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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇多發(fā)性骨髓瘤診斷，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關(guān)鍵詞] 多發(fā)性骨髓瘤；免疫固定電泳；免疫球蛋白；血清蛋白電泳
[中圖分類號] R446.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2010）10（b）-064-02
Laboratory diagnosis and evaluation of 78 cases of multiple myeloma
HUANG Cuibo
(Department of Clinical Laboratory, the National Hospital of Guangxi Zhuang Autonumous Region, Nanning 530001, China)
[Abstract] Objective: To evalute the diagnostic value of serum immunofixation electrophoresis (IFE), serum protein electrophoresis and immunoglobulin assay in the mutiple myeloma (MM). Methods: Serum sample from 78 patients with MMwere detected and compared by IFE, serum protein electrophoresis and immunoglobulin assay. Results: 78 patients with MM of IFE were positive. M belt appeared in 72 serum samples, in which IgG, IgA, IgM, free light chain and double chain type were 52.6%,29.5%,1.3%,15.1% and 2.5%. The major M protein of IgG and IgA was κ type and 12 patients with renal insufficiency were subject to λ type. Content of immunoglobulin and light chain type increased obviously, accompanying with else abnormal component. Conclusion: Serum protein immunofixation electrophoresis can be valuable to the diagnosis of MM with accurate type for M protein, good specificity, high sensibility, at the same time decrease missed diagnosis and misdiagnosis.
[Key words] Multiple myeloma; immunofixation electrophoresis; Immunoglobulin; Serum protein electrophoresis
M蛋白是多發(fā)性骨髓瘤（MM）的特征之一，它是由單細胞系漿細胞株所合成的單一免疫球蛋白，免疫固定電泳（IFE）是免疫球蛋白增殖病鑒定的一項新技術(shù)，它包括瓊脂凝膠電泳和免疫沉淀兩個過程的操作，它能對M蛋白進行準確分型和鑒定。筆者將78例多發(fā)性骨髓瘤患者血清進行血清蛋白電泳、免疫固定電泳、免疫球蛋白測定，現(xiàn)分析如下：
1 材料與方法
1.1 標本來源
2007年1月～2009年12月在我院住院的多發(fā)性骨髓瘤患者78例，按WHO制訂的診斷標準確診，其中，男54例，女24例；男女比例為2.25∶1；最小年齡33歲，最大年齡83歲，中位年齡57歲。其中12例以腎功能不全入院，后確診為多發(fā)性骨髓瘤。
1.2 方法
①血清蛋白電泳：采用法國Sebia Hydrasys全自動電泳分析系統(tǒng)進行電泳和掃描。②免疫固定電泳：采用法國Sebia Hydrasys全自動電泳分析系統(tǒng)及原裝配套試劑盒，取按操作規(guī)程稀釋的患者血清10 μl加入點樣梳內(nèi)，經(jīng)瓊脂糖凝膠板電泳后，在每份樣本的6個泳道上分別加入抗IgG，抗IgA，抗IgM，抗KAP，抗LAM血清10.5 μl。孵育，固定，沉淀蛋白，吸去多余的血清，干燥，酸紫染色，脫色，烘干，觀察結(jié)果。③免疫球蛋白含量測定：采用美國德靈公司生產(chǎn)的BN2特種蛋白分析儀及原裝配套試劑盒，利用免疫散射比濁法進行測定。
2 結(jié)果
78例多發(fā)性骨髓瘤分型結(jié)果：IgG占52.6%，IgA占29.5%，IgM占1.3%，游離輕鏈型占15.1%，其中IgG，IgA型以κ型為主。首診以腎功能不全入院的12例患者中，IgG λ型6例，IgA λ型3例，IgG κ型2例，LAM型1例，λ型占了75%。
78例多發(fā)性骨髓瘤血清免疫固定電泳檢出率均為100.0%，血清蛋白電泳的檢出率為92.3%，其中IgA 和輕鏈型血清蛋白檢出率分別為82.0%和63.0%。因此免疫固定電泳的檢出率明顯高于血清蛋白電泳。
各型多發(fā)性骨髓瘤的免疫球蛋白定量結(jié)果見表1。表1顯示同型的免疫球蛋白顯著升高。
表1 各型多發(fā)性骨髓瘤的免疫球蛋白定量結(jié)果(mg/dl)
Tab.1Quantitative results of various types of multiple myeloma immunoglobulin (mg/dl)
3 討論
多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞病中最常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率近年有逐漸上升趨勢，其免疫學特征表現(xiàn)為血清及尿中出現(xiàn)M蛋白、血清免疫球蛋白明顯降低。增生的漿細胞浸潤及其所生成的產(chǎn)物可引起一系列器官功能障礙，臨床多有骨痛、溶骨損害、貧血、腎功能不全、高鈣血癥等表現(xiàn)[1]。患者多以骨痛、腎病等繼發(fā)病就診，常被誤診為骨折、腎小球腎炎等疾病。據(jù)不同醫(yī)院統(tǒng)計資料分析，誤診率可達54.00%～69.11%[2]。在我院確認的78例多發(fā)性骨髓瘤中，其中12例是以腎功能不全入院，3例是以骨折入院后經(jīng)血清免疫固定電泳、血清蛋白電泳、免疫球蛋白測定及骨髓細胞學檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤。在這12例以腎功能不全入院的患者中，9例是λ型占75%。多發(fā)性骨髓瘤中，λ鏈腎損害發(fā)生率高于κ鏈，所有尿中排泌本-周蛋白的患者均發(fā)展至腎損害[3]，本組實驗與文獻報道一致。因此對腎功能不全者應做免疫固定電泳檢測以避免誤診或漏診，同時對免疫固定電泳為λ型的患者應密切關(guān)注其腎臟功能的損傷。
血清蛋白電泳雖然具有簡單、快速、經(jīng)濟的優(yōu)點，但在多發(fā)性骨髓瘤出現(xiàn)M蛋白早期或非惡性單克隆γ球蛋白增多時，多克隆性免疫球蛋白常不減低，單克隆性蛋白因含量低，在血清蛋白電泳中M蛋白峰弱或隱含于正常β或γ區(qū)帶而被忽略。另外輕鏈病和重鏈病的M成分在蛋白電泳圖上通常不明顯，在血清蛋白電泳中不一定出現(xiàn)M帶，易造成漏診，此時應進行免疫固定電泳，因免疫固定電泳靈敏度為0.5～1.5 g/L，其靈敏度高于血清蛋白電泳。在本組實驗中，血清蛋白電泳檢出率為92.3%，其中輕鏈型檢出率僅占63.0%，IgA型檢出率為82.0%，免疫固定電泳檢出率均為100.0%，檢出率明顯高于血清蛋白電泳，而且免疫固定電泳能對M蛋白進行準確分型。M蛋白的分型對多發(fā)性骨髓瘤的診斷和鑒別診斷、預后及治療具有重要意義。由于不同的免疫球蛋白類型會出現(xiàn)不相同的臨床結(jié)果[4]。免疫固定電泳能有效地減少漏診，同時能快速地為臨床提供確診依據(jù)。
多發(fā)性骨髓瘤是單克隆漿細胞惡性增殖，產(chǎn)生的免疫球蛋白是均一的單克隆性，呈同一型、同一亞型、同一基因型。惡性漿細胞的增生，抑制正常免疫球蛋白的產(chǎn)生，因此M蛋白所屬免疫球蛋白顯著增高（大多在30 g/L以上）[5]。由表1可知，不同類型的多發(fā)性骨髓瘤中，同型的免疫球蛋白明顯升高，其他各種免疫球蛋白正常或相對降低。M蛋白的數(shù)量反映腫瘤容量的大小和單克隆增生的程度，而免疫球蛋白定量測定有助于確定M蛋白的類別及數(shù)量。因此，多發(fā)性骨髓瘤患者應進行免疫固定電泳對M帶準確分型后，測定免疫球蛋白含量有助于臨床觀察療效。
免疫固定電泳技術(shù)是一種特異、靈敏及分辨率高的快速分離及鑒別單克隆蛋白的方法，它具有比骨髓細胞學檢查更簡單、快速的優(yōu)勢。因此免疫固定電泳是快速鑒別與診斷多發(fā)性骨髓瘤的最理想的方法，同時免疫球蛋白的測定能進一步印證分型結(jié)果，并能給臨床觀察療效提供有利的依據(jù)。
[參考文獻]
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【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤;免疫固定電泳技術(shù);診斷
多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性腫瘤行疾病，主要特征為單克隆漿細胞異常增生并且分泌出大量的單克隆免疫球蛋白（M蛋白），多見于中老年人群，近年來其發(fā)病率有上升趨勢[1]。由于本病起病較為隱匿，病情進展緩慢，臨床表現(xiàn)較為復雜多樣，早期診斷難度較大。既往對本病的診斷多采用X線、骨髓細胞學、血清蛋白以及免疫球蛋白定量檢測等，但特異性較差，極易誤診或漏診[2]。本研究分析了免疫固定電泳技術(shù)（IFE）對多發(fā)性骨髓瘤的診斷價值，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2013年1月至2014年6月期間，經(jīng)IFE試驗未陽性的門診或住院患者92例，其中，男58例，女34例，年齡在34-85歲之間，平均為（59.3±4.2）歲。
1.2 儀器與試劑
以美國Beckman公司提供的MMAGE型雙光徑免疫分析儀以及Beckman公司生產(chǎn)的配套試劑做血清免疫球蛋白定量測定以及輕鏈定量測定。采用美國Helena公司生產(chǎn)的全自動快速電泳分析系統(tǒng)以及配套試劑作血清蛋白電泳以及免疫固定電泳檢測。
1.3 方法
患者均晨取空腹靜脈血，常規(guī)在2500r/min轉(zhuǎn)速下離心5min分離血清，并置于-20℃下保存待檢。血清標本置于蛋白分析儀上進行免疫球蛋白定量測定，并以速率散射比濁法對IgA、IgG、IgM、λ輕鏈以及κ輕鏈檢測。然后取血清標本17μl點滴在瓊脂板上，常規(guī)電泳-分離-干燥-染色-脫色-烘干后，進行血清蛋白電泳掃描。取同一份血清標本加入生理鹽水適當稀釋后，取17μl點滴在瓊脂板上的6個位置，并利用電泳分開不同電荷的血清蛋白質(zhì)，然后將IgA、IgG、IgM、λ以及κ的抗血清加入至5條不同的電泳區(qū)帶內(nèi)。對瓊脂板進行孵育處理10min，然后將多余抗血清吸除，并將其烘干。固定蛋白以后，以洗脫液對電泳膠進行漂洗以便將未結(jié)合的蛋白去除，使抗原抗體復合物保留在瓊脂板上，然后再進行染色-脫色-烘干，使得蛋白質(zhì)電泳參考模式以及抗原抗體沉淀區(qū)帶均被氨基酸黑染，然后進行掃描觀測。
1.3 統(tǒng)計學分析
數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學軟件SPSS18.0進行分析，以百分率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 血清蛋白電泳與IFE檢測結(jié)果
本組92例患者的血清標本經(jīng)血清蛋白電泳顯示，78份（84.78%）存在M蛋白，其中，52例分布在γ帶區(qū)，25例分布在β帶區(qū)，1例α區(qū)。IFE檢測顯示各型表現(xiàn)為濃染銳利且均勻、致密的蛋白帶，檢出率達100%。
2.2 血清蛋白電泳與IFE檢出率比較
除κ型外，IFE的檢出率顯著高于血清蛋白電泳的檢出率（P<0.05），詳見表1。
表1 血清蛋白電泳與IFE檢出率比較[n（%）]
方法
免疫分型
IgG（n=50）
IgA（n=21）
IgM（n=5）
κ型（n=4）
λ型（n=12）
血清蛋白電泳
45（90.00）
17（80.95）
3（60.00）
4（100.00）
9（75.00）
IFE
50（100.00）
21（100.00）
5（100.00）
4（100.00）
12（100.00）
3 討論
發(fā)生多發(fā)性脊髓瘤后，脊髓中的克隆性漿細胞呈現(xiàn)異常增生，并可分泌出M蛋白。臨床研究表明，多發(fā)性脊髓瘤患者中有90%以上可檢出血清M蛋白，這對本病的診斷具有重要意義[3]。
IFE技術(shù)是一種利用單價特異性抗體作用，并通過免疫固定作用而檢血清蛋白電泳中的各個單克隆區(qū)帶，從而鑒別M蛋白的類型。目前，臨床研究證實，IFE能夠鑒別各類Ig以及其輕鏈并準確分型，克服了傳統(tǒng)血清蛋白電泳法的局限性，對于多發(fā)性骨髓瘤的診斷具有重要價值。尤其是對于多克隆Ig正常或者異常增多并合并單克隆Ig、臨床治療以后、雙克隆M蛋白病種的診斷具有顯著優(yōu)勢[4]。
本研究結(jié)果顯示，血清蛋白電泳對于M蛋白的檢出率為84.78%，主要分布在M帶區(qū)以及β帶區(qū)，而經(jīng)IFE檢查的檢出率達100%，兩者差異顯著。在各免疫分型的檢出率方面，IFE對于IgA 、IgG、IgM以及λ型的檢出率均顯著高于血清蛋白電泳法。提示IFE較傳統(tǒng)血清蛋白電泳法更為準確、敏感，對于較少的單克隆成分仍可準確檢出，對于多發(fā)性脊髓瘤的診斷具有重要意義，值得在臨床中推廣應用。
參考文獻：
[1] 魯真真，欒芳，鞠瑛等.免疫固定電泳在多發(fā)性骨髓瘤輔助診斷中的應用價值[J].臨床輸血與檢驗，2014，16（2）：125-128.
[2] 姚紅，吳亞楠.免疫固定電泳對多發(fā)性骨髓瘤的臨床應用價值[J].實用癌癥雜志，2014，（1）：91-92.
關(guān)鍵詞：多發(fā)性骨髓瘤；免疫固定電泳檢查；臨床效果
多發(fā)性骨髓瘤，簡稱MM（multiplemyeloma），是腫瘤科臨床上的一種較為常見的惡性漿細胞造血系統(tǒng)腫瘤[1]。它的發(fā)病人群主要是中老年群體，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為骨痛、貧血、病例骨折、骨骼變形、腎臟病變、出血、感染以及肝、腎、脾、淋巴等組織器官的病變[2]。多發(fā)性骨髓瘤對患者的健康安全和日常生活危害極大，且發(fā)病早期大部分無明顯的體征癥狀，容易導致漏診、誤診的發(fā)生[3]。本文選擇2011年01月～2015年01月以來，我院腫瘤科收治的48例多發(fā)性骨髓瘤患者。對他們分別采用超血清蛋白電泳檢查、免疫球蛋白定量檢查以及免疫固定電泳檢查進行臨床診斷，并統(tǒng)計、分析和比較患者臨床診斷的情況和結(jié)果。現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 隨機抽選2011年01月～2015年01月，在我院腫瘤科進行就診的多發(fā)性骨髓瘤患者48例。患者的年齡32～74歲，平均年齡是（56.2±5.7）歲；女性患者19例，男性患者29例。經(jīng)過臨床病理診斷，48例患者均屬于多發(fā)性骨髓瘤，且不存在嚴重的心、肝、腎等器官功能障礙以及高血壓、糖尿病等其他疾病，無家族病史、藥物過敏史等，并且在年齡、性別、臨床癥狀等方面的對比差異性不大，均不存在統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2方法 48例患者均在清晨進行常規(guī)空腹靜脈采血，并在進行血清分離后將血樣在-20℃中保存。
1.2.1血清蛋白電泳檢查 在瓊脂糖凝膠板上對10 μl血清標本進行常規(guī)處理，并利用全自動電泳系統(tǒng)（HYDRASYS LC，法國Sebia）進行實驗，結(jié)果掃描。
1.2.2免疫球蛋白定量檢查 采用速率散射比濁法利用全自動生化分析儀（Beckman-Cou1terAU5800，美國）對血樣進行常規(guī)的定量檢測。
1.2.3免疫固定電泳檢查采用全自動電泳系統(tǒng)（HYDRASYS LC，法國Sebia）對輕鏈、IgA、IgG等進行重鏈免疫電泳處理，而后進行常規(guī)掃描鑒別。
1.3統(tǒng)計學分析 采用軟件SPSS 16.0對48例多發(fā)性骨髓瘤患者的三種臨床檢查方法的診斷情況和結(jié)果進行統(tǒng)計學比較和分析，并采用χ2檢驗表示計數(shù)資料。若差異值P
2結(jié)果
2.1患者三種方法的臨床診斷情況分析 統(tǒng)計學比較顯示，48例患者經(jīng)過臨床檢查，其血清蛋白電泳檢查的檢出率為54.17%（26/48），免疫球蛋白定量檢查的檢出率為64.58%（21/48），免疫固定電泳檢查的檢出率為100.0%（48/48），免疫固定電泳檢查明顯高于其他兩種檢查方法，組間比較的差異性顯著，存在統(tǒng)計學意義（P
2.2患者免疫固定電泳檢查的分型情況分析 臨床對比分析顯示，48例患者經(jīng)過免疫固定電泳檢查得出，輕鏈型患者16.67%，IgG型患者64.58%，IgA型患者18.75%，IgG型明顯多于其他兩種分型，比較存在顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義（P0.05），見表2。
3 討論
多發(fā)性骨髓瘤的主要臨床特征就是漿細胞惡性增生，而這一過程中會產(chǎn)生M蛋白，即是一種單克隆的結(jié)構(gòu)均一的免疫球蛋白，且不同病癥分型的多發(fā)性骨髓瘤在M蛋白的位置顯示上也存在明顯差異[4]。因此，M蛋白是診斷多發(fā)性骨髓瘤的主要臨床指標之一。臨床上對多發(fā)性骨髓瘤的傳統(tǒng)診斷方法主要為血清蛋白電泳檢查和免疫球蛋白定量檢查等。近些年來，隨著臨床檢測技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，對單克隆M蛋白的臨床檢查也取得了較大的技術(shù)進步[5]。免疫固定電泳檢查，就是近年來新興起的一種專門用于M蛋白鑒別的臨床檢測技術(shù)，它具有較高的準確性、靈敏性和特異性，能夠?qū)蛋白進行快速的分離和鑒別，因而被廣泛的應用于多發(fā)性骨髓瘤的臨床檢查中，并取得了良好的臨床應用效果[6]。本次隨機擇選的48例多發(fā)性骨髓瘤患者經(jīng)過臨床檢查，其免疫固定電泳檢查的檢出率達到了100.0%，均明顯高于血清蛋白電泳檢查（54.17%）和免疫球蛋白定量檢查（64.58%），兩組比較存在明顯的差異性，具有統(tǒng)計學意義（P
由此可見，在多發(fā)性骨髓瘤的臨床診斷中，采用免疫固定電泳檢查的臨床檢出率高，且能夠準確、具體的對患者病情進行分型，因此，具有顯著的臨床應用價值。
參考文獻：
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【摘 要】目的：分析多發(fā)性骨髓瘤誤診病種及誤診原因，降低誤診率。方法：收集丹東市中心醫(yī)院血液科自2000年以來收治的多發(fā)性骨髓瘤48例中，選取其中首診為其他疾病的23例，對初診情況進行分析。結(jié)果：首診誤診率為48%，誤診疾病主要有骨關(guān)節(jié)病、貧血、腎炎、感染、神經(jīng)病變及心臟病等。結(jié)論：多發(fā)性骨髓瘤誤診率極高，加強對此病的認識，及時進行相關(guān)檢查，如骨髓象、免疫電泳、影像學檢查等，是降低誤診率的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤；誤診
多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤，多發(fā)于50-60歲之間的成年人。其臨床特征為骨髓中漿細胞克隆性增殖，引起溶骨性骨質(zhì)破壞，血清中出現(xiàn)單克隆球蛋白，尿中出現(xiàn)本-周蛋白，最后導致貧血和腎功能損害。由于瘤細胞的惡性程度和浸潤范圍不一，合成分泌異常免疫球蛋白多寡不同，臨床表現(xiàn)復雜多變，很容易誤診。現(xiàn)將丹東市中心醫(yī)院2000年以來收治多發(fā)性骨髓瘤48例中，首診為其他疾病的23例的誤診情況進行回顧性分析如下：
一、臨床資料
1.一般資料。本組23例誤診病例均經(jīng)骨髓穿刺及免疫電泳檢查，符合多發(fā)性骨髓瘤診斷標準。其中男16例，女7例，年齡35-72歲，平均53歲。其中首發(fā)癥狀為骨痛9例，貧血及出血4例，腎功能損害3例，發(fā)熱、咳嗽2例，坐骨神經(jīng)痛2例，截癱2例，心衰1例。
2.誤診病種分析。①骨痛是多發(fā)性骨髓瘤常見的癥狀，骨骼疼痛是多發(fā)性骨髓瘤早期和臨床主要癥狀，發(fā)生率占75%，其中以腰骶痛最常見，占70%。其發(fā)病機制是骨髓瘤細胞可浸潤并分泌破骨細胞激素，造成破骨細胞對骨的吸收溶解增加，而不伴新骨形成的增加，導致溶骨性損害，引起骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞及病理性骨折。本組以骨痛為首發(fā)癥狀而就診9例患者，其中誤診為類風濕關(guān)節(jié)炎3例，誤診為骨轉(zhuǎn)移癌2例，誤診外傷骨折2例，誤診為腰肌勞損、腰椎間盤脫出癥2例。②貧血、出血可為首發(fā)癥狀，也可在疾病的進程中發(fā)生，其發(fā)生機制與瘤細胞侵犯紅骨髓、血小板減少及凝血障礙等有關(guān)。本組初診時誤診為缺鐵性貧血2例，血小板減少1例，再生障礙性貧血1例。③腎功能損害是重要表現(xiàn)之一。主要表現(xiàn)有蛋白尿、管型尿或腎功能不全等，其發(fā)病機制主要是本-周蛋白沉積，導致腎小管細胞變性，加之高血鈣引起多尿，高尿酸導致尿酸性腎病等原因。本組病例誤診為慢性腎炎、慢性腎功能不全3例。④多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)各種感染的發(fā)生率在50%以上。其發(fā)病機制是異常的單克隆免疫球蛋白異常增生，造成正常的多克隆免疫球蛋白減少，同時中性粒細胞減少而導致感染。本組誤診肺炎2例。⑤多發(fā)性骨髓瘤可有神經(jīng)系統(tǒng)損害，據(jù)報道其發(fā)生率在40%-60%。主要是由于腫瘤的浸潤，導致脊髓或周圍神經(jīng)的壓迫癥狀。臨床表現(xiàn)為神經(jīng)根痛、截癱、發(fā)作性暈厥、肢體進行性對稱性感覺運動障礙等。本組誤診為坐骨神經(jīng)痛2例， 脊髓腫瘤2例。⑥多發(fā)性骨髓瘤可表現(xiàn)為高粘滯綜合征。主要是由于血漿蛋白異常可使血液粘滯性過高，引起血流緩慢、組織淤血和缺氧，在視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)核心血管系統(tǒng)尤為顯著，可表現(xiàn)有頭昏、眼花、耳鳴、冠狀動脈供血不足、慢性心衰等。本組誤診為心臟病1例。
二、討論
1.多發(fā)性骨髓瘤起病隱匿，臨床前期可長達數(shù)年至20余年。部分病人長期無癥狀，骨髓漿細胞
參考文獻：
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[關(guān)鍵詞] 多發(fā)性骨髓瘤；沙利度胺；低劑量；化療
[中圖分類號] R733.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）34-0073-03
Clinical efficacy of low dose thalidomide combined with conventional chemotherapy in the treatment of multiple myeloma
CHU Xiaoli LI Duo
Department of Hematology， Shenyang Fourth People's Hospital， Shenyang 110032， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of low-dose thalidomide combined with conventional chemotherapy in the treatment of multiple myeloma. Methods The clinical data of 53 patients with multiple myeloma treated in our hospital from January 2010 to January 2016 were retrospectively analyzed and divided into two groups according to the method of random number table： 26 cases in the control group， and 27 cases in the observation group. The patients in the control group were treated with conventional chemotherapy，namely VAD chemotherapy. The observation group recieved low-dose thalidomide combined with conventional chemotherapy. The clinical efficacy， progression-free survival（PFS）， overall survival（OS） and adverse events of the two groups were compared. Results The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P
[Key words] Multiple myeloma； Thalidomide； Low-dose； Chemotherapy
多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種惡性的漿細胞克隆性疾病，是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，患者以貧血、低熱、腎功能不全、溶骨性病變及血鈣升高等為主要臨床表現(xiàn)，老年人發(fā)病率較高，與女性比較，男性所占比例更高，在血液系統(tǒng)腫瘤中多發(fā)性骨髓瘤高居第2位[1]。近年來，隨著我國逐漸步入老齡化社會，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢[2]。由于多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病比較隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，大部分患者就診時已經(jīng)是疾病晚期，最主要的治療方法仍然為化療，以達到改善患者的臨床癥狀、延長生存期、提高生存質(zhì)量的目的，但傳統(tǒng)化療方案患者的完全緩解率低，易復發(fā)[3]。本研究對我院27例多發(fā)性骨髓瘤患者使用低劑量沙利度胺聯(lián)合常規(guī)化療治療，效果較好，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
回顧性分析2010年1月～2016年1月期間來我院治療的53例多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料。診斷標準：符合《內(nèi)科學》中多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準[4]，且經(jīng)臨床、骨髓細胞學、血清M蛋白、X線及CT或MRI等檢查確診。排除標準：符合多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準及復發(fā)標準，接受沙利度胺聯(lián)合化療治療時間超過3個療程的患者；由于各種原因中斷治療，療效不能評價的患者。本次研究得到我院倫理委員會批準，所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組26例，男15例，女11例，年齡最小28歲，最大81歲，平均（60.3±11.6）歲；免疫分型：IgG型14例，IgA型9例，輕鏈型3例；臨床分期：ⅡA期16例，ⅢA期7例，ⅢB期3例。觀察組27例，男15例，女12例，年齡最小27歲，最大80歲，平均（60.9±12.8）歲；免疫分型：IgG型13例，IgA型10例，輕鏈型4例；臨床分期：ⅡA期17例，ⅢA期6例，ⅢB期4例。兩組患者的性別、年齡、免疫分型、臨床分期等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組使用傳統(tǒng)化療方法，即VAD化療方案：長春新堿（國藥準字 H20043326，海正輝瑞制藥有限公司，1 mg），0.5 mg/d，靜脈滴注，1次/d，共4 d；阿霉素（國藥準字H14023143，山西普德藥業(yè)有限公司，10 mg），10 mg/d，靜脈滴注，1次/d，共4 d；地塞米松（國藥準字20060779，海南通用康力制藥有限公司，5 mg），40 mg/d，靜脈滴注，1次/d，1個療程28 d。觀察組使用低劑量沙利度胺聯(lián)合常規(guī)化療方案治療，常規(guī)化療方案的藥物、劑量及使用方法均與對照組相同，此外，口服沙利度胺（國藥準字H32026130，常州制藥廠有限公司，50 mg），每天1次，每晚頓服，起始劑量100 mg/d，連續(xù)使用1～4周，以后根據(jù)患者耐受情況每周增加劑量50 mg，最大劑量不超過200 mg/d并維持治療，持續(xù)3個月以上，整個療程6個月，兩組均在治療6個月后評價兩組的療效，觀察患者的不良反應情況，如不能耐受則停藥。
1.3觀察指標
臨床療效分為完全緩解、部分緩解、無效三個等級，其中血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性，軟組織細胞瘤消失，骨髓內(nèi)漿細胞不高于5%為完全緩解；血清M蛋白量比治療前明顯減少且程度不低于50%，或者24 h尿M蛋白降低且程度不低于90%，漿細胞腫瘤兩個最大直徑的乘積明顯降低超過50%為部分緩解；達不到部分緩解為無效。總有效率=完全緩解率+部分緩解率[5]。比較兩組治療后的無進展生存時間（PFS）和總生存期（OS）、不良反應發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件，正態(tài)計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床療效比較
觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組治療后PFS和OS比較
觀察組PFS、OS長于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P
2.3 兩組不良反應情況比較
兩組不良反應主要表現(xiàn)為白細胞減少、嗜睡、便秘、胃腸道反應、末梢神經(jīng)病變等，經(jīng)對癥處理后均明顯改善，患者可耐受，不影響治療。無Ⅲ°～Ⅳ°毒副作用，觀察組總不良反應發(fā)生率為88.89%（24/27），其中白細胞減少2例，嗜睡3例，胃腸道反應6例，便秘9例，末梢神經(jīng)病變4例，對照組總不良反應發(fā)生率為88.46%（23/26），其中白細胞減少1例，嗜睡4例，胃腸道反應5例，便秘8例，末梢神經(jīng)病變5例，觀察組總不良反應發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.002，P>0.05）。
3討論
多發(fā)性骨髓瘤是一種骨髓內(nèi)漿細胞克隆性增生的惡性血液疾病，化療為臨床治療多發(fā)性骨髓瘤的主要方法，MP、M2、VAD等為常見的化療方案。但是傳統(tǒng)的化療方案只能使部分患者獲得緩解，在延長MM患者生存期方面效果并不理想，采用自體干細胞移植相關(guān)死亡率較高；中老年為多發(fā)性骨髓瘤的好發(fā)人群，對于60歲以上全身條件差的該類患者不適宜進行自體造血干細胞移植，此外，大部分患者在確診時已經(jīng)不宜行干細胞移植。由于化療后有較高的相關(guān)不良反應發(fā)生率，最終導致耐藥性的產(chǎn)生，靶向藥物的出現(xiàn)使MM的治療獲得突破性進展[6-8]。
沙利度胺是谷氨酸衍生物，即N-（2，6-二氧代-3-哌啶基）-鄰苯二甲酰亞胺，由德國Chemie Grunenthal GmbH制藥公司最早研制而成，在婦女早孕反應的治療方面廣泛應用[9]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)該藥物除了可減輕早孕反應外，還可用于治療多發(fā)性骨髓瘤，劉小蘭等[10]收集11例多發(fā)性骨髓瘤患者進行研究，對其使用小劑量沙利度胺聯(lián)合地塞米松或VAD治療，結(jié)果表明，患者部分緩解5例，進步4例，總有效率為81.8%，故認為小劑量沙利度胺用于治療多發(fā)性骨髓瘤患者是安全有效的。沙利度胺有免疫調(diào)節(jié)作用，可抵御T淋巴細胞；通過影響細胞表面黏附分子間的相互作用而改變瘤細胞的生存環(huán)境[11]。沙利度胺為血管生成抑制劑，具有良好的抗血管新生作用，使VEGF的血濃度降低，瘤細胞的血液供應減少，瘤細胞繁殖降低[12]；可直接抑制骨髓瘤細胞及基質(zhì)細胞的繁殖，抑制IL-6、IL-1β、IL-10、TNF-α等促進骨髓瘤細胞生長和生存的細胞因子的分泌或能使其生物活性降低[13]。本次研究結(jié)果表明，使用低劑量沙利度胺聯(lián)合常規(guī)化療治療的觀察組總有效率與對照組比較更高（P0.05）。說明低劑量沙利度胺聯(lián)合常規(guī)化療治療多發(fā)性骨髓瘤效果更好，且不會增加不良反應發(fā)生率，安全有效。便秘、嗜睡、惡心、末梢神經(jīng)炎等為沙利度胺治療后患者出現(xiàn)的常見不良反應，以往的研究認為，多發(fā)性骨髓瘤患者使用大劑量的沙利度胺治療收到的效果會更好，即每天沙利度胺的使用劑量達到600～800 mg，但是種治療方法會增加不良反應發(fā)生率，大部分患者不能耐受導致中斷或放棄治療。本次研究中沙利度胺治療的開始使用劑量為100 mg/d，最大劑量為200 mg/d，研究發(fā)現(xiàn)，使用該劑量沙利度胺對多發(fā)性骨髓瘤患者進行治療，效果較好，且不會增加患者不良反應的發(fā)生風險，便秘、胃腸道反應、嗜睡等不良反應均較輕微，給予對癥處理后均好轉(zhuǎn)，不影響治療，患者的耐受性更好。但是在治療過程中增加藥物的使用劑量時要根據(jù)患者的耐受情況逐漸加大，且不應超過最大的使用劑量，以免患者不能耐受[14，15]。觀察組PFS、OS與對照組比較更長（P
總之，低劑量沙利度胺聯(lián)合常規(guī)化療治療多發(fā)性骨髓瘤效果確切，可有效延長患者的無進展生存時間和總生存期，并未增加不良反應，患者更易于接受，建議在臨床推廣應用。
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[關(guān)鍵詞] 骨髓瘤性胸腔積液；多發(fā)性骨髓瘤；漿細胞瘤；髓外浸潤
[中圖分類號] R733.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）07（c）-0177-04
[Abstract] Multiple myeloma can appear marrow infiltration， but rare involving the pleural cavity， appear myeloma pleural effusion. This article retrospectively reviews the medical records of 3 patients diagnosed with myelomatous pleural effusion from June 2012 to June 2013 in Beijing Jishuitan Hospital. 2 patients of our cases are IgA subtype and showed clinical aggressive characteristics. Chemotherapy turned out useless， and the 2 patients are death for pulmonary infection. 1 patient has no secretory type， pleural effusion is the first symptom， and loss to follow-up. Recent decade literature reviews show myeloma pleural effusion dominance of IgG and IgA subtypes. Pleural fluid exist in single thorax or bilateral. Pleural effusion appear in progressive stage of myeloma disease， part of patients take pleural effusion as the first symptoms. This disease shows clinical deterioration and poor prognosis. The media survival period from the development of myelomatous pleural effusion is less than one year.
[Key words] Myelomatous pleural effusion； Multiple myeloma； Plasmacytomal； Extramedullary infiltration
多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤，可出現(xiàn)髓外浸潤，但惡性胸腔積液較為罕見。筆者回顧性分析北京積水潭醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2012年6月～2013年6月收治的多發(fā)性骨髓瘤住院患者61例，發(fā)現(xiàn)骨髓瘤性胸腔積液患者3例。現(xiàn)將3例多發(fā)性骨髓瘤性胸腔積液的患者報道如下，并結(jié)合文獻復習，以提高臨床醫(yī)師對這種少見的胸腔積液類型的認識。
1 病例資料
病例1：53歲女性，因“多部位疼痛1年半，胸悶、腹痛2月”于2012年9月13日入我院。患者1年半前出現(xiàn)多部位疼痛，主要累及左側(cè)季肋部、左側(cè)腰背部、左髖部，疼痛呈持續(xù)性鈍痛。行頭顱及骨盆平片見多發(fā)穿鑿樣骨破壞。全身骨掃描提示左側(cè)第3前肋、第7后肋、L2椎體多發(fā)異常現(xiàn)象。免疫固定電泳見單克隆IgA-λ條帶。骨髓穿刺示骨髓瘤細胞占30%。骨髓血免疫分型：4.76%細胞（占全部有核細胞）表達CD138、CD38、clamda，不表達CD45、CD19、CD27、CD28、cytokeratin、CD56、CD117cakappa、kappa、lamda，為惡性單克隆漿細胞。基因檢測IgH重排（-）。尿輕鏈低于正常范圍。診斷為多發(fā)性骨髓瘤IgA-λ型Ⅲ期A。先
后給予6次化療，評效穩(wěn)定。2月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、腹痛，為進一步診治入院。既往：6年前行膽囊切除術(shù)，無藥敏史。個人史、家族史無特殊。入院后行胸腔彩超提示雙側(cè)胸腔積液。PET-CT示胸椎前間隙及腹膜后多發(fā)致密條索影，彌漫分布，F(xiàn)DG攝取增高，雙側(cè)部分胸膜FDG攝取增高，雙側(cè)胸腔積液，盆腔少量積液。胸水常規(guī)示黃色微混濁液體，白細胞1250個/mL，單核細胞70%，多核細胞30%，黎氏蛋白定性陽性。胸水生化：LDH 1270 U/L，GLU 27 mg/dL，TP 1749 mg/dL，ADA 49 U/L，CL 630 mg/dL。胸水細胞病理學檢查見到大量異常細胞。尿輕鏈未見異常。骨髓常規(guī)提示骨髓瘤細胞0.5%。考慮多發(fā)性骨髓瘤髓外進展。給予患者PAD方案化療，過程中患者出現(xiàn)肺部感染，2012年10月1日因肺部感染加重、呼吸衰竭死亡。
病例2：53歲男性，因“右肩部疼痛1年余，喘憋10余天，發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天”于2013年4月2日入我院。患者2011年4月提重物后出現(xiàn)右肩部疼痛，活動障礙，外院X線片檢查提示右鎖骨骨折，保守治療。2個月后右背部出現(xiàn)直徑10 cm左右的無痛性腫塊，右肩部疼痛無好轉(zhuǎn)。我院胸部CT提示右側(cè)鎖骨遠端、右側(cè)第9肋溶骨性破壞，軟組織腫塊形成，胸部多發(fā)骨破壞。全身骨掃描提示右鎖骨遠端、右第6、9后肋多發(fā)顯像異常，右鎖骨病理性骨折。免疫球蛋白提示IgA 11.7 g/L，血KAP輕鏈10.7 g/L。免疫固定電泳在β區(qū)可見一條單克隆IgA-κ成分。24 h尿KAP輕鏈257.4 mg。右背部腫物穿刺活檢病理提示骨髓瘤。骨髓穿刺漿細胞占4.5%。骨髓流式細胞學檢查發(fā)現(xiàn)異常漿細胞占3.81%，為克隆性異常漿細胞。染色體報告為46，XY。診斷為多發(fā)性骨髓瘤IgA-κ型Ⅲ期A明確。先后化療8次，后給予局部腫塊放療，評效為VGPR。2013年1月出現(xiàn)無痛性腫塊，初為1 cm大小，之后逐漸增大。外院行腫物切除術(shù)，病理提示漿細胞瘤。10 d前出現(xiàn)喘憋，4 d前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，1 d前發(fā)現(xiàn)右髖部包塊，為進一步診治入院。既往體健，無藥敏史，無吸煙史，個人史及家族史無特殊。入院行胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺滲出性病變，右肺為主，右肺中葉肺不張，右側(cè)胸腔積液，心包積液，少量腹腔積液，胸廓多發(fā)骨質(zhì)破壞。心臟彩超提示心臟右外側(cè)壁實性腫物，心包積液9～19 mm。腹部彩超發(fā)現(xiàn)右腎與肝臟之間實性腫物。血IgA 21.3 g/L，κ輕鏈15.6 g/L，其余免疫球蛋白降低。胸水常規(guī)：黃色渾濁液體，白細胞247 個/mL，單核細胞92%，多核細胞8%，黎氏蛋白定性陽性；生化：GLU 188 mg/dL，TP 1761 mg/mL，CL 622 mg/dL，LDH 141 U/L，ADA 4 U/L。胸水行流式細胞學檢查發(fā)現(xiàn)，41.98%細胞（占全部有核細胞）為惡性單克隆漿細胞，心包積液流式示88.4%細胞（占全部有核細胞）為惡性漿細胞。結(jié)合骨髓染色體G顯帶及FISH分析，考慮疾病全面進展。行VCDT方案化療，療效欠佳。患者心功能不全癥狀進行性加重，合并肺部感染，2013年6月22日因進食過程中出現(xiàn)誤吸窒息死亡。
病例3：69歲女性，主因“胸悶、胸痛10余日，發(fā)熱1周”于2013年4月2日入我院。10余天前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴有左胸中下部隱痛不適，乏力。胸部CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，左肺上葉尖后段胸膜下結(jié)節(jié)影，右肺中下葉膨張不全，胸椎、肋骨及胸骨內(nèi)低密度灶，骨髓腔內(nèi)密度增高，胸椎椎旁軟組織不均勻增厚。為進一步診治入院。既往有高血壓及糖尿病，無藥敏史及吸煙、飲酒史，個人史及家族史無特殊。入院后行胸腔穿刺，胸水常規(guī)：淡黃色微渾濁，白細胞計數(shù)816個/mL，其中單核細胞96%，多核細胞4%，黎氏蛋白定性陽性。生化：GLU 79 mg/dL，TP 3300 mg/dL，CL 649 mg/dL，LDH 200 U/L，ADA 10 U/L，CEA 0.55 ng/mL，AFP 1.56 ng/mL。胸水細胞學檢查發(fā)現(xiàn)瘤細胞。胸水流式細胞學檢查：84.69%細胞（占全部有核細胞）表達CD38、CD56、CD138、cλ；不表達CD27、CD28、CD117、CD20、CD19、cκ、cIgM、HLA-DR、λ、κ，為惡性單克隆漿細胞。尿輕鏈陰性。血清免疫固定電泳未見單克隆成分。全身骨掃描提示多發(fā)骨顯像異常，累及顱骨、左第5、6后肋、T11～L1椎體、右股骨粗隆、左股骨及左脛骨上端，考慮為轉(zhuǎn)移性病灶。右側(cè)胸腔行胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁多發(fā)結(jié)節(jié)，病理考慮漿細胞瘤可能性大。骨髓穿刺檢查幼稚漿細胞占6.5%。骨髓活檢髓腔內(nèi)漿細胞腫瘤。最后診斷為多發(fā)性骨髓瘤不分泌型Ⅲ期A型（DS分期），ISS分期Ⅰ期。2013年5月4日出院，之后患者失訪，治療及預后不詳。
2 討論
多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤，引起骨骼的溶骨性破壞，血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，抑制正常免疫球蛋白的合成，尿中出現(xiàn)本周蛋白，最后導致貧血和腎功能損害。13%的多發(fā)性骨髓瘤患者伴有髓外浸潤[1]，通常累及鼻腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)、肺等部位，少數(shù)患者病程中可出現(xiàn)胸腔積液。多發(fā)性骨髓瘤患者的胸腔積液可由心肌淀粉樣變性、慢性心力衰竭、低蛋白血癥、腎病綜合征、慢性腎功能不全、肺栓塞等原因引起；骨髓瘤細胞直接累及胸膜導致的骨髓瘤性胸腔積液則罕見，發(fā)生率
骨髓瘤性胸腔積液以IgG型最多，其次為IgA型及IgD型[21]。骨髓瘤性胸腔積液可累及單側(cè)胸腔出現(xiàn)單側(cè)胸腔積液，亦可出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，胸腔積液性質(zhì)為滲出液；單側(cè)胸腔積液的患者以左側(cè)略為多見，但部分單側(cè)胸腔積液患者隨病情進展可出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液。
骨髓瘤性胸腔積液發(fā)生機制尚不明確，可能與臨近骨骼破壞、侵入，胸壁漿細胞瘤的擴張以及骨髓瘤直接累及胸膜有關(guān)。本文3例患者的檢查結(jié)果也符合這種推測：第1例患者PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)胸膜FDG攝取增高，第2例及第3例患者出現(xiàn)胸腔積液同時存在胸廓多發(fā)骨質(zhì)破壞，行胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁多發(fā)結(jié)節(jié)，這些發(fā)現(xiàn)均提示骨髓瘤細胞累及胸膜可能是造成骨髓瘤性胸腔積液的原因。
確診骨髓瘤性胸腔積液可以通過胸腔積液脫落細胞學、胸腔積液流式細胞學、蛋白電泳、胸膜活檢等方式。通過細胞學檢查在胸腔積液中找到異常漿細胞是確診依據(jù)，但對異常細胞性質(zhì)的判斷存在局限性。流式細胞術(shù)通過應用DNA倍性分析聯(lián)合胞質(zhì)免疫球蛋白分析能有效的監(jiān)測到胸腔積液內(nèi)中少量的骨髓瘤細胞，并確定其單克隆屬性，但費用相對偏高。骨髓瘤性胸腔積液多為血性胸腔積液，影響胸腔積液蛋白電泳檢查的可靠性。胸膜活檢為創(chuàng)傷性檢查，同時不除外穿刺檢查過程造成病灶播散，而且多發(fā)性骨髓瘤性胸腔積液患者一般情況較差，對這類有創(chuàng)檢查的耐受性較低，限制了胸膜活檢在臨床診斷過程中的應用。
多數(shù)患者在多發(fā)性骨髓瘤疾病進展期出現(xiàn)胸膜腔受累進而出現(xiàn)骨髓瘤性胸腔積液，部分患者以骨髓瘤性胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)，但總體預后差。對于骨髓瘤性胸腔積液目前缺乏有效治療方案。硼替佐米對于多發(fā)性骨髓瘤出現(xiàn)髓外浸潤有較好的療效，對于骨髓瘤性胸腔積液是否有效尚不明確。本文總結(jié)文獻發(fā)現(xiàn)聯(lián)合硼替佐米化療的患者病情可取得暫時緩解[4-8]，但多于隨訪過程中病情再次進展，并多于1年內(nèi)死亡。Iannitt等[9]應用標準VD方案的同時給予胸膜腔內(nèi)注射硼替佐米治療骨髓瘤性胸腔積液的患者，發(fā)現(xiàn)胸腔積液的生長速度有所減慢，CT檢查顯示4個療程結(jié)束后胸腔積液完全消失，肺內(nèi)的結(jié)節(jié)性減少50%。提示胸腔內(nèi)注射硼替佐米可能成為骨髓瘤性胸腔積液治療的有效手段之一，但相關(guān)研究較少，尚需要較多研究進一步證實其有效性。Uskul等[10]報道1例骨髓瘤性胸腔積液患者接受硼替佐米聯(lián)合地塞米松化療3個療程，胸水吸收，評效達CR，隨訪18個月仍生存。考慮該患者能達到長生存的原因可能為：髓外浸潤較少，除骨髓瘤性胸腔積液外，無其他髓外受累的表現(xiàn)，但在以后隨訪過程中是否會出現(xiàn)病情再次進展尚不可知。
綜上所述，多發(fā)性骨髓瘤累及胸膜出現(xiàn)骨髓瘤性胸腔積液的發(fā)病率低，性別分布無明顯差異，可于疾病進展期出現(xiàn)，亦可以骨髓瘤性胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)，以IgG型最為多見，細胞病理學及流式細胞學檢查有助于診斷。目前缺乏對骨髓瘤性胸腔積液的有效治療方法，硼替佐米聯(lián)合化療或胸腔內(nèi)注射治療可作為治療選擇。這類患者預后較差，確診后生存期多不足1年。
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【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤（MM） β2-微球蛋白（β2-MG）
β2-微球蛋白（β2-MG）是一種低分子蛋白質(zhì)，是組織相容抗原HLA的輕鏈結(jié)構(gòu)，它是由淋巴細胞和有核細胞表面合成，然后以非共價鍵粘附于重鏈上，β2-MG和HLA分離后以游離形式存在于機體各種體液和分泌液中。正常人血清中β2-MG很低且恒定，即其值在24h內(nèi)幾乎沒有波動，患惡性血液病時常增高，其中以慢性白血病（惡性淋巴瘤、漿細胞瘤及骨髓纖維化癥最為明顯）綜合文獻資料[1]，提示β2-MG濃度明顯升高者，多為病情惡化預后不佳，而其值低者則預后較好生存期較長。
現(xiàn)回顧我院1例多發(fā)性骨髓瘤患者自發(fā)病以來，2年多來在我院用RIA法動態(tài)觀察其血清β2-MG水平，以探討β2-MG和多發(fā)性骨髓瘤病情發(fā)展的相關(guān)關(guān)系。
1 病例資料
患者，男，51歲，機關(guān)干部。2004年因右側(cè)胸部腫瘤在北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)后確診為多發(fā)性骨髓瘤IgG型，此時β2-MG為136mg/L，經(jīng)過6個療程的化療后達到平臺期。此時β2-MG降至5.2mg/L，以后每個月在我院檢查，β2-MG為3.9～4.9mg/L之間波動，血常規(guī)正常，肝功正常，腎功正常。直至2007年4月23日為5.25mg/L，血常規(guī)正常，肝功、腎功正常。患者口服反應停加地塞米松后降至2.82mg/L。間隔2個月后，患者再復查β2-MG為13.2mg/L，血常規(guī)、肝功、腎功均正常。1個月后β2-MG為14.7mg/L，血常規(guī)、肝功、腎功均正常。再間隔1個月后β2-MG為30.5mg/L，此時血常規(guī)：WBC：2.8×109/L，血紅蛋白：8.0g/L，肝功正常，血肌酐明顯升高。患者去長春醫(yī)大一院做進一步檢查：骨髓中漿細胞>15%，血液中出現(xiàn)大量M蛋白，單克隆免疫球蛋白輕鏈增高。表明患者復發(fā)，并且已出現(xiàn)腎衰竭，用化療藥物治療及血液透析得到控制。
方法：于當日采靜脈血2ml分離血清，4℃冰箱保存，一周內(nèi)檢測完畢。所用試劑由天津九鼎生物有限公司提供。儀器采用西安二六二廠生產(chǎn)的γ-放射免疫計數(shù)儀。
2 討論
多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞克隆性惡性增生性疾病。在歐美等國家的年發(fā)病率約為4/10萬人口，我國的發(fā)病率低于歐美各國，年發(fā)病率約為1/10萬人口，發(fā)病年齡范圍30～83歲，平均發(fā)病年齡54.7歲。多發(fā)性骨髓瘤是中、老年人群的疾病。在當代社會，隨著醫(yī)學的迅速發(fā)展，人類壽命不斷延長，本病的發(fā)病率也不斷上升，成為血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤[2]。
2.1 多發(fā)性骨髓瘤的診斷目前國內(nèi)大醫(yī)院已經(jīng)開始應用免疫球蛋白重鏈（IgH）和輕鏈（IgL）易位和特意性基因表達，以及基因表達譜（GEP）等方法，快速準確地診斷MM，這些方法還具有發(fā)表治療和評估預后的意義。但在基層醫(yī)院還達不到用這種方法診斷和評估預后。
2.2 β2-微球蛋白由淋巴細胞和有核細胞合成和分泌惡性血液病時細胞本身合成和分泌加速，其產(chǎn)量超過正常細胞。因此，在血液中明顯增高。本文中1例患者β2-微球蛋白動態(tài)觀察可以看到患者在治療癥狀得到緩解即平臺期時，β2-微球蛋白穩(wěn)定在3.9～4.9之間。當患者復發(fā)時，β2-微球蛋白值也逐漸升高。
2.3 β2-微球蛋白水平是反映瘤細胞總量最重要的指標大量研究文獻報道[2]，血清β2-微球蛋白水平顯著升高，表明骨髓瘤細胞增殖快和瘤細胞總量增加，患者生存期明顯縮短，預后不良。在本文中也得到證實。
2.4 β2-MG檢測應用放免方法檢測血液中的β2-微球蛋白定量，方法簡單易行在基層醫(yī)院對惡性血液病的診斷、療效及預后的評價都有重要意義。
【參考文獻】
【關(guān)鍵詞】 多發(fā)性骨髓瘤；VAD方案；PCD方案；臨床療效
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.29.125
為進一步研究多發(fā)性骨髓瘤的治療方法， 本院選取35例患者進行臨床研究， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本院2012年1月～2015年3月收治的多發(fā)性骨髓瘤患者35例作為研究對象， 所有患者均符合臨床中關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準[1]， 經(jīng)X線和骨髓檢查明確診斷；將患者隨機分為對照組（19例）和觀察組（16例）。對照組中男11例， 女8例， 平均年齡（57.6±4.3）歲， 病程分期：Ⅰ期11例， Ⅱ期5例， Ⅲ期3例；觀察組中男10例， 女6例， 平均年齡（57.2±4.4）歲， 病程分期：Ⅰ期10例， Ⅱ期4例， Ⅲ期2例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組采用VAD方案治療：第1～4天給予患者0.4 mg/d長春新堿、15 mg/（m2?d）阿霉素均持續(xù)性靜脈泵入， 同時于第1～4、9～12、17～20天口服20 mg/（m2?d）地塞米松。觀察組采用PCD方案治療：于第1、4、8、11天給予患者1.1～1.3 mg/（m2?d）硼替佐米行皮下注射， 400 mg/（m2?d）環(huán)磷酰胺行靜脈注射， 同時于第1、2、4、5、8、9、11、12天給予患者40 mg/d地塞米松行靜脈注射， 兩組患者連續(xù)治療3～4周為1個療程。
1. 3 觀察指標 觀察比較兩組患者治療效果和各項臨床指標變化情況， 主要臨床指標包括：骨髓瘤細胞、血紅蛋白、M蛋白和β2-微球蛋白等。
1. 4 療效判定標準 完全緩解（CR）：血清和尿M蛋白免疫固定電泳顯示陰性， 軟組織漿細胞消失， 骨病變范圍和數(shù)量無增加；部分緩解（PR）：血清M蛋白水平下降≥50%， 病變范圍和數(shù)量無增加， 軟組織漿細胞瘤縮小≥50%；穩(wěn)定（SD）：血清M蛋白水平下降25%～49%， 軟組織漿細胞瘤縮小25%～49%；進展（PD）：血清M蛋白水平上升>25%基線水平， 軟組織漿細胞瘤體積增大或出現(xiàn)新病灶。治療有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。
1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結(jié)果
2. 1 臨床療效比較 觀察組中CR 9例， PR 6例， SD 1例， PD 0例， 治療有效率為93.8%；對照組中CR 8例， PR 6例， SD 4例， PD 1例， 治療有效率為73.7%；觀察組患者治療有效率顯著高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P
2. 2 臨床指標比較 治療前觀察組患者骨髓瘤細胞為（35.2± 10.8）×10-2 μg/ml， 血紅蛋白為（67.7±12.2）g/L， M蛋白為（52.1± 13.3）×10-2 μg/ml， β2-微球蛋白（8499±810.2）μg/L；對照組患者骨髓瘤細胞為（35.4±11.3）×10-2 μg/ml， 血紅蛋白為（67.5± 11.4）g/L， M蛋白為（52.7±13.0）×10-2 μg/ml， β2-微球蛋白（8516±814.5）μg/L；兩組患者骨髓瘤細胞、血紅蛋白、M蛋白和β2-微球蛋白等各項臨床指標水平比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
治療后觀察組患者骨髓瘤細胞為（12.8±5.1）×10-2 μg/ml， 血紅蛋白為（113.4±16.7）g/L， M蛋白為（22.1±8.7）×10-2 μg/ml， β2-微球蛋白（2341.5±674.2）μg/L；對照組患者骨髓瘤細胞為（24.9±6.8）×10-2 μg/ml， 血紅蛋白為（86.3±14.2）g/L， M蛋白為（31.6±7.7）×10-2 μg/ml， β2-微球蛋白（4415.3±859.7）μg/L；治療后兩組患者各項臨床指標水平與治療前相比， 差異具有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
多發(fā)性骨髓瘤是臨床中較為常見的一種惡性漿細胞病， 其腫瘤細胞多起源于骨髓中漿細胞， 而漿細胞則屬于B淋巴細胞發(fā)育至最終功能階段的細胞， 故可將其歸入B淋巴細胞淋巴瘤范圍[2]， 也稱為漿細胞骨髓瘤或漿細胞瘤等；多發(fā)性骨髓瘤起病較緩慢， 一般可表現(xiàn)為骨骼變形、貧血、出血、骨痛、腎臟病變、腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及高鈣血癥等癥狀， 且患者常伴發(fā)高鈣血癥、貧血、多發(fā)性溶骨性損害以及腎臟損害等， 嚴重影響患者身體健康。
臨床中多發(fā)性骨髓瘤多采用化療治療， 主要治療方案有VAD和PCD兩種， VAD方案中包括長春新堿、阿霉素以及地塞米松等藥物， 長春新堿抗腫瘤作用良好， 用于臨床化療與其他化療藥物同時服用， 可提升免疫， 同時刺激骨髓， 恢復骨髓造血功能。阿霉素是一種抗腫瘤抗生素， 抗瘤譜較廣， 可抑制RNA和DNA合成， 對RNA抑制作用最強， 屬于周期非特異性藥物， 對各種生長周期的腫瘤細胞都具有殺滅作用；地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素， 對垂體-腎上腺抑制作用較強， 具有抗炎、抗病毒、抗過敏等效用。PCD方案中包括硼替佐米、地塞米松以及環(huán)磷酰胺等藥物， 經(jīng)多項體外試驗證明硼替佐米對多種類型的癌細胞具有細胞毒性， 能夠延遲包括多發(fā)性骨髓瘤在內(nèi)的腫瘤生長， 治療有效率高；環(huán)磷酰胺是一種雙功能烷化劑和細胞周期非特異性藥物， 可干擾DNA和RNA功能， 且本品可與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)， 抑制DNA合成， 具有顯著免疫抑制作用。為進一步研究多發(fā)性骨髓瘤的治療方法， 本院選取35例患者作為研究對象， 分別采用VAD方案和PCD方案治療進行臨床研究， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療有效率、骨髓瘤細胞、血紅蛋白、M蛋白和β2-微球蛋白等各項指標水平與對照組相比， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P
綜上所述， 多發(fā)性骨髓瘤采用PCD方案， 患者病情得到有效緩解， 各項臨床指標得到顯著改善， 臨床療效顯著。
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資料與方法
2008年1月～2011年6月因腎臟損傷就診于我院患者100例，均通過免疫固定電泳技術(shù)對體內(nèi)單克隆抗體進行檢測。男58例，女42例；年齡23～69歲，平均547歲。研究組50例患有不同亞型骨髓瘤，其中IgA型骨髓瘤13例，IgG型骨髓瘤30例，IgM型骨髓瘤3例，IgD型骨髓瘤2例，к輕鏈型3例，λ輕鏈型1例，不分泌型1例。
儀器和試劑：采用Helena公司全自動瓊脂糖凝膠電泳儀-H YDRAGEL PROTEIN及全自動生化分析儀進行檢測。所用試劑有化瓊脂糖凝膠、樣本稀釋液、半干式緩沖條、抗5種免疫球蛋白的重鏈和2種輕鏈的單克隆抗體、01%的冰醋酸脫色液、酸性結(jié)晶紫染液、枸櫞酸鈉洗液等。
方法：免疫固定電泳分離，抽取患者靜脈血并分離出血清，分別按1:3及1:6的比例用稀釋液將所有患者的血清稀釋，利用Helena全自動瓊脂糖凝膠電泳儀進行分離、抗體結(jié)合、染色及脫色和干燥等步驟，之后對所獲溶膠進行掃描并利用專用軟件進行分析。
統(tǒng)計學處理：本組所有數(shù)據(jù)均通過SPSS160統(tǒng)計學軟件進行處理，其中相關(guān)性分析采用X2檢驗進行。其中當P＜005時認為進行比較的兩組數(shù)據(jù)間差異顯著， 具有統(tǒng)計學意義；當P＜001時差異極為顯著，具有明顯統(tǒng)計學意義。
結(jié)果
除不分泌型骨髓瘤外，免疫固定電泳檢測的正確率100%，實際正確率98%。對照組均未出現(xiàn)單克隆抗體克隆帶，經(jīng)統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，兩組之間具有的差異顯著，P＜001，具有明顯統(tǒng)計學意義。研究組與對照組單克隆抗體檢測結(jié)果，見表1。
討論
免疫固定電泳技術(shù)是一種通過測定單克隆抗體檢測單克隆免疫球蛋白的方法，具有敏感、準確、快速的優(yōu)點［2］。該方法的標志性蛋白為免疫球蛋白，由于電泳快慢受帶電量及質(zhì)量等因素的影響，同單克隆抗體泳動速度相同，而單克隆抗體與多克隆抗體間存在較大差異，因此在電泳圖譜中會出現(xiàn)在不同的位置并且所形成條帶的濃密程度、寬窄及顏色深淺之間具有較大差異。研究表明［3］，電泳技術(shù)與免疫固定技術(shù)結(jié)合時可有效檢測血清中單克隆存在，并可在一定程度反應其含量，具有靈敏性高級特異性高的特點。另外，應用結(jié)晶紫進行染色后可增加檢出率，即便是含量很少的單克隆抗體成分亦可被檢出。因此，使用于疾病的早期診斷及治療，增加了疾病治療的有效率。
MM是［2］一種惡性腫瘤，由漿細胞克隆增生形成。多發(fā)性骨髓瘤發(fā)展至一定階段時可繼發(fā)腎臟損害從而形成骨髓瘤腎病，其常見臨床表現(xiàn)有急性腎衰、腎病綜合征、腎小管功能不全、慢性腎衰及全身性骨痛，感染、高鈣血癥、貧血以及出血傾向等。但是由于患者的臨床表現(xiàn)復雜多與漿細胞惡性增生的程度及浸潤范圍有關(guān)，再臨床診斷中易造成誤診，使患者喪失良好的治療時機，延誤病情。多發(fā)性骨髓瘤患者機體的免疫功能存在嚴重障礙，若進行免疫球蛋白定量檢測僅可見到一種免疫球蛋白的增高，其他免疫球蛋白常降低［4］，然而應用免疫固定電泳技術(shù)可以克服該缺陷。另外由于單克隆免疫球蛋白的類型不同，可分為IgA、IgG、IgM及IgD及輕鏈型5種類型［4］。經(jīng)免疫固定電泳技術(shù)不同類型球蛋白分別位于不同位置形成不同的條帶，這有助于對疾病的分型及對疾病預后進行判斷。研究表明［1］，不同類型骨髓瘤患者應用不同方法進行治療時效果不同，應用該方法對骨髓瘤進行分型后有助于制定針對性的治療方案，有助于疾病的治療。保證有限醫(yī)療資源作用的發(fā)揮，減輕患者痛苦，部分患者在早期發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上進行治療后可取的積極的治療效果。
本組研究結(jié)果證明應用免疫固定電泳技術(shù)進行骨髓路的檢測時能具有較高的準確性，具有良好的應用價值。
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【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤益腎活血飲沙利度胺VEGF
多發(fā)性骨髓瘤為惡性漿細胞疾病，屬于血液腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，以貧血、骨痛、腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。骨髓瘤細胞容易產(chǎn)生耐藥導致疾病難治及復發(fā)，化療或骨髓移植乃至分子靶向治療的療效均有限，中位生存期為3年。研究表明，骨髓瘤患者血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平升高，與疾病的惡性程度及預后相關(guān)。筆者應用益腎活血飲聯(lián)合沙利度胺治療難治復發(fā)多發(fā)性骨髓瘤，取得較好的療效，報道如下。
1臨床資料
25例為本院2004年～2007年住院及門診患者，均符合《血液病的診斷和療效標準》[1]中多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準，拒絕或不具備條件進行化療及干細胞移植，心肝腎功能正常。排除病情危重，不配合治療。25例均為復治者，既往曾用MP(馬法蘭、潑尼松)和VAD(長春新堿、阿霉素、地塞米松)等不同方案多療程化療但未緩解或緩解后復發(fā)。按3∶2隨機分為中西醫(yī)結(jié)合組15例，男9例，女6例，年齡62～78歲，中位年齡67歲；病程9個月～2年，中位病程13個月；IgG型11例，IgA型4例;Ⅱ期2例，Ⅲ期13例。西藥組10例，男6例，女4例，年齡59～79歲，中位年齡68歲；病程10個月～2年，中位病程14個月；IgG型7例，IgA型3例；Ⅱ期1例，Ⅲ期9例。兩組一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。
中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]相關(guān)標準擬定。中西醫(yī)結(jié)合組15例中腎虛血瘀型13例，腎虛濕熱型2例。
2治療方法
西藥組給予沙利度胺1次100mg，1天1次，晚上口服；中西醫(yī)結(jié)合組在西藥組治療基礎(chǔ)上加服益腎活血飲加減。組方：羊藿30～45g，補骨脂20～30g，黃芪20～30g，田七10g，甘草6g。腎虛血瘀型患者服用基礎(chǔ)方，腎虛濕熱型患者基礎(chǔ)方加知母、黃柏各10g。1天1劑，水煎分2次服，共6個月。
觀察指標:治療前后觀察臨床表現(xiàn)變化，血常規(guī)、24小時尿蛋白定量、肝腎功、血清鈣、蛋白電泳、血清單克隆免疫球蛋白（簡稱M蛋白）、骨髓象，常規(guī)頭顱、胸部和骨盆X線攝片。
VEGF檢測：采用雙抗體夾心ELISA法，VEGF測定試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司。
統(tǒng)計學方法：采用t檢驗。
3治療結(jié)果
3.1療效標準參照文獻[1]的療效評定標準。完全緩解：癥狀消失，M蛋白消失，骨髓象及其他指標正常，溶骨病變沒有發(fā)展。部分緩解：M蛋白下降＞50％，溶骨病變沒有發(fā)展。進展：M蛋白增加＞25％，增加的絕對值＞5g/L，骨穿漿細胞數(shù)增加＞25％，同時增加的絕對值＞0.1。穩(wěn)定：未達部分緩解，但也不符合進展者。總有效率為完全緩解率加部分緩解率。
3.2臨床療效中西醫(yī)結(jié)合組15例中，完全緩解1例，部分緩解8例，穩(wěn)定4例，進展2例，總有效率60％;隨訪1年以上，失訪3例，6個月內(nèi)復發(fā)1例，生存超過2年2例。西藥組10例中，完全緩解1例，部分緩解3例，穩(wěn)定1例，進展5例，總有效率40％;隨訪1年以上，失訪2例，死于嚴重肺部感染1例，6個月內(nèi)病情復發(fā)3例，生存超過2年1例。中西醫(yī)結(jié)合組總有效率高于西藥組（P＜0.05）。
3.3對VEGF的影響中西醫(yī)結(jié)合組治療前血清VEGF水平為507.06±38.14ng/L，治療后下降至165.12±31.51ng/L，治療前后比較，差異有顯著性意義(P<0.01)。西藥組治療前血清VEGF水平為568.17±49.56ng/L，治療后下降至195.12±23.42ng/L，治療前后比較，差異有顯著性意義(P<0.01)。兩組治療前VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），中西醫(yī)結(jié)合組治療后VEGF水平較西藥組明顯降低（P<0.05）。
3.4不良反應西藥組出現(xiàn)便秘、嗜睡、納減5例，合并深靜脈血栓形成1例。中西醫(yī)結(jié)合組未出現(xiàn)明顯的副作用。
4討論
多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)于老年人，病機以腎虛血瘀為主[3]。腎主骨生髓，腎虛則骨、髓失養(yǎng)，而骨蝕、貧血，邪伏骨髓，久而不去則為瘀，故骨痛或身痛。治療以益腎活血為主，骨髓瘤患者因高黏血癥，易于出血，故用藥不可過于溫燥而傷陰動血；但也不能過于滋膩礙胃而不利于脾胃運化谷氣及藥氣。益腎活血飲中羊藿性味辛甘溫，功擅補腎助陽，祛風除濕。《草本備要》言其“補命門，益精氣，堅筋骨，利小便”，性溫而不燥，助陽而不傷陰；補骨脂性溫，味辛、苦，補腎助陽，納氣止瀉，有抗腫瘤的功效；黃芪為益氣生血之要藥，又可健脾而助其行谷氣及藥氣；田七又稱為“參三七”，活血而不動血，止血而不留瘀，且兼補氣；甘草調(diào)和諸藥。統(tǒng)觀全方，補腎以扶正驅(qū)邪、強骨生髓，活血而通絡(luò)生新、通脈化瘀。
沙利度胺由于其抗血管新生的作用而應用于難治復發(fā)骨髓瘤的治療，沙利度胺聯(lián)合馬法蘭及地塞米松口服已作為一線方案用于老年多發(fā)性骨髓瘤的治療，但沙利度胺有很多副作用，如嗜睡、便秘、骨髓抑制、頭暈、腹脹、皮疹、深靜脈血栓等，患者常因難以耐受而中斷治療。本組結(jié)果顯示，益腎活血飲聯(lián)合沙利度胺可以提高療效，減少副作用。
VEGF不僅促進血管內(nèi)皮生長，為骨髓瘤細胞提供氧氣和營養(yǎng)，還直接促進骨髓瘤細胞的增殖，在骨髓瘤病情發(fā)展中起重要作用。益腎活血飲聯(lián)合沙利度胺能降低難治復發(fā)多發(fā)性骨髓瘤患者的血清VEGF水平，且作用優(yōu)于單用沙利度胺。
【參考文獻】
1張之南，沈悌．血液病診斷及療效標準．第2版．北京：科學出版社，1998.373376
近幾年，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，多見于中老年人群，與血液惡性腫瘤比較，該病約占10%左右。在臨床上，若處理不及時，易威脅患者的生命安全。有學者表示，常規(guī)化療及干細胞移植難以實現(xiàn)治愈目的，而皮下注射硼替佐米能減少外周神經(jīng)病變發(fā)生率，對改善患者預后具有重要的應用價值[1]。為了深入探究硼替佐米皮下注射治療多發(fā)性骨髓瘤的護理方法及效果，本文主要對我科2013年7月至2014年8月收治的20例多發(fā)性骨髓瘤患者進行平行對照研究，相關(guān)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組選擇我科2013年7月至2014年8月收治的多發(fā)性骨髓瘤患者20例為研究對象，均符合WHO制定的有關(guān)診斷標準[1]，其中男性占有11例，女性有9例，年齡（36-76）歲，平均年齡在（56.32±2.12）歲之間；11例IgG型，4例IgA型，5例輕鏈型。采用完全隨機數(shù)字表法，將這20例患者隨機分成兩組，每組10例，兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 一般方法
對照組予以常規(guī)護理，實驗組在對照組基礎(chǔ)上推行綜合護理干預：（1）心理護理：考慮到該病病程長，疾病痛苦，易反復，患者易產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，心理承受的壓力大，故要對患者表示理解，關(guān)心患者，對患者介紹成功病例，故要重視心理護理。強化與患者的溝通與交流，認真傾聽其訴說，告知藥物作用與可能出現(xiàn)的不良反應，解除其顧慮，提高治療配合度；（2）給藥護理：①藥液配置：嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，盡可能地安排多位患者同一天應用該藥物，避免浪費藥物，減輕其經(jīng)濟負擔。由經(jīng)過專業(yè)培訓的高年資護士專人進行規(guī)范化操作，準確給藥，于配制中重視環(huán)境保護及自身防護；②注射器選擇：應用一次性1mL胰島素專用注射器進行藥液抽取，確保劑量精確，減輕患者痛感；③藥液注射部位及方法：以臍周5cm 以外的部位或大腿為皮下注射部位，同一個療程內(nèi)禁止在相同部位注射，一般于左側(cè)與右側(cè)腹部或大腿間進行交替注射，避免出現(xiàn)皮下脂肪增生，由高年資護士操作并建立患者個人注射治療單，標記好注射部位，避免發(fā)生在同一部位進行注射。取患者平臥位，消瘦者腹部應將皮膚捏起，呈45°，予以進針注射；正常體質(zhì)著需將腹部皮膚捏起，呈90°，繼后行進針注射。完畢后，將針頭停留于皮膚內(nèi)10s，預防藥物漏液；拔針后，輕按注射部位，避免局部的搓揉及重壓；④注射部位觀察：首次注射后1d內(nèi)注射部位周圍可能出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，但直徑不超過1厘米，2-3天后自行恢復，不影響治療，如直徑超過1厘米，要注意觀察并報告醫(yī)生給與針對性處理；（3）健康指導：交代患者保持注射部位皮膚的清潔，穿寬松衣褲，避免局部受壓，影響皮膚觀察；避免熱敷、搔抓、局部涂藥等，如注射部位出現(xiàn)不適，不可擅自處理，及時報告醫(yī)護人員；（4）飲食護理：鼓勵多飲水，堅持少量多餐原則，進食高營養(yǎng)食物，確保營養(yǎng)供給平衡；（5）出院指導：予以全方位多層次照顧，告知遵循醫(yī)囑，按量按時服藥，定期復查，預防交叉感染。
1.3 療效評判標準
參照《血液病診斷及療效標準》[2]，評估兩組臨床療效：完全緩解（CR）：病變消失時間>1個月；部分緩解（PR）：腫瘤縮小面積>50%，持續(xù)28d；穩(wěn)定（SD）：腫瘤縮小面積25%。（PR+CR）/總病例數(shù)×100%=RR（總有效率）。
1.4 統(tǒng)計學方法
應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對上述資料進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（ ）表示，計數(shù)資料進行X？檢驗，P
2 結(jié)果
實驗組總有效率為90.00%，對照組總有效率為40.00%，實驗組總有效率明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P
表1 兩組患者臨床護理效果比較[n（%）]
注：*與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
據(jù)有關(guān)研究提示，硼替佐米作為一種蛋白酶體抑制劑，抗骨髓瘤作用顯著，起效快，耐受性與安全性可靠，在多發(fā)性骨髓瘤治療中具有重要的應用意義。據(jù)最新研究證實，以往多應用靜脈給藥方式，周圍神經(jīng)毒性明顯，且靜脈通道耐受性相對較差，而皮下注射可預防靜脈通道長期留置，可降低患者治療費用，減輕其經(jīng)濟負擔。基于給藥方式的改變，故臨床護理干預顯得尤為重要。
摘要 目的評價沙利度胺治療多發(fā)性骨髓瘤的治療效果。方法 采用配對觀察 的方法觀察沙利度胺治療多發(fā)性骨髓瘤的效果。將骨髓瘤患者隨機分成A、B兩組：A組采用 沙利度胺＋VAD。使用劑量：沙利度胺200mg口服 d1～21＋VAD方案（長春新堿0.5mg/日d1～ 4、阿霉素10mg/日d1～4、地塞米松40mg/日＋d1～4d9～12d17～20）。B組只采用VAD方 案， 方案同上。結(jié)果 A組治療有效率明顯高于B組。結(jié)論 沙 利度胺對多發(fā)性骨髓瘤治療有明顯的促進作用。
關(guān)鍵詞 沙利度胺;多發(fā)性骨髓瘤; 療效
多發(fā)性骨髓瘤是一種源于漿細胞的惡性克隆性疾病，可浸潤骨髓、骨質(zhì)和髓外組織產(chǎn)生溶骨 性病變，并可合成和分泌大量單克隆性免疫球蛋白或其輕鏈，引起骨骼疼痛、骨折、反復感 染、貧血、出血、腎功損害。［1］常規(guī)化療有效率40%～60%，完全緩解率低于5%， 中位生存期不超過3年。2005～2008年我院將收治的多發(fā)性骨髓瘤病人采用沙利度胺聯(lián)合VAD 方案治療，并與單用VAD組進行對照，以觀察沙利度胺治療多發(fā)性骨髓瘤的療效。現(xiàn)總結(jié)如 下。
1 臨床資料
1．1 一般資料 將我院2005～2008年住院的分期II期以上的多發(fā)性骨髓 瘤患者23例。男13例、女10例；年齡50～78歲；分期根據(jù)鄧家棟臨床血液病 （上海科技出版社 2001）［2］。隨機將患者分成A、B兩組；A組采用沙利度胺＋VAD12例； B組只采 用VAD組11例。兩組患者從年齡、性別、病程統(tǒng)計學資料差異無顯著性，P＞0.05,具有 可比性。
1．2 治療方法 A組采用沙利度胺＋VAD。使用劑量：沙利度胺200mg 口服 d1～21＋VAD方案（長春新堿0.5 mg/日d1～4、阿霉素10mg/日d1～4、地塞米松40mg/日d1～49～12d17～20）［3］ 。B組只 采用VAD組。沙利度胺（國藥準字H32026129）為常州制藥有限公司生產(chǎn)。
1．3 療效標準 判斷本病的療效根據(jù)主要標準血清M蛋白和或尿本周氏蛋白（即單克隆輕鏈）減少50%以上； 其次是溶骨性損害明顯改善。次要標準骨髓示漿細胞減少至5%以下；血紅蛋白增加20g/L； 血鈣及尿素氮降到正常水平。凡經(jīng)過治療后上述各項檢查指標均達到正常水平為完全緩解， 達到至少1項主要標準和至少2項次要指標為部分緩解。完全緩解和部分緩解之和即總有效 率。
2 結(jié)果
3 討論
多發(fā)性骨髓瘤近年來取得了較大的發(fā)展，如大劑量的化療、放療、加自體造血干細胞 移植。但對于50歲以上全身條件差或無條件大劑量化療加自體干細胞移植的患者，仍以化療 為主，但化療具有相關(guān)化療的毒付作用，最終不可避免引起耐藥性產(chǎn)生，研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨 髓瘤有骨髓血管增生的現(xiàn)象，骨髓微血管密度增加與疾病發(fā)生和預后有密切的關(guān)系。 沙利 度胺（又名反應停）1965年由德國（ChemieGruneenehal）公司合成，在歐洲作為鎮(zhèn)靜劑治 療妊娠晨吐，由于導致5000～6000例“海豹胎”的出生而撤出市場，后來研究發(fā)現(xiàn)其有抗炎 、免疫調(diào)節(jié)、抗血管生成作用。 正是其抗血管生成的作用，導致影響孕婦妊娠初期胎兒某 些器官血管生成，造成畸形。沙利度胺抗血管生成主要是降低微血管密度及血清血管內(nèi)皮生 長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）等濃度，從而抑制骨髓瘤的血管生成。 起到抗腫瘤的作用。［4］骨髓瘤的病理過程與腫瘤壞死因子（TNF-a）、白介素6（I L-6）升 高有關(guān)。［5］沙利度胺可抑制TNF的合成，減少IL-6的產(chǎn)生，從而抑制腫瘤的生長。 ［6］沙利 度胺還可通過調(diào)節(jié)自然殺傷細胞（NK細胞）和LAK細胞的數(shù)量和功能來殺傷腫瘤細胞。 ［7］沙利度胺結(jié)合VAD方案可通過不同作用機制控制疾病的發(fā)展，提高治療效果。延長患者長期 生存率。付作用表現(xiàn)乏力、嗜睡、便秘等，皮膚干燥、瘙癢相對常見，但大多能耐受，嚴重 病發(fā)癥是深靜脈血栓和末梢神經(jīng)炎，但是很少見，無骨髓抑制，是目前骨髓瘤治療的一大進 展，是骨髓瘤患者又一種安全、有效、價廉的治療方法，值得臨床廣泛推廣。
參考文獻
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