無明顯誘因出現間斷性頭痛發作,7個月前出現突發暈厥,伴小便失禁,持續約3 h。1個月后,上述癥狀又出現,且逐漸加重,間隔時間變短,持續時間變短,發作次數增加,最多時3～5次/d。1個月前突然出現意識喪失,行頭顱強化CT檢查示腦內動靜脈畸形。3 d后患者轉醒,出現間斷性頭痛發作伴視物重影,幻視幻嗅。癥狀逐步好轉后于半個月前行數字減影血管造影(DSA)檢查示左側大腦后動脈動靜脈瘺。患者既往有先天性心臟病(單心室),一直就診于心內科,行內科治療,6個月前安裝心臟起搏器(型號Medtronic Sigma SS303,起搏方式VVI),現治療用藥有華法林(3 mg,qd)、能全朗(10 mg,tid)、潘南金(2片,tid)、維生素(0.2 mg,tid)。體格檢查:慢性病容,雙側頰部色素沉著,口唇發紺,神清,杵狀指,胸骨右緣2～4肋間可聞3/6級收縮期雜音。胸片:兩肺紋理增多、紊亂,心影呈主動脈型。超聲心動圖:房間隔缺損2.9 cm,右室未發育,心室肌增厚,可能為未發育右心結構。房室瓣為共瓣二葉瓣結構,瓣膜活動尚可,閉合差,CDFI示中度返流。主動脈、肺動脈位置結構異常,于長軸切面,主動脈在前(右),肺動脈在后(左),呈平行發出,肺動脈瓣上1.55 cm處存在一膜形狹窄,CDFI示膜上高速血流342 cm/s,肺動脈相對細小,于部分切面可見肺動脈分支寬約0.65 cm。結果提示先天性心臟病(單心室D型,房間隔缺損,肺動脈瓣上膜型狹窄,大動脈轉位,肺動脈發育細小,心胸比例0.50,肺動脈高壓)。心功能相關參數:SV 105 ml,CO 5.1 L/min,EF 68%。γ照相示大量右向左分流。心電圖示起搏器心律,Ⅰ度房室傳導阻滯,完全性右束支傳導阻滯。血常規:WBC 4.22×109/L, RBC 5.56×1012/L,Hb 187 g/L,Hct 54%,PLT 129×109/L。血凝四項:PT 37.3 s,APTT 56.3 s,Fbg 1.616 g/L。術前動脈血氣分析:FiO2 21%,PO2 50.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PCO2 45.0 mm Hg,SaO2 85.1%,電解質結果正常。術前診斷為左側大腦后動脈動靜脈瘺,先天性心臟病(單心室,完全性心內膜墊缺損,肺動脈狹窄,大動脈轉位,Ⅰ度房室傳導阻滯)。
2 麻醉處理
患者于14∶15入導管室,入室后開放兩路外周靜脈通路,行橈動脈置管連續監測動脈血壓,并行心電、SpO2、ETCO2監測,入室Bp 125/75 mm Hg,HR 68次/min,SpO280%。14∶20給予東莨菪堿0.3 mg靜注,咪唑安定4 mg肌內注射,面罩吸氧(5 L/min),SpO2升至91%。患者逐漸入睡,14∶35開始經靜脈持續泵入舒芬太尼(5 μg/h)。栓塞手術于14∶45開始,患者生命體征平穩,無明顯體動,于注入栓塞劑前10 min將舒芬太尼泵速調至10 μg/h,15∶30術者于動靜脈瘺口處經微導管注入栓塞劑(ONYX-8),此時患者出現明顯體動,并訴有明顯頭痛,暫停操作,靜注依托咪酯10 mg,患者意識消失,未再出現體動,手術順利進行至術畢。術中生命體征較平穩,Bp 125～150/70～80 mm Hg,SpO2 80%～91%,HR 62～70次/min。術畢患者意識恢復,轉入ICU。在ICU第1日:HR 68次/min,R 18次/min,Bp 106/64 mm Hg,SpO2 89%。在ICU第2日:HR 67次/min,R 20次/min,Bp 105/63 mm Hg,SpO2 88%。該患者于術后第8日出院,恢復良好。
3 討論
單心室又稱共同心室或雙入口心室,是罕見的先天性心臟畸形,占先心病的1.3%～3.0%,常合并二、三尖瓣狹窄或閉鎖、肺動脈狹窄或閉鎖、大動脈轉位,伴肺動脈狹窄者易發生嚴重低氧。根據單心室的發育程度可分為4種類型:A型為單純左室型;B型為單純右室型;C型為原始室間隔缺如型;D型為雙側竇部缺如。根據大動脈位置又分為4種亞型:Ⅰ型大血管位置正常;Ⅱ型大血管位置右移位,即主動脈瓣口在肺動脈瓣口右前方;Ⅲ型大血管左移位,即主動脈瓣口位于肺動脈瓣口左前方;Ⅳ型大血管為正常鏡面像。本例患者為DⅡ型[1]。
該病在新生兒或嬰兒早期即引起人們的注意。不經治療的單心室患者壽命較短,自診斷之日起50%的A型患者平均死于14年內,C型患者預后更差,50%死于4年內。而本例患者已存活53年實屬罕見。單心室患者早期不手術糾治,即便生存,隨著心室負荷加重和發紺出現,心室功能進一步受損,將失去手術機會。
手術目的在于分隔體循環與肺循環,并使之有序,以使心功能恢復正常。最早的單心室根治術是心室分流術,但由于適宜此類手術的患者有限,手術死亡率和完全性房室傳導阻滯發生率高,而且需再次手術修補殘余室間隔缺損和房室瓣關閉不全,因此該術式已很少被采用。目前僅適用于左心室型單心室伴有左側大動脈轉位,心室腔足夠大,兩側房室瓣以及未合并其他主要心臟畸形者。自Fontan等人提出了在心房水平分隔肺靜脈和體靜脈回流,以及通過提高體靜脈壓和降低肺血管阻力來達到滿意肺血流的概念后,Fontan手術及其改良術式被愈來愈多地應用于單心室的治療[2]。
單心室患者行矯正手術時麻醉處理的關鍵在于維護心血管功能穩定和控制肺血流。
維護心血管功能穩定的措施包括:①誘導時緩慢注藥,一旦入睡或發生血壓下降即停止,以免心肌抑制;②密切監測血壓和中央靜脈壓(CVP)變化,及時補充血容量,轉流前維持CVP在正常范圍;③心臟上操作極易引起低血壓,需及時提醒術者暫停手術,并給予正性肌力藥;④不伴低血容量的低血壓,及早給予正性肌力藥;⑤加強心肌保護,心臟阻斷期間每20 分鐘復灌1次;⑥糾正心律失常,室性異位節律和心臟傳導障礙多見,前者給予利多卡因,而嚴重心動過緩用阿托品往往無效,應靜注異丙腎上腺素;⑦糾正酸中毒;⑧轉流后將CVP提至1.5～2.5 kPa,以克服人工管道的阻力,同時并用正性肌力藥物支持心肌收縮力。無低血壓者,靜滴小量硝普鈉以減輕心臟負荷。
由于主、肺動脈同起于一個心腔,凡肺循環阻力增加或體循環阻力降低的因素均使肺血流減少。伴肺動脈狹窄者需防止肺血流減少,措施包括:①術前肌注嗎啡和阿托品,以防漏斗部和肺血管痙攣;②麻醉誘導前充分吸氧去氮3～5 min;③吸入高濃度氧可緩解肺血管痙攣,但氣道壓不宜≥2.0 kPa,否則肺血減少;④維持PaCO2介于4.7～6.0 kPa,防止通氣不足而致CO2蓄積;⑤糾正代謝性酸中毒;⑥適度輸液,糾治低血容量和血濃縮,維持Hct 0.35～0.45;⑦糾正低血壓并防止體循環阻力降低;⑧正性肌力藥與硝普鈉并用,以增進肺血流。不伴肺動脈狹窄者需防止肺血流增多,其措施有:①正性肌力藥與血管擴張藥(硝普鈉)并用以降低體循環阻力;②適當增加通氣壓力(2.5 kPa左右)及吸氣時間(≥2 s),必要時可用呼氣末正壓(PEEP);③過度通氣使PaCO2降至3.3 kPa左右;④控制輸血、輸液量及速度,使CVP處于正常低值[3]。
對單心室患者行非心臟手術時其麻醉管理與常規情況完全不同,主要取決于單心室的自然病史、當前血流動力學狀態和所行手術對心臟的影響。單心室患者,肺動脈高壓及慢性低氧血癥的持續存在對其心肌活動造成了負面影響。如果在麻醉中進一步出現心肌收縮力、全身血管阻力或心肌血流減少,則可導致血流動力學的風險增加或心血管功能衰竭。
麻醉處理的首要目標是維持血流動力學穩定,動脈氧合接近基礎值,并避免心肌功能的嚴重改變。同時要保持肺和全身血流之間的平衡,維持患者的動脈氧合。影響動脈氧合的因素包括全身血壓、攜氧能力和肺血管狀態。通過保證患者充足的血容量和充分的氧合,將物引起的全身血管阻力降低程度減至最小,可避免術中肺血流和動脈氧合的嚴重減少。該患者的基礎氧飽和度只有80%左右,位于氧合解離曲線的斜線上,不適宜的氣道相關事件會快速導致動脈氧合不佳。對麻醉方式提出的要求是將強烈氣道刺激引起的血流動力學波動降至最低程度或避免,盡量避免術中知曉,并提供最理想的手術條件[4]。
本例患者預行腦血管栓塞術,該手術特點為微創介入手術,創傷小,對麻醉鎮痛要求不高,所用栓塞劑ONYX為一種新型、非黏附性的液體栓塞材料,該栓塞劑具有不易粘連導管、容易操作、栓塞后畸形血管團比較松軟、容易剝離等優點,但由于其主要成分二甲基亞砜具有血管毒性,注射速度緩慢,而且二甲基亞砜具有強腐蝕性,注射時可刺激血管和腦膜,患者可能出現頭痛,一般需要提前加深麻醉,提高鎮痛水平,以防患者出現明顯體動或血壓波動影響手術效果[5]。結合該手術特點以及患者的狀況,經過權衡,麻醉方式上筆者首選MAC。若采用氣管插管下全身麻醉,氣管插管和氣管拔管以及全麻誘導藥物的使用均可造成血流動力學的明顯波動,對患者的心臟是一個巨大的考驗,有可能增加麻醉風險,而采用MAC,全麻用藥量明顯減少,避免了全麻誘導氣管插管和氣管拔管對患者可能造成的明顯的血流動力學波動,但缺點在于麻醉深度較淺,患者術中可能出現躁動、不配合,加上可能出現吞咽、呼吸運動和體動,可能影響栓塞劑注射的精確程度,可降低手術成功率,而且由于未行氣管插管,麻醉醫生又往往遠離患者,對患者呼吸管理的難度加大,且術中有臨時改為全身麻醉的可能,存在一定的被動性。筆者最終決定選擇MAC,備氣管插管全身麻醉。本例患者麻醉過程中需要總結的是:①注入栓塞劑前麻醉深度應該提前加深,本例雖然提前加深了鎮痛,但是程度不夠,在注射栓塞劑后出現頭痛和躁動,被迫給予依托咪酯全麻;②本例患者可以考慮使用喉罩,喉罩與氣管插管相比,呼吸道刺激小,呼吸道機械性梗阻少,患者耐受程度較高,置入與拔出時心血管系統反應較小,故適用于該患者。與面罩相比,喉罩可提供更好的氧合,便于術中更好地管理呼吸。本例患者給予鎮靜、鎮痛和全麻后呼吸道通暢,脈搏氧維持良好,為避免氣道刺激,未放置喉罩和氣管插管,必須嚴密監測和做好準備。
[參考文獻]
[1]劉林力,梁治,高金貴.單心室鏡面右位心子宮切除手術麻醉處理1例[J].中華麻醉學雜志,2005,25(8):640.
[2]唐滔,胡建國,尹邦良.單心室的外科治療[J].中國醫師雜志,2003,5(2):184-186.
[3]王鳳學,陳萬清,張鐵錚.單心室矯治術的麻醉處理[J].臨床麻醉學雜志,1998,14(4):237-238.
[4]Katherine M, Bailey MD,Erin A, et al. Anesthetic Management of a Young Adult with Complex Congenital Heart Disease and Bronchopleural Fistula for Rigid Bronchoscopy[J].Anesth Analg,2006,103(6):1432-1435.
關鍵詞：復用透機器；預防；首次使用綜合癥
【中圖分類號】R242 【文獻標識碼】B 【文章編號】1674-7526（2012）12-0162-02
血液透析是各種原因導致的終末期腎病的病人賴以生存的主要方法之一，而因血液透析所發生的各種急性或慢性并發癥是影響病人生存質量及預后的主要因素。首次使用綜合征（first-use syndrome，FUS）是血液透析急性并發癥之一，較少見[1]。總結我院2009年8月至2012年8月血透中心30例首次使用綜合征發生病例的觀察與護理。
1 臨床資料
2009年8月至2012年8月本中心血液透析（HD）治療大約15800例次，血液透析濾過（HDF）治療280例次。HDF治療時使用費森尤斯F60透析器、聚砜膜、環氧乙烷消毒，HD治療時使用百特CAHP-170A可復用透析器、環氧乙烷消毒。發生透析器首次使用綜合征30例次，其中男性21例，女性9例，年齡最小25歲，最大76歲，平均年齡51歲；慢性腎衰竭患者每周透析2～3次的患者24例，心功能衰竭急性肺水腫首次透析患者2例，急性腎衰竭首次透析患者4例；透析開始5～30min內出現反應20例（其中過敏性休克2例），30min～1h內出現反應10例，1h后尚沒有發現透析器首次使用綜合征。
2 臨床觀察要點
2.1 30 例患者中出現 A 型反應相關癥狀的有 20 例，發生于透析開始 5min 內一例，患者首先表現為全身燒灼感、胸前區悶，接著出現呼吸困難、胸腹劇痛、大汗淋漓、血壓下降、休克、心跳驟停[2]。
有 18例患者發身在透析開始 10～30min，臨床表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛、肌肉痙攣等。發生A型反應的主要原因與環氧乙烷 （ETO）消毒劑殘留透析器有關，患者長期接觸 ETO，人血清蛋白與 ETO 結合，形成具有半抗原的過敏原（ETO-HAS），當患者再次接觸時產生過敏反應[2]。
2.2 30例患者中出現 B 型反應相關癥狀的有 12 例，患者在透析開始 20min～1h 內發生反應，表現為胸痛、背痛、血壓下降、喉頭水腫、惡心、嘔吐等。B 型反應發生原因與透析器膜的生物相容性、透析器的黏合劑使補體系統（C3a、C5a）激活和白細胞介素釋放引起有關[3]。
3 護理措施
3.1 透析前做好患者的首次宣教，仔細的告知患者及家屬透析的原理、過程及透析中可能出現的不良反應，取得患者及家屬的理解和信任，減少醫療糾紛的發生。
3.2 上機后嚴密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識變化，對使用新透析器的患者重點觀察、重點記錄、重點交班，及早發現不良反應，及時處理。
3.3 輕度反者給予上氧、抗組織胺類藥，保持呼吸道通暢，將患者的頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸導致窒息。密切觀察血壓、心律（率）的變化，出現低血壓癥狀時，立即將患者去枕取頭低腳高位，減慢血流量至 100～150mL，透析液溫度調至 35～36.5℃，利用低溫刺激機體產生升壓作用， 迅速給予50%葡萄糖50～100mL靜脈推注，癥狀緩解后，再進行正常透析。
3.3 1 皮膚瘙癢者要注意保護動靜脈瘺，動靜脈瘺是維持性血透患者進行正常血透的生命線，其完好無損和充分充盈，直接關系到血液透析時的血流量及透析質量。為此我們囑咐患者不要亂抓亂動，并加固動靜脈穿刺針，在皮膚瘙癢處涂抗過敏軟膏，必要時征求患者的同意給予繃帶固定患者的手臂于床欄的兩側，防止抓傷皮膚及內瘺針脫出。
3.4 上機后5min內出現的過敏性休克的急救護理
3.4.1 立即停止血泵，通知醫師立即組織搶救，給予腎上素0.5mg靜脈推注，地塞米松10mg靜脈推注，給予氧氣吸入。
3.4.2 迅速結束透析治療，棄去體外的血，切斷過敏原，建立第二條靜脈通道。
3.4.3 補充血容量：給予50%葡萄糖100mL靜脈推注，密切觀察患者的血壓，如補充液體在500mL以上血壓仍不回升者，可應用5%葡萄糖注射液250mL加多巴胺10～60mg緩慢靜脈滴注。
3.4.4 熟練掌握心肺復蘇的搶救流程，對心跳驟停患者就地給予心肺復蘇，并做好復蘇后的護理。
3.5 做好患者的心理護理，透析器首次使用綜合征給患者心理帶來巨大痛苦，思想負擔重，擔心再次出首次使用綜合征，護理人員對其要更加細心護理，安慰患者，給其解釋首次使用綜合征發生的原理、治療、預防的方法，消除其緊張、恐懼心理，積極配合治療。
4 預防措施
4.1 發生首次使用綜合征的患者，盡量不用環氧乙烷消毒的透析器，改用高壓蒸氣消毒的透析器，避免接觸過敏原。
4.2 取本次透析管路，患者自身血液5-10毫升，下次該患者可復用透析器，生理鹽水500毫升，連接循環5-10分鐘。目的讓該透析器纖維膜覆蓋該患者蛋白膜，改善透析膜的生物相容性。再給予3.5%的倫拿林進行重新消毒儲存下次使用。
4.3 增加預沖量，上機前先用0.9%生理鹽水1500mL沖洗，再用500mL生理鹽水循環20～30min，徹底清除透析器內的消毒劑，減少過敏原。
4.4 選用生物相容性好的透析器和透析器復用可減少透析器首次使用綜合征的發生。
4.5 對采用以上方法處理后仍有反應的患者，在透析器預沖后循環時加抗組胺類藥入管路內循環，預防過敏反應[4]。
5 結果
30例 FUS 患者， 經及時治療護理后癥狀均消失或減輕， 9例因過敏反應較重終止透析。經預防處理透析器或更換透析器后，再次透析，均未再出現 FUS。
6 結論
透析器首次使用綜合征的護理主要是針對患者出現的反應進行對癥處理，關鍵是密切觀察病情變化，準確及時處理防止病情進一步加重。對新透析器使用時，護士加強觀察，重點交接班，發現透析器首次使用綜合征時爭取盡早治療護理。選擇生物相容性好的透析器和復用透析器，加強透析器的預處理可以減少首次使用綜合征的發生。
FUS 一旦發生，對患者生活和心理均造成較大的影響。要求護理人員要熟練掌握 FUS 的臨床表現和處理方法，對使用新透析器的患者， 一定按要求用 NS 充分沖洗再用， 并在透析開始后 1 h 內，應加強巡視， 密切觀察，及時采取措施， 通過對患者進行心理疏導，消除不良因素，從而減輕患者的痛苦，取得最佳治療效果。
參考文獻
[1] 王海燕.腎臟病學[M].第3版.北京：人民衛生出版社.2008.2027，1989
[2] 王質剛.血液凈化學[M].北京：科技出版社，2003：144
咯血與血有什么不同? 吐血有兩類，屬于消化道出血稱為嘔血，來源于呼吸道的吐血則稱為咯血。嘔血，顧名思義是在惡心、嘔吐時嘔出的血。它主要由于食道，胃和十二指腸等上消化道的出血所引起，因此，吐血前常有上腹部疼痛，泛酸、惡心、食欲不振、肝硬化等病史，血的顏色可以呈暗紅色或鮮紅色，也可是咖啡色或黑褐色，常和吃下的食物混在一起，并往往同時伴有黑便(或柏油樣的大便)。
咯血，又稱咳血，常咳嗽時咳出，因此，常和痰液混在一起，色鮮紅。它主要是由于氣管、支氣管和肺組織等呼吸逋出血引起的，故常有慢性咳嗽、發熱、略膿痰或心慌、氣促、夜間呼吸困難等病史。
那些疾病可以引起咯血? 人們常習慣地把咯血病人稱為肺結核病人，其實，引起略血的病很多，舉其大者就有。1肺部感染引起的。最常見的如肺結核、支氣管擴張、肺膿瘍、肺部真菌病等。2腫瘤。如肺癌、支氣管腺瘤、縱隔腫瘤、肺部轉移癌等。3肺部寄生蟲病。如肺囊蟲病、肺吸蟲病。4心血管疾病。最常見的是風濕性心臟病、二尖瓣狹窄，其次是肺部的肺動靜脈瘺、支氣管靜脈曲張、肺梗塞。胸主動脈瘤和肺動脈瘤也可引起咯血。5先天性異常。如支氣管囊腫、子宮內膜異位等。
痰中帶血一定要就醫嗎? 一般人對大口咯血有恐懼感，對少量痰中帶血都易忽視。事實上，在40歲以上的人群中，半數以上的痰中帶血者，有可能是肺癌的早期癥狀，所以千萬不要疏忽大意，或以為僅是感冒、氣管炎而掉以輕心；尤其是反復出現痰中帶血，更應作認真，全面的檢查。
順便還要指出有一類假咯血或假嘔血，就是鼻咽部或口腔部出血經口吐出者。其出血原因也是多方面的，可能是一般的鼻出血、齒齦出血，也可能是口腔潰瘍出血，甚至鼻咽喉部的惡性腫瘤引起的出血。因此同樣要予以注意，并及時就醫檢查處理。
咯血病人應作那些檢查? 胸部X線透視或攝片是咯血病人的首要檢查方法。一般凡因肺部疾病引起的咯血，都能通過胸部X線檢查而確立診斷。對少數不能明確診斷的，如支氣管擴張，常需作支氣管碘油造影檢查；如少量痰中帶血，懷疑有肺癌者，則應反復作痰的細胞學以及纖維支氣鏡檢查。個別病人，通過上述檢查仍不能明確診斷的，可以在咯血時作氣管鏡檢查和肺動脈造影。凡因風濕性心臟病、二尖瓣狹窄引起的咯血，一般都能通過心臟聽診、心臟X線檢查、心電圖、超聲心動圖等確立診斷。至于胸主動脈瘤和肺動脈瘤的診斷，則需作心血管造影檢查。
發生大略血時怎樣搶救? 對大咯血病人的最大威脅，是血或血凝塊堵塞了氣管而引起窒息，就好象溺水一樣。遇到這種情況，應立即將病人的臀部抱起來，讓血順著氣管向外流出來；也可用手從病人的嘴里把血凝塊掏出來。如遇有牙關緊閉，應就地取材，用鍶匙、竹片、螺絲刀等，先將牙齒撬開，再用手掏出血塊。一旦血塊被掏出，病人往往就能奇跡般地脫離險境。然后趕緊將病人送往醫院進行治療。
咯血有那些治療方法? 各種止血藥物對略血病人的止血都是有效的，目前常用的有腦垂體后葉素，安絡血、止血敏、止血停、維生素K等。但除止血外，還應根據不同的疾病，進行不同的治療。除了藥物治療外，外科手術治療血是治療咯血病人的重要手段。能夠進行外科手術治療的，有各種原因引起的支氣管擴張、支氣管囊腫、結核空洞、肺膿瘍，肺腫瘤和各種心血管疾病等。
隨著醫療水平的提高,深靜脈穿刺的應用日趨廣泛,我科2006-2008年間行深靜脈穿刺115例,現將其應用及并發癥發生情況報告如下:
臨床資料
1.一般資料本組病例共115例,其中男76例,女39例;年齡11～82歲。其中接受內科治療患者42例,目的分別為為神經內科等建立全胃腸外營養通道,為循環內科建立中心補鉀通路,腎泌內科血液透析用中心靜脈置管。接受外科手術治療患者73例,目的主要是建立快速輸血補液通道及中心靜脈測壓,以指導術中液體輸注量,其中擇期手術38例,急診手術35例,病種分別為腦膜瘤、腦出血、顱腦損傷、心臟瓣膜置換、胸腹聯合傷、消化道穿孔、腸梗阻腸壞死、急性化膿性膽管炎、旰破裂、股動脈斷裂、肺癌、直腸癌、結腸癌、椎間盤突出椎板減壓等。
2.材料和方法靜脈穿刺包為進口的ARROW與國產的益心通兩種。且均選擇右側頸內靜脈入路,內科病例均在1%利多卡因局部浸潤麻醉下完成,外科病例均在全身麻醉誘導氣管插管后進行。操作方法為:調至略頭低位,選右側靜內靜脈,常規消毒鋪無菌巾,按體表標志定位后,先用5ml注射器試穿,以捎回吸注射器就回血順暢為試穿成功指標,然后用專用注射器循試穿針方向刺入,回吸血流順暢為穿刺成功,置入導絲,循導絲置入中心靜脈導管,再回吸確定,沖洗導管,留置12-15ml固定。測壓用壓力換能器接壓力模塊監護儀,可直接顯示壓力波形及數值,或連接三通導管,以第四肋間腋中線為零點,用刻度尺測量管中液面高度,即為中心靜脈壓(CVP)值。
全部病例中心靜脈導管均留置3～14d,供輸液及腸道外營養。隨訪且每日予常規換藥一次。所有病例穿刺置管操作過程中均常規監護儀監測其生理指標,包括血壓,脈搏、血氧飽和度、心電圖監測。
結果
(1)穿刺置管115例中穿刺置管成功108例(94),失敗7例(6)其中5例改行股靜脈穿刺,1例放棄。成功的108例中一次穿刺成功85例(79)多次穿刺成功23例(21)。外科病例穿刺成功后術中均行中心靜脈壓監測,以指導術中輸血補液,穿刺置管成功者均可順利測量中心靜脈壓。全部病例中心靜脈導管均留置3～14d,供輸液及腸道外營養。
(2)并發癥誤傷頸動脈局部血腫9例,多為穿刺困難反復穿刺病例,經局部壓迫后均止血,無氣管壓迫癥狀。另有1例胸外傷右側胸腔開胸術畢回室后,輸注脂肪乳時,自胸腔引流管有白黃色液體引出,疑深靜脈導管誤入胸膜腔,病房護士當即拔出導管,隨診觀察3d無相關癥狀出現,半月后痊愈出院。留置導管后,局部發生感染者7例,表現為局部紅腫并有少量滲出,監測體溫無明顯升高,此組病例多為內科穿刺患者,且多為反復穿刺病例。處置一般加強換藥,給以抗生素,并盡早拔出靜脈導管。
討論
深靜脈穿刺技術最早應用于臨床,主要是用于心內直視手術中,用來測量中心靜脈壓,為麻醉及體外循環提供重要參數。現今,隨著醫學的發展,深靜脈穿刺技術已經更廣泛的應用與臨床各科,如重大或特殊手術麻醉、重癥監護等,其作用除測量中心靜脈測壓,也用來建立全胃腸外營養途徑,血液透析途徑,快速輸血補液途徑,安置心臟臨時起搏器,及自中心靜脈導管置入漂浮導管測量肺小動脈壓和心排血量等。經典的深靜脈穿刺置管途徑包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈等路徑,其并發癥主要有:心律失常、血腫、血氣胸、心包填塞、感染和氣栓等[1],其中心包填塞是其最嚴重的并發癥,死亡率極高。近年隨著對其并發癥等風險的不斷總結和評估,頸內靜脈穿刺途徑因其操作簡單嚴重并發癥較少而在臨床的應用比率明顯增高。誤傷頸動脈局部出血和血腫是其最常見的并發癥,主要因解剖及操作不熟練而反復多次穿刺所造成,一般經局部壓迫多能止血,但也應密切觀察,以防血腫壓迫氣管塌陷造成窒息。尤其是接受抗凝治療的患者,凝血機制不良,更易形成血腫,同時亦應警惕有動靜脈瘺形成[2]和靜脈血栓形成[3]等嚴重并發癥的報道。感染也是常見并發癥之一,可發生局部甚至全身感染,反復多次穿刺,局部組織損傷出血增加局部感染機會。本組病例均為局部感染,且多為內科病例,可能和穿刺后每日換藥更換敷料的質量和效果亦相關。誤入胸膜腔是較嚴重并發癥,多為誤穿引起,亦有報道術后因變動質硬導管刺入胸膜腔。熟悉局部解剖,提高熟練程度,穿刺置導絲遇阻力時不強行推進是避免此并發癥的關鍵,因此穿刺后兩側呼吸音聽診應列為常規,以及早判定和發現誤入胸腔并發癥的發生。一旦有誤入胸腔的可能,立即自靜脈導管回吸,若無血液順暢流出,多可確定,應即刻拔出導管,必要時請胸外科會診,行胸腔閉式引流術。
6家單位報告了CLKT 9例，我院于2006年1月進行1例肝腎聯合移植，現將病例報告如下。
1 資料
患者，男，41歲,于5年前因患尿毒癥行同種異體腎移植術，術后病情平穩。入院前6個月開始出現惡心，查肌酐達876 μmol/l，開始行規律血液透析治療，輔助以升血、補鈣、降壓藥物等綜合治療，病情尚平穩，乙型肝炎、肝硬化病史5年，1年前發作上消化道出血1次。2005年7月腹部彩超示右肝后葉內可見數個直徑0．4~0．9 cm的高回聲結節，提示肝硬化、脾大。后結節逐漸增大，肝右葉出現5．4 cm×4．1 cm混合性結節占位，考慮肝癌。入院診斷：①原發性肝癌;②腎移植術后移植腎功能不全（尿毒癥期）;③乙型病毒性肝炎肝硬化、脾功能亢進。
2 手術過程
于2006年1月18日在全麻下行肝腎聯合移植術。供體器官采取原位灌注整塊切取技術，經腹主動脈插管灌注4℃腎保存液3 000 ml，同時經門靜脈插管灌注4℃UW液1 500 ml。并用UW液沖洗膽道，將肝臟、腎臟浸沒于4℃UW液中，熱缺血時間2 min。術中采用右側股靜脈――左上肢動靜脈瘺轉流術，持續床旁血液濾過。常規法切取病肝，風病肝呈混合性結節性肝硬化，體積縮小，右肝葉內見球形腫塊。肝門及腹膜示見腫大淋巴結，脾臟腫大，無腹水。原位吻合肝臟血管，開放血流后很快即有金黃色膽汁流出。腎臟置于右髂窩，與髂外動靜脈行端側吻合術。手術歷時12．5 h，無肝期1 h。術中輸紅細胞12 U。術后病理示中分化肝細胞性肝癌，免疫組化HBsAg (-)。
3 術后處理
患者術后應用普樂可復、霉酚酸酯、抗胸腺淋巴細胞球蛋白及皮質類固醇激素抗排異治療。于術后1周肝功能恢復正常。患者術后一直無尿，術后兩周出現鮮血尿，經彩超、CT確診移植腎破裂。經甲強龍沖擊治療，調整普樂可復濃度，應用抗胸腺淋巴細胞球蛋白及聯合床旁持續血液濾過腎臟替代治療后腎功逐漸恢復，至術后40 d腎功能
恢復正常。現患者生活已完全自理，并能參加適量勞動。
4 討論
一般認為肝腎聯合移植(CLKT)的適應證包括：①有某種因素引起的終末期肝衰和腎衰，如高尿酸血癥、家族性淀粉樣多神經病、多囊肝多囊腎等；② 與肝臟疾病有關的進行性腎臟疾病，如冷沉淀球蛋白血癥引起的黏膜增生性腎小球腎炎、IgG腎病、終末期乙型肝炎相關性腎炎；③ 與肝臟疾病無關的進展期腎病，如糖尿病性腎病合并丙肝引起的肝硬化、神經鈣調蛋白中毒引起的移植肝衰竭、終末期腎病合并乙肝或丙肝引起的肝硬化。
對于以上疾病作為肝腎聯合移植的指征已無大的爭議。但確定肝硬化患者腎功能不全是腎臟原發病引起還是與肝臟疾病有關的功能性改變較為困難。GRF30％或超過40％ 的腎小球硬化就有CLKT的指征。但若患者無原發的腎臟病變，只確診為肝腎綜合癥，則僅可作為單獨肝移植的指征。需要透析的患者，如l2周后仍需要透析維持，應注意排除影響腎血供的因素存在，考慮腎臟活檢。關于CLKT患者生存率的報道較多，但差別比較大。Creput等報道肝腎聯合移植患者1年、3年的生存率分別為85％、82％，與單純肝移植的結果相似，但低于單純腎移植。Fong等[1]分析美國器官共享網(UNOS)資料，CLKT患者的5年生存率低于單獨腎移植(KAT)和胰腎聯合移植(PKT)，5年的移植腎存活率CLKT為58％，KAT為65％，PKT為69％。但將患者死亡時尚存活的移植腎臟納入統計后，三組的移植腎存活率沒有差別。CLKT移植腎排斥反應的發生率低于后兩組，顯示移植肝對移植腎具有免疫保護作用，但其具體機制尚不清楚，可能與以下因素有關：肝臟釋放可溶性HLA I類抗原中和抗體及細胞毒T細胞；供肝分泌有益于輔T細胞反應的免疫調節分子和細胞因子；供肝攜帶具有免疫調節作用的白細胞、干細胞以及未成熟樹突細胞等。
總之，CLKT主要適用于終末期肝病伴有終末期腎病的患者；肝腎綜合癥不能作為CLKT的常規適應癥，但如果肝腎綜合癥持續存在、活組織檢查顯示腎臟有明顯組織結構異常者也應考慮。接受CLKT患者感染的發生率高于單獨行肝移植者，功能性移植腎的生存率與同一供體的對側腎臟相同，而CLKT移植腎排斥反應的發生率較低。本例患者腎移植術后移植腎功能衰竭，并肝硬化早期肝癌，為終末期腎病合并終末期肝病，只能依靠CLKT治療。
連續性腎臟替代療法(CRRT)能克服常規血液透析的某些缺陷，適應證不斷擴大，在危重患者中常常應用[2]，并應用于圍手術期的搶救。CRRT能緩慢、持續地清除毒素，使血液動力學保持穩定；能精確調節水、電解質和酸堿紊亂，便于營養支持治療；能清除炎癥介質和部分中分子毒素，其治療適應證范圍已擴展到嚴重創傷、感染、系統性炎癥反應綜合征、燒傷、急性胰腺炎。晚近，CRRT作為人工肝支持系統，治療肝功能衰竭[3]，也有報道CRRT應用于復雜的心血管手術中[4]。肝腎聯合移植術是治療慢性肝、腎功能衰竭的有效方法，但手術復雜、時間長，患者缺乏腎臟的調節功能，手術期內環境穩定很難維持。本例手術術中采用右側股靜脈左上肢動靜脈瘺轉流術，持續床旁血液濾過。在手術過程中持續清除酸性代謝產物、鉀離子、炎癥介質，避免了在無肝期結束恢復門靜脈血循環時，由于回心血量突然增多導致液體負荷過重，及大量酸性代謝產物、鉀離子、炎癥介質進入體循環，對心功能的影響，防止引起起循環不穩定。
本例患者于術后即發生腎功能不全，腎功能不全可發生于肝移植期間或肝移植后，早期的腎功能不全可由手術、術中出血、轉流及治療方法等引起，由于其對預后有顯著影響因此必須處理好。移植后的腎功能不全可持續一段時間，有時需要一段時間的腎臟替代治療。原位肝移植(OLT)患者移植后的腎功能不全也可由與肝臟疾病相關的腎臟疾病發展而來。Ojo等[5] 的分析顯示，肝移植后5年慢性腎衰竭的發生率為18％，高于心臟移植、心肺聯合移植及單純肺移植后的發生率，但低于小腸移植。發生慢性腎衰竭后患者死亡的風險性增加，但在行腎移植后下降。該分析還顯示使用環孢霉素A時慢性腎衰的發生率高于普樂可復。手術前的高血壓、丙型肝炎以及糖尿病可增加腎衰的發生。鈣調蛋白抑制劑的腎臟毒性作用是術后腎功能不全的重要原因之一，人們曾試圖使用硫唑嘌呤替代鈣調蛋白抑制劑，但結果不僅未能減少腎功能不全，反而增加了急性排斥反應的發生[6]。有報道認為將環孢霉素A轉換成FK506的治療效果越早越好，排斥反應的發生率也較低。如果肝移植后的腎功能損害不嚴重，可在使用驍悉(MMF)的同時應用小劑量的鈣調蛋白抑制劑，但在肝移植1年之內以及有過激素抵抗性排斥反應的患者除外。在肝移植后的腎功能不全患者中，有6％～15％ 發展至終末期腎病。
除了變換免疫抑制劑，還要注意肝移植患者的血壓情況，如果高血壓病惡化或患者對降壓藥耐受，應使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。對慢性腎病的研究發現血管緊張素受體變異者更易發展為終末期腎病[7]，目前尚無研究證實ACEI或ARB能夠阻止其發展。Gallon[8]等研究顯示，患者的ACE基因D／D多態性在鈣調蛋白抑制劑腎臟損傷方面具有重要作用。已有報道使用MMF及ARB治療鈣調蛋白抑制劑引起的腎臟損傷的實驗研究，但尚未見有臨床報道。Yang等[9] 用環孢霉素A建立的鈣調蛋白抑制劑腎毒性小鼠模型證實，應用MMF與洛沙坦(一種ARB)能夠改善功能性腎臟損傷、結構性腎臟損傷及表達鈣調蛋白抑制劑基因的腎臟損傷。本例中CLKT后移植腎功不全移植腎破裂，除上述因素外還應考慮因患者曾行腎移植術，且因排擴反應發生移植腎功衰竭，體內高PRA狀態。因此我們在術后除應用低毒性抗排異藥物、抗胸腺淋巴細胞球蛋白外，還配合CRRT治療。CRRT并不是單純的腎臟替代，還通過其他機制發揮效應[10]。CRRT使用合成膜濾器，不但生物相容性好，血膜反應小，而且通透性好，還能持續清除各種大中分子的炎癥介質，如腫瘤壞死因子、白細胞介素-1、心肌抑制因子、緩激肽、血栓素等。上述物質在誘發移植器官急性排斥反應具有極其重要的作用，清除這些炎癥介質，可阻止或減緩移植器官排斥反應。在移植腎功能延遲(DGF)的患者中，應用CRRT，療效明顯優于其他血液凈化技術。CRRT可能對移植器官尚存在潛在的保護作用。
參考文獻
1 Fong TL，Bunnapradist S，Jordan SC，et al.Analysis of the United net work for organ sharing database comparing renal allografts and patient survival in combined live-kidney transplantation Transplantation，2003，76：348-353.
2 黎磊石.連續性腎臟替代治療與重癥疾病的救治.腎臟病與透析腎移植雜志，1999，8：205-206.
3 黎磊石，劉志紅.連續性血液凈化：一種協助重建機體免疫內穩狀態的技術.腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12：1-2.
4 Journois D.Hemofiltratiod during cardiopulmonary bypass. Kidncy Int， 1998，66：174-177.
5 Ojo AO，Held PJ，Port FK，et al.chronic renal failure afeer transpla ntation of a nonrenal organ N Engl J Meal，2003，349：931-940.
6 Sandbom WJ，Hay JE，Porayko MK，et al．Hepatology， 1994， 19：925-932.
7 Coll E.Campos B，Gonzalez―Nunez D，et al．J Nephrol，2003，16：357-364.
8 Gallon LG，Lynch PJ，Akalin E，et al．J Am Soc Nephrol，2002，13：82.
9 Yang CW. Ahn HJ，Kim WY，et al．Transplantation，2003，75：309-315.
劉宏偉，中國人民總醫院南樓心血管一科副主任醫師，醫學博士，畢業于第三軍醫大學，2005年在軍醫進修學院獲博士學位，長期從事心血管病臨床工作。擅長老年冠心病及周圍血管疾病的介入治療，曾承擔國家級科研項目1項，獲軍隊科技獎勵1項，發表文章三十余篇，主編專著2部，參編專著4部。
周圍動脈一般指除冠狀動脈、顱內動脈以外的主動脈的分支，主要包括頸動脈、上肢動脈、腸系膜動脈、腎動脈、下肢動脈等。周圍動脈硬化閉塞性疾病(PAOD)系指周圍動脈由于粥樣硬化病變引起管腔進行性狹窄或閉塞導致該動脈供血器官或組織出現急性或慢性缺血的一組疾病，不包括動脈功能性(血管反應性)疾病或動脈瘤疾病。由于PAOD涉及全身的周圍動脈，而臨床癥狀和病理生理因所累及的動脈而不同，在臨床上最常見的是下肢動脈硬化閉塞癥(LEAD)。
概述
周圍動脈血管造影檢查是利用導管技術對周圍動脈進行放射影像學檢查，屬介入性診斷技術，是一種有創檢查方法，它和心臟的介入檢查方法一樣，都需要在心導管室完成。在局麻后，通過穿刺血管，送導管至靶血管，注入造影劑顯示血管形態和血流。檢查過程中，患者幾乎無明顯疼痛或不適感。
適應證和禁忌證
超聲、螺旋CT、核磁共振等無創性檢查方法，能夠初步診斷周圍動脈血管病變的部位和性質，但要進一步明確血管病變，確診并了解病變的性質和范圍，需要行血管造影檢查。血管造影檢查能全面顯示血管的二維連續圖像，然后通過計算機數據處理，進行二維圖像重建，并可進行精確的測量和評估。因此，與無創性檢查相比，血管造影檢查的圖像清晰度及準確度高，能提供血液流動信息，可反復注射造影劑以獲得最滿意效果，為下一步治療提供可靠的診斷，是其他任何檢查都不能替代、臨床上必不可少的診斷方法。
周圍動脈血管造影的適應證比較廣泛，臨床上考慮有頸動脈、鎖骨下動脈、腸系膜動脈、腎動脈、下肢動脈等有明顯狹窄以及相應的缺血癥狀者，為了進一步明確診斷，或需要進行介入治療和手術者，都可進行血管造影檢查。
原則上沒有絕對的禁忌證，但是由于是有創檢查，如下情況應當慎重進行：嚴重心肺疾病不能平臥者，嚴重肝腎疾病而未進行透析者，高熱及重癥感染未被控制者，凝血功能障礙者，碘劑過敏者。
術前準備
周圍動脈血管造影雖然不像心臟血管造影檢查那樣風險大，但畢竟是一種有創檢查，若術前對病情了解不夠，準備不充分，就有可能給手術帶來一定的隱患，甚至可出現意外的嚴重并發癥。
詳細進行術前檢查，全面了解患者的情況，包括住院的常規檢查。一般要作三大常規、血生化、傳染病抗原抗體、凝血指標、心電圖、胸部x線檢查；特殊檢查如頸動脈的狹窄病變應作頸動脈多普勒檢查以及頸動脈核磁共振檢查，大體了解病變的情況；腎動脈的狹窄病變除要作B型超聲波檢查外，更應全面了解心、腦、腎臟的受損情況；下肢動脈的病變術前要了解高位動脈是否已經完全閉塞，以便估計穿刺的部位以及能否進行股動脈穿刺。此外，重要的是術者一定要親自檢查患者，了解雙側股動脈、足背動脈、肱動脈及橈動脈的搏動情況，以便選擇插管部位。
周圍動脈血管造影一般無需術前用藥，但是對部分容易緊張的患者，可給予少量鎮靜劑。雖然目前用的非離子型造影劑，但術前仍常規進行碘過敏試驗。周圍動脈血管造影以經皮動脈穿刺為主，很少以動脈切開的方法進行，多從股動脈入路，部分從橈動脈和肱動脈。預定的穿刺部位做局部皮膚準備，如股動脈穿刺做腹股溝區備皮，備皮應雙側進行。
術前要與患者及其家屬進行談話，以便讓其了解檢查的必要性和主要的檢查過程，也應當讓患者和家屬充分理解檢查可能帶來的風險，如術后穿刺部位的出血、血腫、假性動脈瘤、造影劑過敏、動脈內斑塊意外脫落引起的重要臟器栓塞等。在患者和其家屬充分了解和同意后，常規辦理手術所有必要文件的簽字，文件具有法律作用。
患者本人術前要訓練臥床排尿，部分患者特別是有前列腺肥大的老年患者，術后不能臥位排尿，需進行導尿。由于長時間平臥，術前應當少食或禁食。使用降糖藥物者短時間應停用降糖藥。臨近檢查前要排便。
并發癥及處理
1 穿刺局部動脈血栓形成及栓塞
術后應觀察下肢動脈的搏動情況，如果出現明顯的搏動減弱或消失，出現疼痛和皮膚顏色改變時，要進行血管多普勒檢查。確定股動脈以下血管急性閉塞時，立即進行溶栓治療，股動脈以上血栓閉塞時，應進行血栓除去治療或血管外科手術。
2 重要器官栓塞及處理
主要有腦血管栓塞、腎臟栓塞及腸系膜動脈栓塞等，其中最多見的是腦血管栓塞，一旦發生應盡早溶栓和對癥治療。
3 動脈夾層及處理
動脈夾層以降主動脈、髂動脈處多見，股動脈很少發生。多由于導管或導絲損傷了原有的粥樣硬化斑塊，使斑塊破潰，引起急性動脈夾層。這種夾層的走行和動脈血流方向相反，因此治療上只需對癥處理，引起完全閉塞者要進行血管外科治療。
4 局部出血及血腫
穿刺部位的出血和血腫是最常見的并發癥，少量的出血和小血腫一般不需要處理，短期內可自行吸收。血腫太大或腹膜后血腫發現太晚，或出血過多引起血壓低者應立即進行處理。首先重新壓迫止血，必要者給予輸液和輸血，如確定有腹膜后血腫者，請外科協助治療。
5 假性動脈瘤
假性動脈瘤主要與術后壓迫止血不當或動脈穿刺部位過低有關，表現為穿刺部位的搏動性血腫和血管雜音，局部彩色多普勒檢查可發現自股動脈到血腫內的通道。直徑在3 cm以下的小假性動脈瘤，只需進行局部壓迫加壓包扎，限制活動即可以消失，較大的假性動脈瘤需要外科手術。
6 動靜脈瘺
穿刺部位偶爾可引起動靜脈瘺，多數是由于穿刺針貫穿動靜脈后，沒能充分地壓迫止血所引起，可見局部搏動性包塊和血管雜音。明確診斷要靠彩色多普勒檢查。多數需要進行外科處理，部分經過局部壓迫可以消失。
7 血管迷走反射
血管迷走反射多數發生在術后進行股動脈壓迫止血或突然終止壓迫時，患者表現為突然面色蒼白、大汗、氣促，心動過緩或心率增快，血壓下降等。對于這種情況要立即進行處理，心動過緩者靜脈注射阿托品1 mg，血壓降低者給予2～5 mg多巴胺。
8 造影劑腎病
隨著現代造影技術的廣泛開展，造影劑腎病日益受到人們的關注。造影劑腎病指應用造影劑后新發生的、未發現其他原因的腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重[血肌酐(SCr)升高>25％或者絕對值升高>0.5 mg/dl]，一般在用造影劑后24～48小時發生，5～7天后SCr達到高峰，7～10天內可恢復正常。為防治造影劑腎病，造影前應盡可能停用ACEI及非甾體類抗炎藥等不利藥物，應盡量選擇等滲造影劑，減少造影劑用量。水化是目前使用最多、被廣泛接受的有效減少造影劑腎病發生的方法。
術后管理
單純的周圍動脈血管造影術后，可以立即拔除動脈鞘管，股動脈穿刺部位放沙袋壓迫6小時，撤去沙袋后繼續平臥12～24小時，一般次日解除繃帶，下床活動。橈動脈的止血較簡單，壓迫止血后不限制患者的步行活動，一般2小時以后，可逐漸解除壓迫。
股動脈途徑是動脈血管造影和介入治療常采用的血管人路，術后通常采用人工壓迫止血的方法，但臥床時間延長給患者帶來不適感以及可能增加住院費用，為減少人工壓迫止血和縮短患者臥床時間，多種血管閉合裝置逐步進入臨床以期降低局部并發癥。采用血管閉合裝置后，沙袋壓迫2小時，撤去沙袋后繼續平臥6小時，即可下地活動。
術后要定期查看患者的心率、血壓，個別情況由于加壓包扎力度失當，或患者下肢制動不夠，而發生出血、滲血，應及時發現及時處理，以免大量出血。對足背動脈的觀察可以了解下肢供血情況，與術前相比，股動脈搏動明顯減弱或消失，伴有肢體溫度、顏色改變時，應考慮到可能有股動脈血栓形成，需要立即進行確診檢查和治療。術后鼓勵患者多飲水，使造影劑迅速排出，個別不能在平臥狀態下排尿者，應進行導尿，術后患者可正常進食。
總之，周圍動脈血管造影檢查是一項有創的介入檢查手段，是診斷PAOD的“金標準”，也是周圍動脈血管介入治療前必須完成的操作過程，要嚴格掌握其適應證和禁忌證，也要了解可能發生的并發癥及處理措施。
舉例
1老年ACS 的臨床特點
1.1高齡者病死率高。
1.2老年人身患多種疾病易發生并發癥：易并發肺、腎、腦等其他重要器官的功能不全， 心性猝死及住院死亡率高。
1.3老年人心血管病理生理的改變： 老年人血管硬度增加，使心臟后負荷增加，心排血量減少， 左心室舒張功能不全；老年人血管再生功能下降，側枝血管形成不良；老年人對B-腎上腺刺激反應減弱，使交感神經系統在急性心肌損傷維護心臟功能中代償作用減弱；老年人多存在冠狀動脈多支病變。
1.4對造影劑、抗血小板及抗凝等藥物耐受較差，易出現惡心、嘔吐、上腹不適、消化道出血、血細胞減少等。
1.5術后壓迫穿刺局部易形成下肢血栓、淤血、迷走神經反射及假性動脈瘤。
1.6由于下肢靜脈曲張發生率高及術前長期臥床者較多， 術后易發生肺梗死。
1.7老年人常常有前列腺肥大易發生排尿困難。
1.8老年人發生ACS會不同程度的產生各種不良的心理反應，如恐懼、思想顧慮重重、失眠、焦慮、抑郁、易怒、自卑、固執、依賴性強、自我中心意思、要求苛刻等。
2護理
2.1心理護理 李夢芳等的研究表明對于老年冠心病接受PCI 治療的患者給予有效的心理護理，能使其主動配合診療和護理，這對改變患者的心態增加治療信心，從而延長壽命，以及提高生存質量具有重要意義。
2.1.1術前心理護理 及時向患者說明手術目的、意義、方法、術式及預后效果，防止因擔心而引發焦慮。做術前準備時， 用通俗易懂的語言向患者講解手術配合的注意事項。
2.1.2術中心理護理 對嚴重精神緊張、恐懼、焦慮的患者術中護士除與患者溝通交流外，還可囑患者深呼吸減輕焦慮，輕輕握住患者的手或輕輕拍拍患者的額頭以減輕恐懼和焦慮。
2.1.3 術后心理護理 對于憂郁的患者，護士應針對負性情緒進行解釋性心理治療，并配合松弛療法和生活指導。對偏執易怒的患者，應幫助其意識到必須改變自身的行為方式，學會控制情緒，減少心理因素對疾病的影響，注意調整心態，正確處理各種應急事件的方法，增強心理防御能力。
3圍手術期的護理
3.1術前急救
3.1.1迅速評估高危險度的ACS 必須迅速地評估患者是否有高度危險的ACS，根據老年患者的主訴、病史、心電圖準確評估，對臨床癥狀不典型的老年患者，除急查心電圖外，更應加強血清心肌酶學、肌鈣蛋白等相關指標的監測，在獲得檢查數據和醫生做出診斷之前，選擇必要的緊急處置措施。
3.1.2快速處理和有效干預 高齡是ACS死亡最強的預測指標之一。高齡也增加心力衰竭、心源性休克、心房顫動和心肌穿孔的危險。一旦老年患者明確了ACS 的診斷，快速和有效的干預即迅速開始。吸氧，保持呼吸道通暢；盡早建立有效靜脈通道；持續的心電監護；止痛、鎮靜。
3.1.3術前準備 急診PCI支架置入術必須在患者急診入院后90～ 120 min 完成，應迅速建立有效的靜脈通道，一般選擇左上肢或左下肢的靜脈置入留置針，立即心電監護，吸氧，給予鎮靜、止痛。予腹股溝和會備皮，導尿。AM I 患者通常在入科30 min 左右入導管室行急診PCI，部分心源性休克患者于床旁置入主動脈內囊反搏術后入導管室，或于急診室置入臨時起搏器及IABP 后直接入導管室，由CCU 病房醫生及護士連接好除顫儀、攜帶急救藥品護送至導管室。
3.2術中搶救
3.2.1準備搶救儀器、藥物；嚴密觀察病情。
3.2.2配合插管、擴張 當引導管或擴張管插入冠狀動脈時，很可能因機械刺激冠狀動脈導致痙攣，而引起心肌缺血，誘發心律失常時，給予相應的抗心律失常藥物護理。
3.2.3術中及時肝素化，當放置引導管后，立即靜脈推注肝素6000U～8000U，如手術時間超過1h，應每隔1h靜脈注射肝素1000U，防止血栓的形成。注意患者有無因冠狀動脈血流被短暫中斷引起胸悶、氣短、心前區疼痛，一旦出現，即按醫囑給肌肉注射度冷丁50 mg 或靜脈推注嗎啡稀釋液。
3.3術后護理
3.3.1 術后一般護理 患者回CCU 病房，嚴密心電監護，監測激活凝血時間，嚴密觀察有無術后心絞痛、穿刺局部有無出血、淤血、血腫、足背動脈搏動情況。外周血管并發癥較為常見，包括血管損傷、出血及血腫、動靜脈瘺以及血栓性并發癥等。血管并發癥可能導致永久的損傷和致殘甚至發生死亡，因此，應引起臨床的重視。
3.3.2心血管并發癥的護理 嚴重心律失常是老年急診PCI 術后死亡的重要原因；PCI術后易發生低血壓，應動態觀察血壓變化。急性冠脈閉塞是最嚴重和最常見的并發癥，術后應經常了解和觀察患者有無胸悶、胸痛癥狀，并動態觀察心電圖表現，如有異常變化，立即通知醫生。
3.3.3造影劑反應的護理：造影劑過敏所致的過敏性休克，也可能在應用造影劑幾小時后發生。告知患者對比劑對腎臟有損害，早期適量多飲水，勤排尿，可減少造影劑在腎臟內的儲積。
3.3.4穿刺局位及鞘管的護理 行股動脈入路的患者應保持平臥位，穿刺術肢自然伸直或微微外展，防止鞘管扭曲或斷裂。密切觀察鞘管處有無滲血，發現滲血及時處理。
3.3.5抗凝、抗血小板治療期間的護理 老年急診PCI 患者血管脆性增加，易發生出血，因此要注意患者有無出血傾向，如有異常及時與醫生聯系，調整術后抗凝藥物的劑量，同時還要確保抗凝、抗血小板藥物應用到位，防止急性或亞急性血栓形成。
3.3.6 生活護理 對于老年急診PCI 患者術后應給予舒適臥位。床頭可搖起20～30b，術側下肢自然伸直或外展，可適當側臥，但避免暴力性屈伸動作。為防止下肢靜脈血栓形成，可于術后做下肢活動操飲食方面應予以低鹽、低脂飲食，進食不可過飽。有糖尿病及腎功能不全的患者更應調整好飲食。
3.3.7康復指導 向患者說明繼續服藥和定期復查的重要性，介紹植入血管支架和抗血小板治療可減少再狹窄及血栓形成。抗血小板治療目前采用的治療方案有： 服用波立維75 mg，1次/d，要1a左右；長期服用， 阿司匹林0.1g～0.3g ，1 次/d，每月復查APT T1次。囑患者如發現有出血征象及其他不適及時到醫院就診。
參考文獻：
資料與方法
2001～2006年收治結核性支氣管擴張患者25例，男16例，女9例；年齡29～43歲。主要臨床表現為咳嗽、咳痰、低熱、盜汗、反復小量咯血，其中2例有中大量咯血，6例無咯血。18例病灶相應部位可聞及局限性濕性音，其中8例伴有干性音，其他患者未聞及干濕性音。18例既往有肺結核病史，并經過抗結核治療，大多數患者在治療療程結束后發病，有3例為活動性肺結核治療期間發病。
實驗室檢查 血沉增快3例，均為合并活動性肺結核患者，2例血沉＜30mm／小時，1例＞60mm／小時。10例白細胞輕度升高(10～15)×109/L，10例輕、中度貧血，痰涂片抗酸桿菌陽性3例。
影像學檢查 均攝正、側位胸片，9例同時行支氣管碘油造影檢查，5例行胸部CT檢查。
結 果
本組中18例為反復小量咯血而來本院就診，既往有結核病病史者18例。25例結核分型：浸潤型6例(24％)；慢性纖維空洞型5例(20％)；支氣管內膜結核5例(20％)：肺門、縱隔淋巴結核4例(16％)；結核性胸膜炎5例(20％)。
25例正側位胸片中，21例胸片異常，主要表現為條索狀、斑片狀、卷發狀陰影，或僅表現為肺紋理增多、胸膜肥厚或肺不張，4例無異常發現；3例胸部常規CT片，2例能明確顯示病灶，1例無明顯病灶顯示；9例支氣管碘油造影片中6例能顯示病灶部位，表現為花束狀、佛手狀、雞爪狀等形狀，另外3例未顯示病灶。本組中，患者支氣管擴張病變與結核病灶的部位有關，支氣管擴張位于結核病灶內14例，其他11例位于結核病灶附近6cm內或遠端支氣管。以上肺支氣管擴張病變為主16例，以下肺病變為主4例，以中肺為主5例；以右肺為主14例，左肺為主11例：病變累及1個肺葉15例，同時累及2個肺葉7例，3個或3個以上肺葉2例。
討 論
肺結核是引起支氣管擴張的常見原因之一，在肺結核病演變過程中，并發支氣管擴張可達50％以上。按形成原因可分為以下幾類：①胸膜粘連影響肺的發育，使支氣管屈曲，擴張：②腫大淋巴結壓迫支氣管壁，造成遠端支氣管擴張；③支氣管內膜充血水腫，干酪性分泌物及瘢痕攣縮，或由于結核病本身造成支氣管結構破壞或引起繼發性炎癥，造成氣道阻塞；④支氣管管壁結構改變，彈性下降而塌陷，另外周圍病灶纖維化對支氣管產生牽拉作用，也是支氣管擴張形成的原因之一。伴隨擴張的支氣管動脈可產生栓塞、肥厚、擴張或扭曲，常與肺動脈終末支發生吻合，形成動靜脈瘺，易破裂造成咯血。本組中患者咯血以反復小量咯血為主，與其他報道不完全一致。
結核性支氣管擴張在X線片主要表現為條索狀、斑片狀、卷發狀陰影，或僅表現為肺紋理肥厚或肺不張。亞段以下支氣管的輕微擴張，在一般x線片甚至常規CT掃描片上難以發現，故需結合支氣管碘油造影，才能得以明確診斷。支氣管碘油造影呈念珠狀、花束狀、佛手狀、雞爪狀等形態，為較理想的診斷方法之一，但由于需患者較長時間暴露于射線下，以及檢查后碘油長期存積于支氣管內和存在碘過敏可能等原因，患者有一定的心理顧慮，需做好解釋工作。
結核性支氣管擴張與其他類型支氣管擴張相比，繼發于支氣管一肺組織感染性病變的支氣管擴張常有先天性發育缺陷或幼年時患麻疹、肺炎、百日咳或慢性支氣管炎等病史，表現為咳大量膿性痰或反復咯血，可有杵狀指，常見于下葉基底支。左下葉支氣管細長，與主氣管的夾角大，且受心臟血管壓迫，引流不暢，易發生感染，故左下葉支氣管擴張更多見，呈網狀或卷發狀陰影，很少有支氣管狹窄，擴張往往位于至少4級支氣管。而結核性支氣管擴張好發于兩肺上部，尤以右上葉為多，這與肺結核好發部位有關，主要表現為反復少量咯血，少數患者出現中大量咯血，并在支擴部位可聞及局限性水泡音或干鳴音，部分患者無陽性體征，繼發感染時，可有發熱、咳膿性痰、胸悶、乏力等癥狀。除支氣管擴張外，如肺內游離結石病變致血管破裂或結核空洞內Rusemuseen氏瘤動脈破裂等也可引起咯血，僅憑病史與支氣管擴張咯血難以鑒別，故應及時行胸片、CT或支氣管碘油造影等檢查，同時，還應與肺癌相鑒別，以免漏診。
咯血是呼吸系統常見的癥狀之一，也是呼吸科常見急癥之一。輕者痰中帶血，嚴重者大咯血（咯血量>600ml），死亡率最高達50%[1]，是臨床危及患者身心健康的常見疾病。但因引起咯血的病因復雜多樣，在臨床診治過程中往往難以診斷。
現將我科收治的一例疑難復雜、反復咯血的高齡病人的診治經過匯報如下：
1 病歷資料
患者XX，男，79歲，因“咯痰伴痰中帶血5天”入院。5天前患者無明顯原因出現咯痰，痰少，痰中帶鮮血，每日2-4次，無畏寒、發熱、咽痛、胸痛，無潮熱、盜汗、乏力、納差、消瘦，無心慌、胸悶、氣緊等不適。患病以來，精神、進食、睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。既往史：有高血壓病史20+年，口服“絡活喜、安博維”降壓，血壓控制佳。有糖尿病病史10+年，未使用胰島素或降糖藥，監測血糖可。6+年前行“結腸癌切除術”，術后定期復查，未見腫瘤復發及轉移。7+月前行腹主動脈瘤覆膜支架腔內修復術，左腎動脈球球囊擴張加支架植入術，術后服用“波立維”抗血小板聚集。否認肝炎、結核或其他傳染病史，否認過敏史。吸煙60年，每天20支。查體：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：134/78mmHg。神志清楚，無病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。心界正常，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音及胸膜摩擦音。全腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。肝脾臟肋下未觸及。雙下肢無水腫。入院后查血常規提示紅細胞4.17*10^12/L，血紅蛋白128 g/L，白細胞 5.89*10^9/L，中性分葉核粒細胞百分率77.6%。肝腎功、電解質、凝血常規正常。心肌酶譜、腫瘤標志物正常。大小便隱血為陽性，尿紅細胞17/HP；C-反應蛋白5.80 mg/L，PCT 0.03ng/ml，血清淀粉樣蛋白 46.00 mg/L。體液免疫及細胞免疫未見異常，ANCA（―）。心臟彩超提示主動脈瓣鈣斑，余心內結構及血流未見明顯異常，左室收縮功能測值正常，舒張功能降低。胸部CT（見圖一，2012-8-2）提示雙肺紋理增多紊亂，雙肺透光度增強，雙肺散在可見淡薄密度影及小條索影，以右肺中葉外側段明顯，雙肺散在亦見小結節影，約0.1-0.3cm，氣管及葉段支氣管開口通暢，縱隔淋巴結未見增大，心臟未見增大，心包少量積液，雙側胸腔未見積液，主動脈瓣、左右冠狀動脈及主動脈壁鈣化。腹部CT提示腹主動脈瘤術后，腹主動脈及雙側髂總動脈內見支架置入，支架外腔內見大量血栓形成，未見造影劑漏出，左腎動脈近段見支架置入。結合病史、體征以及輔助檢查入院時考慮咯血原因可能為：1、肺部感染；2、肺部腫瘤？；3、藥物因素；4、其他因素（支氣管擴張、心臟原因、血管畸形等）。因患者出血量較少，每日不足50ml，不排除咽喉部出血可能，行纖維喉鏡檢查提示未見異常，排除了咽喉部疾病所致出血，而結合胸部CT、心臟彩超檢查心臟疾病所致咯血可能性小，主要考慮肺部感染或者腫瘤、藥物因素可能性大，給予特治星抗感染、止血藥物治療，并停用波立維，同時篩查特殊病原菌感染，痰涂片查分枝桿菌、痰培養以及PPD皮試均為陰性，痰脫落細胞未查見腫瘤細胞。抗感染治療2周后，咯血無好轉，同時復查胸部CT較前加重，右肺中葉外側段淡薄密度影、磨玻璃影明顯增多（見圖二，2012-8-16），停用抗生素，考慮到心血管風險同時停用止血藥物。進一步行纖維支氣管鏡檢查提示左肺正常，右肺中葉支氣管外側段少量血跡，吸出后見右側各級支氣管粘膜光滑，管腔通暢。纖支鏡刷片未查見分枝桿菌及腫瘤細胞。胸部血管CT三維重建增強掃描示：雙肺散在可見淡薄密度影及小條索影，以右肺中葉外側段明顯，雙肺亦見散在小結節，約0.1-0.3cm；雙側肺動靜脈顯示清晰，未見充盈缺損。行PET-CT提示右肺中葉糖代謝增高，惡性腫瘤不排除，右肺中葉間質性改變，肺泡內積血可能。但結合患者一般情況及多次脫落細胞學檢查結果，以及三次胸部CT短期內改變明顯（淡薄密度影、磨玻璃影及實變影病灶明顯增多）的特點（圖一，圖二，圖三），暫不考慮惡性腫瘤復發轉移。經多科會診討論，患者知情同意后，行支氣管動脈造影（圖四，2012-9-14）提示雙肺慢性感染后肉芽組織增生所致右側支氣管動脈遠端小分支出血，予明膠海綿栓塞治療。行栓塞治療后，患者咯血顏色轉為咖啡色，一周后咯血完全停止。
2 討論
咯血是一種臨床癥狀， 其病因復雜， 不僅可由呼吸系統疾病引起， 也可由循環系統或全身性疾病引起， 咯血的常見病因包括呼吸系統疾病如急慢性支氣管炎， 支氣管擴張， 肺癌， 肺炎， 肺結核， 肺膿腫， 肺寄生蟲病， 肺囊腫， 肺動靜脈瘺等； 循環系統疾病如二尖瓣狹窄， 急性左心功能衰竭， 高血壓病， 先天性心 臟病等； 全身性疾病如白血病，血友病， 血小板減少性紫癜， 再生障礙性貧血， 彌漫性血管內凝血， 鉤端螺旋體病， 流行性出血熱， 白塞病， 肺出血腎炎綜合征， 子宮內膜異位癥等[2]。
判斷咯血的嚴重程度及引起咯血的原因非常重要， 涉及如何采取有效的治療措施及對預后的正確判斷。一般根據體格檢查、胸部 X 線片、 胸部 CT 、支氣管鏡檢查結果等對咯血病因進行判斷。就理論上而言， 任何咯血均是由于肺部血管破裂導致出血進入支氣管而引起， 往往由壓力高、循環血量少的體循環支氣管動脈破裂所引起， 由壓力低、循環血量大的肺循環動脈引起的咯血少見。引起支氣管動脈破裂的疾病包括支氣管擴張、肺結核、慢性阻塞性肺病、肺部感染性炎癥、支氣管肺癌等， 這些疾病在 HRCT 上均有特定表現， 而肺血管畸形、肺栓塞在增強掃描時有特定表現[3]。盡管如此， 仍有7% ～ 25%的咯血找不到原因。
本例患者年齡大，病史復雜，合并癥多，咯血病因難以確定。入院后結合病史以及癥狀，安排了心臟彩超檢查排除了循環系統疾病，安排纖維喉鏡檢查排除了咽喉部疾病，停用波立維排除藥物因素所致，另外患者既往無全身免疫系統疾病癥狀以及疫區接觸史，免疫相關檢查陰性，排除了結締組織疾病、傳染病等少見病所致咯血。咯血原因集中在肺部疾病，結核相關檢查排除了肺結核，CT檢查排除了支氣管擴張，而肺部炎癥、肺部繼發腫瘤以及肺部支氣管血管病變可能為此次反復咯血的罪魁禍首。最終行支氣管動脈造影證實此次咯血為右側支氣管動脈遠端分支血管出血，予明膠海綿行支氣管動脈栓塞治療后咯血好轉。
對于咯血的臨床治療，目前分為傳統內科藥物治療，介入治療以及外科手術治療三大塊。內科藥物治療包括垂體后葉素、酚妥拉明、普魯卡因、H2受體阻滯劑、奧曲肽以及常規止血藥物等等，其聯合應用有效率可達到73.6-94.6%[4]，本例患者出血量不大，且受合并疾病的限制，未使用垂體后葉素、酚妥拉明等藥物，經卡絡磺鈉、云南白藥、安絡血等止血藥物和抗感染治療后效果不佳。介入治療作為近20年來發展最快的學科，在咯血治療中占據了非常重要的地位，其主要包括經氣管鏡藥物治療和支氣管動脈栓塞治療，尤其是支氣管動脈栓塞治療因其高效、安全、微創的特點在大咯血以及反復咯血治療中起到了重要作用。而手術治療僅適用于大出血經保守治療無效，有窒息風險者或者經保守治療止血后需進一步治療原發疾病的患者[5]。
文獻報道支氣管動脈栓塞術治療咯血有效率達75.5 ～ 90%， 復發率 21.4%[6]。支氣管動脈栓塞術后復發的原因主要與栓塞劑的選擇、供血動脈的漏栓以及原發疾病的進展有關。引起咯血的主要血管為支氣管動脈常發自胸主動脈，但也可異常起源于胸廓內動脈鎖骨下動脈、頭臂干、甲狀頸干、心包隔動脈、隔下動脈和 腹主動脈。另外支氣管靜脈、肺動脈、肺靜脈和肺泡毛細血管等也可為出血血管。因此在術中應盡可能找出所有供血血管即使支氣管動脈造影沒有明顯的對比劑溢出征象也可將其栓塞以降低復發率，另外積極治療原發疾病也可降低其復發[7]。本例中患者經支氣管動脈栓塞術治療后咯血癥狀消失，治療效果明顯。
通過對本例患者的診治，我們認識到咯血病因復雜，很多時候診斷困難，其治療方法多樣，要依據患者情況合理制定治療方案；支氣管動脈栓塞術是治療咯血的一種有效、安全的方法，可作為內科治療無效患者的首選方案，另外在治療咯血癥狀的同時，要注意原發疾病的治療，防止咯血反復發生。
參考文獻
[1] 常恒.大咯血的介入治療進展.放射學實踐.2003，18（4）：304-305.
[2] 吳穎，崔朝勃。咯血的治療進展。臨床肺科雜志。2009，14（6）：789-791.
[3] 王家平，嚴曙光，閆東等。咯血的造影表現及栓塞治療。2003，19（7）：635-637.
[4] 霍鳳芝，劉昕彤.咯血藥物治療進展。中國醫師雜志.2002，333.
[5] Jean BE. Clinnical assessment and management of massive hemoptysis[J]. Crit Care Med， 2000，28（5）：1624-1627.
[關鍵詞] 肱動脈;冠狀動脈;介入術;并發癥;護理
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)06(c)-100-02
經皮冠狀動脈血管重建術包括經皮冠狀動脈成形術及支架術,給冠心病的治療提供了新的方法[1]。經肱動脈和橈動脈穿刺基本上取代了股動脈穿刺,橈動脈僅適用Allen實驗陽性部分患者且常引起動脈痙攣或閉塞等[2]。故經肱動脈PCI 研究已成為熱點[3]。本文中筆者對本院2007年5月～2009年12月218例冠心病患者實行經肱動脈穿刺介入術(PCI),對治療及護理資料進行回顧性分析,總結穿刺口并發癥發生及護理情況。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇本院2007年5月～2009年12月PCI患者218例為研究對象,男172例,女46例,年齡34～81歲。其中,穩定型心絞痛106例,不穩定型心絞痛88例,心肌梗死24例。
1.2 治療方法
患者均在常規應用阿司匹林、硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等藥物的基礎上,術前3 d給予氯吡格雷75 mg,每天1次或噻氯匹啶250 mg,每天2次。急診手術術前立即嚼服氯吡格雷300 mg。術前做青霉素、碘過敏實驗及常規測量雙上肢血壓波動范圍、觸摸肱動脈搏動情況。導管室局麻下于右上肢肘關節肱動脈搏動最強處進針,置入鞘管,將導管送達冠狀動脈入口,進行冠狀動脈造影及PCI。術畢,壓迫穿刺口止血,繃帶加壓包扎。
2 結果
218例患者均手術成功。術后3例患者出現不同程度的出血,1例形成血腫;2例發生迷走神經發射;5例患者感到術側肢體有不同程度的疼痛。給予及時對癥處理均恢復良好,痊愈出院。
3并發癥及其護理
3.1并發癥的預測因素
3.1.1 年齡、疾病狀態近年來介入技術已取得很大進步,通過觀察發現75歲以上高齡患者發生并發癥概率明顯高于年輕患者,尤其是合并腦血管意外、周圍血管疾病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等患者,因此,術前選擇病例時要嚴格把關,以免手術失敗。
3.1.2技術熟練程度 肱動脈路經介入術操作難度小于橈動脈路徑,和股動脈路徑等同。術者技術熟練程度與并發癥發生呈正相關。并發癥發生多由于器械選擇不當和操作不當及抗凝藥應用過量等有關。
3.2 并發癥護理
3.2.1 穿刺部位出血、血腫肱動脈位置表淺、易于壓迫止血,所以大出血者較少見。但是如果術后壓迫時間過短或壓迫不夠用力、不注意肘部相對制動或術期應用大量抗凝劑等均易引起局部皮下出血,出血較多者可在局部形成血腫。因此術后要保持術側肢體相對制動,穿刺部位壓迫止血30 min后用彈力繃帶加壓包扎,每2～4小時根據血運情況松綁繃帶,注意觀察術側肢體皮膚顏色與溫度以及尺動脈和橈動脈的搏動情況,如果患者術側肢體發麻、顏色青紫,提示包扎過緊,立即調整繃帶松緊度;如果穿刺處出血或血腫,提示包扎過松或移位,立即重新加壓包扎。皮下出血一般于2～4周吸收,必要時予理療促進吸收。上述3例出血有1例壓迫時間過短,1例肘關節活動繃帶位置下移,1例血腫可能與抗凝藥物應用有關。經過及時處理均恢復良好,痊愈出院。
3.2.2 肱動脈痙攣 Goldberg等報道橈動脈路徑PCI動脈痙攣發生率為30%,可能與橈動脈細小、患者有高血壓、周圍血管病等有關。而肱動脈較橈動脈粗大,對技術熟練穿刺者基本上能避免此并發癥發生。
3.2.3 肱動脈閉塞 由于上肢的尺動脈、橈動脈均是肱動脈的分支,所以肱動脈閉塞是該手術最嚴重的并發癥,發生原因可能與穿刺插管時器械損傷血管內壁,使血小板在局部聚集或術后加壓包扎時用力過大、時間過長致血流阻斷有關,故術者不僅要熟練掌握穿刺技術,且操作時要避免損傷血管,所用導管及患者進行肝素化處理,同時還要注意術后壓迫穿刺口時力度適宜,加強術側肢體的觀察,并注意患者的主觀感受,必要時可行超聲多普勒了解血供情況。
4 討論
PCI作為檢查、治療冠心病的一種重要方法,已在臨床上廣泛應用,在很大程度上取代了冠脈旁路移植術。經股動脈穿刺患者術后需臥床12～24 h,且有較多的穿刺部位并發癥,如出血、血腫、假性動脈瘤及動靜脈瘺。經肱動脈穿刺具有創傷小、易止血、痛苦少等優點[4],現已被絕大多數醫護人員和患者所接受。強化操作者專業技術,加強術中及術后病情觀察,及時給予對癥處理,是保證手術成功的重要措施之一。
[參考文獻]
[1]虞準,彭曉玲,,等.經肱動脈、橈動脈及股動脈途徑行冠狀動脈PCI術的比較研究[J].中國全科醫學,2006,17(9):1417-1418.
[2]林英忠,黃從新,王風,等.經皮肱動脈穿刺冠狀動脈腔內成形術100例臨床觀察[J].右江民族醫學院學報,2006,28(6):945-946.
[3]廖志勇,虞準,,等.經肱動脈行經皮冠狀動脈介入術的臨床研究[J].嶺南心血管病雜志,2006,1(12):22-24.
